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La importancia de la temperatura corporal central Fisiopatología y métodos de medición

La importancia de la temperatura corporal centralFisiopatología y métodos de medición

LA IMPORTANCIA DE LA TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL | ÍNDICE

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ÍNDICE

1 Prefacio 7 2 La naturaleza de la temperatura corporal 9 2.1 Temperatura y calor como requisito previo para la vida 9 2.2 Termorregulación 9 2.3 Temperatura corporal central 11 3 Hipotermia 14 3.1 Definición de hipotermia 14 3.2 Causas y tipos de hipotermia 14 3.2.1 Hipotermia perioperatoria 15 3.2.2 Hipotermia terapéutica (protectora) 17 3.3 Consecuencias de la hipotermia 18 3.4 Prevención de hipotermia e intervención terapéutica en 20 caso de hipotermia 4 Fiebre e hipertermia 22 4.1 Definición de fiebre e hipertermia 22 4.2 Causas y tipos de fiebre 22 4.3 Consecuencias de la fiebre 25 4.4 Intervención terapéutica en caso de fiebre 25 4.5 Causas y tipos de hipertermia 26 4.5.1 Hipertermia terapéutica 26 4.5.2 Hipertermia maligna 27 4.6 Consecuencias de la hipertermia 27 5 Lugares y métodos de medición 28 5.1 Tecnología actual 28 5.2 Métodos no invasivos de medición de la temperatura corporal central 31 5.2.1 Medición de la temperatura cutánea axilar 31 5.2.2 Medición de la temperatura cutánea de la frente 32 5.2.3 Termómetro en la arteria temporal 33 5.3 Métodos de mínima invasión para la medición de la temperatura 34 corporal central 5.3.1 Medición oral 34 5.3.2 Mediciones de la temperatura corporal central a través de la 34 membrana timpánica 5.3.3 Medición rectal 35

LA IMPORTANCIA DE LA TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL | ÍNDICE

5.4 Métodos invasivos para la medición de la temperatura corporal central 36 5.4.1 Nasofaringe 36 5.4.2 Esófago 37 5.4.3 Vejiga 37 5.5 Nuevas tecnologías 38 5.5.1 Tecnología de flujo de calor cero 38 5.5.2 Tecnología de doble sensor / flujo de calor 38 5.5.3 Termografía 39 5.6 Tecnologías experimentales 41 5.6.1 Mediciones de temperatura por ultrasonidos 41 5.6.2 Mediciones de temperatura por resonancia magnética 41 5.6.3 Simulación de la temperatura corporal central 41 5.6.4 Túnel de temperatura cerebral 41 6 Medición no invasiva de la temperatura corporal central mediante tecnología de 42 doble sensor 7 Resumen 45 8 Preguntas frecuentes 47 9 Referencias 49

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Durante el transcurso de las últimas décadas, la importancia de la temperatura corporal central y la cuestión de la gestión térmica, esto es, el mantenimiento, ajuste terapéutico y gestión precisa de la temperatura corporal central de un paciente en relación con la anestesia y, en menor grado, con la medicina de cuidados intensivos, no ha sido apreciada plenamente. A menudo se ha soslayado la importancia de la temperatura corporal central en lo que a parámetros medibles en pacientes bajo anestesia y en cuidados intensivos se refiere . Una explicación para este hecho podría ser que el parámetro de la temperatura corporal central parecía en cierta medida trivial y poco innovador. Las repercusiones de esta visión aún pueden percibirse, incluso a pesar de que el trabajo del pionero de la termorregulación, el Dr. Daniel Sessler, demostró la importancia de la temperatura corporal central hace ya 25 años.

Entre otras aportaciones, el Dr. Sessler consiguió demostrar la relación entre anestesia y termorregulación, así como la influencia de los gases anestésicos en el umbral de termorregulación autónoma, los umbrales para la vasoconstricción, los temblores y la transpiración. Se demostró que el rápido descenso inicial de la temperatura corporal después de la inducción se produce debido a la distribución de la sangre central caliente hacia la periferia como resultado de la vasodilatación. Aproximadamente diez años más tarde, los investigadores del grupo de Sessler señalaron un aspecto adicional de la termorregulación no reconocido hasta el momento y consiguieron demostrar su importancia: la hipotermia accidental representaba algo más que un simple efecto secundario de la anestesia realizada sin una gestión térmica adecuada. De hecho, la hipotermia perioperatoria accidental presenta consecuencias de gran alcance para el resultado del paciente a largo plazo. La hipotermia perioperatoria accidental aumenta la pérdida de sangre, la incidencia de infecciones, la tasa de complicaciones relacionadas con el ritmo cardíaco y la duración de la estancia en el hospital. En consecuencia, los departamentos de anestesiología de todo el mundo adoptaron la gestión térmica activa del paciente en su práctica basada en la evidencia y orientada a los resultados. En los últimos años, el mantenimiento de la normotermia perioperatoria se ha integrado en una iniciativa denominada pago por rendimiento en EE. UU. y recibe apoyo financiero de las aseguradoras médicas. Asimismo, otros aspectos cada vez más importantes de la temperatura corporal central se han convertido en el centro de atención estos últimos años: la hipotermia terapéutica después de la reanimación o la asfixia neonatal han encontrado su lugar en las normativas de las asociaciones correspondientes.

1 Prefacio

LA IMPORTANCIA DE LA TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL | PREFACIO

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A pesar de que todas estas investigaciones demuestran la importancia fundamental de la temperatura corporal central en anestesia y medicina de cuidados intensivos, aún se menosprecia un aspecto: la medición de la temperatura corporal central. Aún se mantiene el uso de termómetros primitivos, cuya imprecisión se ha demostrado en diversos estudios. La terapia termorreguladora continúa practicándose sin medición del éxito terapéutico o retroalimentación (calentamiento perioperatorio activo sin el uso de mediciones de la temperatura corporal central). Esto puede deberse en parte al hecho de que la medición, aparentemente sencilla, de la temperatura corporal central en el ámbito clínico es realmente un tema muy complejo que implica la consideración de un gran número de lugares de medición, numerosas posibilidades de implementación y, finalmente, aunque no por ello menos importante, el alto nivel de variación y la posible invasividad del método de medición. El desarrollo e introducción de un método de medición de la temperatura corporal central que combine las ventajas de una invasividad muy reducida con un alto nivel de precisión a un precio razonable representa un paso importante en el desarrollo continuo de la gestión térmica. En los últimos años, la gestión térmica del paciente ha alcanzado gran relevancia. Los nuevos métodos innovadores de medición de la temperatura corporal central prestan apoyo a este desarrollo y facilitan la aplicación de numerosas alternativas de terapias termorreguladoras basadas en la evidencia, que ayudan a cumplir el objetivo de mejorar el resultado del paciente.

El propósito de este cuaderno es ofrecer al lector una descripción general concisa e integral de la termorregulación de los pacientes, del desarrollo y el estado actual de la investigación sobre la temperatura corporal central y de los nuevos avances previstos para la tecnología de medición de la temperatura corporal central.

Stefan Quast Gerente de productoDräger Medical GmbH

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Dr. Oliver Kimberger Médico jefe y Coordinador de investigación Dept. Anestesia general y medicina de cuidados intensivos, Universidad Clínica de Viena

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2.1 TEMPERATURA Y CALOR COMO REQUISITO PREVIO PARA LA VIDA La temperatura es una dimensión física y un requisito previo básico para todas las formas de vida. Las características físicas de la materia dependen de la temperatura. Incluso pequeñas variaciones pueden provocar cambios considerables, como los observados durante la transformación de un estado de agregación a otro. La temperatura puede afectar en gran medida al metabolismo de los organismos vivos. Las temperaturas excesivamente altas o excesivamente bajas pueden modificar las tasas metabólicas, alterar la función de los órganos y provocar daños en los tejidos. Por lo tanto, la temperatura corporal y la temperatura del entorno del cuerpo adquieren una importancia fundamental para la vida y la salud.

