Laporan Kasus 1Tumor mammae sinistra suspect malignancy (T3 N3c M1)Meylinda Komala WardhaniH1A 009 037

Pembimbing : dr. H. Sigit Jatmika, Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK MADYABAGIAN/SMF ILMU BEDAHFK UNRAM/RSUP NTB2014

IDENTITASNama: Ny. AJenis kelamin: PerempuanUmur: 50 tahunAgama: IslamAlamat: AmpenanPekerjaan: Ibu Rumah TanggaNomor RM: 09 90 20Tanggal MRS: 28 Maret 2014Tanggal periksa: 02 April 2014

ANAMNESISKeluhan UtamaBenjolan di payudara kiriRiwayat Penyakit SekarangPasien mengeluh terdapat benjolan di payudara kiri yang disadari sejak 8 bulan yang lalu. Awalnya benjolan kecil sebesar biji kelereng dan lama kelamaan bertambah besar. Kadang benjolan dirasakan nyeri yang tidak menentu, rasa nyeri seperti rasa nyut-nyutan dan nyeri tidak menjalar, rasa panas tidak dirasakan. Pasien mengeluh puting susu kiri masuk ke dalam sejak 1 bulan yang lalu, terdapat luka disebagian puting susu dan kemerahan, menurut pasien sempat keluar cairan warna putih keruh namun sedikit dan hanya beberapa kali saja, kadang disertai rasa gatal dan tidak berbau.

Pasien juga mengatakan sejak 2 bulan yang lalu benjolan lain muncul di ketiak kiri dan di atas tulang selangka kiri yang makin lama makin membesar.Pasien juga mengeluhkan batuk, sudah dirasakan sekitar 3 bulan terakhir, batuk bercampur dahak (-), darah (-). Kadang-kadang batuk sampai membuat benjolan di payudara terasa nyeri. Sesak (+) terutama saat benjolan pada payudara mulai terasa nyeri. Sesak dirasakan hanya muncul kadang-kadang dan tidak sampai mengganggu aktifitas.

Nafsu makan menurun (+) dan penurunan berat badan dirasakan oleh pasien. Pasien menyangkal adanya keluhan lain seperti nyeri tulang, nyeri di ulu hati dan sakit kepala.

Riwayat Obstetri dan Ginekologi Riwayat ginekologi : Pasien mengaku pertama kali haid saat berusia 11 tahun, pasien berhenti haid saat berusia 48 tahun. Pasien mengaku sejak remaja haidnya teratur, 1 bulan sekali, lama haid 5 7 hari. Pasien menggunakan kontrasepsi jenis suntik 1 tahun, selama menggunakan kontrasepsi mengalami gangguan haid dan sudah berhenti KB suntik sejak 6 tahun yll.Riwayat obstetri : Pasien mengandung anak pertama saat usia 28 tahun. Memiliki 3 orang anak perempuan, semua anak hidup, pertama berusia 21 tahun, kedua berusia 17 tahun dan anak ketiga berusia 12 tahun, pasien menyusui semua anaknya rata-rata selama 2 tahun.

Riwayat Penyakit DahuluKeluhan serupa disangkal, Riwayat hipertensi (-), diabetes melitus (-), penyakit paru (-), penyakit keganasan (-).

Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa, hipertensi (-), diabetes melitus (-), penyakit paru (-), penyakit keganasan (-).

Riwayat PengobatanSaat muncul benjolan pasien sempat pergi berobat ke dukun, kemudian keluhan tidak membaik dan pasien pergi ke puskesmas dan dirujuk ke RSUP NTB.

Riwayat AlergiPasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu.

Riwayat SosialRiwayat merokok (-), minum kopi (-), minum alkohol (-).

PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisKeadaan umum: SedangKesadaran/GCS: kompos mentis/E4V5M6Tekanan darah: 120/80 mmHgFrekuensi nadi: 88 kali/menit, reguler, kuat angkatFrekuensi napas: 22 kali/menitSuhu: 36,4oC

Kepala : normochepali, simetris.Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), RP (+/+) isokor ukuran 3 mm/3mmLeher : tidak tampak benjolan, teraba benjolan (+).ThoraksInspeksi : gerakan dinding dada simetris, retraksi (-), jejas (-), sikatrik/scar (-)Palpasi : gerak dinding dada simetris, nyeri tekan (-)Perkusi : sonor (+) di seluruh lapang paru, redup di daerah jantung

Batas jantung : Dextra : ICS II parasternal dextraSinistra : ICS IV midklavikula sinistraBatas paru hepar : Inspirasi: ICS VI midklavikula dextraEkspirasi: ICS IV midklavikula dextraEkskursi: 2 ICS

AuskultasiCor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)Pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)AbdomenInspeksi : distensi (-), jejas (-), massa (-), sikatrik/scar (-)Auskultasi : bising usus (+) normal, frekuensi 15 x/menit.Palpasi : massa (-), nyeri tekan (-), hepar/lien/ren tidak teraba.Perkusi : timpani (+) pada seluruh regio abdomenEkstremitas superior : hangat (+/+), edema (-/-)Ekstremitas inferior : hangat (+/+), edema (-/-)

Status LokalisPemeriksaan PayudaraTampak kedua payudara asimetrisRegio Mammae DextraInspeksi: massa (-), benjolan (-), retraksi puting (-), jaringan parut (-), kulit payudara tampak seperti warna kulit disekitarnya. Palpasi: tidak teraba massa ataupun nyeri pada perabaan.

