JurnalGangren Diabetik;Terapi Bedah dan Non-Bedah

Oleh Andriawan Purwantoko S.Ked

PembimbingDr. Widhy Pramono Sp.B FINACS

Gangren Diabetik?

merupakan suatu bentuk dari kematian jaringan pada penderita diabetes melitus oleh karena berkurangnya atau terhentinya aliran darah kejaringan

DM

Sistem imun melemah

Gula darah berlebihan

NeuropatiAngiopati

Kerusakan pembuluh

darah

aliran darah

kejaringan berkurang

berkurangnya nyeri membuat pasien

tidak menyadari luka yang terjadi karena

tidak dirasakan

Mudah terinfeksi

Traumatik

Postoperative

Spontan

ETIOLOGI

benturan, komplikasi

trauma( close fraktur, luka bakar, luka tembak )

infeksi klostridia

Aborsi,Amputasi,

Turniket, gips, perban yang

dipasang terlalu ketat

Tipe Gangren

Gangren kering

Biasanya pada anggota gerak, mengalami mumifikasi, tanpa rasa sakit dan kering.Disebabkan iskemia tanpa adanya edema atau infeksi makroskopik.

Gangren basah

Pada organ atau anggota gerak, dapat menyebar jauh lebih cepat daripada gangren kering dan dapat mengakibatkan komplikasi yang mengancam jiwa seperti syok septik jika tidak diperlakukan segera, sering dipersulit oleh infeksi.

• Klasifikasi gangren diabetik menurut Wagner

Grade 0 Tidak ada luka, kulit masih utuh

Grade 1 Ulkus dengan infeksi yang superficial terbatas pada kulit

Grade 2 Ulkus yang lebih dalam sampai ketendon dan tulang

Grade 3 Ulkus yang lebih dalam dengan atau tanpa osteomielitis

Grade 4 gangren jari kaki atau bagian distal kaki dengan atau tanpa selullitis

Grade 5 gangren seluruh kaki atau sebagian tungkai bawah

Derajat 0 : perawatan lokal secara khusus tidak ada

Derajat I-IV : pengelolaan medik dan tindakan bedah minor

Derajat V : tindakan bedah minor, bila gagal dilanjutkan dengan tindakan  bedah mayor seperti amputasi diatas lutut atau amputasi bawah lutut

DIAGNOSIS

Anamnesa Keluhan tersering yaitu nyeri yang timbul secara tiba- tiba, makin lama makin berat dan meluas, perasaan berat pada ekstremitas yang terkenaPemeriksaan fisik Pemeriksaan dilakukan secara menyeluruh sebelum berfokus pada bagian tubuhyang terlibat•Tanda- tanda vital dapat menunjukkan toksisitas sistemik meliputi demam,takikardi, takipneu, hipotensi, dan hipoksia.•Pembengkakan lokal dan eksudat muncul segera setelah timbul rasa sakit.•Kulit berubah warna kebiruan•Krepitasi (+)

Pemeriksaan Laboratorium

Leukosit normal tetapi dapat juga meningkat terutama yang immatur.

Peningkatan hasil tes fungsi hati yang mungkin disebabkan oleh kerusakan hati yang progresif.

Peningkatan blood urea nitrogen dan kreatinin. Mionekrosis dapat meningkatkan serum aldolase,

kalium, laktat dehidroginase,dan phospokinase. Gas darah menunjukkan adanya asidosis metabolic Pemeriksaan Phospholipase- C ( sialidase ) yang

dihasilkan oleh Clostridia dapat dilakukan pada serum dan cairan luka.

Pada pewarnaan gram nampak adanya batang gram positif. Tes ini sangat penting untuk diagnosis cepat.

Pemeriksaan Penunjang Foto X-ray menggambarkan

pola bulu-bulu halus dijaringan.

Pemeriksaan kultur Clostridium

perfringens fosfolipase menyebabkan kekeruhan di sekitar koloni pada media kuning telur (nagler plate) Pemeriksaan histopatologi

Pemeriksaaan histologi menunjukkan adanya inflamasi dan nekrosis otot

Tata Laksana

Gangren Kering Ganggren Basah

Pengobatan gangren kering

Istirahat di tempat tidur Kontrol kadar gula darah dengan diet,

insulin, atau obat anti diabetik Tindakan amputasi untuk mencegah

meluasnya gangrene, tetapi harus dengan indikasi yang sangat jelas.

Perbaiki sirkulasi guna mengatasi/mencegah angiopathy denga pemberian obat-obtan anti platelet agregasi seperi aspirin, dipyridamol atau pentoxyvillin.

Pengobatn gangren basah Istirahat di tempat tidur Kontrol gula darah dengan diet, insulin atau

oral anti diabetik Debridement Kompres/rendam dengan air hangat, jangan

dengan air panas atau dingin. Beri “topical antibiotik” Beri antibiotik sistemik yang sesuai kultur

atau dengan antibiotik spectrum luas. Untuk mencegah angiopathy dapat diberi

obat anti platelet aggregasi seperti aspirin, dipiridamol atau pentoxyvillin.