2.2 TERMORREGULACIÓN La regulación de la temperatura corporal figura entre las funciones más importantes de cualquier organismo. La temperatura corporal es un parámetro vital, tan esencial como la frecuencia respiratoria, el ritmo cardíaco o la presión sanguínea. El centro termorregulador se encuentra en el hipotálamo. En este lugar se procesa la información recibida desde otras regiones del cerebro, la médula espinal, los tejidos y los sensores térmicos periféricos en la piel. Para lograr el equilibrio entre generación y disipación de calor, se emplean cambios de comportamiento conscientes (p. ej., vestir prendas) y mecanismos impulsados de forma autónoma. Estos mecanismos incluyen la transpiración y la vasodilatación para controlar el sobrecalentamiento y los temblores (termogénesis) y la vasoconstricción para evitar una temperatura demasiado baja. El organismo humano sano regula la temperatura corporal central con una diferencia de +/- 0,2°C con respecto al valor normal. [1] [2] [3] [4]

2 La naturaleza de la temperatura corporal

LA IMPORTANCIA DE LA TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL | LA NATURALEZA DE LA TEMPERATURA CORPORALD

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Imag. 1: Parte central del cuerpo y periferia

37 °C

36 °C

32 °C

28 °C

34 °C

31 °C

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2.3 TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL Aunque la temperatura de las regiones periféricas del cuerpo y las extremidades varía según las condiciones medioambientales, la temperatura de la parte central del cuerpo, que se compone de tejidos profundos, órganos internos y el cerebro, se mantiene prácticamente constante bajo condiciones normales. El rango de temperaturas externas a las que la temperatura corporal central puede mantenerse sin la ayuda de temblores o sudoración se conoce como la zona termoneutral y abarca un rango de entre 27 y 32°C para una persona adulta sin ropa en reposo. [2] [5] [6] [7]

°C

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Imag. 2: La zona termoneutral

Zona de supervivenciaHipotermia

Tem

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Normotermia

Zona termoneutral

Temperatura ambiente

Hipertermia

LA IMPORTANCIA DE LA TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL | LA NATURALEZA DE LA TEMPERATURA CORPORAL

El rango normal para la temperatura corporal central fluctúa entre 36,5 y 37,2°C, según la definición. No obstante, la temperatura corporal central varía en función de la hora del día. En esta función circadiana, el valor mínimo se registra por la mañana temprano y alcanza un valor máximo por la tarde. El ciclo menstrual de la mujer también guarda relación con las oscilaciones regulares de la temperatura corporal central. Asimismo, la forma física, el estrés agudo, la edad, la alimentación y los hábitos de sueño influyen en la temperatura corporal central. [2] [3] [4] [6] [8] [9] [10]

Algunas influencias perjudiciales externas como, por ejemplo, las infecciones y ciertas medicaciones, provocan la reacción del organismo humano con un aumento de la temperatura corporal central. Con frecuencia se observa un aumento de la temperatura corporal central después de un paro cardíaco, un traumatismo craneoencefálico o un ictus. Se requiere disponer de un profundo conocimiento de la variación natural y los límites normales para interpretar correctamente los valores de temperatura en ámbitos clínicos. [4] [6] [11]

27 28 29 30 31 32 33 34

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Imag. 3: Espectro de temperatura del organismo humano

28°C–32°C 33°C–36°C

< 28°CHipotermia grave

Hipotermia moderada Hipotermia leve

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35 36 37 38 39 40 41 42 43

> 39°C > 42°C

> 42,6°C36,5°C–37,2°C

37,8°C–38,5°C 40°C–42°C

Rango de temperatura normal durante el día

Fiebre alta

Fiebre moderada Fiebre muy alta

Colapso circulatorio

Desnaturalización de proteínas y enzimas

LA IMPORTANCIA DE LA TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL | HIPOTERMIA

3.1 DEFINICIÓN DE HIPOTERMIALa hipotermia hace referencia al enfriamiento del cuerpo por debajo del rango de temperatura normal. En la práctica, normalmente se acepta un límite de 36°C. La función de los órganos comienza a deteriorarse por debajo de este valor.

Las temperaturas entre 36°C hasta aproximadamente 33°C se consideran levemente hipotérmicas. El cuerpo reacciona con mecanismos termorreguladores, como temblores y vasoconstricción. Además, aparecen síntomas como el aumento del ritmo cardíaco (taquicardia), mayor frecuencia respiratoria (taquipnea), problemas de coordinación (ataxia), apatía y una reducción del volumen sanguíneo circulante (hipovolemia). La hipotermia moderada, o temperaturas entre 32°C y 28°C, provoca depresión respiratoria (hipoventilación), pulso lento (bradicardia), reducción de la presión sanguínea (hipotensión), pérdida de reflejos (hiporreflexia), dilatación de las pupilas y una pérdida creciente de conocimiento. Los temblores cesan. A temperaturas incluso más bajas (hipotermia grave) el organismo humano reacciona con insuficiencia circulatoria y respiratoria agudas. [2] [6] [7] [12] [13] [14]

3.2 CAUSAS Y TIPOS DE HIPOTERMIA

3 Hipotermia

Temperatura Clasificación> 42,6 °C Desnaturalización de proteínas40–42,6 °C Fallo termorregulador, golpe de calor37,8–40 °C Fiebre, hipertermia36–37,8 °C Normotermia33–36 °C Hipotermia leve28–32 °C Hipotermia, reducción del metabolismo, depresión respiratoria, pérdida de conocimiento< 28 °C Hipotermia grave, fallo del sistema termorregulador, fibrilación ventricular, rigidez, falta de reacción en las pupilas, bradicardia, paro cardíaco

Imag. 4: Efectos de los cambios de la temperatura corporal de acuerdo con [6]

14|15

La hipotermia puede ocurrir accidentalmente o como consecuencia de una intervención terapéutica controlada (hipotermia terapéutica/protectora). Fuera del ámbito clínico, la hipotermia normalmente suele aparecer como consecuencia de un accidente en el que la víctima se ve expuesta al frío durante un período de tiempo prolongado (p. ej., entornos fríos, accidentes durante la práctica de la natación, caídas a través de hielo superficial). En el hospital, los fármacos y los procedimientos quirúrgicos pueden provocar hipotermia accidental. El enfriamiento activo del paciente presenta consecuencias fisiológicas comparables, aunque tiene lugar bajo condiciones controladas y su finalidad es de naturaleza protectora o terapéutica.

3.2.1 HIPOTERMIA PERIOPERATORIA Incluso durante la preparación para un procedimiento quirúrgico, el paciente suele experimentar enfriamiento accidental. Las temperaturas ambiente bajas y el uso de escasas prendas de vestir, o incluso ninguna, estimulan esta pérdida involuntaria de calor. En un primer momento, el cuerpo tiene capacidad para compensar esta pérdida con la ayuda de mecanismos termorreguladores. La vasoconstricción periférica provoca el enfriamiento de la capa exterior del cuerpo, mientras que la temperatura corporal central permanece estable. La administración de gases anestésicos retrasa los mecanismos reguladores del cuerpo (véanse las Imág. 5 y 6). Durante la anestesia general o espinal, se experimenta enfriamiento adicional en un proceso que consta de tres fases (véase la Imag. 7).

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Imag. 5: Cambios en los umbrales de activación de mecanismos termorreguladores provocados por gases anestésicos de acuerdo con [4]

Transpiración

Leyenda:

TranspiraciónVasoconstricciónTemblores

Tem

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l (°C

)

Vasoconstricción

[Propofol] (µg/ml)

Temblores


En un examen detallado, el paciente perioperatorio sin calentamiento activo experimenta lo siguiente: la mayoría de los gases anestésicos provocan vasodilatación. La sangre fría de la periferia se mezcla con la sangre central más caliente después de la inducción; la temperatura desciende durante los primeros 30 - 60 minutos hasta 1,6°C. La monitorización de la temperatura corporal central representa una medida adecuada incluso durante procedimientos breves. Durante la segunda fase, el enfriamiento se ralentiza, aunque debido al cambio de los umbrales de los temblores y la vasoconstricción, el cuerpo pierde la capacidad de compensación mediante el aumento o la disminución del calor corporal. La temperatura corporal central, en función de la temperatura ambiente, alcanza una fase de meseta después de dos a tres horas, que puede conllevar una temperatura de dos a tres grados por debajo de la temperatura normal. [2] [4] [5] [15]

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Imag. 6: Mezcla de sangre central y periférica después de la anestesia de acuerdo con [4]

