2012, No.1107 12

LAMPIRAN I PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2012 TENTANG AKREDITASI LEMBAGA PELAKSANA PENDIDIKAN DAN/ATAU PELATIHAN DI BIDANG PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

FORMULIR PERMOHONAN AKREDITASI/REAKREDITASI LEMBAGA

PELAKSANA DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP

KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP

Deputi Bidang Pembinaan Sarana Teknis dan Peningkatan Kapasitas Pusat Pendidikan dan Pelatihan

Kawasan Puspiptek Serpong, Jl. Raya Puspiptek Gedung 210 Lantai 2 Telp/Fax : (021) 7560065, 7561641

Serpong - Tangerang

FORMULIR PERMOHONAN AKREDITASI/REAKREDITASI LEMBAGA PELAKSANA DIKLAT LINGKUNGAN HIDUP

I. Jenis Lembaga Pelaksana Diklat Lingkungan Hidup Badan Diklat Pemerintah/Pemerintah Daerah Lembaga Diklat Pada Perguruan Tinggi Swasta II. Jenis Diklat Lingkungan Hidup

Diklat Penyusunan Amdal

Diklat Penilai Amdal

Diklat Teknis Lainnya

www.djpp.depkumham.go.id

2012, No.1107 13

III. Identitas Lembaga Pelaksana Diklat Lingkungan Hidup

Nama :………………………………….............……………………….…………..... Alamat :……………………………………………………………………...........…..... Telepon :……………………………………………………………...…...…................. Fax :……………………………………………………………................……....... e-mail :……………………………………………………...............……….……....... Website :……………………………………………..........………….....…………........ Nama Pemimpin : …………………………………………..............……………… dan Jabatan Nama Penghubung :……………………………………................…….……….…... dan Jabatan

IV. Dokumen yang diperlukan (sebutkan dan lampirannya)

1. …………………………………………………………........................................

2. ……………………………………………………………………………..................

3. ……………………………………………………………………………..................

4. ……………………………………………………………………………..................

5. ……………………………………………………………………………..................

6. …………………………………………………………………………….................

V. Tanda Terima Formulir dan Lampiran Dokumen

Diserahkan Tanggal :…………………………… Diserahkan oleh:…………………………..( )*nama dan tanda tangan Diterima oleh :…………………………… ( )*nama dan tanda tangan *Permohonan akan diproses setelah dokumen dinyatakan lengkap

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA, BALTHASAR KAMBUAYA

www.djpp.depkumham.go.id

2012, No.1107 14

LAMPIRAN II PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2012 TENTANG AKREDITASI LEMBAGA PELAKSANA PENDIDIKAN DAN/ATAU PELATIHAN DI BIDANG PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

KOMPONEN PENILAIAN AKREDITASI LEMBAGA PELAKSANA DIKLAT

LINGKUNGAN HIDUP

A. Unsur Tenaga Diklat

No Komponen yang Dinilai dan Kriteria Penilaian Nilai

1. Pengelola Lembaga Diklat

a. Kompetensi pimpinan penyelenggara Diklat

b. Kompetensi penyelenggara Diklat

c. Pengalaman menyelenggarakan program Diklat

d. Pembagian tugas dan tanggung jawab

6 - 30

6 - 30

4 - 20

4 - 20

Jumlah 1 : 2. Widyaiswara/Tenaga Pengajar

a. Pendidikan formal

b. Kompetensi Widyaiswara/Tenaga pengajar

c. Pengalaman mengajar

4 - 20 8 - 40 4 - 20

Jumlah 2 : Nilai Rata-rata unsur Tenaga ke Diklatan

(Jumlah 1 + Jumlah 2) : 2

Nilai Tertimbang Unsur Tenaga Ke Diklatan (a)(Nilai Rata-rata x 45% )

B. Unsur Program Diklat LH (Bobot 30 %)

No Komponen yang Dinilai dan Kriteria Penilaian Nilai

1. Kurikulum

a. Mata Diklat

b. Hasil belajar dan indikator hasil belajar

10 – 50

6 – 30

Jumlah 1 :

www.djpp.depkumham.go.id

2012, No.1107 15

2. Bahan Diklat a. Modul

b. Hand out

14 – 70 6 – 30

Jumlah 2 : 3. Metode Diklat

Kesesuaian metode Diklat

10 – 50

Jumlah 3 : 4. Jangka Waktu Pelaksanaan Diklat

Kesesuaian alokasi jumlah waktu dengan metode pembelajaran

5 – 25

Jumlah 4 : 5. Peserta Diklat

a. Persyaratan administrasi dan akademis

b. Jumlah peserta

12 – 60 8 – 40

Jumlah 5 : 6. Panduan Pelaksanaan Program Diklat

a. Kelengkapan

b. Kualitas

8 – 40

4 – 20 Jumlah 6 : Nilai Rata-rata Unsur Program Diklat

(Jumlah 1 s/d Jumlah 6) : 6

Nilai Tertimbang Unsur Program Diklat LH (b) ( Nilai Rata-rata x 30% )

C. Unsur Fasilitas Diklat (Bobot 25 %)

No. Komponen yang Dinilai dan Kriteria Penilaian Nilai

1. Sarana Diklat Ketersediaan

10 – 50

Jumlah 1 : 2. Prasarana Diklat

Ketersediaan

10 – 50

Jumlah

www.djpp.depkumham.go.id

2012, No.1107 16

Nilai Rata-rata unsur Fasilitas Diklat (Jumlah 1 + Jumlah 2) : 2

Nilai Tertimbang Unsur Fasilitas Diklat (c) ( Nilai Rata-rata x 25% )

NILAI AKREDITASI (A) + (B) + (C) = … Kategori Akreditasi …

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA,

BALTHASAR KAMBUAYA

www.djpp.depkumham.go.id

2012, No.1107 17

LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA NOMOR 21 TAHUN 2012 TENTANG AKREDITASI LEMBAGA PELAKSANA PENDIDIKAN DAN/ATAU PELATIHAN DI BIDANG PERLINDUNGAN DAN PENGELOLAAN LINGKUNGAN HIDUP

TAHAPAN AKREDITASI LEMBAGA PELAKSANA PENDIDIKAN DAN PELATIHAN LINGKUNGAN HIDUP

MENTERI LINGKUNGAN HIDUP REPUBLIK INDONESIA,

BALTHASAR KAMBUAYA

*) Check list Pemberitahuan Kepada

Pemohon

*) Berita Acara (BA)

www.djpp.depkumham.go.id