LAPORAN KASUS 2

“OBSTRUKTIF JAUNDICE EC KOLEDOKOLITIASIS”

Oleh :

Meylinda Komala W.

Pembimbing : dr. H. Sigit Jatmika, Sp.B

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. D Jenis kelamin : Wanita Umur : 50 tahun Agama : Islam Alamat : Semoyang - Praya,

Loteng Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Nomor RM : 53 80 71 Tanggal MRS : 05 Mei 2014 Tanggal periksa : 06 Mei 2014

ANAMNESIS

Keluhan UtamaNyeri perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang :Pasien rujukan dari RSUD Praya dengan diagnosis ikterik obstruksi ec batu CBD. Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu SMRS, nyeri dirasakan hilang timbul dan berlangsung sekitar 10-20 menit, nyeri dirasakan menjalar sampai ke punggung, nyeri muncul biasanya setelah pasien makan, terutama makan makanan yang berlemak. Pasien juga mengeluh seluruh badan kuning sejak 2 minggu SMRS. Awalnya, pasien merasakan kuning di kedua mata, lalu dirasakan di seluruh tubuh. Kadang mual dan muntah, sebanyak 1-2 kali/hari, memuntahkan makanan. Terdapat demam sejak 4 hari SMRS yang dirasakan hilang timbul, muncul tidak menentu dan tidak sampai menggigil. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas, tidak ada nafsu makan semenjak sakit, frekuensi makan sehari 1-2 sendok tiap makan. Pasien juga mengaku berat badan menurun sejak 2 bulan terakhir.

BAK dirasakan berwarna seperti teh sejak 1 minggu SMRS, frekuensi BAK 2-3 kali/hari, nyeri (-), kencing berpasir (-), darah (-). BAB dengan frekuensi 1 kali/hari berwarna seperti dempul sejak 1 minggu terakhir, konsistensi lunak, nyeri saat BAB (-), lendir (-), darah (-).

Riwayat Obstetri dan Ginekologi Pasien sudah memiliki 3 orang anak dan pasien berhenti haid saat berusia 49 tahun.

Riwayat Penyakit Dahulu- Keluhan nyeri perut hilang timbul sejak

kurang lebih 2 bulan yll- Hepatitis (-), hipertensi (-), diabetes melitus

(-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), penyakit paru (-).

Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa, hipertensi (-), diabetes mellitus (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-).

Riwayat Pengobatan

Pasien sempat memeriksaan diri ke Puskesmas Mujur- Lombok Tengah, namun hanya diberi obat penghilang rasa nyeri dan pasien diperbolehkan pulang dan keluhan tidak membaik kemudian pasien pergi ke RSUD Praya kemudian dirujuk ke RSUP NTB.

Riwayat Alergi

Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan tertentu.

Riwayat Sosial

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Riwayat merokok (-), minum alkohol (-), minum jamu (-).

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis Keadaan Umum : Sedang Kesadaran / GCS : CM / E4V5M6 Tekanan darah : 110/80 mmHg Denyut Nadi : 82 kali/menit, teratur,

kuat angkat Pernafasan : 16 kali/ menit, teratur Suhu aksila : 36.5‘C Tinggi Badan : 150 cm Berat Badan : 45 kg Status Gizi : cukup (IMT = 20)

Kepala / Leher Kepala : normochepali, bentuk

simetris Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera

ikterik (+/+), RP (+/+) isokor ukuran 3mm/3mm

THT : bentuk normal, simetris Leher : tidak tampak luka maupun

benjolan, deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-), SCM tidak aktif , hipertrofi SCM (-)

THORAKS

Inspeksi ikterik(+) Bentuk dan ukuran dinding dada simetris Permukaan dada : massa (-), jaringan sikatrik (-),

dan jejas (-) Fossa jugularis : tidak tampak deviasi trakea Pulsasi iktus kordis tidak terlihatPalpasi Pergerakan dinding dada simetris Vocal fremitus simetris Iktus kordis teraba di ICS 5 linea midklavikula

sinistra, kuat angkat. Nyeri tekan (-), benjolan (-), edema (-), krepitasi (-)

Perkusi Pada lapang paru sonor +/+ Batas Paru – Hepar anterior dextra:

Inspirasi : ICS VIEkspirasi : ICS V

BatasJantung:Dextra anterior: ICS II parasetrnal line dextraSinistra anterior: ICS V midklavikula line sinistra

Auskultasi pulmo: vesikuler +/+, ronki -/-, wheezing -/-. cor : S1dan S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop

(-).

