38
BAB I PENDAHULUAN Evaluasi massa pelvis atau massa adneksa pada wanita menunjukkan salah satu dari masalah yang paling sering dan paling menantang dalam ginekologi. Diagnosis dan terapi harus didasarkan pada karakteristik massa, umur saat munculnya tumor, dan keinginan pasien untuk mempertahankan fertilitas. Suatu massa pelvis harus dibedakan asalnya baik itu berasal dari genital atau ekstra genital. Kemungkinan adanya keganasan membutuhkan diagnosis yang akurat dan terapi yang agresif, dimana kebanyakan dari massa-massa itu terutama pada usia reproduktif bersifat jinak. Walaupun begitu, adanya gejala dan tanda yang tumpang tindih antara tumor jinak dan ganas membuat diagnosis yang akurat menjadi sulit. 1 Salah satu massa pada pelvis yang sering dijumpai pada wanita usia reproduktif adalah mioma uteri. Mioma uteri merupakan tumor jinak yang sebagian besar terdiri dari otot polos. Mioma terdapat pada 20-25% wanita usia reproduksi, tapi tanpa alasan yang jelas, mioma terdapat 3-9x lipat lebih sering pada wanita kulit hitam dibandingkan wanita kulit putih. 3,5 Etiologi pasti dari tumor ini hingga kini belum diketahui secara jelas. Mioma tidak terdeteksi sebelum pubertas dan berespon terhadap hormon, umumnya tumbuh 1

Lapsus Mioma

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: Lapsus Mioma

BAB I

PENDAHULUAN

Evaluasi massa pelvis atau massa adneksa pada wanita menunjukkan salah satu

dari masalah yang paling sering dan paling menantang dalam ginekologi.

Diagnosis dan terapi harus didasarkan pada karakteristik massa, umur saat

munculnya tumor, dan keinginan pasien untuk mempertahankan fertilitas. Suatu

massa pelvis harus dibedakan asalnya baik itu berasal dari genital atau ekstra

genital. Kemungkinan adanya keganasan membutuhkan diagnosis yang akurat dan

terapi yang agresif, dimana kebanyakan dari massa-massa itu terutama pada usia

reproduktif bersifat jinak. Walaupun begitu, adanya gejala dan tanda yang

tumpang tindih antara tumor jinak dan ganas membuat diagnosis yang akurat

menjadi sulit. 1

Salah satu massa pada pelvis yang sering dijumpai pada wanita usia

reproduktif adalah mioma uteri. Mioma uteri merupakan tumor jinak yang

sebagian besar terdiri dari otot polos. Mioma terdapat pada 20-25% wanita usia

reproduksi, tapi tanpa alasan yang jelas, mioma terdapat 3-9x lipat lebih sering

pada wanita kulit hitam dibandingkan wanita kulit putih.3,5

Etiologi pasti dari tumor ini hingga kini belum diketahui secara jelas.

Mioma tidak terdeteksi sebelum pubertas dan berespon terhadap hormon,

umumnya tumbuh hanya selama usia reproduksi. Walaupun tumor ini dapat

tumbuh terisolasi, tapi pada umumnya mereka terdapat secara multipel, dengan

berbagai variasi ukuran serta dapat mencapai berat lebih dari 45 kg.1,6

Walaupun umumnya asimtomatis, mioma dapat menimbulkan berbagai

masalah termasuk metrorraghia dan menorraghia, nyeri, dan infertilitas. Di US,

perdarahan uterus berlebih dari mioma merupakan salah satu indikasi

dilakukannnya tindakan histerektomi.5

1

Page 2: Lapsus Mioma

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terdiri dari otot polos dan jaringan

ikat fibrous. Merupakan struktur yang padat, memiliki pseudokapsul, dan

membentuk nodul kecil maupun besar yang dapat diraba pada dinding otot

uterus, tumor ini sering juga disebut fibroid, leiomyoma, atau fibromioma.3,5

Mioma uterus merupakan tumor jinak dan massa pada uterus yang paling

sering ditemui pada pelvis wanita. Tumor ini bisa muncul tunggal, tapi lebih

sering dijumpai multipel serta memiliki ukuran yang bervariasi mulai dari

ukuran mikroskopik 1 mm sampai dengan ukuran yang besar yakni 20 cm,

dan mengisi hampir seluruh ruang abdomen.3,5,6

2.2 Insiden

Insiden tertinggi dari mioma ini dijumpai pada wanita usia reproduksi antara

30-45 tahun, dimana angka insiden yang lebih tinggi dijumpai pada wanita

berkulit hitam daripada wanita berkulit putih, yakni sebesar 3-9x lipat lebih

tinggi. Tumor ini tidak terdeteksi sebelum pubertas dan merupakan tumor

yang pertumbuhannya tergantung pada hormon.1,3

Sedangkan berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur

25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam

ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi

sebelum menarke. Setelah menopause, hanya kira-kira 10% mioma yang

masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada

semua penderita ginekologi yang dirawat.7

2.3 Etiopatogenesis

Mioma merupakan tumor jinak yang terdiri dari sel otot polos yang

berproliferasi lokal dan terdapat akumulasi dari matriks ekstraseluler.

