Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik

8/8/2019 Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik

1/26

-- KAKI DIABETIK

-- DM TIPE 2 NON-OBES

LAPORAN

KASUS

1


2/26

Identitas pasien

y Nama : Tn. R

y Umur : 42 tahun

y Jenis kelamin : laki-laki

y No. RM : 431192

y Alamat : Kalimantan no.93 (Aspol) makassar

y Masuk RS : 5-6-2010

y

Ruangan : RS.WS L1 Bawah/K7/III

2


3/26

Anamnesis

KU: Luka pada kaki kiri

AT:

Yang sudah dialamisejak 2 bulan yang lalu. Luka pada awalnya karena telapakkaki kiri terkena mesin mobil, sewaktu pasien berpergian, pasien ketiduran,dan tidak menyadari kalau kakinya terkena mesin mobil. Saat pasien

menyadari, kaki pasien sudah melepuh, kemudian membengkak, bernanah,dan berbau.

Demam (-), mengigil (-), kejang(-)

Batuk (+), sejak 3 minggu yang lalu, batuk sesekali, kadang berdahak, lendir(+), warna hijau.

Nyeri dada (-), jantung berdebar-debar (-), sesak (+) sudah agak berkurang.

Mual (-), muntah (-),

BAB : belum 4 hari

BAK : lancar warna kuning

3


4/26

RPS:

y Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama (-)

y Riwayat trauma (-)

y Riwayat batuk darah (+) 3 minggu yang lalu, 2x.

y Riwayat berkeringat malam (+)

y Riwayat kedaerah endemis malaria (-), riwayat tinggal dekat denganpenderita DHF(-), riwayat sakit kuning(-) Riwayat demam tifoid (-)

y Riwayat HT disangkal.

y Riwayat DM (+) sejak tahun 1998, tidak pernah minum obat dokter, hanya

minum ramuan. Baru 2 bulan terakhir berobat ke dokter.

4


5/26

STATUS PRESENT : SS/GK/CM

y TD: 130/70 mmHg BB = 55 kg

y N: 112 x/menit TB = 175 cm

y P: 23 x/menit IMT = 17,97

y S: 37,9C

KEPALA: anemis (+), sianosis (-), ikterus (-)

LEHER: MT (-), NT (-), DVS R-2 cmH2O

5


6/26

THORAX

I : Asimetris, cembung di sebelah kiri,

P :Beda pada hemisphere thorax kiri setinggi ICS III-IV

P : Redup pada hemithorax (S) setinggi ICS V

A : BP: bronchovesikuler, Rh -/-, wh -/-

JANTUNG:

I : Iktus kordis tdk tampak

P : Iktus kordis tdk teraba

P : Pekak, batas jantung kesan Normal.

A : BJ I/II murni regular (+)

6


7/26

ABDOMEN I : Cekung, ikut gerak napas A : Peristaltik (+) kesan normal

P : MT (-), NT (-), P : Timpani (+)

EKSTREMITAS

ekstremitas inferior sinistra :ulkus diabetik wagner 3

a.tibialis posterior (ttb)

a.poplitea (+)Hangat, krepitasi (-)

ekstremitas inferior dextra :a.dorsalis pedis (+)

a. tibialis posterior (+)a. poplitea (-)

Diagnosis awal saat MRS :

Ulkus diabetikDM tipe 2 non obeseAnemia pro evaluasi.

7


8/26

Rencana pemeriksaan

y Darah rutin, Urin rutin, GDS, GDP,GD2PP, HBA1C,SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, asam urat serum, LDL,HDL, kolesterol total, trigliserida

y Urine rutiny Kultur dan sensitivitas pus

y Ro. Thorax PA

y GU/hari, rawat luka.

y Foto pedis AP/lat.

Diagnosis sekarang

Kaki diabetik, DM tipe 2 non obese

8


9/26

Hasil pemeriksaan lab. Tanggal 5-6-2010

Darah rutin :- WBC : 41,2 (103/l)- RBC : 2,66 (106/l)- HGB : 7,1 (g/dl)- HCT : 21,3 (%)- PLT : 774 (103/l)- MCV : 21,3- MCH : 26,7- MCHC : 33,3

HBsAg (-)Anti HCV (-)Kimia darah :- Glukosa sewaktu : 303 mg/dl- SGOT : 38 l- SGPT : 34 l

