MJEOVITA SREDNJA KOLA TRAVNIKMEDICINSKA SESTRA/TEHNIAR

AMMINA VIDIMLIKARCINOM RECTUMA I UNI KAMENAC

MATURSKI RAD

TRAVNIK, MAJ 2015.MJEOVITA SREDNJA KOLA TRAVNIKMEDICINSKA SESTRA/TEHNIAR

KARCINOM RECTUMA I UNI KAMENACMATURSKI RAD

Predmet: HirurgijaMentor: atrovi AdnanUenik: Ammina Vidimli

Travnik, maj, 2015.1. UVOD

Karcinom rectuma ili rak debelog crijevailikolorektalni karcinomjedna je od najeih zloudnihbolestikod obaspola. Veina bolesnika je oko 60 godine ivota ili starija, uzrok nastanka nije tano poznat, ali je epidemiolokim istraivanjima uoena via pojavnost u visokociviliziranih naroda u ijoj je prehrani visok udioivotinjskemasti, a malo biljnih vlakana.uni kamenci su najea bolest unih putova i predstavljaju relativno est poremeaj u populaciji. Uestalost se razlikuje ovisno o rasi, mjestu ivljenja i prehrani. Gotovo 10% ukupne populacije ima une kamence, a kod ena se pojavljuju ak 2 puta ee.

2. KARCINOM RECTUMA I UNI KAMENAC

2.1. KARCINOM RECTUMA2.1.1. Epidemiologija

Karcinom rectuma je jedan od najeih oblika karcinoma, koji podjednako zahvata oba spola. Kod mukaraca najei je po uestalosti iza karcinoma plua i eluca, a kod ena iza raka dojke i cerviksa uterusa. Ima dosta visoku stopu mortaliteta. Uestalost karcinoma rectuma je u posljednjih dvadesetak godina u stalnom i znaajnom porastu. Karcinom rectuma ima tendencu da uskoro postane i najei oblik karcinoma u naoj populaciji. Prema podacima iz 1997. u svijetu se svake etiri minute dijagnosticira jedan sluaj karcinoma rectuma, a od iste bolesti svakih deset minuta umre jedan pacijent. Pojavnost bolesti raste sa starou i u pravilu se udvostruuje u svakoj deceniji nakon 40. godine ivota jednako za mukarce i ene. I pored prevencije i lijeenja procenat mortaliteta se bitno ne smanjuje, ak se po nekim procjenama globalno u svijetu oekuje poveanje, i to u visoko industrijski razvijenim zemalja.2.1.2. Karcinogeneza

Karcinogeneza kolorektalnog karcinoma je veoma dugotrajan proces. Osim vanjskih faktora (karcinogena) koji djeluju na epitelnu eliju, ona mora biti zahvaena i nasljednim patolokim procesom koji e izazvati gensku alteraciju sposobnu za induciranje njene proliferacije i nekontrolisanog rasta. Vano je naglasiti da je elija u stanju pojaane abnormalne proliferacije mnogo osjetljivija na dejstvo karcinogena i daljnje genske promjene. Za potpunu elijsku promjenu potrebno je vie genskih defekata tipa mutacije, amplifikacije ili poremeaja ekspresije koji daju i modifikuju kliniku sliku te krajnji ishod bolesti. Karcinogeneza je kontinuirani dugotrajni proces koji moe trajati vie godina. Tokom tog vremena na sluznici debelog crijeva nastaje adenom, kao mali benigni tumor, koji postepeno raste i poveava maligni potencijal. Samo kod nekih veih adenoma dolazi do potpune maligne transformacije, nastanka karcinoma i na kraju udaljenih metastaza. Krajnji ishod ovog dugotrajnog procesa vie ovisi o broju nakupljenih promjena nego o redosljedu kojim se pojavljuju.2.1.3. Podjela karcinoma rectuma

Karcinomi rectuma dijele se na nasljedni ili familijarni oblik, te na nenasljedni ili sporadini tip. Oba oblika imaju genetiku podlogu nekog stepena, bilo da je ona nasljedna ili steena. Nasljedni nepolipozni oblik karcinoma rectuma je autosomno dominantna nasljedna bolest debelog crijeva, kod koje karcinom nastaje iz malenih adenoma, dok se polipoza nikada ne razvija. Da bi se proglasio nasljednim moraju biti ispunjen tri uslova: 1. U porodici moraju biti bar tri oboljela od navedenog karcinoma, od kojih je jedan roak u prvom koljenu ostale dvojice, 2. Bolest mora biti manifestna bar u dvije generacije srodnika 3. Barem u jednom sluaju oboljeli mora imati manje od 50 godina Bolest ima dva sindroma: Lynch sindrom I predstavlja oblik karcinoma rectuma kada je bolest lokalizovana iskljuivo na podruju kolona i rektuma. Lynch sindrom II je oblik kada se u familiji karcinom pojavljuje i na drugim organima.Osim ove podjele postoji jo dva sistema za klasifikaciju stupnja bolesti: Dukes klasifikacija i TNM sustav. Dukes klasifikacija iz 1932. godine pacijente je dijelio u 3 grupe (A, B i C), kasnijom izmjenom od strane Astler-Coller ukljuena je i 4. grupa (D), a zadnja modifikacija je uraena 1978. godine od strane Gunderson-Sosin. American Comittee of Cancer (AJCC) uvodi TNM sistem u kojem su kriteriji primarni tumor (T), zahvaenost limfnih vorova (N) i o udaljenim metastazama (M). Dukes klasifikacija ima slijedee stupnjeve: karcinomske stanice se nalaze samo na povrini debelog crijeva bez probijanja bazalne membrane (carcinoma in situ Dukes 0) tumor zahvaa sluznicu i miini sloj (Dukes A) tumor zahvaa vanjsku sluznicu, ali ne zahvaa limfne vorove (Dukes B) karcinom se proirio na limfne vorove (Dukes C) prisutne su udaljenje metastaze (Dukes D).

