LAPORAN KASUS KAKI DIABETIK

IDENTITAS PASIENNama:Ny. WUmur:44 thJenisKelamin:perempuanAlamat:jl.BambukuningmarundacilincingNomor RM:204575Tanggal MRS:24- 3- 2015

ANAMNESIS (HETEROANAMNESIS)KU:lukapadajarike 3, 4 danbagiantelapakpadatumit kaki kiriKT :dialamisejak 2 minggu SMRS. Luka kemudianmakin lama makinmelebarhinggaberukuruansepertisekarang.Nyeri (+), panasdisekitar area luka, bengkak (+), kemerahan (+), nanah (+).Demam (+), menggigil (+), Pusing (+) sesak (-), Nyeri dada (-), Mual (-), Muntah (-), Nyeriuluhati (-), pasienseringmerasalaparmeskibarumakanbeberapa jam yang lalu, pasienseringmerasalemahdanmerasacepathaus.Penurunan BB 10 kg dalam 1 bulanterakhirPasienmengeluhseringmerasakesemutan, gatal, kebas, danmerasapanaspadakedua kaki danujung-ujungjaritangan, Pasienjugamengakuseringmengalamiluka-lukakecil di kaki tanpadisadari (tidakterasa).BAB normal, osmengeluhkanseringnya BAK.RPD:Riwayat Diabetes sejak 7 tahun yang lalu, berobatdenganGlibenklamidnamunosjarangmeminumnya, osjugajarangmemeriksakankadargulanya di klinikataupuskesmasterdekat. RiwayatHipertensisejak 7 tahun yang laluberobattidakteraturbiasamengonsumsi captopril.

Riwayatbatuk lama (-), Riwayat OAT (-) Ospernahmengalami stroke 2 tahun yang lalu, osdirawat di RS selama 2 minggu.Riwayatkebiasaan :merokok (+) sejakmuda - 1 bungkusperhari, ossangatmenyukaimakanan yang manisdanselalumengkonsumsimakanan yang mengandunglemaktinggisejakosmasihremaja

PEMERIKSAANFISIK 9

T:160/100 mmHgN:100 x/menit, regulerP:20 x/menitS:38,30C

TB:154 cmBB:57 kg

IMT:

Kepala:anemis (-), ikterus (-), sianosis (-)ODS:reflekscahaya+/+Leher:bruit (-) pembesaran KGB (-)Thorax:I:bentuk dada normochest, simetriskiri=kanan, ikutgeraknapasP:MT (-), NT (-), focal fremituskiri=kananP:sonorkiri=kanan, BPH ICS VI dextra anteriorA:BP :Bronkovesikuler, Rh -/-, Wh-/-Jantung:I:IC tidaktampakP:IC tidakterabaP:pekak, batasjantungkesan normalA:S1/S2murni, regular, bising (-)Abdomen:I:datar, ikutgeraknapasA:peristaltik (+) kesan normalP:MT(-), NT (-), hepar/lien tidakterabaP:timpani (+)Extremitas: Tampaklukapadaphalanx III proximal pedis (s) sepanjang 5 cm, lebar 3 cmkedalaman 2 cm. gangren (-), darah (-), pus (-), Nyeri (+), bengkak (+), padasekitarluka, perbaanhangat (+), Kemerahan (+) Tampaklukapada phalanx IV distal denganukuran 4x3 cm, nanah (+), darah (+), Nyeri (+), kemerahan (+).. Pulsasiarteri dorsalis pedis (s) kesan , arteritibialis posterior (s) (+), arteripoplitea (s) (+), arterifemoralis (s) (+). Edema -/+STATUS ANASTESIANama :Ny.WUmur : 44 tahunRuangan :Abizar 1SpesialisAnastesiologi : Dr. Nazaruddin, SpAOperator : Dr. Sunaryo, SpBJenisOperasi : debridementJenisAnastesi : Regional AnastesiaRespirasi : O2 nasal : 2 lt/ mntAnastesiadengan: Bipuvacain 20 mg FentanylTekhnikAnastesia : spinal anastesi, 1. Tentukan area yang akanditusuk di L4-L52. Tandaidenganmenggunakan kuku3. Asepsis area penusukan4. Suntikkanlidokainterlebihdahulu5. KemudiansetelahituTusukdenganmenggunakanspinocane no. 27,6. Perhatikanadakah LCS (+), lancar, jernih,7. Bilaada LCS, berartisudahtepat8. Kemudiaanmasukkanbupivacain 20 mg, fentanyl 25 mg9. Kemudianperhatikan TPEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan24/325/326/3

