Upload
ayu-kresnawati
View
58
Download
9
Embed Size (px)
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
Evaluasi massa pelvis atau massa adneksa pada wanita menunjukkan salah satu
dari masalah yang paling sering dan paling menantang dalam ginekologi.
Diagnosis dan terapi harus didasarkan pada karakteristik massa, umur saat
munculnya tumor, dan keinginan pasien untuk mempertahankan fertilitas. Suatu
massa pelvis harus dibedakan asalnya baik itu berasal dari genital atau ekstra
genital. Kemungkinan adanya keganasan membutuhkan diagnosis yang akurat dan
terapi yang agresif, dimana kebanyakan dari massa-massa itu terutama pada usia
reproduktif bersifat jinak. Walaupun begitu, adanya gejala dan tanda yang
tumpang tindih antara tumor jinak dan ganas membuat diagnosis yang akurat
menjadi sulit. 1
Salah satu massa pada pelvis yang sering dijumpai pada wanita usia
reproduktif adalah mioma uteri. Mioma uteri merupakan tumor jinak yang
sebagian besar terdiri dari otot polos. Mioma terdapat pada 20-25% wanita usia
reproduksi, tapi tanpa alasan yang jelas, mioma terdapat 3-9x lipat lebih sering
pada wanita kulit hitam dibandingkan wanita kulit putih.3,5
Etiologi pasti dari tumor ini hingga kini belum diketahui secara jelas.
Mioma tidak terdeteksi sebelum pubertas dan berespon terhadap hormon,
umumnya tumbuh hanya selama usia reproduksi. Walaupun tumor ini dapat
tumbuh terisolasi, tapi pada umumnya mereka terdapat secara multipel, dengan
berbagai variasi ukuran serta dapat mencapai berat lebih dari 45 kg.1,6
Walaupun umumnya asimtomatis, mioma dapat menimbulkan berbagai
masalah termasuk metrorraghia dan menorraghia, nyeri, dan infertilitas. Di US,
perdarahan uterus berlebih dari mioma merupakan salah satu indikasi
dilakukannnya tindakan histerektomi.5
1
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi
Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terdiri dari otot polos dan jaringan
ikat fibrous. Merupakan struktur yang padat, memiliki pseudokapsul, dan
membentuk nodul kecil maupun besar yang dapat diraba pada dinding otot
uterus, tumor ini sering juga disebut fibroid, leiomyoma, atau fibromioma.3,5
Mioma uterus merupakan tumor jinak dan massa pada uterus yang paling
sering ditemui pada pelvis wanita. Tumor ini bisa muncul tunggal, tapi lebih
sering dijumpai multipel serta memiliki ukuran yang bervariasi mulai dari
ukuran mikroskopik 1 mm sampai dengan ukuran yang besar yakni 20 cm,
dan mengisi hampir seluruh ruang abdomen.3,5,6
2.2 Insiden
Insiden tertinggi dari mioma ini dijumpai pada wanita usia reproduksi antara
30-45 tahun, dimana angka insiden yang lebih tinggi dijumpai pada wanita
berkulit hitam daripada wanita berkulit putih, yakni sebesar 3-9x lipat lebih
tinggi. Tumor ini tidak terdeteksi sebelum pubertas dan merupakan tumor
yang pertumbuhannya tergantung pada hormon.1,3
Sedangkan berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur
25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam
ditemukan lebih banyak. Mioma uteri belum pernah (dilaporkan) terjadi
sebelum menarke. Setelah menopause, hanya kira-kira 10% mioma yang
masih bertumbuh. Di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39-11,7% pada
semua penderita ginekologi yang dirawat.7
2.3 Etiopatogenesis
Mioma merupakan tumor jinak yang terdiri dari sel otot polos yang
berproliferasi lokal dan terdapat akumulasi dari matriks ekstraseluler.
