Embed Size (px)
Page 1 of 58
Laporan Asuhan Keperawatan
Pada Ny.M dengan Fraktur Klavikula di Ruang Prabu Kresna
RSUD Kota Semarang
I. Pengkajian
Tanggal Pengkajian : Rabu, 10 April 2013 jam 16:00
Tanggal Masuk Ruangan : Senin, 8 April 2013 jam 10:04
Ruang : Prabu Kresna
A. Identitas Klien
1. Nama : Ny. M
2. No. RM : 032269
3. Umur : 65 tahun
4. Jenis Kelamin : Perempuan
5. Agama : Islam
6. Pendidikan : SMP
7. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
8. Suku : Jawa
9. Bahasa : Indonesia
10. Alamat : Kawi VI 06/04 Wonotingan, Candisari
11. Diagnosa Medis : Closed Fraktur Clavicula Dextra
12. Pembiayaan Kesehatan : Jamkesmaskot
B. Identitas Penanggung Jawab
1. Nama : Tn. R
2. Umur : 37 tahun
3. Pendidikan : SMA
4. Pekerjaan : Karyawan Swasta
5. Suku : Jawa
6. Bahasa : Indonesia
7. Telephone : 085640531881
8. Alamat : Ringin Telu 10/01
9. Hubungan dengan klien : Menantu
Page 2 of 58
C. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada bahu sebelah kanan
1. P : timbulnya nyeri pada bahu sebelah kanan dikarenakan 5 hari yang lalu
sebelum masuk rumah sakit, klien mengalami kecelakaan sepeda motor,
klien mengatakan terjatuh dengan posisi tubuh sebelah kanan menghantam
ke aspal terlebih dahulu.
2. Q : klien mengeluh nyeri pada bahu sebelah kanan, nyeri yang dirasakan
terasa tajam dan menjalar sampai ke punggung dan leher, nyeri yang
dirasakan berlangsung secara terus-menerus.
3. R : dari bahu kanan sampai ke punggung dan leher.
4. S : skala nyeri yang dialami klien adalah 8 (nyeri berat) dengan rentang 0-
10.
5. T : klien mengatakan nyeri timbul secara tidak menentu tetapi nyeri
seringkali muncul ketika klien sedang duduk atau berdiri
D. Riwayat Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri pada daerah bahu sebelah kanan. Nyeri pada bahu
tersebut terjadi karena 5 hari yang lalu klien mengalami kecelakaan sepeda
motor dengan posisi tubuh sebelah kanan menghantam ke aspal terlebih dahulu.
Klien mengatakan setelah mengalami kecelakaan tersebut bahu kanan klien
sempat dipijat oleh tukang urut sebanyak 2 kali.
E. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah mengalami patah tulang sebelumnya, klien juga
mengatakan tidak sedang menjalani pengobatan apapun.
F. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan mempunyai keturunan hipertensi yang diturunkan dari ibu
klien. Klien mengatakan ibunya meninggal disebabkan oleh stroke.
Page 3 of 58
Keterangan:
: wanita meninggal
: laki-laki meninggal
: wanita normal
: laki-laki normal
: wanita hipertensi
: laki-laki hipertensi
: wanita meninggal karena stroke
: laki-laki meninggal karena hipertensi
: klien
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Klien tampak sakit sedang (TSS)
2. Kesadaran
Composmetis
3. Vital Sign
TD : 200/100 mm/Hg
N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 35,8oC
TB : 155 cm
Page 4 of 58
BB : 65 kg
4. Kepala
a. Kepala : tidak ada nyeri kepala, bentuk maesosepal, tidak ada
benjolan, tidak ada lesi dan jaringan parut
b. Rambut : penyebarannya merata, berwarna sedikit putih, ada
sedikit ketombe.
5. Mata
Simetris mata kanan dan kiri, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,
reflex pupil terhadap cahaya positif, pupil isokor.
6. Hidung
Tidak ada polip, tidak ada sekret, tidak ada nafas cuping hidung, tidak ada
deviasi septum nasi.
7. Mulut
Mukosa bibir lembab, sianosis (-), tidak ada sariawan, tidak memakai gigi
palsu, tidak ada pembengkakan tonsil, lidah simetris, warna lidah merah
muda, tidak terjadi pembengkakan pada gusi.
8. Telinga
Bentuk telinga normal, simetris antara telinga kiri dan kanan, sedikit
serumen, ketajaman pendengaran normal
9. Leher
Tidak ada lesi, tidak ada pembengkakan kelenjar thyroid, tidak ada
pembengkakan kelenjar limfe, tidak ada defiasi trakea
10. Dada dan Paru-paru
a. Pre Operasi
1) Inspeksi
a) Bentuk tidak simetris antara kiri dan kanan, tidak ada lesi,
terdapat benjolan pada klavikula sebelah kanan
b) Irama Pernapasan : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Tanda-tanda kesulitan napas : Tidak Ada
d) Retraksi otot Bantu pernapasan : Tidak Ada
2) Palpasi
Page 5 of 58
a) Vokal fremitus : Simetris antara kanan dan kiri
b) Nyeri Tekan : ada, pada klavikula sebelah kanan
c) Terdapat benjolan pada klavikula sebelah kanan dengan
diameter 3 cm
3) Perkusi
( √ ) Sonor ( ) Hipersonor ( ) Redup/pekak
4) Auskultasi
Suara napas : (√ ) Vesikuler ( ) Stridor ( ) Wheezing
( ) Ronchi ( ) lain – lain
b. Post Operasi (tanggal 16 April 2013, jam 09.00)
1) Inspeksi
a) Bentuk tidak simetris antara kiri dan kanan, terdapat luka
jahitan bekas operasi
b) Irama Pernapasan : ( √ ) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Tanda-tanda kesulitan napas : Tidak Ada
d) Retraksi otot Bantu pernapasan : Tidak Ada
2) Palpasi
a) Vokal fremitus : Simetris antara kanan dan kiri
b) Nyeri Tekan : ada, pada klavikula sebelah kanan
3) Perkusi
( √ ) Sonor ( ) Hipersonor ( ) Redup/pekak
4) Auskultasi
Suara napas : (√ ) Vesikuler ( ) Stridor ( ) Wheezing
( ) Ronchi ( ) lain – lain
11. Jantung
a. Inspeksi
Ictus cordis : tidak tampak
b. Palpasi
1) Pulsasi : ( √ ) Kuat ( ) Lemah
2) Ictus cordis : teraba di interkosta V di midklavikula kiri
dengan diameter 2 cm
Page 6 of 58
c. Perkusi
Pekak
d. Auskultasi : bunyi jantung I II reguler, gallop (-), mur-mur (-)
12. Abdomen
a. Inspeksi : perut datar, tidak ada lesi, tidak ada eritema, umbilikus
bersih
b. Auskultasi : Bising usus 7 kali/menit
c. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
d. Perkusi : Timpani
13. Genitalia
Tidak dikaji karena klien tidak bersedia
14. Ektremitas atas
Tgl Kanan Kiri (Terpasang infus RL 20 tpm)
Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
17/03/
2013 - - - + - - - -
a. Pergerakan sendi : Bebas pada ekstremitas kiri, tetapi terbatas pada
ektremitas kanan
b. Kekuatan Otot : Kekuatas otot sebelah kiri 5, sedangkan kekuatan
otot pada sebelah kanan 3, bahu sebelah kanan terasa nyeri dan terdapat
benjolan pada klavikula kanan dengan diameter 3 cm
Keterangan:
0 : Paralisis sempurna
1 : Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau di lihat
2 : Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan
3 : Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 : gerakan yang penuh melawan gravitasi dan melawan tahanan
minimal
Page 7 of 58
5 : Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi
dan melawan tahanan penuh.