Periferia 31–35 °C

Vasoconstricción Anestesia Vasodilatación

Periferia 33–35 °C

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Imag. 7: Cambios de temperatura después de la inducción en pacientes no calentados de acuerdo con [4]

La anestesia regional cerca de la médula espinal (anestesia epidural y espinal) también comporta riesgo de hipotermia. La experiencia demuestra que provoca cambios similares en los umbrales de los temblores y la vasoconstricción. Sin embargo, la temperatura media de la piel aumenta y el paciente puede parecer caliente al tacto a pesar de que realmente se produce enfriamiento. La monitorización de la temperatura corporal central resulta fundamental para esta región. [3] [5] [15] [16] [17]

3.2.2 HIPOTERMIA TERAPÉUTICA (PROTECTORA) La hipotermia terapéutica, en la que el paciente se enfría bajo condiciones controladas a una temperatura de 34 a 32°C, presenta secuelas comparables a las de la hipotermia accidental. El propósito es limitar los daños cerebrales provocados por procesos apoptósicos que aumentan la concentración de radicales libres de oxígeno que estimulan (excitan) los neurotransmisores y mediadores proinflamatorios. Esta forma de intervención terapéutica se ha incorporado en las normativas para pacientes que han sufrido paro cardíaco como resultado de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular sin pulso fuera del hospital. En casos de asfixia neonatal también se utiliza el enfriamiento activo con regularidad. Durante algunas intervenciones cardíacas, se utiliza la bomba extracorpórea para enfriar pacientes a una temperatura de entre 14 y 20°C. [11] [18] [19] [20]

Tiempo (h)

Tem

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cor

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°C)


Tras un paro cardíaco, debe establecerse la hipotermia terapéutica con prontitud después del episodio para proporcionar una neuroprotección eficaz. El metabolismo se reduce un 10 % por cada grado de enfriamiento. Tras 12 - 24 horas, se inicia un recalentamiento lento y controlado. Existen varios sistemas para la hipotermia terapéutica, los cuales presentan diferencias a nivel de eficiencia, invasividad y coste. En el caso de todos los sistemas, la monitorización continua de la temperatura corporal central resulta fundamental para garantizar que se mantenga una hipotermia leve y evitar efectos secundarios no deseados. En este caso, los efectos secundarios típicos de la hipotermia accidental también están presentes, aunque se considera que los beneficios compensan los riesgos. [3] [11] [15] [17] [18] [19] [20]

3.3 CONSECUENCIAS DE LA HIPOTERMIA La hipotermia afecta a todo el organismo. Los síntomas subjetivos incluyen estrés, malestar y sensación de frío. Los temblores son un mecanismo de compensación.

Otros posibles efectos de la hipotermia:– efectos prolongados de la medicación – infarto de miocardio, alteraciones del ritmo – resistencia a la insulina, hiperglucemia – aumento de la actividad de la amilasa,

pancreatitis – infecciones, infecciones de heridas, cicatrización deficiente de heridas – disfunción de los trombocitos, trombocitopenia, aumento de la pérdida sanguínea

intraoperatoria, hemorragia intracerebral [3] [4] [5] [6] [15] [16] [17] [21]

Con frecuencia, la hipotermia se detecta demasiado tarde o incluso no llega a detectarse. El enfriamiento del paciente pasa inadvertido y la relación entre causa y efecto permanece incierta. La monitorización y la gestión rigurosas de la temperatura pueden contribuir a evitar los efectos negativos de la hipotermia inadvertida. Existe gran potencial de ahorro económico, ya que cada paciente que sufre enfriamiento perioperatorio excesivo requiere tratamiento adicional, con un coste asociado entre 2412 y 6839 USD. La duración de la estancia aumenta una media de 2,6 días. [2] [22] [23] [24] [25]

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RENTABILIDAD DEL MANTENIMIENTO DE LA NORMOTERMIA: SUPUESTO: COSTES BAJOS POR PACIENTE

Eritrocitos [unidades] 1,05 112,00 117,60Plasma [unidades] 1,10 65,00 71,50Trombocitos [unidades] 0,70 54,38 38,07Duración de la estancia [d] 7,67 200,00 1534,00Estancia en la UCI [h] 4,19 25,00 104,75Infección [%] 12,12 4500,00 545,40Infarto de miocardio [%] 1,77 3823,33 67,67Transfusión [%] 9,76 0,75 0,07Ventilación mecánica [%] 6,42 250,00 16,05Ahorros totales – – 2495,11Post mortem – – 2412,57 RENTABILIDAD DEL MANTENIMIENTO DE LA NORMOTERMIA: SUPUESTO: COSTES ALTOS POR PACIENTE

Eritrocitos [unidades] 1,05 218,50 229,43Plasma [unidades] 1,10 69,91 76,90Trombocitos [unidades] 0,70 54,38 38,07Duración de la estancia [d] 7,67 600,00 4602,00Estancia en la UCI [h] 4,19 75,00 314,25Infección [%] 12,12 14000,00 1696,80Infarto de miocardio [%] 1,77 5097,60 90,23Transfusión [%] 9,67 2,00 0,20Ventilación mecánica [%] 6,42 400,00 25,68Ahorros totales – – 7073,56Post mortem – – 6839,55

20 219 (53–563) 611 (159–1557) 770 (274–1727)50 1476 (426–3649) 1868 (633–4120) 2027 (763–4269)70 1576 (461–3903) 1968 (663–4461) 2127 (813–4554)

Imag. 8: Ahorros potenciales al mantener la normotermia de acuerdo con [22]

Imag. 9: Ahorros potenciales al mantener la normotermia de acuerdo con [13]

Coste por unidad [USD]

Coste por unidad [USD]

Procedimientos medios [GBP]

Parámetro

Parámetro

Edad

Unidad

Unidad

Procedimientos menores [GBP]

Ahorro [USD]

Ahorro [USD]

Procedimientos importantes [GBP]


3.4 PREVENCIÓN DE HIPOTERMIA E INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN CASO DE HIPOTERMIA

Aunque la incidencia de la hipotermia en pacientes posoperatorios oscila ente el 41 % y el 60 %, la medición de la temperatura únicamente se realiza en uno de cada cuatro pacientes sometidos a anestesia general en hospitales europeos. El dato baja a tan solo uno de cada seis pacientes para la anestesia local. Los factores predictores de la hipotermia posoperatoria incluyen la temperatura corporal central preoperatoria, la duración del procedimiento, el volumen de fluido intraoperatorio y la gravedad del cuadro clínico según la puntuación SAPS II. [2] [26]

El precalentamiento del paciente es un método que se aplica de forma satisfactoria para evitar el desarrollo de hipotermia en el entorno quirúrgico. Este método evita que la periferia enfríe la parte central del cuerpo con la misma eficacia después de la inducción. Se recomienda iniciar el precalentamiento entre 30 y 60 minutos antes de la inducción. Sin embargo, se ha comprobado que incluso un período de precalentamiento de 15 minutos puede ofrecer efectos positivos. [2] [9] [27] [28]

En el ámbito clínico, puede evitarse la hipotermia accidental para minimizar sus efectos. En procedimientos muy breves, un mejor aislamiento del paciente resulta suficiente para permitir que los mecanismos reguladores del propio cuerpo mantengan la normotermia. La disipación de calor puede reducirse mediante el aumento de la temperatura ambiente. Esta técnica se utiliza en áreas especializadas, como en incubadoras para tratamiento neonatal y en unidades de quemados. Cada grado centígrado de aumento de temperatura permite reducir la disipación de calor en un 10 %. A menudo, este método no resulta viable en quirófanos normales debido a los efectos negativos para el personal del quirófano.