Penyebab pasti dari terjadinya mioma uterus sampai saat ini belum diketahui
dengan jelas, diperkirakan sumber dari mioma ini bukan dari elemen otot yang
2
matang, melainkan dari tipe sel yang imatur (genitoblas) dari jaringan otot
uterus ataupun otot polos pembuluh darah disekitar uterus.1,2,6,7
Penelitian sitogenetik menunjukkan bahwa mioma muncul dari satu sel
otot polos neoplastik. Mioma merupakan tumor monoklonal yang berasal dari
mutasi somatik. Variasi dari abnormalitas kromosom yang melibatkan
beberapa kromosom (terutama kromosom 12) telah dapat diidentifikasi dan
menimbulkan pendapat bahwa terdapat peranan genetik dalam patogenesis
tumor ini, dimana proses yang bertanggung jawab terhadap transformasi
neoplastik ini belum diketahui dengan jelas, namun diduga estrogen
dibutuhkan untuk terjadinya mutasi ini.1
Dilihat dari mekanisme etiologinya, terdapat faktor-faktor yang
berpengaruh terhadap pertumbuhan mioma ini, antara lain progesteron,
estrogen, dan Peptide Growth Factor (PGF). Progesteron dapat meningkatkan
aktivitas mitosis dari mioma, namun mekanisme dan faktor pertumbuhan yang
terlibat belum jelas, selain itu progesteron juga menyebabkan pembesaran
tumor dengan jalan menstimulasi produksi apoptosis-inhibiting protein yang
berakibat pada penurunan apoptosis dari tumor. Sedangkan estrogen
berpengaruh terhadap pembesaran tumor dengan meningkatkan produksi
matriks ekstraseluler, dimana mioma mengandung reseptor estrogen dengan
konsentrasi yang lebih tinggi daripada miometrium sekitarnya, namun lebih
rendah dibandingkan endometrium.1,2,3 Bukti-bukti yang menunjukkan peranan
estrogen sebagai promotor pertumbuhan mioma antara lain :1
- Mioma jarang ditemukan sebelum pubertas dan berhenti pertumbuhannya
setelah menopause
- Mioma yang baru jarang muncul setelah menopause
- Sering terdapat pertumbuhan yang cepat dari mioma selama kehamilan
- GnRH agonis menyebabkan lingkungan yang hipoestrogenik yang
berakibat pada reduksi tumor maupun ukuran uterus
Penelitian lebih lanjut menunjukkan adanya keterlibatan PGF (yakni
Epidermal Growth Factor/EGF, insulin-like growth factor, platelet-derived
growth factor) dalam regulasi pertumbuhan mioma, dimana EGF merangsang
sintesis DNA pada mioma dan sel miometrium, sedang estrogen memacu efek
3
tersebut melalui EGF. Selain faktor-faktor hormonal tersebut, terdapat juga
faktor lokal yang mempengaruhi variasi besar tumor dan tingkat
pertumbuhannya, antara lain suplai darah, kedekatannya dengan tumor lain,
dan perubahan degeneratif. Sedangkan faktor resiko terjadinya mioma ini
antara lain multipara, obesitas, riwayat keluarga, ras asli afrika.1
2.4 Karakteristik
Mioma biasanya memiliki ciri tersendiri, bersifat multiple, dan berlobulasi
bulat ataupun ireguler. Tumor ini memiliki pseudokapsul yang menutupinya
dan secara jelas dibatasi dengan miometrium sekitarnya. Mioma ini dapat
dienukleasi secara mudah dari jaringan miometrium sekelilingnya. Pada
pemeriksan makros dengan potongan transversal, tumor ini tampak buff-
colored, bulat, halus, dan biasanya padat. Secara umum, tumor ini berwarna
lebih terang dibandingkan miometrium.1,3
a. Klasifikasi
Berdasarkan lokasinya pada uterus, mioma dapat dibedakan menjadi
beberapa macam, yakni :1,6,7
Mioma intramural/interstisial : merupakan bentuk yang paling
umum/sering terjadi. Mioma ini terdapat di dinding uterus di antara
serabut miometrium, berbentuk nodul berkapsul yang terisolasi dalam
berbagai ukuran. Tumor ini dapat menimbulkan distorsi dari ruang
uterus atau permukaan luar uterus, dimana jika tumor ini muncul
single/tunggal dapat menyebabkan pembesaran uterus yang simetris.
Mioma submukosum : berada di bawah endometrium dan tumbuh
menonjol ke dalam rongga uterus, serta mengadakan perlekatan
dengan uterus melalui pedicle/tangkai dan dapat tumbuh menjadi
polip, kemudian dilahirkan melalui saluran serviks (myoma geburt).
Tumor ini sering dihubungkan dengan abnormalitas dari susunan
endometrium dan dapat menyebabkan terjadinya perdarahan.
Mioma subserosum : apabila tumbuh keluar dinding uterus sehingga
menonjol pada permukaan uterus, diliputi oleh serosa. Mioma
subserosum ini dapat tumbuh di antara kedua lapisan ligamentum
latum menjadi mioma intraligamenter. Mioma subserosum dapat pula
4
tumbuh menempel pada jaringan lain misalnya ke ligamentum atau
omentum dan kemudian membebaskan diri dari uterus, sehingga
disebut wandering/parasitic myoma
b. Patologi1
Gambaran Makroskopik : Mioma merupakan tumor padat dengan
pseudokapsul, memiliki batas yang jelas dengan miometrium
sekitarnya. Pseudokapsul sendiri bukan kapsul yang sesungguhnya,
melainkan dihasilkan dari kompresi fibrus dan jaringan otot pada
permukaan tumor. Karena vaskularisasinya berlokasi di perifer, bagian
sentral dari tumor ini mudah mengalami perubahan degeneratif. Pada
permukaan potongan, tumor ini halus, padat, dan biasanya berwarna
putih kemerahan tergantung dari vaskularisasinya.
Gambaran Mikroskopik : Mioma terdiri atas berkas otot polos dan
jaringan ikat fibrus yang tersusun seperti konde/pusaran air (whorl like
pattern), dengan pseudokapsul yang terdiri dari jaringan ikat longgar
yang terdesak karena pertumbuhan sarang mioma. Terdapat sedikit
struktur vaskular dan mitosis yang jarang.
c. Perubahan degeneratif
Berbagai variasi perubahan degeneratif dapat muncul pada mioma yang
akhirnya dapat menyebabkan perubahan pada gambaran mikroskopis dan
makroskopis dari tumor. Sebagian besar perubahan ini tidak tampak secara
signifikan dengan sedikit efek pada gambaran maupun gejala klinisnya.
