Dr. Manuel Daz Escalera

Miocarditis

Literalmente miocarditis significa inflamacin del miocardio y aunque es una entidad reconocida desde hace ms de dos siglos, sigue siendo uno de los diagnsticos ms difciles de establecer en cardiologa por lo inespecfico que son los sntomas y signos que produce.

CLASIFICACIONA grandes rasgos se llama miocarditis primaria cuando va seguida por una infeccin vrica o una respuesta auto inmunitaria pos infecciosa.Se le llama secundaria cuando la inflamacin es ocasionado por un agente patgeno especifico entre los que se incluyen bacterias, espiroquetas, riquetsias, hongos, protozoarios, agentes fsicos y qumicos e incluso enfermedades auto inmunitarias

En USA. y en Europa se considera que la miocarditis primaria es la mas frecuente los echovirus y el virus Coxsackie B, es el agente mas comn entre los que producen episodios de miocarditis.En Amrica latina la infeccin por tripanosoma cruzi es una de las causas mas frecuentes y reviste particular importancia porque 20% de los casos evoluciona a cardiomiopata dilatada de origen no isqumico en el mundo.CLASIFICACION

FISIOPATOLOGIADespus de una infeccin vrica, durante un periodo de 0 a 3 das, el agente infeccioso invade el miocardio y produce miocardiocitolisis y en el lapso de 5 a 14 das produce un infiltrado inflamatorio con predominio de macrfagos y de repuesta humoral mediada por IgM.

FISIOPATOLOGIAA partir de este punto el proceso puede evolucionar hacia una fase inflamatoria crnica y una respuesta humoral mediada por IgG , o bien puede haber curacin.En ocasiones evoluciona a cardiomiopata dilatada se cree que intervienen los siguientes factores: persistencia vrica, apoptosis, respuesta auto inmunitaria, y defectos estructurales propios de la clula miocrdica.

Clasificacin histopatolgica 1.-Miocarditis fulminante (17%) suele tener un inicio abrupto, funcin ventricular grave, hallazgos inflamatorios focos mltiples, historia de recuperacin o muerte, evolucin resolucin completa. 2.- Miocarditis aguda (65%) de los casos, tiene un inicio impreciso con deterioro cardiovascular moderado y recuperacin incompleta , que suele desembocar en una disfuncin cardiaca y posteriormente muerte.

CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA3.- Miocarditis crnica activa (11 % de los casos de miocarditis) tiene un inicio similar a la de la miocarditis aguda, aunque esta forma crnica suele progresar solo a una disfuncin cardiaca leve o moderada a veces con fisiologa restrictiva.4.- Miocarditis crnica persistente (7% de los casos de miocarditis) infiltrados inflamatorios limtrofes pero no existe afectacin cardiovascular.

Frecuencia

Hasta hace unos 25 aos la frecuencia de la miocarditis en el material de autopsia era cerca del 4%. Hoy se puede suponer que es significativamente menor por la disminucin de la enfermedad reumtica y el mejor tratamiento de los procesos infecciosos.

Patogenia

El dao miocrdico puede deberse a alguno de los siguientes mecanismos:Invasin directa.Dao por toxinas.Mediacin inmunolgica.

Cuadro ClnicoLa presentacin clnica es muy variada. El espectro incluye pacientes asintomtico o con sntomas inespecficos y antecedentes de una infeccin viral reciente.Enfermos con insuficiencia cardiaca fulminante con gran disfuncin ventricular.Un episodio de miocarditis viral asintomtico puede culminar en mi cardiopata dilatada.La miocarditis puede ser causante de arritmias ventriculares o supraventriculares en relacin con el proceso inflamatorio del miocardio.

Examen FsicoEs comn hallar taquicardia con diversos grados de insuficiencia ventricular.En los casos graves se manifiesta con cardiomegalia, insuficiencia cardiaca y embolismo pulmonar sistmico.La miocarditis tambin se ha identificado como causa de muerte sbita en adultos menores de 40 aos de edad, atletas jvenes y otros grupos.

Diagnstico

Hasta la fecha no existe un mtodo preciso para establecer el diagnstico de miocarditis, por lo tanto, su diagnstico se precisa en buena medida a partir de los datos clnicos, no tanto de pruebas diagnsticas definitivas.