c. Oedema : Tidak Ada
15. Ekstremitas bawah
Tgl Kanan Kiri
Kesemutan Edema Baal Nyeri Kesemutan Edema Baal Nyeri
17/03/
2013 - - - - - - - -
a. Pergerakan sendi : (√ ) Bebas ( ) Terbatas
b. Kekuatan Otot : skor 5
Keterangan:
0 : Paralisis sempurna
1 : Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat di palpasi atau di lihat
2 : Gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan
3 : Gerakan yang normal melawan gravitasi
4 : Gerakan yang penuh melawan gravitasi dan melawan tahanan
minimal
5 : Kekuatan normal, gerakan penuh yang normal melawan gravitasi
dan melawan tahanan penuh.
c. Odema : Tidak ada
H. Pengkajian Fungsional
1. Kebutuhan Oksigenasi
a. Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien tidak pernah mengalami
sesak napas.
b. Saat sakit : klien mengatakan klien tidak mengalami sesak napas.
Kapilari refil <2 detik, turgor kulit bagus.
2. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
a. Sebelum sakit
1. Frekuensi makan : 3 x sehari
Page 8 of 58
2. Jumlah makanan : porsi standar
3. Jenis makanan : nasi, tempe, tahu, sayur-sayuran.
4. Jenis minuman : air mineral, teh manis
5. Jumlah minuman : 1,5 liter/hari
6. Intoleransi makanan/minuman : Tidak Ada
7. Kesulitan mengunyah : Tidak ada
8. Kesulitan menelan : Tidak ada
9. Nafsu makan : (√ ) Baik ( ) Meningkat
( )Menurun ( )Penurunan sensasi rasa ( )Mual-Muntah ( )
Stomatitis
b. Saat sakit
2) Frekwensi makan : 3 x sehari
3) Jumlah makanan : 2-3 sendok makan tiap makan
4) Jenis makanan : makanan yang mengandung
karbohidart, serat dan protein
5) Jenis minuman : air mineral dan teh hangat
6) Jumlah minuman : 600 ml/hari
7) Intoleransi makanan/minuman : Tidak Ada
8) Kesulitan mengunyah : Tidak Ada
9) Kesulitan menelan : Tida Ada
10) Nafsu makan : ( ) Baik ( ) Meningkat
( √) Menurun ( ) Penurunan sensasi rasa ( ) Mual-Muntah
( ) Stomatitis
3. Kebutuhan Eliminasi
a. Sebelum sakit
1) BAB
a) Frekuensi : 1 x sehari
b) Waktu : pagi hari
c) Konsistensi : padat
d) Warna : kuning
e) Konstipasi : Tidak ada
Page 9 of 58
2) BAK
a) Frekwensi : 3-4 kali sehari
b) Warna : kuning
c) Bau : Amonia
d) Cara Eliminasi : Biasa
e) Perasaan setelah BAK : Lampias
b. Saat sakit
1) BAB
a) Frekuensi : 1 kali sehari
b) Waktu : pagi hari
c) Konsistensi : padat
d) Warna : kuning
e) Konstipasi : Tidak Ada
2) BAK
a) Frekwensi : 3-4 kali sehari
b) Warna : Kuning
c) Bau : Amonia
d) Cara Eliminasi : Biasa
e) Perasaan setelah BAK : Lampias
f) Nyeri : Tidak Ada
g) Gangguan lain : ( ) Inkontinensia
( ) Hematuri ( ) Retensi ( ) Anuria ( ) Oliguri ( ) Nokturia ( )
Lain – lain
4. Kebutuhan Termoregulasi
Klien mengatakan tubuhnya baik-baik saja tidak mengalami demam. Suhu
tubuh klien 35,8oC
5. Kebutuhan Aktifitas dan Latihan
1) Sebelum Sakit
Page 10 of 58
Kegiatan sehari-hari: klien adalah seorang ibu rumah tangga,
kegiatan sehari-hari klien adalah mengurus rumah seperti menyapu,
memasak.
2) Olahraga: klien jarang berolahraga, klien menganggap kegiatan
sehari-hari klien mengurus rumah tangga sudah klien anggap sebagai
olahraga.
3) Kegiatan diwaktu luang : santai di rumah, nonton TV, bermain
dengan cucu.
a. Saat Sakit
1) Kemampuan perawatan diri: Klien tidak mampu melakukan kegiatan
perawatan diri secara mandiri tanpa bantuan orang lain.
Aktivitas 0 1 2 3 4
Makan
Mandi
Berpakaian
Toileting
Tingkat mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Kemampuan ROM
Berjalan
√
√
√
√
√
√
√
√
Keterangan:
0 = Mandiri
1 = Dibantu sebagian
2 = Perlu bantuan orang lain
3 = Perlu bantuan orang lain dan alat
4 = Tergantung/tidak mampu
2) Kesulitan dalam aktivitas : klien mengatakan tidak bisa melakukan
kegiatan seperti makan, minum, mengambil barang dengan
menggunakan tangan kanan karena terasa nyeri. Aktivitas klien
Page 11 of 58
seperti toileting, berpakaian dibantu sebagian oleh orang lain. Dan
jika berjalan klien menggunakan tiang infus sebagai penyangga.
Skala pemenuhan kebutuhan 3 (rentang 0-4).
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan alat bantu.
2 = memerlukan bantuan dari orang lain untuk bantuan, pengawasan,
dan pengajaran.
3 = membutuhkan bantuan dari orang lain dan alat Bantu.
4 = ketergantungan; tidak berpartisipasi dalam aktivitas.
6. Kebutuhan Seksualitas
Klien memiliki 6 orang anak, klien sudah tidak menggunakan KB hormonal
sejak 12 tahun yang lalu
7. Kebutuhan Psikososial
a. Stress dan Koping
Klien mengatakan takut dan stress menghadapi operasi bahunya. Klien
merasa cemas jika memikirkan tentang operasi yang akan dihadapinya.
Klien mengatakan untuk mengurangi rasa takutnya klien berdzikir agar
hatinya tenang.
Skala HARS (Hamilton Anxiety Rathung Scale)
Karakteristik Penilaian Kecemasan Nilai
0 1 2 3 4
Perasaan cemas, firasat buruk, takut akan
pikiran sendiri, mudah tersinggung
√
Ketegangan: merasa tegang, gelisah, gemetar,
mudah terganggu dan lesu
√
Ketakutan: takut terhadap gelap, terhadap orang
asing, bila tinggal sendiri dan takut pada
binatang besar
√
Gangguan tidur: sukar memulai tidur,
terbangun pada malam hari, tidur tidak pulas
√
Page 12 of 58
dan mimpi buruk
Gangguan kecerdasan: penurunan daya ingat,
mudah lupa dan sulit konsentrasi
√
Perasaan depresi: hilangnya minat,
berkurangnya kesenangan pada hobi, sedih,
perasaan tidak menyenangkan sepanjang hari
√
Gejala sensorik: perasaan ditusuk-tusuk,
penglihatan kabur, muka merah dan pucat serta
merasa lemah
√
Gejala kardiovaskuler: takikardi, nyeri di dada,
denyut nadi mengeras dan detak jantung hilang
sekejap
√
Gejala pernapasan: rasa tertekan di dada,
perasaan tercekik, sering menarik napas
panjang dan merasa napas pendek
√
Gejal gastrointestinal: sulit menelan, obstipasi,
berat badan menurun, mual, muntah, nyeri
lambung sebelum dan sesudah mkan, perasaan
panas di perut
√
Gejala urogenital: sering kencing, tidak dapat
menahan kencing, aminorea, ereksi lemah atau
impotensi
√
Gejala vegetatif: mulut kering, mudah
berkeringat, muka merah, bulu roma berdiri,
pusing atau sakit kepala
√
Perilaku sewaktu wawancara: gelisah, jari-jari
gemetar, mengkerutkan dahi atau kening, muka
tegang, tonus otot meningkat dan napas pendek
dan cepat.
