KASUS FRAKTUR TERTUTUP INTERTROCHANTER FEMUR SINISTRA

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. M Umur : 70 Tahun Jenis Kelamin : Pria Agama : Islam Status : Menikah Alamat : Komp. TVRI No. 100

Rt 010/004 Grogol Utara Pekerjaan : Pensiuner Nomor RM : 092803 Tanggal masuk RS : 21 Mei 2013

ANAMNESIS

Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis pada tanggal 21 Mei 2013 pukul 14.00 WIB.

Keluhan Utama : Panggul kiri nyeri kurang lebih 4 minggu sebelum masuk rumah sakit.

KeluhanTambahan : Paha kiri nyeri bila digerakkan, tidak bisa berjalan kerna nyeri, badan sebelah kiri lemas ,nafsu makan berkurang dan terdapat luka di pinggang belakang.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke UGD RSAL Mintohardjo sekitar

jam 14.00 tanggal 21 Mei 2013 dengan keluhan nyeri pada panggul kiri sejak kurang lebih 4 minggu yang lalu. Pasien mengeluh paha kiri nyeri bila digerakkan dan tidak bisa berjalan kerna nyeri di panggul kiri. Mengikut keluarga pasien, pasien pernah jatuh di kamar mandi pada 1 bulan yang lalu.Sebelumnya pasien pernah kena stroke pada tahun 2007 dan setelah itu lengan dan tungkai kiri pasien lemas dan tidak sekuat bagian tubuh sebelah kanan. Sewaktu lagi bersendirian di kamar mandi,pasien terjatuh di lantai dan keluarga pasien sadar akan hal tersebut setelah mendengar jeritan dari pasien.Malangnya pasien tidak bisa menceritakan kejadian jatuhnya seperti apa kerna pasien sulit berbicara akibat strokenya .

Setelah itu,pasien tidak dibawa berobat kemana pun dan hanya berbaring di kamar. Pasien juga tidak bisa berjalan kerna nyeri panggulnya walaupun sebelum kejadian jatuh di kamar mandi pasien masih bisa berjalan dengan memakai tongkat. Pada tanggal 27 april 2013,pasien sempat dibawa oleh keluarganya ke sebuah RS dan setelah dirontgen pasien diberitahu dokternya bahwa ada tulang patah di daerah pangkal paha kiri . Waktu itu pasien menolak dilakukan tindakan medis karena takut di operasi lalu di bawa pulang ke rumah.Di rumah pasien tidak berjalan dan hanya bisa berbaring sahaja.Selama di rumah tidak ada usaha untuk pasien berobat untuk patah tulangnya. Di UGD RSAL Mintohardjo, setelah berbicara dengan keluarga pasien dan pasien akhirnya mereka bersetuju untuk dilakukan tindakan operasi.

Riwayat penyakit dahulu Riwayat Hipertensi (+) Riwayat Stroke (+) tahun 2007 Riwayat Diabetes Melitus disangkal Riwayat penyakit jantung disangkal Riwayat asma disangkal Riwayat alergi disangkalRiwayat Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita

penyakit yang sama dengan pasien. Tidak ada riwayat keganasan. Tidak ada yang menderita DM Ada ahli keluarga punya riwayat hipertensi (bapa)

Riwayat kebiasaan Pasien jarang berolahraga, tidak suka minum

susu, merokok (sebelum kena stroke),suka minum kopi.

 

RiwayatPengobatan Pasien mengaku sering control untuk penyakit

hipertensinya dan rutin minum obat setelah terkena serangan stroke pada tahun 2007.Untuk patah tulangnya, tidak ada usaha pengobatan yang dilakukan.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Kesadaran: Compos Mentis Kesan Gizi : Kurang

Tanda Vital Tekanan darah : 140/90 mmHg Nadi : 88 x/menit, regular Suhu : 36 ˚C Pernapasan : 20 x/menit

STATUS GENERALISKepala Normochepali Tidak tampak adanya deformitasMata Tidak terdapat ptosis pada palpebra dan tidak terdapat oedem Conjunctiva anemis Sklera tidak tampak ikterik Pupil: isokor kiri kananHidung Bagian luar : normal, tidak terdapat deformitas Septum : terletak ditengah dan simetris Mukosa hidung : tidak hiperemis Cavum nasi : tidak ada tanda perdarahanTelinga Daun telinga : normal Tofi : tidak ditemukan Lieng telinga : lapang Membrana timpani : intake Nyeri tekan mastoid : tidak nyeri tekan Serumen tidak ada Sekret : tidak ada