TNM klasifikacija ima stadije: stadij 0: Tis N0 M0, Tis- tumor ogranien na sluznicu, karcinom in situ stadij I: T1, N0 M0- tumor u submukozi, T2 N0 M0- tumor zahvaa miini sloj stadij IIA: T3 N0 M0- tumor zahvaa subserozu ili izvan nje; stadij IIB: T4 N0 M0- tumor infiltrira susjedne organe ili probija visceraslni peritoneum stadij IIIA: T 1-2 N1 M0- metastaze naene kod 1 do 3 regionalna limfna vora uz tumor T1 ili T 2 stadij IIIB: T 3-4 N1 M0- metastaze naene kod 1 do 3 regionalna limfna vora uz tumor T3 ili T4 stadij III: bilo koji T, N2 M0- naene su metastaze u 4 ili vie regionalnih limfnih vorova uz bilo koji T stadij IV: bilo koji T i N, M1- naene su udaljene metastaze uz bilo koji T i N.

Slika 1. Klasifikacija po Dukesu

2.1.4. Patogeneza

U nastanka kolorektalnog karcinoma jasnu hereditarnu (nasljednju) podlogu ima 5% sluajeva. Ona se odnosi na sindrom familijarne adenomatozne polipoze i hereditarni nepolipozni kolorektalni karcinom, porodini kolorektalni karcinom i sindrom hereditarne adenokarcinomatoze. Mutacije gena koji su odgovorni za normalan rast elije, replikaciju i diferencijaciju, APC (adenomatous polyposis coli), 10 DCC (deleted colona cancer), ras gen ( H-ras, K-ras, N-ras) i gen p53 utiu na nastanak karcinoma. Na sporadini kolorektalni karcinom otpada 95% sluajeva. On nastaje iz adenomatoznih polipa koji rastu i napreduju sporo. U invazivni karcinom prelaze uznapredovali adenomi koji imaju sljedee karakteristike: vei su od 1 cm, imaju viloznu komponentu i teku elijsku displaziju. Tubularni adenomi manji od 1 cm imaju malen maligni potencijal i nalaze se u 30- 50% odraslih osoba. U nastanku karcinoma kolona moe biti evolutivni slijed adenom-karcinom ali u 80% sluajeva karcinom nastaje direktno iz ravne sluznice kolona. Ti karcinomi su mali, lagano depresivni ili lagano elevirani u odnosu na okolnu sluznicu i brzo napreduju u progresivni karcinom. Epidemioloki podaci jasno ukazuju da je kolonina karcinogeneza pod jakim uticajem egzogenih inilaca, prvenstveno ishrane obogaene mastima ivotinjskog porijekla, konzervansima, aditivima. Odreeni sastojci hrane indukuju metabolike i biohemijske abnormalnosti koje poveavaju nivo mutagena u kolorektalnom epitelu, poveavaju proliferativnu aktivnost epitela te djeluju kao karcinogeni ili promotori neoplastinog procesa. U optoj populaciji rizik nastanka karcinoma kolona i rektuma poveava se sa starou iznad 40 god. i udvostruuje se u svakoj sljedeoj dekadi. Oboljeli od kolorektalnog karcinoma imaju povean rizik za udrueni multipli primarni, sinhroni karcinom (0.7 7.6%) od kojih jedan moe biti lokalizovan u proksimalnom a drugi u distalnom segmentu kolona ili jedan u elucu, a drugi u kolonu. Naknadni, metahroni karcinom, se moe pojaviti u 1.1- 4.7% sluajeva 5-7godina nakon prvog karcinoma. U 95% sluajeva u patohistolokoj slici rije je o adenokarcinomima razliitog stepena zrelosti lijezda i s razliitom sposobnosti luenja mucina.Mucin je visokomolekularni glikoprotein koji se nalazi u vakuolama elijske citoplazme i elijsku jezgru potiskuje prema rubu eilje, te nastaju prepoznatljive elije poput prstena pe- atnjaka. U preostalih 5% sluajeva patohistoloki nalazimo scirusni tip, skvamozni tip, melanokarcinom, te najrjee primarni limfom i karcinoid.2.1.5. Metastaziranje karcinoma rectuma

Karcinomi rectuma bez obzira na patohistoloke karakteristike obino sporo rastu. Rast moe trajati u rasponu od 5-15 godina. Metastaziranje se odvija limfogeno i hematogeno. Zbog specifine limfne drenae karcinom rektuma ima tipian put metastaziranja. Zbog manjka seroze zahvata progresivno lokalne strukture. Zbog dvostruke prokrvljenosti donje treine rektuma hematogeno metastazira u jetru preko gornje hemoroidalne vene i vene porte, te u plua preko srednje hemoroidalne vene i donje uplje vene. Tumori lokalizovani u srednjoj i gornjoj treini rektuma hematogeno metastaziraju u jetru.2.1.6. Klinika slika