√
Keterangan:
Page 13 of 58
0 = tidak ada gejala sama sekali
1 = Satu dari gejala yang ada
2 = Sedang/ separuh dari gejala yang ada
3 = berat/lebih dari ½ gejala yang ada
4 = sangat berat semua gejala ada
Berdasarkan skala HARS, total skor kecemasan pasien adalah 7
(kecemasan ringan).
Penentuan derajat kecemasan dengan cara menjumlah nilai skor dan
item 1- 14 dengan hasil:
a. Skor kurang dari 6 = tidak ada kecemasan.
b. Skor 7 – 14 = kecemasan ringan.
c. Skur 15 – 27 = kecemasan sedang.
d. Skor lebih dari 27 = kecemasan berat
b. Konsep Diri
1) Gambaran Diri : klien mengatakan fungsi tubuhnya kurang
sempurna karena klien tidak dapat menggunakan tangan kanannya
yang merupakan tangan dominan untuk melakukan aktivitas.
2) Ideal Diri : klien mengatakan bahwa klien adalah seorang yang ulet,
tidak suka berpangku tangan di rumah.
3) Identitas Diri : klien mengatakan bahwa dia merupakan seorang ibu
rumah tangga yang memiliki 6 orang anak yang beker
4) Harga Diri : klien mengatakan bahwa semenjak klien mengalami
patah tulang di klavikula klien merasa telah merepotkan anak-anak
dan keluarganya karena aktivitas klien harus di bantu oleh orang
lain.
5) Peran : klien merasa sudah berperan baik sebagai ibu rumah tangga
dalam membesarkan anak-anaknya dan mengurus keluarganya.
8. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
a. Pre Operasi
Page 14 of 58
Klien mengatakan merasa nyaman berada di kamar yang ditempatinya. klien
mengatakan nyeri pada bahu kanannya, dengan skala nyeri 8 (nyeri berat).
nyeri tersebut menjalar sampai ke punggung dan leher
b. Post Operasi (tanggal 16 April 2013, jam 09.00)
1) P : Timbulnya nyeri pada bahu sebelah kanan karena 1 hari yang lalu
klien melakukan operasi pada bahu kanannya.
2) Q : klien mengeluh nyeri pada bahu sebelah kanan, nyeri yang
dirasakan terasa tajam, nyeri yang dirasakan berlangsung secara
terus-menerus.
3) R : bahu kanan.
4) S : skala nyeri yang dialami klien adalah 8 (nyeri berat) dengan
rentang 0-10.
5) T : klien mengatakan nyeri timbul secara terus-menerus baik ketika
duduk maupun tidur.
9. Kebutuhan Spiritual
a. Sebelum sakit : klien melakukan sholat 5 waktu
b. Saat sakit : klien berusaha tetap melakukan sholat 5 waktu walaupun
dalam kondisi berbaring.
10. Kebutuhan Higiene
a. Sebelum sakit:
1) Mandi : 2x/hari
2) Keramas : 1x/hari
3) Ganti pakaian : 2x/hari
4) Sikat gigi : 3x/hari
5) Memotong kuku : 1x/minggu
b. Saat sakit
1) Mandi : 1x/hari
2) Keramas : Tidak pernah
3) Ganti pakaian : 1x/hari
4) Sikat gigi : 1x/hari
5) Memotong kuku : Tidak pernah
Page 15 of 58
11. Kebutuhan Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
1) Waktu tidur (jam) : 22.00 WIB
2) Waktu bangun : 04.30 WIB
3) Masalah tidur : Tidak Ada
4) Hal – hal yang mempermudah tidur : setelah melakukan banyak
sekali aktivitas yang melelahkan.
5) Hal – hal yang mempermudah bangun : Kenginan untuk BAK dan
ketika udara terasa panas.
b. Saat Sakit
1) Waktu tidur (jam) : 22.00 WIB
2) Waktu bangun : 05.30 WIB
3) Masalah tidur : adanya suara gaduh ketika di rumah sakit.
4) Hal–hal yang mempermudah tidur : ketika suasana rumah sakit
tenang.
5) Hal–hal yang mempermudah bangun : Suara gaduh dan ketika ada
perawat yang memberikan obat.
6) Masalah tidur : ( √ ) Sering terbangun ( ) Insomnia
12. Kebutuhan Aktualisasi Diri
a. Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien dapat mengaktualisasikan
kemampuan dirinya seperti mengurus urusan rumah tangga.
b. Saat sakit : klien mengatakan bahwa ketika di rumah sakit klien hanya
berdiam diri, tidak dapat melakukan aktivitas seperti biasanya.
13. Kebutuhan Rekreasi
a. Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien jarang berekreasi, salah
satu hiburan klien adalah bermain dengan cucunya.
b. Saat sakit : klien mengatakan merasa bosan, salah satu hiburannya
adalah dengan mengobrol dengan anak-anaknya.
14. Kebutuhan Belajar
Page 16 of 58
a. Sebelum sakit : klien mengatakan bahwa klien sedikit mengetahui
tentang penyakit yang dideritanya tetapi masih bingung bagaimana cara
mengatasi nyeri pada bahunya
b. Saat sakit : klien mengatakan bahwa klien sering bertanya kepada
perawat dan dokter tentang kondisi kesehatannya.
I. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
Jenis
Pemeriksaan
Tgl Hasil Nilai
Normal
Kesan
(meningkat/
menurun)
Rasional
Kimia
Klinik
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT
08-
04-
2013
39,1
mg/dl
1,5
mg/dl
15 u/L
14 u/L
15,0-43,0
0,6-0,9
<31
<31
Normal
Tinggi
Normal
Normal
Tidak ada
gangguan
pada fungsi
ginjal
Ginjal
mengalami
gangguan
dalam sekresi
protein
Tidak ada
kerusakan
pada hati dan
jantung.
Tidak ada
kerusakan
pada hati dan
jantung
Hematologi 08-
Page 17 of 58
Hemoglobin
Hematokrit
Jumlah
Leukosit
03-
2013
11,8
g/dl
35,80 %
8,7/uL
12,0-16,0
37-47
4,8-10,8
Turun
Turun
Normal
Oksigen di
dalam darah
tidak sesuai
kebutuhan,
disebabkan
klien
mengalamai
perdarahan
yang
disebabkan
oleh fraktur
klavikula.
Perbandingan
yang tidak
seimbang
antara
konsentrasi
sel darah
merah, sel
darah putih
dan
trombosit di
dalam
volume
darah.