Mulut dan tenggorokan Bibir : Kering, tidak pucat dan tidak sianosis Gigi geligi : lengkap, ada karies Palatum : tidak ditemukan torus Lidah : normoglosia Tonsil : T1/T1 tenang Faring : tidak hiperemisLeher Kelenjar getah bening:Tidak teraba membesar Kelenjar tiroid : tidak teraba membesar Trakea : letak di tengahParu-Paru Inspeksi : pergerakan nafas saat statis dan dinamis Palpasi : vocal fremitus sama pada kedua paru Perkusi : sonor pada seluruh lapangan paru Auskultasi : suara nafas vesikuler di kedua paru, ronkhi -/-,

whezing -/-

Jantung Inspeksi : ictus cordis terlihat Palpasi : ictus cordis teraba 1 jari linea midclavicularis sinistra, ICS 5 Perkusi : Batas atas: ICS 2 linea parasternalis sinistra Batas kanan : ICS 3-4 linea sternalis dextra Batas kiri : ICS 5, 1 cm lateral linea midclavicularis sinistra Auskultasi : S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen Inspeksi :tidak membuncit, tidak ada efloresensi bermakna,tidak

ada Perkusi : Rata –rata timpani Palpasi : Supel,tidak teraba massa,tidak nyeri tekan. Auskultasi : Bising usus positif.Punggung : Terdapat ulkus dekubitus di pinggang belakang dengan

ukuran 8cmx6cm. Ekstremitas atas Regio kanan : akral hangat, tidak terdapat oedem Regio kiri : akral hangat, tidak terdapat oedemEkstremitas Bawah Lihat status lokalis

REGIO FEMUR SINISTRALook Skin :Jejas(-),hematom(-),warna kulit tampak

sama dengan daerah kulit sekitar. Shape :Oedem(-),deformitas(+), atrofi(+) Position :malposisi(+) Feel Skin :Kalor(-),Nyeri tekan(+) Soft Tissue :Oedem (-), atrofi otot(+) Bone :Krepitasi (+) Pulse :Pulsasi a.poplitea (+), a.dorsalis pedis (+)Move Aktif :Sulit dinilai kerna nyeri Pasif :Sulit dinilai kerna nyeri Power :Sulit dinilai kerna nyeri

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Tanggal 21 Mei 2013 : Glukosa sewaktu : 139 (<200 mg%) Bleeding time : 2 menit 30 detik(1-6 menit) Clotting time : 12 menit (10-16 menit) Leukosit : 10000 (5000-10000/mm3) Eritrosit : 3,86 (3,6-5,2 juta/mm3) Hemoglobin : 10,9 (14-18 g/dl) Hematokrit : 38 (38-46%) Trombosit : 365000 (150-400 ribu/mm3) Ureum : 17 mg/dl Creatinin : 0.6 mg/dl SGOT : 29 u/l SGPT : 19 u/l 

RADIOLOGITanggal 27 April 2013 : Foto AP pelvis Konfigurasi : Terdapat diskontinuitas sepanjang trochanter

mayor hingga trochanter minor. Terdapat pergeseran bagian proksimal femur

kearah superior Terdapat garis fraktur pada trochanter minor Didapatkan shanton line pada pelvis tidak

simetris kanan kiri

RESUME

Seorang pasien laki-laki berusia 70 tahun datang ke RSAL pada tanggal 21 Mei 2013 sekitar jam 14.00 dengan keluhan nyeri daerah panggul kiri sejak kurang lebih 1 bulan yang lalu.Nyeri dirasakan hebat terutama saat paha kiri digerakkan dan tidak bisa berjalan .Sebelumnya pasien mengalami hemiparase sinistra ,hilang nafsu makan, berjalan memakai tongkat dan sulit berbicara akibat serangan stroke pada tahun 2007 yang lalu.Setelah menganamnesis keluarganya,pasien dikatakan pernah jatuh ketika bersendirian di kamar mandi kurang lebih 1 bulan sebelum masuk rumah sakit.Walau bagaimanapun,pasien tidak bisa menceritakan kejadian jatuhnya seperti apa. Setelah itu,pasien tidak dibawa berobat kemana pun dan hanya berbaring di kamar. Pada tanggal 27 april 2013,pasien sempat dibawa oleh keluarganya ke sebuah RS dan setelah dirontgen pasien diberitahu dokternya bahwa ada tulang patah di daerah pangkal paha kiri . Pasien menolak dilakukan tindakan medis karena takut di operasi lalu di bawa pulang ke rumah.Di rumah pasien hanya bisa berbaring sahaja.Selama di rumah juga pasien tidak berobat untuk patah tulangnya.

