Hipotermia Perioperatoria

7/22/2019 Hipotermia Perioperatoria

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volumen

23-n2-diciembre2010

publicacindelasociedaddeanestesiologadeluruguay

anestesiaanalgesiareanimacin

Editorial

Anestesia para artroplastia total de cadera en paciente

que present episodio de sndrome de Tako-tsubodr. mariobalverde

Incidentes Crticos en UruguayEstudio comparativo 1990-2000-2009dr. manueldafonte, dra. gladyslejbusiewicz, dr. gonzalobarreiro

Hipotermia perioperatoriadr.williambaptista, dra. karinarando, dra. gracielazunini

Situacin laboral de la anestesiologa en Uruguay

Percepcin de los anestesilogos. Anlisis y propuestasdr. jorgekatzenstein, dr. jossaralegui, dr.walterayala


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Comit Cientfico

Dr. Walter Ayala

Dr. Gonzalo Barreiro

Dr. Pablo Castromn

Dr. Juan Carlos Flores (Argentina)

Dr. Guillermo Lema (Chile)

Dr. Pablo Motta (EE.UU.)

Dr. Miguel ngel Paladino (Argentina)

Consejo Editorial

Dr. Mario Balverde

Dra. Valentina Folle

Dra. Gladys Lejbusiewicz

Dr. Pablo Mourelle

Dra. Patricia Papa

Editor Consultante

Dr. Martn Marx

Traducciones al portugus

Dr. Vctor Bouchacourt

publicacindelasociedaddeanestesiologadeluruguay

AAR Volumen 23 - N 2 - Diciembre 2010

Diseo y ArmadoPablo [email protected]

CorreccinGretchen Schauricht

rganooficialdelasociedaddeanestesiologadeluruguay

Sociedad de Anestesiologa del UruguayLuis Alberto de Herrera 1483

Telefax 2628 58 80. Tel. 2628 66 67

ISSN 0255-8122ISSN electrnico 1688-1273

Edicin amparada en el decreto 218/996 de laComisin de Papel. Queda prohibida la reproduccin

de esta publicacin sin la autorizacin de la direccin.

anestesia

analgesiareanimacin

Impreso en imprenta Iris Ltda.Direccin: Marcelino Daz y Garca 115Tel.: 2308 96 11* - Depsito Legal: 355 066


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sociedad de anestesiologa del uruguay DICIEMBRE 2010

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Editorial

Sumario Contents ContedoEn el momento de publicar este nmero de la revista nos encontramos

en un momento difcil en la vida de la Sociedad de Anestesiologa del

Uruguay.

Despus de reiteradas dicultades asistenciales en los diferentes

hospitales pblicos terminamos enfrentados a una situacin sanitaria

de la que injustamente se nos intent responsabilizar, siendo los

anestesilogos, paralelamente, objeto de una campaa de desacreditacin

frente a la opinin pblica.

Ante esta situacin no hay alternativas: o se es parte del problema,

lo que conduce a un callejn sin salida, o se es parte de la solucin.Creemos que ya se ha decidido por esta segunda opcin, a partir de la

formacin de la Comisin surgida en la asamblea de la Sociedad de

Anestesiologa que est buscando acuerdos con las autoridades sanitarias.

A pesar que siempre existirn distintas posiciones para intentar dar

solucin a los problemas, aspiramos a que el gremio salga fortalecido y

sin fracturas de este proceso.

Creemos que es el momento en que cada uno de los anestesilogos

debe detenerse a reexionar y encontrar una manera de acercarse

y colaborar haciendo prevalecer los intereses colectivos sobre los

individuales.

Es as que, dentro de los trabajos presentados, se publica como

artculo especial una encuesta de la situacin de la anestesiologa en

Uruguay, con anlisis y propuestas a cargo de los autores, que pueden o

no coincidir con la opinin de los colegas, pero ninguna persona puede

dejar de desconocer (las autoridades incluidas) la realidad de los datos de

ese informe al momento de realizado.

A su vez el hecho de que esta publicacin pudo salir por dos aos

consecutivos, con periodicidad, nos va a permitir volver a solicitar lainclusin de la revista en el portal de SciELO (Scientic Electronic

Library on Line). Esto nos proporcionara la visualizacin de nuestros

trabajos y publicaciones en un sitio con alcance regional e internacional

nuevamente como las revistas indexadas de la regin.

Por lo tanto agradecemos en este nmero la valiosa colaboracin de

los autores, rbitros, traductores, empresas avisadoras y todos aquellos

que hicieron que el proceso editorial y de publicacin llegara a los

objetivos que nos trazamos. w

Consejo Editorial

Editoriais. 3

relatodecasoAnestesia paraartroplastia total dequadril em paciente queapresentou episodios de

sindrome de Tako-tsubo.Dr.Mario.Balverde.4

artigosespeciaisIncidentes Crticosno Uruguai. Estudiocomparativo 1990-2000-2009.

Dr.Manuel.Da.Fonte,..

Dra.Gladys.Lejbusiewicz,..

Dr.Gonzalo.Barreiro. 10

Hipotermia perioperatoria.Dr.William.Baptista,..

Dra.Karina.Rando,..

Dra.Graciela.Zunini. 24

Situaao do emprego

da anestesiologia noUruguai. Percepo dosanestesiologistas.

Anlise e propostas.Dr.Jorge.Katzenstein,..

Dr.Jos.Saralegui,..

Dr.Walter.Ayala.40

Editorial . 3

casoclnicoAnestesia paraartroplastia total decadera en paciente quepresent episodio de

sndrome de Tako-tsubo.Dr.Mario.Balverde.4

artculosespecialesIncidentes Crticosen Uruguay. Estudiocomparativo 1990-2000-2009.

Dr.Manuel.Da.Fonte,..

Dra.Galdys.Lejbusiewicz,..

Dr.Gonzalo.Barreiro. 10

Hipotermia perioperatoria.Dr.William.Baptista,..

Dra.Karina.Rando,..

Dra.Graciela.Zunini. 24

Situacin laboral de

la anestesiologa enUruguay. Percepcinde los anestesilogos.

Anlisis y Propuestas.Dr.Jorge.Katzenstein,..

Dr.Jos.Saralegui..

Dr.Walter.Ayala.40

Editorial . 3

casereportAnesthesia for total hiparthroplasty in a patientwith previosus Tako-tsubosyndrome.

Mario.Balverde.MD. 4

specialarticlesCritical Incidents inUruguay. Comparativestudy 1990-2000-2009.

Manuel.Da.Fonte.MD,..

Gladys.Lejbusiewicz.MD,..

Gonzalo.Barreiro.MD. 10

PerioperativeHypothermia.William.Baptista.MD,..

Karina.Rando.MD,..

Graciela.Zunini.MD. 24

Social andoccupational situationof anesthesiology inUruguay. Anesthetistsperception.

Analysis and propose.Jorge.Katzenstein.MD,..

Jos.Saralegui.MD,..

Walter.Ayala.MD. 40


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DICIEMBRE 2010sociedad de anestesiologa del uruguay

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dr. mariobalverde

D. M Blvd*

Unidad de Ciruga del Aparato Locomotor (UCAL)

de la Asociacin Espaola Primera de Soccorros

Mutuos.

E-mail: [email protected]

Ex profesor adjunto del Departamento y Ctedra

de Anestesiologa, Universidad de la Repblica,

Uruguay

reSUmeNEl sndrome de Tako-tsubo es de baja frecuencia

y de pronstico benigno en la mayora de los casos.Consiste en una miocardiopata con dilatacin agudadel pex del ventrculo izquierdo, que en general seresuelve sin secuelas. Solo unos pocos casos puedenllevar a la muerte del paciente. Se lo vincula a situa-ciones de estrs. El cuadro clnico se compara al deun infarto agudo de miocardio con coronariografanormal. Se puede ver la reiteracin del cuadro en elmismo paciente.

Se describe el caso de una pacien te de 83 aos, quepresent un episodio de sndrome de Tako-tsubo dos

aos previos al procedimiento descripto, y que en esemomento estaba asintomtica.La misma fue sometida a una ciruga de artroplas-

tia de cadera por artrosis y se le realiz un bloqueosubaracnoideo con sedacin farmacolgica (preme-dicacin con midazolam en bolo i/v y propofol eninfusin durante el intraoperatorio). No presentningn elemento clnico, tampoco en el monitoreoque planteara la reaparicin del sndrome.

La evolucin fue buena, siendo dada de alta alas 72 horas.

palabraSclaveSndrome de Tako-tsubo, miocardiopata por es-

trs, bloqueo subaracnoideo con sedacin.

Aestesia paa atpastia tta ecaea e paciete ue peset

episi e se e Ta-tsu

SUmmarYThe Tako-tsubo syndrome has low incidence and a

benign evolution in great number of cases. Transient

left ventricular dysfunction syndrome or Tako-tsubo

syndrome o ccurs following intense emotional or

physical stress and simulates the clinical presentationof an acute myocardial infarction , with reversible

left ventricular apical ballooning in the abscense of

angiographically signicant coronary artery stenosis.

Only a few patients can dead. It can repeat in the

same patient.

We report a case of a 83 year old woman, whom

had a Tako-tsubo syndrome two years ago; without

symptoms at the present, who underwent a hip arthro-

plasty with a subarachnoid blockade with farmacolo-

gical sedation ( premedication with midazolam i/v and

infusion of propofol during the intraoperative period).

There was no clinical neither electrocardiographic

changes mimicking acute myocardial infarction .

The evolution was good and the patient was dis-

charged from hospital in 72 hours.

keYwordSTako-tsubo syndrome, stress myocardipathy, suba-

rachnoid blockade and sedation.

reSUmo

A sndrome de Tako-tsubo de baixa freqncia ede prognstico benigno na maioria dos casos. Trata

se de uma miocardiopatia com dilatao aguda do

apixe do ventrculo esquerdo que em geral se resolve

sem seqelas. Em poucos casos pode levar o paciente

ao bito, que so vinculados a situaes de stress. O

quadro clinica e comparado ao do Infarto Agudo do

Miocrdio com coronariograa normal. Pode-se ver

a reiterao do quadro no mesmo paciente.

