Laporan kasus

EFUSI PLEURA

OLEH

MUHAMMAD ANGGO

0908120343

Pembimbing :

dr. ADRIANISON SP.P

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RSUD ARIFIN ACHMAD

PEKANBARU

2014

BAB I

PENDAHULUAN

Efusi pleura adalah penimbunan cairan didalam rongga pleura akibat

transudasi atau eksudasi yang berlebihan dari permukaan pleura. Efusi pleura

bukan merupakan suatu penyakit, akan tetapi merupakan tanda suatu penyakit.1

Akibat adanya carian yang cukup banyak dalam rongga pleura, maka kapasitas

paru akan berkurang dan di samping itu juga menyebabkan pendorongan organ-

organ mediastinum, termasuk jantung. Hal ini mengakibatkan insufisiensi

pernafasan dan juga dapat mengakibatkan gangguan pada jantung dan sirkulasi

darah.2

Di negara-negara barat, efusi pleura terutama disebabkan oleh gagal

jantung kongestif, sirosis hati, keganasan, dan pneumonia bakteri, sementara di

negara-negara yang sedang berkembang, seperti Indonesia, lazim diakibatkan oleh

infeksi tuberkulosis. Efusi pleura keganasan merupakan salah satu komplikasi

yang biasa ditemukan pada penderita keganasan dan terutama disebabkan oleh

kanker paru dan kanker payudara. Efusi pleura merupakan manifestasi klinik yang

dapat dijumpai pada sekitar 50-60% penderita keganasan pleura primer atau

metastatik. Sementara 5% kasus mesotelioma (keganasan pleura primer) dapat

disertai efusi pleura dan sekitar 50% penderita kanker payudara akhirnya akan

mengalami efusi pleura. Diperlukan penatalaksanaan yang baik dalam

menanggulangi efusi pleura ini, yaitu pengeluaran cairan dengan segera serta

pengobatan terhadap penyebabnya sehingga hasilnya akan memuaskan.2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Efusi pleura adalah adanya penumpukan cairan dalam rongga (kavum)

pleura yang melebihi batas normal. Dalam keadaan normal terdapat 10-20 cc

cairan.1 Efusi pleura adalah penimbunan cairan pada rongga pleura atau

merupakan suatu keadaan terdapatnya cairan pleura dalam jumlah yang berlebihan

di dalam rongga pleura, yang disebabkan oleh ketidakseimbangan antara

pembentukan dan pengeluaran cairan pleura. Dalam konteks ini perlu di ingat

bahwa pada orang normal rongga pleura ini juga selalu ada cairannya yang

berfungsi untuk mencegah melekatnya pleura viseralis dengan pleura parietalis,

sehingga dengan demikian gerakan paru (mengembang dan mengecil) dapat

berjalan dengan mulus. Dalam keadaan normal, jumlah cairan dalam rongga

pleura sekitar 10-20 ml. Cairan pleura komposisinya sama dengan cairan plasma,

kecuali pada cairan pleura mempunyai kadar protein lebih rendah yaitu < 1,5

gr/dl.1,2

Ada beberapa jenis cairan yang bisa berkumpul di dalam rongga pleura

antara lain darah, pus, cairan seperti susu dan cairan yang mengandung kolesterol

tinggi. Adapun jenis-jenis cairan yang terdapat pada rongga pleura antara lain :

a. Hidrotoraks

Pada keadaan hipoalbuminemia berat, bisa timbul transudat. Dalam hal

ini penyakitnya disebut hidrotorak dan biasanya ditemukan bilateral. Sebab-sebab

lain yang mungkin adalah kegagalan jantung kanan, sirosis hati dengan asites,

serta sebgai salah satu tias dari syndroma meig (fibroma ovarii, asites dan

hidrotorak).3

b. Hemotoraks

Hemotorak adalah adanya darah di dalam rongga pleura. Biasanya terjadi

karena trauma toraks. Trauma ini bisa karna ledakan dasyat di dekat penderita,

atau trauma tajam maupu trauma tumpul. Kadar Hb pada hemothoraks selalu lebih

besar 25% kadar Hb dalam darah. Darah hemothorak yang baru diaspirasi tidak

membeku beberapa menit. Hal ini mungkin karena faktor koagulasi sudah terpakai

sedangkan fibrinnya diambil oleh permukaan pleura. Bila darah aspirasi segera

membeku, maka biasanya darah tersebut berasal dari trauma dinding dada.

Penyebab lainnya hemotoraks adalah:

Pecahnya sebuah pembuluh darah yang kemudian mengalirkan

darahnya ke dalam rongga pleura.

Kebocoran aneurisma aorta (daerah yang menonjol di dalam aorta)

yang kemudian mengalirkan darahnya ke dalam rongga pleura.

Gangguan pembekuan darah, akibatnya darah di dalam rongga pleura

tidak membeku secara sempurna, sehingga biasanya mudah

dikeluarkan melelui sebuah jarum atau selang.

c. Empiema

Bila karena suatu infeksi primer maupun sekunder cairan pleura patologis

iniakan berubah menjadi pus, maka keadaan ini disebut piotoraks atau empiema.

