Laporan Kasus

Diabetes Mellitus Tipe II dan Gangren

Oleh

Mutia Ariska, S.Ked

Pembimbing

dr. Ilum Anam, Sp.PD, KGEH.dr. Akbar Siregar, Sp.PD,

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMFK UNAYA – RSUD CUT NYAK DIEN

MEULABOH

Oktober, 2015

1

BAB I

PENDAHULUAN

Diantara penyakit degeneratif atau penyakit yang tidak menular yang akan

meningkat jumlahnya di masa kini bahkan masa yang akan datang, diabetes

adalah salah satu diantaranya yang akan kita bahas pada kesempatan kali ini.

Meningkatnya prevalensi diabetes mellitus di beberapa negara berkembang, akibat

peningkatan kemakmuran di negara yang bersangkutan, akhir-akhir ini banyak

disoroti. Peningkatan pendapatan perkapita dan perubahan gaya hidup terutama di

kota-kota besar menyebabkan peningkatan prevalensi penyakit degeneratif

termasuk diabetes mellitus (DM). Data epidemiologis di negara berkembang

memang masih belum banyak. Oleh karena itu angka prevalensi yang dapat

ditelusuri terutama berasal dari negara maju.1

Di Indonesia kekerapan diabetes mellitus tergantung insulin (DMTI) secara

pasti belum diketahui, tetapi diakui memang sangat jarang. Hal ini mungkin

disebabkan oleh karena Indonesia selain terletak di khatulistiwa barangkali juga

karena faktor genetiknya tidak menyokong. Disamping itu mungkin juga karena

pasien DMTI yang tidak terdiagnosis karena datangnya terlambat hingga pasien

sudah meninggal akibat komplikasi sebelum didiagnosis.1

Pada penderita diabetes mellitus dapat terjadi komplikasi, hal ini terjadi

akibat perjalanan penyakit yang berlangsung kronis. Komplikasi yang paling

sering pada penyakit ini adalah angiopati, neuropati dan imunopati yang

selanjutnya dapat menimbulkan berbagai kelainan lain sesuai organ yang terkena.

2

Salah satu kelainan yang timbul akibat komplikasi diabetes mellitus adalah ulkus

pedis atau kaki diabetik dan osteomyelitis.2,3

Ulkus pedis diabetik merupakan komplikasi serius diabetes mellitus. Lebih

dari 50% kasus amputasi nontrauma pada ekstremitas bawah disebabkan oleh

ulkus pedis diabetik. Selain itu kelainan ini merupakan salah satu faktor penyebab

menurunnya kualitas hidup dan kemampuan, serta meningkatkan angka

morbiditas pada pasien diabetes. Hal ini menunjukkan pentingnya pemahaman

mengenaoi faktor risiko, patogenesis, komplikasi serta penanganan ulkus pedis

diabetik.2,4

Pola pendekatan multidisiplin dalam penangan penderita ulkus diabetik

harus didasarkan pada pengobatan dasar penyakit dasar penyakit diabetes. Selain

itu perlu juga dilakukan pengobatan adjuvant dan tindakan bedah jika diperlukan,

baik secara minimal maupun secara rekonstruktif dan invasive.5 Jadi penanganan

ulkus diabetik secara keseluruhan mencakup empat hal penting yaitu terapi

penyakit dasar, terapi simptomatis, terapi fisik dan psikoterapi atau edukasi

pasien.6

Berikut ini disampaikan laporan kasus Diabetes Mellitus tipe 2 dengan

gangren pedis pada seorang laki-laki berusia 54 tahun yang dirawat di bagian

Penyakit Dalam Pria RSUD Cut Nyak Dien dari tanggal 24 Oktober 2015 sampai

dengan 26 Oktober 2015.

