Karcinom grlica materice

7/23/2019 Karcinom grlica materice

1/12

RANA DIJAGNOSTIKA KANCERA 2012/2013 HANDOUT 8

Nastavnici: Prof. dr Djuro Koruga, r Milena Papid-Obraovid Saradnik u nastavi: Branislava Jeftid

1

KARCINOM GRLIA MATERICE

Karcinom grlida materice prestavlja maligni epitelni tumor lokalizovan na donjemvaginalnom delu materice ili u cervikalnom kanalu. Na karcinom grlida materice otpaa70% svih genitalnih malignih tumora. Najede se javlja izmeu 40. i 55. goine ivota.Iako je pristupaan ranoj dijagnozi, to je veoma znaajno, u naoj zemlji se nalazi nadrugom mestu, to je posleica neaekvatne eukacije i rutvene nebrige.

Proces nastanka karcinoma iz malih nevidljivih promena u vidu cervikalnih intraepitelnih

neoplazija (CIN), je ugotrajan i traje izmeu 5 i 15 goina. Zato je vano reovno

kontrolisati CIN citoloki i kolposkopski. Ko blagog oblika CIN, mora se povremenoraditi ciljana biopsija cervikalnog kanala, ok je ko teih oblika neophono izvritikonizaciju i histoloki pregleati obijeni materijal.

Pored genetske komponente, ulogu u nastanku karcinoma grlida materice imaju sleedifaktori:

Ko ena koje nisu imale nikaa seksualne onose, kancer se pojavljuje izuzetnoretko.

ene koje su imale seksualne onose pre 20 goine ivota imaju 2,5 puta vedirizik za nastanak promena na grlidu materice.

Osam puta vedi rizik za nastanak karcinoma je ko ena koje su imale polneodnose sa 3-5 partnera.

U rizinu grupu mukaraca spaaju oni mukarci koji su imali seksualne odnosesa vedim brojem partnerki, kao i oni mukarci koji su imali onose sa enamakoje su obolele o karcinoma grlida materice. Njihove partnerke imaju vedumogudnost a obole.

Cirkumcija mukog partnera nije inilac koji smanjuje rizik za nastanakkarcinoma.

Nizak socioekonomski status je nezavistan faktor rizika.

ene koje imaju bilo kakav oblik imunosupresije imaju vedu ansu a obole.

Upotreba oralnih kontraceptiva vie o 5 goina 2-4 puta povedava rizik onastanka karcinoma grlida materice, ak i nakon iskljuenja rugih inilaca.

Dokazana je pozitivna korelacija izmeu puenja cigareta i nastanka karcinomagrlida materice i to zavisno o oze. Uticaj puenja objanjava se elovanjemnikotina koji je naen u cervikalnoj sluzi ena i eluje na smanjenje lokalneimunosti na HPV infekciju.


2/12



2

ene iji partneri kontinuirano koriste kondom imaju manji rizik za nastanakkarcinoma grlida materice.

Bakterijske infekcije hlamidijom, mikoplazmom, ureaplazmom, trihomonasom...

ne nose povedani rizik. Izmeu HPV infekcije i pojave karcinoma grlida materice postoji irektna

uzrono-posleina veza.

Jo polovinom 19. veka postavljena je hipoteza o virusnoj etiologiji karcinoma grlidamaterice. Tek nakon stotinu godina ta tema je ponovo postala aktue lna. Razliiti tipoviHPV oznaavaju se brojevima koji ogovaraju vremenskom reosleu njihovih otkrida. Uviruse koji inficiraju anogenitalnu regiju ubraja se vie o 40 razliitih HPV virusa.

GRUPE TIPOVI HPV-a

Niski onkogeni rizik 6, 11, 42, 43, 44, 53

Srednji onkogeni rizik 31, 33, 35, 39, 51, 52, 58, 59

Visoki onkogeni rizik 16, 18, 45, 56

Tipovi HPV 6 i 11 karakteristini su za konilome,dok su tipovi 31 i 33, kao i tipovi 35,39, 51, 52, 58 i 61 (ree), karakteristini za preinvazivni kancer.Kod invazivnog kanceranajede se otkrivaju tipovi visokog onkogenog rizika 16 i 18, a ree 45 i 56.

Iako ivotni ciklus HPV-a jo nije u potpunosti istraen, glavni su ogaaji poznati.Smatra se a su poetno mesto infekcije bazalne delije i nezrele delije ploastog epitela,koje imaju specifine receptore za HPV infekciju. Nakon ulaska u bazalne delije virus unjima moe postojati u va bioloka oblika. Prvi oblik je neprouktivna infekcija HPV-om, latentna faza. U ovoj fazi se ne stvaraju kompletni virioni, tako da nema

karakteristinog citopatogenog efekta, a postojanje infekcije moe se , za sada, otkritisamo metodama molekularne biologije. Drugi oblik infekcije HPV-om je produktivna

virusna infekcija. U tom sluaju virusna DNK replikacija se eava nezavisno o deobidelija omadina.

