Upload
billie
View
105
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
karcinom prostaty. Urban Ondrej , MD Praha. Četnost, výskyt nádorového onemocnění KP – karcinom prostaty. 4. onkologické místo u mužů celého světa střední a vyšší věkovou kategorii recipročně k věku méně často v nižší věkové kategorii – se závažnější prognózou - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
karcinom prostatykarcinom prostaty
Urban Urban OndrejOndrej, MD, MD
PrahaPraha
Četnost, výskyt nádorového onemocnění KP – karcinom prostaty
4. onkologické místo u mužů celého světa střední a vyšší věkovou kategorii recipročně k věku méně často v nižší věkové kategorii – se
závažnější prognózou desetkrát častěji po 70. roce v porovnání s
muži před 20. rokem života – metastazuje pomaleji
Statistiky USA, EU, Asie
ACS – American Cancer Society – vydává každoročně přehledy jednotlivých malignit v americké populaci
Národní onkologické registry Lze z nich vysledovat trendy – rozvoj
záchytu a mortality za posledních deset let Do ½ 80. let stoupala incidence o 2,3 % Do konce 80.let vzrostla (3x) o 6 %
P S A
Prostatický specifický antigen v screeningu přispěl ke zvýšení incidence – „odhalení“
Do ½ 90. let stoupala incidence výskytu KP v USA ročně o 18,4 %
První pokles incidence byl zaznamenán v USA r. 1993 – „screeningové nasycení“
Screening – Fait accompli – „hotová věc“
Screening KP bez problémů Transrektální biopsie pod USG kontrolou
TRUS Bx Včasná diagnóza – radikální prostatektomie RP Zvyšuje se procento RP Aktivním screeningem u mužů před 70.
rokem lze výrazně snížit procento metastazujících KP v průběhu několika let
Mortalita KP v USA
V letech 1987 – 91 rostla meziročně o 3,1 %
Do poloviny 90. let klesala meziročně o 1,9 %
Přesto zůstáva na 2. místě malignitní mortality mužů do r. 2002 v USA
= 11% všech onkologických úmrtí mužů USA
Česká republikaÚstav zdravotnické informatiky a statistiky –
Praha
Diagnosticky u nás stále na vzestupu 50 nově diagnostikovaných na 100 000 mužů
ročně (údaj z r. 2000) Mortalita českých mužů na KP je identická s
mortalitou mužů v New York City, t. j. 24/ 100000/ rok
přesto, že v NYC je diagnostikováno 3x víc pacientů 150/ 100000/ rok, dle ACS v r. 2000
Etnické, rasové, regionální odchylky
Afroameričtí pacienti, obyvatelé Karibiku a Afričané KP detekován 1,5krát častěji než u bělochů a v mladším věku, pokud se pacienti dostaví na vyšetření
Indoevropané jsou na tom lépe, nemívají tak zhoubné biologické aktivity KP a detekován bývá po 7. dekádě života
Asiaté jsou na tom nejlépe – incidence a prevalence KP u Asiatů žijících v USA ukazuje na genetické příčiny
Genetika
10 až 15 % mužů s diagnostikovaným KP má pozitivní RA v přímé linii
Autosomálně dominantní dědičnost Muž s nálezem KP u přímého předka má
2x větší „šanci“ onemocnět na KP Pokud jsou 2 – 3 přímí příbuzní s KP,
vzrůstá pravděpodobnost 5 až 11krát
Gen pro hladinu cytochromu P459C17α
Určuje zvýšenou aktivitu 17α-hydroxylázy pro syntézu T
Jeví se jako významný při vzniku KP
Genetičtí „kandidáti vlivu“ na KP
Gen pro AR – polymorfní nukleotid CAG Gen receptoru pro vitamín D – inhibiční
vliv na KP ? Gen pro IGF-1 – insulin like growth factor I –
přímá lineární závislost výskytu KP na plazmatické hladině IGF-1
Poškozené chromosomy dávané do souvislosti s KP
Dlouhé raménko chromosomu 1 (1q24-25)
Chromosom X (q27-28)
Krátké raménko chromosomu 8 (8p22)
Jisté je
Vrozený defekt 5α-reduktázy II – enzymu konvertujícího T na DHT uvnitř v žlázových buňkách prostaty – brání vzniku KP
Gen pro 5α-reduktázu II (SRD5A2) je variabilní, ale je mnohonásobně častěji opakován v alelách Afroameričanů než u bělochů
Onkogeny a diety – zatím bez jistoty
Onkogen myc vede k rychlejšímu metastazování
Nasycené tuky „západních diet“ napomáhají vzniku KP