Penyebab pasti dari terjadinya mioma uterus sampai saat ini belum diketahui

dengan jelas, diperkirakan sumber dari mioma ini bukan dari elemen otot yang

2

Page 3: Lapsus Mioma

matang, melainkan dari tipe sel yang imatur (genitoblas) dari jaringan otot

uterus ataupun otot polos pembuluh darah disekitar uterus.1,2,6,7

Penelitian sitogenetik menunjukkan bahwa mioma muncul dari satu sel

otot polos neoplastik. Mioma merupakan tumor monoklonal yang berasal dari

mutasi somatik. Variasi dari abnormalitas kromosom yang melibatkan

beberapa kromosom (terutama kromosom 12) telah dapat diidentifikasi dan

menimbulkan pendapat bahwa terdapat peranan genetik dalam patogenesis

tumor ini, dimana proses yang bertanggung jawab terhadap transformasi

neoplastik ini belum diketahui dengan jelas, namun diduga estrogen

dibutuhkan untuk terjadinya mutasi ini.1

Dilihat dari mekanisme etiologinya, terdapat faktor-faktor yang

berpengaruh terhadap pertumbuhan mioma ini, antara lain progesteron,

estrogen, dan Peptide Growth Factor (PGF). Progesteron dapat meningkatkan

aktivitas mitosis dari mioma, namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang

terlibat belum jelas, selain itu progesteron juga menyebabkan pembesaran

tumor dengan jalan menstimulasi produksi apoptosis-inhibiting protein yang

berakibat pada penurunan apoptosis dari tumor. Sedangkan estrogen

berpengaruh terhadap pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi

matriks ekstraseluler, dimana mioma mengandung reseptor estrogen dengan

konsentrasi yang lebih tinggi daripada miometrium sekitarnya, namun lebih

rendah dibandingkan endometrium.1,2,3 Bukti-bukti yang menunjukkan peranan

estrogen sebagai promotor pertumbuhan mioma antara lain :1

- Mioma jarang ditemukan sebelum pubertas dan berhenti pertumbuhannya

setelah menopause

- Mioma yang baru jarang muncul setelah menopause

- Sering terdapat pertumbuhan yang cepat dari mioma selama kehamilan

- GnRH agonis menyebabkan lingkungan yang hipoestrogenik yang

berakibat pada reduksi tumor maupun ukuran uterus

Penelitian lebih lanjut menunjukkan adanya keterlibatan PGF (yakni

Epidermal Growth Factor/EGF, insulin-like growth factor, platelet-derived

growth factor) dalam regulasi pertumbuhan mioma, dimana EGF merangsang

sintesis DNA pada mioma dan sel miometrium, sedang estrogen memacu efek

3

Page 4: Lapsus Mioma

tersebut melalui EGF. Selain faktor-faktor hormonal tersebut, terdapat juga

faktor lokal yang mempengaruhi variasi besar tumor dan tingkat

pertumbuhannya, antara lain suplai darah, kedekatannya dengan tumor lain,

dan perubahan degeneratif. Sedangkan faktor resiko terjadinya mioma ini

antara lain multipara, obesitas, riwayat keluarga, ras asli afrika.1

2.4 Karakteristik

Mioma biasanya memiliki ciri tersendiri, bersifat multiple, dan berlobulasi

bulat ataupun ireguler. Tumor ini memiliki pseudokapsul yang menutupinya

dan secara jelas dibatasi dengan miometrium sekitarnya. Mioma ini dapat

dienukleasi secara mudah dari jaringan miometrium sekelilingnya. Pada

pemeriksan makros dengan potongan transversal, tumor ini tampak buff-

colored, bulat, halus, dan biasanya padat. Secara umum, tumor ini berwarna

lebih terang dibandingkan miometrium.1,3

a. Klasifikasi

Berdasarkan lokasinya pada uterus, mioma dapat dibedakan menjadi

beberapa macam, yakni :1,6,7

Mioma intramural/interstisial : merupakan bentuk yang paling

umum/sering terjadi. Mioma ini terdapat di dinding uterus di antara

serabut miometrium, berbentuk nodul berkapsul yang terisolasi dalam

berbagai ukuran. Tumor ini dapat menimbulkan distorsi dari ruang

uterus atau permukaan luar uterus, dimana jika tumor ini muncul

single/tunggal dapat menyebabkan pembesaran uterus yang simetris.

Mioma submukosum : berada di bawah endometrium dan tumbuh

menonjol ke dalam rongga uterus, serta mengadakan perlekatan

dengan uterus melalui pedicle/tangkai dan dapat tumbuh menjadi

polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks (myoma geburt).

Tumor ini sering dihubungkan dengan abnormalitas dari susunan

endometrium dan dapat menyebabkan terjadinya perdarahan.

Mioma subserosum : apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga

menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Mioma

subserosum ini dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum

latum menjadi mioma intraligamenter. Mioma subserosum dapat pula

4

Page 5: Lapsus Mioma

tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau

omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga

disebut wandering/parasitic myoma

b. Patologi1

Gambaran Makroskopik : Mioma merupakan tumor padat dengan

pseudokapsul, memiliki batas yang jelas dengan miometrium

sekitarnya. Pseudokapsul sendiri bukan kapsul yang sesungguhnya,

melainkan dihasilkan dari kompresi fibrus dan jaringan otot pada

permukaan tumor. Karena vaskularisasinya berlokasi di perifer, bagian

sentral dari tumor ini mudah mengalami perubahan degeneratif. Pada

permukaan potongan, tumor ini halus, padat, dan biasanya berwarna

putih kemerahan tergantung dari vaskularisasinya.