Ugranja HPV DNK tipova visokog onkogenog rizika je kljuni inilac u malignojtransformaciji ploastih delija grlida materice.

Infekcija HPV anas poprima epiemijske razmere, a ipak samo mali broj inficiranih enaoboli o planocelularnog karcinoma grlida materice. Zato genetski faktor ima bitnuulogu u etiologiji planocelularnog karcinoma grlida materice.


3/12



3

Slika 1: Progresija HPV (Woodman et al. Nature Reviews Cancer 7, 1122 (January 2007) |

doi:10.1038/nrc2050)

Karcinom grlida materice moemo poeliti u ve grupe:

1. prekliniki ili preinvazivni staijum, nulti staijum, intraepitelni ili carcinoma insitu

2. kliniki ili invazivni karcinom (carcinoma invasivum).

Preinvazivni karcinom poinje kao neviljiva intraepitelna promena na granici izmeuploastog i cilinrinog epitela.Maligna egeneracija se prvo javlja na delijama ploastogepitela oko spoljanjeg uda. Strogo je ograniena na epitel i nema proora kroz bazalnumembranu u subepitelno vezivno tkivo. Zato se zove intraepitelni karcinom ili carcinoma


4/12



4

in situ. U ovom stadijumu mirovanja moe ostati eset goina, bez simptoma bolesti.Ukoliko se ne lei, bolest u 30-50% sluajeva prelazi u invazivnu formu.

Invazivni karcinom nastaje kada maligni proces probije bazalnu membranu i kada se iz

epitela iri u stromu.Bolest je u ovom stadijumu mikroskopski vidljiva u vidu erozije nagrlidu(Slika 1).

DIJAGNOSTIKA PREINVANZIVNIH I INVAZIVNIH PROMENA NA GRLIU

MATERICE

U ijagnostikom postupku mora se predvideti primena sleedih komplementarnihijagnostikih metoa:

citologije

kolposkopije

biopsije i

histologije.

CITOLOGIJA

Citologijaje ijagnostika isciplina koja na osnovuizglea delija, veliine, onosa jeradelije i citoplazme, kaoi onosa delija u razmazima daje dijagnozu bolesti.

Dijagnostika preinvanzivnih i invazivnih promena na gr lidu materice obuhvataPapanikolau test (PAPA test). Otkride malignih delija u citolokim razmazima grlidamaterice pripisuje se Doru Papanikolau, a poseban znaaj ima njegova saradnja saginekologom Trantom. Njihovi raovi 1941. i 1943. goine oznaili su poetak nove ere ucitologiji s mogudnodu ranog otkrivanja karcinoma grlida materice i njihovih prethonihstadijuma.

Papanikolau test

PAPA test je eo ginekolokog preglea iji je cilj to ranije otkrivanje prekanceroznih ikanceroznih stanja grlida materice. Tokom preglea uzima se bris za citoloki pregle.Bris se uzima sa va tapida, sa povrine grlida i iz cervikalnog kanala. Od uzorka se pravicitoloki razmaz (delije grlida materice se razmazuju po mikrokopskoj ploici ) u kojem se


5/12



5

po mikroskopom gleaju znaci zapaljenja grlida, uzronici infekcije, obrodune izlodune delije i promene.

Nakon uzimanja brisa, ploica se boji. Postupak bojenjatraje oko 30 minuta. Ploica stojiu 96% alkoholu 20 minuta o poetka bojenja. Ukupno vreme o preglea ploica iznosioko 50 minuta.

Slika 2: Postupak bojenja ploica

Sredstva za uzimanje VCE (vaginalnog,

cervikalnog, endocervikalnog) brisa


6/12



6

Za tumaenje rezultata Papanikolau testa 1954. goine uveena je sleeda klasifikacija:

PAPA I- uredan nalaz

PAPA II- netipine zapaljenjske promene

PAPA III- isplazija: blaga, srenje teka ili teka

PAPA IV- karcinom in situ

PAPA V- sumnja na invazivni karcinom.

Ko PAPA I imamo normalne delije ogovarajudih slojeva, jera normalnog izglea iveliine, bojenje normalnog intenziteta, ok je ko PAPA II tkivo normalno, alimestimino ima delija koje su neobine po izgleu i ostupaju o ostalih. U PAPA II

nema delija koje su sumnjive na malignitet.

