La Historia real, la plausible, la positiva, se basa La Historia real, la plausible, la positiva, se basa siempre en la ansiempre en la anéécdota. La Historia basada en cdota. La Historia basada en principios generales, la historia deductiva, la principios generales, la historia deductiva, la historia racional, es absurda, vachistoria racional, es absurda, vacíía, pedantesca.a, pedantesca.

Los libros de Historia han de basarse siempre y Los libros de Historia han de basarse siempre y necesariamente en la annecesariamente en la anéécdota; de lo contrario son cdota; de lo contrario son ininteligibles, vanos y aburridininteligibles, vanos y aburridíísimos. Caen de las simos. Caen de las manos. No poseen el mmanos. No poseen el máás ms míínimo internimo interéés.s.

Josep PlaJosep Pla

Casos clCasos clíínicosnicos

Medicina basada en la anMedicina basada en la anéécdota cdota

NiNiñño de 2 ao de 2 añños, de padres os, de padres ecuatorianos, con fiebre alta de 3 ecuatorianos, con fiebre alta de 3 ddíías de evolucias de evolucióón, afectacin, afectacióón del n del estado general, estridor larestado general, estridor larííngeo y ngeo y dificultad respiratoria en decdificultad respiratoria en decúúbito bito supino, dificultad para la ingesta de supino, dificultad para la ingesta de llííquidos y distensiquidos y distensióón abdominal.n abdominal.

ExploraciExploracióón: n: Discreto edema palpebral.Discreto edema palpebral.Amigdalitis con exudado blanquecino y Amigdalitis con exudado blanquecino y edema amigdalar. Adenopatedema amigdalar. Adenopatíías cervicales as cervicales que se han fundido en un mazacote que se han fundido en un mazacote dando un aspecto de cuello dando un aspecto de cuello consularconsular..Esplenomegalia de 12 cm bajo la arcada Esplenomegalia de 12 cm bajo la arcada costal.costal.Estridor inspiratorio que mejora al Estridor inspiratorio que mejora al semiincorporar al nisemiincorporar al niñño.o.

Hemograma: Hemograma: Serie roja y plaquetas Serie roja y plaquetas normales. 19870 leuc/normales. 19870 leuc/µµL, 55% L, 55% linfocitos; linfomonocitos y alglinfocitos; linfomonocitos y algúún n linfoplasmocito.linfoplasmocito.GOT 37, GPT 102 U/L.GOT 37, GPT 102 U/L.Gama GT y bilirrubina: normalesGama GT y bilirrubina: normales

IgM frente Ag. capsular virus IgM frente Ag. capsular virus EpsteinEpstein--Barr: (+)Barr: (+)

SerologSerologíía frente Toxoplasma, a frente Toxoplasma, VIH y virus hepatitis A: (VIH y virus hepatitis A: (--).).

IgM (IgM (--) frente citomeglovirus con ) frente citomeglovirus con IgG (+) IgG (+) infecciinfeccióón antigua.n antigua.

Tratamiento: Tratamiento: Ingreso para Ingreso para monitorizacimonitorizacióón con pulsioximetrn con pulsioximetríía, a, fluidoterapia i.v. hasta que se consiga fluidoterapia i.v. hasta que se consiga ingesta oral y corticoterapia.ingesta oral y corticoterapia.MejorMejoríía progresiva. Alta a los 5 da progresiva. Alta a los 5 díías as con tratamiento corticoides orales 2 con tratamiento corticoides orales 2 ddíías mas máás.s.A los 15 dA los 15 díías curacias curacióón completa.n completa.

NiNiñño de 11 ao de 11 añños con amigdalitis os con amigdalitis exudativa y fiebre alta de 10 dexudativa y fiebre alta de 10 díías de as de evolucievolucióón. Tratado el 2n. Tratado el 2ºº ddíía del a del cuadro con una tanda de 3 dcuadro con una tanda de 3 díías de as de azitromicina sin mejorazitromicina sin mejoríía, se inicia a, se inicia hace 48 horas tratamiento con hace 48 horas tratamiento con augmentine. Acuden por la apariciaugmentine. Acuden por la aparicióón n de un rashde un rash

ExploraciExploracióón: n: Exantema Exantema morbiliforme, que afecta morbiliforme, que afecta fundamentalmente a cara con fundamentalmente a cara con afectaciafectacióón de tronco y extremidades.n de tronco y extremidades.Amigdalitis exudativa franca con Amigdalitis exudativa franca con adenopatadenopatíías cervicales mas cervicales míínimamente nimamente dolorosas.dolorosas.Se palpa 1Se palpa 1--2 cm de bazo.2 cm de bazo.

Hemograma: Hemograma: Serie roja y plaquetas Serie roja y plaquetas normales. 18370 leuc/normales. 18370 leuc/µµL, 63% L, 63% linfocitos; 10linfocitos; 10--15% linfocitos 15% linfocitos activados.activados.GOT 27, GPT 83 U/L.GOT 27, GPT 83 U/L.Gama GT y bilirrubina: normalesGama GT y bilirrubina: normales

IgM frente Ag. capsular virus IgM frente Ag. capsular virus EpsteinEpstein--Barr (+).Barr (+).

SerologSerologíía frente Toxoplasma, a frente Toxoplasma, VIH, CMV y virus hepatitis (VIH, CMV y virus hepatitis (--).).

Tratamiento: Tratamiento: se retira se retira antibioticoterapia y se pauta antibioticoterapia y se pauta tratamiento sintomtratamiento sintomáático. La fiebre y tico. La fiebre y el exantema desaparecen de forma el exantema desaparecen de forma progresiva en 72 horas.progresiva en 72 horas.