Perubahan degeneratif ini muncul karena terjadi perubahan pada sirkulasi
(baik arteri maupun vena), atrofi postmenopause, infeksi, atau bisa juga
merupakan akibat dari transformasi maligna atau keganasan. Adapun
perubahan degeneratif tersebut antara lain :1,7
Atrofi: sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri
menjadi kecil.
Degenerasi hialin : perubahan ini sering terjadi terutama pada
penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi
homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil
5
daripada tumor, seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut otot
dari kelompok lainnya.
Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, di mana
sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-
ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi
pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai
limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar
dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.
Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada
wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi.
Dengan adanya pengendapan garam kapur pada sarang mioma maka
mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Rontgen.
Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya
terjadi pada kehamilan dan nifas. Patogenesis: diperkirakan karena
suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi. Pada
pembelahan dapat dilihat sarang mioma seperti daging mentah
berwarna merah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin.
Degenerasi merah tampak khas apabila terjadi pada kehamilan muda
disertai emesis, haus, sedikit demam, kesakitan, tumor pada uterus
membesar dan nyeri pada perabaan. Penampilan klinik ini seperti pada
putaran tangkai tumor ovarium atau mioma bertangkai.
Degenerasi lemak: jarang terjadi, merupakan kelanjutan degenerasi
hialin.
2.5 Gejala klinis
Gejala dari mioma bervariasi tergantung dari ukuran, jumlah, dan lokasinya.
Kebanyakan wanita dengan mioma bersifat asimtomatis. Gejala muncul dalam
10-40% wanita yang menderita penyakit ini. Adapun gejala yang mungkin
timbul antara lain :1,4
a. Perdarahan uterus abnormal. Merupakan gejala yang paling sering
dihubungkan dengan mioma uteri, muncul hingga >30% wanita yang
menderita penyakit ini. Tipe perdarahan yang muncul adalah menorrhagia,
6
perdarahan berlebih saat periode menstruasi (±>80 ml). Peningkatan aliran
biasanya muncul secara gradual, tapi perdarahan dapat menyebabkan
anemia. Mekanisme pasti terjadinya peningkatan perdarahan tidak jelas.
Faktor-faktor yang mungkin antara lain nekrosis permukaan endometrium
yang ada diatas mioma submukosa, gangguan kontraksi otot uterus bila
terdapat mioma intramural yang luas, peningkatan luas area permukaan
kavitas endometrium, dan perubahan mikovaskulatur endometrium.
b. Nyeri. Mioma yang tidak berkomplikasi biasanya tidak
menyebabkan nyeri. Nyeri akut dihubungkan dengan fibroid, biasanya
disebabkan oleh torsi pedunculated myoma atau infark yang progresif
menjadi degenerasi carneous dalam mioma. Nyeri biasanya seperti nyeri
kram, bila mioma submukosum dalam kavitas endometrium bertindak
sebagai benda asing. Beberapa pasien dengan mioma intramural
mengeluhkan dismenore yang muncul lagi setelah beberapa tahun periode
menstruasi bebas nyeri.
c. Tekanan. Begitu mioma membesar, akan memberi rasa seperti rasa
berat pada pelvik atau gejala tekanan pada struktur-struktur disekitarnya.
Sering kencing, adalah gejala yang sering muncul bila
mioma yang tumbuh menyebabkan penekanan pada kandung kencing.
Retensi urin jarang terjadi, biasanya terjadi bila
pertumbuhan mioma menybabkan uterus retroversi terfiksasi yang
mendorong serviks ke anterior dibawah simfisis pubis di area sudut
uretrovesikuler posterior.
Efek tekanan mioma asimtomatis biasanya disebabkan
oleh ekstensi laterla atau mioma intraligamentum yang menyebabkan
obstruksi ureter unilateral dan hidronefrosis.
Konstipasi dan susah defekasi dapat disebabkan oleh
mioma posterior yang besar.
Kompres vaskulatur pelvis oleh uterus yang membesar
dengan hebat dapat menyebabkan varicositis atau edema ekstremitas
bawah.
7
d. Gangguan reproduksi. Infertilitas akibat adanya mioma tidak biasa
terjadi. Infertilitas dapat terjadi bila mioma mempengaruhi transportasi
tuba normal atau implantasi ovum yang terfertilisasi.
Mioma intramural besar yang berlokasi di kornu
dapat menutup pars interstisialis tuba.
Perdarahan kontinyu pada pasien dengan mioma
submukosum dapat mengganggu implantasi, endometrium diatas
mioma dapat tidak mengalami fase-fase seperti endometrium normal,
sehingga merupakan permukaan yang tidak baik untuk implantasi.
Terdapat peningkatan insiden abortus dan kelahiran
prematur pada pasien dengan mioma submukosum atau intramural.
e. Kelainan berhubungan dengan kehamilan. Mioma uteri pada 0,3%-
7,2% kehamilan biasanya muncul sebelum konsepsi dan dapat meningkat
ukurannya selama gestasi.
Insiden abortus spontan lebih tinggi pada wanita
dengan mioma, tetapi mioma merupakan penyebab abortus yang tidak
biasa.
Kelahiran prematur dapat meningkat pada wanita
dengan mioma
Dalam trimester ketiga, mioma dapat menjadi faktor
penyebab malpresentasi, obstruksi mekanik, atau distosia uteri.
Mioma-mioma yang besar pada segmen bawah uterus dapat
menghalangi penurunan bagian presentasi janin. Mioma intramural
dapat mempengaruhi kontraksi uterus dan persalinan normal.