Displazija je stanje u kojem se epitelne delije grlida materice svojom veliinom, izgleomi sazrevanjem razlikuju o normalnih epitelnih delija. One sare potencijal a postanumaligne (prekancerozno stanje). Displazije se nalaze u oko 2-5% ena, a rizikprelaza ukarcinom iznosi 10-15% odnosno 30-50% ako se radi o CIS (carcinoma in situ).

Displastine delije mogu biti vie ili manje promenjene, pa se tako razlikuju tri nivoaisplazije: blaga, umerena i teka.

esto se kao sinonimi koriste i termin CIN (cervikalna intraepitelna neoplazija), pri emuu zavisnosti od debljine zahvadenog epitela postoje:

CIN I (blaga displazija),

CIN II (umerena displazija) i

CIN III (teka isplazija onosno CIS tj. carcinoma in situ).

CIS, za razliku od invazivnog karcinoma, nije probio bazalnu membranu (koja razdvaja

epitel od vezivnog tkiva s krvnim i limfnim sudovima koje se nalazi ispod epitela), pa je

jo uvek ogranien samo na epitel.U nalazu PAPA testa mogude je naidi i na termin SIL

(skvamozna intraepitelna lezija), koji se takoe onosi na isplastine delije grlida

materice, pri emu: SIL niskog nivoa (LGSIL od eng. low grade) odgovara CIN-u I, a

SIL visokog nivoa (HGSIL o eng. high grae) ukljuuje CIN II i CIN III.


7/12



7

Ko PAPA IV imamo parabazalne delije sa brojnim abnormalnostima, jero je uvedanona raun protoplazme, jearna membrana je izraenija i hromatin je rasporeen bezreda.

PAPA V porazumeva veliki broj atipinih delija i karcinomatoznih delija bizarnog izgleda.

Bez obzira to je Papanikolau test priznati stanar u borbi protiv karcinoma grlidamaterice, on ima svoje neostatke, meu kojima su najznaajniji lano negativni nalazi,najede sa stopom o 2 % o 28%, a prema nekima i vedom o 40%. Lano negativnimrezultatom smatra se normalan citoloki nalaz ko ene sa premalignom i malignomlezijom, kao i ijagnoza blaeg stepena o stvarne konane ijagnoze koja se prestavljahistolokim nalazom.

Senzitivnost PAPA testa iznosi 90%. To je tanost a je oboljenje pogoeno(poredi se sahistopatolokim nalazom). Specifinost 74% - to je tanost a nije oboljenje.

Slika 3: A) Normalan

citoloki nalaz, B)CIN1, C)

CIN2, D) CIN3

(Nancy Joste, Overview of

the Cytology Laboratory:Specimen Processing

Through Diagnosis,

Obstetrics and Gynecology

Clinics of North America,

Volume 35, Issue 4, 2008,

549-563, Colposcopy,

Cervical Screening and

HPV)


8/12



8

DEFINICIJA SENZITIVNOSTI, SPECIFINOSTI I TANOSTI

Senzitivnost= TP/ (TP +FN)

Specifinost = TN/(TN =FP)

Tanost = (TP+TN)/(TP+TN+FP+FN)

TP(True positive) - Obe tehnike su ale a je tkivo patoloko (maligno).

FP(False positive) - Tkivo je histoloki pokazalo a je normalno, a testirana metoa jerekla a je rezultat a je patoloko.

FN (False negative) - Testirana metoa pokazuje a je tkivo normalno, ok histolokinalaz pokazuje a je patoloko.

TN (True negative) - Obe tehnike (koja se testira i histopatoloka) pokazuju a je tkivonormalno.

Bethesa sistem

1988. godine uvedena je nova klasifikacija citolokih nalaza grlida materice po nazivomBeteza sistem (eng. "The Bethesda System") koja ukljuuje opisnu ijagnozu.

Bethesda klasifikacija je kvalitativne prirode - metoa koja opisuje nalaz. Najvedaprednost opisne Bethesda klasifikacije u odnosu na podelu PAPA nalaza u grupe je u

proceni kvaliteta preparata, potom razlikovanju lakih o srenje tekih i tekih isplazija,kao i mogudnosti naznake promena povezanih s HPV infekcijom.

U prvom elu citolokog nalaza opisanog prema Bethesa klasifikaciji oznaava seprimerenost uzorka i aje opta procena preparata. Potom se opisuju vrste delija u PAPApreparatu, procenjuje hormonski uticaj na delije i posmatra prisustvo razliitih bakterija ivirusa. Drugi deo procene se odnosi na opisnu dijagnozu. Promene na delijama seklasifikuju na upalne promene, na promene nastale usle iritacije (mehanika iritacija,zraenje) it.