Descreve-se o caso de uma paciente de 83 anos

que apresentou um episodio da sndrome de Tako-

tsubo dos anos antes do procedimento que se descreve

e que nesse momento estava assintomtica. A mesma

passou por uma cirurgia de artroplastia de quadril por

artrose e realizou-se uma raquianestesia com sedao

(medicao pr-anestesica com midazolan em bolus e/v

e propofol em infuso durante o intraopeatorio). No

apresentou elementos clnicos nem de monitoramento

que se pudesse pensar no ressurgimento da sndrome.

A evoluo foi boa e teve alta 72 horas aps.

palavraSchaveSndrome de Tako-tsubo, miocardiopatia por

stress, bloqueio subaracnideo com sedao.

iNTrodUcciNEl sndrome de Tako-tsubo es una entidad que

fue descripta por Sato y colaboradores en la dcadade los noventa en Japn. Es tambin conocido comomiocardiopata de estrs o apical ballooning, (1,2) osndrome del corazn roto (broken-heart syndrome)

(3). Este sndrome ha sido descripto tambin en otrospases, con lo cual la incidencia de la enfermedad noest restringida a determinadas reas geogrcas ogrupos tnicos (4).

La incidencia precisa se desconoce, va del 0.1% al3% segn las diferentes casusticas. Se observa gene-ralmente en mujeres posmenopusicas, aunque se havisto en nios. Se vincula al estrs, y el cuadro clnicoes similar al de una insuciencia coronaria aguda. Hayformas tpicas y atpicas, como el sndrome de Tako-tsubo invertido, las formas medioventriculares, las

biventriculares y la afectacin exclusiva del ventrculoderecho, pero estas ltimas en muy baja proporcin (1).

Este sndrome afecta el pex y respeta la base delventrculo; y ello es debido a que la punta del ventrculoes estructuralmente vulnerable porque no tiene la mismaconguracin miocrdica, tiene una reserva elsticalimitada y puede volverse isqumico fcilmente a con-secuencia de su relativa circulacin limitada coronaria ycon menor respuesta a la estimulacin adrenrgica (3).

La presencia de arterias coronarias sin obstruccio-nes signicativas y la forma tpica en la ventriculogra-

fa, junto a la ulterior recuperacin total del ventrculoapoyan el diagnstico.El tratamiento es similar al del infarto agudo de

miocardio (IAM), con especial atencin en el uso delos betabloqueantes y la anticoagulacin. Tiene buen

pronstico a largo plazo, pero en la etapa aguda puedepresentar complicaciones como la insuciencia carda-ca, que puede llevar al shock cardiognico y a la muerte.En algunas formas de presentacin grave puede debutarcon paro cardiorrespiratorio (PCR) o sncope.

La etiologa es desconocida. Se lo vincula a factoresneurohumorales y vasculares. Algunos autores hablande IAM abortado. Existen tambin evidencias quesugieren que el vasoespasmo coronario mltiple o unadisfuncin microvascular miocrdica podran ser los

responsables del cuadro. Hay tambin una teora de unaposible intoxicacin catecolamnica, y se han visto losniveles de norepinefrina que estn elevados en el 74%de los pacientes. Estos cuadros pueden repetirse (5,6).

Se adoptaron distintos criterios para llegar al diag-nstico de este sndrome. En la tabla 1 se muestranlos criterios diagnsticos. Se deben cumplir los cuatrocriterios. Estos son aquinesia o disquinesia transitoriasde los segmentos apical y medio del ventrculo izquier-do, ausencia de evidencia angiogrca de lesionescoronarias obstructivas o trombosis coronaria aguda,alteraciones electrocardiogrcas de nueva apariciny ausencia de otras causas conocidas de disquinesiaventricular (traumatismo encfalo craneano signica-tivo reciente, sangrado intracraneal, feocromocitoma,enfermedad coronaria obstructiva, miocarditis). Algu-

nos autores no descartan el diagnstico si presentanlesiones coronarias que no fueran signicativas (7).

Al tratarse de una entidad de reciente descripcinse desconocen sus implicancias a largo plazo. Su tra-tamiento ptimo en el momento agudo y a largo plazode cara a una prolaxis secundaria; no obstante, dadoque parece tratarse de una miocardiopata isqumicaa nivel microvascular, parece oportuno mantener elmismo tratamiento a largo plazo que ante la existenciade una cardiopata isqumica habitual, si bien es ciertoque, dado que la disfuncin ventricular es transitoria,en principio no parece indicado incluir los bloquea-dores del sistema renina angiotensina aldosteronaen el tratamiento a largo plazo. Son precisos nuevosestudios para evaluar cul es el tratamiento adecuado,la necesidad de prolaxis secundaria, implicaciones

posteriores y dudas que surgen y que no quedan acla-radas en la escasa bibliografa actual, ms orientadaa la descripcin de las caractersticas clnicas de estesndrome que a su tratamiento (8).

caSo clNico

Se describe el caso de una paciente de 83 aosde sexo femenino, 76 kg, 166 cm de estatura, conantecedentes de hipertensin arterial tratada con ena-lapril 10 mg va oral por da. No presenta elementosclnicos ni paraclnicos de compromiso neurolgico,cardiovascular o renal.

La paciente present, dos aos previos al momentoactual, un cuadro anginoso con alteraciones electrocar-diogrcas compatibles con un IAM de cara anterior,y mostr una dilatacin con disquinesia en el pexdel ventrculo izquierdo, por ecocardiograma. Se lerealiz dosicacin de creatinfosfo quinasa, fraccinMB (CPK-MB) que mostr leve elevacin, y se le

practic una cineangiocoronariografa de urgenciaque no mostr alteraciones en los vasos coronarios.


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diagnstico previo se deben tratar con betabloquean-tes, lo cual no se cumpli con nuestra paciente. staya vena recibiendo en forma crnica la medicacin,y se consider que aumentar el bloqueo podra ser deriesgo frente a una anestesia de conduccin regional,

por el bloqueo simptico que se produce por la mismatcnica (9-10).

La induccin se benecia de depresin miocrdicacon agentes inhalatorios dosis dependiente. La larin-goscopia debe ser breve para evitar la estimulacinsimptica, as como otras maniobras nociceptivas (10).La mayora de los casos encontrados en la bibliografase reeren a la anestesia general en relacin al sndro-me de Tako-tsubo, y habitualmente se producen duran-te el acto perioperatorio. Solo unos pocos autores des-criben la conduccin anestsica con anestesia regionalen estos pacientes (11 ). Todos fueron vinculados alestrs por diferentes motivos: curarizacin, falta de

plano anestsico ante el estmulo quirrgico, ansiedadpreoperatoria como desencadenante, secundario a

patologas como el feocromocitoma, etctera. (12-18).En este caso, con un diagnstico ya conocido dela enfermedad, se planic una anestesia regional;en concreto un bloqueo subaracnoideo. Las razonesde la decisin fueron fundamentalmente el evitar unaanestesia general para un procedimiento que no lorequiere (evita la hipnosis, la curarizacin, la larin-goscopia y asistencia respiratoria mecnica, con elriesgo de la aparicin de una curarizacin residual,que de por s ha sido descripta como desencadenantede un sndrome de Tako-tsubo); una mejor calidad deanalgesia tanto intra como posoperatoria inmediata;una disminucin de la secrecin catecolaminrgica yuna menor incidencia de tromboembolismo pulmonarfrente a la anestesia general (11-12).

Esta situacin es diferente a la del paciente indiag-nosticado y que presenta un sndrome de Tako-tsuboen forma imprevista, situacin que obviamente esmucho ms grave.

Para la realizacin del bloqueo se premedic a la

paciente con midazolam intravenoso a n de disminuirel estrs (por lo cual estaban aumentadas tambin lascifras tensionales), determinante fundamental en laaparicin del sndrome de Tako-tsubo. La dosicacinfue segn la respuesta clnica, dada la gran variabilidadindividual que tiene el midazolam. Durante el perodointraoperatorio se intent disminuir el estrs y brindarsedacin y confort con una infusin de propofol de 0.5a 1 mg/kg/ hora i/v.

Clnicamente la paciente estuvo sedada durantetodo el procedimiento y no present elementos com-

patibles con un sndrome de Tako-tsubo. No huboalteraciones electrocardiogrcas ni hemodinmicassignicativas y tampoco respiratorias. La sedacinfue controlada desde un punto de vista clnico con

TAblA 1. CrITErIoS dIAgnSTICoS PArA El SndromEdE TAko-TSUbo. CrITErIoS ClnICoS dE mAyo*

1. Aquinesia o disquinesia transitorias de los segmentos apical y medio delventrculo izquierdo, con alteraciones de la contractilidad miocrdica que seextienden ms all del territorio irrigado por un determinado vaso epicrdicocoronario.

2. Ausencia de evidencia angiogrfica de lesiones coronarias obstructivas(estenosis >50%) o trombosis coronaria aguda.

3. Alteraciones electrocardiogrficas de nueva aparicin: elevacin delsegmento ST o inversin de onda T.

4. Ausencia de otras causas conocidas de disquinesia ventricular, tales como: Traumatismo craneoenceflico significativo reciente. Sangrado intracraneal. Feocromocitoma. Enfermedad coronaria obstructiva. Miocarditis. Miocardiopata hipertrfica.

*Deben cumplirse los cuatro criterios

figura 1. Imagen tpica electrocardiogrfica delcuadro agudo de sndrome de Tako-tsubo.

figura 2. Ventriculografa de sndrome de Tako- tsubo.

Se realiz diagnstico de sndrome de Tako-tsubo;ingres a terapia intensiva y fue dada de alta a los 15das con resolucin total del cuadro. El tratamiento

posinternacin fue el de su hipertensin como venarecibindolo, con el agregado de atenolol 50 mg vaoral diarios. En la gura 1 y 2 se ve imagenologa deeste sndrome.

Se coordina actualmente para la realizacin deuna artroplastia total de cadera debida a artrosis in-validante por dolor. La valoracin preoperatoria noinduce a pensar en la posibilidad de un cuadro agudode sndrome de Tako-tsubo, por lo que no se solici-taron exmenes de segundo nivel, segn opinin delcardilogo tratante.

Se ingresa la paciente a block quirrgico concifras tensionales de 201/103. Se le coloca un catter

nasal con oxgeno a razn de 4 litros por minuto yse administra cefazolina 2 gr i/v, segn protocolo deantibiticos del servicio.