Perdarahan Post Partum (HPP) lebih sering terjadi
pada pasien dengan mioma uteri.
2.6 Pemeriksaan
a. Pemeriksaan Fisik1
Diagnosis mioma uteri dapat ditegakkan 95% dari hasil pemeriksaan fisik.
Ukuran uterus diukur sesuai dengan ukuran gestasi dan ditentukan dengan
pemeriksaan abdomen dan pelvik.
8
Pemeriksaan Abdominal
Mioma uteri dipalpasi sebagai tumor yang ireguler, noduler,
menonjol ke dinding anterior abdomen, dan biasanya padat serta
kencang saat dipalpasi. Apabila ada edema akan terasa lembek, begitu
juga bila ada sarkoma, kehamilan, atau perubahan degeneratif.
Pemeriksaan Pelvik1
Temuan yang paling sering adalah pembesaran uterus. Ukuran
uterus biasanya asimetris dan ireguler. Uterus biasanya bergerak
bebas kecuali bila ada residu PID. Pada mioma submukosum,
pembesaran uterus biasanya simetris. Beberapa mioma
subserosum, sangat berbeda dari korpus uteri dan dapat bergerak
bebas, biasanya sering menunjukkan adanya tumor adneksa/ekstra
pelvis. Diagnosa mioma cervical atau mioma submukosum
pedunculated dapat dibuat pada tumor yang ekstensi ke kanalis
cervicalis. Biasanya suatu mioma submukosum dapat dilihat pada
cervical os atau introitus.
b. Evaluasi dan Studi Diagnostik1
Studi diagnostik tambahan lain didasarkan pada presentasi individual dan
pemeriksaan fisik. Pada pasien asimtomatis dengan pemeriksaan fisik
yang sesuai dengan mioma, tidak perlu dilakukan studi diagnosis
tambahan lain.
Hemoglobin/Hematokrit diperiksa pada pasien
dengan perdarahan vaginal yang berlebihan. Untuk mengetahui tingkat
kehilangan darah dan keadekuatan penggantian.
Profil koagulasi dan waktu perdarahan diperiksa
bila ada riwayat diathesis perdarahan.
Biopsi endometrium dilakukan pada pasien dengan
perdarahan uterus abnormal yang diperkirakan anovulatori atau
beresiko tinggi untuk hiperplasia endometrium.
USG secara akurat digunakan untuk menilai
dimensi uterus, lokasi mioma, interval pertumbuhan, dan anatomi
adneksa. Namun USG rutin tidak meningkatkan outcome
9
dibandingkan dengan hanya pemeriksaan fisik saja. Adalah tepat untuk
melakukan USG pelvik pada situasi dimana pengambilan kesimpulan
dengan pemeriksaan fisik sulit atau kurang pasti, pemeriksaan fisik
suboptimal seperti dalam kasus obesitas atau adneksa patologi, tidak
dapat dibedakan dengan pemeriksaan fisik saja.
Evaluasi kavitas endometrium dengan hysteroscopy
atau hydrosalfingografi bisa digunakan pada pasien dengan mioma
uteri dan infertilitas atau abortus berulang.
2.7 Diagnosis Differensial
a. Kehamilan
Pada fibroid dengan degenerasi kistik, uterus membesar dan lunak
sehingga memiliki penampakan klinis yang sama dengan kehamilan.
Berdasarkan penampakan payudara, serviks yang lunak, tes kehamilan,
dan USG menyingkirkan keraguan.3,4
b. Hematometra
Disebabkan oleh stenosis servikal dengan gejala uterus membesar,
amenore sekunder. USG dan tes kehamilan dapat menyingkirkan
hematometra. 3,4
c. Adenomiosis
Gejala klinis hampir sama dengan mioma uteri. Uterus dengan ukuran 12
minggu atau pembesaran ireguler uterus mengarah pada diagnosis
fibroma. Adenomiosis cenderung lebih lunak. USG dapat menegakkan
diagnosis. 3,4
d. Uterus bikornus
Untuk menegakkan diagnosa dipakai histerogram, histeroskopi, dan
USG. 3,4
e. Endometriosis
Gejala klinis hampir sama, tapi uterus dalam ukuran normal dan melekat
dengan massa pelvis. 3,4
f. Kehamilan ektopik
10
Ektopik yang kronik dengan pelvic hematocele dapat memberikan kesan
fibroid, dengan anamnesa yang baik dan USG dapat menyingkirkan
keraguan3,4
g. Penyakit Radang Panggul Kronik
Riwayat dan gejala klinis mungkin sama, tapi massa radang lebih lunak
dan uterus terfiksir dengan ukuran normal. 3,4
h. Tumor jinak ovarium
Subserus atau pedunculated mioma mirip dengan tumor ovarium. USG
dapat menunjukkan asal tumor tapi asal tumor yang sebenarnya diketahui
dari laparotomi. 3,4
i. Tumor ganas ovarium
Fibroid dapat didiagnosa sebagai tumor ganas ovarium. Laparotomi perlu
dilakukan untuk menegakkan diagnosa. 3,4
j. Karsinoma Endometrium
Dapat timbul bersamaan dengan mioma pada perempuan lanjut usia. Perlu
dilakukan kuretase untuk menyingkirkan keganasan. 3,4
k. Miomatous polip
Penonjolan ke dalam ostium uteri dapat menyerupai produk konsepsi dan
kanker serviks. Riwayat penyakit dan biopsi dapat menegakkan
diagnosa. 3,4
2.8 Pengobatan
Tidak semua mioma uteri memerlukan pengobatan bedah, 55% dari semua
mioma uteri tidak membutuhkan suatu pengobatan dalam bentuk apapun,
terutama apabila mioma itu masih kecil dan tidak menimbulkan gangguan atau
keluhan. Walaupun demikian mioma uteri memerlukan pengamatan setiap 3-6
bulan. Dalam menopause dapat terhenti pertumbuhannya atau menjadi lisut.