Gambaran Mikroskopik : Mioma terdiri atas berkas otot polos dan

jaringan ikat fibrus yang tersusun seperti konde/pusaran air (whorl like

pattern), dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar

yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma. Terdapat sedikit

struktur vaskular dan mitosis yang jarang.

c. Perubahan degeneratif

Berbagai variasi perubahan degeneratif dapat muncul pada mioma yang

akhirnya dapat menyebabkan perubahan pada gambaran mikroskopis dan

makroskopis dari tumor. Sebagian besar perubahan ini tidak tampak secara

signifikan dengan sedikit efek pada gambaran maupun gejala klinisnya.

Perubahan degeneratif ini muncul karena terjadi perubahan pada sirkulasi

(baik arteri maupun vena), atrofi postmenopause, infeksi, atau bisa juga

merupakan akibat dari transformasi maligna atau keganasan. Adapun

perubahan degeneratif tersebut antara lain :1,7

Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri

menjadi kecil.

Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi terutama pada

penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi

homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil

5

Page 6: Lapsus Mioma

daripada tumor, seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot

dari kelompok lainnya.

Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, di mana

sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-

ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi

pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai

limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar

dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.

Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada

wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi.

Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka

mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen.

Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya

terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena

suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada

pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah

berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin.

Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda

disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus

membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada

putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.

Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi

hialin.

2.5 Gejala klinis

Gejala dari mioma bervariasi tergantung dari ukuran, jumlah, dan lokasinya.

Kebanyakan wanita dengan mioma bersifat asimtomatis. Gejala muncul dalam

10-40% wanita yang menderita penyakit ini. Adapun gejala yang mungkin

timbul antara lain :1,4

a. Perdarahan uterus abnormal. Merupakan gejala yang paling sering

dihubungkan dengan mioma uteri, muncul hingga >30% wanita yang

menderita penyakit ini. Tipe perdarahan yang muncul adalah menorrhagia,

6

Page 7: Lapsus Mioma

perdarahan berlebih saat periode menstruasi (±>80 ml). Peningkatan aliran

biasanya muncul secara gradual, tapi perdarahan dapat menyebabkan

anemia. Mekanisme pasti terjadinya peningkatan perdarahan tidak jelas.

Faktor-faktor yang mungkin antara lain nekrosis permukaan endometrium

yang ada diatas mioma submukosa, gangguan kontraksi otot uterus bila

terdapat mioma intramural yang luas, peningkatan luas area permukaan

kavitas endometrium, dan perubahan mikovaskulatur endometrium.

b. Nyeri. Mioma yang tidak berkomplikasi biasanya tidak

menyebabkan nyeri. Nyeri akut dihubungkan dengan fibroid, biasanya

disebabkan oleh torsi pedunculated myoma atau infark yang progresif

menjadi degenerasi carneous dalam mioma. Nyeri biasanya seperti nyeri

kram, bila mioma submukosum dalam kavitas endometrium bertindak

sebagai benda asing. Beberapa pasien dengan mioma intramural

mengeluhkan dismenore yang muncul lagi setelah beberapa tahun periode

menstruasi bebas nyeri.

c. Tekanan. Begitu mioma membesar, akan memberi rasa seperti rasa

berat pada pelvik atau gejala tekanan pada struktur-struktur disekitarnya.

Sering kencing, adalah gejala yang sering muncul bila

mioma yang tumbuh menyebabkan penekanan pada kandung kencing.

Retensi urin jarang terjadi, biasanya terjadi bila

pertumbuhan mioma menybabkan uterus retroversi terfiksasi yang

mendorong serviks ke anterior dibawah simfisis pubis di area sudut

uretrovesikuler posterior.

Efek tekanan mioma asimtomatis biasanya disebabkan

oleh ekstensi laterla atau mioma intraligamentum yang menyebabkan

obstruksi ureter unilateral dan hidronefrosis.

Konstipasi dan susah defekasi dapat disebabkan oleh

mioma posterior yang besar.

Kompres vaskulatur pelvis oleh uterus yang membesar

dengan hebat dapat menyebabkan varicositis atau edema ekstremitas

bawah.

7

Page 8: Lapsus Mioma

d. Gangguan reproduksi. Infertilitas akibat adanya mioma tidak biasa

terjadi. Infertilitas dapat terjadi bila mioma mempengaruhi transportasi

tuba normal atau implantasi ovum yang terfertilisasi.

Mioma intramural besar yang berlokasi di kornu

dapat menutup pars interstisialis tuba.

Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma

submukosum dapat mengganggu implantasi, endometrium diatas

mioma dapat tidak mengalami fase-fase seperti endometrium normal,

sehingga merupakan permukaan yang tidak baik untuk implantasi.

Terdapat peningkatan insiden abortus dan kelahiran

prematur pada pasien dengan mioma submukosum atau intramural.

e. Kelainan berhubungan dengan kehamilan. Mioma uteri pada 0,3%-

7,2% kehamilan biasanya muncul sebelum konsepsi dan dapat meningkat

ukurannya selama gestasi.

