Upload
sulamaeroh
View
49
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
NBMBJ
Citation preview
MAKALAH SISTEM REPRODUKSI
ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN PRE
EKLAMPSIA
DISUSUN OLEH :
KELOMPOK VI
- Arina Ayunani : 0513065
- Eric Wardana : 0513076
- M. Rafi’ud Darajat : 0513087
- Resi Agustin : 0513099
- Yulita Dwi Cahyanti : 0513116
Dosen Pembimbing : Miskiyah Tamar, S.Kep., Ns
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
STIKes MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN AKADEMIK 2015/2016
1 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Hipertensi pada kehamilan adalah penyakit yang sudah umum dan
merupakan salah satu dari tiga rangkaian penyakit yang mematikan, selain
perdarahan dan infeksi, dan juga banyak memberikan kontribusi pada
morbiditas dan mortalitas ibu hamil. Pada tahun 2001, menurut National
Center for Health Statistics, hipertensi gestasional telah diidentifikasi pada
150.000 wanita, atau 3,7% kehamilan. Selain itu, Berg dan kawan-kawan
(2003) melaporkan bahwa hampir 16% dari 3.201 kematian yang
berhubungan dengan kehamilan di Amerika Serikat dari tahun 1991 - 1997
adalah akibat dari komplikasi-komplikasi hipertensi yang berhubungan
dengan kehamila. Meskipun telah dilakukan penelitian yang intensif
selama beberapa decade, hipertensi yang dapat menyebabkan atau
memperburuk kehamilan tetap menjadi masalah yang belum terpecahkan.
Secara umum, preeklamsia merupakan suatu hipertensi yang
disertai dengan proteinuria yang terjadi pada kehamilan. Penyakit ini
umumnya timbul setelah minggu ke-20 usia kehamilan dan paling sering
terjadi pada primigravida. Jika timbul pada multigravida biasanya ada
faktor predisposisi seperti kehamilan ganda, diabetes mellitus, obesitas,
umur lebih dari 35 tahun dan sebab lainnya.
Morbiditas janin dari seorang wanita penderita hipertensi dalam
kehamilan berhubungan secara langsung terhadap penurunan aliran darah
efektif pada sirkulasi uteroplasental, juga karena terjadi persalinan kurang
bulan pada kasus-kasus berat. Kematian janin diakibatkan hipoksia akut,
karena sebab sekunder terhadap solusio plasenta atau vasospasme dan
diawali dengan pertumbuhan janin terhambat (IUGR). Di negara
berkembang, sekitar 25% mortalitas perinatal diakibatkan kelainan
hipertensi dalam kehamilan. Mortalitas maternal diakibatkan adanya
hipertensi berat, kejang grand mal, dan kerusakan end organ lainnya.
2 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
B. Rumusan Masalah
Dari uraian latar belakang diatas dapat dirumuskan bagaimana
mahasiswa dapat mengerti dan memahami asuhan keperawatan secara
kasus pada klien dengan Pre eklamsia.
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Untuk mengetahui secara kasus konsep asuhan keperawatan pada
pasien dengan Pre Eklamsia
2. Tujuan Khusus
a. Mengetahui definisi Pre eklamsia
b. Mengetahui etiologi Pre eklamsia
c. Mengetahui manifestasi klinis Pre eklamsia
d. Mengetahui patofisiologi Pre eklamsia
e. Mengetahui komplikasi Pre eklamsia
f. Mengetahui pemeriksaan penunjang Pre eklamsia
g. Mengetahui bagaimana penatalaksanaan medis Pre eklamsia
h. Mengetahui bagaimana asuhan keperawatan Pre eklamsia
3 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
BAB II
PEMBAHASAN
A. Definisi Pre Eklampsia
Pre eklampsia adalah kelainan multiorgan spesifik pada kehamilan
yang ditandai dengan terjadinya hipertensi, edema dan proteinuria tetapi
tidak menunjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau hipertensi
sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya muncul setelah kehamilan
berumur 20 minggu. (Obgynacea 2009)
Pre eklampsia ialah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi,
edema, dan proteinuria yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini
umumnya terjadi dalam trimester III kehamilan, tetapi dapat terjadi
sebelumnya, misalnya pada molahidatidosa. (Hanifa Wiknjosastri, 2007)
Pre eklampsia adalah sekumpulan gejala yang timbul pada wanita
hamil, bersalin dan nifas yang terdiri dari hipertensi, edema dan
proteinuria tetapi tidak menjukkan tanda-tanda kelainan vaskuler atau
hipertensi sebelumnya, sedangkan gejalanya biasanya muncul setelah
kehamilan berumur 28 minggu atau lebih ( Rustam Muctar, 1998 ).