Apabila terlihat adanya suatu perubahan yang berbahaya dapat terdeteksi
dengan cepat agar dapat diadakan tindakan segera.7
Dalam dekade terakhir ada usaha mengobati mioma uterus dengan GnRH
agonist (GnRHa). Hal ini didasarkan atas pemikiran mioma uterus terdiri atas
sel-sel otot yang diperkirakan dipengaruhi oleh estrogen. GnRHa yang
11
mengatur reseptor gonadotropin di hipofisis akan mengurangi sekresi
gonadotropin yang mempengaruhi mioma.7
Pemberian GnRHa (buseriline acetate) selama 16 minggu pada mioma
uteri menghasilkan degenerasi hialin di miometrium hingga uterus dalam
keseluruhannya lebih kecil. Akan tetapi setelah pemberian GnRHa dihentikan,
mioma yang lisut itu tumbuh kembali di bawah pengaruh estrogen oleh karena
mioma itu masih mengandung reseptor estrogen dalam konsentrasi yang
tinggi. Perlu diingat bahwa penderita mioma uteri sering mengalami
menopause yang terlambat.7
a. Pengobatan operatif
Miomektomi adalah pengambilan sarang mioma saja tanpa pengangkatan
uterus. Tindakan ini dapat dikerjakan misalnya pada mioma submukosum
pada myoma geburt dengan cara ekstirpasi lewat vagina. Pengambilan
sarang mioma subserosum dapat mudah dilaksanakan apabila tumor
bertangkai. Apabila miomektomi ini dikerjakan karena keinginan
memperoleh anak, maka kemungkinan akan terjadi kehamilan adalah 30-
50%.7
Perlu disadari bahwa 25-35% dari penderita tersebut akan masih
memerlukan histerektomi. Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang
umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan
per abdominam atau per vaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena
uterus harus lebih kecil dari telor angsa dan tidak ada perlekatan dengan
sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur
pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan
mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi
supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknis dalam
mengangkat uterus keseluruhannya.7
c. Radioterapi
Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga
penderita mengalami menopause. Radioterapi ini umumnya hanya
dikerjakan kalau terdapat kontra indikasi untuk tindakan operatif. Akhir-
12
akhir ini kontra indikasi tersebut makin berkurang. Radioterapi hendaknya
hanya dikerjakan apabila tidak ada keganasan pada uterus.7
2.9 Komplikasi
a. Torsi. Subserosum pedunculated myoma dapat mengalami rotasi pada
perlekatannya dengan uterus, sehingga vena mengalami oklusi dan tumor
dipenuhi oleh darah. Nyeri abdomen yang berat sering dijumpai dan
memerlukan tindakan operatif secepatnya. Sangat jarang terjadi, tumor
mendapatkan suplai darah dari perlekatannya dengan organ di dekatnya
dan akhirnya melekat pada organ tersebut, yang disebut wandering fibroid
atau parasitic fibroid. 4,5
b. Inversi.
c. Perdarahan kapsular. Jika vena besar pada permukaan tumor pecah,
perdarahan intraperitonial yang profuse dapat menyebabkan syok
hemoragik akut. 4,5
d. Infeksi. Infeksi dapat terjadi jika massa tumor keluar dari kavum uteri dan
kontak dengan vagina yang dapat menyebabkan perdarahan postpartum
atau sepsis, sehingga harus segera dioperasi. 4,5
e. Associated endometrium carcinoma. Ca endometrium dihubungkan
dengan fibromioma pada wanita dengan umur diatas 40 tahun yang
didapatkan pada 3 % kasus. 4,5
f. Degenerasi ganas
Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,65%
dari seluruh mioma, serta merupakan 50-75% dari semua sarkoma uterus.
Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus
yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma
uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam
menopause. 4,5
2.10 Prognosis
Histerektomi dengan pengangkatan seluruh mioma bersifat kuratif. Setelah
miomektomi, uterus dan cavitasnya dapat kembali ke bentuk yang normal.
Satu hal yang penting diperhatikan adalah adanya resiko rekuren setelah
13
miomektomi. Penelitian menunjukkan adanya insiden sekitar 2-3% pertahun
dari symptomatic myoma setelah miomektomi.3
BAB III
LAPORAN KASUS
I. Identitas Penderita
Nama : NWD
Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Bali
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Belum menikah
Pekerjaan : Penjahit
Penididikan : Tamat SMP
Alamat : Br. Delod Uma, Buwit Tabanan
Tanggal MRS : 19 April 2012
II. Anamnesis
Keluhan Utama : Nyeri perut
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut sejak 8 tahun yang lalu, dan
semakin memberat sejak 3 bulan terakhir. Keluhan nyeri perut ini
dikatakan menjalar sampai kedua tungkai bawah, pinggang dan bokong.