Pada setiap kasus pneumonia perlu diingat kemungkinan terjadinya empiema

sebagai salah satu komplikasinya. Empiema bisa merupakan komplikasi dari:

Pneumonia

Infeksi pada cedera di dada

Pembedahan dada

d. Chylotoraks

Kilotoraks adalah suatu keadaan dimana terjadi penumpukan kil/getah

bening pada rongga pleura. Adapun sebab-sebab terjadinya kilotoraks antara lain4

:

Kongenital, sejak lahir tidak terbentuk (atresia) duktus torasikus, tapi

terdapat fistula antara duktus torasikus rongga pleura.

Trauma yang berasal dari luar seperti penetrasi pada leher dan dada, atau

pukulan pada dada (dengan/tanpa fratur). Yang berasal dari efek operasi

daerah torakolumbal, reseksi esophagus 1/3 tengah dan atas, operasi leher,

operasi kardiovaskular yang membutuhkan mobilisasi arkus aorta.

Obstruksi Karena limfoma malignum, metastasis karsinima ke

mediastinum, granuloma mediastinum (tuberkulosis, histoplasmosis).

Penyakit-penyakit ini memberi efek obstruksi dan juga perforasi terhadap

duktus torasikus secara kombinasi. Disamping itu terdapat juga penyakit

trombosis vena subklavia dan nodul-nodul tiroid yang menekan duktus

torasikus dan menyebabkan kilotoraks.1,2

2.2 Anatomi dan Fisiologi

Saluran pernafasan terdiri dari rongga hidung, rongga mulut, faring, laring,

trakea, dan paru. Laring membagi saluran pernafasan menjadi 2 bagian, yakni

saluran pernafasan atas dan saluran pernafasan bawah. Pada pernafasan melalui

paru-paru atau pernafasan external, oksigen di pungut melalui hidung dan mulut.

Pada waktu bernafas, oksigen masuk melalui trakea dan pipa bronchial ke alveoli

dan dapat erat hubungan dengan darah didalam kapiler pulmunaris. 3,4

Hanya satu lapis membran yaitu membran alveoli, memisahkan oksigen

dan darah oksigen menembus membran ini dan dipungut oleh hemoglobin sel

darah merah dan dibawa ke jantung. Dari sini dipompa didalam arteri kesemua

bagian tubuh. Darah meninggalkan paru-paru pada tekanan oksigen 100 mm hg

dan tingkat ini hemoglobinnya 95%. Di dalam paru-paru, karbon dioksida, salah

satu hasil buangan. Metabolisme menembus membran alveoli, kapiler dari kapiler

darah ke alveoli dan setelah melalui pipa bronchial, trakea, dinafaskan keluar

melalui hidung dan mulut. 3,4

Gambar 1. Anatomi Paru

Pleura adalah membran tipis terdiri dari 2 lapisan yaitu pleura visceralis

dan parietalis. Secara histologis kedua lapisan ini terdiri dari sel mesothelial,

jaringaan ikat, dan dalam keadaan normal, berisikan lapisan cairan yang sangat

tipis. Membran serosa yang membungkus parekim paru disebut pleura viseralis,

sedangkan membran serosa yang melapisi dinding thorak, diafragma, dan

mediastinum disebut pleura parietalis. Rongga pleura terletak antara paru dan

dinding thoraks. Rongga pleura dengan lapisan cairan yang tipis ini berfungsi

sebagai pelumas antara kedua pleura. Kedua lapisan pleura ini bersatu pada hillus

paru. Dalam hal ini, terdapat perbedaan antara pleura viseralis dan parietalis,

diantaranya 1,2,3

1. Pleura Visceralis

Permukaan luarnya terdiri dari selapis sel mesothelial yang tipis < 30mm.

Diantara celah-celah sel ini terdapat sel limfosit. Di bawah sel-sel mesothelial ini

terdapat endopleura yang berisi fibrosit dan histiosit, di bawahnya terdapat lapisan

tengah berupa jaringan kolagen dan serat-serat elastik. Lapisan terbawah terdapat

jaringan interstitial subpleura yang banyak mengandung pembuluh darah kapiler

dari a. Pulmonalis dan a. Brakhialis serta pembuluh limfe Menempel kuat pada

jaringan paru Fungsinya. untuk mengabsorbsi cairan pleura.

2. Pleura parietalis

Jaringan lebih tebal terdiri dari sel-sel mesothelial dan jaringan ikat (kolagen dan

elastis). Dalam jaringan ikat tersebut banyak mengandung kapiler dari a.

Intercostalis dan a. Mamaria interna, pembuluh limfe, dan banyak reseptor saraf

sensoris yang peka terhadap rasa sakit dan perbedaan temperatur. Keseluruhan

berasal n. Intercostalis dinding dada dan alirannya sesuai dengan dermatom dada.

Mudah menempel dan lepas dari dinding dada di atasnya Fungsinya untuk

memproduksi cairan pleura.