Pre eklampsia merupakan sindrom spesifik kehamilan berupa
berkurangnya perfusi organ akibat vasospasme dan aktivitas endotel, yang
ditandai dengan peningkatan tekanan darah dan proteinuria. (Cunningham
et al, 2003, Matthew warden, MD, 2005)
B. Klasifikasi Pre Eklampsia
Dibagi menjadi 2 golongan, yaitu sebagai berikut:
1. Preeklampsia Ringan, bila disertai keadaan sebagai berikut:
a. Tekanan darah 140/90 mmHg atau lebih yang diukur pada posisi
berbaring terlentang; atau kenaikan diastolic 15 mmHg atau lebih;
atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih. Cara pengukuran
sekurang-sekurangnya pada 2 kali pemeriksaan dengan jarak
periksa 1 jam, sebaiknya 6 jam.
4 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
b. Edema umum, kaki jari tangan, dan muka; atau kenaikan berat 1 kg
atau lebih per minggu.
c. Proteinuria kwantatif 0,3 gr atau lebih per liter; kwalitatif 1+ atau
2+ pada urin kateter atau midstream.
2. Pre eklampsia Berat
Ditandai dengan :
a. Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih.
b. Proteinuria 5 gr atau lebih per liter.
c. Oliguria, yaitu jumlah urin kurang dari 500 cc per 24 jam.
d. Adanya gangguan serebral, gangguan visus, dan rasa nyeri pada
epigastrium.
e. Terdapat edema paru dan sianosis.
C. Etiologi Pre Eklampsia
Adapun penyebab pre eklampsia sampai sekarang belum diketahui,
namun ada beberapa teori yang dapat menjelaskan tentang penyebab pre
eklampsia, yaitu :
1. Bertambahnya frekuensi pada primigravida, kehamilan ganda,
hidramnion, dan mola hidatidosa.
2. Bertambahnya frekuensi seiring makin tuanya kehamilan.
3. Dapat terjadinya perbaikan keadaan penderita dengan kematian janin
dalam uterus.
4. Timbulnya hipertensi, edema, proteinuria, kejang dan koma.
Faktor Predisposisi Pre eklamsia antara lain :
1. Molahidatidosa
2. Kehamilan ganda
3. Hidropfetalis
4. Obesitas
5. Umur yang lebih dari 35 tahun
5 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
D. Manifestasi Klinis
1. Pertambahan berat badan yang berlebihan
2. Edema
3. Hipertensi
4. Proteinuria
5. Pada pre eklampsia berat didapatkan sakit kepala di daerah frontal,
diplopia, penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrium, mual atau
muntah
E. Patofisiologi
Pada pre eklampsia terjadi spasme pembuluh darah disertai dengan
retensi garam dan air. Pada biopsi ginjal ditemukan spasme hebat arteriola
glomerulus. Pada beberapa kasus, lumen arteriola sedemikian sempitnya
sehingga hanya dapat dilakui oleh satu sel darah merah. Jadi jika semua
arteriola dalam tubuh mengalami spasme, maka tenanan darah akan naik
sebagai usaha untuk mengatasi tekanan perifer agar oksigenasi jaringan
dapat dicukupi. Sedangkan kenaikan berat badan dan edema yang
disebabkan oleh penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan
interstitial belum diketahui sebabnya, mungkin karena retensi air dan
garam. Proteinuria dapat disebabkan oleh spasme arteriola sehingga terjadi
perubahan pada glomerulus (Sinopsis Obstetri, Jilid I, Halaman 199).
Pada pre eklampsia yang berat dan eklampsia dapat terjadi
perburukan patologis pada sejumlah organ dan sistem yang kemungkinan
diakibatkan oleh vasospasme dan iskemia (Cunniangham,2003).
Wanita dengan hipertensi pada kehamilan dapat mengalami
peningkatan respon terhadap berbagai substansi endogen (seperti
prostaglandin, tromboxan) yang dapat menyebabkan vasospasme dan
agregasi platlet. Penumpukan trombus dan perdarahan dapat
mempengaruhi sistem saraf pusat yang ditandai dengan sakit kepala dan
defisit syaraf lokal dan kejang. Nekrosis ginjal dapat menyebabkan
penurunan laju filtrasi glomelurus dan proteinuria. Kerusakan hepar dari
6 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
nekrosis hepatoseluler menyebabkan nyeri epigastrium dan peningkatan
tes fungsi hati. Manifestasi terhadap kardiovaskuler meliputi penurunan
volume intavaskuler, meningkatnya kardiakoutput dan peningkatan
tahanan pembuluh perifer. Peningkatan hemolisis microangiopati
menyebabkan anemia dan trobositopeni. Infark plasenta dan obstruksi
plasenta menyebabkan pertumbuhan janin terhambat bahkan kematian
janin dalam rahim (Michael,2005).