Se realiza una carga de volumen para cubrir elayuno. Se comienza con una sedacin farmacolgicacon midazolam i/v, con bolos fraccionados titulandola respuesta segn la clnica. La dosis total fue de 3mg intravenosos en 3 bolos. Con ello se consiguiuna presin arterial de 142/89 con lo que se decidi

proseguir con el acto anestsico quirrgico.La monitorizacin consisti en vigilancia clnica

e instrumental con electrocardiograma continuo endos derivaciones en pantalla (DII y V5) con anlisisde ST, pulsioximetra y presin arterial no invasivacada cinco minutos.

Con la paciente en posicin sentada se procedia la asepsia de la zona a puncionar con clorhexidina.Se realiz inltracin del espacio a bloquear con lido-cana a razn de 1 mg/kg. Posteriormente se realiz el

bloqueo subaracnoideo con aguja N 25 con bisel e in-troductor. La puncin fue nica, medial y atraumticay se realiz a nivel L3-L4. Se inyectaron 10 mg (2cc)

de bupivacana 0.5% isobrica. Luego de realizado elbloqueo se procedi a colocar a la paciente en posicin(se aprecia en la gura 3), que para esta ciruga fueen decbito lateral derecho. Se procedi a chequear elnivel de bloqueo con lquidos fros, conrmando unnivel sensitivo superior en D10.

Dado el antecedente y que ingres con cifrastensionales elevadas se comenz con sedacin con

propofol intravenoso a razn de 1mg/kg/hora durante20 minutos, disminuyendo luego la infusin a 0.5 mg/kg/hora. La duracin del procedimiento fue de 100minutos, desde la induccin anestsica hasta la salidadel paciente de block. La reposicin total fue en base acristaloides con un volumen total de 1600 cc de suerosiolgico. Se estim un sangrado de 300 cc.

No se registraron elementos clnicos ni electrocar-diogrcos compatibles a un sndrome de Tako-tsubo.Tampoco hubo cambios durante las modicaciones dela posicin ni durante la cementacin del cotilo o delcanal. Las mediciones promedio de presin arterialmedia fueron de 60 mm Hg (entre 54 y 70 mm Hg),salvo las mediciones iniciales ya comentadas.

La paciente recuper el bloqueo motor a las treshoras, la recuperacin posanestsica fue realizada en elrea de recuperacin de la institucin. Luego se pas ala paciente a sala, no requiriendo monitorizacin msimportante que la habitual de este posoperatorio ensala general, dado que el cuadro clnico de la misma

presentaba parmetros de monitoreo normales, loque alejaba la posibilidad de repeticin del cuadro.Se consider innecesario el enviar a esta paciente a

unidades de cuidado intermedio o intensivo, ya que nopresent elementos compatibles con una repeticin delcuadro clnico. Es un caso diferente a la presentacinaguda del sndrome.

Fue dada de alta del sanatorio a las 72 horas sinincidentes a destacar.

diScUSiNEl sndrome de Tako-tsubo es un sndrome de evo-

lucin benigna, poco frecuente, y que puede reiterarseen ms de una oportunidad en un mismo paciente. Seasocia al estrs, y es por ello que debe ser tenido encuenta en pacientes con ese antecedente y que sernsometidos a ciruga.

Se presenta, tambin, en aquellos pacientes sin elantecedente, y que reeren un cuadro clnico com-

patible a un infarto agudo de miocardio durante elperodo perioperatorio, debiendo comenzar entoncesy en forma rpida con el tratamiento adecuado. Debeenfatizarse que el diagnstico de infarto de miocardio

prevalece y que el tratamiento es el de ste.Desde el punto de vista anestesiolgico el manejo

debe centrarse fundamentalmente en la disminucindel estrs perioperatorio, el cual est en la gnesis deeste cuadro.

Es importante monitorizar al paciente en formaestricta en la fase aguda para prever las complicacionesmayores, que pueden ser mortales, ya que esta enfer-medad tiene una mortalidad que oscila en el 1% (9).

Una vez aparecidos los sntomas se maneja conteraputica de soporte. La disfuncin ventricularizquierda se maneja con restriccin de volumen yen algunos casos puede llegar a necesitarse un balnde contrapulsacin artica. La obstruccin del tractode salida debe ser tratada con betabloqueantes. Elgradiente interventricular transitorio se trata conagonistas alfa puros como la fenilefrina. Pacientes con

dr. mariobalverdeaNeSTeSiaparaarTroplaSTiaToTaldecaderaeNpacieNTeqUepreSeNTepiSodiodeSNdromedeTako-TSUbo


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BiBliografa

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respuesta al llamado, colaboradora, ojos abiertos/cerrados y valorando las variables hemodinmicas,aparicin de hipercrinia, dilatacin pupilar, etctera,segn los diferentes perodos de la ciruga.

No se monitoriz la profundidad anestsica por nocontar con monitores para dicho n.

A diferencia de la mayora de los casos citados enla bibliografa (6,7,12,14), esta paciente fue sometidaa una anestesia regional. Es posible que la anestesiaregional con sedacin sea una buena opcin, en los

casos en que pueda realizarse, con una importantedisminucin de la secrecin de las hormonas deestrs. Es indudable que esta patologa fue vinculadadirectamente al estrs por todos los autores, con locual todas las medidas que lleven a una disminucindel mismo son condicin fundamental para evitar suaparicin o recurrencia.

Otro punto a discutir, que no lo ha sido en n ingunode los artculos revisados, es la asociacin a hiper-tensin arterial como enfermedad coexistente. Esta

paciente es portadora tambin de una hipertensinarterial.

La gran mayora de los casos documentados son depacientes hipertensos tratados, que se han vinculadocon alteraciones como anormalidades microvascula-

figura 3. Posicin en la mesa ortopdica.

res y/o fenmenos simpticos cardacos, infeccionesvirales, espasmos microvasculares simultneos (2, 5,6, 10-16).

Falta casustica para llegar a una conclusinrespecto a este punto, pero sera de inters ver si elvnculo de la hipertensin aumenta la incidencia desndrome de Tako-tsubo. De comprobarse habra quetener en cuenta esta posibilidad en el preoperatorio de

pacientes hipertensos.

coNclUSioNeSEl sndrome de Tako-tsubo es una entidad de co-mienzo agudo y pronstico benigno, salvo en pocoscasos en que puede llevar a la muer te del individuo. Selo vincula al estrs perioperatorio, hecho fundamental

para ser tenido en cuenta en el manejo perioperatoriode estos pacientes.

La posibilidad de realizar bloqueo subaracnoideocon sedacin farmacolgica puede resultar muy fa-vorable en el manejo de este tipo de pacientes, por ladisminucin de la secrecin de hormonas de estrs.

Quedara pendiente evaluar con una casusticamayor si algunas comorbilidades, como la hiperten-sin arterial, pueden ser factores desencadenantes deesta patologa. w

dr. mariobalverdeaNeSTeSiaparaarTroplaSTiaToTaldecaderaeNpacieNTeqUepreSeNTepiSodiodeSNdromedeTako-TSUbo


7/29


0


11

dr. maNUeldafoNTe, dra. gladYSlejbUSiewicz, dr. goNzalobarreiro

The survey was answered by 92 anesthesiologists

(29% of the total of members of the Uruguayan So-

ciety of Anesthesiology).

In the F1 form, 12.029 incidents were pointed

out, grouped into 115 different categories.

Different from previous decades, the rst place

of critical incidents was occupied by a new incident,

the fault of monitoring devices. In F1, the respiratory

origin accounted for 28% of incidents, while 20%

were due to hemodynamic causes.

In form F2 130 critical incidents were described,

15% of them with fatal consequences. 40% of the

deaths were due only to one incident: unexpected

cardiac arrest. Hemodynamic incidents had worse

consequences in spite of their less percentage.

In this decade there were no deaths due to esopha-

gic intubation or nitrous oxide used as only gas.The majority of the critical incidents (different

from previous decades) occurred during the intrao-

perative period. Acute pulmonary postobstructive

edema had a clear increase.

In 59% of cases the incident nding was due to

clinical surveillance of the patient.

Our results suggest that in spite of the techno-

logical advances, the diversity of critical incidents

is maintained with a reduction of the respiratory

phenomena, although these still are those most fre-

quently found. Severity of outcomes are maintained

when the incident is a hemodynamic one.

With the goal of improving the results concerning

patient safety, it is recommended a better evaluation

both of the patient and the selected technique. In

addition, checklists development and strategies for

the study, prevention and correction of human error

should be encouraged.

keYwordS

Anesthesiol ogy, mo rtality, morbidity, critical

incidents.

resuMoApresentamos dados recolhidos da nova pesquisa

sobre Incidentes Crticos no Uruguai. Os mesmos

foram comparados com os resultados obtidos em

anos anteriores 2000 e 1990.

Utilizou-se a mesma metodologia que em pesqui-

sas anteriores, sendo esta realizada no Congresso

Uruguaio de Anestesiologia em 2009. Foram usados

dois formulrios: o F1, que constava de uma lista

predeterminada de incidentes crticos para o estudo

relativo de sua freqncia , e o F2 no qual se des-

crevia um incidente em particular por formulrio, a

escolha do pesquisado.

Noventa e duas pessoas (29% dos scios da

Sociedade de Anestesiologia do Uruguai nesse mo-

mento), responderam a pesquisa. 12.029 incidentes

crticos foram enumerados no F1, agrupados em 115

categorias. Diferentemente das dcadas anteriores,

houve um incidente novo, falhas em aparelhos de

monitorizaro ocupou o primeiro lugar.

No F1 os incidentes respiratrios atingiram 28%,

no entanto os de origem hemodinmicos foram de 20%.

No F2, 130 incidentes crticos foram descritos, 15

% deles com conseqncia fatal. O 40 % das mortes

foram devidas a um s incidente : parada cardaca

inesperada. Os incidentes hemodinmicos tiveram

piores conseqncias, no entanto se apresentaram

em menor porcentagem que os respiratrios.

Nesta dcada no houve mortes por intubao

esofgica ou pelo uso de oxido nitroso como nico gs.A maioria dos incidentes ( a diferena das dca-

das previas) surgiram no intraoperatorio. Houve um

notrio aumento do edema pulmonar postobstrutivo.

Em 59 % dos incidentes o mesmo foi detectado

pela observao clinica do paciente.

Nossos resulta dos sugerem que apesa r dos

avanos tecnolgicos houve manuteno da diver-

sidade dos incidentes crticos, com reduo dos

fenmenos respiratrios que continuam sendo os

mais freqentes. Continua a gravidade dos resul-

tados quando ocorrem incidentes hemodinmicos.