Gambar 1. Tampilan depan paru dan pleuranya

Fisiologi

Cairan pleura berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan pleura

parietalis dan pleura viseralis bergerak selama pernapasan dan untuk mencegah

pemisahan toraks dan paru yang dapat dianalogkan seperti dua buah kaca objek

yang akan saling melekat jika ada air. Kedua kaca objek tersebut dapat bergeseran

satu dengan yang lain tetapi keduanya sulit dipisahkan.

Cairan pleura dalam keadaan normal akan bergerak dari kapiler di dalam

pleura parietalis ke ruang pleura kemudian diserap kembali melalui pleura

viseralis. Masing-masing dari kedua pleura merupakan membran serosa mesenkim

yang berpori-pori, dimana sejumlah kecil transudat cairan intersisial dapat terus

menerus melaluinya untuk masuk kedalam ruang pleura.

Selisih perbedaan absorpsi cairan pleura melalui pleura viseralis lebih

besar daripada selisih perbedaan pembentukan cairan oleh pleura parietalis dan

permukaan pleura viseralis lebih besar dari pada pleura parietalis sehingga dalam

keadaan normal hanya ada beberapa mililiter cairan di dalam rongga pleura.1

Jumlah total cairan dalam setiap rongga pleura sangat sedikit, hanya

beberapa mililiter yaitu 1-5 ml. Kapanpun jumlah ini menjadi lebih dari cukup

untuk memisahkan kedua pleura, maka kelebihan tersebut akan dipompa keluar

oleh pembuluh limfatik (yang membuka secara langsung) dari rongga pleura

kedalam mediastinum, permukaan superior dari diafragma, dan permukaan lateral

pleural parietalis 3. Oleh karena itu, ruang pleura (ruang antara pleura parietalis

dan pleura visceralis) disebut ruang potensial, karena ruang ini normalnya begitu

sempit sehingga bukan merupakan ruang fisik yang jelas.1,2,3

2.3 Epidemiologi

Estimasi prevalensi efusi pleura adalah 320 kasus per 100.000 orang di

negara-negara industri, dengan distribusi etiologi terkait dengan prevalensi

penyakit yang mendasarinya. Secara umum, kejadian efusi pleura adalah sama

antara kedua jenis kelamin. Namun, penyebab tertentu memiliki kecenderungan

seks. Sekitar dua pertiga dari efusi pleura ganas terjadi pada wanita. Efusi pleura

ganas secara signifikan berhubungan dengan keganasan payudara dan ginekologi.

Efusi pleura yang terkait dengan lupus eritematosus sistemik juga lebih sering

terjadi pada wanita dibandingkan pada pria.2

2.4 Etiologi dan Klasifikasi

Efusi pleura merupakan hasil dari ketidakseimbangan tekanan hidrostatik

dan tekanan onkotik.2 Efusi pleura merupakan indikator dari suatu penyakit paru

atau non pulmonary, dapat bersifat akut atau kronis. Meskipun spektrum etiologi

efusi pleura sangat luas, efusi pleura sebagian disebabkan oleh gagal jantung

kongestif, pneumonia, keganasan, atau emboli paru.

Efusi pleura umumnya diklasifikasikan berdasarkan mekanisme

pembentukan cairan dan kimiawi cairan menjadi 2 yaitu atas transudat atau

eksudat. Transudat hasil dari ketidakseimbangan antara tekanan onkotik dengan

tekanan hidrostatik, sedangkan eksudat adalah hasil dari peradangan pleura atau

drainase limfatik yang menurun. Dalam beberapa kasus mungkin terjadi

kombinasi antara karakteristk cairan transudat dan eksudat.1,2,3

Klasifikasi berasarkan mekanisme pembentukan cairan:

a. Transudat

Dalam keadaan normal cairan pleura yang jumlahnya sedikit itu adalah

transudat. Transudat terjadi apabila terjadi ketidakseimbangan antara tekanan

kapiler hidrostatik dan koloid osmotic, sehingga terbentuknya cairan pada satu sisi

pleura melebihi reabsorpsinya oleh pleura lainnya. Biasanya hal ini terjadi pada:

1. Meningkatnya tekanan kapiler sistemik

2. Meningkatnya tekanan kapiler pulmoner

3. Menurunnya tekanan koloid osmotic dalam pleura

4. Menurunnya tekanan intra pleura

Penyakit-penyakit yang menyertai transudat adalah:

a. Gagal jantung kiri (terbanyak)

b. Sindrom nefrotik

c. Obstruksi vena cava superior

d. Asites pada sirosis hati (asites menembus suatu defek diafragma atau masuk

melalui saluran getah bening)

b. Eksudat

Eksudat merupakan cairan yang terbentuk melalui membrane kapiler

yang permeabelnya abnormal dan berisi protein berkonsentrasi tinggi

dibandingkan protein transudat. Bila terjadi proses peradangan maka

permeabilitas kapiler pembuluh darah pleura meningkat sehingga sel mesotelial

berubah menjadi bulat atau kuboidal dan terjadi pengeluaran cairan ke dalam

rongga pleura. Penyebab pleuritis eksudatif yang paling sering adalah karena

mikobakterium tuberkulosis dan dikenal sebagai pleuritis eksudatif tuberkulosa.