3

BAB II

LAPORAN KASUS

1. DATA PRIBADI

Nama : Ny. Ti Zahra MRS tanggal : 24 Oktober 2015

No.RMK : 82 09 34 Ruangan : Cemara

Jenis Kelamin : perempuan Umur : 50 tahun

Bangsa : Indonesia Suku : Aceh

Agama : Islam Status : Menikah

Pekerjaan : Petani Alamat : Jl. A.Yani Km.14 RT 20

Banjarmasin

2. KELUHAN UTAMA : Bengkak di punggung tidak sembuh-

sembuh

3. ANAMNESA :

Anamnesa Khusus (Riwayat Penyakit Sekarang)

Sejak kurang lebih 3 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, pasien

mengeluh punggungnya di tumbuhi bisul dan bengkak setelah mencoba alat

kesehatan yang ditawarkan salesman. Dua hari kemudian luka tersebut

bernanah. Pasien sebelumnya pernah berobat ke pukesmas. Untuk

mengurangi nyerinya dan menurunkan panas, pasien mengaku mememinum

paracetamol. Setelah lebih dari seminggu luka tak kunjung sembuh lalu

pasien dirujuk berobat ke IGD Cut Nyak Dien.

4

Pasien masih mengeluh nyeri di punggungnya, pasien tidak mengeluh

adanya mual muntah. Keluhan juga tak didapatkan dari buang air besar

maupun buang air kecil pasien. Pasien juga tidak mengeluh adanya batuk,

sesak serta pusing. Kurang lebih 3 tahun yang lalu pasien mengeluh sering

haus dan sering kencing, kemudian pasien juga mengeluh sering

mendapatkan luka bisul yang susah sembuh, lalu pasien memeriksakan diri ke

puskesmas, dan di katakan bahwa pasien punya penyakit gula darah.

Anamnesa Medik dan Penyakit Terdahulu

Pasien mengaku ada riwayat hipertensi, tetapi pasien mengaku tidak

memiliki riwayat diabetes mellitus.

Anamnesa Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengaku tidak ada riwayat hipertensi dan asma tetapi

pasien mengaku keluarganya punya riwayat penyakit diabetes mellitus.

4. PEMERIKSAAN UMUM

Keadaan Umum

Keadaan Sakit : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Komposmentis, GCS 4-5-6

Pernapasan : Thorakoabdominal

Gizi : Cukup

Kulit : Sawo matang

5

Tanda vital

TD : 160/100 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36,3 oC

RR : 20 x/menit

Pemeriksaan Kepala dan Leher

Kepala : Bentuk mesosefali, simetris, tidak ada deformitas, rambut

berwarna hitam

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), tidak ada edema

pada kedua palpebra, pupil isokor diameter 3mm/3mm, refleks

cahaya (+/+)

Telinga : Bentuk normal dan simetris, tidak ada deformitas, sekret tidak

ada, serumen minimal

Hidung : Bentuk normal dan simetris

Mulut : Bentuk normal, mukosa tidak sianosis, lidah tidak kotor, tidak

tremor, perdarahan gusi tidak ada, trismus (-), tidak hiperemis

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, pernapasan cuping

hidung tidak ada, deformitas tidak ada, epistaksis tidak ada kanan

dan kiri, tekanan vena jugularis tidak meningkat, kaku kuduk

tidak ada, tidak ada deviasi trakea.

Pemeriksaan Umum Thorax

Bentuk : Simetris datar

Kulit : Tidak tampak kelainan

6

Aksila : Tidak tampak pembesaran kelenjar getah bening

Pemeriksaan Paru

Inspeksi : Gerak napas simetris

Palpasi : Fremitus fokal simetris normal, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Sonor kanan dan kiri

Auskultasi : Suara napas vesikular, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : Tidak tampak iktus kordis

Palpasi : Iktus kordis teraba, thrill tidak ada

Perkusi : Batas kanan ICS II-V Linea Sternalis Dextra

Batas kiri ICS V ± 2 cm lateral Linea Midclavicularis Sinistra

Auskultasi : Murmur jantung (-)

Pemeriksaan Umum Abdomen

Inspeksi : Tampak datar

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Palpasi : Hepar , Lien dan massa tidak teraba.

Perkusi : Timpani

7

Pemeriksaan Extremitas

Atas : Akral hangat, Edema (-/-), parese (-/-), refleks patologis (-/-),

refleks fisiologis (+/+), tanda-tanda perdarahan (-/-)

Bawah : Akral hangat, Edema (-/-), parese (-/-), refleks patologis (-/-),

refleks fisiologis (+/+), tanda-tanda perdarahan (-/-), gangren (+ /

+)

Pemeriksaan Tulang Belakang

Tidak ada kelainan kongenital, skoliosis (-), kifosis (-), gibbus (-)

8

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tabel 1. Hasil pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan 24.10.15 25.10.15Nilai