Awalnya nyeri perut dikatakan muncul sekitar 8 tahun yang lalu saat
pasien sedang menstruasi, pasien mengira nyeri yang dirasakannya
disebabkan karena menstruasinya namun keluhan dikatakan menetap
meskipun menstruasinya sudah berhenti. Sebelumnya pasien sempat
diperiksa di salah satu rumah sakit swasta di Denpasar dan dikatakan
menderita penyakit kista ovarium serta disarankan untuk diangkat. Sejak
saat itu keluhan nyeri dikatakan menetap dan tidak membaik. Keluhan
14
nyeri perut yang dirasakan pasien dikatakan semakin memberat beberapa
hari sebelum menstruasi dan dikatakan berkurang saat minum obat yang
didapat dari dokter, namun keluhan akan kembali muncul bila efek obat
sudah habis. Terkadang saat nyeri perut muncul, pasien merasa mual dan
ingin muntah.
Pasien juga mengeluh mengalami gangguan menstruasi sejak kurang
lebih beberapa bulan terakhir ini, dimana pasien bisa mengalami 2 kali
menstruasi dalam satu bulan, dan dikatakan juga jumlah menstruasinya
cukup banyak sampai mengganti 4 sampai 5 kali pembalut dalam sehari
dan dikatakan terisi penuh. Menstruasi juga dikatakan berlangsung lebih
lama sekitar 6 sampai 7 hari.
Selain keluhan tersebut, pasien juga mengatakan perutnya terasa penuh,
berat dan terasa seperti ada yang mengganjal sehingga pasien
mengatakan terganggu saat duduk lama dan pada saat jongkok. Pasien
juga mengatakan sering menjadi cepat lapar dan cepat kenyang. Dan
terkadang pasien juga mengatakan ulu hatinya terasa enek setelah makan.
Buang air kecil dikatakan lancar, namun beberapa minggu terkahir
dikatakan semakin sering. Nyeri saat kencing disangkal oleh pasien.
Buang air besar dikatakan normal namun 2 hari yang lalu dikatakan
disertai dengan darah. Keluhan lain seperti lemas, pusing, demam
disangkal oleh pasien. Makan dan minum dikatakan baik.
Riwayat Menstruasi
Menarche umur 15 tahun, pada awalnya siklus menstruasinya teratur,
namun sejak beberapa bulan terakhir dikatakan tidak teratur. Lama
menstruasi kurang lebih 4 hari, namun sekarang dikatakan menjadi lebih
lama sekitar 6 – 7 hari.
Riwayat Perkawinan
pasien belum menikah, namun pasien mengatakan sudah pernah
melakukan hubungan seksual kurang lebih 10 kali. Terakhir pasien
mengatakan berhubungan 2 bulan yang lalu, namun tidak menggunakan
kondom.
Riwayat Persalinan : pasien mengatakan belum pernah hamil.
15
Riwayat Kontrasepsi : pasien tidak pernah memakai alat kontrasepsi.
Riwayat Penyakit Sebelumnya
Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan yang sama seperti
sekarang berupa nyeri perut terutama saat menstruasi sejak sekitar tahun
2007, dikatakan bahwa pasien menderita penyakit kista ovarium dan
sudah dioperasi pada bulan November 2008 di salah satu rumah sakit
swasta di Denpasar. Riwayat asma, diabetes melitus, hipertensi, dan
penyakit jantung dan ginjal serta alergi disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dikeluarganya yaitu ibu pasien meninggal karena
perutnya membesar, namun karena pada saat itu pasien masih kecil, jadi
tidak mengetahui apa penyakit yang dialami oleh ibunya. Riwayat asma,
diabetes melitus, hipertensi, dan penyakit jantung dan ginjal serta alergi
di keluarga disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Sosial
Pasien bekerja sebagai penjahit di Garmen Kerobokan, namun semenjak
sakit pasien mengatakan cuti bekerja.
III. Pemeriksaan Fisik
Status Present
Kesadaran : CM
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 84x/menit
Respirasi : 18x/menit
Tax : 36,50C
Status General
Mata : Anemia -/-, ikterus -/-, Rp +/+ isokor
THT : Kesan tenang, sekret (-), nyeri menelan (-)
Thoraks :
Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur tidak ada
Pulmo : vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
16
Abdomen : ~ Status Obstetrikus
Ekstremitas : Edema (-)
hangat pada keempat extremitas
Status Obstetri
Abdomen : Teraba masa setinggi 1/ 2 pusat simfisis, batas tegas,
single, mobile, ukuran 8 x 10 cm, distensi (-), nyeri
tekan (-), BU (+) normal.
Insp v/v : flx (-), fl (-), P Ø (-), livide (-), massa (-), erosi (-)
VT : flx (-), fl(-), CU sebesar UK 16 mgg, AP taa, nyeri (-), AP
taa, nyeri -/-, CD taa.