Perubahan pada organ :
1. Perubahan kardiovaskuler
Gangguan fungsi kardiovaskuler yang parah sering terjadi pada pre
eklampsia dan eklampsia. Berbagai gangguan tersebut pada dasarnya
berkaitan dengan peningkatan afterload jantung akibat hipertensi,
preload jantung yang secara nyata dipengaruhi oleh berkurangnya
secara patologis hipervolemia kehamilan atau yang secara iatrogenik
ditingkatkan oleh larutan onkotik / kristaloid intravena, dan aktifasi
endotel disertai ekstravasasi kedalam ekstravaskuler terutama paru
(Cunningham,2003).
2. Metabolisme air dan elektrolit
Hemokonsentrasi yang menyerupai preeklampsia dan eklampsia
tidak diketahui penyebabnya jumlah air dan natrium dalam tubuh lebih
banyak pada penderita preeklamsia dan eklampsia dari pada wanita
hamil biasa atau penderita dengan hipertensi kronik. Penderita
preeklamsia tidak dapat mengeluarkan dengan sempurna air dan garam
yang diberikan. Hal ini disebabkan oleh filtrasi glomerulus menurun,
sedangkan penyerapan kembali tubulus tidak berubah. Elektrolit,
kristaloid, dan protein tidak mununjukkan perubahan yang nyata pada
preeklampsia. Konsentrasi kalium, natrium, dan klorida dalam serum
biasanya dalam batas normal (Trijatmo,2005).
7 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
3. Mata
Dapat dijumpai adanya edema retina dan spasme pembuluh darah.
Selain itu dapat terjadi ablasio retina yang disebabkan oleh edema
intraokuler dan merupakan salah satu indikasi untuk melakukan
terminasi kehamilan. Gejala lain yang menunjukkan pada
preeklampsia berat yang mengarah pada eklampsia adalah adanya
skotoma, diplopia dan ambliopia. Hal ini disebabkan oleh adaanya
perubahan peredaran darah dalam pusat penglihatan dikorteks serebri
atau didalam retina (Rustam,1998).
4. Otak
Pada penyakit yang belum berlanjut hanya ditemukan edema dan
anemia pada korteks serebri, pada keadaan yang berlanjut dapat
ditemukan perdarahan (Trijatmo,2005).
5. Uterus
Aliran darah ke plasenta menurun dan menyebabkan gangguan
pada plasenta, sehingga terjadi gangguan pertumbuhan janin dan
karena kekurangan oksigen terjadi gawat janin. Pada preeklampsia dan
eklampsia sering terjadi peningkatan tonus rahim dan kepekaan
terhadap rangsangan, sehingga terjad partus prematur.
6. Paru-paru
Kematian ibu pada preeklampsia dan eklampsia biasanya
disebabkan oleh edema paru yang menimbulkan dekompensasi kordis.
Bisa juga karena aspirasi pnemonia atau abses paru (Rustam, 1998).
8 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
Hamil >20 minggu
Kejang (-) Kejang (+)Pre ekslamsia
Vaso spasme pada vaskuler ekslamsiaPenurunan pengisian darah di ventrikel kiri
Volume dan tekanan darah
Merangsang medula oblongata
Pathway
TD˃ 140/90 Hamil ˂ 20 Minggu Normal
Hipertensi kronik superimposed pre ekslamsia
9 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
Tekanan darah
Proses 1 Co Kelebihan volume cairan
Peningkatan aktifitas saraf simpatis
jantung HCL paru
LAEDP
Kompresi saraf simpatis meningkat
kulit
konstipasi
peristaltic
Gangguan rasa nyaman
Aritmia aliran turbulensi emboli
Kongesti vena pulmonal
Permeabilitas
Penumpukan darah
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan
Akumulasi gas
Cedera gangguan fungsi alveoli
Gangguan pertukaran gas
Keringat berlebih
Vasokontriksi
vaskuler
Akral dingin
Metabolisme
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
F. Komplikasi Pre Eklampsia
Tergantung pada derajat preeklampsi yang dialami. Namun yang
termasuk komplikasi antara lain:
1. Pada Ibu
a. Eklampsia
b. Solusio plasenta
c. Pendarahan subkapsula hepar
d. Kelainan pembekuan darah ( DIC )
e. Sindrom HELPP ( hemolisis, elevated, liver,enzymes dan low
platelet count )
f. Ablasio retina
g. Gagal jantung hingga syok dan kematian.