Insiden abortus spontan lebih tinggi pada wanita

dengan mioma, tetapi mioma merupakan penyebab abortus yang tidak

biasa.

Kelahiran prematur dapat meningkat pada wanita

dengan mioma

Dalam trimester ketiga, mioma dapat menjadi faktor

penyebab malpresentasi, obstruksi mekanik, atau distosia uteri.

Mioma-mioma yang besar pada segmen bawah uterus dapat

menghalangi penurunan bagian presentasi janin. Mioma intramural

dapat mempengaruhi kontraksi uterus dan persalinan normal.

Perdarahan Post Partum (HPP) lebih sering terjadi

pada pasien dengan mioma uteri.

2.6 Pemeriksaan

a. Pemeriksaan Fisik1

Diagnosis mioma uteri dapat ditegakkan 95% dari hasil pemeriksaan fisik.

Ukuran uterus diukur sesuai dengan ukuran gestasi dan ditentukan dengan

pemeriksaan abdomen dan pelvik.

8

Page 9: Lapsus Mioma

Pemeriksaan Abdominal

Mioma uteri dipalpasi sebagai tumor yang ireguler, noduler,

menonjol ke dinding anterior abdomen, dan biasanya padat serta

kencang saat dipalpasi. Apabila ada edema akan terasa lembek, begitu

juga bila ada sarkoma, kehamilan, atau perubahan degeneratif.

Pemeriksaan Pelvik1

Temuan yang paling sering adalah pembesaran uterus. Ukuran

uterus biasanya asimetris dan ireguler. Uterus biasanya bergerak

bebas kecuali bila ada residu PID. Pada mioma submukosum,

pembesaran uterus biasanya simetris. Beberapa mioma

subserosum, sangat berbeda dari korpus uteri dan dapat bergerak

bebas, biasanya sering menunjukkan adanya tumor adneksa/ekstra

pelvis. Diagnosa mioma cervical atau mioma submukosum

pedunculated dapat dibuat pada tumor yang ekstensi ke kanalis

cervicalis. Biasanya suatu mioma submukosum dapat dilihat pada

cervical os atau introitus.

b. Evaluasi dan Studi Diagnostik1

Studi diagnostik tambahan lain didasarkan pada presentasi individual dan

pemeriksaan fisik. Pada pasien asimtomatis dengan pemeriksaan fisik

yang sesuai dengan mioma, tidak perlu dilakukan studi diagnosis

tambahan lain.

Hemoglobin/Hematokrit diperiksa pada pasien

dengan perdarahan vaginal yang berlebihan. Untuk mengetahui tingkat

kehilangan darah dan keadekuatan penggantian.

Profil koagulasi dan waktu perdarahan diperiksa

bila ada riwayat diathesis perdarahan.

Biopsi endometrium dilakukan pada pasien dengan

perdarahan uterus abnormal yang diperkirakan anovulatori atau

beresiko tinggi untuk hiperplasia endometrium.

USG secara akurat digunakan untuk menilai

dimensi uterus, lokasi mioma, interval pertumbuhan, dan anatomi

adneksa. Namun USG rutin tidak meningkatkan outcome

9

Page 10: Lapsus Mioma

dibandingkan dengan hanya pemeriksaan fisik saja. Adalah tepat untuk

melakukan USG pelvik pada situasi dimana pengambilan kesimpulan

dengan pemeriksaan fisik sulit atau kurang pasti, pemeriksaan fisik

suboptimal seperti dalam kasus obesitas atau adneksa patologi, tidak

dapat dibedakan dengan pemeriksaan fisik saja.

Evaluasi kavitas endometrium dengan hysteroscopy

atau hydrosalfingografi bisa digunakan pada pasien dengan mioma

uteri dan infertilitas atau abortus berulang.

2.7 Diagnosis Differensial

a. Kehamilan

Pada fibroid dengan degenerasi kistik, uterus membesar dan lunak

sehingga memiliki penampakan klinis yang sama dengan kehamilan.

