V. Visokai

Chirurgická klinika1. Lékařské fakulty UK a

Fakultní Thomayerovy nemocnice s poliklinikou Praha

Kolorektální karcinom jako příčina

náhlých příhod břišních

Náhlé příhody břišní

Náhlé příhody břišní jsou klasicky definované jako onemocnění břicha, jež vystupují nečekaně i prudce, postihují nemocného většinou v plném zdraví, menšinou zhoršují ustálený stav břicha, už dříve chorobného, řádně neléčené ohrožují zdraví a život pacienta.

[Arnold Jirásek]

Epidemiologie KRC v ČR ve vztahu k Evropě

Incidence:

• 2. místo - celková (za Maďarskem)

• 1. místo - u mužů

• 17,6% všech nádorů

• 2. místo - u žen

• 15,6% všech nádorů

Mortalita:

• 1. místo v ČR mezi nádorovými onemocněními

(Zdroj: WHO Mortality Database ÚZIS ČR, Aktuální informace č. 2/2006)

• 30% karcinom kolon

• 10% nádory rekta

NPB jsou často důsledkem a projevem pokročilého nádoru.

Frekvence výskytu náhlých příhod břišních u KRC

Klinické projevy náhlých příhod vyskytujících se u KRC

• střevní neprůchodnost 80%

• perforační příhoda 15%

• obstrukce s perforace

5%

• masívní krvácení

Léčba nemocných s NPB u KRC

Komplexní intenzivní předoperační příprava

Chirurgická léčba

Konzervativní léčba

Chirurgická strategie

Požadavky na chirurgický zákrok

• urgentnost• onkoradikalita

(měla by být jako u elektivních operací)

Limitace chirurgického zákroku• celkový stav pacienta• lokalizace nádoru

• rozsah nádoru

Obstrukce pravého tračníku - chirurgická léčba

Resekční výkon s primární ileo-kolicko anastomózou

Carcinoma caeci et coli ascendentis

• Hemicolectomia l. dx. lymfadenektomií

Carcinoma flexurae hepatalis

• Hemicolectomia l.dx.

Carcinoma coli transversi et flex. lienalis

• Hemicolectomia l.dx. rozšířená

1-dobá operace• segmentální resekce s primární anastomózou a s

peroperační irigací střeva• subtotální/totální kolektomie s ileorektální

anastomózou

2-dobá operace• dle Hartmanna s terminální kolostomií• ve druhé době uzávěr kolostomie

3-dobá operace• derivační kolostomie akutní• resekce postiženého úseku, kolostomie ponechána• uzávěr kolostomie

Obstrukce levého tračníku a rekta chirurgická léčba

Perforační NPB

Život ohrožující komplikace s vysokou mortalitou.

Příčiny perforace:• vlastní nádor (nejčastěji)

• z distenze - cékum při obstrukci levého kolon/rekta

Důsledky perforace:• ohraničený absces• difuzní peritonitida

Mortalita u fekálních peritonitid je vysoká až 35%.

Perforační NPB kolorekta - léčba

a. Komplexní intenzivní perioperační léčba - léčba sepse

b. Chirurgická • resekci s primární anastomózou a s pojistnou stomií

zvážit při ohraničeném abscesu• resekce dle Hartmanna s terminální kolostomií • sub až totální kolektomie - při distenčních rupturách

céka • prostá derivační kolostomie - u moribundních

nemocných• masivní výplach dutiny břišní• drenáž dutiny břišní a pánve event. permanentní laváž

Krvácení z kolon

Určit zdroj a etáž krvácení.

Příčiny krvácení:

• nádor

• jiná příčina diverticulitis, angiodysplazia

Masivní krvácení z nádoru kolon vyžadující urgentní operaci je vzácné.

Krvácení z kolon a z rekta léčba

Chirurgický přístup: obdobný jako při obstrukci

• resekce postiženého úseku kolon

• subtotální / totální kolektomie - neznámá lokalizace krvácení

• lokální hemostáza

• tamponáda

• ligatura vnitřních ilických tepen

Rektum konzervativní léčba obstrukce

Cílem konzervativní léčby u obstrukce rekta je zprůchodnit stenotický úsek a tím předejít akutní operaci.

Možnosti:

Endoskopicky• dilatací stenózy a její pertubací• laserová ablace tumoru (malé zkušenosti)

Zavedení samoexpandibilního metalického stentu definitivní paliativní výkon umožní operovat plánovaně po přípravě nemocného

U vysoce rizikových nemocných je však nejlepším řešením rychlá a jednoduchá operace.

Mortalita

Závisí • na stavu nemocného v době operace• na radikálnosti resekce

Kolísá v rozmezí od 6% - 60%• Nejnižší je ve skupině 1-dobých operací• Nejvyšší je ve skupině 3-dobých operací, až 60%

Odhad mortality • Využití systémů APPACHE II Score (0-71):

u skóre 30 je mortalita nejméně 70%

Celková mortalita u akutní kolorektální chirurgie by měla být menší než 25%.

Soubor nemocných operovaných pro KRC

1994 - 2008 ( n = 1464)

• 274 akutně operovaných nemocných• Věk: 39 – 94 let (medián 70

let)

• Mužů 155 ( 57%) , žen 119 ( 43%)

Hodnocený parametr n = 274 %

TNM I 16

TNM II 32

TNM III 13

TNM IV 35

TNM X 4

Akutní operace pro KRC

Hodnocený parametr n=274 %

Obstrukce 231 84,5

Perforace 42 15

Krvácení 1 0,5

Karcinom colon 225 82

Karcinom rekta 49 18

C 187-20 trvalá kolostomieHartmannprimární anastomózabypass, lap. prob..

14234554610

2439327

R0 131 48

R1+R2 143 52

Lymfadenektomie 86 31

Mortalita pooperační 46 17

Pooperační komplikace 109 40

Výsledky soubor n = 274

Radikalita R0 R0 LE+ R1+R2

Pooperační mortalita 10% 2,5% 23%

Pooperační komplikace 29% 16% 45%

Pětileté přežití po operaci

bez ohledu na

TNM

akutní 35% 40% 3%

celý soubor 21%

plánované61% 65% 9%

Test Chi-Square DF Chi-SquareLog-Rank 53.1405 1 <.0001Wilcoxon 47.5765 1 <.0001

Univariační analýzarozdíl mezi dlouhodobým přežitím po operaci R0 vs. R1+R2

Výsledky multivariační analýzy

Radikalita výkonu R R0 R0 LE+ R1+R2

Nejvýznamnější faktory ovlivňující dlouhodobé přežití po akutní operaci a jejich hazard ratio ( HR) a confidence limits (CI)

Vedlejší onemocnění

HR=3,48CI( 1.533 - 7.894)

Vedlejší onemocnění

HR=13,0CI( 1.613 - 104.869)

Lokalizace tumoru na rektu HR 2,9

CI( 1.155 - 7.201)

Výskyt pooperačních komplikacíHR=2,4

CI( 1.135 -5.160)

Sledované parametry:Věk pacienta < 70 let versus > 70 let Pohlaví mužské vers. ženskéLokalizace tračník vers. konečník TNM stadium I+II versus III+IVT stadium T1+T2 versus T3+4 N stadium N0 versus N1+2 M stadium M0 versus M1 Poop. komplikace +/-Vedl. onemocnění +/-

Závěr

• Rozhodující pro přežití nemocného s NPB u KRC je jeho celkový stav.

• Základním řešením NPB je chirurgická léčba po předchozí intenzivní předoperační přípravě.

• Chirurgická léčba by měla splňovat zásady onkoradikality.

• Vícedobé operace uplatnit výjimečně.