9/12



9

Slika 4: Citoloki nalaz


10/12



10

KOLPOSKOPIJA

Hans Hinselmann, nemaki ginekolog, je konstruisao prvi monookularni kolposkop 1924.

godine. Pomou kolposkopa mogu da se posmatraju promene pod raznim uvelianjima (8do 20 puta) na vulvi, vagini i vaginalnom delu grlia materice. U pregledu se koristi 3%

siretna kiselina, pod ijim dejstvom

grlimaterice na odreenim mestima

pobeli ukoliko postoje patolokepromene. Po zavretku ovog dela

pregleda, radi se Schillerova proba sa

Lugolovim rastvorom (rastvor joda).

Ukoliko postoje neke promene nagrliu materice, taj deo se nee

obojiti. Normalan kolposkopski nalaz

podrazumeva da celu povrinuegzocerviksa prekriva originalan

ploasto-slojevit ili skvamozan epitel.

BIOPSIJA

Nakon dobijanja citolokih rezultata, ukoliko je u pitanju III PAP grupa neophodno jeuraditi biopsiju. Biopsija je postupak uzimanja iseka materijala sa grlida materice u ciljuhistoloke analize. Ukoliko je rezultat biopsije CIN III neophono je uraiti konizaciju, toprestavlja iri iseak sa grlida materice u obliku konusa i to je ko povoljnog rezultatadovoljno i ne zahteva dodatne intervencije. Kod nepovoljnog rezultata neophodno je

operativno leenje koje obuhvata histerektomijusa obostranom adneksektomijom, toprestavlja vaenje genitalnih organa, a po potrebi i zraenje.

Slika 5: Ciljana biopsija Slika 6: Konizacija

HISTOLOKA DIJAGNOZAse uzima kao zlatni standard, a ni ona nema tanost 100%.


11/12



11

Kliniki simptomi karcinoma grlida materice su sukrviavi isceak koji nije vezan zamenstrualni ciklus, povremeno bezbolno krvavljenje koje nastupa nakon kupanja i

koitusa. Karcinom grlida materice se iri urastanjem u okolno tkivo (per continuitatem),limfogenim i hematogenim putem. Smer irenja i metastaziranja bolesti nije previiv.

Leenje zavisi o staijuma bolesti i ono moe biti:

hirurko,

zraenjem,

hemioterapijom i

kombinovano.

RAZVOJ NOVIH METODA I TEHNOLOGIJA DIJAGNOSTIKOVANJA

KARCINOMA GRLIA MATERICE

Zbog svih pomenutih problema koji se javljaju kod rane dijagnostike karcinoma grlidamaterice, postoji tendencija razvoja novih metoda i tehnologija koje bi u prvom redu

povedale preciznost postavljanja ijagnoze, onosno procenat uspenostiijagnostifikovanja bolesti, a zatim ovele i o utee vremena i novca. Metoe ija biprimena doprinela poboljanju postojedih metoa su:

Opto-magnetna imiingspektroskopija (OMIS),

algoritam za prepoznavanje oblika i struktura,

neuronske mree,

fazi logika

genetski algoritmi

fraktalna analiza slike i spektra


12/12



12

Ispitivanjem neobojenih ploica i ploica obojenih prema Papanikolau stanarumetodom Opto-magnetne imiing spektroskopije dobijeni su originalni rezultantni

dijagrami koji su prikazani na Slici 7.

II PAP grupa III PAP grupa

Slika 7: Dijagrami dobijeni OMIS metodom

OMIS metoda pokazuje doslednost u razdvajanju II i III PAP grupe kod neobojenih

ploica. Ovakvi rezultati ukazuju a bi bojenje ploica moglo a se izbegne u buudnosti,to bi ovelo o znatne utee novca i vremena. Imajudi u viu a su ovo naaoriginalna inicijalna istraivanja, alja analiza na vedem uzorku je u toku.

Prednost metode OMIS u odnosu na PAPA metodu je izostanak subjektivne procene i

ljuske greke prilikom dijagnostikovanja karcinoma grlida materice.

LITERATURA:

[1] Ginekologija i akuerstvo, Medicinski fakultet Univerziteta u Beogradu, CIBID, 2006, ISBN 86-

7117-168-X

*2+ . Periid, Praktikum iz ginekologije, Beograd, 2003, ISBN 86-7558-156-4

[3] Woodman et al. Nature Reviews Cancer 7, 1122 (January 2007) | doi:10.1038/nrc2050

[4] Nancy Joste, Overview of the Cytology Laboratory: Specimen Processing Through Diagnosis,Obstetrics and Gynecology Clinics of North America, Volume 35, Issue 4, 2008, 549-563,

Colposcopy, Cervical Screening and HPV

[5] D. Solomon, R. Nayar, The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology, 2004, 1994

Springer Science+Business Media, Inc, ISBN 0-387-40358-2

Documents

Karcinom grlica materice