Tidak ada
infeksi yang
terjadi di
dalam tubuh
Page 18 of 58
Jumlah
trombosit
320x
10^3/uL
150-400 Normal Tidak ada
perdarahan
lain yang
terjadi di
dalam tubuh
2. Pemeriksaan GDS
Tanggal Jam Hasil Kesan Nilai
Normal
Terapi/insulin
10 April
2013
14.00
18.00
20.00
22.00
429 mg/dl
75 mg/dl
166 mg/dl
140 mg/dl
Naik
Normal
Naik
Naik
70-115
mg/dl
20 unit
Infus Dextros
5%
-
-
11 April
2013
02.00
06.00
10.00
14.00
18.00
22.00
125 mg/dl
211 mg/dl
365 mg/dl
251 mg/dl
234 mg/dl
277 mg/dl
Naik
Naik
Naik
Naik
Naik
Naik
-
-
16 unit
8 unit
4 unit
8 unit
12 April
2013
02.00
06.00
10.00
14.00
18.00
22.00
105 mg/dl
118 mg/dl
167 mg/dl
188 mg/dl
178 mg/dl
193 mg/dl
Normal
Naik
Naik
Naik
Naik
Naik
-
-
-
-
-
-
13 April
2013
02.00
06.00
12.00
18.00
178 mg/dl
188 mg/dl
152 mg/dl
179 mg/dl
Naik
Naik
Naik
Naik
-
-
-
-
14 April 06.00 192 mg/dl Naik -
Page 19 of 58
2013 12.00
16.00
24.00
168 mg/dl
269 mg/dl
189 mg/dl
Naik
Naik
Naik
-
8 unit
-
15 April
2013
06.00 165 mg/dl Naik -
16 April
2013
06.00 185 mg/dl Naik -
3. Rontgen Thorax
Kesan: Closed Fraktur Clavicula Dextra
J. Terapi
Jenis
Terapi
Dosis Rute Indikasi
& cara kerja
Kontra
indikasi
Efek samping Peran
perawat
Infus RL 20
tpm/ 8
jam
intravena Indikasi:
mengembalikan
keseimbangan
elektrolit pada
keadaan
dehidrasi dan
syok
hipovolemik.
Ringer laktat
hipernatremia,
kelainan ginjal,
kerusakan sel
hati, asidosis
laktat.
Menyebabkan
hiperkloremia
dan asidosis
metabolik
karena akan
menyebabkan
penumpukan
asam laktat
yang tinggi
Page 20 of 58
menjadi kurang
disukai karena
menyebabkan
hiperkloremia
dan asidosis
metabolik,
karena akan
menyebabkan
penumpukan
asam laktat yang
tinggi akibat
metabolisme
anaerob.
Cara Kerja:
Keunggulan
terpenting dari
larutan Ringer
Laktat adalah
komposisi
elektrolit dan
konsentrasinya
yang sangat
serupa dengan
yang dikandung
cairan
ekstraseluler.
Natrium
merupakan
kation utama
dari plasma
darah dan
akibat
metabolisme
anaerob
Page 21 of 58
menentukan
tekanan
osmotik. Klorida
merupakan
anion utama di
plasma darah.
Kalium
merupakan
kation
terpenting di
intraseluler dan
berfungsi untuk
konduksi saraf
dan otot.
Elektrolit-
elektrolit ini
dibutuhkan
untuk
menggantikan
kehilangan
cairan pada
dehidrasi dan
syok
hipovolemik
termasuk syok
perdarahan.
Herbeser 150
mg/24
jam
intravena Indikasi:
Takhiaritmia
supraventrikular
, penanganan
peningkatan
Blok SA, blok
AV (atrio-
ventrikular)
derajat II atau
III, wanita
Pusing, lelah,
sakit kepala,
kemerahan
pada wajah,
ruam kulit,
Page 22 of 58
tekanan darah
yang tidak
normal selama
operasi,
hipertensi dalam
keadaan darurat
Cara Kerja:
Mendepresi
fungsi nodus SA
dan AV, juga
vasodilatasi
arteri dan
arteriol koroser
derta perifer,
dengan
demikian akan
menurunkan
denyut jantung
dan
kontraktilitas
otot jantung,
sehingga terjadi
keseimbangan
antara
persendian dan
pemakaian
oksigen
iskhemik
jantung.
hamil gangguan
lambung usus,
susah buang
air besar,
bradikardia,
blok AV,
peningkatan
GOT, GPT
Amlodipin 1x10
mg
oral Indikasi:
Hipertensi,
Syok
kardiogenik,
Nyeri perut,
mual,
Page 23 of 58
pencegahan
nyeri dada
akibat kelainan
jantung (angina)
Cara Kerja:
Amlodipine
merupakan
antagonis
kalsium
golongan
dihidropiridin
(antagonis ion
kalsium) yang
menghambat
influks
(masuknya) ion
kalsium melalui
membran ke
dalam otot polos
vaskuer dan otot
jantung
sehingga
mempengaruhi
kontraksi otot
polos vaskuler
dan otot jantung.
Efek
antihipertensi
amlodipine
adalah dengan
bekerja
penyempitan
aorta yang
signifikan,
porfiria akut,
menyusui
berdebar,
bengkak, sakit
kepala,
gangguan
tidurm rasa
lelah, mulut
kering,
gangguan
pengecapan,
sesak, tremor,
kesemutan
Page 24 of 58
langsung
sebagai
vasodilator
arteri perifer
yang dapat
menyebabkan
penurunan
resistensi
vaskular serta
penurunan
tekanan darah.
Efek antiangina
amlodipine
adalah melalui
dilatasi arteriol
perifer sehingga
dapat
menurunkan
resistensi perifer
total (afterload).
Valsartran 1x80
mg
oral Indikasi:
Hipertensi
Cara Kerja:
Valsartan
kelompok obat
yang disebut
angiotensin II
receptor
antagonists.
Valsartan
menjaga
Wanita hamil,
kerusakan hati,
sirosis,
penyumbatan
kandung
empedu
Sakit kepala,
pusing, infeksi
virus, infeksi
saluran
pernapasan
bagian atas,
batuk, diare,
lemah, rinitis,
sinusitis, nyeri
punggung,
nyeri pada
Page 25 of 58
pembuluh darah
dari
penyempitan,
yang
mengurangi
tekanan darah
dan
meningkatkan
aliran darah.
perut, mual,
faringitis, nyeri
sendi.
Captopril 3x25
mg
Oral Indikasi:
Untuk hipertensi
berat hingga
sedang,
kombinasi
dengan tiazida
memberikan
efek aditif,
sedangkan
kombinasi
dengan beta
bloker
memberikan
efek yang
kurang aditif.
Untuk gagal
jantung yang
tidak cukup
responsif atau
tidak dapat
dikontrol
dengan diuretik
Hipersensitif
terhadap
kaptopril dan
obat-obat ACE
inhibitor
lainnya.
Kaptopril
menimbulkan
proteinuria
lebih dari 1 g
sehari pada
0,5% penderita
dan pada 1,2%
penderita
dengan
penyakit
ginjal. Dapat
tejadi
sindroma
nefrotik serta
membran
glomerulopati
pada penderita
hipertensi.
Karena
proteinuria
umumnya
terjadi dalam
Page 26 of 58
dan digitalis,
dalam hal ini
pemberian
kaptopril
diberikan
bersama diuretik
dan digitalis.
Cara Kerja:
Kaptopril
merupakan obat
antihipertensi
dan efekif dalam
penanganan
gagal jantung
dengan cara
supresi sistem
renin
angiotensin
aldosteron.
Renin adalah
enzim yang
dihasilkan ginjal
dan bekerja pada
globulin plasma
untuk
memproduksi
angiotensin I
yang besifat
inaktif.