Com o intuito de melhorar os resultados na se-

gurana dos pacientes , se aponta para uma melhor

avaliao do paciente e da tcnica anestsica escol-

hida. Alm disso, incentivamos o desenvolvimento

de protocolos de vericao e de estratgia para o

estudo , preveno e correo do erro humano.

palavraSchaveAnestesia, mortalidade, morbidade, incidentes

crticos.

iNTrodUcciNDurante los ltimos veinte aos se han incorporado

en Uruguay distintos elementos en anestesia, como elpulsioxmetro y el capngrafo en forma sistemtica,adems de nuevos equipamientos en sala de operacio-nes con modernas mquinas de anestesia. Se incremen-taron los procedimientos fuera del block quirrgico yse ha producido la incorporacin de dispos itivos, comola mscara larngea y el brobroncoscopio.

Tambin en este perodo hubo un gran desarrollode la cardiologa, en especial en el tratamiento de laenfermedad coronaria y de la hipertensin arterial,as como la incorporacin de medicacin inhalatoria

para el tratamiento del broncoespasmo. Por otro

D. Mnl D fnt*, D. gld Ljbwcz**,D. gnzl B***

Sociedad de Anestesiologa del Uruguay

Correspondencia: Dr. Manuel Da Fonte

Av. Luis Alberto de Herrera 1881

Montevideo-Uruguay.


* Mdico anestesilogo. Ex asistente del

Departamento y Ctedra de Anestesiologa,

Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica,

Uruguay.

**Mdico anestesilogo. Ex profesor adjunto

del Departamento y Ctedra de Anestesiologa,

Facultad de Medicina, Universidad de la Repblica,

Uruguay.

*** Mdico anestesilogo. Mdico intensivista. Ex

profesor agregado del Departamento y Ctedra de

Anestesiologa, Facultad de Medicina, Universidad

de la Repblica, Uruguay.

Subsecretario de la Federacin Mundial de

Sociedades de Anestesiologa (WFSA).

reSUmeNSe presentan los datos recolectados en la nueva

encuesta de Incidentes Crticos en Uruguay, com-parndose stos con los obtenidos en las encuestasprevias de los aos 2000 y 1990.

Se utiliz la misma metodologa que en lasencuestas previas, realizndose sta en el CongresoUruguayo de Anestesiologa en 2009. Se usaron dosformularios: el F1, que constaba de una lista predeter-minada de incidentes crticos para el estudio relativode su frecuencia, y el F2, en el cual se describa unincidente en particular por formulario, a eleccindel encuestado.

Noventa y dos personas (29% de los socios de laSociedad de Anestesiologa del Uruguay) respondie-ron la encuesta. Fueron 12.029 los incidentes crticosenumerados en el F1, agrupados en 115 categoras.A diferencia de las dcadas previas un incidentenuevo, la falla en los aparatos de monitoreo, ocupel primer lugar.

En F1 los incidentes respiratorios fueron el 28%,en tanto que los de origen hemodinmico represen-taron el 20%.

En el F2 fueron 130 los incidentes crticos descri-tos, 15% de ellos con consecuencias mortales. El 40%de las muertes se debieron a un solo incidente: parocardaco inesperado. Los incidentes hemodinmicostuvieron peores consecuencias, aunque se presenta-ron en menor porcentaje que los respiratorios.

En esta dcada no hubo muertes por intubacinesofgica, o porel uso de xido nitroso como nico gas.

La mayora de los incidentes (a diferencia de lasdcadas previas) ocurrieron en el intraoperatorio.Hubo un notorio aumento del edema pulmonar

posobstructivo.En el 59% de los incidentes, la falla fue detectada

en base a la observacin clnica del paciente.Estos resultados sugieren que, a pesar de los

avances tecnolgicos, se mantiene la diversidad delos incidentes crticos, con una reduccin de los fen-menos respiratorios aunque continan siendo los msfrecuentes. Se mantiene la severidad de los resultadoscuando se producen incidentes hemodinmicos.

En pos de mejorar los resultados para la seguri-dad del paciente se apunta a la mejor evaluacin del

paciente y de la tcnica anestsica elegida. Adems,se estimula el desarrollo de listas de chequeo y deestrategias para el estudio, prevencin y correccindel error humano.

palabraSclaveAnestesia, mortalidad, morbilidad, incidentes

crticos.

SUmmarYThe analysis of collected data from the Critical

Incidents survey in Uruguay is described. They are

compared with the previous surveys done in 2000

and 1990.

The same methodology of previous surveys

was used during the 2009 Uruguayan Congress of

Anesthesiology. Two different forms were used: the

rst one (F1) consisted of a predetermined list of

critical incidents for the study of the relative fre-

quency of each incident. The second (F2) requested

the description of a particular incident chosen by

the respondent.

Icietes Ctics e UuuaEstui cpaati 1990-2000-2009


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TAblA 3. rESUlTAdoS dE F 1

1990 % 2000 % 2009 %

Intubacin di fcultosa 7 Intubacin dif cultosa 7 Fall a en el sistema de monitorizaci n 5

Arritmias 6 Arritmias 6 Crisis hipertensiva 4,5

Laringoespasmo 5 Broncoespasmo 6 Arritmias 4,5

Broncoespasmo 4 Crisis hipertensiva 5 Intubacin dificultosa 4,5

M al a f unc i n del l ar in go sc opi o 4 M al a f un ci n de l l ar ingo sc op io 4 M al a f unc i n del a spi ra do r 4, 5

Intubacin esofgica 4 Prdida de lnea venosa o arterial 4 Broncoespasmo 4,5

Laringoespasmo 3,5

Mala funcin del aspirador 4 Laringoespasmo 3 Mala funcin del laringoscopio 3,5

Puncin de duramadre 4 Mala funcin del aspirador 3 Hipotensin severa 3

Crisis hipertensiva 3 Desconexin de la va venosa 3 Hipotermia severa 3

E xt ub ac i n p rec oz 2 M al a f un ci n va lvu lar 3 C ar en ci a d e e qui pam ie nt o d e v a a rea di fi cul to sa 2, 5Desconexin de la v a venosa 2 Hipotensin severa 3 Desconexin o prdida de v a venosa o arterial 2,5

Hipotensin severa 2 Reposicin hdrica excesiva 2 Shock Hipovolmico 2,5

D ep re si n r es pi ra to ri a p os op er at or ia 2 H ip ot er mi a s ev er a 2 M al a f un ci n v al vu la r 2

ToTaL 49 % 51 % 50%


TAblA 4. PoblACIn PACIEnTES

1990 2000 2009

edd fcnc % fcnc % fcnc %

< 1 ao 5 5 2 2 7 5

1 16 aos 4 4 17 11 13 10

1730 aos 24 26 35 22 40 30

3150 aos 28 30 46 29 32 24

> 51 aos 33 35 56 36 32 25

ToTaL 94 100% 156 100 % 124 94 %

TAblA 5. ClASIFICACIn - ASA

1990 2000 2009

asa fcnc % fcnc % fcnc %

1 50 39 46 31 35 27

2 45 35 62 41 62 48

3 27 21 31 21 21 16

4 7 5 11 7 6 4

5 4 3

ToTaL 129 100% 150 100 % 128 98 %

TAblA 6. ComPArACIn dE loS InCIdEnTES CrTICoS En F2 (PErCEnTIl 50): 1990-2000-2009

iC 1990 iC 2000 iC 2009

Aspiracin de vmito 15% Intubacin imposible 8 % Edema agudo de pulmn posobstructivo 11%

Paro cardaco inesperado 13% Intubacin dificultosa 7% Intubacin imposible 8%Intubacin esofgica 8% Edema pulmonar posobstructivo 6% Paro cardaco inesperado 8%

xido nitroso como nico gas 6% Aspiracin de vmito 5% Error de jeringa o ampolla 6%

Raquianestesia total 5% Laringoespasmo 4% Paciente despierto y curarizado 5%

Intubacin imposible 4% Paro cardaco inesperado 4% Arritmias 4%

Raquianestesia total 3% Intubacin dificultosa 4%

Arritmias 3% Broncoespasmo 3%

Tromboembolismo pulmonar 3% Aspiracin de vmito 3%

Intubacin esofgica 3%

Intub ac in uni la te ra l p ro long ad a 3%

Broncoespasmo 3%

ToTaL 51% 52% 52%

IC: incidentes crticos

lado tambin hay cambios en el rea quirrgica,con el desarrollo de nuevas tcnicas y, a su vez, con

pacientes ms complejos, ms enfermos y en edadesms extremas de la vida.

El objetivo de este estudio es reiterar la encuestarealizada en 1990 y en 2000 (1, 2) presentando unacomparacin entre los resultados de las tres inves-tigaciones. Esto permite evaluar la evolucin de los

patrones de incidentes crticos (IC) anestsicos enUruguay y analizar la inuencia de los factores antesenumerados.

maTerial Y mTodoSLa metodologa fue similar a la utilizada en las

dos encuestas previas (1, 2) basada en los trabajospioneros de Cooper (3). En resumen, se realiz una

encuesta annima a los participantes (que accedieronvoluntariamente a participar del estudio), presentesen el XVI Congreso Uruguayo de Anestesiologa(Montevideo, 2009).

Se deni como incidente crtico (IC) a cualquie-ra de las dos situaciones siguientes:

1. Situacin que llev a la muerte, o provocsecuelas y/o internacin no prevista en la unidad decuidados intensivos (UCI), o determin una interna-cin ms prolongada de lo previsto.

2. Situacin que presumiblemente hubiera tenidoalguna de estas consecuencias, pero fue descubiertay corregida a tiempo (el casi accidente).

Se solicit que el encuestado tomara en cuenta loshechos protagonizados u observados en forma directay, adems, que se sealara el mismo en forma inde-

pendiente de si ste fue producido por un error o no.Como instrumento de recoleccin de datos se

utiliz un cuestionario predeterminado, para sercompletado en forma annima, similar al utilizadoen las encuestas anteriores.

El cuestionario const de dos tipos de formularios:

Formulario 1 (F1 o formulario enumerativo) quepresentaba una lista de IC predeterminados, en el cualel mdico tena que sealar el nmero aproximado deveces que se encontr con ese incidente, en el perodocomprendido entre los aos 2000 y 2009. Con este

primer formulario se busc describir la frecuenciarelativa de los distintos tipos de IC.