La gestión térmica activa puede emplearse para calentar al paciente cuando las medidas pasivas para mantener la normotermia resulten insuficientes. Se ofrece toda una gama de sistemas para las diferentes especialidades. Estos sistemas presentan diferentes características de eficiencia, invasividad y coste. [2] [29] [30]

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Categoría Método Invasividadpasivo, externo mantas sin calentar baja aire respirable humidificado bajaactivo, externo ventiladores de aire caliente baja calentamiento conductivo baja baño en agua caliente (alta) luz infrarroja baja aumento de la temperatura ambiente bajaactivo, interno aire respirable humidificado calentado media infusiones calentadas media catéteres de calentamiento intravasculares altaextracorpóreo hemodiálisis/hemofiltración extracorpórea alta calentamiento veno-venoso alta calentamiento arteriovenoso alta oxigenación por membrana extracorpórea muy alta bomba extracorpórea muy alta

Imag. 10: Categorización de diversos métodos de calentamiento de acuerdo con [29]

LA IMPORTANCIA DE LA TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL | FIEBRE E HIPERTERMIA

4.1 DEFINICIÓN DE FIEBRE E HIPERTERMIA Ambos términos, fiebre e hipertermia, describen un estado en el que la temperatura corporal central aumenta por encima de los límites normales. Mientras que la fiebre se considera como una reacción fisiológica regulada, la hipertermia tiene lugar cuando se superan los límites de los mecanismos termorreguladores del organismo. Según la definición, se considera que las temperaturas superiores a 37,5°C son más altas de lo normal.

4.2 CAUSAS Y TIPOS DE FIEBRE La fiebre es una reacción del organismo humano a desafíos infecciosos y no infecciosos. En el caso de los pacientes de cuidados intensivos, las infecciones son la causa más habitual de fiebre. Normalmente se manifiestan como neumonía y sepsis. [31]

Además de las infecciones, las reacciones inflamatorias no infecciosas también pueden provocar fiebre. Pueden ser consecuencia de un infarto de miocardio, una embolia pulmonar o de tumores. Resulta inusual que las reacciones no infecciosas provoquen, por sí solas, aumentos de temperatura superiores a 38,9°C. Existen algunas excepciones, entre las que se incluyen los pacientes con reacciones febriles a fármacos o a las transfusiones sanguíneas. El daño cerebral puede provocar hasta 40°C de fiebre. Se requiere un diagnóstico diferencial estructurado para evitar una terapia farmacéutica inadecuada. [31]

4 Fiebre e hipertermia

22|23

CausasdefiebrenoinfecciosasAbstinencia de alcohol o drogasFiebre posoperatoria (48 horas después de la operación)Fiebre después de transfusiónFiebre producida por un medicamentoIctus/hemorragia intracerebral Insuficiencia suprarrenalInfarto de miocardioPancreatitisColecistitis alitiásicaIsquemia intestinalNeumonitis por aspiraciónSíndrome de dificultad respiratoriaHemorragia subaracnoidea

Embolia grasaRechazo a trasplante

Trombosis venosa profundaEmbolia pulmonarGota/seudogotaHematomaCirrosis (sin peritonitis primaria)Hemorragia digestivaFlebitis/tromboflebitisReacción al contraste intravenosoFiebres neoplásicasÚlceras de decúbito

Imag.11:Causasdefiebreenunidadesdecuidadosintensivosdeacuerdocon[31]

CausasdefiebreinfecciosasNeumonía asociada a la ventilaciónSinusitisSepsis relacionada con cateterismoSepticemia Gram-negativa primaria

Diarrea por C. difficileSepsis abdominalInfecciones de heridas complicadas


El centro del sistema de regulación de la temperatura del propio cuerpo se encuentra en el hipotálamo. Durante un episodio de fiebre, el valor nominal del punto de ajuste aumenta. Típicamente, la temperatura corporal central aumenta, mientras que la temperatura periférica desciende. Con una monitorización térmica continua, esta divergencia puede permitir diferenciar la fiebre de otras causas de aumento de la temperatura corporal central. En áreas en las que la termorregulación es especialmente sensible como, por ejemplo, en cuidados intensivos neonatales, la monitorización en paralelo de la temperatura central y periférica es una práctica rutinaria. [6] [32] [33]

El aumento de la temperatura corporal central observado en caso de fiebre está regulado por los pirógenos. Un subgrupo incluye los pirógenos exógenos, que se componen de toxinas y componentes de la pared exterior de los microorganismos. El propio cuerpo produce los pirógenos endógenos. Principalmente se componen de citocinas pirogénicas, producidas por los glóbulos blancos (neutrófilos, macrófagos y linfocitos) durante una respuesta inmunológica. [32]

Un mecanismo de regulación garantiza que la temperatura corporal no aumente por encima de los límites establecidos durante la fiebre. Las citocinas antiinflamatorias inhiben la síntesis de pirógenos. El bloqueo de los receptores de citocina y la estimulación de neuronas sensibles a la temperatura que provocan un aumento de la disipación de calor también limitan el aumento de temperatura. Estos sistemas antipiréticos protegen el cuerpo frente a las consecuencias perjudiciales de la fiebre descontrolada. [32]

La duración y el nivel de fiebre pueden ofrecer indicaciones acerca de su causa raíz. La fiebre aguda con una duración inferior a siete días se asocia normalmente con infecciones, mientras que la fiebre subaguda con una duración de menos de dos semanas puede, entre otros orígenes, derivarse de un absceso intraabdominal. La fiebre crónica se relaciona con infecciones crónicas como, por ejemplo, infecciones por el VIH, aunque también puede aparecer vinculada a tumores malignos. Las temperaturas altas, superiores a 38,9°C, indican la respuesta inmunológica a una infección. [32]

La evolución y la resolución de la reacción a la fiebre pueden ofrecer ayuda en el diagnóstico. Las curvas de fiebre características pueden facilitar indicios sobre la causa. [32] [34] [35]

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37

°C

5-11-17 5-11-17 5-11-17 5-11-17 5-11-17 5-11-17 5-11-17 5-11-17

°F

D-1

3193

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4

Imag.12Laevolucióndediversostiposdefiebredeacuerdocon[36]

4.3 CONSECUENCIAS DE LA FIEBRELa fiebre es una función central dentro de la respuesta inmunológica inespecífica. Un aumento de la temperatura activa los linfocitos T, los neutrófilos y los macrófagos y estimula la producción de anticuerpos y citocinas, modulándose de este modo el sistema inmunológico. Simultáneamente, se inhibe el crecimiento de numerosos microorganismos patógenos que prosperan a temperaturas normales. Las temperaturas muy altas, superiores a 41°C, pueden provocar el desarreglo del sistema de coagulación y alterar la función enzimática. Pueden experimentarse alucinaciones y confusión. Asimismo, la hipertermia desencadena un mayor gasto cardíaco, lo que aumenta el consumo de oxígeno y las pérdidas de fluidos. [31] [35]

4.4 INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN CASO DE FIEBRE La fiebre no es simplemente un síntoma, de hecho forma parte de un sistema de defensa importante. Por esa razón, el enfoque principal debe centrarse en el tratamiento de su causa y no limitarse a la reducción de la temperatura. Asimismo, la evolución de una curva de fiebre puede ofrecer información valiosa sobre su patogenia y el éxito de las contramedidas terapéuticas. El aumento del punto de ajuste dentro del hipotálamo origina la misma vasoconstricción periférica observada en entornos fríos. Un enfriamiento externo adicional puede provocar hipermetabolismo y fiebre continuada. Por este motivo, el enfriamiento físico suele desaconsejarse en pacientes con fiebre (que no hipertermia). [31] [32]

día 1

fiebre intermitente fiebre continua fiebre remitente

Tiempo

Leyenda:

día 3 día 4 día 5 día 6 día 7 día 8día 2

104,0

102,2

100,4

98,6


4.5 CAUSAS Y TIPOS DE HIPERTERMIALa hipertermia se diferencia de la fiebre en que no se trata de una condición sujeta a los mecanismos de regulación del cuerpo. Si un organismo experimenta calentamiento externo o genera más calor a través de la actividad de la que puede irradiar con eficacia al entorno, las temperaturas periférica y central del cuerpo aumentarán. Los pirógenos no están involucrados en la hipertermia y, por este motivo, la medicación antipirética resulta ineficaz.