Protein yang terdapat dalam cairan pleura kebanyakan berasal dari saluran getah

bening. Kegagalan aliran protein getah bening ini (misalnya pada pleuritis

tuberkulosis) akan menyebabkan peningkatan konsentasi protein cairan pleura,

sehingga menimbulkan eksudat.

Penyakit yang menyertai eksudat, antara lain:

a. Infeksi (tuberkulosis, pneumonia)

b. Tumor pada pleura

c. Iinfark paru,

d. Karsinoma bronkogenik

e. Radiasi,

f. Penyakit dan jaringan ikat/ kolagen/ SLE (Sistemic Lupus Eritematosis).

2.5 Patofisiologi

Dalam keadaan normal, selalu terjadi filtrasi cairan ke dalam rongga

pleura melalui kapiler pada pleura parietalis tetapi cairan ini segera direabsorpsi

oleh saluran limfe, sehingga terjadi keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi.

Kemampuan untuk reabsorpsinya dapat meningkat sampai 20 kali. Apabila antara

produk dan reabsorpsinya tidak seimbang (produksinya meningkat atau

reabsorpsinya menurun) maka akan timbul efusi pleura. 1,2,3,4

Patofisiologi terjadinya efusi pleura tergantung pada keseimbangan

antara cairan dan protein dalam rongga pleura. Dalam keadaan normal cairan

pleura dibentuk secara lambat sebagai filtrasi melalui pembuluh darah kapiler.

Filtrasi yang terjadi karena perbedaan tekanan osmotic plasma dan jaringan

interstitial submesotelial kemudian melalui sel mesotelial masuk ke dalam rongga

pleura. Selain itu cairan pleura dapat melalui pembuluh limfe sekitar pleura.

Pergerakan cairan dari pleura parietalis ke pleura visceralis dapat terjadi karena

adanya perbedaan tekanan hidrostatik dan tekanan koloid osmotik. Cairan

kebanyakan diabsorpsi oleh sistem limfatik dan hanya sebagian kecil yang

diabsorpsi oleh sistem kapiler pulmonal. Hal yang memudahkan penyerapan

cairan pada pleura visceralis adalah terdapatnya banyak mikrovili di sekitar sel-sel

mesothelial. Bila penumpukan cairan dalam rongga pleura disebabkan oleh

peradangan. Bila proses radang oleh kuman piogenik akan terbentuk pus/nanah,

sehingga terjadi empiema/piotoraks. Bila proses ini mengenai pembuluh darah

sekitar pleura dapat menyebabkan hemotoraks. 1,2,3,4

penumpukan cairan pleura dapat terjadi bila:

1. Meningkatnya tekanan intravaskuler dari pleura

2. Tekanan intra pleura yang sangat rendah

3. Meningkatnya kadar protein dalam cairan pleura

4. Hipoproteinemia

5. Obstruksi dari saluran limfe pada pleura parietalis.

2.6 Diagnosis dan Pemeriksaan Penunjang

Anamnesis dan gejala klinis

Keluhan utama penderita adalah nyeri dada sehingga penderita

membatasi pergerakan rongga dada dengan bernapas pendek atau tidur miring ke

sisi yang sakit. Selain itu sesak napas terutama bila berbaring ke sisi yang sehat

disertai batuk batuk dengan atau tanpa dahak. Berat ringannya sesak napas ini

ditentukan oleh jumlah cairan efusi. Keluhan yang lain adalah sesuai dengan

penyakit yang mendasarinya

2. Pemeriksaan fisik

Pada pemeriksaan fisik toraks didapatkan dada yang terkena cembung

selain melebar dan kurang bergerak pada pernapasan. Fremitus vokal melemah,

redup sampai pekak pada perkusi, dan suara napas lemah atau menghilang.

Jantung dan mediastinum terdorong ke sisi yang sehat. Bila tidak ada

pendorongan, sangat mungkin disebabkan oleh keganasan

Manifestasi klinis pada efusi pleura cenderung disebabkan oleh penyakit

yang mendasarinya. Pneumonia akan menyebabkan demam, menggigil, dan nyeri

dada pleuritis, sementara efusi malignan dapat mengakibatkan dispnea dan batuk.

Ukuran efusi akan menentukan keparahan gejala. Pada beberapa kasus penderita

umumnya asimptomatis atau memberikan gejala demam ringan ,dan berat badan

yang menurun seperti pada efusi yang lain. 1,2,3,4,5

Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan radiologi (Rontgen thorak)

Pemeriksaan radiologis mempunyai nilai yang tinggi dalam mendiagnosis

efusi pleura, tetapi tidak mempunyai nilai apapun dalam menentukan

penyebabnya. Secara radiologis jumlah cairan yang kurang dari 100 ml

tidak akan tampak dan baru jelas bila jumlah cairan di atras 300 ml. Foto

toraks dengan posisi Posterioe Anterior akan memperjelas kemungkinan

adanya efusi pleura masif. Pada sisi yang sakit tampak perselubungan

masif dengan pendorongan jantung dan mediastinum ke sisi yang sehat.