Simptomi karcinoma debelog crijeva esto se javljaju u odmaklom stadiju bolesti, tj. onda kada je dolo do napredovanja bolesti (metastaze). Nerijetko su metastaze prvi simptomi koji dovode bolesnika doktoru. Najei simptomi, koji ovise o lokalizaciji i veliini tumora, su: krvarenje na debelo crijevo (svjea krv ili promjena boje u tamniju stolicu (boje mahagonija) bol u trbuhu promjene u nainu pranjenja stolice anemija (sideropenina)Rast i razvoj karcinoma debelog crijeva je veoma spor. Naveli smo ve da moe da traje i do 15 godina. U najveem procentu prvi simptomi se javljaju tek nakon pet godina postepenog razvoja. Meu prvim simptomima u laboratorijskim nalazima kod pacijenata je vidljiva anemija zbog okultnog krvarenja. Kao posljedica pacijenti se subjektivno ale na umor, malaksalost, dispneu i bol u grudnom kou poput anginoznog. Ostala simptomatologija varira uglavnom u zavisnosti od lokalizacije karcinoma. Stolica tamno crevenkaste boje upuuje na proces u proksimalnom dijelu desnog kolona. Za tu je lokalizaciju tipina kasna pojava simptoma, jer zbog tene stolice koja prolazi tim dijelom, irine cekuma i ascendentnog kolona, uglavnom nema znakova opstrukcije. Ako nastane opstrukcija Bauchinijeve valvule pojavi se opstrukcija distalnog dijela tankog crijeva. Mnogo ee se moe palpirati tumorska masa. To je i razlog to izmeu prve simptomatologije i postavljanja dijagnoze moe proi i 1-2 godine. Kada je karcinom lokalizovan du lijevog kolona i sigme, opstrukcija se mnogo bre javlja, kako zbog ueg lumena tog dijela crijeva, tako i zbog toga to je promjena obino prstenasta i suava se lumen. Kliniki pacijenti navode bol, naroito poslije jela, jer nagutani zrak dilatira crijevo iznad opstrukcije. Zatim dolazi do poremeaja ritma pranjenja stolice kao i smjena proliva i formirane stolice. Pojava hematohezije takoe ukazuje na ovu lokalizaciju. Krv je svjetlija to je karcinom blii anusu. Karcinom lokalizovan u rektumu zbog opstrukcije takoe daje simptome poput opstipacije, dijarea i tenezama. Sa irenjem procesa na okolne strukture (mokrani mjehur, genitalije i nervne strukture) bol je jae izraena. Navedena simptomatologija moe se lako zanemariti ukoliko pacijent ima hemoroide, divertikulitis, iritabilni kolon, te je i kod takvih pacijenata, koji anamnestiki navode i minimalne koliine svjee krvi u stolici, obavezno uiniti distalni endoskopski pregled.

2.1.7. Dijagnoza i rano otkrivanje

Ukoliko imamo u anamnezi bilo koji od navedenih simptoma, pogotovo ukoliko se ponavljaju ak i kada pacijent ne pripada rizinoj starosnoj grupi i nema genetske predispozicije, to zahtijeva kompletan pregled kako laboratorijski tako i endoskopski. Kolonoskopija je dijagnostika metoda koja najobjektivnije prua mogunost postavljanja dijagnoze samim uvidom u lumen i zid debelog crijeva a i mogunou uzimanja bioptikog materijala svake naene promjene. Ukoliko je kolonoskopija tehniki neizvodljiva ili je pacijent odbija, slijedea metoda za postavljanje dijagnoze je irigografija sa dvostrukim kontrastom (barijeva kaa i zrak). Primarna prevencija predstavlja samo prenoenje saznanja stanovnitvu o rizinim skupinama, simptomatologiji bolesti i nainu lijeenja, odnosno preporuka za pravilno hranjenje u smislu prevencije nastanka bolesti.2.1.8. Lijeenje karcinoma rectuma2.1.8.1. Hirurko lijeenje