TD (mmHg)160/100160/110140/90

N (x/menit)1109694

P (x/menit)202424

S (oC)383736.5

Hb (gr/dl)11.6--

lekousit27.300--

hematokrit33,9--

trombosit661000--

ureum6321-

creatinin1,81,7-

GDP (mg/dl)--147

GDS (mg/dl)666300118

URINALISIS (24/3/2015)HasilLaboratoriumInterpretasi

Darah:-Bilirubin:-Urobilinogen:-Keton: -Protein:30 mg/dlNitrogen:-Glukosa:-pH:5BJ:1,020Leukosit:10 /lVitamin C:-Sedimeneritrosit:3 /LPBSedimenleukosit:3 /LPBSedimentorak:-Epitelsel:+Bakteri:-NormalNormalNormalNormalProteinuriaNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormalNormal

FOTO THORAX PA (11/4/2011)

Deskripsi : 26/ 3/ 2015Cor, sinus dandiafragmadalambatas normalSkeletaldanjaringanlunaktampak normalPulmo :tidaktampak infiltrateKesan :tidaktampak TB paruFOTO CRURIS AP

Kesan : 24/ 3/ 2015 Besar, bentukdanstrukturtrabekulaossapembentukpedissinistra normal Tidaktampakfraktur Tampakgambaranpembengkakanjaringanlunakdisekitar calcaneus sinistradenganbayanganlusenkecil- kecilKesan :Pedissinistra normalSellulitis region calcaneus

PEMERIKSAAN EKG

Kesan : Sinus ritme, HR 88x/menit1

DD1. Kaki diabetik (S) Wagner III2. DM tipe 2 obese3. HT grade II4. DislipidemiaPENATALAKSANAAN AWAL Diet DM 1900 kkal/hari Diet rendahgaram Diet rendahkolesterol IVFD NaCl 0,9% 20 tpm Ceftriaxone 1gr/12j/iv (ST) Ciprofloxacin 0,2gr/12j/drips (ST) Metronidazole 0,5gr/8j/drips (ST) Ranitidine 1amp/12j/iv Captopril 25 mg 1-0-1 Simvastatin 20 mg 0-0-1 Antiplat 50 mg 2x1 Cardioaspirin 1x1 Humulin R 8-8-8 IU/sc Humulin N 0-0-10 IU/sc Paracetamol tab 500 mg (k/p) Ketorolac 1amp/12j/iv (k/p) Rawatlukapagi&siang.

RENCANA PEMERIKSAAN Apusandarahtepi Protein total dan albumin Kulturdansensitivitasantibiotik Konsulbagianortopedi

Diagnosa medis : ulkus DiabetikumInformed consent : 07 november 2011Premedikasi: RL 20 tts/i SulbactamNovorapid 3 x 8 iu scCilostazol 2 x 1Plateal tab.PCT tab.Persiapan pasien1)Klien puasa 4-8 jam pre operasi2)Mengganti baju klien dengan baju OK3)Kemudian klien di bawa ke ruang OK 1 menggunakan brancard.B.Intra OperatifPada pukul 13.10 Tn.B dibawa keruang persiapan dengan menggunakan brancard dan terpasang RL 20 tts/i.20 menit kemudian klien dipindahkan ke meja operasi denngan kesadaran Compos MentisPukul 13.35 klien dilakukan tindakan anestesi spinal menggunakan Bipuvicaine spinal dan di suntikkan di vertebra lumbalisKemudian dokter dan perawat asisten mencuci tangan dengan antiseptic hybrid scrub dengan tehnik steril. Setelah itu dokter dan asisten memakai jas operasi di bantu perawat onloop dengan sarung tangan menutupi jas operasi dengan tehnik sterilPukul 13.45 dokter dan perawat asisten memasang duk steril dari kaki sampai ke dada.untuk membentuk batas tegas daerah yang akan di lakukan tindakan debridement,menghindari daerah yang desinfeksi.Pukul 13.48 dokter dan perawat asisten mencuci luka gangren dengan menggunakan NaCl 0,9 --kemudian luka dibersihkan dengan menggunakan kassa,kulit yang sudah mengalami nekrosis di angkat oleh dokter.Pukul 14.03 luka selesai di bersihkan,dan di balut dengan kassa yang di lakukan oleh dokter dan perawat asisten lalu di plesterPukul 14.15 klien di pindahkan ke tempat tidur dan menuju RR