Formulario 2 (F2 o formulario descriptivo), quesolicitaba la descripcin de un IC que al encuestado lehubiese parecido importante y/o grave. Cada mdico

poda completar ms de uno de estos formularios. Almismo tiempo se pedan datos mnimos del encuesta-do: edad en rangos, si era posgrado o especialista y,en este ltimo caso, cuntos aos de ejercicio tenaen la especialidad.

Se analizaron estadsticamente las diferenciasentre las encuestas de los aos 2000 y 2009. Para ellose aplicaron los tests de chi cuadrado o el de Fishercon un nivel de signicacin de p < 0.05.

reSUlTadoS

poblaciN

Noventa y dos encuestados respondieron el F1,representando el 29% de los anestesistas aliadosa la Sociedad de Anestesiologa del Uruguay. Lascifras absolutas y porcentuales son similares en lastres encuestas.

El 58% de los mdicos que respondieron laencuesta actual participaron en la encuesta del ao2000, en tanto el 31% particip en la de 1990.

TAblA 1. PoblACIn - AnESTESIlogoS

1990 2000 2009

edd () Nm % Nm % Nm %

25 35 35 33 36 35 19 * 21

36 45 50 47 31 30 26 28

46 55 16 15 24 23 25 27

> 55 5 5 10 10 16 17,5

sin datos 2 2 6 6,5

ToTaL 106 100% 103 100% 92 100%

* p


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TAblA 12. TCnICAS AnESTSICAS EmPlEAdAS En ElmomEnTo dEl InCIdEnTE CrTICo

aNesTesia 1990 2000 2009

General 84% 80% 87%

Raqudea 4% 12% 12%

Peridural 11% 5% 5%

Local con sedacin ----- 2% 8%

Bloqueo perifrico 1% 1% 1%

ToTaL 100% 100% 113%

Nota: En el ao 2009 da 113%, lo cual puede explicarse por la incidencia de dosfactores posibles: uno, que un mismo paciente puede haber recibido ms de untipo de anestesia, y el otro, porque en el tem anestesia general se preguntaba

en forma separada por los distintos tipos de anestesia (inhalatoria, intravenosa ymixta), por lo que algunos encuestados marcaron ms de un tipo de anestesiapara el mismo paciente. Es debido a ello que los casos con anestesia general enforma global podran estar sobreestimados.

TAblA 13. momEnTo En qUE oCUrrI El

InCIdEnTE CrTICo

1 99 0 ( n=1 45 ) 2 00 0 ( n=1 62) 2 00 9 ( n= 13 0)

n % n % n %

Preoperatorio 6 4 6 4 1 1

Induccin 52 36 49 30 35 27

Mantenimiento 56 38,5 53 33 60* 46

Despertar 19 13,5 36 22 25 19

Posoperatorio 12 8 18 11 9 7

(Despertar msPosoperatorio) (31) 21,5) (54) (33) (34) (26)

ToTaL 100 % 100 % 100 %

* p


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en el mismo y nico lugar (en el Departamento y C-tedra de Anestesiologa de la Facultad de Medicina-Universidad de la Repblica), los anestesilogosadministran anestesia directamente y no a travs deenfermeras o tcnicos y la educacin mdica continuaimpartida por cursos dictados por la Facultad de Me-dicina o la Sociedad de Anestesiologa del Uruguay.

Si bien existe la impresin de que hay una ten-dencia actual a atender pacientes ms enfermos, msaosos o ms prematuros, sta no se observa en losdatos de este estudio. Aunque la clasicacin de laASA no es un factor determinante por s misma dela aparicin de un IC, se cree que s tiene inuenciaen las consecuencias del mismo, siendo ms severascuanto mayor sea la clasicacin de la ASA (1,11,12).

El estudio es, en nuestro conocimiento, el primero

que compara la evolucin durante ms de 20 aos deIC en una poblacin similar de pacientes y anestesi-logos, usando la misma metodologa y teniendo elmismo valor que en la primera encuesta: lograr unaaproximacin a la realidad uruguaya de un fenmenode baja incidencia y difcil de estudiar.

formUlarioeNUmeraTivo(f1)A pesar de que esta investigacin no tiene deno-

minador, se debe resaltar que en el F1 fueron seala-dos ms de 12.000 IC en 10 aos en Uruguay. Igualque en 1990 y en 2000, el comentario contina siendoel mismo: los IC existen y s on de muy variada causa.

Analizando la Tabla 3 vemos que 14 IC dancuenta del 50% de todos los IC sealados en F1. Sicomparamos los ms frecuentes en las tres encuestas,vemos que siete IC se repiten: dicultad de intuba-cin, arritmias, crisis hipertensiva, laringoespasmo,

broncoespasmo, mal funcionamiento del aspiradory mal funcionamiento del laringoscopio. Ms an,tanto el primero como el segundo lugar fue ocupado

por dicultad de intu bacin y arritmias, tan to en

1990 como en 2000, compartiendo ambos el segundolugar en el ao 2009. La primera conclusin es quela frecuencia de aparicin de algunos IC se mantuvoincambiada a lo largo del perodo estudiado.

En la encuesta actual de 2009, el primer lugar esocupado por el mal funcionamiento de los sistemaso equipos de monitoreo (tem que no guraba en loscuestionarios de las encuestas anteriores). Aunqueesto limita mucho la comparacion con los estudios

previos, el hallazgo no deja de ser llamativo (ypreocupante).

El mal funcionamiento de los sistemas de monito-reo puede, primariamente, ser reejo de problemas demantenimiento. De por s un mal funcionamiento deaparato detectado antes del procedimiento no tendra

que ser clasicada como un IC ya que no pone enriesgo al paciente en ese momento. En cambio puedeser un incidente cuando se detecta durante la induc-cin o el mantenimiento de la anestesia. Razonandode esta manera, lo que parece bastante lgico porotra parte, esta situacin sugiere una falta de chequeo

preanestsico del material. Aunque no lo podemosdenir con esta metodologia, sea por mantenimientoinadecuado y/o por carencia de chequeo previo, esun tem que necesita atencin y mejoras. Una mejoraobvia sera la creacin de programas institucionalesal respecto y la utilizacin sistemtica de la hoja dechequeo quirrgico promocionada por la OMS(13),la que en sus aplicaciones iniciales parece haberdemostrado su utilidad (14,15).

Tambin se destacan entre los incidentes ms

frecuentes en 2009 (y que ya estaban dentro de la p 50en el ao 2000) la hipotensin severa, la hipotermiasevera y los problemas con las vas venosas perifri-cas. La simple va venosa perifrica, con sus llaves detres vas, prolongaciones y posibilidades de mal usoy reujo, parece ser una zona de riesgo mayor quela habitualmente percibida. Lo mismo hay que decirde la atencin que debera ponerse en la adopcinde medidas y uso de equipamiento adecuado para

prevenir la hipotermia en los pacientes quirrgicos.Los hallazgos del F1 sugieren, una vez ms, que

enfocando el cuidado de los anestesilogos en los ICms frecuentes y persistentes, podramos alcanzar unimpacto en la incidencia de complicaciones anestsi-cas. Esto parece ser una tarea bastante ms complejade lo que pareca hace 20 aos. Los mismos patronesde accidentes o casi accidentes se mantuvieron a

pesar del avance del monitoreo y de la tecnologa,sugiriendo que otros factores, seguramente humanos(conductuales o culturales), estn jugando su rol.

Por ltimo, la intubacin esofgica que se en-contraba en sexto lugar en 1990 aparece en 15 lugar

en el ao 2000 y en el 22 en 2009 con 172 casos.Esto es destacable, especialmente si pensamos queel uso del capngrafo avisa precozmente de esteIC, siendo un claro evento centinela que deberaser analizado en el futuro.

En cuanto a la anestesia regional, si analizamosel tipo de anestesia usada, los porcentajes son simi-lares a los previos, con una frecuencia inversa entrela anestesia peridural y raqudea, con un aumentoclaro de la segunda. Esto coincide con el cambio decostumbres adoptado en Uruguay. Analizando los ICasociados con anestesia regional, si sumamos los tresincidentes ms comunes: falla en la raquianestesia,cefaleas pospuncin y puncin accidental de dura-madre representan un 83% del total de incidentes


TAblA 17. ComPArACIn dE loS FACTorES dEPrEvISIbIlIdAd 1990 - 2000 - 2009

faCTores De PreVisiBiLiDaD 1990 2000 2009

Mejor tecnologa 3% 16% 15%

Otra tcnica anestsica 14% 12% 19%

Recuperacin posanestsica 5% 7% 6%

Mejor evaluacin preoperatoria 18% 21% 24%

Mejor chequeo de ampollas 4%

Presenc ia d e o tro anestes i logo 28% 10% 9%

Mejor chequeo del equipamiento ------- 10% 13%

Otras causas 5% 24% 10%

ToTaL 100% 100% 100%

Nota: En 1990 el tem mejor chequeo del equipamiento no exista.

En el Apndice 2 se anotan algunos comentariosanotados como texto libre en el tem Prevenible porotras causas.

TAblA 18. InCIdEnTES CrTICoS mS FrECUEnTES Con

rESUlTAdo dE mUErTE y SU PoSICIn rElATIvA En loS F1 y F2

2009 f 1 f 2 MuerTe

Paro cardaco inesperado 48 3 1

Arritmias 2 6 2

Aspiracin de vmito 73 8 3

diScUSiN

TcNicaderecolecciNdedaToSLa metodologa del Incidente Crtico (IC), a pesarde su popularidad y simplicidad, tiene algunas limita-ciones que ya fueron analizadas en nuestros estudios

previos (1,2). En estos estudios solo los anestesi-logos que estaban en el congreso fueron estudiados.Aunque es una muestra grande, no necesariamente esrepresentativa del total de anestesilogos uruguayos.Tambin hay una disminucin de colegas jvenesen la poblacin estudiada, por lo que el grueso delas respuestas proviene de colegas experientes en laespecialidad.

Los IC analizados fueron aquellos descritos en elperodo 2000-2009 en forma voluntaria. No se sabela totalidad de los IC ni el nmero de anestesias en

ese perodo y tampoco hay un grupo control. Estaimposibilidad de calcular el total de los incidentesno desacredita el mtodo, ya que -por ejemplo- en elClosed Claim Analysis de la ASA (4), mtodo de granutilidad, tampoco se puede calcular el denominador.