IV. Pemeriksaan Penunjang
USG 23 April 2012:
USG Gynecology:
Uterus membesar dengan endometrial line tidak menebal
Tampak massa hyperechoic, batas tegas uk 81,6 x 58,5 mm
dengan cysta berseptasi kesan adneksa kanan uk 79,1 x 35,1 mm
Tidak tampak cairan dalam cv Dauglasi
Kesan :
- Massa myomatic dengan cysta adneksa kanan
- Tidak tampak cairan bebas pada cavum Dauglasi
Laboratorium
Darah Lengkap 25 April 2012
WBC 8,12
RBC 5,37
HGB 13,1
PLT 281
Urinalisa 25 April 2012
Darah (-)
17
Keton (-)
Glukosa (-)
Protein (-)
Leukosit (-)
pH 6,0
Sedimen
eritrosit 1-6
leukosit 1-3
epitel 6-8
Kimia Klinik 25 April 2012
Gula darah puasa 77
Gula darah 2 jam PP 133
SGOT 25
SGPT 30
BUN 10
Creatinine 1,0
Albumin 3,7
Natrium 141
Kalium 4,2
Clorida 104
V. Diagnosis Kerja :
Mioma Uteri
VI. Penatalaksanaan :
Rencana miomectomi
Persiapan Pre Operasi :
Puasa selama 6 jam
Transfusi 2 kolf
Asam Traneksamat 3 x 1 amp
Cefotaxime 2 x 1 gr
18
Analgetik drip
Laporan Operasi :
Pasien terbaring terlentang dengan BSA
Dilakukan asepsis dan pemasangan doek steril
Insisi midline, sisa diinsisi
Mioma melekat dengan omentum
Dilakukan release oleh dokter Bedah, dr. IGP Suwidya, SpB, berhasil
Dilakukan myomektomi
Oosing→ drain
Kulit dijahit, operasi selesai
Perjalanan Penyakit :
1. Tanggal 28 April 2012
S : nyeri pada luka operasi (+), keluar darah dari kemaluan (-),mual (+),
BAB (-), Flatus(+), BAK (+) lewat DC, makan/minum (+) sedikit,
mobilisasi dini (-)
O : St.Present St. General : dbn
KU : baik St. Obstetri :
Kes : kompos mentis Abd. : Fundus uteri tidak
teraba, massa (-),
TD : 100/70 mmHg luka post operasi (+)
terawat,
RR : 18 x/mnt distensi (-), bising
usus (+) normal
N: 80x/menit Vag : perdarahan (-)
Tax : 36,6°C
Ass : Post Myomektomi hari I
Tx : Cefotaxime 3 x 1 gr
Mx : Keluhan, vital sign, perdarahan
19
Darah Lengkap 28 April 2012
WBC 9,22
RBC 4,57
HGB 10,7
PLT 188
Urinalisa 28 April 2012
Darah 5+ (250)
Keton 4+ (150)
Glukosa 1+ (50)
Protein 2+ (75)
Leukosit 1+ (25)
pH 7,0
Sedimen
eritrosit penuh
leukosit 5-10
epitel 1-2
2. Tanggal 29 April 2012
S : nyeri pada luka operasi (+), keluar darah dari kemaluan (-), mual (+),
pusing (+), lemas (+), BAB(-), Flatus(+), BAK (+) lewat DC, makan/minum
(+) sedikit, mobilisasi dini (-)
O : St.Present St. General : dbn
KU : baik St. Obstetri :
Kes : kompos mentis Abd. : Fundus uteri tidak
teraba, massa (-),
TD : 90/60 mmHg luka post operasi (+)
terawat,
RR : 18 x/mnt distensi (-), bising
usus (+) normal
N: 76 x/menit Vag : perdarahan (-)
Tax : 36,3°C
20
Ass : Post Myomektomi hari II
Tx : Rawat lanjut
Mx : Keluhan, vital sign, perdarahan
3. Pkl. 00.00 WITA
S : nyeri pada luka operasi (+), keluar darah dari kemaluan (-), mual (-),
pusing (-), lemas (+), BAB(-), Flatus(+), BAK (+) lewat DC, makan/minum
(+), mobilisasi dini (+)
O : St.Present St. General : dbn
KU : baik St. Obstetri :
Kes : kompos mentis Abd. : Fundus uteri tidak
teraba, massa (-),
TD : 100/70 mmHg luka post operasi (+)
terawat,
RR : 18 x/mnt distensi (-), bising
usus (+) normal
N: 80 x/menit Vag : perdarahan (-)
Tax : 37,1°C
Ass : Post Myomektomi hari III
- Aff infus dan DC
- Mulai terapi oral
Amoksisilin 3 x 500 mg
Asam mefenamat 3 x 500 mg
B Complex 3 x 1 tab
Mx : Keluhan, vital sign, perdarahan
21
BAB IV
PEMBAHASAN
Pada kasus ini, pasien berinisial NWD, berumur 35 tahun, beralamat di Tabanan.
Pasien datang tanggal 19 April 2012 dengan keluhan utama nyeri perut. Pasien
datang dengan keluhan nyeri perut sejak 8 tahun yang lalu, dan semakin
memberat sejak 3 bulan terakhir. Keluhan nyeri perut ini dikatakan menjalar
sampai kedua tungkai bawah, pinggang dan bokong. Siklus haid dikatakan tidak
teratur, dengan durasi lebih dari 6-7 hari setiap kalinya. Setiap harinya
mengganti pembalut hingga 4-5 kali (pembalut terisi penuh). Setiap kali haid
dikatakan nyeri perutnya semakin berat. Selain keluhan tersebut penderita juga
mengeluhkan badan terasa lemas dan mudah lelah. Penderita juga merasakan
perutnya sedikit membesar. Makan dan minum baik, BAK dikatakan semakin
sering dan BAB normal namun kadang – kadang terasa keras dan susah. Dari
hasil anamnesis juga diketahui riwayat menstruasi pasien, dimana pasien
menarche pada usia 15 tahun dengan siklus yang tidak teratur dan lama haid ± 1
minggu.