Lykopeny (rajská jablíčka) brání vzniku KP Selen dtto
Vliv hormonů na vznik KP
Nejsou jednoznačné výsledky – jsou spíš rozporuplné
Někteří prokázali lineární přímou závislost výskytu KP od výše hladiny testosteronu T
Jiní poukázali, že nižší hladina T po 70. roce života přímo souvisí se vznikem KP
Podobně je „tradován“ ochranný vliv estrogenů ? Realita: Před pubertou odstraněna varlata =
žádný KP
Komplexnost otázek KP
DHT – dihydrotestosteron – je intracelulární androgen s účinností 160 v porovnání s extracelulárním testosteronem T 100 – tvoří se i v buňkách kůže skrota
SHBG – sexual hormone binding globulin – váže větší část cirkulujících androgenů, maximálně 2 % zůstanou akce schopné k vazbě na androgenní receptor
Mikrokarcinom prostaty
Prevalence:
33 – 50 %
Klinická manifestace:
4 – 5 %
mezi 60 – 70 lety
na celém světě stejná
regionálně diferencovaná
K manifestaci může přispět
11 % podání androgenů
30 % nutriční faktory (západní styl)
40 % hereditární faktory
Pozn.: Upouští se od tradičních představ o androgenech
dihydrotestosteron D H T sice stimuluje
např. v kůži skrota intracelulární proteosyntézu
ale
nebyl prokázán iniciační účinek
pro malignizaci buněk
DiagnostikaDiagnostika
Mikrokarcinom Mikrokarcinom
a a Karcinom prostatyKarcinom prostaty
Indikace k transrektální USG
PSA ≤ 4 ng / ml Negativní vyšetření per rectum
Výsledek vyšetření:
60-70 % KP je hypodenzních
10-20 % izodenzních
zbytek hyperdenzní
Doplnit scintigrafii skeletu
CT
Computerová tomografie
nevhodná
pro zobrazení
drobných odlišností měkkých tkání
MRI
Magnetická nukleární rezonance zobrazí měkké tkáně s vysokou rozlišovací transparencí – výhoda – nález mikrokarcinomu nad 1 mm
Výhoda spíš ke zjištění stagingu – invazí přes a do pouzdra prostaty
Nevýhoda – (ne)dosažitelnost
T N M klasifikace KP UICC 1997T – primární
Tx – nelze klasifikovat
T0 – není nádor
T1 – není detekovatelný
T1a – nepřesahuje 5% resekované tkáně
T1b – přesahuje 5 % …
T1c – dg. TRUS na základě zvýšené PSA
T2 – hmatný uvnitř prostaty
T2a – ohraničen v 1 laloku
T2b – postihuje 2 laloky
T3 – deformuje konturu prostaty
T3a – oboustranné šíření přes pouzdro
T3b – vrůstá do semenných váčků (SV)
T4 – vrůstá dál i mimo SVN – regionální lymf uzlinyNx – není možné detekovatN0 – nejsou mts v uzlináchN1 – mts v region uzlináchM – vzdálené mtsMx – nejsou detekovatelnéM0 – nejsou známkyM1 – prokázányM1a – mts v uzlinách ale ne v
regionálníchM1b – mts v kostechM1c – mts i jindeTRUS – transrekt.biopsie USG
kontrolou
Léčba KPLéčba KP
PřehledPřehled
Podle TNM
T1-2 N0 M0 Watchfull Waiting (WW) Čtvrtletně PSA, zvýšení je indikací k Antiadrogenní (manipulace) terapie Retropubická RP (95%), nebo radioterapie
70% operovaných má erektilní dysfunkci
10% močová inkontinence
T3-4 N0 M0
Pokročilé 3. stadium Penetruje kapsulou Mikční potíže Hemospermie
RP, většinou díky downstaging
Hormonální manipulace
Orchiektomie
( Cytostatika )
RP – radikální prostatektomie
Podmínka – včasná detekce lokálně na prostatu ohraničeného KP Problém – až 50 % všech tzv. klinicky
lokalizovaných nádorů jsou ve skutečnosti
lokálně pokročilé nádory Walshova retropubická RP se zachováním
cévního a nervového svazku po obou stranách – se zachováním erektilní funkce penisu a se zachováním kontinence
RP pokročilého KP
Pokročilý KP není vhodná indikace RP Přes upozornění lékařem na vysoké
riziko recidivy – děje se tak:
1. Vyslovené přání pacienta
2. Understaging – nebylo možné přes dosažitelné vyš. metody prokázat pokročilost KP – překračuje pouzdro
Pokročilý KP – diseminace KP to není RP
Již před operací pokročilý KP = jistota diseminace = nemůže být řeč o RP
Pooperačně zjištěn pokročilý KP = jistota diseminace = není RP