2. Pada Janin
a. Terhambatnya pertumbuhan dalam uterus
b. Prematur
c. Asfiksia neonatorum
d. Kematian dalam uterus
e. Peningkatan angka kematian dan kesakitan perinatal
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Pemeriksaan darah lengkap dengan hapusan darah
- Penurunan hemoglobin ( nilai rujukan atau kadar normal
hemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-14 gr% )
- Hematokrit meningkat ( nilai rujukan 37 – 43 vol% )
- Trombosit menurun ( nilai rujukan 150 – 450 ribu/mm3 )
b. Urinalisis
Ditemukan protein dalam urine.
10 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
c. Pemeriksaan Fungsi hati
- Bilirubin meningkat ( N= < 1 mg/dl )
- LDH ( laktat dehidrogenase ) meningkat
- Aspartat aminomtransferase ( AST ) > 60 ul.
- Serum Glutamat pirufat transaminase ( SGPT ) meningkat ( N=
15-45 u/ml )
- Serum glutamat oxaloacetic trasaminase ( SGOT ) meningkat
( N= <31 u/l )
- Total protein serum menurun ( N= 6,7-8,7 g/dl )
d. Tes kimia darah
Asam urat meningkat ( N= 2,4-2,7 mg/dl )
2. Radiologi
a. Ultrasonografi
Ditemukan retardasi pertumbuhan janin intra uterus. Pernafasan
intrauterus lambat, aktivitas janin lambat, dan volume cairan
ketuban sedikit.
b. Kardiotografi
Diketahui denyut jantung janin lemah.
H. Penatalaksanaan Medis
Pencegahan pre eklampsia antara lain:
1. Pemeriksaan antenatal yang teratur dan bermutu secara teliti,
mengenali tanda-tanda sedini mungkin (pre-eklamsi ringan), lalu
diberikan pengobatan yang cukup supaya penyakit tidak menjadi lebih
berat.
2. Harus selalu waspada terhadap kemungkinan terjadinya pre-eklemsi
kalau ada factor-faktor predisposisi.
11 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
3. Berikan penerangan tentang manfaat istirahat dan tidur, ketenangan,
serta pentingnya mengatur diit rendah garam, lemak, serta karbohidrat
dan tinggi protein, juga menjaga kenaikan berat badan yang
berlebihan.
Pengobatan pre eklampsia diantaramya adalah :
1. Pre eklamsia ringan
Pengobatan hanya bersifat simtomatis dan selain rawat inap, maka
penderita dapat dirawat jalan dengan skema periksa ulang yang lebih
sering, misalnya 2 kali seminggu. Penanganan pada penderita rawat
jalan atau rawat inap adalah dengan istirahat ditempat, diit rendah
garam, dan berikan obat-obatan seperti valium tablet 5 mg dosis 3 kali
sehari atau fenobarbital tablet 30 mg dengan dosis 3 kali 1 sehari.
Diuretika dan obat antihipertensi tidak dianjurkan, karena obat ini tidak
begitu bermanfaat, bahkan bisa menutupi tanda dan gejala pre-
eklampsi berat. Bila gejala masih menetap, penderita tetap dirawat
inap.Monitor keadaan janin : kadar estriol urin, lakukan aminoskopi,
dan ultrasografi, dan sebagainya.Bila keadaan mengizinkan, barulah
dilakukan induksi partus pada usia kehamilan minggu 37 ke atas.