"Angiotensin
Converting
waktu 8 bulan
pengobatan
maka penderita
sebaiknya
melakukan
pemeriksaan
protein urin
sebelum dan
setiap bulan
selama 8 bulan
pertama
pengobatan.
Neutropenia/ag
ranulositosis
terjadi kira-
kira 0,4 %
penderita. Efek
samping ini
terutama
terjadi pada
penderita
dengan
gangguan
fungsi ginjal.
Neutropenia
ini muncul
dalam 1 - 3
bulan
pengobatan,
pengobatan
agar dihentkan
Page 27 of 58
Enzyme"
(ACE), akan
merubah
angiotensin I
menjadi
angiotensin Il
yang besifat
aktif dan
merupakan
vasokonstriktor
endogen serta
dapat
menstimulasi
sintesa dan
sekresi
aldosteron
dalam korteks
adrenal.
Peningkatan
sekresi
aldosteron akan
mengakibatkan
ginjal meretensi
natrium dan
cairan, serta
meretensi
kalium. Dalam
kerjanya,
kaptopril akan
menghambat
kerja ACE,
sebelum
penderita
terkena
penyakit
infeksi. Pada
penderita
dengan resiko
tinggi harus
dilakukan
hitung leukosit
sebelum
pengobatan,
setiap 2
minggu selama
3 bulan
pertama
pengobatan
dan secara
periodik. Pada
penderita yang
mengalami
tanda-tanda
infeksi akut
(demam,
faringitis)
pemberian
kaptopril harus
segera
dihentikan
karena
merupakan
Page 28 of 58
akibatnya
pembentukan
angiotensin ll
terhambat,
timbul
vasodilatasi,
penurunan
sekresi
aldosteron
sehingga ginjal
mensekresi
natrium dan
cairan serta
mensekresi
kalium. Keadaan
ini akan
menyebabkan
penurunan
tekanan darah
dan mengurangi
beban jantung,
baik 'afterload'
maupun 'pre-
load', sehingga
terjadi
peningkatan
kerja jantung.
Vasodilatasi
yang timbul
tidak
menimbulkan
petunjuk
adanya
neutropenia.
Hipotensi
dapat terjadi 1
- 1,5 jam
setelah dosis
pertama dan
beberapa dosis
berikutnya,
tapi biasanya
tidak
menimbulkan
gejala atau
hanya
menimbulkan
rasa pusing
yang ringan.
Tetapi bila
mengalami
kehilangan
cairan,
misalnya
akibat
pemberian
diuretik, diet
rendah garam,
dialisis,
muntah, diare,
dehidrasi maka
hipotensi
Page 29 of 58
reflek
takikardia.
tersebut
menjadi lebih
berat. Maka
pengobatan
dengan
kaptopril perlu
dilakukan
pengawasan
medik yang
ketat, terutama
pada penderita
gagal jantung
yang
umumnya
mempunyai
tensi yang
nomal atau
rendah.
Hipotensi berat
dapat diatasi
dengan infus
garam faal atau
dengan
menurunkan
dosis kaptopril
atau
diuretiknya.
Sering terjadi
ruam dan
pruritus,
kadang-kadang
Page 30 of 58
terjadi demam
dan eosinofilia.
Efek tersebut
biasanya
ringan dan
menghilang
beberapa hari
setelah dosis
diturunkan.
Teriadi
perubahan rasa
(taste
alteration),
yang biasanya
terjadi dalam 3
bulan pertama
dan
menghilang
meskipun obat
diteruskan.
Retensi kalium
ringan sering
terjadi,
terutama pada
penderita
gangguan
ginjal,
sehingga perlu
diuretik yang
meretensi
kalium seperti
Page 31 of 58
amilorida dan
pemberiannya
harus
dilakukan
dengan hati-
hati.
Clonidin 2x1
mg
Oral Indikasi:
Untuk
mengobati
tekanan darah
tinggi
(hipertensi).
Cara Kerja:
Clonidine
merupakan obat
jenis alpha
agonist.
Clonidine
menurunkan
tekanan darah
dengan cara
mengurangi
kadar kimia
tertentu dalam
darah. Hal ini
membuat
pembuluh darah
mengendur dan
jantung berdetak
dengan lebih
lambat dan
Sick sinus
syndrome.
Pemblokan
atrio
ventrikular
stadium 2 atau
3.
- Efek CNS
(keadaan
mengantuk,
kepeningan,
sakit kepala,
depresi,
kecemasan,
kelelahan,
gangguan
tidur,
impotensi);
Efek GI (mulut
kering,
konstipasi,
mabuk,
anoreksia);
Efek GU (sulit
buang air
kecil,
incontinece);
Efek CV
(hipotensi
ortostatik,
penyimpanan
cairan).
Page 32 of 58
mudah. Obat ini
dapat digunakan
bersamaan
dengan obat
tekanan darah
lainnya.
- Efek lainnya
yang tidak
umum:
Bradycardia,
gangguan
ECG, gagal
jantung,
halusinasi, dan
lain-lain.
Ceftriaxone 2x1
mg
Intravena Indikasi:
Untuk infeksi-
infeksi berat dan
yang disebabkan
oleh kuman-
kuman gram
positif maupun
gram negatif
yang resisten
terhadap
antibiotika lain :
-Infeksi saluran
pernafasan
-Infeksi saluran
kemih
-Infeksi
gonoreal
- Septisemia
bakteri
-Infeksi tulang
dan jaringan
-Infeksi kulit.
Hipersensitif
terhadap
cephalosporin
dan penicillin
(sebagai reaksi
alergi silang)
Gangguan
pencernaan
diare, mual,
muntah,
stomatiti.
Reaksi kulit:
dermatitis,
pruritus,
urtikaria,
edema, eritema
multiforme,
dan reaksi
anafilaktik.
Hematologi:
eosinofil,
anemia
hemolitik,
trombositosis,
leukopenia,
granulositopen
ia.Gangguan
sistem saraf
Page 33 of 58
Cara Kerja:
Ceftriaxone
merupakan
golongan
sefalosporin
yang
mempunyai
spektrum luas
dengan waktu
paruh eliminasi
8 jam. Efektif
terhadap
mikroorganisme
gram positif dan
gram negatif.
Ceftriaxone juga
sangat stabil
terhadap enzim
beta laktamase
yang dihasilkan
oleh bakteri.
pusat: sakit
kepala. Efek
samping lokal:
iritasi akibat
dari
peradangan
dan nyeri pada
tempat yang
diinjeksi.Gang
guan fungsi
ginjal: untuk
sementara
terjadi
peningkatan
BUN.Ganggua
n fungsi hati:
untuk
sementara
terjadi
peningkatan
SGOT dan
SGPT
Ketorolac 3x30
mg
intravena Indikasi:
Ketorolac
diindikasikan
untuk
penatalaksanaan
jangka pendek
terhadap nyeri
akut sedang
sampai berat
Pasien dengan
ulkus peptik
aktif,
pendarahan
saluran cerna
atau perforasi,
atau adanya
riwayat
kondisi
-Endema
-Pruritus
-Ruam kulit
-Mual
-Dispepsia
-Nyeri
gastrointestinal
-Diare
-Konstipasi
Page 34 of 58
setelah prosedur
bedah. Durasi
total Ketorolac
tidak boleh lebih
dari lima hari.
Ketorolac secara
parenteral
dianjurkan
diberikan segera
setelah operasi.
Harus diganti ke
analgesik
alternatif
sesegera
mungkin,
asalkan terapi
Ketorolac tidak
melebihi 5 hari.