Gambar 1. Efusi pleura sinistra. Sudut Costophrenicus yang tumpul karena efusi pleura

Gambar 2. Efusi pleura dextra

Gambar 3. Efusi pleura sinistra massif. Tampak mediastinum terdorong kontralateral

Gambar 4. Efusi pleura bilateral

Gambar 6. Gambaran efusi pleura pada foto posisi lateral

Computed Tomography Scan

CT scan dada akan terlihat adanya perbedaan densitas cairan dengan

jaringan sekitarnya. Pada CT scan, efusi pleura bebas diperlihatkan sebagai daerah

berbentuk bulan sabit di bagian yang tergantung dari hemithorax yang terkena.

Permukaan efusi pleura memiliki gambaran cekung ke atas karena tendensi recoil

dari paru-paru.

Gambar 9. CT Scan pada efusi pleura (kiri atas : foto rontgen thoraks

PA)

Ultrasonografi

Penampilan khas dari efusi pleura merupakan lapisan anechoic antara

pleura visceral dan pleura parietal. Bentuk efusi dapat bervariasi dengan respirasi

dan posisi.

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

MRI dapat membantu dalam mengevaluasi etiologi efusi pleura.

Nodularity dan / atau penyimpangan dari kontur pleura, penebalan pleura

melingkar, keterlibatan pleura mediastinal, dan infiltrasi dari dinding dada dan /

atau diafragma sugestif penyebab ganas kedua pada CT scan dan MRI.

b. Torakosentesis

Aspirasi cairan pleura (torakosentesis) sebagai sarana diagnostik maupun

terapeutik. Pelaksanaannya sebaiknya dengan posisi duduk. Aspirasi dilakukan

pada bagian bawah paru sela iga garis aksilaris posterior dengan jarum abbocath

nomor 14 atau 16. Pengeluaran cairan pleura sebaiknya tidak melebihi 1000-1500

cc pada setiap aspirasi.

Analisa cairan pleura

a. Warna Cairan

Biasanya cairan pleura berwama agak kekuning-kuningan. Bila agak

kemerah-merahan, ini dapat terjadi pada trauma, infark paru, keganasan.

adanya kebocoran aneurisma aorta. Bila kuning kehijauan dan agak purulen,

ini menunjukkan adanya empiema.

b. Biokimia

Secara biokimia efusi pleura terbagi atas transudat dan eksudat yang

perbedaannya dapat dilihat pada tabel di bawah ini.

Di. samping pemeriksaan tersebut di atas. secara biokimia diperiksakan juga

pada cairan pleura :

- kadar pH dan glukosa. Biasanya merendah pada penyakit-penyakit

infeksi, artitis reumatoid dan neoplasma

- kadar amilase. Biasanya meningkat pada pankreatitis dan metastasis

adenokarsinoma.

d. Sitologi

Pemeriksaan sitologi terhadap cairan pleura amat penting untuk diagnostik

penyakit pleura, terutama bila ditemukan sel-sel patologis atau dominasi sel-

sel tertentu.

e. Bakteriologi

Biasanya cairan pleura steril, tapi kadang-kadang dapat mengandung

mikroorganisme, apalagi bila cairannya purulen, (menunjukkan empiema).

Efusi yang purulen dapat mengandung kuman-kuman yang aerob ataupun

anaerob. Jenis kuman yang sering ditemukan dalam cairan pleura adalah :

Pneumokok, E. coli, Kleibsiella, Pseudomonas, Entero-bacter. Pada pleuritis

tuberkulosa, kultur cairan terhadap kuman tahan asam hanya dapat

menunjukkan yang positif sampai 20%.

c. Bronkoskopi

Bronkoskopi kadang dilakukan untuk membantu menemukan sumber cairan

yang terkumpul. Bronkoskopi biasanya digunakan pada kasus-kasus

neoplasma, korpus alineum dalam paru, abses paru dan lain-lain

d. Torakoskopi (Fiber-optic pleuroscopy)

Torakoskopi biasnya digunakan pada kasus dengan neoplasma atau

tuberculosis pleura. Caranya yaitu dengan dilakukan insisi pada dinding dada

(dengan resiko kecil terjadinya pneumotoraks). Cairan dikeluarkan dengan

memakai penghisap dan udara dimasukkan supaya bias melihat kedua pleura.

2.7 Penatalaksaan

Penatalaksanaan efusi pleura ditujukan pada pengobatan penyakit dasar

dan pengosongan cairan (torasentesis).Penatalaksanaan efusi pleura harus segera

dilakukan terapi paliatif setelah diagnosis dapat ditegakkan.Tujuan utama

penatalaksanaan segera ini adalah untuk mengatasi keluhan akibat volume cairan

yang meningkat dan meningkatkan kulitas hidup penderita. Pemasangan water

sealed drainage (WSD) adalah tindakan yang dilakukan untuk mengurangi

keluhan sesak.