Nakon uinjene dijagnostike i dokazivanja karcinoma debelog crijeva, pristupa se hirurkom zahvatu, kao metodi izbora, u cilju otklanjanja zahvaenog segmenta crijeva zajedno sa drenanim limfnim sudovima i vorovima. Obim hirurke intervencije zavisi od veliine i lokalizacije tumorske mase. U osnovi pristupa se resekciji do u zdravo dakle minimum 5 cm proksimalno i distalno od promjene. Nekada je potrebno i vie, zbog rasporeda krvih sudova. Obino se operativni zahvati karcinoma debelog crijeva rjeavaju u jednom aktu, sem u sluajevima akutne intestinalne opstrukcije, jake distenzije crijeva, kada se u prvom aktu uini kolostomija oralno od mjesta opstrukcije, a definitivno zbrinjavanje (resekcija) u drugom aktu nakon oporavka pacijenta. Resekcija debelog crijeva kod karcinoma mora biti radikalna. Statistiki bolju prognozu imaju karcinomi ascendentnog dijela, vjerovatno zbog povoljnije limfne i krvne drenae. Ukoliko je tumorska masa iroko infiltrirala okolne organe te dala udaljene metastaze obino se ini samo palijativni operativni zahvat u cilju uspostavljanja i odravanja intestinalnog kontinuiteta i izbjegle komplikacije tipa opstrukcija, perforacija i krvarenja. U radikalnom lijeenju karcinoma debelog crijeva u zavisnosti od lokalizacije ini se najee desna ili lijeva hemikolektomija, te resekcija transversuma, resekcija sigme te resekcija rektuma (sec. Quin Miles ili Lloyd-Davis, Hartman). Najranije nakon 6 mjeseci od operativnog zahvata pristupa se kontrolnoj kolonoskopiji, koja ukae na postoperativni tok ili na eventualne sinhrone tumore na drugom mjestu. U sluaju urednog nalaza slijedee kontrole se pomiu na 1 godinu, te na 3 i 5 od operativnog zahvata. Istovremeno se vri kontrola serumske vrijednosti CEA.Karcinoembrionalni antigen (CEA) je tumorski marker otkriven 1965. godine (Gold i Freedman). Specifian je u 60-70% slu- ajeva i kao takav pokazao se najboljim u postoperativnom praenju i u toku hemoterapije. Normalna koncentracija u serumu iznosi 2.5 ng/mL. Poveanje koncentracije CEA u serumu 3-8 mjeseci nakon operativnog zahvata ukazuje na recidiv bolesti. Poviene vrijednosti se nevezano za karcinom debelog crijeva mogu nai kod puaa, kod ciroze jetre, hroninog bronhitisa i drugih hroninih oboljenja. Ne mora biti povien ukoliko je tumorska masa malena (do 3 cm.), pa kao takav nije dobar za rano otkrivanje tumorskog procesa na kolonu.2.1.8.2. Hemoterapija

Prognoza bolesnika sa karcinomom debelog crijeva zavisi od stadija primarno dijagnosticiranog tumora. Osnovni faktori za pojavu recidiva bolesti su prodor tumorske mase u okolno tkivo, te regionalne limfne vorove i krvne sudove. Na osnovu tog stava operisani bolesnici s Dukesovim A stadijem (TNM I) kolorektalnog karcinoma ne moraju biti podvrg-22 nuti hemoterapiji. Isto vrijedi i za radikalno operisane pacijente sa Dukes C stadijem (TNM III). Kod njih se preporuuje hemoterapija u kombinaciji levamisola i 5 fluorouracila ili 5 FU leukovorina. Problem predstavljaju pacijenti sa Dukes B stadijem ili (TNM II), kod kojih nije dolo do prodora tumorskih elija u okolne limfne vorove pa bi toksini efekat hemoterapije mogao imati veu tetu od koristi. U takvim sluajevima se pristupanje hemoterapiji indicira individualno pri emu se koriste sve karakteristike naenog tumora pogotovu patohistoloku diferenciranost, preoperativnu koncentraciju CEA, deleciju tumorsupresorskih gena. Hemoterapija kod recidiva karcinoma debelog crijeva vri se sa istim citostaticima. Ukoliko nema odgovora na navedene citostatike ordinira se irinotekan koji dovodi do ireverzibilnog oteenja DNK i prestanka razmnoavanja tumorskih elija.2.1.9. Prevencija karcinoma rectuma

Prevencija karcinoma debelog crijeva predstavlja skup postupaka koji spreavaju nastanak bolesti. Ustanovljeno je i nauno dokazano da hrana bogata biljnim vlaknima mnogo bre prolazi kroz gastrointestinalni sistem, poboljava kontrolu metabolizma glukoze i masti, to utie na pravilnu peristaltiku i izaziva svakodnevnu redovnu i mekanu stolicu - dakle stvara preduslov za pravilan rad cijelog sistema i smanjenje morbiditeta. Daljnjim prouavanjem uoeno je da ni sva biljna hrana nema identine karakteristike, te je sva hrana biljnog porijekla, tanije biljna vlakna u njima podijeljena na dvije grupe: na ona koja su topljiva u vodi i ona koja to nisu.Tabela 1. Vrste biljnih vlakana

Iz navedenog je lako zakljuiti na koji nain i kako uzimajui biljnu hranu svakodnevno, utiemo na prevenciju oboljenja gastrointestinalnog sistema u cijelosti, a samim tim i od najteih oblika kao to je karcinom. Raznovrsnost i umjerenost u koliini i ove vrste hrane najbolji su recept za iskoritavanje pozitivnih osobina biljnih vlakana u vou, povru i itaricama.Davno je uoeno da meu oboljelim od karcinoma gastrointestinalnog sistema ima mnogo vie osoba koje u svojoj ishrani obilato koriste meso i mesne preraevine, a manje hranu biljnog porijekla. Daljnjim istraivanjima je dokazano da osim same hrane na nastanak karcinoma utiu i neki drugi inioci koji hrani mogu biti dodati prilikom konzerviranja, pripreme ili naina pakovanja. Sve te faktore nazivamo kancerogenima. Postoji ak mnogo preciznija definicija kancerogena koja kae da su to sve supstance koje dovode do poetnog oteenja elija, a mogu se unijeti u organizam putem hrane. Na svu sreu, spoznalo se da u samoj hrani postoje i mnogobrojni zatitni faktori koji inhibiraju dejstvo karcionegena, dakle sami djeluju preventivno ili ako i doe do oteenja elije oni inhibiraju ili zaustavljaju rast tumorskih elija. Npr. karcinogena materija je masnoa ivotinjskog porijekla, a snaan inhibitor su vitamini iz biljne hrane. Ili protektivno dejstvo hrane ivotinjskog porijekla bogate omega-3 masnim kiselinama, za razliku od kancerogenog dejstva masti iz mlijenih proizvoda.Tabela 2. Najei izvori kancerogena u ishrani