Siempre existe la posibilidad de que algn inci-dente crtico fuera descrito por ms de una persona,especialmente si ste ocurri en un rea docente.Aunque esta posibilidad ciertamente existe, plantea-mos que sera igual para cualquier tipo de IC.

A pesar de estas limitaciones, la tcnica del ICcontina siendo muy til y, peridicamente, se publi-can estudios utilizando la misma (5-7). Esta tcnica

permite la investigacin y el anlisis sistemtico depatrones de IC que pueden inuir negativamente en laseguridad del paciente. Esto signica saber cules son

las situaciones riesgosas del lugar y del momento. Siadems se reitera el estudio cada cierto lapso, comoen Uruguay, se puede tener una nocin de cmo hasido la evolucin de esos patrones de riesgo.

De los resultados de estudios como stos, quepodra ser denominados primarios, se pueden realizarotros que estn focalizados en algn punto de intersespecco y planicado. Se pueden descubrir tambineventos centinelas, que se denen como resultadosnegativos inesperados que no debieran ocurrir bajolas habituales situaciones de los cuidados mdicosimplementados (8). La deteccin y publicacin deeventos centinelas es comn en el uso del controlde calidad de los sistemas de salud y la aparicinde uno solo debe iniciar un anlisis inmediato del

problema (9).Como herramienta de recoleccin de IC utiliza-

mos la encuesta annima, la cual es prcticamentesimilar a la utilizada en los aos 1990 y 2000. Estaherramienta se usa por su simplicidad y bajo costo,adems del hecho de que es annima, constituyendoel pilar para su xito. Sin embargo, por ser annima

y no condencial, no hay posibilidades de obtenerinformacin adicional detallada del IC. Otras inves-tigaciones con encuesta, como el AIMS australiano(10) optan por un sistema de llenado que implicala descripcin del IC en un texto y el marcado dealgunos tems. En este estudio se opt por dejar

poco lugar para texto libre, solicitando como en lasveces anteriores que se marcaran diferentes tems.Es posible admitir que algunas interrogantes puedentener diferentes deniciones dependiendo de cadaanestesilogo, aunque se trat siempre de planteardiagnsticos simples.

Algunas caractersticas de la especialidad perma-necieron incambiadas durante estos ltimos aos: laespecialidad y el ttulo en anestesiologa se realiza

iNcideNTeScrTicoSeNUrUgUaY- eSTUdiocomparaTivo1990-2000-2009


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despierto y curarizado (5%) estn en cuarto y quintolugar en la encuesta actual. Ninguno de los dos apa-reca dentro de los ms frecuentes en las encuestas

previas. Loserrores de medicacin, jeringa o ampollacontinan ocurriendo en anestesia y son de los msfrecuentes en medicina. De acuerdo con Reinersten(16), los errores de medicacin constituyen en formaaislada la causa ms comn y prevenible de injuriaa los pacientes. En la Tabla 17 se aprecia que dentrode los elementos de previsibilidad anotados por losencuestados el 4% de ellos se reere a Mejor che-queo de ampollas.

Persisten los recuerdos intraoperatorios (pa-cientes despiertos y curarizados). No sabemos si enestos casos existi medicin de la concentracin deagente anestsico. Desde hace ya tiempo la carencia

de agente inhalatorio durante el mantenimiento hasido anotada en casos de demandas por recuerdosintraoperatorios (17). El progreso en el monitoreode la profundidad anestsica por diferentes medios,sobre todo de registro electroencefalogrco, proba-

blemente har desaparecer esta complicacin en elfuturo. Todava, sin embargo, se describen casos derecuerdos intraoperatorios en los cuales se contabacon monitores de profundidad anestsica (18).

La incidencia de errores de procedimiento, depacientes y d e s itio q uirrgico persiste en la en-cuesta actual. Esta persistencia hace imperiosa unaestrategia de prevencin sistemtica, poniendo comoejemplos la sealizacin del lado quirrgico por partedel cirujano, identicacin con tarjetas adhesivas,etctera. Este tipo de errores tambin persiste a nivelinternacional, como es sealado por la JCAHO (19).El uso de la cha de chequeo quirrgico de la OMSsera de gran utilidad tambin en este aspecto (13),aunque seguramente lo fundamental es el cambiocultural necesario para hacer que estas conductassean sistemticas.

A pesar de la calibracin de los modernos vapo-rizadores, la sobredosicacin de agentes inhalato-rios, que haba disminuido signicativamente desde1990 al ao 2000, persiste con 42 casos an en 2009(similar a los 50 casos registrados en 2000). Llama-tivamente tambin fue descrito el uso simultneode dos vaporizadores en 24 casos, lo que no podrasuceder si se hubieran usado mquinas de anestesiacon diseos de seguridad adecuados.

Se describieron 16 casos de hipertermia maligna,que representan menos de l 0.15% del total de IC, perohay tres casos listados en F2 (2.3%), que hacen queeste incidente est en dcimo lugar junto a otros comongor, convulsiones, edema pulmonar posoperatorioy laringoespasmo.

Por ltimo, un comentario especial sobre dossituaciones de riesgo anestsico no descritas ante-riormente:

La primera es el exceso de sedacin. Este es unincidente crtico nuevo que aparece vinculado a cua-tro casos que se detallan a continuacin: aspiracin devmito en el intraoperatorio, depresin respiratoriaseguida de paro cardio-respiratorio, y dos casos msde depresin respiratoria. Creemos que el cambio enla prctica anestsica, con un creciente nmero de

procedimientos realizados bajo s edacin (a vecesfuera de sala de operaciones: en salas de radiologa,tomgrafo, estudios endoscpicos, etctera) deter-mina la aparicin de complicaciones que antes no seregistraban debido a la baja incidencia de este tipode tcnica anestsica.

La segunda es vinculable a obesidad mrbida: uncaso de trax leoso y otro de ventilacin imposible.Hay una clara tendencia de aumento del nmero de

pacientes obesos, por lo que es esperable que se in-crementen las complicaciones vinculadas al manejode pacientes en esta condicin.

En este formulario F2 encontramos 17 IC rela-cionados con anestesia regional, en un total de 130IC registrados, de modo que los IC relacionadoscon anestesia regional representan un 13% del total(Tabla 12). La lista de IC asociados con anestesiaregional en F2 fueron:bradicardia extrema, p arocardio-respiratorio (uno con anestesia raqudea ydos conepidural), depresin respiratoria por opi-ceos intraespinales, anestesia espinal alta asociadaa dicultad de intubacin, isquemia miocrdica,convulsiones, sufrimiento fetal agudo (en analgesiadel parto), absceso epidural, medicacin errneaintraespinal, cuadriparesia transitoria (con anestesiaepidural), y rotura de aguja N 27 espinal.

En los 17 IC hay cuatro casos mortales que sedeben probablemente a complicaciones anestsi-

cas: dos de ellos son por paro cardio-respiratorio enanestesia epidural, otro es por bradicardia extremaen anestesia raqudea y el ltimo es por depresin

posoperatoria por morna intraespinal. Eso signicaque casi la cuarta parte de los IC asociados con anes-tesia regional descritos en el formulario descriptivo(F2) terminaron en la muerte del paciente. En 2009hay una marcada reduccin de la anestesia raqudeatotal, con un nico caso referido. Esto se explicara

por el cambio en la prctica en Uruguay hacia eluso frecuente de la anestesia raqudea, en lugar dela anestesia epidural. Tambin debemos sealar doscasos de isquemia miocrdica en los cuales se realizanestesia raqudea en pacientes que eran portadoresde estenosis artica severa.


vinculados a anestesia regional. Hay que sealarcon atencin la aparicin de 10 casos de depresinrespiratoria por el uso de morna intrarraqudea, sieteabscesos epidurales, dos hematomas epidurales y uncaso de meningitis.

En este grupo solo se incluyeron los incidentesque claramente estn vinculados a tcnicas regiona-les, aunque su incidencia podra ser mayor, porquehay algunos IC (por ejemplo: convulsiones, arritmias,

paro cardaco) que pueden producirse con cualquiertipo de anestesia y esto no es posible discriminarloen el F1.

formUlariodeScripTivo(f2)La poblacin de pacientes reportada en el ao

2009 (Tabla 4) muestra alguna diferencia en la distri-

bucin etaria. Se nota un incremento en los pacientesmenores de 30 aos que llega al 45%, en tanto que un25% tiene entre 31 y 50 aos y otro 25% es mayor de51 aos. En las encuestas anteriores la distribucinetaria de los pacientes era en tercios bastante simi-lares. Se reportaron seis IC en pacientes menores deun ao, lo cual representa un 5%, igual que en 1990.Pero si miramos con atencin la distribucin poredad, vemos que hay siete casos ms en nios de unao, por lo que si sumamos los incidentes en niosde un ao y menores de un ao, este grupo etariorepresenta el 10% del total de incidentes reportados,lo que es una cifra importante.

En cuanto a la clasicacin de estado fsicopreoperatorio de la ASA(Tabla 5) se puede notar unadisminucin de los pacientes ASA 1 y un aumentode los ASA 2. Sin embargo la suma de ASA 1 y 2, esdecir el paciente sano o casi sano contina siendoel gran protagonista de los IC con un 75%. Estosresultados del estudio comparativo sugieren, unavez ms, que los IC de origen anestsico ocurren encualquier situacin y momento, con independencia

de la edad del paciente, la clasicacin de la ASA yla experiencia del anestesilogo actuante.En los 130 formularios F2 se describieron 54

tipos diferentes de IC, nueve de ellos representan el53% del total de IC, y 12 no estaban descritos en lasencuestas anteriores (Tabla 6).

Cuando comparamos las encuestas de los aos2000 y 2009, vemos que seis incidentes persistendentro de la p50 en las dos encuestas. Estos son:intubacin imposible y dicultad de intubacin (losdos juntos suman el 12% de los IC), edema agudode pulmn posobstructivo (11%), paro cardacoinesperado (8%), arritmias (4%), y aspiracin devmito (3%).

Analizando las tres encuestas, se aprecia una clara

disminucin de la incidencia de intubacin esofgica,xido nitroso como nico gas, aspiracin de vmitoy anestesia raqudea total. Estos incidentes estabanen los primeros lugares tanto en 1990 como en 2000.De estos IC, en el ao 2009 solo persiste la aspiracinde vmito dentro de la p50.