Berdasarkan penampakan payudara, serviks yang lunak, tes kehamilan,

dan USG menyingkirkan keraguan.3,4

b. Hematometra

Disebabkan oleh stenosis servikal dengan gejala uterus membesar,

amenore sekunder. USG dan tes kehamilan dapat menyingkirkan

hematometra. 3,4

c. Adenomiosis

Gejala klinis hampir sama dengan mioma uteri. Uterus dengan ukuran 12

minggu atau pembesaran ireguler uterus mengarah pada diagnosis

fibroma. Adenomiosis cenderung lebih lunak. USG dapat menegakkan

diagnosis. 3,4

d. Uterus bikornus

Untuk menegakkan diagnosa dipakai histerogram, histeroskopi, dan

USG. 3,4

e. Endometriosis

Gejala klinis hampir sama, tapi uterus dalam ukuran normal dan melekat

dengan massa pelvis. 3,4

f. Kehamilan ektopik

10

Page 11: Lapsus Mioma

Ektopik yang kronik dengan pelvic hematocele dapat memberikan kesan

fibroid, dengan anamnesa yang baik dan USG dapat menyingkirkan

keraguan3,4

g. Penyakit Radang Panggul Kronik

Riwayat dan gejala klinis mungkin sama, tapi massa radang lebih lunak

dan uterus terfiksir dengan ukuran normal. 3,4

h. Tumor jinak ovarium

Subserus atau pedunculated mioma mirip dengan tumor ovarium. USG

dapat menunjukkan asal tumor tapi asal tumor yang sebenarnya diketahui

dari laparotomi. 3,4

i. Tumor ganas ovarium

Fibroid dapat didiagnosa sebagai tumor ganas ovarium. Laparotomi perlu

dilakukan untuk menegakkan diagnosa. 3,4

j. Karsinoma Endometrium

Dapat timbul bersamaan dengan mioma pada perempuan lanjut usia. Perlu

dilakukan kuretase untuk menyingkirkan keganasan. 3,4

k. Miomatous polip

Penonjolan ke dalam ostium uteri dapat menyerupai produk konsepsi dan

kanker serviks. Riwayat penyakit dan biopsi dapat menegakkan

diagnosa. 3,4

2.8 Pengobatan

Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua

mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun,

terutama apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau

keluhan. Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3-6

bulan. Dalam menopause dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut.

Apabila terlihat adanya suatu perubahan yang berbahaya dapat terdeteksi

dengan cepat agar dapat diadakan tindakan segera.7

Dalam dekade terakhir ada usaha mengobati mioma uterus dengan GnRH

agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma uterus terdiri atas

sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang

11

Page 12: Lapsus Mioma

mengatur reseptor gonadotropin di hipofisis akan mengurangi sekresi

gonadotropin yang mempengaruhi mioma.7

Pemberian GnRHa (buseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma

uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam

keseluruhannya lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa dihentikan,

mioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen oleh karena

mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang

tinggi. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami

menopause yang terlambat.7

a. Pengobatan operatif

Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan

uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum

pada myoma geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan

sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor

bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan

memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-

50%.7

Perlu disadari bahwa 25-35% dari penderita tersebut akan masih

memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang

umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan

per abdominam atau per vaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena

uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan

sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur

pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan

mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi

supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam

mengangkat uterus keseluruhannya.7

c. Radioterapi

Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga

penderita mengalami menopause. Radioterapi ini umumnya hanya

dikerjakan kalau terdapat kontra indikasi untuk tindakan operatif. Akhir-

12

Page 13: Lapsus Mioma

akhir ini kontra indikasi tersebut makin berkurang. Radioterapi hendaknya

hanya dikerjakan apabila tidak ada keganasan pada uterus.7

2.9 Komplikasi

a. Torsi. Subserosum pedunculated myoma dapat mengalami rotasi pada

perlekatannya dengan uterus, sehingga vena mengalami oklusi dan tumor

dipenuhi oleh darah. Nyeri abdomen yang berat sering dijumpai dan

memerlukan tindakan operatif secepatnya. Sangat jarang terjadi, tumor

mendapatkan suplai darah dari perlekatannya dengan organ di dekatnya

dan akhirnya melekat pada organ tersebut, yang disebut wandering fibroid

atau parasitic fibroid. 4,5

b. Inversi.

c. Perdarahan kapsular. Jika vena besar pada permukaan tumor pecah,

perdarahan intraperitonial yang profuse dapat menyebabkan syok

hemoragik akut. 4,5

d. Infeksi. Infeksi dapat terjadi jika massa tumor keluar dari kavum uteri dan

kontak dengan vagina yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum

atau sepsis, sehingga harus segera dioperasi. 4,5

e. Associated endometrium carcinoma. Ca endometrium dihubungkan

dengan fibromioma pada wanita dengan umur diatas 40 tahun yang

didapatkan pada 3 % kasus. 4,5

f. Degenerasi ganas

Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,65%

dari seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus.

Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus

yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma

uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam

menopause. 4,5

2.10 Prognosis

Histerektomi dengan pengangkatan seluruh mioma bersifat kuratif. Setelah

miomektomi, uterus dan cavitasnya dapat kembali ke bentuk yang normal.

Satu hal yang penting diperhatikan adalah adanya resiko rekuren setelah

13

Page 14: Lapsus Mioma

miomektomi. Penelitian menunjukkan adanya insiden sekitar 2-3% pertahun

dari symptomatic myoma setelah miomektomi.3

BAB III

LAPORAN KASUS

I. Identitas Penderita

Nama : NWD

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku : Bali

Agama : Hindu

Status Perkawinan : Belum menikah

Pekerjaan : Penjahit

Penididikan : Tamat SMP

Alamat : Br. Delod Uma, Buwit Tabanan

Tanggal MRS : 19 April 2012

II. Anamnesis

Keluhan Utama : Nyeri perut

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 8 tahun yang lalu, dan

semakin memberat sejak 3 bulan terakhir. Keluhan nyeri perut ini

dikatakan menjalar sampai kedua tungkai bawah, pinggang dan bokong.

