PENGELOLAAN PREEKLAMSI DAN EKLAMSI

Johanes C Mose

Divisi Fetomaternal

Bagian Obstetri & Ginekologi FKUP/ RSHS Bandung

PEDOMAN PENGELOLAAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

DI INDONESIA

EDISI KEDUA2005

OLEH :KELOMPOK KERJA PENYUSUNAN

“PEDOMAN PENGELOLAAN HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN

DI INDONESIA”HIMPUNAN KEDOKTERAN FETO MATERNAL

POGI.

KLASIFIKASI HIPERTENSI GESTASIONAL : Hipertensi terjadi > 20 minggu, tanpa proteinuri, menghilang

dalam waktu 12 minggu pasca salin.

PREEKLAMSI-EKLAMSI : Hipertensi timbul > 20 minggu, disertai proteinuri & kejang

(eklamsi)

PREEKLAMSI/EKLAMSI PADA HIPERTENSI KRONIS :

Hipertensi kronis disertai proteinuri & atau kejang.

HIPERTENSI KRONIS : Hipertensi sebelum 20 minggu, bertahan sampai >12 minggu

pasca salin

A. Faktor yang mening-katkan risiko terjadi-nya preeklampsi

1. Fakkktor sperma : - Primigravida - Primipaternity - Umur yang ekstrim - Partner laki yang pernah

menikahi wanita yang kemudian hamil dan mengalami preeklampsi.

- Pemaparan terbatas terha-dap sperma.

- Inseminasi donor dan donor oocyte

FAKTOR RISIKO PREEKLAMPSI

2. Risiko yang berhubungan dengan riwayat penyakit terdahulu dan riwayat penyakit keluarga

a. Riwayat pernah preklampsi b. Hipertensi kronik c. Penyakit ginjal d. Obesitas e. Diabetes gestational, diabetes mellitus

tipe I f.Antiphospholipid antibodies dan hiper

homocysteinemia 3. Risiko yang berhubungan dengan

kehamilan a. Mola Hidatidosa b. Kehamilan multiple c. Infeksi saluran kencing

pada kehamilan d. Hydrops fetalis

B. Faktor yang mengurangi risiko terjadinya preeclampsi

1. Sex oral 2. Merokok

A. Pencegahan dengan non medikal

1. Restriksi garam : tidak terbukti dapat mencegah terjadinya preeclampsia

2. Suplementasi diet yang mengandung : a. Minyak ikan yang kaya dengan asam lemak

tidak jenuh, misalnya omega-3 PUFA b. Antioksidan : vitamin C, vitamin E, -carotene,

N Acetylcysteine, asam lipoik. c. Elemen logam berat : zinc, magnesium,

kalsium. 3. Tirah baring tidak terbukti : a. mencegah terjadinya preeklampsi b. mencegah persalinan preterm

PENCEGAHAN PREECLAMPSIA

B. Pencegahan dengan medikal

1. Diuretik : tidak terbukti mencegah terjadinya preeclampsia bahkan memperberat hipovolemia

2. Anti hipertensi tidak terbukti mencegah terjadinya preeclampsia

3. Kalsium : 1500 - 2000 mg /hari, dapat dipakai sebagai suplemen pada risiko tinggi terjadinya preeclampsia, meskipun belum terbukti bermanfaat untuk mencegah preeclampsia

4. Zinc : 200 mg /hari

5. Magnesium 365 mg /hari

6. Obat anti trombotik : a. Aspirin dosis rendah : rata2 dibawah 100 mg

/hari, tidak terbukti mencegah preeclampsia b. Dipyridamole

7. Obat2 antioksidan : vitamin C, vitamin E, -carotene, CoQ10, N-Acetylcysteine, asam lipoik.

A. Pengelolaan secara rawat jalan (ambulatoir)

1.Tidak mutlak harus tirah baring, dianjurkan ambulasi sesuai keinginannya. Di Indonesia tirah baring masih diperlukan.

2.  Diet reguler : tidak perlu diet khusus 3. Vitamin prenatal 4. Tidak perlu restriksi konsumsi garam 5. Tidak perlu pemberian diuretik, antihiper-

tensi dan sedativum.6.  Kunjungan ke rumah sakit tiap minggu

PENGELOLAAN PREEKLAMSI RINGAN :

2. Pengelolaan secara rawat inap (hospitalisasi)

1. INDIKASI :

a. Hipertensi yang menetap selama > 2 minggu

b.  Proteinuria menetap selama > 2 minggu c.  Hasil test laboratorium yang abnormal d. Adanya gejala atau tanda 1 (satu) atau

lebih preeklampsi berat

2. Pemeriksaan dan monitoring pada ibu :

a.   Pengukuran desakan darah setiap 4 jam kecuali ibu tidur

b.   Pengamatan yang cermat adanya edema pada muka dan abdomen

c.   Penimbangan berat badan pada waktu ibu masuk rumah sakit dan penimbangan dilakukan setiap hari

d.   Pengamatan dengan cermat gejala preeklampsi dengan impending eklampsi :