Tindakan pembedahan biasanya berupa : Amputasi segera Debridement dan “drainage”, bisa

dilanjutkan : Amputasi selektif. Skin graft

Indikasi amputasiFebris terus menerusRegulasi diabetes mellitus sulit dicapai

(kadar gula darah > 300 mg%)Osteomyelitis pada gambaran

radiologySelulitis cenderung ke ataspada gangrene yang menyebabkan

keadaan umum semakin memburuk

JURNAL

Surgical management of Diabetic foot ulcers: A Tanzanian university teaching

hospital experience

Phillipo L Chalya, Joseph B Mabula, Ramesh M Dass, Rodrick Kabangila, Hyasinta Jaka,Mabula D Mchembe, Johannes B Kataraihya, Nkinda

Mbelenge and Japhet M Gilyoma

BMC Research Notes 2011 4:365.

Pengantar

Ulkus kaki diabetik merupakan tantangan terapi untuk ahli bedah, terutama di negara-negara berkembang di mana sumber daya kesehatan yang terbatas dan sebagian besar pasien datang terlambat dengan ulkus kaki yang berat

Ulkus kaki diabetik adalah penyebab paling umum non-traumatik amputasi ekstremitas bawah di negara berkembang, dan risiko amputasi ekstremitas bawah adalah 15-46 kali lebih tinggi dibandingkan orang yang tidak menderita diabetes melitus (Rooh-Ul-Muqim , Griffin S, Ahamed M; 2003)

Bugando Medical Centre,

Tanzania

Kuesioner

Februari 2008 sampai Januari

2010

136 kasus Bahan dan

Metode

Bahan dan Metode Diagnosis didasarkan pada pemeriksaan

klinis yang cermat (keluarnya nanah dari luka + tanda-tanda peradangan) dan identifikasi mikroorganisme.

Ulkus kaki dikategorikan sebagai iskemik ketika denyut nadi perifer tidak teraba tapi sensasi masih ada, neuropatik ketika sensasi tidak ada tapi denyut nadi perifer teraba dan neuro-iskemik ketika kedua sensasi dan denyut nadi perifer tidak terasa.

136 kasus

Lokasi

Rawatan

Gender

Klasifikasi Wagner

74 Laki (54,4%)

62 Wanita (45,6%)

98 (72,1%) pembedahan

38 (27,9%) terapi

antibiotik

Grade <4, 62 (47,1)

Grade 4, 40 (29,4% )

Grade 5, 32 (23,5% )79 (58,1%)

tungkai kanan bawah

47 (34,5%) tungkai kiri

bawah

Usia rata-rata 54.32 (kisaran 21-

72 tahun)

10 (7,4%) di kedua kaki

8 (5,9%) di satu kaki

136 kasus

Riwayat Keluarga DM

Kebiasaan

6 (4,4%) ada

130 (95,6%) tidak ada

AlkoholYa 49,3%

Tidak 50,7%

Merokok Ya 35,3%

Tidak 64,7%

Karakteristik klinis

98 pasien (72,1%) dirawat dengan pembedahan dan 38 pasien (27,9%) dirawat secara konservatif dengan antibiotik.

Kebanyakan pasien yang dirawat pembedahan menjalani amputasi ekstremitas bawah dalam 56,7% kasus

Jenis operasi yang dilakukan

Kultur bakteri aerob ditemukan 8 dari 12 (66,7%) spesimen memiliki pertumbuhan bakteri positif dalam waktu 48 jam inkubasi sedangkan 4 (33,3%) memiliki pertumbuhan bakteri negatif.

Uji sensitfitas antibiotik ditemukan sebagian besar patogen isolat resisten terhadap hampir semua antibiotik yang diuji (seperti ampisilin, augumentin, kotrimoksazol, tetrasiklin, penisilin, gentamisin, eritromisin , oksasilin dll).

Diskusi

Dalam penelitian ini, usia rata-rata pasien adalah 54.32 tahun.

Hasil ini mirip dengan statistik dari penelitian lain, yang melaporkan prevalensi pasien di India (56,4 tahun)

Dalam penelitian kami, laki-laki lebih terpengaruh daripada perempuan dengan rasio 1,2:1 yang sesuai dengan penelitian lain [Doumi A:2007].

Pria mendominasi mungkin disebabkan kebiasaan merokok mereka yang tercatat dalam 35,3% kasus (semua laki-laki).

Sebagian besar pasien (98, 72,1%) dirawat dengan pembedahan dan sisanya 38 pasien (27,9%) dirawat secara konservatif antibiotik.

Kebanyakan pasien yang dirawat pembedahan menjalani amputasi ekstremitas bawah dalam 56,7% kasus

Angka kematian dalam penelitian 13,2%, terutama pada pasien dengan sepsis berat yang masuk dalam Wagner kelas IV dan V

Semua mikroorganisme terisolasi dalam penelitian ini menunjukkan resistensi yang tinggi terhadap antibiotik yang umum digunakan kecuali untuk Meropenem dan imipenem yang semua 100% sensitif.

Kultur bakteri anaerob tidak dilakukan.

Kesimpulan Gangren diabetik merupakan masalah

kesehatan utama bagi pasien diabetes di negara berkembang.

Gangren diabetik merupakan salah satu komplikasi yang dapat dicegah dan disembuhkan dari diabetes.

Kombinasi antibiotik + tindakan bedah merupakan terapi yang paling efektif untuk mengurangi morbiditas dan mortalitas pasien dengan gangren.

THANK YOU !!