9


10/26

Ureum: 22 mg/dl

Cholesterol total: 164

HDL : 46 mg/dl

LDL:100 mg/dl

TG: 92 mg/dl

Pemeriksaan elektrolit

Natrium : 134 mmol/lKalium : 4,8 mmol/l

Klorida : 99 mmol/l

10


11/26

Follow up Hari-1

Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi

6- 05-2010

T : 120/70

N:104mnt

P: 24x/mnt

S: 36,7 C

S: luka pada kaki kirimual (+), muntah (+), nyeri ulu

hati (+), tidak tembus belakang,

Demam(-), menggigil (-), batuk

(+), lendir (+), nyeri dada (-),

jantung berdebar-debar (+)sesak

(+) berkurangBAB : biasa

BAK : lancar

O : SS/GK/CM

Anemis (+), ikterus (-), sianosis (-)

BP :bronkhovesikuler, Rh -/-, WH

-/-BJ : I/II murni reguler,

H/L ttb

Ext : luka pada kaki kiri

A : ulkus diabetik

DM tipe 2 nnon obese

Anemia pro evaluasi

R/ Diet 2100 kkal/hariO2 3-4 liter

IVFD NaCl 0,3 % 20

tpm

Regulasi insulin via

syringe :

GDS ; 134

Insulin 1,5 unit

Dextrose GDS 5%

20tpm

Injeksi sotatic 1

amp/12jam k/pPCT 3x1 tab

Cefotaxim 1gr//12 jam/IV

Ciprofloxacin 0,2 gr/12

jam/IV

Metronidazol 0,5

gr/8jam/drips11


12/26

12

-GDP/hari

--G2PP,A1C

--GDS/jam

-Regulasi insulin

-3 Unit/jam via SP

-cekGDS per 2 jam

-Regulasi insulin

-6 Unit/jam via SP

-cekGDS per 2 jam

-Regulasi insulin

-IVFD NaCl 0,9 % : 20tpm

- 10 Unit/jam via SP

-cekGDS per 2 jam


13/26

Follow up Hari-3


7/06/2010

GDS 06.30 :

203

T : 130/70

N:112x/mnt

P: 23x/mnt

S: 37,9 C

S : jika makan terasa mau

muntah

O: SS/GC/CM

- Anemis (-) , sianosis (-),

ikterus (-)

Thorax :vesikuler , RH basah

kasar (-/+),whz-/-

Cor : BJ I/II murni reguler, mur-

mur (+)

Abd : peristaltik (+) kesan N

A: ulkus diabetik

DM tipe 2 N.O

Anemia pro evaluasi

Susp. TB paru

Diet DM 2100 kkal/hari

IVFD NaCl 0,9% 20

tpm

Regulasi KGD sesuai

protokol stop

Cefotaxim 1gr/12j/IV

Ciprofloxacin

200mg/12j/IV

Metronidazole 500

mg/8j/IV

Sotatic 1 amp/8j/IV (k/p)

Rawat luka pagi dan

sore.

13


14/26

14

Tanggal/ jam Perjalanan Penyakit Instruksi Dokter

GDS 09.00WITA :285gr/dl

Foto thorax PA,Foto pedis sinistra AP/lateral,Konsul subdivisi EMD,Periksa GDS/hari,ADT, Fe, TIBC,Urin lengkap,

kultur pus, GDP, G2PP, A1C,Profil lipid

Insulin Actrapid 6-6-6 IU/SCHumulin N 0-0-8


15/26

Follow up Hari-3Tanggal Perjalanan penyakit Instruksi

7/06/2010

T : 130/70

N:80x/mnt

P: 20x/mntS: 36,5 C

EM

S : luka pada kaki kiri (+) sejak 2 bln,

bengkak (+), nanah (+), bau (+),

Batuk (+), demam (+),

Riwayat DM tahun 1998, tidak minumobat, terakhir berobat 3 tahun yang

lalu, minum glimeprid 2 gr (1x1)

Riwayat Oat bulan 9 tahun 2009

Riwayat HT (-)

O: SS/GK/CM- Anemi (-), ikterus (-), sianosis(-)

- DVS


IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

Ranitidin 1 amp/12j/iv

Humapen 12-0-10 SC

Meloxicam 15 mg 1x1

15


16/26

Follow up Hari-4


3/06/2010

T : 130/70

N:68x/mntP: 24x/mnt

S: 36,5 C

S : nyeri pada bahu kanan

O: SS/GC/CM


ikterus (-)Kepala : Konjungtiva tidak

anemis

Thorax: vesikuler , RH -/-,whz-/-


mur (+)

Abd : peristaltik (+) kesan NExt. :Edem (-),nyeri(+) bahu (D)