Ketorolac tidak
dianjurkan
untuk digunakan
sebagai obat
prabedah
obstetri atau
untuk analgesia
obstetri karena
belum diadakan
penelitian yang
adekuat
mengenai hal ini
dan karena
tersebut,
ganguan fungsi
ginjal tahap
lanjut,
pendarah
serebrovaskula
r, dehidrasi
atau
hipovolumia,
diathesis
hemoragik,
hemostatis
inkomplit, dan
pasien dengan
resiko
pendarahan
tinggi.
Penderita
dengan riwayat
asma.
Hipersensitiv
terhadap
ketorolac,
Aspirin dan
NSAID lain.
Kombinasi
dengan
NSAID lain
atau
probenecid.
Tidak boleh
-Fatulens
-Rasa penuh di
abdomen
-Muntah
-Stomatitis
-Purpur
-Nyeri kepala
-Mengantuk
-Pusing
-Berkeringat
Page 35 of 58
diketahui
mempunyai efek
menghambat
biosintesis
prostaglandin
atau kontraksi
rahim dan
sirkulasi fetus.
Cara Kerja:
Ketorolac
tromethamine
merupakan
suatu analgesik
non-narkotik.
Obat ini
merupakan obat
anti-inflamasi
nonsteroid yang
menunjukkan
aktivitas
antipiretik yang
lemah dan anti-
inflamasi.
Ketorolac
tromethamine
menghambat
sintesis
prostaglandin
dan dapat
dianggap
sebagai
digunakan
lebih dari 5
hari.
Page 36 of 58
analgesik yang
bekerja perifer
karena tidak
mempunyai efek
terhadap
reseptor opiat.
II. Analisa Data
No Hari/Tanggal Data Fokus Etiologi Masalah TTD
1 Rabu/ 10
April 2013
DS: Klien
mengatakan nyeri
pada bahu sebelah
kanan, klien
mengatakan nyeri
tersebut menjalar
sampai ke punggung
dan leher
DO: Terdapat
benjolan pada
klavikula sebelah
kanan dengan
diameter 3 cm, skala
nyeri 8 (rentang 0-
10), krepitasi (-),
nyeri gerak aktif (+),
nyeri gerak pasif (+),
nyeri tekan pada
klavikula sebelah
kanan, hasil rontgen:
close fraktur clavicula
dextra
Diskontinuitas
jaringan tulang
Nyeri
Page 37 of 58
2 Rabu/ 10
April 2013
DS: klien mengatakan
tidak bisa melakukan
kegiatan seperti
makan, minum,
mengambil barang
dengan menggunakan
tangan kanan karena
terasa nyeri. Klien
mengatakan aktivitas
klien seperti toileting,
berpakaian, harus
dibantu oleh orang
lain
DO: skala nyeri 8
(rentang 0-10),
tangan kanan klien
susah untuk
digerakan, skala
pemenuhan
kebutuhan 3 (rentang
0-4), TTV: suhu:
35,8oC, RR:
20x/menit, HR:
80x/menit, TD:
200/100x/menit
ketidaknyamanan
Hambatan
mobilitas fisik
3 Rabu/ 10
April 2013
DS: klien mengatakan
takut menghadapi
operasi bahunya.
klien merasa cemas
jika memikirkan
tentang operasi yang
Krisis situasional Ansietas
Page 38 of 58
akan dihadapinya
DO: total skor
kecemasan
berdasarkan skala
HARS, adalah 7
(kecemasan ringan).
TTV: suhu: 35,8oC,
RR: 20x/menit, HR:
80x/menit, TD:
200/100x/menit
4 Selasa/ 16
April 2013
DS: klien mengatakan
telah melakukan
operasi pada tanggal
15 April 2013
DO: terdapat luka
jahitan bekas operasi
pada daerah
klavikula, GDS
terakhir tgl 16 April
2013 jam 06.00
adalah 185 mg/dl
Post insisi
pembedahan
Resiko infeksi
III. Diagnosa Keperawatan
1. Pre Operasi:
a. Nyeri berhubungan dengan diskontinuitas jaringan tulang.
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan
c. Ansietas berhubungan dengan krisis situasional.
2. Post Operasi:
a. Resiko infeksi berhubungan dengan post insisi pembedahan.
Page 39 of 58
IV. Intervensi Keperawatan
No Hari/Tanggal Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD
1. Rabu/ 10 April
2013
Nyeri berhubungan dengan
diskontinuitas jaringan
tulang.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24
jam, klien menunjukan nyeri
dapat berkurang atau hilang,
dengan kriteria hasil:
1) Pasien tampak tenang
2) Pasien melaporkan nyeri
berkurang atau hilang
3) Klien dapat beradaptasi
dengan nyeri.
Mandiri:
1) Lakukan pendekatan pada klien
dan keluarga.
2) Kaji tingkatan nyeri
3) Pertahahankan imobilisasi bagian
yang sakit dengan tirah baring.
4) Jelaskan prosedur sebelum
memulai setiap tindakan.
5) Dorong pasien untuk
mendiskusikan masalah
sehubungan dengan cedera.
6) Berikan tindakan nyaman seperti
pijatan punggung, perubahan
posisi.
7) Dorong pasien dalam
menggunakan teknik manajemen
nyeri, seperti relaksasi napas
Page 40 of 58
dalam, imajinasi visualisasi dan
sentuhan terapeutik.
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian analgesik sesuai
indikasi
2 Rabu/ 10 April
2013
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan
ketidaknyamanan
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam, klien akan
menunjukkan tingkat
mobilitas optimal, dengan
kriteria hasil:
1) Melakukan pergerakkan
dan perpindahan.
2) Mempertahankan
mobilitas optimal yang
dapat di toleransi,
dengan karakteristik :
0 = mandiri penuh
1 = memerlukan alat
Mandiri:
1) Tentukan tingkat motivasi pasien
dalam melakukan aktivitas.
2) Ajarkan dan pantau pasien dalam
hal penggunaan alat bantu.
3) Ajarkan dan dukung pasien dalam
latihan menggunakan ekstremitas
lain dalam beraktivitas
Kolaborasi:
Kolaborasi dengan ahli terapi fisik
atau okupasi.
Page 41 of 58
bantu.
2 = memerlukan
bantuan dari orang lain
untuk bantuan,
pengawasan, dan
pengajaran.
3 = membutuhkan
bantuan dari orang lain
dan alat Bantu.
4 = ketergantungan;
tidak berpartisipasi
dalam aktivitas.
3 Rabu/ 10 April
2013
Ansietas berhubungan
dengan krisis situasional.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam, maka diharapkan
kecemasan klien berkurang
dengan kriteria hasil:
1) Klien mampu
merencanakan strategi
Mandiri:
1) Observasi respon non verbal
(gelisah)
2) Ukur tanda-tanda vital
3) Dengarkan keluhan klien dengan
empati
4) Jelaskan informasi yang
Page 42 of 58
kopping yang sesuai
2) Mampu menggunakan
teknik relaksasi untuk
meredakan ansietas
3) Klien tampak rileks
4) TTV dalam keadaan
normal
diperlukan klien tentang
penyakitnya, perawatan dan
pengobatannya
5) Ajarkan klien tehnik relaksasi
(memejamkan mata, menarik nafas
panjang)
6) Anjurkan klien untuk istirahat dan
libatkan keluarga untuk memberi
dukungan
4 Selasa/16 April
2013
Resiko infeksi
berhubungan dengan post
insisi pembedahan.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 2 x 24
jam, maka infeksi tidak
terjadi / terkontrol, dengan
kriteria hasil:
1) Tidak ada tanda-tanda
infeksi seperti pus.