Untuk riwayat penyakit dahulu,pasien mengalami hipertensi dan ketahuan sejak mengalami stroke pada tahun 2007.Pasien tidak punya riwayat DM,alergi maupun penyakit jantung.Di keluarganya Cuma bapa pasien saja yang punya riwayat hipertensi.Pasien jarang berolahraga,tidak suka minum susu,sangat menyukai kopi dan sebelum kena stroke pasien suka merokok. Untuk riwayat pengobatan ,pasien mulai rutin makan obat hipertensi sejak kena stroke dan tidak pernah berobat untuk patah tulangnya.Dari hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang,kesadaran compos mentis,kesan gizi kurang ,pada tanda vitalnya didapatkan hipertensi grade 1. Kelainan pada status generalis Cuma didapatkan konjungtiva anemis dan bibir kering.

Pada bagian pinggang belakang terdapat ulkus dekubitus 8cmx6cm. Untuk pemeriksaan bagian tubuh lain masih didalam batas normal.Pada status lokalis di regio femur sinistra didapatkan deformitas (+),malposisi(+) , jejas(-), hematom(-), warna kulit tampak sama dengan daerah sekitarnya, oedem (-).nyeri tekan (+), teraba hangat (-), atrofi otot (+),krepitasi (+),pulsasi a.poplitea (+),pulsasi a.dorsalis pedis (+),ROM terbatas karena nyeri dan kekuatan otot sulit dinilai karena nyeri. Pada pemeriksaan laboratorium yang abnormal hanyalah jumlah Hemoglobin yaitu 10,9 g/dl. Pada pemeriksaan rontgen yaitu pada foto AP pelvis ,didapatkan diskontinuitas sepanjang trochanter mayor hingga trochanter minor , terdapat pergeseran bagian proksimal femur kearah superior, terdapat garis fraktur pada trochanter minor dan didapatkan shanton line pada pelvis tidak simetris kanan kiri.

DIAGNOSA KERJA Fraktur Tertutup Intertrochanter Femur

Sinistra dengan riwayat Hemiparase Sinistra.

DIAGNOSA BANDING Tidak ada

PENATALAKSANAAN

Prinsip penatalaksanaan Recognition Reduction Retaining Rehabilitation

Instruksi pre-op : Infus RL 20 tetes/menit Ceftriaxone 3x1 g Ketorolac 3x1 amp Pasang skin traksi beban 4 kg Pro hemiartroplasty bila kondisi stabil Konsul Sp. Saraf Konsul Sp. Jantung Konsul Sp. Anestesi Rawat Decubitus setiap hari. Pembedahan Operatif : Hemiartroplasty caput femur sinistra

Penatalaksanaan post operatifKonservatif Tirah baring Diet tinggi kalori dan tinggi protein Foto kontrol: Tanggal 25 Mei 2013 (post-op) :

Foto AP pelvis  

Monitoring Waspadai terjadinya sindroma kompartemen:

monitoring keadaan umum, kesadaran dan tanda vital.

Waspadai terjadinya syok. Waspadai terjadinya perdarahan. Edukasi Fisioterapi Kontrol ke dokter orthopedik

KOMPLIKASI

Pada kasus ini tidak ada komplikasi Kemungkinan komplikasi yang dapat terjadi:

Acute onset : perdarahan, lesi neurovaskuler post operatif, sindroma kompartemen

Late onset : infeksi, malunion, delayed union, non-union, osteomyelitis dan kekakuan sendi.

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad malam Ad sanationam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

FRAKTUR OS FEMUR

ANATOMI FEMUR

Femur, tulang terpanjang dan terberat dalam tubuh

Meneruskan berat tubuh dari os coxae kepada tibia .

Caput femoris menganjurkan ke arah craniomedial dan agak ke ventral sewaktu bersendi dengan acetabulum.