LaboratorioLos exmenes de laboratorio suelen mostrar leucocitos, eosinofilia y elevacin de ndice de eritrosedimentacin.Pruebas de escrutinio reumatolgico en aquellos enfermos con insuficiencia cardiaca o signos y sntomas de enfermedad del tejido conectivo.En caso de enfermedad de chagas se puede demostrar la existencia de tripanosomas en frotis de sangre perifrica, biopsia de ganglios linfticos o mediante xenodiagnstica.

Electrocardiograma

Las alteraciones electrocardiogrficas son transitorias.Puede haber taquicardia sinusal y cambios difusos en el segmento ST - T y puede presentar arritmias ventriculares y supra ventriculares, as como trastornos de la conduccin.

Ecocardiograma

El ecocardiograma demuestra alrededor del 70% insuficiencia cardiaca izquierda, particularmente en los enfermos que sufren insuficiencia cardiaca congnita, trombos intracavitarios y restriccin del llenado ventricular.

Biopsia EndomiocrdicaLa biopsia endomiocrdica es todava la prueba de oro para el diagnstico de miocarditis a pesar de su especificidad y sensibilidad limitadas.La muestra de miocardio puede tomarse de los ventrculos derechos o izquierdos y se requieren cuando menos cinco muestras para reproducir el ndice falso negativo, que suele ser alto, sobre todo porque la miocarditis puede ser un proceso focal.No realizar biopsia en el momento de mxima inflamacin.

Tratamiento

Terapia de apoyo y el reposo en cama, son an la primera lnea de tratamiento sobre todo durante la etapa de la viremia.Se recomienda la abstencin de actividades deportivas durante un periodo de convalecencia de seis meses hasta que el tamao y la funcin cardiaca se hayan normalizado.

Tratamiento

Debe eliminarse toda medicacin innecesaria para reducir la posibilidad de miocarditis por hipersensibilidad inducida por frmacos, especialmente en individuos con eosinofilia.Los frmacos que pueden causar miocarditis eosinfila son. (antibiticos, diurticos, anticonvulsivos, toxoide tetnico, litio, indometacina etc.).

TRATAMIENTOEn enfermos con insuficiencia cardiaca congestiva, la atencin debe incluir diurticos e inhibidores de la ECA y digitalicos. Cuando exista estabilidad clnica valorar bloqueadores beta, estos pacientes deben hospitalizarse en UCI o equivalente.

Tratamiento

En pacientes con sntomas graves, la teraputica de apoyo puede incluir el uso de inotrpicos intravenosos.Las arritmias ventriculares pueden requerir terapia farmacolgica apropiada y en algunos casos amerita la instalacin de un desfibrilador.Incluso colocacin de marcapaso en caso de bloqueo auriculoventricular Mobitz 2 o de tercer grado.

PronsticoAunque la evolucin natural y la verdadera incidencia se desconocen en gran parte de los enfermos.Se piensa que la mayora de los pacientes con miocarditis aguda se recupera por completo y la funcin ventricular llega a ser normal. Se ignora que porcentaje de individuos desarrolla mi cardiopata dilatada, pero se sabe que hasta un 20% de ellos tiene antecedente de miocarditis.

EXARMED1.- Causal infeccioso ms frecuente de la miocarditis en el mundo.Respuesta.- Las infecciones virales.2.- Mencione cuatro causas de miocardiopata dilatada.A.- Alcoholismo.B.- Enfermedad de Chagas.C.- Isqumico.D.- Infeccin por coxsackie B

EXARMED3. El tratamiento estndar para miocarditis consiste?A.- Monitoreo cardiaco para la deteccin de arritmias.B.- Oxigeno suplementario.C.- Manejo de inotrpicos y de lquidos optimo.

EXARMED4.-Los frmacos a utilizar en la miocarditis con insuficiencia cardiaca?Respuesta.- Inhibidores de angiotensina, diurticos y glucsidos.5.- Desde un punto de vista histolgico la miocarditis se caracteriza.Respuesta.- por una necrosis miocrdica secundaria a una reaccin inflamatoria aguda, con infiltrado linfocitico y miocitolisis.