RujukanSatuan

HEMATOLOGIHemoglobin 12,4 11,3 14,0-18,0 g/dlLeukosit 8,4 5,8 4,0-10,5 ribu/ulEritrosit 4,04 3,58 4,50-6,00 Juta/ulHematokrit 36 32 40-50 Vol%Trombosit 430 289 150-450 Ribu/ulRDW-CV 11,7 13,5 11,5-14,7 %MCV-MCH-MCHCMCV 88,0 90,1 80,0-97,0 FlMCH 30,7 31,6 27,0-32,0 PgMCHC 34,8 35 32,0-38,0 %Hitung JenisNeutrofil % 57,6 28,4 50,0-70,0 %Limfosit % 35,5 62,1 25,0-40,0 %Basofil % - - 0,0-1,0 %Eosinofil % - - 1,0-3,0 %Monosit % - - 3,0-9,0 %MID % 6,9 9,5 4,0-11,0 %Neutrofil # 4,8 1,6 2,50-7,00 Ribu/ulLimfosit # 3,0 3,6 1,25-4,00 Ribu/ulBasofil # - - <0,1 Ribu/ulEosinofil # - - <0,3 Ribu/ulMonosit # - - 0,30-1,00 Ribu/ulMID # 0,6 0,5 - Ribu/ulKIMIAGULA DARAHGula Darah Sewaktu

591 197 <200 Mg/dL

GINJALUreum 21 - 10-45 mg/dlKreatinin 0,7 - 0.5-1.7 mg/dlELEKTROLITNatrium 128 - 135-146 Mmol/lKalium 4,6 - 3,4-5,4 Mmol/lClorida 100 - 95-100 Mmol/l

9

6. DIAGNOSIS KERJA

Diabetes Melillitus dengan gangren pedis dextra et sinistra

7. PENATALAKSANAAN

Tanggal 25 Oktober 2015

- IVFD. NaCl 30 TPM

- Inj Ranitidine /8 jam

- Ceftriaxone /8 jam

- Metronidazole 3 x 500 mg IV

- Cek GDS / 8 jam

10

Follow upTabel 2. Follow up tanggal 25 Oktober 2015 – 26 Oktober 2015

11

EVALUASIHARI PERAWATAN

1 225/10/15 26/10/15

SPanasNyeri punggungNyeri sendiLuka basah

-+++

-+++

OTD (mmHg)N (kali/menit)RR (kali/menit)T (0C)GDS

100/708224

37,8487

110/808024

37,5456

A DM Tipe II + gangren

P

IVFD. NaCl 30 tpmCeftriaxone 2 x1 g iv Ranitidine 2x 1 g ivClindamisin 2x 300 mgInterhistin 1.0.1Ketokonazol 1x200 mgAspilet 1x80 mgAmitriptilin 0.0.1Semprot Gentamicin/ Metronidazole + Aqua Rawat gangren pagi & soreDiet DM

+++------+

+

+++------++

BAB IIIPEMBAHASAN

Diabetes mellitus adalah salah satu penyakit metabolik berupa gangguan

metabolisme karbohidrat, yakni penurunan penggunaan glukosa yang rendah

sehingga mengkibatkan adanya penumpukan glukosa di dalam darah

(hiperglikemia). Adapun penyebab terjadinya penimbunan kadar glukosa di dalam

darah tersebut ialah adanya gangguan berupa kurangnya sekresi enzim insulin

pada pancreas ( DM tipe 1), atau terjadin gangguan fungsi pada enzim insulin

tersebut dalam metabolisme glukosa ( DM tipe 2)7,8,9

Diagnosis DM umumnya akan dipikirkan dengan adanya gejala khas DM

berupa poliuria, polidipsia, lemas dan berat badan yang menurun. Gejala lain yang

mungkin dikemukakan pasien adalah kesemutan, gatal, mata kabur dan

impotensia pada pasien pria serta pruritus vulvae pada pasien wanita.10

Pada kasus ini, seorang perempuan dengan usia 50 tahun yang dirawat di

bangsal penyakit dalam RSUD CND Meulaboh di diagnosa gangren punggung

akibat diabetes mellitus. Diketahui kurang lebih 3 tahun pasien telah menderita

kencing manis. Sebelum didiagnosa terkena kencing manis, pasien mengaku

sering buang air kecil selain itu pasien juga merasakan sering haus. Keluhan lain