Indikasi untuk melakukan torasentesis adalah

a. Menghilangkan sesak napas yang ditimbulkan oleh akumulasi

cairan rongga pleura.

b. Bila terapi spesifik pada penyakit primer tidak efektif atau gagal.

c. Bila terjadi reakumulasi cairan.

Pengambilan pertama cairan pleura jangan lebih dari 1000 cc, karena

pengambilan cairan pleura dalam waktu singkat dan dalam jumlah banyak dapat

menimbulkan sembab paru yang ditandai dengan batuk dan sesak.

Kerugian:

a. Tindakan torasentesis menyebabkan kehilangan protein yang berada di

dalam cairan pleura.

b. Dapat menimbulkan infeksi di rongga pleura (empiema)

c. Dapat terjadi pneumotoraks

Penatalaksanaan efusi pleura transudat

Cairan biasanya tidak begitu banyak.Terapinya :

a. Bila disebabkan oleh tekanan hidrostatis yang meningkat, pemberian

diuretika dapat menolong.

b. Bila disebabkan oleh tekanan koloid osmotik yang menurun sebaiknya

diberi protein.

c. Bahan sklerosing dapat dipertimbangkan bila ada reakumulasi cairan

berulang dengan tujuan melekatkan pleura viseralis dan parietalis.

Penatalaksanaan pleura eksudat

Efusi parapneumonik

Efusi pleura yang terjadi setelah peradangan paru (pneumonia).

a. Paling sering disebabkan oleh pneumonia

b. Umumnya cairan dapat diresorbsi setelah pemberian terapi yang adekuat

untuk penyakit dasarnya.

c. Bila terjadi empiema, perlu pemasangan kateter toraks dengan WSD

d. Bila terjadi fibrosis, tindakan yang paling mungkin hanya dekortikasi

(yaitu jaringan fibrotik yang menempel pada pleura diambil/ dikupas)

Penatalaksanaan efusi pleura maligna

a. Pengobatan ditujukan pada penyebab utama atau pada penyakit primer

dengan cara radiasi atau kemoterapi.

b. Bila efusi terus berulang, dilakukan pemasangan kateter toraks dengan

WSD.

Pleurodesis

a. Dilakukan pada efusi pleura maligna yang tidak dapat dikontrol atau pada

efusi yang terus menerus terjadi setelah dilakukan torasintesis berulang.

b. Obat-obatan yang dipakai untuk pleurodesis antara lain tetrasiklin HCl

(derivat-derivatnya yang bereaksi dengan asam misalnya : teramisin HCl

doksisiklin HCl), bleomisin, fluoro-urasil dan talk, larutan glukosa 40%.

Bleomisin dan fluoro urasil dapat dipakai pada efusi pleura maligna.

Kilotoraks

Cairan pleura berupa kilus yang terjadi karena kebocoran akibat

penyumbatan saluran limfe duktus torasikus di rongga dada.

Tindakan yang dilakukan bersifat konservatif:

a. Torasintesis 2-3x. Bila tidak berhasil, dipasang kateter toraks dengan

WSD.

b. Tindakan yang paling baik ialah melakukan operasi reparasi terhadap

duktus torasikus yang robek.

2.11 Komplikasi

1. Infeksi.

Pengumpulan cairan dalam ruang pleura dapat mengakibatkan infeksi

(empiema primer), dan efusi pleura dapat menjadi terinfeksi setelah tindakan

torasentesis {empiema sekunader). Empiema primer dan sekunder harus

didrainase dan diterapi dengan antibiotika untuk mencegah reaksi fibrotik.

Antibiotika awal dipilih gambaran klinik. Pilihan antibiotika dapat diubah setelah

hasil biakan diketahui. 2

2. Fibrosis

Fibrosis pada sebagian paru-paru dapat mengurangi ventilasi dengan

membatasi pengembangan paru. Pleura yang fibrotik juga dapat menjadi sumber

infeksi kronis, menyebabkan sedikit demam. Dekortikasi-reseksi pleura lewat

pembedahan-mungkin diperlukan untuk membasmi infeksi dan mengembalikan

fungsi paru-paru. Dekortikasi paling baik dilakukan dalam 6 minggu setelah

diagnosis empiema ditegakkan, karena selama jangka waktu ini lapisan pleura

masih belum terorganisasi dengan baik (fibrotik) sehingga pengangkatannya lebih

mudah. 1,3,5

2.12 Prognosis

Prognosis pada efusi pleura bervariasi sesuai dengan etiologi yang

mendasari kondisi itu. Namun pasien yang memperoleh diagnosis dan

pengobantan lebih dini akan lebih jauh terhindar dari komplikasi daripada pasien

yang tidak memedapatkan pengobatan dini.