Awalnya nyeri perut dikatakan muncul sekitar 8 tahun yang lalu saat

pasien sedang menstruasi, pasien mengira nyeri yang dirasakannya

disebabkan karena menstruasinya namun keluhan dikatakan menetap

meskipun menstruasinya sudah berhenti. Sebelumnya pasien sempat

diperiksa di salah satu rumah sakit swasta di Denpasar dan dikatakan

menderita penyakit kista ovarium serta disarankan untuk diangkat. Sejak

saat itu keluhan nyeri dikatakan menetap dan tidak membaik. Keluhan

14

Page 15: Lapsus Mioma

nyeri perut yang dirasakan pasien dikatakan semakin memberat beberapa

hari sebelum menstruasi dan dikatakan berkurang saat minum obat yang

didapat dari dokter, namun keluhan akan kembali muncul bila efek obat

sudah habis. Terkadang saat nyeri perut muncul, pasien merasa mual dan

ingin muntah.

Pasien juga mengeluh mengalami gangguan menstruasi sejak kurang

lebih beberapa bulan terakhir ini, dimana pasien bisa mengalami 2 kali

menstruasi dalam satu bulan, dan dikatakan juga jumlah menstruasinya

cukup banyak sampai mengganti 4 sampai 5 kali pembalut dalam sehari

dan dikatakan terisi penuh. Menstruasi juga dikatakan berlangsung lebih

lama sekitar 6 sampai 7 hari.

Selain keluhan tersebut, pasien juga mengatakan perutnya terasa penuh,

berat dan terasa seperti ada yang mengganjal sehingga pasien

mengatakan terganggu saat duduk lama dan pada saat jongkok. Pasien

juga mengatakan sering menjadi cepat lapar dan cepat kenyang. Dan

terkadang pasien juga mengatakan ulu hatinya terasa enek setelah makan.

Buang air kecil dikatakan lancar, namun beberapa minggu terkahir

dikatakan semakin sering. Nyeri saat kencing disangkal oleh pasien.

Buang air besar dikatakan normal namun 2 hari yang lalu dikatakan

disertai dengan darah. Keluhan lain seperti lemas, pusing, demam

disangkal oleh pasien. Makan dan minum dikatakan baik.

Riwayat Menstruasi

Menarche umur 15 tahun, pada awalnya siklus menstruasinya teratur,

namun sejak beberapa bulan terakhir dikatakan tidak teratur. Lama

menstruasi kurang lebih 4 hari, namun sekarang dikatakan menjadi lebih

lama sekitar 6 – 7 hari.

Riwayat Perkawinan

pasien belum menikah, namun pasien mengatakan sudah pernah

melakukan hubungan seksual kurang lebih 10 kali. Terakhir pasien

mengatakan berhubungan 2 bulan yang lalu, namun tidak menggunakan

kondom.

Riwayat Persalinan : pasien mengatakan belum pernah hamil.

15

Page 16: Lapsus Mioma

Riwayat Kontrasepsi : pasien tidak pernah memakai alat kontrasepsi.

Riwayat Penyakit Sebelumnya

Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan yang sama seperti

sekarang berupa nyeri perut terutama saat menstruasi sejak sekitar tahun

2007, dikatakan bahwa pasien menderita penyakit kista ovarium dan

sudah dioperasi pada bulan November 2008 di salah satu rumah sakit

swasta di Denpasar. Riwayat asma, diabetes melitus, hipertensi, dan

penyakit jantung dan ginjal serta alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dikeluarganya yaitu ibu pasien meninggal karena

perutnya membesar, namun karena pada saat itu pasien masih kecil, jadi

tidak mengetahui apa penyakit yang dialami oleh ibunya. Riwayat asma,

diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit jantung dan ginjal serta alergi

di keluarga disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Sosial

Pasien bekerja sebagai penjahit di Garmen Kerobokan, namun semenjak

sakit pasien mengatakan cuti bekerja.

III. Pemeriksaan Fisik

Status Present

Kesadaran : CM

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 84x/menit

Respirasi : 18x/menit

Tax : 36,50C

Status General

Mata : Anemia -/-, ikterus -/-, Rp +/+ isokor

THT : Kesan tenang, sekret (-), nyeri menelan (-)

Thoraks :

Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur tidak ada

Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-

16

Page 17: Lapsus Mioma

Abdomen : ~ Status Obstetrikus

Ekstremitas : Edema (-)

hangat pada keempat extremitas

Status Obstetri

Abdomen : Teraba masa setinggi 1/ 2 pusat simfisis, batas tegas,

single, mobile, ukuran 8 x 10 cm, distensi (-), nyeri

tekan (-), BU (+) normal.

Insp v/v : flx (-), fl (-), P Ø (-), livide (-), massa (-), erosi (-)

VT : flx (-), fl(-), CU sebesar UK 16 mgg, AP taa, nyeri (-), AP

taa, nyeri -/-, CD taa.