Ishrana siromana mastima Epidemioloke, eksperimentalne (animalne), te konano klinike istraivake studije ukazuju da je ishrana bogata sa mastima, proteinima, kalorijama, alkoholom i mesom (crvenim i bijelim) te siromana sa kalcijem i folatima udruena sa poveanom incidencom kolorektalnog karcinoma. Nivo dokaza: III, IV Vlakna, voe i povre Dopuna ishrane sa vlaknima, te ishrana siromana mastima, a bogata vlaknima, voem i povrem ne reducira ponovnu pojavu adenoma u periodu od 3-4 godine. Nivo dokaza: Ib Nesteroidalni antiinflamatorni lijekovi Nesteroidalni antiinflamatorni lijekovi kao to su piroxicam, sulindac, i aspirin mogu prevenirati formiranje adenoma ili nastanka adenomatoznih polipa kod osoba sa ranije verificiranim kolorektalnim karcinomom ili u okruenju familijarne adenomatozne polipoze. Nivo dokaza Ib, III Puenje Puenje je povezano sa poveanom incidencom formiranja adenoma i razvoja kolorektalnog karcinoma. Nivo dokaza: III: Koritenje hormona u postmenopauzi Koritenje hormonalne terapije kod postmenopauzalnih ena povezano je sa snienjem rizika od razvoja karcinoma debelog crijeva ali ne i rektalnog karcinoma. Nivo dokaza: III Kolonoskopija Kolonoskopija sa uklanjanjem adenomatoznih polipa moe reducirati rizik od nastanka kolerektalnih karcinoma. Nivo dokaza: IIIa Fizika aktivnost Pojaana fizika aktivnost smanjuje rizik od nastanka kolorektalnih karcinoma u nekim ali ne u svim istraivanjima. Gojaznost pak, poveava dva puta rizik od nastanka kolorektalnog karcinoma kod premenopazualnih ena. Uklanjanje polipa Nakon kolonoskopske polipektomije incidence kolorekatalnog karcinoma se smanjuje za 75% u odnosu na populaciju kod kojih ova intervencija nije provedena.

Haemoccult test Provoenje ovog testa u kombinaciji sa kolonoskopijom ili irigografijom u kombinaciji sa fleksibilnom sigmoidoskopijom sniava incidence kolorektalnog carcinoma za 20% kod onih koje su pomenute procedure provodili svake godine ili za 17% kod onih koji su podvrgnuti ovim pregledima svake dvije godine.

PREPORUKE ZA PREVENCIJU KARCINOMA DEBELOG CRIJEVAIshrana koja sadri mnogo vlakana (celuloza), oko 20-30 grama/dnevno Ishrana sa manjom koliinom ivotinjskih masti i mesaNivo dokaza ATreba podsticati najmanje umjerenu fiziku aktivnost.Nivo dokaza BTreba savjetovati odravanje normalne tjelesne teine i izbjegavanje gojazosti.Nivo dokaza A

2.1.10. Rana detekcija (skrining) karcinoma rectuma

Skrining predstavlja proceduru u kojoj se trai postojanje karcinoma prije pojave bilo kakvih simptoma. Ta procedura moe pomoi da se karcinom pronae u ranom stadiju. Ako je rezultat skrining procedure pozitivan, moe biti potreban niz dijagnostikih procedura da se utvrdi definitivna dijagnoza maligne bolesti. Naunici se fokusiraju na pronalaenje onih screening testova sa najmanjim rizicima i najveim benefitom. Klinika istraivanja vezana za Cancer screening treba da pokau da li rana detekcija (pronalaenje karcinoma prije nego on postane simptomatski) smanjuje vjerovatnou umiranja od ove bolesti. Za neke tipove karcinoma, pronalaenje i lijeenje bolesti u ranom stadijumu rezultira boljim ansama za izlijeenje.

