Kasus Perinatologi

  • View
    414

  • Download
    7

Embed Size (px)

Text of Kasus Perinatologi

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK FKUP/RSHS Laporan kasus Divisi Pembimbing Oleh Hari/tanggal : Perinatologi : Prof. DR. Sjarief Hidajat, dr. Sp.A (K) : Martua Rizal S : Jumat 11 November 2011

Sepsis awitan lanjut + Meningitis Bakterialis + Term Infant AGA + Amubiasis + Hipocalsemi + Trombositepeni + Plebitis a/r Ankle joint Dekstra Bayi Ny. S, Perempuan, usia 22 hari datang ke Emergency Rumah Sakit Hasan Sadikin pada tanggal 30 Oktober 2011.

I. ANAMNESA Keluhan Utama Kejang Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit (SMRS) orang tua pasien memperhatikan anaknya kejang dengan frekwensi 8 kali dalam sehari selama 1-2 menit dan berhenti dengan sendirinya dengan bentuk mata dan kepala mendelik keatas diikuti kelejotan ke empat anggota gerak. Keluhan disertai dengan panas badan yang mendadak tinggi sejak 2 hari sebelum MRS , disertai penderita menjadai malas untuk menetek, nafas terlihat menjadi merintih dan kurang aktif dibandingkan

sebelumnya . Keluhan tidak disertai dengan keluhan pucat sebelumnya, keluhan tidak disertai dengan nafas sesak maupun penurunan kesadaran, keluhan tidak disertai dengan badan kuning, Buang air besar tidak menjadi lebih cair atau lebih sering dari biasannya , buang air kecil tidak ada keluhan. Pasien sempat di bawa ke RS Al Islam dan diperiksa darah dan selama diobservasi pasien kejang dan dipasang infs disertai pemberian phenobarbital , paracetamol dan metronidazole dan disarankan untuk dirawat di bagian NICU namun akibat tidak mampu pasien mengurus SKTM dan dirujukke RSHS. Riwayat keluar cairan dari telinga disangkal. Penderita merupakan anak ke 2 dari P2A0, merasa hamil cukup bulan lahir di rumah di tolong oleh Bidan, BBL : 3,5 kg langsung menangis, riwayat penyuntikan vit K (+) saat lahir oleh bidan . Riwayat partus lama dan sulit tidak ada. Riwayat KPD tidak ada , riwayat ketuban kehijauan tidak

1

ada. Selama hamil ibu control teratur ke bidan 8-10 kali, hanya mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan bidan . Riwayat trauma sebelumnya tidak ada . Penderita telah puput tali pusatnya kering dan tidak berbau. Adanya batuk pilek disekitar penderita ada yaitu kakak penderita.

II. PEMERIKSAAN FISIK

Berat Badan : 3,7 kg Tinggi Badan : 50 cm Lingkar kepala : 35 cm Nadi Pernafasan Suhu : HR : 149 x/menit : 56 kali permenit : 39 C

Keadaan Umum : Kurang aktif, Kejang (-) , Sianosis (-) Bentuk badan, cara berbaring :tidak tampak deformitas Kulit : Tidak ada kelainan Kelenjar Getah bening : Tidak teraba Kepala : Ubun ubun besar diatas sutura tidak melebar. Mata : Konjunctiva tidak anemis Sclera tidak ikterik Hidung : Pernafasan cuping hidung (-), Chaone (+)/(+) Telinga : secret (-) Mulut : Perioral sianosis (-) Leher : retraksi suprasternal (-) Dada : Bentuk dan gerak simetris Paru-paru Jantung Perut : Sonor Bronchovesikuler sound (+) kiri=kanan : Ictus Cordis tak tampak teraba di ICS IV LMCS, tak kuat angkat, gallop (-) : Datar, lembut , umbilicus : pus (-), kering, retraksi epigastrium (-), Hepar : 3 cm dari arcus costae tajam, kenyal, rata. Lien : tidak teraba , Bising Usus (+) normal. : Wanita kelainan (-) : (+), kelainan (-)

Alat kelamin Anus rectum

Neurologis Gejala rangsangan meningen (-) Kelainan nerve cranialis : tidak ada Motorik : Kekuatan otot, atrofi, tonus, koordinasi , gerakan invilunter, hiperkinetik, gerakan patologis, clonus. ( Kesan Baik) Sensoris : sulit dinilai Vegetatif : Baik