Regio Mammae SinistraInspeksi: massa (-), retraksi puting (+), ulkus (+), pus (-), kemerahan (+) sekitar puting susu, jaringan parut (-), kulit payudara tampak seperti warna kulit disekitarnya.Palpasi : teraba sebuah massa tepat dibawah aerola mammae, massa menempel pada kulit, ukuran 6x5 cm, immobile, permukaan tdk rata, batas tidak tegas, konsistensi padat, nyeri (-).

Pemeriksaan kelenjar getah beningKGB axilla dextraInspeksi: tidak tampak pembesaran kgbPalpasi: tidak teraba pembesaran kgb, nyeri (-)KGB axilla sinistra Inspeksi: tak tampak pembesaran kgbPalpasi: teraba pembesaran kgb di axilla sinistra anterior, kosistensi padat kenyal, ukuran 4x3cm, immobile, permukaan tidak rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (-).

KGB Supraklavikula dan infraklavikula dextraInspeksi: tidak tampak pembesaran kgbPalpasi: tidak teraba pembesaran kgb, nyeri (-)KGB Supraklavikula dan infraklavikula sinistraInspeksi: tidak tampak pembesaran kgbPalpasi:teraba dua buah pembesaran kgb di supraklavikula sinistra, kosistensi padat kenyal, ukuran 2x3cm, immobile, permukaan tidak rata, batas tidak tegas, nyeri tekan (-).

RESUMEWanita, 50 tahun dengan keluhan benjolan pada payudara kiri sejak 8 bulan yll yg semakin membesar, nyeri (+). Puting susu payudara kiri masuk ke dalam 1 bulan yll, luka kemerahan, kadang gatal dan keluar cairan putih keruh. Pasien sejak 2 bulan yll terdapat benjolan lain di tulang selangka kiri dan ketiak kiri, yang makin membesar, nyeri (+). Keluhan lain batuk (+) sejak 3 bulan yll dan sesak (+) saat nyeri.

Pasien pertama kali haid usia 11 tahun, berhenti haid usia 48 tahun. haid teratur, 1 bulan sekali, lama haid 5 7 hari. Kehamilan pertama saat usia 28 tahun, memiliki 3 orang anak perempuan, semua anak hidup, menyusui semua anaknya selama 2 tahun. Pasien menggunakan kontrasepsi jenis suntik 1 tahun, berhenti 6 tahun yll dan selama menggunakan kontrasepsi mengalami gangguan haid.

Pada pemeriksaan fisik : KU: sedang, kesadaran kompos mentis, GCS: E4V5M6, TD 120/80 mmHg, nadi 88 x/m, respirasi 22 x/m, suhu 36,4oC.Pemeriksaan Payudara: Pada Inspeksi, tampak kedua payudara asimetris, pada payudara kiri retraksi puting (+), luka disebagian puting susu dan kemerahan (+), keluar cairan warna putih keruh (+) namun sedikit. Pada palpasi, teraba massa pada payudara kiri tepat dibawah aerola mammae, massa menempel pada kulit, konsistensi padat, ukuran 6x5 cm, immobile, permukaan tidak rata, batas tidak tegas.

Pemeriksaan kelenjar getah bening, teraba sebuah pembesaran kgb di axilla sinistra anterior, konsistensi padat kenyal, ukuran 4x3cm, immobile, permukaan tidak rata, batas tidak tegas. Teraba dua buah pembesaran kgb di supraklavikula sinistra, konsistensi padat kenyal, ukuran 2x3cm, immobile, permukaan tidak rata, batas tidak tegas.

DIAGNOSIS KLINIS Tumor mammae sinistra suspect malignancy (tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 5 cm, metastasis ke KGB supraklavikula, dan metastatis jauh belum dapat dinilai) (T3N3c Mx).

PlanningPemeriksaan Laboratorium (DL, serum tranaminase, alkali fosfatase, ureum kreatinin, tumor marker)Pro Biopsi PAFoto thorax AP dan vertebraeCT-scan kepala

HASIL PEMERIKSAAN

Foto Thoraks(08/03/2014)Hasil Foto Thoraks : Multipel coin lession pada paru kiri kanan atas bawah.

Kesan : Proses Metastase.

DIAGNOSIS KERJATumor mammae sinistra suspect malignancy (tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 5 cm, metastasis ke KGB supraklavikula, dan terdapat metastasis jauh) (T3N3c M1).

TERAPIO2 2-3 liter/menitIVFD RL 20 tpmInj Ceftriaxone 1 gr/12 jamInj Ketorolac 3% 1A/8 jam (k/p)Pro RadioterapiPro Kemoterapi

PROGNOSISdubia ad malam

TERIMA KASIH Alhamdulillah..

****Terapi sistemik :Pro Terapi HormonalPro Kemoterapi

*