Estos resultados son consistentes con los analiza-dos en F1 y representan un progreso de la seguridadanestsica. La incidencia de la intubacin esofgicafue disminuyendo sistemticamente a lo largo de losaos: de 8% en 1990, a 3% en el ao 2000 y a 1.5%en 2009. La incorporacin de tecnologa, tanto enmonitorizacin de la PetCO2 como en los disposi-tivos para el manejo de la va area, jug un claroefecto benecioso.

Hay tambin una persistente reduccin en la

frecuencia de la aspiracin de vmito, que redujosu incidencia del 15% en 1990 al 3% en 2009. Esun dato alentador, habida cuenta que es una compli-cacin grave y en ocasiones mortal. La aspiracinde vmito en algunas oportunidades est asociadacon la dicultad de intubacin e intentos mltiplesde acceso de va area. Cabra, pues, plantear comohiptesis, que si se produjeran mejoras en el manejode los episodios de va area dicultosa stas tengancomo consecuencia una disminucin en las probabi-lidades de aspiracin de vmito.

No hubo registros de casos de xido nitroso comonico gas en 2009. Los mecanismos de seguridad

para evitar la administracin de mezclas hipxicasjugaron su rol en la reduccin de este incidente. Esotro ejemplo de la repercusin positiva del uso detecnologa en anestesia.

Tanto la intubacin dicultosa como la intubacinimposible estuvieron siempre en los primeros lugaresen todas las encuestas. A pesar del desarrollo de losnuevos sistemas de manejo de va area dicultosa,y que los anestesilogos son especialistas con gran

experiencia en el tema, la intubacin dicultosa yla intubacin imposible continan estando entre losIC ms mencionados tanto en F1 como en F2. Cons-tantemente aparecen en el mercado dispositivos parasolucionar estos problemas, pero todava estamoslejos de tener una solucin al grave problema de no

poder ventilar, no poder intubar.Se destaca un aumento signicativo de la inci-

dencia de edema agudo de pulmn posobstructivo enlas ltimas dos encuestas. El ocasionado por morde-dura de la sonda traqueal es fcilmente preveniblecon una cnula rgida oro-farngea. El edema poslaringospasmo, sobre todo en nios, sigue siendouna complicacin temible.

El error de jeringa o ampolla (6%) y el paciente



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La incorporacin de tecnologa en mquinas deanestesia modernas, en monitorizacin y en disposi-tivos para el manejo de la va area han determinadoun marcado y sostenido descenso de los IC hipxi-cos (especialmente la intubacin esofgica y el usode protxido como gas nico). Sin embargo, estamejora de la tecnologa no logr cambiar el patrnde IC graves, como el paro cardaco inesperado, laaspiracin de vmito y la intubacin imposible odicultosa. Probablemente alguna variable de estosIC persistentes sea independiente de la tecnologay solo obtendremos mejoras teniendo una visinms global sobre el problema, promoviendo porejemplo la enseanza de tcticas de correccin y

prevencin del error mdico.Existe un gran nmero de incidentes vinculados

a falta de chequeo del equipamiento, que derivan enincidentes vinculados al mal funcionamiento de apa-ratos. Tenemos, por delante, un desafo que consisteen la implementacin del chequeo previo obligatorioal inicio de cada ciruga.

Muchos de estos cambios pasan por crear lacultura de la seguridad en todos los protagonistasdel procedimiento anestsico quirrgico, inclu-yendo al paciente. Esto tendr como consecuenciaun escenario donde todos nos sintamos orgullososy responsables de trabajar en un entorno cada vezms seguro.

aPNDiCe 1Formulario F1 (Enumerativo).Entre parntesis se muestra el lugar relativo que

ocupa el IC en la lista global ordenada por frecuenciade mayor a menor incidencia.

Relativos a la va area o alteraciones ventilo-respiratorias:

Dicultad de intubacin (4) Broncoespasmo (6) Laringoespasmo (7) Falta de equipamiento de va area dicul-

tosa (11) Obstruccin de va area superior (suma-

das las distintas etiologas ocupara el lugar19)

Intubacin esofgica (22) Curarizacin posoperatoria (23) Aspiracin de vmito (73)

Relativos a alteraciones hemodinmicas y car-diovasculares:

Hipertensin (2)

Arritmias (3) Hipotensin severa (9) Shock hipovolmico (13)

Vinculados a mal funcionamiento del equipa-miento:

Falla en los equipos de monitoreo (1) Mal funcionamiento del aspirador (5) Mal funcionamiento del laringoscopio (8) Mal funcionamiento valvular (14) Mal funcionamiento de la cal sodada (15) Mal funcionamiento de la bomba de infu-

sin (18) Desconexin del circuito (19)

Vinculadas a alteraciones en el sistema venosoo arterial:

Prdida o desconexin de la va venosa oarterial (12)

Hematoma por va venosa central (16) Reposicin parenteral excesiva (21) Inyeccin extravenosa (30)

Vinculadas a anestesia regional: Falla de la anestesia raqudea (17) Cefalea pos raquianestesia (20) Puncin accidental de duramadre (38)

Vinculados al perodo posoperatorio: Hipotermia (10) Alteraciones cognitivas (32)

aPNDiCe 2Se detalla el listado completo de incidentes cr-

ticos con consecuencia mortal en las tres encuestas.

En 1990 los casos mortales registrados fueron:

Paro cardaco inesperado: 13 casos (38%), As-piracin de vmito: cinco casos (14%), Intubacinesofgica: cuatro casos (12%), xido nitroso comonico gas: tres casos (9%), Edema pulmonar cardio-gnico: dos casos (6%).

Todos los siguientes con un caso cada uno(representando un 3% cada incidente): Arritmiasevera, Shock hipovolmico, Desconexin delcircuito, Neumotrax intraanestsico, Hipoten-sin en raquianestesia, Depresin respiratoria

posoperat oria, Depresi n respiratori a por morfinaperidur al.

Total: 34 incidentes mortales.


Resulta claro que alo largo de estos 20 aos losanestesilogos uruguayos continan describiendo ICcon tcnicas regionales, algunos de ellos en obstetri-cia y varios de ellos graves, incluso culminando conla muerte del paciente.

En cuanto al momento en el cual el incidente fuedescrito (Tabla 13), en las encuestas previas, los IC sedistribuyeron en tercios iguales entre el preoperatoriocon la induccin, el intraoperatorio y el despertar conel posoperatorio inmediato. En 2009 hay un predo-minio de los IC en el perodo intraoperatorio. Esto

parece demostrar, una vez ms, que el mismo no es unremanso de paz entre dos perodos de riesgo elevado.

Casi el 80% de los anestesilogos manifest noestar fatigado al momento del incidente, en tanto quesolo el 13% reconoci que s lo estaba. Esto es muy

interesante, porque puede ocurrir que los anestesio-logos (y los mdicos en general) no reeren estarcansados cuando lgicamente lo tendran que estar(y en realidad, s lo estn) (20,21).

En el 59% de los casos, el incidente crtico fuedetectado por la observacin clnica. A pesar del alto

porcentaje de monitorizacin utilizado en la prcticasigue manteniendo vigencia la importancia de lavigilancia clnica del paciente.

En el resto de los casos (38%) fue un monitor elprimero en alertar del incidente: electrocardiograma16%, medida de presin arterial 4%, saturmetro 8%y capnografa 9%. El uso de monitorizacin mostrun incremento en todos los parmetros monitorizadosrespecto a la encuesta de 2000 (Tabla 14), registrn-dose una alta utilizacin de monitores, especialmentesaturometra y capnografa. De alguna manera puedeser una muestra de cmo mejor la situacin gene-ral de la prctica de la anestesia en el pas. Comocomentario adicional, a pesar del uso sistemticode monitoreo con pulsioxmetro y capnografa, elelectrocardigrafo contina siendo, al menos en

este estudio, un monitor de valor para deteccin decomplicaciones anestsicas (Tabla 15).De los 130 IC descritos, 20 de ellos (15%) tuvie-

ron como resultado nal la muerte del paciente (Tabla7). Esto conrma la tendencia evidenciada en lasencuestas de 1990 y de 2000, que los IC descritos enF2 tienden a ser los ms severos. Tambin sugiere queal menos dos pacientes al ao fallecen en Uruguaydebido a la administracin de algn tipo de anestesia.En la presente encuesta nicamente dos IC explicanel 50% de las muertes (paro cardaco inesperado yaspiracin de vmito); en 1990 los mismos dos ICfueron responsables por el 52% de los casos mortales(Tabla 8). Estos dos graves IC se mantuvieron en los

primeros lugares en las tres encuestas.

Se destaca que tanto la intubacin esofgica comoel uso de xido nitroso como nico gas, desapare-cieron ambos de la lista de incidentes mortales. Haytambin una reduccin de las muertes por aspiracinde vmito.

Entre los IC ms serios o con consecuencias fata-les en F2, predominan los de origen hemodinmicosobre los de origen respiratorio, como s e muestra enla Tabla 11. Esta tendencia que se insinuaba en 1990,se increment e hizo ms notoria en 2009.

Se muestra una progresiva reduccin de losincidentes mortales de origen respiratorio, mientrasse mantiene la incidencia de los de origen hemodi-nmico, lo que lleva a que el ndice de relacin entreambos haya pasado de 1 a 1 en 1990 a 0,4 a 1 en2009. (Tablas 9-11). Creemos que esto se deba a un

resultado lgico de una poltica dirigida a solucionary prevenir los eventos ventilorrespiratorios (equipa-miento y algoritmos para el manejo de la va areadicultosa, monitoreo de la fraccin inspiratoria deoxgeno, pulsioxmetro, capnografa, etctera). Encambio, no hemos tenido las incorporaciones equi-valentes en el monitoreo y manejo hemodinmicode los pacientes. Esperamos que, en el futuro, latecnologa nos provea de un monitoreo hemodin-mico conable y sencillo en nuestras mquinas deanestesia.