2) Luka bersih tidak
lembab dan tidak
kotor.
Mandiri:
1) Pantau tanda-tanda vital.
2) Lakukan perawatan luka dengan
teknik aseptik.
3) Lakukan perawatan terhadap
prosedur inpasif seperti infus,
drainase luka, dll.
Kolaborasi:
1) Jika ditemukan tanda infeksi
Page 43 of 58
3) Tanda-tanda vital
dalam batas normal
atau dapat ditoleransi.
kolaborasi untuk pemeriksaan
darah, seperti Hb dan leukosit.
2) Kolaborasi untuk pemberian
antibiotik.
V. Implementasi
No Hari/Tanggal Diagnosa Waktu Implementasi Respon TTD
1 Kamis/ 11 April
2013
Nyeri berhubungan
dengan diskontinuitas
jaringan tulang.
20.00
Mengkaji tingkatan nyeri
Mempertahankan
imobilisasi bagian yang
sakit dengan menyangga
bagian tangan yang sakit
menggunakan bantal
S: klien mengatakan
nyeri pada bahu sebelah
kanan dan menjalar
sampai ke pinggang dan
leher
O: skala nyeri 8 (nyeri
berat) dari rentang 0-10.
S: klien mengatakan
bahu kanan nyeri bila
digerakan dan klien
mengatakan nyaman
ketika diberi penyangga.
Page 44 of 58
20.30
05.30
Mendorong pasien dalam
menggunakan teknik
manajemen nyeri, seperti
relaksasi napas dalam,
imajinasi visualisasi dan
sentuhan terapeutik.
Memberikan injeksi obat
ketorolac 1x30 mg dan obat
oral amlodipin 1x10 mg,
valsartran 1x80 mg dan
captopril 3x25 mg
O: klien terlihat nyaman
ketika diberi penyangga
S: klien mengatakan
dengan menggunakan
teknik manajemen nyeri,
nyeri sedikit berkurang
O: ekspresi wajah klien
terlihat tenang.
S: klien mengatakan
bersedia diberikan terapi
obat tersebut
O: injeksi masuk melalui
selang infus
2 Kamis/ 11 April
2013
Hambatan mobilitas
fisik berhubungan
dengan
ketidaknyamanan
06.00
Menentukan tingkat
motivasi klien dalam
melakukan aktivitas
S: klien mengatakan
ingin sekali bisa
beraktivitas secara bebas
seperti sedia kala
O: klien terlihat
kemampuan ekstremitas
Page 45 of 58
06.30
Mengajarkan dan
mendukung klien dalam
latihan menggunakan
ekstremitas lain dalam
pemenuhan kebutuhan
secara mandiri.
ata sebelah kanan
terbatas
S: Klien mengatakan
akan melatih tangan
kirinya untuk melakukan
aktivitas, seperti makan,
minum dan lain-lain
O: klien terlihat berusaha
melatih tangan kirinya
untuk makan. Skala
pemenuhan kebutuhan 3.
3 Kamis/ 11 April
2013
Ansietas berhubungan
dengan krisis
situasional.
07.00 Mengobservasi respon non
verbal klien
Mengukur tanda-tanda vital
S: -
O: klien terlihat gelisah
ketika membicarakan
tentang tindakan operasi
S: klien bersedia diukur
tanda-tanda vitalnya
O: TD: 180/90 mmHg,
HR: 68x/menit, RR:
Page 46 of 58
Mengajarkan klien tehnik
relaksasi (memejamkan
mata, menarik napas
panjang)
Mengkaji skala kecemasan
klien
22x/menit, Suhu: 36,4oC
S: klien mengatakan
nyaman melakukan
teknik relaksasi
O: wajah klien terlihat
tenang
S: klien mengatakan
cemas
O: wajah klien terlihat
gelisah, skala kecemsan
HARS 7 (ringan)
4 Jumat/ 12 April
2013
Nyeri berhubungan
dengan diskontinuitas
jaringan tulang.
20.00
Mengkaji tingkat nyeri
klien
Mempertahankan
imobilisasi bagian yang
sakit dan melatih bagian
S: klien mengatakan
bahu kanan masih terasa
nyeri
O: skala nyeri 7 (nyeri
berat) dari rentang 0-10
S: klien mengatakan
sudah melatih tangan
kirinya untuk melakukan
Page 47 of 58
20.30
05.30
ekstremitas kiri untuk
aktivitas ringan seperti
makan, minum, dan lain-
lain
Melakukan manajemen
nyeri, seperti relaksasi
napas dalam, imajinasi
visualisasi dan sentuhan
terapeutik.
Memberikan injeksi
ketorolac 1x30 mg, dan
obat oral amlodipin 1x10
mg, valsartran 1x80 mg dan
captopril 1x25 mg
aktivitas ringan.
O: klien terlihat ketika
minum menggunakan
tangan kiri
S: klien mengatakan
nyeri sedikit teralihkan
O: wajah klien sedikit
rileks
S: klien mengatakan
bersedia diberikan terapi
tersebut
O: injeksi masuk melalui
selang infus
5 Jumat/12 April
2013
Ansietas berhubungan
dengan krisis
situasional
06.00 Mengkaji tingkat
kecemasan klien dan TTV
klien
S: klien mengatakan
cemas
O: wajah klien terlihat
gelisah, skala kecemasan
HARS 7 (ringan), TD:
Page 48 of 58
Mendengarkan keluhan
klien dengan empati
Menjelaskan informasi
yang diperlukan klien
tentang penyakitnya,
perawatan dan
pengobatannya
Melatih penggunaan teknik
relaksasi (memejamkan
mata, menarik napas
panjang)
150/90 mmHg, HR:
75x/menit, RR:
22x/menit, Suhu: 36oC
S: klien menceritakan
kecemasannya terhadap
rencana tindakan operasi
O: -
S: klien mengatakan
paham tentang informasi
yang dijelaskan klien
O: klien dapat
mengulang informasi
yang dijelaskan oleh
perawat
S: klien mengatakan
nyaman dengan
menggunakan teknik
relaksasi
O: wajah klien terlihat
Page 49 of 58
tenang dan rileks
6 Minggu/ 14
April 2013
Nyeri berhubungan
dengan diskontinuitas
jaringan tulang
09.00
12.30
Mengkaji skala nyeri klien
Melakukan manajemen
nyeri, seperti relaksasi
napas dalam, imajinasi
visualisasi dan sentuhan
terapeutik.
Memberikan injeksi yang
sesuai: ketorolac 1x30 mg
dan obat oral captopril 1x25
mg
S: klien mengatakan
bahu kanan masih terasa
nyeri seperti kemarin
O: skala nyeri 7 (nyeri
berat) dari rentang 0-10
S: klien mengatakan
nyeri sedikit teralihkan
dengan manajemen nyeri
O: wajah klien sedikit
rileks
S: klien mengatakan
bersedia diberikan terapi
tersebut
O: injeksi masuk melalui
selang infus
7 Minggu/14
April 2013
Hambatan mobilitas
fisik berhubungan
dengan
13.00 Melatih klien menggunakan
tangan kiri dalam
beraktivitas
S: klien mengatakan
sudah cukup terbiasa
menggunakan tangan kiri
Page 50 of 58
ketidaknyamanan
Mengkaji skala pemenuhan
kebutuhan klien
dalam beraktivitas
O: klien terlihat sudah
beraktivitas dengan
tangan kiri
S: klien mengatakan
hanya sedikit-sedikit
dibantu keluarga dalam
berjalan
O: skala kebutuhan klien
adalah 2 (memerlukan
bantuan dari orang lain
untuk bantuan,
pengawasan, dan
pengajaran).