IV. Pemeriksaan Penunjang

USG 23 April 2012:

USG Gynecology:

Uterus membesar dengan endometrial line tidak menebal

Tampak massa hyperechoic, batas tegas uk 81,6 x 58,5 mm

dengan cysta berseptasi kesan adneksa kanan uk 79,1 x 35,1 mm

Tidak tampak cairan dalam cv Dauglasi

Kesan :

- Massa myomatic dengan cysta adneksa kanan

- Tidak tampak cairan bebas pada cavum Dauglasi

Laboratorium

Darah Lengkap 25 April 2012

WBC 8,12

RBC 5,37

HGB 13,1

PLT 281

Urinalisa 25 April 2012

Darah (-)

17

Page 18: Lapsus Mioma

Keton (-)

Glukosa (-)

Protein (-)

Leukosit (-)

pH 6,0

Sedimen

eritrosit 1-6

leukosit 1-3

epitel 6-8

Kimia Klinik 25 April 2012

Gula darah puasa 77

Gula darah 2 jam PP 133

SGOT 25

SGPT 30

BUN 10

Creatinine 1,0

Albumin 3,7

Natrium 141

Kalium 4,2

Clorida 104

V. Diagnosis Kerja :

Mioma Uteri

VI. Penatalaksanaan :

Rencana miomectomi

Persiapan Pre Operasi :

Puasa selama 6 jam

Transfusi 2 kolf

Asam Traneksamat 3 x 1 amp

Cefotaxime 2 x 1 gr

18

Page 19: Lapsus Mioma

Analgetik drip

Laporan Operasi :

Pasien terbaring terlentang dengan BSA

Dilakukan asepsis dan pemasangan doek steril

Insisi midline, sisa diinsisi

Mioma melekat dengan omentum

Dilakukan release oleh dokter Bedah, dr. IGP Suwidya, SpB, berhasil

Dilakukan myomektomi

Oosing→ drain

Kulit dijahit, operasi selesai

Perjalanan Penyakit :

1. Tanggal 28 April 2012

S : nyeri pada luka operasi (+), keluar darah dari kemaluan (-),mual (+),

BAB (-), Flatus(+), BAK (+) lewat DC, makan/minum (+) sedikit,

mobilisasi dini (-)

O : St.Present St. General : dbn

KU : baik St. Obstetri :

Kes : kompos mentis Abd. : Fundus uteri tidak

teraba, massa (-),

TD : 100/70 mmHg luka post operasi (+)

terawat,

RR : 18 x/mnt distensi (-), bising

usus (+) normal

N: 80x/menit Vag : perdarahan (-)

Tax : 36,6°C

Ass : Post Myomektomi hari I

Tx : Cefotaxime 3 x 1 gr

Mx : Keluhan, vital sign, perdarahan

19

Page 20: Lapsus Mioma

Darah Lengkap 28 April 2012

WBC 9,22

RBC 4,57

HGB 10,7

PLT 188

Urinalisa 28 April 2012

Darah 5+ (250)

Keton 4+ (150)

Glukosa 1+ (50)

Protein 2+ (75)

Leukosit 1+ (25)

pH 7,0

Sedimen

eritrosit penuh

leukosit 5-10

epitel 1-2

2. Tanggal 29 April 2012

S : nyeri pada luka operasi (+), keluar darah dari kemaluan (-), mual (+),

pusing (+), lemas (+), BAB(-), Flatus(+), BAK (+) lewat DC, makan/minum

(+) sedikit, mobilisasi dini (-)

O : St.Present St. General : dbn

KU : baik St. Obstetri :

Kes : kompos mentis Abd. : Fundus uteri tidak

teraba, massa (-),

TD : 90/60 mmHg luka post operasi (+)

terawat,

RR : 18 x/mnt distensi (-), bising

usus (+) normal

N: 76 x/menit Vag : perdarahan (-)

Tax : 36,3°C

20

Page 21: Lapsus Mioma

Ass : Post Myomektomi hari II

Tx : Rawat lanjut

Mx : Keluhan, vital sign, perdarahan

3. Pkl. 00.00 WITA

S : nyeri pada luka operasi (+), keluar darah dari kemaluan (-), mual (-),

pusing (-), lemas (+), BAB(-), Flatus(+), BAK (+) lewat DC, makan/minum

(+), mobilisasi dini (+)

O : St.Present St. General : dbn

KU : baik St. Obstetri :

Kes : kompos mentis Abd. : Fundus uteri tidak

teraba, massa (-),

TD : 100/70 mmHg luka post operasi (+)

terawat,

RR : 18 x/mnt distensi (-), bising

usus (+) normal

N: 80 x/menit Vag : perdarahan (-)

Tax : 37,1°C

Ass : Post Myomektomi hari III

- Aff infus dan DC

- Mulai terapi oral

Amoksisilin 3 x 500 mg

Asam mefenamat 3 x 500 mg

B Complex 3 x 1 tab

Mx : Keluhan, vital sign, perdarahan

21

Page 22: Lapsus Mioma

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada kasus ini, pasien berinisial NWD, berumur 35 tahun, beralamat di Tabanan.

Pasien datang tanggal 19 April 2012 dengan keluhan utama nyeri perut. Pasien

datang dengan keluhan nyeri perut sejak 8 tahun yang lalu, dan semakin

memberat sejak 3 bulan terakhir. Keluhan nyeri perut ini dikatakan menjalar

sampai kedua tungkai bawah, pinggang dan bokong. Siklus haid dikatakan tidak

teratur, dengan durasi lebih dari 6-7 hari setiap kalinya. Setiap harinya

mengganti pembalut hingga 4-5 kali (pembalut terisi penuh). Setiap kali haid

dikatakan nyeri perutnya semakin berat. Selain keluhan tersebut penderita juga

mengeluhkan badan terasa lemas dan mudah lelah. Penderita juga merasakan

perutnya sedikit membesar. Makan dan minum baik, BAK dikatakan semakin

sering dan BAB normal namun kadang – kadang terasa keras dan susah. Dari

hasil anamnesis juga diketahui riwayat menstruasi pasien, dimana pasien

menarche pada usia 15 tahun dengan siklus yang tidak teratur dan lama haid ± 1

minggu.