Metode ranog otkrivanja karcinoma debelog crijeva su: a) Testiranje stolice na okultno krvarenjeTest fekalnog okultnog krvarenja temelji se na pseudoperoksidaznoj aktivnosti hemoglobina koji s pomou standardnog gvajakovog reagensa kvalitativno pokazuje promjenu boje zbog oksidativne konverzije. Pouzdanost testa u otkrivanju okultne krvi zavisi o vlanosti stolice, degradaciji hemoglobina pod dejstvom fekalne flore, odsutnosti askorbinske kiseline koje inhibiraju oksidaciju. Svaka hrana koja sadri sastojke sa pseudoperoksidaznom ili peroksidaznom aktivnosti (hemoglobin nehumanog porijekla u crvenom mesu, nekuhano voe i povre) moe izazvati pozitivnu reakciju. Za to pouzdaniji rezultat potrebno je dva dana prije testiranja i za vrijeme uzimanja stolice na pregled smanjiti uzimanje vitamina C, aspirina i tonika. Uzima se po jedan uzorak stolice kroz tri dana, odnosto tri uzastopne stolice. Kod Hemoccult testa ispitanik nanese mali uzorak stolice, uzete tapiem s dva razliita mjesta na gvajak-papir test. Potrebno je ga je to prije poslati na dalju obradu. Ako se dvije kapljice reagensa nanesu na uzorak stolice, a nakon 30-60 sekundi pojavi se i neznatni trag plave boje, test se smatra pozitivnim na okultno krvarenje Test baziran na gvajaku sproveden jedanput godinje ili jedanput u dvije godine na uzorcima razblaene ili nerazblaene stolice u osoba starosti 50 do 80 godina smanjuje mortalitet kod kolorektalnog karcinoma. Mogui su meutim lano negativni i lano pozitivni rezultati o emu treba posebno voditi rauna.b) Sigmoidoskopija Pregled donjeg dijela probavnog sistema kolonoskopom predstavlja neizostavni pregled kod svake pojave fekalnog okultnog krvarenja, hematohezije, nerazjanjenog gubitka serumskog eljeza, te sumljivog nalaza irigografije. Terapijskom kolonoskopijom se zaustavljaju krvarenja iz neoplazmi, angiodisplazija, vade se strana tijela, a polipektomija predstavalja danas rutinu u gastroenterologiji. Mogunost praenja visokorizinih pacijenata za nastanak kolorektalnog karcinoma pomou kolonoskopije povealo je pojavnost otkrivanja neoplazme u ranoj operabilnoj fazi oboljenja. Bolesti debelog crijeva i rektuma najbolje se otkrivaju videokolonoskopima. Tim aparatima je mogue pregledati terminalni ileum i cijelo crijevo sve do anusa. Za razliku od endoskopa za pregled gornjeg dijela probavnog sistema, kolonoskopi su dui, imaju iri radni kanal i izraeni su tako da mogu izdrati jae savijanje i torziju. Zahvat je mnogo zahtijevniji od gastroskopije, a nuna je dobra priprema crijeva za pregled (isto crijevo), to nerijetko izmui bolesnika. U pojedinim je sluajevima potrebno pregledati samo dio debelog crijeva. Tako se fleksibilna sigmoidoskopija predlae kao screening test za otkrivanje kolorektalnog tumora kod asimptomatskih bolesnika starijih od 50 godina. Isto tako, ova se pretraga planira u i mladih bolesnika koji imaju vrlo mali rizik od nastanka tumora u sluaju simptoma koji opravdavaju pretragu. Ako se zbog bilo kojeg razloga planira irigografija kao prva metoda pretrage debelog crijeva, potrebno je prije toga uiniti rektosigmoidoskopiju. Openito, rektosigmoidoskopija je vana metoda pretrage zavrnog dijela debelog crijeva tada kad klinika slika upuuje na bolest upravo tog dijela crijeva. Uvijek treba teiti pregledu cijelog crijeva, posebno tada kad se nau karcinom ili polipi u njegovom zavrnom dijelu. Tako se kolonoskopijom mogu otkriti polipi ili karcinomi u proksimalnim dijelovima debelog crijeva, takozvani sinkroni tumori. Bolesnicima iznad 40 godina sa simptomima bolesti bilo kojeg dijela debelog crijeva svakako treba potpuno pregledati crijevo, odnosno uiniti totalnu kolonoskopiju. Biopsije suspektnih lezija u debelom crijevu sa histolokom analizom upotpunjuju dijagnostiku vrijednost ove metode. Uz dijagnostiku, kolonoskopija je i vana terapijska metoda. Njome se mogu odstraniti polipi sa dijatermijskim omama, zaustaviti krvarenje iz angiodisplazije, tumora ili nakon polipektomije sa elektrokoagulacijom, toplinskom sondom, fibrinskim ljepilom ili metalnim kvaicama, a benigne i maligne stenoze mogu se rijeiti sa balonskom dilatacijom, laserom ili postavljanjem stentova. Kolonoskopija je udruena sa vrlo rijetkim ali ozbiljnim komplikacijama, ukljuuje: perforaciju kolona, potrebu za hirurkim reparativnim procedurama. Krvarenje kao rezultat kolonoskopske polipektomije moe zahtijevati transfuzije krvi, hospitalizaciju ili hirurku intervenciju. c) Irigografija Kod pacijenata kod kojih je provedena kolonoskopska polipektomija, stupanj otkrivanja adenomatoznih polipa ovisi o njihovoj veliini i bio bi najbolji za polipe promjera od 6-10 mm. Ipak, najbolja metoda za njihovo ponovno otkrivanje je kolonoskopija.

d) Digitalni rektalni pregled Ne postoji signifikantna redukcija mortaliteta uzrokovanog distalnim rektalnim karcinomom provoenem ove procedure. Budui razvoj u skriningu karcinoma debelog crijeva : Virtualna kolonoskopija - CT kolonografija Detekcija DNA mutacija u stolici2.2. UNI KAMENAC