- nyeri kepala frontal atau oksipital - gangguan visus - nyeri kuadran kanan atas perut - nyeri epigastrium

      3. Pemeriksaan laboratorium

a. Proteinuria dengan dipstick pada waktu masuk dan sekurangnya diikuti 2 hari setelahnya

b.  Hematokrit dan trombosit : 2 x seminggu c.  Test fungsi hepar 2 x seminggu d. Test fungsi ginjal dengan pengukuran krea-

tinin serum, asam urat, dan BUNe.  Pengukuran produksi urine setiap 3 jam (tidak

perlu dengan kateter tetap)

   4. Pemeriksaan kesejahteraan janin

a. Pengamatan gerakan janin setiap hari b. NST 2 x seminggu c. Profil biofisik janin, bila NST non

reaktiv d. Evaluasi pertumbuhan janin dengan

USG setiap 3-4 minggu e. Ultrasound Doppler arteri umbilikalis,

arteri uterina

Terapi medikamentosa

Pada dasarnya sama dengan terapi ambulatoar

Bila terdapat perbaikan gejala dan tanda2 preeklampsi dan umur kehamilan 37 minggu, ibu masih perlu diobservasi selama 2-3 hari kemudian boleh dipulangkan.

Pengelolaan obstetrik

a. Bila penderita belum inpartu : a.1. Umur kehamilan < 37 minggu Bila tanda dan gejala tidak memburuk,

kehamilan dapat dipertahankan sampai aterm.

a.2. Umur kehamilan ≥ 37 minggu 1. Kehamilan dipertahankan

sampai timbul onset partus 2. Bila serviks matang pada

taksiran tanggal persalinan dapat dipertimbangkan dilakukan induksi persalinan

b. Bila penderita sudah inpartu :

Perjalanan persalinan dapat diikuti dengan Grafik Friedman atau Partograf WHO secara spontan

PENGELOLAAN PREEKLAMSI BERAT :

1. Ekspektatif ; konservatif : bila umurkehamilan < 37 minggu.

- kehamilan dipertahankan selama mungkin sambil memberikan terapi medikamentosa

2. Aktif : bila umur kehamilan ≥ 37 minggu. - kehamila diakhiri setelah mendapat terapi medikamentosa untuk stabilisasi ibu.

Pemberian terapi medikamentosa

a. Segera masuk rumah sakit b. Tirah baring miring ke kiri secara

intermiten c.Infus Ringer Laktat atau Ringer

Destrose 5 % d. Pemberian anti kejang MgSO4 sebagai

pence- gahan dan terapi kejang. e. Pemberian MgSO4 dibagi : - loading dose (initial dose) : dosis awal - maintenance dose : dosis lanjutan

Sumber Regi-men

Loading dose Maintenance dose Dihenti-kan

1. Prichard, 1955, 1957 Preeclampsia  Eclamp-sia

Intermit-tent intramuscular injection

10 g IM  1) 4g 20% IV; 1g/ menit2) 10g 50% IM: Kuadran atas sisi luar kedua bokong - 5g IM bokong kanan - 5g IM bokong kiri3) Ditambah 1.0 ml lidocaine4) Jika konvulsi tetap terjadi setelah 15 menit, beri : 2g 20 % IV : 1g/menit Obese : 4g iv Pakailah jarum 3-inci, 20 gauge  

   

5g 50% tiap 4-6 jamBergantian salah satu bokong  5g 50% tiap 4-6 jamBergantian salah satu bokong(10 g MgSO4 IM dalam2-3 jam dicapai kadar plasma 3, 5-6 mEq/l)

 

   

24 jam pasca persalinan

2. Zuspan, 1966 Severe preeclampsia Eclampsia

Continous intravenous injection

   

Tidak ada  4-6 g IV / 5-10 minute

   

1 g/ jam IV  1 g/ jam IV 

3. Sibai 1984 Preeclampsia- eclampsia 

Continous intravenous injection

4-6g 20% IV dilarutkan dalam 100 ml/D5 / 15-20

menit

1) Dimulai 2g/jam IV dalam 10g 1000 cc D5;100cc/jam

2) Ukur kadar Mg setiap 4-6 jam3) Tetesan infus disesuaikan untuk mencapai maintain dose 4-6 mEq/l (4,8-9,6 mg/dL) 

24 jam pasca persalinan

4. Magpie TrialColaborative Group, 2002

Sama dengan Pritchard regimen

1) 4g 50% dilarutkan dalam normal Saline IV/ 10-15 menit2) 10g 50% IM: - 5g IM bokong kanan - 5g IM bokong kiri 

1) 1g/jam/IV dalam 24 jam atau2) 5g IM/4 jam dalam 24 jam

 

Cara pemberian MgSO4 :(Protokol FKUP)

Pemberian melalui intravena secara kontinyu (infus dengan infusion pump):

a. Dosis awal : 4 gram (20 cc MgSO4 20 %) dilarutkan

kedalam 100 cc ringer lactat, diberikan selama 15-20 menit.

b. Dosis pemeliharaan: 10 gram dalam 500 cc cairan RL,

diberikan dengan kecepatan 1-2 gram/jam ( 20-30 tetes per menit)