Efusi ganas memiliki prognosis yang sangat buruk, dengan kelangsungan

hidup rata-rata 4 bulan dan berarti kelangsungan hidup kurang dari 1 tahun. Efusi

dari kanker yang lebih responsif terhadap kemoterapi, seperti limfoma atau kanker

payudara, lebih mungkin untuk dihubungkan dengan berkepanjangan

kelangsungan hidup, dibandingkan dengan mereka dari kanker paru-paru atau

mesothelioma. Efusi parapneumonic, ketika diakui dan diobati segera, biasanya

dapat di sembuhkan tanpa gejala sisa yang signifikan. Namun, efusi

parapneumonik yang tidak terobati atau tidak tepat dalam pengobatannya dapat

menyebabkan fibrosis konstriktif. 4,5

BAB III

ILUSTRASI KASUS

IdentitasPasien

Nama : Ny. M

Umur : 36 tahun

JenisKelamin : Perempuan

Alamat: Dusun III Pabaso Kampar

Masuk RS : 12 Mei 2014

Tglperiksa : 25 Mei 2014

ANAMNESIS ( Autoanamnesis)

Keluhanutama:

Sesak nefas yang semakin memberat sejak 2 minggu SMRS

RiwayatPenyakitSekarang:

± 3 minggu SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas yang semakin

memberat. Sesak yang dirasakan pasien terus menerus dan semakin memberat

jika dibawa berbaring sehingga posisi pasien lebih nyaman jika duduk guna

mengurangi sesak. Sesak nafas juga semakin memberat jika beraktifitas dan saat

pasien batuk. Pasien mengeluh batuk kering sejak 3 minggu yang lalu. Batuk tidak

berdarah.

Pasien juga sempat di rawat di Rumah Sakit Petala Bumi, namun keluhan

sesak nafas tidak berkurang, kemudian pasien dirujuk ke RSUD Arifin Achmad.

Pasien merasakan sesaknya belum berkurang dan dadanya mulai terasa sakit juga

memberat.

Pasien menyangkal pernah menjalani pengobatan selama 6 bulan, pasien

juga menyangkal pernah sering berkeringat pada malam hari, demam yang lama,

dan nafsu makan yang berkurang. Pasien mengaku berat badannya berkurang

banyak sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat asma disangkal. Tidak ada riwayat

merokok dan trauma pada dada. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus

disangkal. Tidak ada keluhan BAK dan BAB.

RiwayatPenyakitDahulu

- Pasien belum pernah menderita penyakit yang sama

- Hipertensi (-)

- DM (-)

- Asma (-)

- Riwayat minum obat TB (-)

- Riwayat keganasan payudara ( ± sejak 2 tahun, post mastektomi unilateral

sinistra 10 bulan SMRS)

Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga pasien dengan riwayat keganasan

- Hipertensi (-)

- Asma (-)

RiwayatPekerjaan, Kebiasaan, danSosial Ekonomi

- Ekonomi menengah

-PEMERIKSAAN UMUM

- Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

- Kesadaran : Komposmentis

- Tanda – tanda Vital :

Tensi :110/70 mmHg

Nadi : 98 x/menit

Nafas : 32x /menit

Suhu : 37,1 °C

PEMERIKSAAN FISIK :

Kepala dan Leher :

Mata : konjunctiva anemis (-/-)

Sclera tidak ikterik

Pupil isokor, 2 mm/2mm

Reflex cahaya (+/+)

Leher :pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat

THORAX :

Paru :

Inspeksi : Bentuk dada simetris, kanan=kiri

Gerak pernafasan simetris, kanan=kiri.

Palpasi : Vocal fremitus melemah pada lapangan paru kanan

Perkusi : Lapangan paru kanan redup. Lapangan paru kiri sonor

Auskultasi : Lapangan paru kanan vesikuler melemah.

Lapangan paru kiri vesikuler. Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

Jantung :

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat.

Palpasi : Ictus cordis tidak teraba.

Perkusi : Batas jantung dalam batas normal.

Auskultasi : Bunyi jantung S1 dan S2 normal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen :

Inspeksi : Perut datar, venektasi (-), inflamasi (-), scar (-)

Auskultasi : Bising usus (+) normal.

Perkusi : Timpani.

Palpasi : Supel, hepar dan lien tidakteraba,

Nyeri tekan epigastrium (-).

Ekstremitas :

Akral hangat

CRT < 2 detik

Udem ekstremitas (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Pemeriksaan rontgen thorax tanggal 5 mei 2014

RESUME

± 3 minggu SMRS pasien mengeluhkan sesak nafas yang semakin

memberat. Sesak yang dirasakan pasien terus menerus dan semakin memberat

jika dibawa berbaring sehingga posisi pasien lebih nyaman jika duduk guna

mengurangi sesak. Sesak nafas juga semakin memberat jika beraktifitas dan saat

pasien batuk. Pasien mengeluh batuk kering sejak 3 minggu yang lalu. Batuk tidak

berdarah.

Pasien juga sempat di rawat di Rumah Sakit Petala Bumi, namun keluhan

sesak nafas tidak berkurang, kemudian pasien dirujuk ke RSUD Arifin Achmad.

Pasien merasakan sesaknya belum berkurang dan dadanya mulai terasa sakit juga

memberat.

Pasien menyangkal pernah menjalani pengobatan selama 6 bulan, pasien

juga menyangkal pernah sering berkeringat pada malam hari, demam yang lama,

dan nafsu makan yang berkurang. Pasien mengaku berat badannya berkurang

banyak sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat asma disangkal. Tidak ada riwayat

merokok dan trauma pada dada. Riwayat hipertensi dan diabetes mellitus

disangkal. Tidak ada keluhan BAK dan BAB.