Pasien saat ini didiagnosa dengan mioma uteri karena dari hasil anamnesis
dan pemeriksaan fisik didapatkan tanda-tanda serta gejala yang sesuai dengan
mioma uteri. Dari hasil anamnesis diketahui umur pasien 35 tahun, dimana usia
ini masih tergolong usia reproduktif dan merupakan salah satu faktor resiko
terjadinya mioma uteri. Kemudian dari keluhan utama pasien saat datang yakni
gangguan haid dan pembesaran pada perut, dimana hal ini dapat diperkirakan
karena adanya suatu massa dalam kavum abdomen pasien. Dari riwayat
menstruasi didapat keterangan mengenai siklus menstruasi pasien yang tidak
teratur, banyak dan lama, yang mana hal ini sesuai dengan gejala mioma yaitu
perdarahan yang berlebih selama periode menstruasi (menorrhagia).
Kemudian dari pemeriksaan fisik pada palpasi abdomen didapat teraba masa
setinggi fundus uteri 1/ 2 pusat simfisis, batas tegas, single, mobile, ukuran 8 x 10
cm, distensi (-), nyeri tekan (-), BU (+) normal masa fundus uteri setengah pusat
simfisis, tanpa disertai nyeri hal ini sesuai dengan suatu gambaran mioma uteri.
22
Diagnosa mioma sendiri juga dipertegas dengan pemeriksaan penunjang yang
dilakukan, yakni USG.
Pada pasien ini, tindakan penanganan yang diambil adalah operasi yakni
Miomektomi. Hal ini didasarkan atas pertimbangan bahwa pasien baru berumur
35 tahun dan belum menikah. Sedangkan untuk penanganan post-op, dilakukan
pemeriksaan laboratorium yakni cek Darah Lengkap (DL) yang bertujuan untuk
mengetahui kadar Hb, tingkat kehilangan darah, dan keadekuatan penggantian,
serta PA untuk diagnosis pasti mioma. Kemudian diberikan IVFD yang
mengandung analgetik untuk mengurangi nyeri, Cefotaxim untuk mencegah
infeksi sekunder, Alinamin F dan Vitamin C untuk memperbaiki keadaan umum
pasien. Selain itu juga dilakukan monitoring keluhan dan vital sign pasien, serta
KIE terhadap keluarga dan pasien sendiri.
23
BAB V
KESIMPULAN
Mioma uteri merupakan tumor jinak yang terdiri dari otot polos dan jaringan ikat
fibrous. Merupakan struktur yang padat, memiliki pseudokapsul, dan membentuk
nodul kecil maupun besar yang dapat diraba pada adomen, tumor ini sering juga
disebut fibroid, leiomyoma, atau fibromioma.
Mioma terdapat pada 20-25% wanita usia reproduksi, tapi tanpa alasan
yang jelas, mioma lebih sering terjadi pada wanita kulit hitam dibandingkan
wanita kulit putih. Etiologi pasti dari tumor ini hingga kini belum diketahui secara
jelas. Mioma tidak terdeteksi sebelum pubertas dan berespon terhadap hormon,
umumnya tumbuh hanya selama usia reproduksi.
Diagnosis dan terapi harus didasarkan pada karakteristik massa, umur saat
keluhan yang ditimbulkan munculnya tumor, dan keinginan pasien untuk
mempertahankan fertilitas. Suatu massa pelvis harus dibedakan asalnya baik itu
berasal dari genital atau ekstra genital. Kemungkinan adanya keganasan
membutuhkan diagnosis yang akurat dan terapi yang agresif, dimana kebanyakan
dari massa-massa itu terutama pada usia reproduktif bersifat jinak. Walaupun
begitu, adanya gejala dan tanda yang tumpang tindih antara tumor jinak dan ganas
membuat diagnosis yang akurat menjadi sulit.
DAFTAR PUSTAKA
24
1. Ling, F. W., Duff, P. Obstetri and Gynaecology Principles of Practice. McGraw-Hill, 2001; P: 1151 – 1172
2. Campbell, S., Monga, A. Gynaecology by 10 Teachers. 17th Ed. P: 115 - 117
3. DeCherney, A.H., Nathan, L. Current Obstetri and Gynaecology Diagnosis and Therapy. McGraw-Hill, 2003; P: 693 - 699
4. Howkin’s & Bourne. Shaw’s Textbook of Gynaecology. 12th Ed. New Delhi: B. I. Churchill Livingstone; 22: 275 – 284
5. Beck, W.W. NMS Obstetri and Gynaecology. 4th Ed. The Williams & Wilkins, 1997; 30: 339 - 345
6. Novak & Novak. Textbook of Gynaecology. 5th Ed. The Williams & Wilkins Company, 1956; P: 341 - 359
7. Hanifa, W. Tumor Jinak Pada Alat Genital dalam Ilmu Kandungan. Edisi III, Jakarta:Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 1999;338-345
25