Por ltimo, en la Tabla 18 se muestra la frecuen-cia de aparicin de los tres IC que ms frecuente-mente terminaron con la muerte del paciente. Esinteresante observar que salvo arritmias (que est ensegundo lugar en el F1), los otros dos (paro cardacoinesperado y aspiracin de vmito) son muy pocofrecuentes. Esto nos debe hacer pensar que la curvade aprendizaje de los anestesilogos enfrentadosa estos IC es muy dbil (si es que existe). Estasituacin es riesgosa, ya que puede disminuir las

posibilidades de t ratamiento adecuado para estas

complicaciones poco frecuentes, pero potencial-mente graves. Sera necesario, pues, implementarcursos y simulacros sobre estos temas para todo el

personal de sala de operaciones.Como comentarios nales, destacamos el man-

tenimiento del nmero y variedad de IC descritos,lo que reeja una realidad indiscutible coincidentecon la experiencia mundial: la administracin deanestesia regional o general a pesar de la mejoraespectacular de medios y preparacin humana delos ltimos aos tiene riesgos intrnsecos an nosolucionados. Resulta obvia, entonces, la necesidadde enfatizar estos riesgos intrnsecos en toda infor-macin y en todo consentimiento informado que seles brinde a los pacientes.



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Paro cardaco inesperado: cuatro casos (12%),Tromboembolismo pulmonar: cuatro casos (12%),

Infarto agudo de miocardio: cuatro casos (12%),Aspiracin de vmito: tres casos (9.5%), Shock hipo-volmico: tres casos (9.5%), Intubacin dicultosa:dos casos (6%), Depresin respiratoria posoperatoriados casos (6%), Rotura traqueal: dos casos (6%).

Todos los siguientes con un caso cada uno(representando un 3% cada incidente): Intubacinesofgica, Extubacin accidental, Laringoespasmo,Obstruccin alta de va area por otras causas, Ra-quianestesia total, Edema pulmonar cardiognico,Hipotensin severa, Shock analctico, Accidentevascular enceflico.

Total 33 incidentes mortales.


Paro cardaco inesperado: ocho casos (40%),Aspiracin de vmito: dos casos (10%), Arritmia:dos casos (10%).

Todos los siguientes con un caso cada uno(representando un 5% cada incidente): Shock hipo-volmico, Embolia de lquido amnitico, Depresinrespiratoria posoperatoria por morna intratecal,Rotura traqueal, Depresin respiratoria por excesivasedacin intraoperatoria, Obstruccin respiratoriaalta vinculada a acodamiento o compresin de sonda,Edema agudo de pulmn, Shock sptico.

Total 20 casos mortales.

aPNDiCe 3

Comentarios de los anestesistas registrados entexto libre en el tem Prevenible por otras causas.

En total son 32 los elementos de previsibilidadnuevos anotados por los encuestados. Siete de ellos

(un 22%) se reeren a formas de prevenir el errorde ampolla o jeringa, o administracin errnea dedrogas o sueros.

Prestar mayor atencin al leer las ampollasantes de administrar la medicacin.

Colocacin de todos los vaporizadores enserie.

Polticas de rotulado de ampollas. Diferenciacin de ampollas. Chequear el almacenamiento de sueros. Rotular curares en forma diferencial de

drogas vasoactivas. Estar alerta y tener un estricto control al

administrar drogas. Leer bien las ampollas. Mejor jacin de las partes del circuito. Arco en C (se reere al equipo porttil de

radiologa). Manejo hemodinmico. Cambio de posicin

del paciente. Mejor control en el posoperatorio alejado.

Contar con la historia mdica del paciente. Sospechar la posibilidad (de la complica-

cin). Usar cnula de Mayo. Solicitar al colega que no realice en forma

repetida la maniobra de intubacin. Maniobra realizada por el cirujano. Fatiga. Plano supercial de anestesia. Desconexin de la va venosa. Fue provocado por la condicin mdica delpaciente.

Menor dosis de opiceo y mejor controlposoperatorio.

Usar aparatos de monitoreo. Baja FEVI (Fraccin de Eyeccin del Ven-

trculo Izquierdo). No conarse. Paciente obeso con cuello corto (intubacin

imposible). Holter antes de la ciruga. Mejor jacin del tubo traqueal.

Cabeza descubierta. Monitoreo de la relajacin muscular. Obeso mrbido. Persistencia de la tubuladura con remifen-

tanyl conectada a la va venosa perifrica yutilizada para inyectar otra droga. w



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dr. williambapTiSTa, dra. kariNaraNdo, dra. gracielazUNiNi

sala de cirurgia, solues frias de lavado intraopera-

torio e de infuses intravenosas). Inmeros estudos

tem demonstrado que a hipotermia perioperatoria

aumenta a incidncia de efeitos adversos ao pacien-

te: maior sangramento, deteriorao da qualidade

de recuperao ps-operatria, maior tempo de per-

manncia na unidade de recuperao pos-anestsica.

Tambm tem se demonstrado uma maior incidncia

de complicaes a longo prazo: infeces das feridas

cirrgicas, maior permanncia no hospital, isquemia

miocrdica, arritmias cardacas. Este aumento das

complicaes tem conseqncias econmicas para

o sistema de sade e tambm sociais ao retardar o

retorno do paciente ao convvio social e familiar. O

aumento da temperatura do ambiente, aquecimento

de uidos endovenosos e aquecimento cutneo ativo

so medidas necessrias durante o intraoperatoriopara evitar a hipotermia. Nesta reviso no siste-

mtica, nosso objetivo expor as caractersticas e

eccia dos mtodos de monitorizaro e aquecimento

intraoperatorio, sintetizar os mecanismos siopa-

tolgicos e expor as estratgias de manejo trmico.

Acreditamos que a conscientizao destes tpicos

ajude a reduzir as complicaes perioperatorias e

com isto os custos de sade das cirurgias de maior

complexidade em nosso pais.

palavraSchaveSHipotermia, anestesia, termorregulao, medidas

de aquecimento, coagulao, infeco.

iNTroDuCCiNLa anestesia y la ciruga causan un signicati-

vo impacto sobre el balance trmico corporal. Eldeterioro de la termorregulacin a nivel central(producido por la anestesia) y la prdida de calordurante la ciruga (exposicin a un ambiente con

bajas tempera turas en la sala de operacio nes, ad-

ministracin de uidos) determinan hipotermia enun gran porcentaje de pacientes durante la cirugay luego de ella. En Uruguay la incidencia de staen el posoperatorio en el Hospital Universitariofue de 67% (1). Numerosos estudios controladosy randomizados demostraron que la hipotermia

perioper atoria aumenta la incidenc ia de efectosadversos: hospitalizacin prolongada, aumento de laincidencia de infeccin de la herida operatoria, dete-rioro de la coagulacin y de la inmunidad, isquemiamiocrdica, arritmias cardacas, mayordisconfortdel paciente y tiempos de estada en Sala de Recu-

peracin Posanestsica (SRPA) ms prolongados(2). El mtodo que ha demostrado mayor efectividad

para prevenir la hipotermia perioperatoria es el ca-

lentamiento activo desde el preoperatorio inmediatoy durante la ciruga. El aumento de la temperaturadel ambiente, el calentamiento de uidos intraveno-sos y el calentamiento cutneo activo son algunasde las medidas descritas. Una correcta estrategia demanejo trmico puede reducir las complicaciones ymejorar los resultados en los pacientes quirrgicosreduciendo as los costos sanitarios.

El objetivo de esta revisin no sistemtica esrealizar una puesta a punto del tema, enfatizandola etiologa, siopatologa y, sobre todo, los efectossecundarios de la hipotermia perioperatoria. Discu-tiremos las estrategias para prevenirla y tratarla enla prctica anestesiolgica diaria.

maTerial Y mTodoS

Se realiz una revisin no sistemtica de la li-teratura basada en una bsqueda primaria limitadaa artculos publicados restringidos a las lenguas in-glesa, espaola y portuguesa, utilizando las palabrasclave hipotermia, anestesia, complicaciones,mtodos de calefaccionamiento y termorregula-cin combinados con los operadores AND y OR. La

bsqueda secundaria se realiz utilizando referenciasseleccionadas de los artculos encontrados.

Se contempl el perodo comprendido entre losaos 1966 y 2009. La estrategia de bsqueda seadapt a cada una de las bases de datos consultadas,MEDLINE, COCHRANE, LILACS y SciELO. Seexcluyeron artculos duplicados o con insucienteinformacin para su valoracin. Se identicaron1.287 artculos en la bsqueda. Despus de cribar losttulos y resmenes se obtuvieron 234 citas poten-cialmente elegibles para su inclusin en la revisin,de las cuales se seleccionaron 89.

diScUSioNbalaNceTrmicoperioperaTorio

Una denicin siolgica de hipotermia es eldescenso de la temperatura central mayor a un des-vo estndar por debajo de la media, en condiciones

basales y en un entorno trmico neutro. Sin embargoresulta ms prctico considerar rangos de normalidaden base a criterios clnicos ms que siolgicos (3).En el hombre la respuesta efectiva a los cambios delcontenido de calor corporal depende de factores con-ductuales y autonmicos, tales como cambios en eltono vascular en la piel y el msculo, la termognesisgenerada por temblor y la sudoracin (4). La tem-

peratura objetivo puede denirse como un estrechorango de temperatura (36.7-37.1 C para el hombre)en el cual no se detecta ninguna respuesta efectora.Este punto de corte ha sido denominado tambin

D. Wllm Bptt*, D. Kn rnd**,D. gcl Znn***

Servicio de Anestesiologa. Hospital Militar.

Montevideo, Uruguay.

Correspondencia: Dr. William Baptista

Direccin: Santiago Vzquez 1244, Apto. 201, CP

11300. Montevideo, Uruguay


*Anestesilogo - Hospital Militar. Ex asistente

Departamento y Ctedra de Anestesiologa Hospital

de Clnicas, Universidad de la Repblica, Uruguay.

**Subjefe Servicio de Anestesiologadel Hospital

Militar. Ex asistente Departamento y Ctedra de

Anestesiologa Hospital de Clnicas, Universidad de

la Repblica, Uruguay.

***Profesor agregado Departamento y Ctedra de

Anestesiologa Hospital de Clnicas, Universidad de

la Repblica, Uruguay.

reSUmeNLa anestesia y la ciruga causan un signicativo

impacto sobre el balance trmico corporal a causa dela alteracin de los mecanismos de termorregulacinnormales y por la prdida de calor causada durante laciruga (exposicin a un ambiente con bajas tempe-raturas en la sala de operaciones, soluciones fras delavado intraoperatorias y de infusiones intravenosa).

Numerosos estudios demostraron que la hipotermiaperioperatoria aumenta la incidencia de efectos ad

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Hipotermia Perioperatoria