2. Pre eklamsia berat
a. Pre eklamsia berat pada kehamilan kurang dari 37 minggu,
Jika janin belum menunjukan tanda-tanda maturitas paru-paru
dengan uji kocok dan rasio L/S, maka penanganannya adalah
sebagai berikut :
- Berikan suntikan sulfas magnesikus dengan dosis 8 gr
intramusuler kemudian disusul dengan injeksi tambahan 4 gr
intramuskuler setiap (selama tidak ada kontraindikasi)
- Jika ada perbaikan jalannya penyakit, pemberian sulfas
magnesikus dapat diteruskan lagi selama 24 jam sampai dicapai
criteria pre-eklamsi ringan (kecuali ada kontraindikasi)
12 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
- Selanjutnya ibu dirawat, diperiksa, dan keadaan janin
dimonitor, serta berat badan ditimbang seperti pada pre-eklamsi
ringan, sambil mengawasi timbulnya lagi gejala
- Jika dengan terapi di atas tidak ada perbaikan, dilakukan
terminasi kehamilan dengan induksi partus atau tindakan lain
tergantung keadaan
b. Pre-eklamsi berat pada kehamilan diatas 37 minggu
Penderita dirawat inap
- Istirahat mutlak dan ditempatkan dalam kamar isolasi
- Berikan diet rendah garam dan tinggi protein
- Berikan suntikan sulfas magnesikus 8 gr intramuskuler, 4 gr di
bokong kanan dan 4 gr di bokong kiri
- Suntikan dapat diulang dengan dosis 4 gr setiap 4 jam
- Syarat pemberian MgSO4 adalah: reflex patella positif; dieresis
100 cc dalam 4 jam terakhir; respirasi 16 kali per menit, dan
harus tersedia antidotumnya yaitu kalsium glukonas 10%
dalam ampul 10 cc
Infus dekstrosa 5 % dan Ringer laktat
- Berikan obat anti hipertensi : injeksi katapres 1 ampul i.m. dan
selanjutnya dapat diberikan tablet katapres 3 kali ½ tablet atau
2 kali ½ tablet sehari
- Diuretika tidak diberikan, kecuali bila terdapat edema umum,
edema paru dan kegagalan jantung kongerstif.Untuk itu dapat
disuntikan 1 ampul intravena Lasix.
- Segera setelah pemberian sulfas magnesikus kedua, dilakukan
induksi partus dengan atau tanpa amniotomi.Untuk induksi
dipakai oksitosin (pitosin atau sintosinon) 10 satuan dalam
infuse tetes
13 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
- Kala II harus dipersingkat dengan ekstrasi vakum atau forceps,
jadi ibu dilarang mengedan
- Jangan diberikan methergin postpartum, kecuali bila terjadi
perdarahan yang disebabkan atonia uteri
- Pemberian sulfas magnesikus, kalau tidak ada kontraindikasi,
kemudian diteruskan dengan dosis 4 gr setiap 4 jam dalam 24
jam postpartum
- Bila ada indikasi obstetric dilakukan seksio sesarea.
14 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN PRE EKLAMPSIA
Kasus
Ny. R 19 tahun mengatakan nyeri kepala dengan skala 3, nyeri abdomen
bagian atas dengan skala 4 serta pandangan sedikit kabur. Ia mengatakan ini
merupakan kehamilan pertamanya setelah dilakukan pemeriksaan diperoleh data
TD : 160/110 mmHg, Tes Laboratorium menunjukan hasil nilai trombosit
80.000/mm3, terdapat proteinuria 3,5 gr/l dengan volume urine 350 cc/24 jam.
Pasien tampak terjadi edema pada kaki dan muka.
A. Pengkajian
1. Anamnesis
Identitas Klien
Nama : Ny. R
Usia : 19 tahun
Agama : Islam
Alamat : Jln. Sudirman, Palembang
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Menikah
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S
Umur : 25 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Alamat : Jln. Sudirman, Palembang
Hubungan dengan klien : Suami
15 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Nyeri kepala, nyeri abdomen bagian atas serta pandangan sedikit
kabur.
b. Riwayat kesehatan dahulu
Menderita penyakit hipertensi sebelum hamil.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengatakan nyeri kepala, nyeri abdomen bagian atas serta
pandangan sedikit kabur dan ini merupakan kehamilan pertama.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Mempunyai riwayat pre eklampsia dan eklampsia dalam keluarga.