4.5.1 HIPERTERMIA TERAPÉUTICAEl sobrecalentamiento terapéutico de regiones específicas del cuerpo o del organismo completo se aplica principalmente en el tratamiento contra el cáncer. La limitación del suministro sanguíneo provoca que las células tumorales no puedan disipar calor con la misma eficacia que las células sanas. La hipertermia terapéutica conlleva la acumulación térmica localizada dentro del tejido canceroso, que a su vez origina inanición de nutrientes y oxígeno. La hipertermia activa la respuesta inmunológica del cuerpo mediante el aumento de la presentación de antígenos del tumor sobre la superficie de las células tumorales. Esto permite aumentar las probabilidades de detección. Fuera del ámbito oncológico, la hipertermia terapéutica se aplica en el tratamiento de la artritis reumatoide, la artrosis y la migraña. [37] [38] [39] [40] [41]

37

38

39

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3189

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4

Imag.13:Curvadelafiebre

Sensación de frío, circulación

de la piel deficiente, temblores

Sensación decalor, aumento

de la circulación de la piel,sudoración

Tiempo

Leyenda:

Punto de ajuste

Tem

pera

tura

cor

pora

l cen

tral (

°C)

Temperatura real

26|27

4.5.2 HIPERTERMIA MALIGNA La hipertermia maligna es un trastorno potencialmente mortal muy inusual que se experimenta como consecuencia de una perturbación del metabolismo musculoesquelético originada por gases anestésicos. Los primeros signos incluyen concentraciones altas de dióxido de carbono (hipercapnia), aumento del ritmo cardíaco (taquicardia), rigidez muscular, acumulación de ácido (acidosis) y falta de oxígeno (hipoxia). A continuación, la temperatura aumenta (hipertermia). Asimismo, se experimentan perturbaciones del ritmo, un descenso de la presión sanguínea (hipotensión), destrucción de células musculares (rabdomiólisis) y secreción de potasio (hiperpotasemia). La hipertermia maligna representa una emergencia relacionada con la anestesia, y requiere la interrupción inmediata de la administración de los gases anestésicos. El relajante muscular dantrolen, que debe estar fácilmente disponible en todas las estaciones de anestesia, ofrece un tratamiento etiológico eficaz. [42]

4.6 CONSECUENCIAS DE LA HIPERTERMIALa sudoración ocasiona la pérdida de fluidos. Otra consecuencia negativa es el mayor gasto cardíaco derivado del aumento de la temperatura corporal. Los consumos de energía y oxígeno aumentan un 10 % por cada grado centígrado. [31] [35]

LA IMPORTANCIA DE LA TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL | LUGARES Y MÉTODOS DE MEDICIÓN

5.1 TECNOLOGÍA ACTUALEl conocimiento de la relación entre el calentamiento y la expansión de los materiales se remonta a épocas lejanas. Uno de los primeros instrumentos para medir la temperatura fue el termoscopio (Imag. 14), un frasco de vidrio que, al sumergirlo parcialmente en agua, emergía y se hundía en función de la temperatura. Más tarde, se emplearon el alcohol, el mercurio y el galio como sustitutos del aire para medir la temperatura. Con la aparición de las primeras escalas de temperatura, desarrolladas en 1701 por Christensen Rømer, Daniel Gabriel Fahrenheit en 1724 y Anders Celsius en 1742 definieron las temperaturas de referencia que se convirtieron en la base de la termometría moderna.

5 Lugares y métodos de medición

D-6

4730

-201

2

Imag. 14: Termoscopio

28|29

El primer estudio completo sobre la temperatura corporal central fue realizado en 1868 por Carl Reinhold August Wunderlich ("El comportamiento del calor corporal en caso de enfermedad", Imag. 15). Este pionero en los ámbitos de la fisiología y la medicina midió la temperatura corporal de un gran número de pacientes y sentó las bases de la observación sistemática. Wunderlich consiguió describir de forma detallada las dificultades que comporta la medición de la temperatura corporal central; dificultades que siguen vigentes en la actualidad.

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2

Durante muchos años, el cálculo de la temperatura corporal mediante termómetros de mercurio fue la práctica habitual. Este método presenta un gran número de desventajas. Durante los primeros años, en particular, se empleaban instrumentos muy grandes y de difícil lectura. Asimismo, el método se caracteriza por su lentitud en la lectura y conlleva el riesgo de liberación de mercurio, que es perjudicial para la salud. A pesar de que actualmente aún se utilizan numerosos termómetros de mercurio en todo el mundo, la tecnología de termómetros de expansión ha cedido progresivamente el protagonismo a los termómetros electrónicos y a otras formas de termometría.

Imag. 15: El comportamiento del calor corporal en caso de enfermedad


Las técnicas de medición electrónicas que suelen emplearse actualmente con los pacientes se basan en termistores y elementos térmicos que ofrecen una precisión (de laboratorio) excelente de ±0,1°C. Las tecnologías de sensores de cristal líquido e infrarrojos también se emplean en los termómetros modernos. Los termómetros electrónicos basados en termistores y elementos térmicos se componen de una carcasa con extraordinarias propiedades de expansión térmica, que aloja al sensor. Estas carcasas pueden adaptarse y miniaturizarse para emplearlas sobre la piel, aunque también en cavidades corporales e incluso dentro de tejidos y vasos sanguíneos.

Los métodos de medición de la temperatura que se basan en la detección del calor radiante presentan la ventaja de permitir que la medición pueda realizarse de forma remota. El uso de tecnología de infrarrojos para medir la temperatura de la membrana timpánica o la arteria temporal para extrapolar la temperatura corporal central está muy generalizado.

Finalmente, la medición de la temperatura puede realizarse mediante la detección del flujo térmico. Los termómetros de flujo térmico activos, conocidos como termómetros de flujo de calor cero, así como sus homólogos pasivos, se basan normalmente en la tecnología de termistores.

Todos los métodos electrónicos presentan la desventaja inherente de que, al mostrar un número digital, pueden sugerir un falso nivel de precisión. Además, prácticamente ningún termómetro de la temperatura corporal central ofrece información acerca de los posibles errores de medición, desplazamiento o artefactos.

Los métodos de medición de la temperatura corporal central pueden clasificarse según su invasividad:

– Todos los métodos de medición que implican la medición de la superficie de la piel son no invasivos.

– Los métodos en los que se introduce una sonda en un orificio natural del cuerpo sin gran incomodidad para el paciente (boca, oído, recto) se consideran como de mínima invasividad.

Los resultados de medición más precisos se obtienen mediante el uso de métodos invasivos. Sin embargo, estos métodos únicamente se emplean en el entorno de los cuidados intensivos. En el caso de pacientes que presentan riesgo de daños en el tejido cerebral, por ejemplo después de una lesión en la cabeza, una hemorragia cerebral o de someterse a procedimientos quirúrgicos que pueden afectar negativamente a la circulación cerebral, puede indicarse la monitorización de la temperatura intracerebral en combinación con la oximetría del tejido intracerebral. La temperatura corporal central medida en las proximidades del corazón es relevante para numerosos pacientes de cirugía cardíaca. No obstante, ambos métodos se caracterizan por ser muy invasivos: la temperatura intracerebral únicamente puede medirse directamente dentro del cerebro mediante la trepanación.

30|31

Para medir la temperatura corporal central cerca del corazón, se requiere aplicar venopunción de vasos de gran calibre para realizar la inserción de un catéter flotante de Swan-Ganz (catéter pulmonar). Aunque teóricamente representan estándares de excelencia, estos métodos únicamente resultan viables si se dan las indicaciones correspondientes para trepanación craneal o cateterismo de la arteria pulmonar. En sí mismos, no ofrecen la opción idónea de medición de la temperatura para estudios comparativos.

En la práctica, la elección óptima de la ubicación de medición de la temperatura depende de numerosos factores:

– El estado de consciencia del paciente (despierto, sedado o bajo anestesia) determina el nivel de invasividad tolerable.

– La probabilidad de que puedan producirse cambios de temperatura repentinos y la necesidad de realizar mediciones individuales de forma rápida decantan la elección de métodos de medición más rápidos o más lentos.

– La necesidad de disponer de un registro de la temperatura durante períodos prolongados determina la necesidad de aplicar métodos de medición discretos o continuos.

– El examen sencillo para detectar fiebre o hipotermia resulta menos complejo que la obtención de la medición más precisa posible.

5.2 MÉTODOS NO INVASIVOS DE MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL

5.2.1 MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CUTÁNEA AXILARLa medición de la temperatura axilar es aún uno de los métodos más habituales empleados en todo el mundo. Esto se cumple tanto en el entorno doméstico como en ámbitos hospitalarios, a pesar de los conocidos problemas de precisión. La medición de la temperatura axilar se realiza mediante la colocación del termómetro en la axila, cerca de la arteria axilar, y sujetándolo en su lugar mediante la presión del brazo contra la pared torácica. Normalmente, la temperatura axilar es uno o dos grados inferior a la temperatura corporal central real.