yang dirasakan adalah nafsu makan pasien berkurang, badan lemas dan sering

merasa pusing. Dengan keluhan tersebut pasien berobat ke puskesmas terdekat

kemudian didiagnosis dengan kencing manis. Dari anamnesa memang mengarah

ke diagnosis diabetes mellitus, karena terdapat keluhan poliuri dan polidipsi,

12

walaupun nafsu makan pasien berkurang. Kurang lebih 3 minggu sebelum masuk

rumah sakit pasien sudah berobat ke pukesmas karena bisul yang bengkaknya

semakin membuatnya tidak punggungnya tidak nyaman. Setelah itu pasien

mengeluh punggungnya melepuh dan nyeri. Selain itu pasien juga mengeluh

badannya demam. Luka sempat di obati sendiri dengan membersihkan luka

dengan cairan infus seperti anjuran dari tempat rawatan sebelumnya, untuk

demam pasien meminum paracetamol, tetapi luka di punggungnya juga tidak

sembuh-sembuh. Demam yang dirasakan pasien sangat mungkin terjadi karena

proses infeksi dari luka di punggung pasien, hal ini dikuatkan dengan tidak ada

gejala batuk ataupun nyari kencing dari pasien, yang membuang diagnosis

banding bahwa pasien terkena infeksi saluran nafas atau saluran kencing.

13

Gambar 1. Algoritma diagnosis Diabetes Mellitus.

Hasil laboratorium didapatkan kadar glukosa darah sewaktu pasien 591

mg/dL. Kadar glukosa darah yang tinggi akan menyebabkan timbulnya gejala-

gejala khas, seperti frekwensi kencing meningkat, rasa haus, banyak makan , serta

mudah terkena penyakit infeksi. Diagnosis Diabete Mellitus dapat ditegakkan

jika11:

1. Kadar glukosa darah sewaktu >200 mg/dL pada orang yang memiliki

tanda klinis diabetes mellitus, atau

2. Kadar gula darah puasa >126 mg/dL. Puasa berarti tidak ada asupan

kalori selama 10 jam sebelum pengambilan sampel darah vena, atau

3. Kadar glukosa plasma >200 mg/dL, pada 2 jam sesudah pemberian

beban glukosa oral 75g

Pada pasien juga ditemukan luka pada punggung yang tak kunjung

sembuh. Gambaran luka berupa adanya gangren diabetik pada punggung. Pada

gangren diabetik penderita disertai dengan osteomyelitis sekunder. Sehingga

diabetik pada penderita ini dapat dimasukkan pada derajat III klasifikasi kaki

diabetik menurut Wagner.

Klasifikasi kaki diabetik menurut Wagner adalah sebagai berikut 12,13

- Derajat 0 : Tidak ada lesi terbuka, kulit masi utuh

- Derajat I : Ulkus superficial, tanpa infeksi, terbatas pada kulit

- Derajat II : Ulkus dalam disertai selulitis tanpa abses atau kehilangan

tulang

14

- Derajat III : Ulkus dalam disertai kelainan kulit dan abses luas yang

dalam hingga mencapai tendon dan tulang, dengan atau tanpa

osteomyelitis

- Derajat IV : gangren terbatas, yaitu pada ibu jari kaki atau tumit

- Derajat V : gangren seluruh kaki

Berdasarkan klasifikasi Wagner, dapat ditentukan tindakan yang tepat

sesuai denganderajat ulkus yang ada. Tindakan tersebut yaitu 2,13

- Derajat 0 : tidak ada perawatan lokal secara khusus

- Derajat I-IV : pengelolaan medik dan tindakan bedah minor

- Derajat V : tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkan dengan

bedah mayor misalnya amputasi

Berdasarkan patogenesisnya, maka langkah pertama yang harus dilakukan pada

pasien diabetes mellitus adalah pengendalian glukosa darah serta pengelolaan

medik dan tindakan bedah minor. Tiga studi epidemiologi besar, Diabetes Control

and Complication Trial (DCCT) dan United Kingdom Prospective Study

(UKPDS) membuktikan bahwa dengan mengendalikan glukosa darah, komplikasi

kronik diabetes dapat dikurangi6. Pengendalian kadar glukosa darah dapat

dilakukan antara lain dengan cara mengatur pola makan, latihan fisik teratur, serat