3. Pemeriksaan fisik
- Keadaan Umum : Lemah
- Kepala : Sakit kepala, wajah oedema
- Mata : Konjungtiva agak anemis oedema
pada retina
- Leher : Kuduk terasa berat
- Kardiovaskuler : Hipertensi, mudah terkejut
- Pencernaan/abdomen : Nyeri abdomen bagian atas
- Ekstremitas : Oedema pada kaki dan tangan serta
jari-jari
- Sistem persyarafan : Hiperrefleksi, klonus pada kaki
- Genito urinaria : Oliguria, Proteinuria
- Pemeriksaan janin : Bunyi jantung janin tidak teratur,
gerakan janin melemah
16 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboraturium
Pemeriksaan darah lengkap :
- Penurunan haemoglobin (nilai rujukan atau kadar normal
haemoglobin untuk wanita hamil adalah 12-14 gr %)
- Hematokrit meningkat (nilai rujukan 37-43 vol %)
- Trombosit menurun (nilai rujukan 150-450 ribu/mm3)
Urinalisi
- Ditemukan protein dalam urin (3,5 gr/l)
Pemeriksaan fungsi hati
- Bilirubin meningkat ( N =<1 mg/dl)
- LDH ( lactic dehydrogenase) meningkat
- Aspartate Aminotransferase (AST)> 60 u/l
- Serum Glutamic Pyruvic Transaminate (SGPT) meningkat (N=
15-45 u/ml)
- Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminase (SGOT) meningkat
(N = <31 u/l
- Total protein serum menurun ( N = 6,7 – 8,7 g/dl)
Tes kimia darah
- Asam urat meningkat ( N= 2,4 – 2,7 mg/dl)
b. Radiologi
- Ultrasonografi
Ditemukannya retardasi pertumbuhan intra uterin
Pernafasan janin lambat, aktifitas janin lambat, volume cairan
ketuban sedikit, terlihat kehamilan kembar
- Kardiotografi
Diketahui denyut jantung bayi lemah
17 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
B. Pengkajian Data
No Data Subjektif Data Objektif
1. Klien mengatakan nyeri kepala
Klien mengatakan nyeri
abdomen bagian atas
Klien mengatakan pandangan
sedikit kabur
Klien mengatakan kehamilan
pertama
Skala nyeri : 4
TD : 160/110 mmHg
Nilai trombosit : 80.000/mm3.
Proteinuria : 3,5 gr/l
Volume Urine : 350 cc/24 jam
C. Masalah Keperawatan
1. Kelebihan Volume Cairan
2. Gangguan Pertukaran Gas
3. Nyeri
4. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari Kebutuhan
D. Diagnosa Keperawatan
1. Kelebihan volume cairan b/d kerusakan fungsi glumerolus sekunder
terhadap penurunan cardiac output
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d ketidak
mampuan mencerna makanan
3. Nyeri b/d kontraksi uterus dan pembukaan jalan lahir
4. Gangguan pertukaran gas b/d perubahan membran alveolar kapiler
18 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
E. Analisa Data
No Data Etiologi Problem
1. DS:
Klien mengatakan
nyeri kepala
Klien mengatakan
nyeri abdomen
bagian atas
Klien mengatakan
pandangan kabur
DO :
Skala Nyeri : 4
TD : 160/110
mmHg
Nilai trombosit :
80.000/mm3.
Pre eklamsia
Vaso spasme pada vaskuler
Penurunan pengisian darah di ventrikel kiri
Volume tekanan darah menurun
Merangsang medula oblongata
Kompresi saraf simpatik 5 meningkat
Aritmia
nyeri
Nyeri
2. DS:
DO:
TD : 160/110
mmHg
Proteinuria : 3,5
gr/l
Volume urine : 350
cc/24 jam
Kejang(-)
pre eklamsia
vaso spaseme pada pembuluh darah
penurunan pengisian darah di ventrikel kiri
proses kardia output menurun
kelebihan volume cairan
Kelebihan Volume
Cairan
19 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
3. DS:
Klien mengatakan
nyeri kepala
Klien mengatakan
nyeri abdomen bagian
atas
Klien mengatakan
pandangan sedikit
kabur
DO:
Skala nyeri : 4
TD : 160/110 mmHg
Nilai trombosit :
80.000/mm3.
Proteinuria : 3,5 gr/l
Volume Urine : 350
cc/24 jam
volume dan tekanan darah menurun
merangsang medula oblongata
sistem saraf simpatis meningkat
HCL meningkat
Peristaltik turun
Akumulasi gas meningkat
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
4. DS:
Klien mengatakan
nyeri kepala
Klien mengatakan
nyeri abdomen bagian
atas
Klien mengatakan
pandangan sedikit
kabur
DO:
Skala nyeri : 4
TD : 160/110 mmHg
Volume dan tekanan darah menurun
Merangsang medula oblongata
Peningkatan aktivitas saraf simpatis
Paru
Penumpukan darah
LAEDP meningkat
Kongesti vena pulmonal
Permeabilitas meningkat
Gangguan
pertukaran gas
20 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
Nilai trombosit :
80.000/mm3.