36,8

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4742

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2

Imag.16:Termómetrodigitalparamedirlafiebre


Pueden producirse errores de medición adicionales si se acorta la duración de la medición o debido al desplazamiento del termómetro. Desventajas como el tiempo de medición prolongado, la propensión a errores y la imprecisión inherente a este método desaconsejan su uso clínico. [44] [45] [46] [47] [48] [49]

5.2.2 MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CUTÁNEA DE LA FRENTE

Otro método habitual es realizar la medición de la temperatura corporal de la piel superficial de la frente. El "sensor" utilizado con más frecuencia es la propia mano, que puede diferenciar entre fiebre y normotermia con un nivel de sensibilidad comparable al de otros métodos de medición imprecisos, aunque tecnológicamente más avanzados. [50] [51] [52]

La temperatura de la piel de la frente suele medirse mediante un termómetro de cristal líquido. Los cristales líquidos termocrómicos cambian de color en función de su temperatura. Los termómetros de cristal líquido presentan una escala de la evolución de la temperatura o simplemente indican la presencia o ausencia de fiebre. Los termómetros de cristal líquido ofrecen resultados excesivamente imprecisos para fines clínicos.

La medición de la temperatura directamente en la piel puede realizarse gracias a la tecnología de termistor o elemento térmico. La estimación de la temperatura corporal central requiere añadir aproximadamente dos grados a la medición de la temperatura cutánea. [57]

95 96,8 98,6 100,4 102,2 104,0

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2

Imag. 17: Termómetro de cristal líquido

32|33

El principal problema que plantean las mediciones de la temperatura de la frente es que no son representativas, como sucede con el resto de mediciones de la superficie cutánea, de la temperatura corporal central. La temperatura cutánea es muy sensible a numerosos factores externos (exposición al sol, aire frío) e internos (transpiración, vasoconstricción). [58]

5.2.3 TERMÓMETRO EN LA ARTERIA TEMPORAL

Los termómetros de la arteria temporal también miden la temperatura en la frente, aunque lo hacen directamente sobre la arteria temporal. Estos termómetros se desplazan por la frente mientras se realizan las mediciones. Normalmente, la temperatura más alta registrada suele obtenerse sobre la arteria temporal. La termometría de la arteria temporal presenta dificultades y problemas similares a los asociados a las mediciones de la piel de la frente: poca correlación con la temperatura corporal central, dependencia de factores ambientales y errores de medición debido al enfriamiento de la piel por efecto de la transpiración. Los termómetros de la arteria temporal no resultan idóneos para situaciones clínicas que requieren altos niveles de precisión y reproducibilidad. Los sistemas disponibles actualmente no permiten realizar mediciones continuas. [59] [60] [61] [62] [63]

38,6

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4739

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2

Imag. 18: Termómetro de la arteria temporal


5.3 MÉTODOS DE MÍNIMA INVASIÓN PARA LA MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL

5.3.1 MEDICIÓN ORAL

La cavidad oral es una ubicación que se utiliza habitualmente para realizar la medición de la temperatura corporal. Normalmente, el paciente recibe la instrucción de sujetar el termómetro debajo de la lengua. El grado de cumplimiento de esta instrucción por parte del paciente determina que se obtenga una aproximación más o menos precisa de la temperatura corporal central. Los cambios en la temperatura ocasionados por los alimentos, la inflamación mucosal o el aire en circulación pueden plantear dificultades. También en este caso, resulta inviable realizar mediciones continuas de la temperatura. [64] [65]

5.3.2 MEDICIONES DE LA TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL A TRAVÉS DE LA MEMBRANA TIMPÁNICA

La medición de la temperatura timpánica mediante un sensor de infrarrojos es uno de los métodos de medición de la temperatura más ampliamente utilizados. Sin embargo, el principio de funcionamiento presenta errores e imprecisiones. La medición se realiza

36,8

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Imag.19:Termómetrodigitalparamedirlafiebre

,

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Imag. 20: Termómetro de infrarrojos

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mediante la introducción del sensor en el canal auditivo del paciente. En un caso ideal, el sensor mediría la temperatura de la membrana timpánica, que es representativa de la temperatura corporal central. Sin embargo, frecuentemente no se alcanza dicha situación ideal; la introducción del termómetro no se realiza correctamente o, por motivos de seguridad, el termómetro se fabrica de forma que no pueda introducirse hasta la profundidad necesaria en el canal auditivo. El canal auditivo suele contener cerumen, que puede interferir en la medición. Por lo tanto, la medición con infrarrojos suele ofrecer la temperatura del canal auditivo externo o del cerumen, en lugar de la temperatura corporal central. [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73]

La medición directa de la temperatura en la membrana timpánica puede realizarse mediante el uso de sondas con hisopos de algodón especializadas que entran en contacto directo con la membrana timpánica. Este método ofrece una precisión similar a la de la medición esofágica, aunque su aplicación resulta relativamente compleja. Para el paciente, el contacto con la membrana timpánica resulta difícilmente tolerable, ya que provoca un dolor considerable. El método también conlleva el riesgo potencial de perforación del tímpano. [74] [75]

5.3.3 MEDICIÓN RECTAL

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Imag. 22: Sensor de temperatura

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Imag. 21: Sonda de temperatura para medición por contacto directo de la membrana timpánica


Para la medición rectal, se introduce un catéter de temperatura a través del ano y se hace avanzar el catéter varios centímetros en el recto. Una desventaja importante de este método es la alta cantidad de latencia inherente, dependiendo del contenido de la ampolla rectal. Una ampolla llena puede retrasar la medición precisa de la temperatura corporal central hasta una hora. Garantizar el uso del termómetro rectal durante períodos de tiempo más largos también suele presentar dificultades prácticas. Excepcionalmente, puede producirse perforación intestinal, especialmente si la sonda avanza hasta una profundidad excesiva. A pesar de sus desventajas, se trata del método mínimamente invasivo más recomendable. Sin embargo, ofrece menos precisión que otros métodos de medición de temperatura más invasivos, como los métodos de medición de la temperatura esofágica o de la vejiga. [48] [76] [77] [78]

5.4 MÉTODOS INVASIVOS PARA LA MEDICIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL

5.4.1 NASOFARINGE

Como norma general, la medición de la temperatura a través de la nasofaringe únicamente puede aplicarse a los pacientes anestesiados. El sensor se introduce a través de la nariz y se sitúa por encima de la bóveda del paladar en la cavidad nasal. La sonda genera una incomodidad considerable en pacientes conscientes. Asimismo, la corriente de aire en la nasofaringe provocada por la ventilación puede sesgar considerablemente la medición. La epistaxis representa una posible complicación del método nasofaríngeo. No obstante, en las condiciones adecuadas, el método es relativamente preciso y ofrece una medición representativa de la temperatura corporal central real. [79]

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Imag. 23: Sonda de temperatura

36|37

5.4.2 ESÓFAGO

Para practicar la medición esofágica, la inserción de la sonda se realiza a través de la boca o la nariz y se hace avanzar la sonda hacia abajo por el esófago hasta el nivel del corazón. La inserción a través de la nariz puede originar epistaxis; las varices esofágicas pueden sangrar. Al igual que el método nasofaríngeo, el método de medición de la temperatura esofágica resulta incómodo para pacientes conscientes. Su alto nivel de precisión y la baja propensión al desplazamiento avalan su uso frecuente en pacientes anestesiados. Por lo tanto, la medición esofágica suele emplearse como método alternativo a otros métodos más invasivos (por ejemplo, el cateterismo arterial pulmonar) en estudios comparativos. [48] [80] [81]

5.4.3 VEJIGA

La medición de la temperatura de la vejiga se basa en la inserción de un catéter para la vejiga que incorpora una sonda de temperatura en su extremo distal. El método resulta especialmente útil en pacientes que requieren un catéter para la vejiga durante su tratamiento y no conlleva ningún riesgo adicional en comparación con

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Imag. 25: Catéter para la vejiga con sonda de medición de temperatura