dengan obat-obatan antihiperglikemi. Salah satu obat antihiperglikemi yang

diberikan pada pasien ini adalah insulin. Pemberian secara regular insulin yaitu

novorapid pada pasien ini dikarenakan pasien ini menderita DM yang disertai

infeksi pada punggungnya. Menurut Tjokroprawiro (1992), indikasi penggunaan

insulin antara lain : 1

15

1. DM tipe I

2. DM tipe II yang pada saat tertentu tidak dapat dirawat dengan OAD

3. DM dengan kehamilan

4. Nefropati diabetic tipe B3(stadium III) dan Bc (stadium IV)

5. DM dengan gangguan faal hati yang berat

6. DM dan TB paru yang berat

7. DM dengan infeksi akut (sellulitis, gangren)

8. Ketoasidosis diabetik dan koma lain pada DM

9. DM dan operasi

10. DM dengan patah tulang

11. DM dengan underweight

12. DM dan penyakit gravid

Pada pasien ini untuk perawatan luka infeksi dilakukan dengan dressing

menggunakan NaCl untuk membersihkan dan membilas lalu menggunakan

semprotan gentamycine atau metronidazole sebagai antibiotika topikal.

Penanganan infeksi secara sistemik diberikan antibiotika broad spectrum dan

narrow spectrum yang diberi secara kombinasi antara oral maupun secara injeksi

seperti ceftriaxone, dan clindamycin. Menurut adam (1998) pada keadaan infeksi

berat, penggunaan antibiotika harus dilakukan semaksimal mungkin, dengan

pemikiran bahwa infeksi berat umumnya disebabkan oleh lebih dari satu jenis

kuman, disamping itu juga sering disertai kuman anaerob12

Selain pemberian antibiotika , penderita juga diberikan aspilet dan

interhistin. Aspilet yang diberikan bertujuan untuk memperbaiki sirkulasi perifer,

16

oleh karena pada penderita gangren diabetes sering disertai dengan penyakit

pembuluh darah perifer yang akan memperburuk iskemik daerah luka12.

Sedangkan interhistin bertujuan sebagai antihistamin untuk mengurangi reaksi

alergi dari pasien. Ketokonazole yang diberikan kepada pasien bertujuan untuk

menurunkan resiko terjadi infeksi jamur. Pada pasien ini juga diberikan obat-obat

untuk menghilangkan gejala yang ada seperti ranitidine, grahabion, dan

amitripthyline.Terapi simptomatik pada pasien dengan gangren diabetik meliputi

semua tindakan medis yang bertujuan menghilangkan atau mengurangi gejala

sekunder akibat peningkatan glukosa darah. Pada pasien diabetes melitus dengan

gangren, seringkali ditemukan penyebaran infeksi melalui ulkus, demam, nyeri

dan gangguan pencernaan.14,15,16

Eradikasi total diabetik gangren jarang terjadi. Meskipun dapat mengering,

resiko timbulnya ulkus berulang tetap tinggi jika glukosa darah tidak terkendali.

Oleh karena itu, edukasi pasien untuk beradaptasi dengan situasi tersebut menjadi

sangat penting dalam pengelolaan diabetes mellitus dengan gangren. Ward et al 17

meneliti bahwa kepuasan pasien paska perawatan ulkus diabetikum lebih tinggi

pada mereka yang sebelumnya diberikan edukasi dan psikoterapi. Perlu

penjelasan terhadap pasien tentang bahaya kurang atau hilangnya sensasi rasa di

lukanya, perlunya pemeriksaan luka pada setiap pertemuan dengan dokter, dan

perlunya evakuasi secara teratur terhadap kemungkinan timbulnya kembali

gangren paska perawatan sebelumnya 6.

17

BAB IV

KESIMPULAN

Telah dilaporkan sebuah kasus Diabetes mellitus Tipe 2 dan gangren

punggung pada seorang perempuan (50 tahun) yang dirawat di bagian Penyakit

Dalam Perempuan dengan keluhan utama luka yang tidak sembuh-sembuh.