Proteinuria : 3,5 gr/l
Volume Urine : 350
cc/24 jam
Oedema gangguan fungsi alveoli
Gangguan pertukaran gas
F. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Perencanaan
Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Nyeri b/d kontraksi uterus
dan pembukaan jalan
lahir
DS:
Klien mengatakan
nyeri kepala
Klien mengatakan
nyeri abdomen
bagian atas
Klien mengatakan
pandangan kabur
DO :
Skala Nyeri : 4
TD : 160/110
mmHg
Nilai trombosit :
80.000/mm3.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam,
nyeri dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
NOC
Paint level
Paint control
Confort level
Criteria hasil :
Mampu
mengontrol nyeri
(tahu penyebab
nyeri, mampu
menggunakan
tehnik
nonfarmokologi
untuk mengurangi
nyer, mencari
bantuan)
NIC
Pain management .
Lakukan pengkajian
nyeri secara
komperensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi
frekuensi, kualitas
dan factor presipitas
Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
Gunakan tehnik
komunikasi
terapetik untuk
mengetahui
pengalam nyeri
pasien
Control lingkungan
yang dapat
21 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
Melaporkan
bahwa nyeri
berkurang dengan
menggunakan
menejemen nyeri
Mampu mengenal
nyeri
(skala,infensitas,f
rekuensidan tanda
nyeri)
Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkuran
mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,pencahayaa
n,dan kebisingan
Kurangi factor
presipatasi nyeri
Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmokologi,nonfar
mokologi,dan
interpersonal)
Kaji tipe dan
sumber nyeri untuk
menentukan
intervensi
Ajarkan tentang
tehnik non
farmokologi
Berikan analgetik
untuk mengurangi
nyeri
Evaluasi efektifitas
control nyeri
Tinggkatkan
istrirahat
Kolaborasi denggan
dokter jika ada
keluhan dan
tindakan nyeri tidak
berhasil
Monitori
22 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
penerimaan pasien
tentangg
menejemen nyeri
2. Kelebihan Volume cairan
b/d kerusakan fungsi
glomerulus sekunder
terhadap penurunan
kardiak output
DS:
DO:
TD : 160/110
mmHg
Proteinuria : 3,5 gr/l
Volume urine : 350
cc/24 jam
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
2x24 jam kelebihan
volume cairan dapat
teratasi dengan kriteria
hasil :
NOC :
Electrolit dan
acid base balance
Fluid balance
Hydration
Kriteria Hasil :
Terbebas dari
edema, efusi,
anaskara
Bunyi nafas
bersih tidak ada
dyspneu/ortopneu
Terbebas dari
distensi vena
jugularis
Memelihara
tekanan vena
sentral, tekanan
kapiler paru,
output jantung
dan vital sign
NIC
Fluid management
Pertahankan
catatan intake
dan output yang
akurat
Pasang urine
kateter jika
diperlukan
Monitor status
hemodinamik
termasuk CVP,
MAP, PAP, dan
PCWP
Monitor vital
sign
Monitor
indikasi
retensi
/kelebihan
cairan
Kaji lokasi dan
luas edema
Monitor
masukan
makanan /
cairan dan
23 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
dalam batas
normal
Terbebas dari
kelelahan,
kecemasan,
kebingungan
Menjelaskan
indikator
kelebihan cairan
hitung intake
kalori
Monitor status
nutrisi
Kolaborasi
pemberian
diuretik sesuai
intruksi
Kolaborasi
dokter jika
tanda cairan
berlebih muncul
memburuk
Fluid monitoring
Tentukan
riwayat jumlah
dan tipe intake
cairan dan
eliminasi
Tentukan
kemungkinan
faktor resiko
dari
ketidakseimban
gan cairan
Monitor berat
badan
Monitor serum
dan elektrolit
Monitor serum
dan osmilalitas
24 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
urine
Catat secara
akurat intake
output
Monitor tanda
dan gejala
oedem
3. Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan b/d
ketidakmampuan
mencerna makanan
DS:
Klien mengatakan nyeri
kepala
Klien mengatakan nyeri
abdomen bagian atas
Klien mengatakan
pandangan sedikit kabur
DO:
Skala nyeri : 4
TD : 160/110 mmHg
Nilai trombosit :
80.000/mm3.