Pemberian melalui intramuskuler secara berkala:

a. Dosis awal: 4 gram MgSO4 (20 cc MgSO4 20%)

diberikan secara i.v. dengan kecepatan 1 gram/menit.

b. Dosis pemeliharaan Selanjutnya diberikan MgSO4 4 gram (10

cc MgSO4 40%) i.m setiap 4 jam. Tambahkan 1 cc lidokain 2% pada setiap pemberian i.m untuk mengurangi perasaan nyeri dan panas

Syarat-syarat pemberian MgSO4 :

1. Harus tersedia antidotum MgSO4, yaitu kalsium glukonas 10% (1 gram dalam 10 cc) diberikan i.v dalam waktu 3-5 menit.

2. Refleks patella (+) kuat3. Frekuensi pernafasan > 16 kali per menit4. Produksi urin > 30 cc dalam 1 jam

sebelumnya (0,5 cc/kg bb/jam) 

Sulfas magnesikus dihentikan bila :

1. Ada tanda-tanda intoksikasi2. Setelah 24 jam pasca salin3. Dalam 6 jam pasca salin sudah

terjadi perbaikan tekanan darah (normotensif).

3. Diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada :

a. edem paru b. payah jantung kongestif c. edem anasarka

Pengelolaan eklampsi Dasar-dasar pengelolaan eclampsia :

a.   Terapi supportiv untuk stabilisasi pada ibub.   Selalu diingit ABC (Airway, Breathing,

Circulation). c.    Pastikan jalan nafas atas tetap terbuka d.   Mengatasi dan mencegah kejang e.    Koreksi hipoksemia dan asidemiaf.    Mengatasi dan mencegah kejang g.   Mengatasi dan mencegah penyulit, khususnya

hipertensi krisish.   Melahirkan janin pada saat yang tepat dengan

cara persalinan yang tepat

Perawatan kejang

• Tempatkan penderita di ruang isolasi atau ruang khusus dengan lampu terang (tidak perlu ditempatkan di ruangan gelap)

• Tempat tidur penderita harus cukup lebar, dapat di ubah dalam posisi Trendelenburg, dan posisi kepala lebih tinggi

• Rendahkan kepala kebawah : diaspirasi lendir dalam orofaring guna mencegah aspirasi pneumonia

• Sisipkan sudip lidah antara lidah dan gigi rahang atas • Fiksasi badan harus kendor agar waktu kejang tidak

terjadi fraktur

Perawatan koma

• Derajad kedalaman koma diukur dengan ”Glasgow-Coma Scale”

• Usahakan jalan nafas atas tetap terbuka

• Hindari dekubitus • Perhatikan nutrisi

Pengelolaan eklampsi • Sikap dasar pengelolaan eklampsi :

semua kehamilan dengan eklampsi harus diakhiri (diterminasi) tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin. Berarti sikap terhadap kehamilannya adalah aktif.

• Saat pengakhiran kehamilan, ialah bila sudah terjadi stabilisasi (pemulihan) hemodinamika dan metabolisme ibu

Stabilisasi dicapai selambat-lambatnya dalam : 4-8 jam, setelah salah satu atau lebih keadaan seperti dibawah ini, yaitu setelah :

1) pemberian obat anti kejang terakhir 2) kejang terakhir 3) pemberian obat-obat anti hipertensi

terakhir 4) penderita mulai sadar (dapat dinilai

dari skor Glasgow-Coma-Scale yang meningkat)

Cara persalinan : Bila sudah diputuskan untuk

melakukan tindakan aktif terhadap kehamilannya, maka dipilih cara persalinan yang memenuhi syarat pada saat tersebut

 Perawatan pasca persalinan a. Tetap di monitor tanda vital. b. Pemeriksaan laboratorium

lengkap 24 jam pasca persalinan

Cara persalinan Bila sudah diputuskan untuk

melakukan tindakan aktif terhadap kehamilannya, maka dipilih cara persalinan yang memenuhi syarat pada saat tersebut

Perawatan pasca persalinan a. Tetap di monitor tanda vital. b. Pemeriksaan laboratorium

lengkap 24 jam pasca persalinan

Pengobatan Obstetrik :(Protokol FKUP) Sikap terhadap kehamilan a. Sikap dasar :Semua kehamilan dengan eklamsi dan impending eklamsi harus diakhiri tanpa memandang umur kehamilan dan keadaan janin.Gejala impending eklamsi, adalah :-   Penglihatan kabur-   Nyeri uluhati-   Nyeri kepala yang hebat

b. Saat pengakhiran kehamilan : Terminasi kehamilan pasien preeklamsi dan

impending eklamsi adalah dengan seksio sesarea.  Persalinan pervaginam di pertimbangkan pada

keadaan-keadaan sbb:-   Pasien inpartu, kala II.-   Pasien yang sangat gawat (terminal state), yaitu

dengan kriteria Eden yang berat.-   HELLP syndrome-   Komplikasi serebral (CVA, Stroke, dll)-   Kontra indikasi operasi (ASA IV)