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Imag. 24: Sonda de temperatura

los catéteres normales para la vejiga. Entre las ventajas que ofrece se incluyen la baja probabilidad de desplazamiento y un nivel de precisión relativamente alto. [48] [82] [83] Este método se aplica en estudios comparativos en pacientes conscientes que requieren cateterismo de la vejiga, como alternativa a otros métodos más invasivos. Varios estudios indican el hecho de que la temperatura de la vejiga puede depender de la producción de orina. [84] [85]

5.5 NUEVAS TECNOLOGÍAS

5.5.1 TECNOLOGÍA DE FLUJO DE CALOR CERO La tecnología de flujo de calor cero se basa en el aislamiento térmico de una parte de la piel y un elemento de calentamiento activo. El equilibrio térmico que se establece entre la piel y el elemento de calentamiento permite calcular la temperatura corporal central. El sistema requiere emplear un elemento de calentamiento activo y, por lo tanto, la fuente de alimentación correspondiente. El hecho de llevar colocado el sensor durante períodos de tiempo prolongados resulta incómodo para el paciente debido al calor generado. Por razones evidentes, no puede emplearse en combinación con sistemas de calentamiento activos. Existen sensores de flujo de calor cero disponibles comercialmente, aunque no se utilizan de forma generalizada a pesar de su alto nivel de precisión. [86] [87]

5.5.2 TECNOLOGÍA DE DOBLE SENSOR / FLUJO DE CALOR

LA IMPORTANCIA DE LA TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL | LUGARES Y MÉTODOS DE MEDICIÓND

-647

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012

Imag.26:Tecnologíadedoblesensor/flujodecalor

La tecnología de flujo de calor o doble sensor evita la necesidad de utilizar un elemento de calentamiento activo. Este método mide el flujo de calor de un área aislada de la piel con la ayuda de dos sensores de temperatura y un aislante térmico específico para permitir la medición de la temperatura corporal central. Este principio favorece la comodidad y la compatibilidad de uso en combinación con sistemas de calentamiento activos. [88] [89]

Los dos métodos de flujo de calor se caracterizan por ofrecer una alternativa mínimamente invasiva y muy precisa. Su uso no resulta práctico para exámenes rápidos, ya que estos métodos conllevan una latencia de varios minutos antes de que se consiga el equilibrio térmico y puedan realizarse mediciones precisas. Una vez alcanzado el equilibrio, pueden obtenerse informes rápidos acerca de los cambios en la temperatura corporal central.

5.5.3 TERMOGRAFÍA

La termografía implica la visualización de una región del cuerpo mediante el uso de una cámara de infrarrojos. Las características de este método facilitan el registro de la distribución de temperatura sobre la superficie de la piel del paciente. El método no ofrece precisión suficiente para medir la temperatura corporal central, aunque resulta útil para diversas aplicaciones especializadas, como la observación de la temperatura en injertos, el reconocimiento de vasoconstricción y centralización, la medición de la pérdida de calor durante operaciones y el examen masivo de temperatura. [90]

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2

Imag. 27: Cámara de infrarrojos


Arteria estándar baja alta baja infección, complicacionespulmonar de excelencia de la venopunción*Esófago buena baja moderada baja perforación esofágica (inusual), incomodidad para pacientes conscientes, influenciada por la respiración

Vejiga buena baja alta baja infección**, la precisión depende de la producción de orinaRecto moderada alta moderada baja irritación local, perforación rectalNasofaringe buena baja moderada baja irritación local/laceración, desplazamiento, epistaxisMedición buena moderada/ baja alta no existe ninguna posición gastrointestinal alta estándarMembrana buena baja moderada baja irritación local,timpánica, perforación de la con contacto membrana timpánica, desplaza mientoMembrana baja baja baja alta precisióntimpánica, remota (IR)Oral moderada baja baja moderada precisiónAxilar baja alta baja alta precisiónFrente buena alta baja alta tiempo de inicio prolongadoÁngulo palpebral baja moderada baja alta poco fiableinterno

* El catéter de la arteria pulmonar se utiliza casi exclusivamente para la monitorización hemodinámica. En este caso, la medición de la temperatura no aumenta la invasividad o el riesgo de complicaciones.

** El catéter para la vejiga se utiliza para el drenaje de la orina. En este caso, la medición de la temperatura no aumenta la invasividad ni el riesgo de complicaciones. No se aconseja realizar la inserción para medir la temperatura exclusivamente.

Imag. 28: Comparación de los diversos métodos de medición de la temperatura [6]

Ubicación Precisión Latencia Invasividad Comodidad Aspectos

5.6 TECNOLOGÍAS EXPERIMENTALES

5.6.1 MEDICIONES DE TEMPERATURA POR ULTRASONIDOSLa velocidad con la que los ultrasonidos penetran en el tejido depende, entre otros factores, de la temperatura. Las reflexiones de las ondas ultrasónicas permiten calcular la temperatura del tejido. [91]

5.6.2 MEDICIONES DE TEMPERATURA POR RESONANCIA MAGNÉTICA De forma similar, la temperatura influye en diversos parámetros presentes en la tomografía por resonancia magnética. En principio, este método ofrece mediciones con una precisión de hasta 0,2–0,3°C. Una ventaja importante de esta aplicación podría ser la monitorización de la temperatura durante sesiones de obtención de imágenes prolongadas, para garantizar que las ondas de radio no provoquen un aumento de las temperaturas de los tejidos hasta niveles peligrosos. [92] [93]

5.6.3 SIMULACIÓN DE LA TEMPERATURA CORPORAL CENTRALLa simulación permite anticipar los cambios en la temperatura corporal central. Puede emplearse para respaldar la toma de decisiones al elegir un método de calentamiento (por ejemplo, comparación entre calentamiento activo y pasivo durante una operación). Para obtener estas simulaciones, se emplea un software de modelado que, a partir de parámetros del paciente y medioambientales, así como de estimaciones temporales, simula la evolución probable de una curva de temperatura corporal central. Bajo condiciones sencillas, los cambios en la temperatura corporal central con respecto al tiempo pueden estimarse con una precisión razonable. [94] [95] [96]

5.6.4 TÚNEL DE TEMPERATURA CEREBRAL La teoría que explica el túnel de temperatura cerebral asume que existe un túnel de temperatura directo (por encima de la vena oftálmica) que sale del cerebro a través del canto interno y permite realizar la medición directa de la temperatura del cerebro. Existe bastante controversia científica en relación con la existencia real de este túnel entre el cerebro y el canto interno. En EE. UU. ya se comercializan los primeros dispositivos de medición del túnel cerebral. [97]

40|41

LA IMPORTANCIA DE LA TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL | MEDICIÓN NO INVASIVA DE LA TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL MEDIANTE TECNOLOGÍA DE DOBLE SENSOR

En los ámbitos de la anestesiología y los cuidados intensivos, la medición de la temperatura corporal central se realiza de forma rutinaria durante la monitorización de las constantes vitales. Si se requiere una medición continua y exacta, se utilizan métodos invasivos (recto, esófago, vejiga). Estas técnicas ofrecen resultados fiables, aunque en cierta medida resultan molestas e incómodas para los pacientes. Por estos motivos, a menudo se descarta la aplicación de la monitorización continua, aunque esté médicamente indicada. Las técnicas de medición no invasivas, como la temperatura axilar, oral o de la membrana del tímpano son más sencillas y menos invasivas, aunque también ofrecen resultados imprecisos y no permiten realizar una medición continua. Por lo tanto, su aplicación en el ámbito clínico es limitada.

La tecnología de doble sensor ofrece un nuevo método para medir la temperatura corporal central de forma continua y no invasiva.

El sistema de doble sensor mide la temperatura corporal central desde la superficie de la piel. Consta de dos sondas de temperatura separadas por una capa de aislamiento. Las sondas se fijan a la frente.

6 Medición no invasiva de la temperatura corporal central mediante tecnología de doble sensor

Mientras un sensor registra la temperatura de la piel cerca de la superficie (Th1), el otro (Th2) mide el flujo de calor (Q2) hacia el tejido circundante. Esto permite realizar un cálculo próximo a la temperatura corporal central.