Pasien saat ini didiagnosa dengan mioma uteri karena dari hasil anamnesis

dan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda serta gejala yang sesuai dengan

mioma uteri. Dari hasil anamnesis diketahui umur pasien 35 tahun, dimana usia

ini masih tergolong usia reproduktif dan merupakan salah satu faktor resiko

terjadinya mioma uteri. Kemudian dari keluhan utama pasien saat datang yakni

gangguan haid dan pembesaran pada perut, dimana hal ini dapat diperkirakan

karena adanya suatu massa dalam kavum abdomen pasien. Dari riwayat

menstruasi didapat keterangan mengenai siklus menstruasi pasien yang tidak

teratur, banyak dan lama, yang mana hal ini sesuai dengan gejala mioma yaitu

perdarahan yang berlebih selama periode menstruasi (menorrhagia).

Kemudian dari pemeriksaan fisik pada palpasi abdomen didapat teraba masa

setinggi fundus uteri 1/ 2 pusat simfisis, batas tegas, single, mobile, ukuran 8 x 10

cm, distensi (-), nyeri tekan (-), BU (+) normal masa fundus uteri setengah pusat

simfisis, tanpa disertai nyeri hal ini sesuai dengan suatu gambaran mioma uteri.

22

Page 23: Lapsus Mioma

Diagnosa mioma sendiri juga dipertegas dengan pemeriksaan penunjang yang

dilakukan, yakni USG.

Pada pasien ini, tindakan penanganan yang diambil adalah operasi yakni

Miomektomi. Hal ini didasarkan atas pertimbangan bahwa pasien baru berumur

35 tahun dan belum menikah. Sedangkan untuk penanganan post-op, dilakukan

pemeriksaan laboratorium yakni cek Darah Lengkap (DL) yang bertujuan untuk

mengetahui kadar Hb, tingkat kehilangan darah, dan keadekuatan penggantian,

serta PA untuk diagnosis pasti mioma. Kemudian diberikan IVFD yang

mengandung analgetik untuk mengurangi nyeri, Cefotaxim untuk mencegah

infeksi sekunder, Alinamin F dan Vitamin C untuk memperbaiki keadaan umum

pasien. Selain itu juga dilakukan monitoring keluhan dan vital sign pasien, serta

KIE terhadap keluarga dan pasien sendiri.

23

Page 24: Lapsus Mioma

BAB V

KESIMPULAN

Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terdiri dari otot polos dan jaringan ikat

fibrous. Merupakan struktur yang padat, memiliki pseudokapsul, dan membentuk

nodul kecil maupun besar yang dapat diraba pada adomen, tumor ini sering juga

disebut fibroid, leiomyoma, atau fibromioma.

Mioma terdapat pada 20-25% wanita usia reproduksi, tapi tanpa alasan

yang jelas, mioma lebih sering terjadi pada wanita kulit hitam dibandingkan

wanita kulit putih. Etiologi pasti dari tumor ini hingga kini belum diketahui secara

jelas. Mioma tidak terdeteksi sebelum pubertas dan berespon terhadap hormon,

umumnya tumbuh hanya selama usia reproduksi.

Diagnosis dan terapi harus didasarkan pada karakteristik massa, umur saat

keluhan yang ditimbulkan munculnya tumor, dan keinginan pasien untuk

mempertahankan fertilitas. Suatu massa pelvis harus dibedakan asalnya baik itu

berasal dari genital atau ekstra genital. Kemungkinan adanya keganasan

membutuhkan diagnosis yang akurat dan terapi yang agresif, dimana kebanyakan

dari massa-massa itu terutama pada usia reproduktif bersifat jinak. Walaupun

begitu, adanya gejala dan tanda yang tumpang tindih antara tumor jinak dan ganas

membuat diagnosis yang akurat menjadi sulit.

DAFTAR PUSTAKA

24

Page 25: Lapsus Mioma

1. Ling, F. W., Duff, P. Obstetri and Gynaecology Principles of Practice. McGraw-Hill, 2001; P: 1151 – 1172

2. Campbell, S., Monga, A. Gynaecology by 10 Teachers. 17th Ed. P: 115 - 117

3. DeCherney, A.H., Nathan, L. Current Obstetri and Gynaecology Diagnosis and Therapy. McGraw-Hill, 2003; P: 693 - 699

4. Howkin’s & Bourne. Shaw’s Textbook of Gynaecology. 12th Ed. New Delhi: B. I. Churchill Livingstone; 22: 275 – 284

5. Beck, W.W. NMS Obstetri and Gynaecology. 4th Ed. The Williams & Wilkins, 1997; 30: 339 - 345

6. Novak & Novak. Textbook of Gynaecology. 5th Ed. The Williams & Wilkins Company, 1956; P: 341 - 359

7. Hanifa, W. Tumor Jinak Pada Alat Genital dalam Ilmu Kandungan. Edisi III, Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999;338-345

25