uni mjehur je krukolika vreica duga 8 do 12 cm, 4 do 5 cm iroka, volumena 30 do 50 ml, priljubljena uz donju plotinu jetre, a sluikao spremite koncentrirane ui izmeu razdoblja probave.u je vodena otopina unih kiselina,bilirubina, kolesterola, fosfolipida i elektrolita koji se stvara u jetri. Holesterol je sam netopljiv u vodi, ali postaje topljiv u micelama s fosfolipidima, ponajprije s lecitinom, te unim kiselinama koje omoguuju njegovo izluivanje putem ui. Poremeen omjer pojedinih sastojaka ui pogoduje nastanku unih kamenaca.Osim u probavi te apsorpciji masti i vitaminatopljivih u mastima (A, D, E i K), u ima i druge vane funkcije. une kiseline potiu izluivanje vode u debelom crijevu i tako pomau ienje crijeva, putem ui izluuje se bilirubin koji nastaje kao razgradni produkt hema od istroenih eritrocita, a takoer brojni lijekovi te endogeni spojevi se na taj nain odstranjuju iz organizma.uni su kamenci vrlo esta pojava i prisutni su u vie od 10 posto ope populacije. Pojavljuju se dvostruko ee u ena nego u mukaraca, a uestalost im se poveava s dobi. Prevalencija u ena u dobi od 20 do 55 godina iznosi 5 do 20 posto, dok senakon 55. godine poveava na 25 do 30 posto.Prema sastavu razlikujemo holesterolske i pigmentne une kamence. U razvijenim zapadnim zemljama najei su holesterolski uni kamenci koji se susreu u oko 80 posto bolesnika.uni kamenci rastu oko 1 do 2 mm godinje te im treba 5 do 20 godina kako bi dosegli veliinu koja moe uzrokovati probleme.Veina unih kamenaca nastaje u unom mjehuru, no smei pigmentni uni kamenci nastaju u unom vodu. Holesterolski uni kamenciisti holesterolski uni kamenci graeni su od holesterola, a jezgru im ine kalcijeve soli nekonjugiranog bilirubina. Takvi su uni kamenci, u pravilu, veliki, solitarni iukastobijele boje. Mijeani holesterolski unikamenci neto su ei od istih,sadravaju vie od 50 posto holesterola, a obino su manji o istih holesterolskih unih kamenaca i esto su multipli. Pigmentni uni kamencito se pigmentnih unih kamenaca tie, postoje dva tipa, zapadni i orijentalni. U nas se uglavnom susreu pigmentni uni kamenci zapadnog tipa koji su crne boje, mali, a nastaju zbog poveane koliine netopljivog nekonjugiranog bilirubina u ui uz relativni deficit unih soli te viak mucina i kalcija.Stanja koja dovode do njihovog nastanka su hronina hemoliza ili ciroza jetre.Orijentalni tip unih kamenca nastaje u uvjetima bakterijske infekcije(najee Escherichia coli)ili bilijarnog parazitizma(Clonorchis sinensisili Ascarislubricoides).Nije poznato zbog ega nastaju uni kamenci. Lijenici smatraju da uni kamenci nastaju kad: u sadrava previe holesterola -Obino u sadrava dovoljno hemijskih spojeva da serazgradi holesterol kojeg lui jetra. Meutim, ako u sadrava vie holesterola nego to ga se moe razgraditi, holesterol se pretvara u kristale i na kraju u kamence. Holesterol u ui nije povezan s razinama holesterola u krvi. u sadrava previe bilirubina -Bilirubin je hemijski spojkoji nastaje kad tijelo razgrauje crvena krvna zrnca. Kod nekih stanja, na primjer kod ciroze jetre, infekcije unog trakta i nekihhematolokih poremeaja, jetra moe proizvesti previe bilirubina. uni mjehur se ne prazni kako treba-Ako se uni mjehur potpuno ne isprazni ili se ne prazni dovoljno esto, u moe postati jako koncentrirana, a to pridonosi stvaranju unih kamenaca.Faktori rizika za stvaranje unih kamenaca su: enski spol ivotna doba - 60 ilivie godina prekomjerna tjelesna teina ili pretilost trudnoa konzumiranje masne hrane konzumiranje hrane s puno holesterola konzumiranje hrane siromane vlaknima pozitivna obiteljska povijest bolesti unih kamenaca dijabetes naglo gubljenje na teini lijekovi za sniavanje holesterola lijekovi koji sadre estrogen, kao to su lijekovi za hormonsku terapiju.2.2.1. Simptomi i znakovi unih kamenaca