Ordinována adjuvantní léčba1. Radioterapie 2. Hormonální terapie – výrazně zhoršena kontinence močeZa normálních okolností by počet inkontinentních
pacientů neměl přesahovat 5 % všech RP
Komplikace RP
Radikalita u lokálně pokročilých KP je sporná Nádor se šíří přes pouzdro a Denonviliersovu
fascii do okolí a podél nervově cévních svazků do semenných váčků
Odstraněním všech podezřelých lézí mimo anatomické pouzdro vede k poruše erektilní funkce
Transplantace nervus suralis na místo proťatého nervu v jedné době – je možná
20 % chirurgů preferuje perineální přístup
Zkušený chirurg
Menší morbidita Vyšší podíl okamžité kontinence Kratší doba hospitalizace Cévka se odstraňuje za 3 až 5 dní
RP laparoskopickým přístupem
Lze vyjmout i prostatu 200g velkou Výhody – hemostáza je dokonalá Poškození nervově-cévního svazku je
minimální Nevýhody – operace trvá déle 3 – 4 hodiny Výuková křivka chirurgů je pozvolná Technická (ne)dostupnost instrumentária
Radioterapie 40 % erektilní dysfunkce Bolestivá mikce, radiační cystitida,
proktitida Teleradioterapie – častější, dostupnější –
60 – 77 Gy z několika polí, nejmenší vedlejší účinky
Brachyradioterapie – radiojodová zrna zaváděna přímo do prostaty transperineálně za kontroly TRUS – krátký dosah záření – vysoká dávka lokálně až 140 Gy
Hormonální léčba pokročilého KP
po operaci má stejný osud jako generalizovaného KP
– prvních 18 měsíců je účinná
– nastupuje resistence KP na hormony
– a rychlá progrese KP
Ablace ANDROGENŮ Chirurgická Farmakologická:
antiandrogeny steroidní: Androcur, Cyprolex
nesteroidní: Flutamid, Flucinom,
Flutaplex, Prostandril,
Xadaren, Anandron,
Casodex
Oddálí algický kostní syndrom ale:
1. Nemá vliv na progresi KP
2. Riziko osteoporotických fraktur axiálního skeletu až 8násobně zvyšuje
Modifikované hormonterapie
Maximální Androgenní Blokáda ( MAB ) bicalutamidem, flutamidem
Hormonální monoterapie Bilaterální orchiektomie Intermitentní MAB – senzibilita
antiandrogenních receptorů – pomalejší průběh osteoporotických komplikací
Po dosažení PSA pod 1ng/ml – MAB vysazena a čeká se – nastoupá hladina PSA * horní hranice zde zatím není stanovena *
Cytostatika v léčbě KP Taxany v kombinci s estramustinfosfátem
nejvíce, nebo s cyklofosfamidem, mitoxantron Prednison- dočasná stabilisace choroby řádově v desítkách
procent – pokles PSA – chabá náplast…- bez vlivu na prognózu- Well-being zhoršen vedlejšími účinky –
aplastickou anémií, zvracením, nechutenstvímChybou těchto statistik je – podávání toxických
cytostatik až v poslední fázi choroby – odpověď organizmu je kompromitována generalizací KP
Adjuvantní léčba
sildenafil Caverject zařízení s mechanizmem vakuové pumpy
pro mladé pacienty
s erektilní dysfunkcí po RP
Léčba bolesti KP
Radioaktivní KOLOID STRONCIA – Metastron – vychytáván v kostní hmotě září na mts
Kortikoidy ačkoliv mobilizují Ca z kostí – tlumí zánětlivou složku v místě izotopu Sr – tlumí edém v místě působení Sr
Bifosfonáty perorálně Výsledkem je zlepšený komfort pacienta
Mikční potíže generalizovaného KP
PALIATIVNÍ TRANSURETRÁLNÍ RESEKCÍ PROSTATY ( TURP )
ULTRASONOGRAFICKY KONTROLOVANÁ KRYOTERAPIE
Praha, 11.05.2005 Zamyšlení… Lze KP beze zbytku kontrolovat ? Nyní ANO, pokud je včas detekován. Co k tomu chybí když screening je ? Celoplošný screening PSA, nebo odhalení
nových markerů se signifikantnější (včasnější) a diferencovanější citlivostí.
Vývoj nových na generalizovaný KP účinných preparátů
…zastavení KP Blokátorem receptoru ET-1 EndoTelín-1 je přítomen na bb KP – jeho blokádou všechny bb odumírají in vitro.
Komerční název ATRASENTAN, zatím bez vyhodnocení…
Anti-senseje v praxi zatím „nonsense“
Vytvářejí nepoužitelné sekvence DNA
Inkorporací do nádorových bb lze tumor zastavit – zatím je tato metoda nedostupná.
… děkuji za Vaši pozornost ☺