Proteinuria : 3,5 gr/l
Volume Urine : 350
cc/24 jam
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selam 2x24 jam
ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan teratasi
dengan kriteria hasil :
NOC
Nutrional status
Nutrional
status : food and
fluid intake
Weight control
Criteria hasil :
Adanya
peningkatan berat
badan sesuai
dengan tujuan
Berat badan ideal
sesuai dengan
tinggi badan
Mampu
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi
NIC
Nutrion management
Kaji adanya alergi
makanan
Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan nutrisi
yang dibutuhkan
pasien
Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
intek Fe
Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
protein dan vitamin
c
Berikan subtansi
gula
Yakinkan diet yang
dimakan
mengandungg tinggi
serat untuk
mencegah konstipasi
25 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
Tidak ada tanda-
tanda malnutrisi
Menunjukan
peningkatan
fungsi pengecap
dari menelan
Tidak terjadi
penurunan berat
badan yang
berarti
Ajarkan pasien
bagaimana membuat
catatan makan
sehari-hari
Monitori jumlah
nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi
tentang kebutuhan
nutrisi
Kaji kemampuan
pasien untuk
mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrion monitoring
BB pasien dalam
batas normal
Monitori adanya
penurunan berat
badan
4. Gangguan pertukaran gas
b/d perubahan membran
alveolar kapiler
DS:
Klien mengatakan nyeri
kepala
Klien mengatakan nyeri
abdomen bagian atas
Klien mengatakan
pandangan sedikit kabur
DO:
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 2x24 jam
gangguan pertukaran
gas dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
NOC
Respiratory
status : Gas
exchange
Repiratory status :
NIC
Airway management
Buka jalan nafas
menggunakan
tehnik chin lift atau
jaw thrust bila
perlu
Posisikan pasien
untuk
memaksimalkan
ventilasi
26 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
Skala nyeri : 4
TD : 160/110 mmHg
Nilai trombosit :
80.000/mm3.
Proteinuria : 3,5 gr/l
Volume Urine : 350
cc/24 jam
ventilation
Vital signt status
Criteria hasil :
Mendemonstrasik
an peningkatan
ventilasi dan
oksigenisasi yang
adekuat
Memelihara
kebersihan paru-
paru dan bebas
dari tanda–tanda
distress
pernafasan
Mendemonstrasik
an batuk efektif
dan suara nafas
yang bersih, tidak
ada sianosis dan
dyspneu.
Tanda-tanda vital
dalam rentang
normal
Identifikasi pasien
perlunya
pemasanggan alat
jalan nafas buatan
Lakukan fisiotrapi
dada
Keluarkan secret
dengan batuk atau
suction
Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
Berikan
bronkodiali bila
perlu
Berikan pelembab
udara
Atur intek untuk
cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
Monitori respirasi
dan statatus O2
Respiratory
monitoring
Monitori rata-rata
kedalaman,
irama,vdan usaha
respirasi
Monitori suara nafas
seperti denggkur
27 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
Monitori pola nafas :
bradipen, takipenia,
kussmaul,
hiperventilasi,
cheyne stoks
Catat lokasi trakea
Monitori kelelahan
otot diafragma
Auskultasi suara
nafas,catat area
penurunan / tidak
adanya ventilasi dan
suara tambahan
Tentukan kebutuhan
suction dengan
mengauskultasi
crakles dan ronkhi
pada jalan nafas
utama
Auskultasi suara
paru setelah
tindakan
BAB IV
PENUTUP
A. Kesimpulan
Pre-eklampsi dalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai
dengan timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih disertai proteinuria
dan atau disertai oedema pada kehamilan 20 minggu atau lebih.
28 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
Komplikasi dari pre eklampsia sangat beresiko jika tidak segera ditangani
bisa terjadinya kematian pada ibu dan janin.
B. Saran
Sebagai tenaga perawat hendaknya lebih meningkatkan kerjasama
antar tenaga kesehatan dan terus berusaha mengembangkan kemampuan
dalam pemberian Asuhan keperawatan maternitas.
DAFTAR PUSTAKA
Doengoes, Marilynn E.2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Penerbit Buku Kedokteran. EGC : Jakarta.
https://ainicahayamata.wordpress.com/nursing-only/keperawatan-maternitas/askep-pre-eklampsi/
29 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia
http://www.blogdokter.net/2009/02/17/preeklampsia dan eklampsi pada kehamilan.
Mansjoer, Arif dkk.2001. Kapita Selekta Kedokteran. Media Aesculapius : Jakarta
NANDA NIC-NOC. Jilid 2. Yogyakarta : Mediaction Publishing, 2013
NANDA International.Diagnosis Keperawatan. Jakarta: EGC, 2011
Persis Mary Hamilton, (1995), Dasar-dasar Keperawatan Maternitas, EGC, Jakarta
30 Asuhan Keperawatan Pre Eklamsia