2

Reflek fisiologis : Kiri- Kanan: (+) BTR, APR, KPR, Abdomen Refleks Patologis : Babinsky, Oppenheim, Chaddock, Gordon (-) Refleks Moro, Sucking, Rotting, Grasping : (+) Lemah Ekstremitas: Akral Hangat , Capilary refill time < 2 detik III. PEMERIKSAAN PENUNJANG Lab 30/10/11 : RS Al Islam :Hb= 11, 1g/dL Leukosit= 33 00 /mm3Ht= 24%, Trombosit = 301.000 /mm3, GDS : 69 mg/dL Na : 130 mEq/L, K : 4, 64 mEq/L : Ca : 4,64mg/dl Faeces rutin : Leukosit : 4-8/lpb, eritosit : (-) LP I : Warna : kuning , Kejernihan : keruh , Jumlah Sel : 160/mm3, PMN : 70 mg/dl , MN : 30mg/dl , Nonne /Pandy : (+) Glukosa cairan Liquor : 0 mg/dl, protein cairan liquor : 191 mg/dl. Preparat Gram : Jenis LCS : ditemukan kuman coccus gram positif Susunan : Satu-satu, Duplo, tetagene, bergerombol seperti anggur.

EKG

: Sinus rhytm, Left Ventrikel Hipertrofi (-)

Thorax photo

: Bronkopneumonia bilateral , Tidak tampak kardiomegali

IV. Diagnosa Kerja : 1. Sepsis awitan lanjut 2. Meningitis Bakterialis 3. Term Infant AGA

V. Therapi Pertahankan suhu 36,5 - 37,5 C O2 Lembab 0,5 lt/mnt nasal Kebutuhan cairan : 3,7 x 150cc Terdiri dari Infus D 10% = 4 gtt /mnt = 96cc/hari ASI : 8 x 55cc, p sonde. Ampicilin 3 x 100mg Gentamisin 1x 15mg Phenobarbital rumatan 12 jam setelah loading dose 1x 4mg/kgBB = 1x 15mg (iv) Observasi Lingkar kepala , tanda-tanda TTIK

3

VI. PEMANTUANTgl 30 31/ 10 /2011 Hari Pemeriksaan Laboratorium Diagnosis KU : Letargis , Kejang (-), Sianosis (-) N : 148 HR: 148 x/m R : 56 x/m S : 39 0C Kepala : UUB datar , sutura tidak melebar Conjunctiva Mata Hidung Telinga Mulut Leher Dada Paru-paru Jantung angkat, gallop (-) Perut : Konjunctiva tidak anemis Sclera tidak ikterik : Pernafasan cuping hidung (-), Chaone (+)/(+) : secret (-) : Perioral sianosis (-) : retraksi suprasternal (-) : Bentuk dan gerak simetris : Sonor Bronchovesikuler sound (+) kiri=kanan : Ictus Cordis tak tampak teraba di ICS IV LMCS, tak kuat : Datar, lembut , umbilicus : pus (-), kering, retraksi epigastrium (-), Hepar : 3 cm dari arcus costae tajam, kenyal, rata. Lien : tidak teraba , Bising Usus (+) normal. : akral hangat , CR < 2 detik Tindakan Pertahankan suhu 37,5 C O2 Lembab 0,5 lt/mnt Kebutuhan cairan : 3,7 x 150cc Terdiri dari Infus D 10% = 4 gtt /mnt = 96cc/hari ASI : 8 x 55cc, p sonde. Ampicilin 3 x 100mg Gentamisin 1x 15mg Phenobarbital rumatan 12 jam setelah loading dose 1x 4mg/kgBB = 1x 15mg (iV) Observasi Lingkar kepala , tanda-tanda TTIK

R=1-2

Ekstremitas

Refleks : Moro, Sucking, Rotting, Grasping : (+) Lemah

Lab Tgl : 30/11/2011: Mikrobiologi : Buylon Kultur : Sample darah : ditemukan Satphylokokus hominis (+) Sample LCS: ditemukan Streptococcus pneumonia.

Hb; 11,1, Leuko 3,300, Ht 33,5, Trombo : 301,000, GDS : 69, Na : 130, K 4,2 Ca: 4,64

15 / 11/ 2011

KU : Letargis , Kejang (+) 1 x bentuk umum tonik , Sianosis (-) N : 150 HR: 150 x/m R : 58 x/m S : 38, 2 0C R= 3- 7 Kepala : UUB datar , sutura tidak melebar Conjunctiva Mata Hidung Telinga Mulut Leher Dada Paru-paru Jantung angkat, gallop (-) Perut : Konjunctiva tidak anemis Sclera tidak ikterik : Pernafasan cuping hidung (-), Chaone (+)/(+) : secret (-) : Perioral sianosis (-) : retraksi suprasternal (-) : Bentuk dan gerak simetris : Sonor Bronchovesikuler sound (+) kiri=kanan : Ictus Cordis tak tampak teraba di ICS IV LMCS, tak kuat : Datar, lembut , umbilicus : pus (-), kering, retraksi epigastrium (-), Hepar : 3 cm dari arcus costae tajam, kenyal, rata. Lien : tidak teraba , Bising Usus (+) normal. : akral hangat , CR < 2 detik