Pelaksanaan pembedahan-Operator : dr. Robert,Sp.Bd-Asisten : Povon-Onloop : Narni,Villia-Anestesi : Ida-Jenis anestesi : spinal-Obat anestesi : Bupivacaine spinalPersiapan Instrument-Pinset cirugis: 1 buah-Pinset anatomis : 1 buah-Gunting jaringan : 1 buah-Arteri klem: 1 buah-Nierbekken: 1 buah-Kom: 1 buahLinen operasi-Duk besar : 1 buah-Duk sedang : 2 buah-Jas operasi : 2 buah-Handscoon : 2 pasang

C.Post OperativeKlien di pindahkan ke RR pada pukul 14.15 dengan kesadaran compos mentis, dengan TTVTD : 110/70 mmhg HR : 82x/iRR : 20x/I T : 37CTerpasang infuse RL 20 tts/iTerapi medis :1)Metronidazole 500mg2)Ranitidine

ANALISA DATADataEtiologiProblem

Ds :-Klien mengatakan kaki kanan klien terdapat luka gangreneDo :-Tampak luka gangrene di sebelah telapak kaki kanan klien, luasnya 5x4x2,-warna kulit kaki di sekitar luka tampak berwarna hitamDs :-Klien mengatakan badan klien terasa demam,Do :-Badan klien terasa hangat,-TD : 110/70 mmHg;HR : 82 x/I ; T : 37C; RR : 20x/i

Ds :-Klien mengatakan nyeri di bagian kaki yang terdapat gangreneDo :-Wajah klien tampak meringis-Skala nyeri 4

Gangrene pada ekstremitas

Kadar Glukosa Tinggi

Penurunan Fungsi Leukosit

Perubahan Pada Sirkulasi

Iskemik jaringanGangguan Integritas Kulit

Resiko Tinngi terjadinya Infeksi

Gangguan rasa Nyaman Nyeri

Diagnosa Keperawatan1.Gannguan integritas kulit b.d gangrene pada ekstremitas2.Resiko tinggi terjadinya infeksi b.d kadar glukosa tinggi3.Gangguan rasa nyaman nyeri b.d iskemik jaringan

DAFTAR PUSTAKA1.Hidayat,http://hidayats.blogspot.com/2008/10/asuhan-keperawatan.ulkus diabetikum.html2.Smeltzer suszanne, C. (1997).Buku Ajar Medikal Bedah Edisi 8 Vol 3.Jakarta: EGC.3.Price Sylvia, A. (1994).Patofisiologi Konsep Klinis Proses Penyakit.Jilid 2 Edisi 4.Jakarta : EGC.4.Doenges,Marylinn E. ( 2000 ),Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien,Penerbit buku kedokteran,EGC.Jakarta

1.1 STATUS FISIKAmerican Society of Anesthesiologists (ASA) :1. Pasien sehat organik, fisiologik, psikiatrik & biokimia.2. Pasien dengan penyakit sistemik ringan atau sedang.3. Pasien dengan penyakit sistemik berat, aktivitas rutin terbatas.4. Pasien dengan penyakit sistemik berat, tidak dapat melakukan aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman kehidupan sehari-harinya.5. Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.

BAB IITINJAUAN PUSTAKATINJAUAN PUSTAKAKakidiabetikadalahkelainanpadatungkaibawahyangmerupakankomplikasikronisdiabetesmellitus.Suatupenyakitpadapenderitadiabetesbagian kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut :1. Sering kesemutan (asmiptomatus).2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil).3. Nyeri saat istirahat.4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus).Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kakidiabetik. Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidakdapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang.Faktor Risiko Terjadinya Kaki DiabetikAda 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalamimasalahkaki.Pertama,berkurangnyasensasirasanyerisetempat(neuropati)membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadikarena tidak dirasakannya. Luka timbul spontan sering disebabkan karena traumamisalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat pemakaian sepatu/sandalyang sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalamwaktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan bau