Ujung proximal femur terdiri dari sebuah caput femoris, dan 2 trochanter (trochanter mayor dan trochanter minor)

Caput femoris dan collum femoris membentuk sudut (1150-1400) terhadap poros panjang corpus femoris.

Ujung distal femur, berakhir menjadi 2 condylus, yaitu epicondylus medialis dan epicondylus lateralis.

PEMBULUH DARAH FEMUR

OTOT-OTOT PADA FEMUR

ARTICULATIO COXAE

FRAKTUR FEMUR

Fraktur femur adalah terputusnya kontinuitas dari tulang femur , sering diikuti oleh kerusakan jaringan lunak dengan berbagai macam derajat, mengenai pembuluh darah, otot dan persarafan

Bilamana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit atau kulit diatasnya masih utuh ini disebut fraktur tertutup sedangkan bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit yang cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi ini disebut fraktur terbuka.

MEKANISME TRAUMA

Fraktur Femoral Neck : Kecelakaan lalu lintas,jatuh pada tempat yang tidak tinggi, terpeleset di kamar mandi di mana panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi.

Fraktur Femoral Trochanteric : Trauma langsung atau trauma yang bersifat memuntir

Fraktur Femoral Shaft : terjadi apabila pasien jatuh dalam posisi kaki melekat pada dasar disertai putaran yang diteruskan ke femur.

ETIOLOGI

Trauma

•Fraktur disebabkan oleh kekuatan otot yang tiba-tiba dan berlebihan, yang dapat berupa pemukulan, penghancuran, penekukan, pemuntiran, atau penarikan.

•Trauma langsung: tulang dapat patah pada tempat yang terkena jaringan lunak juga pasti rusak.

• Trauma tak ak langsung: Tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang terkena kekuatan itu

Kompresi

•Retak dapat terjadi pada tulang, seperti halnya pada logam dan benda lain, akibat tekanan berulang – ulang.

Patologik

•Fraktur dapat terjadi karena tekanan yang normal apabila tulang itu lemah atau apabila tulang itu sangat rapuh

KLASIFIKASI

Fraktur collum femur:Fraktur intrakapsuler Terjadi didalam tulang sendi, panggul dan kapsula Melalui kepala femur Hanya dibawah kepala femur Melalui leher dari femurFraktur ekstrakapsuler Terjadi diluar sendi dan kapsul, melalui trochanter

femur yang lebih besar atau yang lebih kecil atau pada daerah intertrochanter.

Terjadi dibagian distal menuju leher femur tetapi tidak lebih dari 2 inci dibawah trochanter minor

Fraktur subtrochanter femur

Ialah fraktur dimana garis patahnya berada 5 cm distal dari trochanter minor, dibagi dalam beberapa klasifikasi tetapi yang lebih sederhana dan mudah dipahami adalah klasifikasi Fielding & Magliato, yaitu :

tipe 1 : garis fraktur satu level dengan trochanter minor

tipe 2 : garis patah berada 1 -2 inch di bawah dari batas atas trochanter minor

tipe 3 : garis patah berada 2 -3 inch di distal dari batas atas trochanterminor

Fraktur batang femur

Fraktur batang femur biasanya terjadi karena trauma langsung akibat kecelakaan lalu lintas. dapat menimbulkan perdarahan yang cukup banyak mengakibatkan penderita jatuh dalam shock.

Fraktur suprakondiler femur

Biasanya fraktur supracondyler ini disebabkan oleh trauma langsung karena kecepatan tinggi sehingga terjadi gaya axial dan stress valgus atau varus dan disertai gaya rotasi.

Fraktur interkondiler

Biasanya fraktur intercondular diikuti oleh fraktur supracondular, sehingga umumnya terjadi bentuk T fraktur atau Y fraktur.

Fraktur kondiler femur

Mekanisme traumanya biasa kombinasi dari gaya hiperabduksi dan adduksi disertai dengan tekanan pada sumbu femur keatas.