A: suspec osteoartritis dekstra

DM tipe 2 non obese




Humapen 12-0-10 SCMeloxicam 15 mg 1x1

16


17/26

Follow up Hari-5


4/06/2010

T : 120/60

N:80x/mntP: 24x/mnt

S: 37,0 C

S : nyeri pada bahu kanan

O: SS/GC/CM


ikterus (-)Thorax :vesikuler , RH -/-,whz-/-


mur (+)

Abd : peristaltik (+) kesan N

Ext. :Edem (-),nyeri(+) bahu (D)

A: suspec osteoartritis dekstraDM tipe 2 non obese




Humapen 12-0-10 SCMeloxicam 15 mg 1x1

17


18/26

Resume

seorang perempuan 74 tahun MRS dengan keluhan nyeri padabahu kanan yang dialami sejak 2 hari SMRS semakin lamasemakin sakit sakit dirasakan bertambah bila os mencobamenggerakkan bahu kanannya.

Demam (+) sejak 2 hari SMRS terus menerus, mengigil(-),kejang(-)Batuk (+), lendir (+), darah(-)Mual (+), muntah (+) 2x isi air dan sisa makanan, nyeri ulu hati(-)

BAB : biasa warna kuningBAK : lancar warna kuning

18


19/26

y Riwayat dirawat dengan keluhan yang sama (-)

y Riwayat trauma(-)

y Riwayat kaku pagi hari sejak 2 bulan lalu

y Riwayat kedaerah endemis malaria (-), riwayat tinggaldekat dengan penderita DHF(-), riwayat sakit kuning(-)Riwayat demam tifoid (-)

y Riwayat HT (-)

y

Riwayat DM (+) sejak 20 tahun lalu berobat teraturterakhir os berobat dengan insulin.

y Riwayat konsumsi allopurinol sejak 1 tahun terakhir dantidak diminum teratur

19


20/26

STATUS PRESENT : SS/GC/CM

y TD: 120/60 mmHg BB = 51 kg

y N: 78 x/menit TB = 105 cm

y P: 20 x/menit IMT = 22.6

y S: 37,7 C22

KEPALA: anemis (-), sianosis (-), ikterus (-)

LEHER: MT (-), NT (-), DVS +1 cmH20

20


21/26

THORAX

I : Simetris ki=ka

P : MT (-), NT (-), VF ki=ka Normal

P : Sonor ki=ka A : BP: vesikuler, Rh -/-, wh -/-

JANTUNG:

I : Iktus kordis tdk tampak P : Iktus kordis tdk teraba

P : Batas jantung kiri 1 jari medial LMC (s)

A : BJ I/II murni, regular, murmur (+)

21


22/26

ABDOMEN

I : Datar, ikut gerak napas A : Peristaltik (+) kesan normal P : MT (-), NT (-),

P : Timpani (+)

EKSTREMITAS

shoulder (D): Edem (+), hiperemis(-), nyeri(+)

Diagnosis awal saat MRS :

Suspec osteoartritisDM tipe 2 non obeseSuspec pneumonia

22


23/26

Rencana pemeriksaan

y Darah rutin, Urin rutin, GDS, GDP,GD2PP, HBA1C,SGOT, SGPT, ureum, kreatinin, asam urat serum, LDL,HDL, kolesterol total, trigliserida

y Urine rutiny Ro. Thorax PA

y Ro.shoulder joint AP/Lateral

Diagnosis sekarang

Suspec osteoartritis dan DM tipe 2 non obese

23


24/26


Darah rutin :

- WBC : 12,76 (103/l)

- RBC : 4,53 (106/l)

- HGB : 13,4 (g/dl)

- HCT : 40,8 (%)

- PLT : 289 (103/l)

Kimia darah :

- Glukosa sewaktu : 211 mg/dl- SGOT : 38 l

- SGPT : 34 l

24


25/26

Ureum: 22 mg/dl

Cholesterol total: 164

HDL : 46 mg/dl

LDL:100 mg/dl

TG: 92 mg/dl

Pemeriksaan elektrolit

Natrium : 133 mmol/lKalium : 3,7 mmol/l

Klorida : 99 mmol/l

25


26/26


Kimia darah :

- GDP : 114 mg/dl

- GD2PP : 271 mg/dl- Albumin : 3.5 gr/dl

- Globulin : 4,7 gr/dl

- Protein total : 8,2 gr/dl

- Asam urat : 1.9 mg/dl


GDS :161 mg/dl

26

Documents

Lap.kasus Fany_ Kaki Diabetik