Pertahankan suhu sebesar 36, 5 - 37,5 C O2 Lembab 0,5 lt/mnt Kebutuhan cairan : 3,7 x 150cc Terdiri dari Infus D 10% = 4 gtt /mnt = 319 cc /hari Na cl 0,9% 8cc KCL 7,46% 4cc Aminofuschin5% (2,8gr/KgBB /hari) 165cc

ASI : 8 x 10 cc, p sonde. Meropenem 3 x 150mg 1v Amikasin 1 x 50mg iv Phenitoin rumatan 3 x 20mg iv Metronidazol 3 x 30mg iv Bactrofn zalf ue = phlebitis 3 x ue Observasi Lingkar kepala , tanda-tanda TTIK

Ekstremitas

Refleks : Moro, Sucking, Rotting, Grasping : (+) Lemah Lab tgl 2/11/2011 AGD: Ph : 7,348, PCO2 : 37,3, PO2: 135,2, HCO3 : 19,8 BE : -4,6, Sat O2 : 98,7

4

INR : 14,7, PT: 1,19, APTT : 20,4 Lab tgl :4/11/2022: Hb : 11,2, Leukosit 13,200, Tromb : 52.000 Faeces rutin : Warna Hijau konsistensi lembek : Leukosit : banyak Amoeba : Kista (+), eritosit : 3 5/11/2011: Urine Rutin : dbn CT scan Kepala : Penebalan meningen di daerah dekat os spenoid kanandan kiri disertai temporal kanan dan kiri = menyokong suatu meningitis Perdarahan cerebri di frontotemoralis kiri : saran CT scan kepala kontras

Tgl 2/11/2011: Konsul NC: Masalah Susp Perdarahan intracranial? Jawaban NC : DK/ Sepsis ec Bacterial Meningitis + Bronchopneumonia Saran : Perbaiki KU pasien sesuai IKA Observasi Lingkar kepala, UUB Konservative Fup tgl 4/11/2011: Pediatric NC : Keluhan : Kejang / demam/muntah (-) CCS : 11 Pupil bulat isokor 3mm, RC/ +/+, Motorik parese -/UUB : Terbuka , cembung tidak tegang, lembut Saran : Obs CCS Head Up 30 Rencana Konseratif 6- 7 / 11/ 2011 R= 8-9 KU : Letargis , Kejang (-), Sianosis (-) N : 150 HR: 150 x/m R : 58 x/m Kepala Mata Hidung Telinga Mulut Leher Dada Paru-paru Jantung angkat, gallop (-) Perut S : 38, 2 0C

: UUB datar , sutura tidak melebar : Konjunctiva tidak anemis Sclera tidak ikterik : Pernafasan cuping hidung (-), Chaone (+)/(+) : secret (-) : Perioral sianosis (-) : retraksi suprasternal (-) : Bentuk dan gerak simetris : Sonor Bronchovesikuler sound (+) kiri=kanan : Ictus Cordis tak tampak teraba di ICS IV LMCS, tak kuat : Datar, lembut , umbilicus : pus (-), kering, retraksi epigastrium (-), Hepar : 3 cm dari arcus costae tajam, kenyal, rata. Lien : tidak teraba , Bising Usus (+) normal. : akral hangat , CR < 2 detik

Pertahankan suhu sebesar 36, 5 - 37,5 C O2 Lembab 0,5 lt/mnt Kebutuhan cairan : 3,7 x 150cc Terdiri dari Infus D 10% = 4 gtt /mnt = 319 cc /hari Na cl 0,9% 8cc KCL 7,46% 4cc Aminofuschin5% (2,8gr/KgBB /hari) 165cc

ASI : 8 x 10 cc, p sonde. Meropenem 3 x 150mg 1v Amikasin 1 x 50mg iv Phenitoin rumatan 3 x 20mg iv Metronidazol 3 x 30mg iv Bactrofn zalf ue = phlebitis 3 x ue Observasi Lingkar kepala , tanda-tanda TTIK

Ekstremitas

Status neurologi : RF : APR : KPR : :

/

Tonus Otot : / / / Refleks : Moro, Sucking, Rotting, Grasping : (+) Lemah 7-8 / 11/ 2011 R : 910 KU : Letargi