GAMBARAN KLINIKTanda – tanda umum : Tulang yang patah merupakan bagian dari pasien

penting untuk mencari bukti ada tidaknya1. Syok atau perdarahan2. Kerusakan yang berhubungan dengan otak,

medula spinalis atau visera3. Penyebab predisposisi

Tanda – tanda lokal

a. Look : Pembengkakan, memar dan deformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas, tetapi hal yang penting adalah apakah kulit itu utuh kalau kulit robek dan luka memiliki hubungan dengan fraktur cedera terbuka.

b. Feel : Terdapat nyeri tekan setempat, memeriksa bagian distal dari fraktur untuk merasakan nadi dan untuk menguji sensasi. Cedera pembuluh darah adalah keadaan darurat yang memerlukan pembedahan.

c. Movement :Krepitus dan gerakan abnormal dapat ditemukan, tetapi lebih penting untuk menanyakan apakah pasien dapat menggerakan sendi – sendi dibagian distal cedera.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan radiologi pada panggul meliputi foto polos pelvis secara anteroposterior (AP) dan area yang terkena cedera, dan dapat pula foto panggul secara lateral view. Pada beberapa kasus, CT scan mungkin diperlukan .

PENYEMBUHAN FRAKTURPenyembuhan dari fraktur dipengaruhi oleh beberapa faktor lokal dan

faktor sistemik, adapun faktor lokal:

Lokasi fraktur Jenis tulang yang mengalami fraktur Reposisi anatomis dan immobilasi yang stabil Adanya kontak antar fragmen Ada tidaknya infeksi Tingkatan dari fraktur Adapun faktor sistemik adalah : Keadaan umum pasien Umur Malnutrisi Penyakit sistemik.

FASE PENYEMBUHAN TULANG MENURUT AO

Inflamatory

Soft

callus

Hard Callus

Remodelling

INFLAMATION

•Hematoma •Nekrosis permukaan garis fraktur•Vasodilatasi /hiperemis •Deposit platelet dan jaringan fibrin•Pembentukan kapiler•Pembentukan New Cell•Terbentuk hubungan dari fibrin dan fibrin kolagen.•Resorpsi tulang mati oleh osteoclast.•Terdapat pembentukan fibroblast, chondroblast, dan osteoblast yang selanjutnya menghasilkan kolagen, cartilage dan osteoid.

FASE SOFT CALLUS

• 3 Minggu•Terbentuk kartilago dan basis tulang•Soft callus terdiri jaringan fibrosa, kartilago, matriks tulang, fibroblas, kondroblas, osteoblas.•Mineralisasi kolagen tipe 1 untuk pembentukan Hard Callus•Nyeri dan bengkak menurun.

HARD CALLUS

• 3-4 bulan•Kartilago hyalin yang telah dimineralisasi diresorpsi oleh osteoclast dan sel osteo progenitor yang kemudiannya diferensiasi menjadi osteoblas dan matriks tulang.•Callus tulang terbentuk di periosteal dan endosteal tulang .

REMODELLING

•Beberapa bulan hingga tahun•Terjadi pada fraktur yang solid union•Terbentuk Canal Medulary dan Woven Bone yang pelan-pelan menjadi Lamellar Bone.

PENATALAKSANAAN

1. Terapi konservatif Proteksi Immobilisasi saja tanpa reposisiReposisi tertutup dan fiksasi dengan gipsTraksi

2. Terapi operatif

Open Reduction Internal Fixation (ORIF)

KOMPLIKASI1.Komplikasi dini pada fraktur

a.Tulang : infeksi

b. Jaringan lunak• Lepuh dan luka akibat gips• Otot dan tendon robek• Cedera vaskular (termasuk sindroma kompartemen)• Cedera saraf• Cedera visceral

c. Sendi

• Hemartrosis dan infeksi

• Cedera ligament

• Algodistrofi

2. Komplikasi lanjut pada fraktura. Tulang

• Nekrosis avaskular• Penyatuan lambat dan non-union• Mal-union

b. Jaringan lunak• Ulkus dekubitus• Miositis osifikans• Tendinitis dan rupture tendon• Tekanan dan terjepitnya saraf• Kontraktur volkmann

c.Sendi• Ketidakstabilan• Kekakuan

KESIMPULAN

Fraktur adalah suatu patahan pada kontinuitas struktur tulang. Bilamana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit atau kulit diatasnya masih utuh ini disebut fraktur tertutup (atau sederhana), sedangkan bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit yang cenderung untuk mengalami kontaminasi dan infeksi ini disebut fraktur terbuka.

Fraktur Femur mempunyai insidens yang cukup tinggi diantara jenis-jenis patah tulang. Umumnya Fraktur Femur terjadi pada batang Femur 1/3 tengah. Fraktur di daerah kaput, kolum, trokanter, substrokanter, suprakondilus biasanya memerlukan tindakan operatif.