Prueba provocaciPrueba provocacióón oral con n oral con augmentine a los 2 meses: negativa.augmentine a los 2 meses: negativa.

Linfoma de BurkittLinfoma de Burkitt

Linfoma de Burkitt endLinfoma de Burkitt endéémicomico

Linfoma de Burkitt endLinfoma de Burkitt endéémicomico

El linfoma de Burkitt se produce en las zonas altamente endémicas de paludismo y afecta niños infestados con Plasmodium sp, sobre todo porPlasmodium falciparum. Lo niños afectos presentan una intensa actividad linfoproliferativa que conlleva la aparición de mutaciones potencialmente cancerígenas.

El VEB tiene la capacidad de inmortalizar células y permitir su cultivo por forma indefinida. Se supone que el VEB inactiva el mecanismo de apoptosis.

Linfoma de Burkitt endLinfoma de Burkitt endéémicomico

AdemAdemáás del linfoma de Burkitt en s del linfoma de Burkitt en ááreas reas palpalúúdicas, el VEB se asocia al sdicas, el VEB se asocia al sííndrome ndrome linfoproliferativo ligado al cromosoma X linfoproliferativo ligado al cromosoma X (Duncan), trastornos linfoproliferativos (Duncan), trastornos linfoproliferativos asociados a inmunodeficiencia asociados a inmunodeficiencia (trasplantes, VIH, alteraciones linf. T), (trasplantes, VIH, alteraciones linf. T), carcinoma nasofarcarcinoma nasofarííngeo y linfomas ngeo y linfomas indiferenciados de cindiferenciados de céélulas B que afectan lulas B que afectan al SNCal SNC

AdemAdemáás puede producir afectacis puede producir afectacióón SNC: n SNC: meningitis asmeningitis asééptica, encefalitis y ptica, encefalitis y ssííndrome de Guillainndrome de Guillain--BarrBarréé..MMáás raro rotura espls raro rotura espléénica, nica, trombocitopenia, agranulocitosis, trombocitopenia, agranulocitosis, anemia aplanemia apláásica, orquitis y miocarditis.sica, orquitis y miocarditis.Deficiencia inmunidad celular Deficiencia inmunidad celular infecciinfeccióón fatal diseminada.n fatal diseminada.

Se trasmite por saliva y requiere Se trasmite por saliva y requiere contacto contacto ííntimo. Aunque permanece ntimo. Aunque permanece viable fuera del organismo durante viable fuera del organismo durante horas, el papel de los fhoras, el papel de los fóómites es mites es desconocido.desconocido.La edad de transmisiLa edad de transmisióón es n es inversamente proporcional al estatus inversamente proporcional al estatus socioeconsocioeconóómico.mico.

PerPerííodo de incubaciodo de incubacióón:n: muy largo 30muy largo 30--50 d50 díías.as.MMáás del 95% de los adultos > 40 as del 95% de los adultos > 40 añños os presentan pruebas serolpresentan pruebas serolóógicas de gicas de infecciinfeccióón pasada.n pasada.La excreciLa excrecióón de virus se prolonga n de virus se prolonga durante meses y de forma intermitente durante meses y de forma intermitente dura de por vida en el 80dura de por vida en el 80--90% de los 90% de los infectados como minfectados como míínimo.nimo.

ClClíínica:nica: En niEn niñños pequeos pequeñños muchas os muchas veces la infecciveces la infeccióón es asintomn es asintomáática o tica o inespecinespecíífica.fica.A cualquier edad, pero sobre todo en A cualquier edad, pero sobre todo en mayores de 10 amayores de 10 añños el VEB es la causa os el VEB es la causa mmáás frecuente del ss frecuente del sííndrome ndrome mononuclemononucleóósico: (fiebre, adenopatsico: (fiebre, adenopatíías y as y linfocitos activados en el hemograma). linfocitos activados en el hemograma). La probabilidad se hace mayor si se La probabilidad se hace mayor si se aprecia amigdalitis exudativa.aprecia amigdalitis exudativa.

Amigdalitis exudativa:Amigdalitis exudativa:-- AdenovirusAdenovirus-- EstreptococoEstreptococo-- Virus de EpsteinVirus de Epstein--BarrBarr

-- Cuadro mCuadro máás prolongados prolongado-- EsplenomegaliaEsplenomegalia-- ElevaciElevacióón enzimas hepn enzimas hepááticosticos-- Otras adenopatOtras adenopatíías as ––epitrocleares.epitrocleares.-- Edema palpebral, exantemaEdema palpebral, exantema

No correlaciNo correlacióón con el sn con el sííndrome de fatiga ndrome de fatiga crcróónica.nica.Un pequeUn pequeñño grupo con fiebre, faringitis o grupo con fiebre, faringitis y exantemas recidivantes tienen un perfil y exantemas recidivantes tienen un perfil serolserolóógico de respuesta frente al VEB gico de respuesta frente al VEB ananóómalo, pero tambimalo, pero tambiéén para otros virus.n para otros virus.

Tratamiento: Tratamiento: SintomSintomáático. Evitar tico. Evitar deportes de contacto fdeportes de contacto fíísico.sico.Corticoides si obstrucciCorticoides si obstruccióón vn víía aa aéérea, rea, miocarditis, esplenomegalia masiva o miocarditis, esplenomegalia masiva o complicaciones hematolcomplicaciones hematolóógicas.gicas.No beneficios con el No beneficios con el acicloviraciclovir, , salvo la salvo la posible excepciposible excepcióón de los pacientes infectados por VIH n de los pacientes infectados por VIH que tienen que tienen leucoplaquia pilosa. leucoplaquia pilosa.

Muchas gracias