ABDOMEN

Inspeksi : ikterik (+), massa (-), distensi (-), sikatrik/scar (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal, frekuensi 15 kali dalam semenit

Perkusi : timpani pada seluruh lapang abdomen, nyeri ketok (-)

Palpasi : distensi abdomen (-), nyeri tekan kanan atas (+), murphy sign (-), Hepar/Lien/Renal tidak teraba

EKSTREMITAS

Extremitas atas Ikterik +/+, akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-

 Extremitas bawah

Ikterik +/+, Akral hangat +/+, edema -/-, deformitas -/-

FOTO PASIEN

RESUMEWanita, 50 tahun rujukan dari RSUD Praya dengan diagnosis ikterik obstruksi ec batu CBD, mengeluh nyeri perut kanan atas sejak 1 minggu SMRS, nyeri hilang timbul durasi 10-20 menit, nyeri biasanya setelah makan, makanan berlemak. Keluhan lain, seluruh badan kuning sejak 2 minggu SMRS. Demam sejak 4 hari SMRS. Badan terasa lemas, nafsu makan menurun, berat badan dirasa menurun sejak 2 bulan terakhir. BAK berwarna seperti teh frek.2-3 kali/hari dan BAB 1 kali/hari warna seperti dempul, konsistensi lunak, sejak 1 minggu terakhir. Riwayat Obstetri dan Ginekologi : Memiliki 3 orang anak dan berhenti haid usia 49 tahun. Riwayat Penyakit Dahulu : Keluhan serupa (+) sejak kurang lebih 2 bulan yll. Pada pemeriksaan fisik : KU: sedang, kesadaran kompos mentis, GCS: E4V5M6, TD 110/80 mmHg, nadi 82 x/m, respirasi 16 x/m, suhu 36,5oC. Pemeriksaan Mata : sclera ikterik +/+. Pemeriksaan Abdomen: Ikterus (+/+), nyeri tekan kuadran kanan atas (+). Ektremitas atas dan bawah ikterik +/+/+/+.

DIAGNOSA KERJAObs. Abdominal pain et causa suspect koledokolitiasis

DIAGNOSA BANDING Kolelitiasis Kolangitis Tumor kaput pancreas

PLANNING

Diagnostik Laboratorium- DL- LFT : ALP, Gamma GT, SGOT, SGPT, Bilirubin

total dan direk Urinalisis USG Abdomen CT Scan Abdomen PTC (Percutaneus Transhepatic

Cholesistografi) atau ERCP (Endoscopic Retrograde Cholangiopancreaticography)

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium (05 Mei 2014)

Pemeriksaan Rontgen Thoraks

Kesan : Cor dan Pulmo normal.

Pemeriksaan CT-scan

Hasil Pelebaran IHBD dan EHBD et causa batu CBD distal ukuran 1,3 cm.

TERAPI

IVFD RL 30 tpm Inj Ketorolac 3%

1A/8jam (K/P) Inj Ranitidin 1 A/

12 jam (K/P) Inj Ceftriaxon 2 x

1 gr/12 jam

Penanganan nonbedah litolitiasis Lisis

Disolusi dengan sediaan kolelitolitik

Lisis kontak dengan kateter perkutan

Litotripsi dengan ESWL Sfingterotomi

Endoskopik Koledokotomi Koledokoduodenostomi

Terapi Konservatif Terapi Definitif

DIAGNOSA AKHIR

Obstruktif jaundice ec koledokolitiasis

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

TERIMA KASIH Alhamdulillah..