8 Minggu/ 14
April 2013
Ansietas berhubungan
dengan krisis
situasional.
13.30 Mengkaji tingkat
kecemasan klien dan TTV
klien
S: klien mengatakan
cemas berkurang dan
siap untuk menjalankan
operasi
O: skala kecemasan
Page 51 of 58
Memberikan teknik
relaksasi
HARS adalah 6 (tidak
ada kecemasan), TD:
150/90 mmHg, HR:
70x/menit, RR:
24x/menit, Suhu: 36oC
S: klien mengatakan
nyaman dengan
pemberian teknik
relaksasi
O: wajah klien terlihat
rileks.
9 Selasa/16 April
2013
Resiko infeksi
berhubungan dengan
post insisi pembedahan.
09.00 Memonitor tanda-tanda
vital.
Melakukan perawatan luka
dengan teknik aseptik.
S: klien bersedia
dilakukan pemeriksaan
TTV
O: TD: 160/90 mmHg,
HR: 75x/menit, RR:
24x/menit, Suhu: 36,8oC
S: klien mengatakan
bersedia dilakukan
Page 52 of 58
perawatan luka, klien
mengatakan pada bekas
jahitan terasa nyeri
O: luka klien bersih,
tidak ada pus, tidak ada
tanda-tanda infeksi
10 Selasa/16April
2013
Nyeri berhubungan
dengan diskontinuitas
jaringan tulang
11.00
12.30
Mengkaji skala nyeri klien
Melakukan manajemen
nyeri
Memberikan terapi yang
S: Klien mengatakan
nyeri pada bahu
kanannya sudah tidak
begitu mengganggu
O: skala kecemasan nyeri
6 (nyeri sedang)
S: klien mengatakan
nyeri sedikit teralihkan
dengan manajemen nyeri
O: wajah klien sedikit
rileks
S: klien mengatakan
bersedia diberikan terapi
Page 53 of 58
sesuai: injeksi ketorolac
1x30 mg, ceftriaxon 1x1mg,
per oral amlodipin 1x10 mg
dan captopril 1x1mg
tersebut
O: injeksi masuk melalui
selang infus
VI. Evaluasi
No Hari/Tanggal Diagnosa Evaluasi TTD
1 Kamis/ 11 April
2013
Nyeri berhubungan dengan
diskontinuitas jaringan tulang
S: klien mengatkan nyeri pada bahu kanan dan menjalar
sampai ke pinggang dan leher, klien mengatakan nyaman
ketika bahu kanan di beri penyangga
O: skala nyeri 8 (nyeri berat) dari rentang nilai 0-10
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat nyeri
- Pertahankan imobilisasi bagian yang sakit
- Lakukan manajemen nyeri
- Kolaborasi: berikan terapi yang sesuai
2 Kamis/ 11 April
2013
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan
S: klien mengatakan belum bisa melakukan aktivitas
menggunakan tangan kanan, klien mengatakan akan berlatih
Page 54 of 58
ketidaknyamanan menggunakan tangan kiri untuk beraktivitas seperti makan,
minum dan lain-lain
O: skala pemenuhan kebutuhan 3
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Latih klien menggunakan tangan kiri dalam
beraktivitas
- Kaji skala kebutuhan
3 Kamis/11 April
2013
Ansietas berhubungan dengan
krisis situasional.
S: klien mengatakan cemas ketika memikirkan tentang
operasi, klien mengatakan ketika dilakukan relaksasi klien
sedikit tenang
O: skala kecemasan HARS 7 (cemas ringan), TD: 180/90
mmHg, HR: 68x/menit, RR: 22x/menit, Suhu: 36,4oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat kecemasan klien
- Dengarkan keluhan klien dengan empati
- Jelaskan informasi yang diperlukan klien tentang
penyakitnya, perawatan dan pengobatannya
Page 55 of 58
- Latih penggunaan teknik relaksasi
4 Jumat/ 12 April
2013
Nyeri berhubungan dengan
diskontinuitas jaringan tulang
S: klien mengatakan nyeri sedikit berkurang, klien
mengatakan dengan relaksasi, nyeri klien sedikit berkurang.
O: skala nyeri berkurang 1 nilai menjadi 7 (nyeri berat) dari
rentang 0-10
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan Intervensi
- Kaji skala nyeri
- Lakukan manajemen nyeri
- Kolaborasi: berikan terapi analgesik yang sesuai
5 Jumat/12 April
2013
Ansietas berhubungan dengan
krisis situasional
S: klien mengatakan cemas ketika memikirkan tentang
operasi, klien mengatakan nyaman ketika dilakukan
relaksasi
O: skala kecemasan HARS 7 (cemas ringan), TD: 150/90
mmHg, HR: 75x/menit, RR: 22x/menit, Suhu: 36oC
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Kaji tingkat kecemasan klien
- Latih penggunaan teknik relaksasi
Page 56 of 58
6 Minggu/ 14 April
2013
Nyeri berhubungan dengan
diskontinuitas jaringan tulang
S: klien mengatakan bahu kanan masih terasa nyeri. Klien
mengatakan dengan relaksasi nyeri, klien merasa nyaman.
O: skala nyeri 7 ( nyeri berat)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjukan intervensi
- Kaji skala nyeri
- Lakukan manajemen nyeri
- Kolaborasi: berikan terapi analgesik yang sesuai
7 Minggu/ 14 April
2013
Hambatan mobilitas fisik
berhubungan dengan
ketidaknyamanan
S: klien mengatakan sudah cukup terbiasa menggunakan
tangan kiri untuk beraktivitas. Klien mengatakan hanya
sedikit memerluka bantuan keluarga untuk berjalan.
O: skala pemenuhan kebutuhan 2 (memerlukan bantuan dari
orang lain untuk bantuan, pengawasan, dan pengajaran).
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
8 Minggu/ 14 April
2013
Ansietas berhubungan dengan
krisis situasional.
S: klien mengatakan kecemasan berkurang dan siap
menjalankan tindakan operasi
O: skala kecemasan HARS adalah 6 (tidak ada kecemasan),
TD: 150/90 mmHg, HR: 70x/menit, RR: 24x/menit, Suhu:
Page 57 of 58
36oC
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
- Libatkan keluarga dalam memberi dukungan
9 Selasa/16 April
2013
Resiko infeksi berhubungan dengan
post insisi pembedahan
S: klien mengatakan pada bekas luka jahitan terasa nyeri
O: TD: 160/90 mmHg, HR: 75x/menit, RR: 24x/menit,
Suhu: 36,8oC, luka bekas operasi bersih, tidak ada pus dan
tanda-tanda infeksi
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi
- Anjurkan melakukan perawatan mandiri di rumah
10 Selasa/16 April
2013
Nyeri berhubungan dengan
diskontinuitas jaringan tulang
S: klien mengatakan nyeri pada bahu kanannya sudah tidak
begitu mengganggu.
O: skala nyeri berkurang menjadi 6 (nyeri sedang)
A: Masalah teratasi
P: Pertahankan intervensi
- Anjurkan melakukan menejemen nyeri secara
mandiri
- Libatkan keluarga dalam perawatan
Page 58 of 58