Hasil Pemeriksaan fisik :

Paru :

Inspeksi : Bentuk dada simetris kanan=kiri, gerak pernafasan

simetris kanan dan kiri

Palpasi : Vokal Fremitus melemah pada lapangan paru kanan

Perkusi : Lapangan paru kanan redup. Lapangan paru kiri sonor

Auskultasi : Lapangan paru kanan vesikuler melemah. Lapangan paru

kiri vesikuler, Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

Dari pemeriksaan rontgen tampak adanya efusi pleura pada pulmo dextra.

DIAGNOSIS KERJA :

Efusi Pleura dextra

RENCANA PEMERIKSAAN

Pemeriksaan darah rutin dan kimia darah

Pemeriksaancairan pleura

Pemeriksaan histopatologi

RENCANA PENATALAKSANAAN

Non Farmakologi

Bed rest

Diet tinggi kalori tinggi protein

Pemasangan WSD ( untukterapidiagnostikdanteraupetik )

Farmakologi

Vitamin B complex

Operatif

Thorakosintesis

Pleurodesis merupakan tindakan melengketkan pleura parietalis dengan

pleura visceralis

Follow up

Senin, 25 mei 2014

S : Sesak nafas (+), batuk (+)

O : Keadaanumum : tampaksakitsedang

Kesadaran : komposmentis

Tanda – tanda vital : TD : 110/70 mmHg, HR : 98 x/i , RR : 34 x/I, T :

37,0°C

A : Efusi pleura dextra

P : -Rencana pemasangan WSD

PEMBAHASAN

Dari hasil anamnesis pasien mengeluhkan sesak nafas yang semakin

memberat sejak 1 bulan SMRS. Sesak yang dirasakan pasien terus menerus dan

semakin memberat jika dibawa berbaring sehingga posisi pasien lebih nyaman

jika duduk guna mengurangi sesak. Sesak semakin berat saat pasien beraktivitas

juga pada saat batuk. Batuk yang dialami pasien tidak berdahak, dan tidak ada

darah. Sebelumnya pasien di rawat di Rumah Sakit Petala Bumi, keluhan tidak

berkurang kemudian pasien dirujuk ke RSUD AA. Berdasarkan Riwayat Penyakit

Dahulu (RPD), Pasien memiliki riwayat keganasan. Pasien menderita kanker

payudara yang diketahui sejak 2 tahun yang lalu. Diketahui bahwa kanker

payudara pada pasien sudah memasuki stadium III.B, kemudian pasien melakukan

kemoterapi sebanyak 3 kali setelah itu pasien menjalani mastektomi unilateral

(sinistra) dan melanjutkan kembali kemoterapi hingga yang ke-7 kali. Pada

pemeriksaan fisik thorak didapatkan inspeksi normal, perkusi terdengar redup

pada lapangan paru kanan, vocal fremitus kanan melemah pada saat palpasi

dilakukan, dan auskultasi terdengar suara nafas vesilkuler melemah pada lapangan

paru kanan. Beberapa hal yang mungkin menyebabkan hal di atas antara lain,

adanya cairan pada rongga pleura, atau terdapat massa di paru kanan. Pada pasien

ini pemeriksaan dikonfirmasi melalui rontgen thorak, hasil pemeriksaan rontgen

thorak menunjukkan adanya efusi pleura. Jika dihubungkan dengan riwayat

keganasan payudara pada pasien ini, kemungkinan yang bisa ditimbulkan adalah

terjadinya metastase dari kanker payudara pada paru sehingga menyebabkan efusi

pleura pada pasien. Namun hal ini perlu dikonfirmasi melalui pemeriksaan

patologi anatomi (sitologi).

DAFTAR PUSTAKA

1. Firdaus, Denny. 2012. Efusi Pleura. RSUD Dr.H.Abdul Moeloek. Bandar

Lampung.

2. Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep

Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta EGC.

3. Halim H. Penyakit-penyakit pleura, dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit

dalam, Jilid III, edisi ke-5. 2009. Jakarta: Interna Publishing.

4. Thabrani Rab, Prof. Dr. H. “Penyakit Pleura”. Edisi Pertama. Trans Info

Media : Jakarta. 2010

5. Rofiq ahmad. 2001. Thorax.

http://emedicine.medscape.com/article/299959-overview diakses tanggal 8

Mei 2013

6. Bahar, Asril. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. 3. Jakarta:

Balai Penerbit FK UI

7. Halim, Hadi. 2001. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Ed. V.

Jakarta: Interna Publishing.

8. Price, Sylvia A. dan Lorraine M. Wilson. 2005. Patofisiologi Konsep

Klinis Proses-Proses Penyakit. Vol 2. Ed. 6. Jakarta EGC.

9. Rofiqahmad. 2008. Thorax. http://www.efusi

pleura/080308/thorax/weblog.htm. diakses tanggal 13 Maret 2008 jam

13.20 WIB