Selama perawatan di bangsal penyakit dalam perempuan RSUD CND Meulaboh

telah diberikan terapi yaitu IVFD. NaCl 30 tpm, Novorapid , Ceftriaxone 2 x1 g

,Metronidazole 3 x 500 mg , Aspilet 1x80 mg, Ranitidin 2x 1 amp, Semprot

Gentamicin / Metronidazole + Aqua , Rawat gangren pagi & sore dan Diet DM.. Pasien

diperbolehkan pulang atas izin dokter jika kondisi pasien telah menunjukkan perbaikan,

gangrene mengering dan tertutup jaringan yang mulai tumbuh, pasien tidak mengeluh

adanya demam lagi, serta sudah mulai dapat berjalan dengan anjuran kontrol ke Poli

Penyakit Dalam dan diberikan obat hipoglikemik oral tambahan yaitu metformin

2x500mg dan actrapid 3x20ui.

DAFTAR PUSTAKA

18

1. Tjokroprawiro,H.Askandar. Diabetes melliitus.Ilmu penyakit dalam jilid II.

Balai penerbit fkui, Jakarta

2. Waspadji S. Telaah mengenai hubungan faktor metabolik dan respons imun

pada pasien diabetes mellitus tipe 2 : kaitannya dengan ulkus atau gangren

diabetes. Badan Litbang Kesehatan Universitas Indonesia 2000

3. Sanusi H. Penyakit vascular perifer diabetik.Dexamedia 2004;17;2

4. Watkins PJ.ABC of diabetes :the diabetic foot. Br Med J 2003 ; 326:977-9

5. Puruhito.Surgical management of diabetic foot. Bagian Ilmu Pengetahuan

Teknologi Kedokteran Fakultas Universitas Airlangga, Surabaya.

6. Subekti I.Pengelolaan nyeri neuropati diabetic. Dalam naskah lengkap

penyakit dalam. Pertemuan Ilmiah tahunan 2006. Bagian Ilmu Penyakit

Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

7. Soegono S. Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Mellitus terkini. Dalam

Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadi. Balai Penerbit FKUI. Jakarta

2004:17-28

8. Frykberg RG, Armstrong DG, Giurini J et al. Diabetic foot Disorders: A

clinical Practice Guide. Data trace USA 2004

9. Levy J,gavin JR, sowers JR.Diabetes Mellitus : A disease of abnormal

cellular calcium metabolism? The american journal of medicine 1994;96:260-

273

19

10. Anonim, Konsensus Pengelolaan Diabetes Mellitus di Indonesia PERKENI,

Jakarta, 2006

11. Kadri .Konsensus Pengelolaan diabetes mellitus terpadu.Subbagian

Endokrinologi-matabolik dan diabetes, Bagian Ilmu penyakit Dalam

fakultaskedokteran universitas Indonesia/RS Cipto Mangunkusumo

(FKUI/RSCM) dalam buku penatalaksanaan diabetes melitus terpadu.

Jakarta; FKUI 2002: h 161-167

12. Adam,John MF.Pengobatan Medik Kaki Diabetes dalam Kumpulan Makalah

Kongres Nasional IV.Persatuan Diabetes Indonesia (PERSADI) Konfrensi

kerja perkumpulan endokrinologi Indonesia (PERKENI), Denpasar 22-25

Oktober 1998 Hal 241-242.1998

13. R.Boedisantoso A.etiopatogenesis dan klasifikasi kaki diabetik dalam

kumpulan Makalah Kongrea Nasional IV. Persatuan Diabetes Indonesia

(PERSADI) Konfrensi kerja perkumpulan endokrinologi Indonesia

(PERKENI), Denpasar 22-25 Oktober 1998 Hal 9-11.1998

14. Chen NT.Diabetic foot. Disampaikan pada One day Seminar for Diabetes

Mellitus.FK UNLAM/RSUD Ulin Banjarmasin pada tanggal 25 November

2005

15. Yates,John.Kelainan Metabolisme. Dalam Panduan klinik Ilmu penyakit

dalam. Alih bahasa oleh nugroho. EGC.Jakarta.2001

16. Ortegon MA, Redekop WK, Niessen LW. Cost-effectiveness of prevention

and treatment of the diabetic foot.Diabetes care 2004;27:901-7

20

17. Ward A,Metz L, Oddone EZ, Edelman D. Foot Education Improves

Knowledge and satisfication among patient at high risk for diabetic foot

ulcer.The diabetes educator 199;25(4):560-7

21