uni kamenci ne moraju uzrokovati znakove i simptome. Ako se uni kamenac zaglavi u unom vodu i zaepi ga, mogu se javiti sljedei znakovi i simptomi: iznenadna i sve jaa bol u gornjem desnom dijelu trbuha iznenadna i sve jaa bol u sredinjem dijelu trbuha, neposredno ispod prsne kosti bol u leima izmeu lopatica bol u desnom ramenuBol izazvana unim kamencima moe trajati nekoliko minuta do nekoliko sati.Trajanje bola vie od 6 sati obino upuuje na razvoj akutnog kolecistitisa (upala unog mjehura).Ukoliko imate dolje navedene znakove i simptome tekih komplikacija izazvanih unim kamencima, hitno otiite lijeniku: jaka bol u trbuhu zbog koje ne moete mirno sjediti ili nai udoban poloaj utilo koe i bjeloonica visoka temperature sa zimicomBez obzira na vrstu, kamenci mogu imati promjer od 2 mm do 5 cm.uni mjehur moe ispuniti jedan uni kamenac ili moe biti prepun manjih kamenaca. Krene li koji od njih prema tankom crijevu, najee zaglavi u vodu unog mjehura i tada uzrokuje tegobe.Utjeno je dagotovo 80% onih koji imaju une kamence nemaju tegobe, te da mnogi i dvije godine nakon poetka stvaranja kamenaca nemaju nikakve simptome. Za ove kamence, koje ne prate simptomi bolesti, u medicini se koristi naziv ''tihi kamenci''. Drugih 20% ve 30 minuta nakon obilnog i masnog obroka moe muiti bol u gornjem dijelu trbuha, munina i povraanje.No, "najspektakularniji" simptom kojeg stvaraju kamenci jestuna kolika. Ona se prezentira kaojaka, konstantna, mukla bol u gornjem, desnom kvadrantu trbuha, odnosno pod desnim rebrenim lukom. Bol poinje naglo, iznenada, traje nekoliko sati, nakon ega ostaje osjeaj tupe, mukle boli naredna 24 sata. Bolesnici su esto nemirni u potrazi za poloajem tijela koji bi im smanjio bol. Bol se moe karakteristino iriti pod desnu lopaticu.Komplikacije uzrokovane sa unim kamencima: Upala unog mjehura-uni kamenac koji se zaglavio u vratu unog mjehura moe uzrokovati upalu unog mjehura (kolecistitis). Kolecistitis moe uzrokovati jake bolove i povienu temperaturu. Zaepljenje zajednikog unog voda -uni kamenci mogu zaepiti vod kroz koji u tee iz unog mjehura ili jetre u dvanaesnik (duodenum). Zbog toga moe nastati utica i infekcija unih vodova (kolangitis). Zaepljenje izvodnog voda guterae -Izvodni vod guterae je cijev koja vodi od guterae do zajednikog unog voda. Sokovi guterae koji pomau pri probavi, teku kroz izvodni vod guterae. uni kamenac moe zaepiti izvodni vod guterae i uzrokovati upalu guterae (pankreatitis). Pankreatitis uzrokuje jaku, stalnu bol u trbuhu te je stoga neophodno bolniko lijeenje. Rak unog mjehura -Osobe koje imaju une kamence imaju poveani rizik od raka unog mjehura. Meutim, rak unog mjehura je vrlo rijedak i mada je rizik od raka povean, vjerojatnost da se pojavi je vrlo mala.2.2.2. Dijagnosticiranje unih kamenaca

Pretrage i postupci za dijagnosticiranje unih kamenaca ukljuuju: Snimanje unog mjehura-Lijenik moe preporuiti transabdominalni ultrazvuk ili kompjuteriziranu tomografiju (CT). Analizom dobivenih snimaka moe se otkriti prisutnost unih kamenaca. Ultrazvuk, dijagnostika metoda najee koritena za otkrivanje unih kamenaca, jednostavna je, brza i neinvazivna tehnika snimanja. Ultrazvuk otkriva une kamence ak i od samo dva milimetra u promjeru s tonou od 90% do 95%. Bolesnik ne smije jesti est ili vie sati prije pregleda, koje traje samo oko 15 minuta. Tijekom tog postupka, lijenik e pregledati jetru, une vodove i pankreas i brzo snimiti stjenku unjaka. Kolecistografijaje snimka trbuha rendgenskim zrakama kojom se mogu otkriti kamenci koji su okrueni prstenom kalcija, to se vidi na rendgenskoj snimci. Naalost, samo 10% do 30% kamenaca ima te takozvane radio-mutne osobine. Kod ovog postupka, tableta koja sadrava spoj joda koji se pojavljuje na rendgenskoj snimci uzima se jedan dan prije pregleda. Ona se apsorbira u crijevu, izluuje jetrom i koncentrira u unjaku, gdje se moe vidjeti na rendgenskoj snimci nainjenoj idui dan. Meutim, bolesni unjak se obino nee vidjeti jer je njegov izlaz blokiran i zato nee apsorbirati boju. U rijetkim sluajevima stjenke unjaka su kalcificirane kao posljedica hronine upale, i unjak se pojavljuje na obinoj (stojeoj) rendgenskoj snimci trbuha kao takozvani "porcelanski" unjak. Pregled unih vodova-Endoskopska retrogradna kolangiopankretografija (ERCP) ima osjetljivost i specifinost za otkrivanje unihkamenaca vie od 95 posto, a dodatna je vrijednost mogunostterapijske intervencije koja podrazumijevaodstranjenje unog kamenca i drenau ui. Pregled zajednikog unog voda moe se izvriti i uz pomo kolangiopankreatografije s pomou magnetske rezonancije (MRCP). Laboratorijske pretrage za otkrivanje komplikacija-Pretrage krvi mogu otkriti infekciju, uticu, pankreatitis ili druge komplikacije uzrokovane unim kamencima. Rezultati laboratorijskih ispitivanja su obino normalni kod osoba s jednostavnim bilijarnim bolovima ili hroninim kolecistitisom. Meutim kod koledokolitijaze (kamenaca u glavnom uovodu) jetrena ispitivanja krvi pokazuju povieni enzim, alkalnu fosfatazu i bilirubin. Bilirubin je naranasto-uti pigment koji se nalazi u ui. Visoke razine izazivaju uticu, koja daje koi ukastu boju. Lijenici e takoer provjeriti nivoe u krvi jetrenih enzima poznatih kao aspartat (AST) i alanin (ALT) aminotransferaze, koji su povieni kad su prisutni kamenci u glavnom uovodu. Visok broj bijelih krvnih stanica (leukocitoza) est je nalaz, ali se ne pojavljuje kod znaajne manjine bolesnika s kolecistitisom.