Los cálculos se realizan con la siguiente ecuación:

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4

Imag. 29: Esquema del doble sensor

Aislante térmico (ks)

Tejido (Kg) Elemento térmico (Th1)

Tcentral

Q1

Q2

Elemento térmico (Th2)

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ks describe el coeficiente de conductividad térmica del sensor,kg el coeficiente de conductividad térmica del tejido.Th1 y Th2 son las temperaturas de ambos sensores;Tcentral se corresponde con la temperatura corporal central intracraneal.Q1 se corresponde con el flujo de calor entre la parte central y la piel,Q2 el flujo de calor entre ambos sensores.

Si se asume que el flujo de calor Q2 a través del sensor se corresponde con el flujo de calor Q1 a través de la piel, la temperatura corporal central puede calcularse mediante la medición de las temperaturas de ambos sensores.

El sistema ofrece valores continuos válidos después de fijar el sensor a la piel y una vez alcanzado el equilibrio térmico.

Un estudio clínico ha demostrado que la precisión del método de doble sensor proporciona una precisión comparable a la de los métodos de medición de la temperatura esofágica o de la vejiga. La precisión técnica (precisión de laboratorio) del doble sensor se establece en ±0,1°C en los componentes del sensor. La precisión clínica es similar a la de las mediciones esofágicas y de la vejiga a temperaturas corporales centrales de entre 35 y 38°C y temperaturas ambiente de entre 15 y 40°C, con una desviación estándar de ±0,3°C y un sesgo próximo a 0°C. El 90 % de las mediciones presentan una desviación inferior a 0,5°C con respecto a la medición de referencia. En otro estudio, se demostró que no se observaba ninguna diferencia en la precisión del método al utilizarlo bajo anestesia local o general. [89] [98]

Tcentral = Th1 + ks (Th1 – Th2) kg

LA IMPORTANCIA DE LA TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL | MEDICIÓN NO INVASIVA DE LA TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL MEDIANTE TECNOLOGÍA DE DOBLE SENSOR

B CA

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Imag. 30: El doble sensor en la práctica

A: Monitor del pacienteB: Doble sensorC: Cavidades sinusales

El principio de la medición del flujo de calor permite que el sistema de doble sensor no dependa de la temperatura ambiente. La fiabilidad de su funcionamiento también se ha demostrado cuando se utiliza en combinación con mantas de aire caliente y en quirófanos bajo condiciones de flujo de aire laminar.

44|45

El cuerpo contiene numerosos compartimentos de temperatura, cada uno de ellos con su propia importancia. La temperatura corporal central resulta decisiva para diagnósticos clínicos y en relación con los límites legales. La naturaleza cambiante y fluctuante de la temperatura corporal central exige contar con un profundo conocimiento de su variabilidad para interpretar su significado. A pesar de la importancia de la temperatura en el ámbito de las constantes vitales, a menudo no recibe la atención que merece en la actividad diaria del entorno clínico. La explicación a esta falta de atención puede ser el hecho de que parezca relativamente banal, sujeta únicamente a cambios lentos (al menos en adultos). Sin embargo, una desviación inferior a 0,5°C de los valores normales activa los mecanismos termorreguladores corporales. Por lo tanto, el control de la temperatura corporal central debe realizarse dentro de límites ajustados, puesto que las temperaturas que superen estos límites normotérmicos pueden presentar graves ramificaciones.

Un problema que suele subestimarse es la hipotermia perioperatoria accidental, cuyos efectos en el resultado clínico, y por extensión, en el paciente y el propio hospital no siempre se detectan de manera oportuna. La relación entre causa y efecto resulta mucho más difícil de descifrar.

En la actualidad, existen numerosos métodos para medir la temperatura corporal central. Como norma general, los métodos más invasivos tienden a ofrecer mayor precisión. Los estándares de excelencia implican mediciones en la arteria pulmonar o el cerebro, aunque normalmente se utilizan métodos alternativos, como la medición esofágica o de la vejiga, debido a su naturaleza menos invasiva. El método y la ubicación de la medición, así como la interpretación del valor medido, son factores importantes para obtener resultados de medición correctos. Los termómetros digitales, muy utilizados actualmente, ofrecen resultados demasiado imprecisos para su uso clínico, a pesar de que la visualización digital sugiere mayor nivel de precisión. La aplicación de la tecnología de doble sensor, que se basa en el principio de la medición del flujo de calor, ofrece una relación ideal entre baja invasividad y alta precisión, combinada con la facilidad de uso.

7 Resumen

LA IMPORTANCIA DE LA TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL | RESUMEN

En muchos países, la gestión térmica se ha incorporado en las recomendaciones y normativas correspondientes para quirófanos y unidades de cuidados intensivos; todas ellas recomiendan la realización de mediciones continuas y precisas. Si se desea mejorar los futuros resultados terapéuticos, reducir costes y optimizar la comodidad de pacientes y usuarios, resulta necesario mejorar la sensibilidad en relación con la gestión térmica y, en consecuencia, emplear las tecnologías disponibles para medir la temperatura corporal central como una práctica rutinaria.

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¿QUÉ NIVEL DE PRECISIÓN DEBE OFRECER UN TERMÓMETRO EN EL ÁMBITO CLÍNICO?El término "precisión" suele emplearse en términos sencillos para describir dos aspectos diferentes que ofrecen información sobre la calidad del dispositivo de medición. Exactitud puede considerarse como la desviación entre un valor medido y el valor real. Precisión, o capacidad de repetición significa, por otra parte, en qué medida se corresponden entre sí varias mediciones del mismo objeto. Una buena medición debe ser exacta y precisa. La varianza proporciona información imprescindible sobre la calidad de la medición, ya que describe cuántos valores medidos se encuentran realmente dentro de una región específica. Una varianza de una desviación estándar implica que únicamente alrededor del 68 % de todos los valores están incluidos, mientras que con dos desviaciones estándar el 95 % de todos los valores están incluidos. En relación con la temperatura corporal central, un termómetro idóneo debe ofrecer una precisión de 0,5°C con dos desviaciones estándar en comparación con el estándar de excelencia. Este valor representa el umbral en el que se activan los mecanismos termorreguladores. Por esta razón se utiliza este valor como límite en numerosos estudios.

¿PUEDE UN TERMÓMETRO NO INVASIVO OFRECER LA MISMA PRECISIÓN QUE UN TERMÓMETRO INVASIVO? Para responder a esta pregunta, en primer lugar debe diferenciarse entre precisión técnica y clínica. A menudo, el nivel de precisión declarado por el fabricante se considera como la precisión técnica. En este caso, las mediciones se realizan mediante el uso de un baño de agua estándar. La precisión clínica es más importante para fines clínicos, y su valor suele ser inferior debido a la presencia de diversas influencias ambientales en el ámbito clínico que afectan a la medición. Por ejemplo, un termómetro de oído, en lugar de tomar la temperatura de la membrana timpánica, determina la temperatura del canal auditivo, lo que introduce un error de medición con respecto a la temperatura corporal central real. Un factor adicional a tener en cuenta es si el método empleado o la ubicación seleccionada permiten obtener la temperatura corporal central. Si la probabilidad de error del usuario es baja y la ubicación de medición resulta adecuada, puede emplearse un termómetro no invasivo para determinar la temperatura corporal central con un alto grado de precisión. Por ejemplo, en el caso del método de doble sensor, se ha demostrado que puede reemplazar al método de medición de la temperatura de la vejiga o esofágica para determinar la temperatura corporal central en el ámbito clínico.

8 Preguntas frecuentes

LA IMPORTANCIA DE LA TEMPERATURA CORPORAL CENTRAL | PREGUNTAS FRECUENTES

¿POR QUÉ RESULTA TAN DIFÍCIL COMPARAR LA REFERENCIA DE EXCELENCIA CON EL DOBLE SENSOR EN ESTUDIOS CLÍNICOS?La referencia de excelencia para las mediciones de la temperatura corporal central es la arteria pulmonar o el cerebro. La naturaleza de estos métodos es muy invasiva. Debido al amplio conjunto de conocimientos recopilado sobre el parámetro de la temperatura, no se considera ético utilizarlo como un método de referencia. Esto mismo puede aplicarse a la investigación sobre los límites extremos de la temperatura corporal central. En su lugar, se aplican métodos menos invasivos, como la medición de la temperatura de la vejiga o esofágica. El grado de incertidumbre inherente a estos métodos alternativos provoca que los resultados del método de doble sensor también pueden verse afectados en mediciones comparativas.

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