Tutorial Perinatologi Nkb-smk

  • View
    83

  • Download
    12

Embed Size (px)

DESCRIPTION

case report

Text of Tutorial Perinatologi Nkb-smk

Bagian Ilmu Penyakit Anak Tutorial Klinik PerinatologiFakultas Kedokteran UmumUniversitas Mulawarman

NEONATUS KURANG BULAN, SESUAI MASA KEHAMILAN

Disusun Oleh :

M. Iqbal (0708015049)Renny Tri Utami (0808015023)

Pembimbing :dr. Hendra, Sp.A

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan AnakFakultas Kedokteran - Universitas MulawarmanSamarinda2013

BAB IPENDAHULUAN

Angka kematian bayi (AKB) di Indonesia masih tergolong tinggi. AKB 1990 berkisar 70 per 1000 kelahiran, namun lima tahun kemudian tepatnya 1995 terjadi penurunan hingga 66 per 1000 kelahiran. AKB mengalami penurunan tajam pada periode tahun 1997 yaitu menjadi 50 bayi per 1000 kelahiran dan penurunan yang signifikan tercapai pada tahun 2003 yaitu menjadi 35 bayi per 1000 kelahiran. AKB pada periode 2003 2007 relatif stagnan di kisaran 34 per 1000 kelahiran. AKB di Indonesia ini masih tergolong tinggi bila dibandingkan dengan negara-negara anggota ASEAN, yaitu 4,6 kali lebih tinggi dari Malaysia, 1,3 kali lebih tinggi dari Filipina dan 1,8 kali lebih tinggi dari Thailand (Departemen Kesehatan RI 2008).Ada beberapa penyebab mengapa masih tingginya AKB di Indonesia. Penyebab kematian bayi itu sendiri digolongkan berdasarkan usia, yaitu penyebab kematian bayi usia 0 7 hari dan kematian bayi usia 7 28 hari. Penyebab utama kematian bayi usia 0 7 hari adalah gangguan pernapasan (35,9%) dan prematur (32,4%). Sedangkan, penyebab utama kematian bayi usia 7 28 yaitu sepsis neonatorum (20,5%) dan malformasi kongenital (18,1%) (Riset KesehatanDasar, 2007).Kelahiran bayi prematur dan berat badan lahir rendah (BBLR) di Indonesia masih tergolong tinggi. Kelahiran bayi prematur selalu diikuti dengan BBLR . Prevalensi bayi prematur di Indonesia masih tergolong tinggi yaitu 7 14 %, bahkan di beberapa kabupaten mencapai 16%. Prevalensi ini lebih besar dari beberapa negara berkembang yaitu 5 9 % dan 12 13 % di USA. Prevalensi nasional BBLR adalah sebesar 11,5%. Sebanyak 16 propinsi mempunyai prevalensi BBLR di atas prevalensi nasional. Penyebab kematian bayi prematur dihubungkan dengan masalah yang terjadi akibat immaturitas organ yang menyebabkan komplikasi prematur. Penyebab terbanyak kematian bayi prematur adalah Respiratory Distress Syndrome (RDS). Penyebab lain kematian bayi prematur adalah asfiksia saat lahir, infeksi, malformasi kongenital, kernicterus akibat hipotermi atau konjugasi bilirubin (Pilliteri, 2003; Riskesdas, 2007).

BAB IISTATUS PASIEN

Anamnesa dilakukan Pada hari Selasa tanggal 28 Mei 2013Identitas PasienNama :By. Ny MUsia Gestasi:34 mingguJenis Kelamin:PerempuanTanggal Lahir:23 Mei 2013

Identitas Orang TuaNama Ayah:Tn. RUsia:40 tahunAlamat :Jl. Hj. Jahrah SamarindaPekerjaan :SwastaPendidikan Terakhir: SD

Nama Ibu:Ny. MUsia:40 tahunAlamat : Jl. Hj. Jahrah SamarindaPekerjaan:Ibu Rumah TanggaPendidikan Terakhir:SMPMRS: 21 Mei 2013Pukul: 21.30 Wita

Keluhan Utama: Nyeri ulu hatiRiwayat Penyakit Sekarang :Nyeri pada ulu hati dirasakan sejak tadi pagi sebelum masuk rumah sakit, timbul secara mendadak dan terus menerus. Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri kepala dan leher yang timbul bersamaan dengan keluhan nyeri ulu hati, nyeri kepala sering dirasakan oleh pasien baik sebelum atau ketika hamil, namun nyeri kepala yang dirasakan sejak tadi pagi sangat berat. Pasien juga merasakan pandangan kabur sejak tadi pagi. Keluhan tersebut baru pertama kali dirasakan oleh pasien selama kehamilan ini. Kemudian pasien dibawa ke RS A Moeis Samarinda, namun karena tidak ada dokter spesialis kandungan, maka pasien dirujuk ke RSUD AWS Samarinda. Tidak ada keluhan perut kencang, keluar darah dari jalan lahir ataupun keluar air dari jalan lahir.

Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada keluhan yang serupa sebelumnya Pasien memilki riwayat tekanan darah tinggi, dan rutin minum obat captopril Riwayat tekanan darah tinggi tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada keluarga yang memiliki keluhan yang serupa dengan pasien Riwayat tekanan darah tinggi dalam keluarga disangkal Riwayat kencing manis dalam keluarga disangkal

Riwayat Menstruasi Menarche :13 tahun Siklus haid :30 hari/ teratur Lama haid :7 hari Jumlah darah haid :2-3 kali ganti pembalut Hari pertama haid terakhir:09- 10 - 2012 Taksiran persalinan:16 - 07- 2013

Riwayat PernikahanMerupakan pernikahan pertama, pasien menikah pada usia 24 tahun dengan lama pernikahan selama 16 tahun.

Riwayat ObstetrikNo.Tahun partusTempat PartusUmur kehamilanJenis PersalinanPenolong PersalinanPenyulitJenis Kelamin/ Berat BadanKeadaan anak Sekarang

1.1998BPSPrematurspontanBidan-Laki laki/1100 grsehat

2.2000BPSAtermspontanbidan-Perempuan/2900 grMeninggal

2007BPSAtermspontan bidan-Laki laki/sehat

4Hamil ini

KontrasepsiKB Pil selama 3 tahun.

Riwayat Kehamilan Pemeliharaan Prenatal : pernah dan rutin Periksa di : bidan Penyakit kehamilan : tekanan darah tinggi Obat-obatan yang sering diminum: -

PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Riwayat Kehamilan : Sindrom HELLP

Kebiasaan Waktu Hamil : Pola makan teraturTidak pernah mengkonsumsi obat obatan diluar resep dokterSelama kehamilan, tidak rutin mengkonsumsi obat anti hipertensiTidak merokokTidak minum minuman beralkohol

Riwayat Persalinan Sekarang : Paritas: P4A0 Lahir di : RSUD AWS Samarinda ditolong oleh :dokter Berapa bulan dalam kandungan :32 minggu Jenis partus :sectio cesarea atas indikasi hellp sindrom Air ketuban: campur darah

NILAI APGARApgar Score1 menit5 menit

Detak Jantung22

Pernafasan22

Warna Kulit22

Reaksi Peghisapan11

Tonus otot12

Total 89

Resusitasi: dilakukanPenghisapan lendir: dilakukanAmbubag: tidak dilakukanMassage jantung: tidak dilakukanNEW BALLARD SCOREPenilaian NeuromuskuarNilaiMaturitas FisikNilai

Sikap tubuh4Kulit1

Square Window3Lanugo 1

Arm Recoil5Permukaan plantar2

Popliteal angle3Payudara1

Scarf sign0Mata/telinga1

Heel to ear4Genitalia0

196

Total Score = 19 + 6 = 25, yang menandakan usia gestasi 34 minggu PEMERIKSAAN FISIK BAYIKeadaan Umum:tampak sakit sedangBerat Badan :1300 gramTinggi badan:37 cmLingkar Kepala: 28 cmLingkar Dada: 24,5 cmNadi:120 x/ menit, regular, kuat angkatPernafasan:41 x/menitSuhu:36,3 C

KepalaBentuk:NormocephalUbun ubun datarRambut: Lebat, hitam

MukaRaut muka:normalOdema: tidak adaMoon face: tidak ada

MataBentuk :NormalPalpebra: NormalKonjungtiva:Anemis (-/-)Sklera:Ikterik (-/-)Pupil:Isokor (2mm/2mm), reflex cahaya (+/+) Dextra=SinisstraLensa:JernihGerakan bola mata : Normal

HidungBentuk:normal Pernafasan cuping hidung :(-/-)Sekret:(-/-)

MulutBibir: merah kecoklatan, mukosa basah , sianosis(-),Lidah:merah muda , mukosa basah Gigi:-Gusi:Merah muda

LeherTrakea:di tengahKelenjar:KGB normal, tiroid tidak membesarMassa:tidak teraba adanya massa

ThoraxInspeksi:Bentuk normochest, retraksi ICS (-), iktus kordis tidak terlihatPalpasi:Pergerakan dinding dada simetris (d=s), iktus kordis tidak terabaPerkusi:sonor, batas jantung kesan tidak membesarAuskultasi:bronkovesikuler (+), rhonki (-/-), wheezing (-/-),S1 S2 tunggal regular

AbdomenInspeksi:distensi (-), terdapat defek dinding abdomen di sekitar umbilicus, tertutup selaput (+), diameter 4 cmAuskultasi:peristaltik dalam batas normalPerkusi:TimpaniPalpasi:Soefl (+), Nyeri Tekan (-)EkstremitasBentuk:NormalAkral:HangatKulit:kemerahan dan halusRefleks Fisiologis dan Patologis:tidak diperiksaGenitalia:tidak ditemukan kelainan

Pemeriksaan Penunjang 28 Mei 2013

Darah LengkapWBC 13.800Hb 23,2PLT 212.000HCT 63,7

Kimia DarahGDS 128

29 Mei 2013GDS 52

Diagnosis: Neonatus Kurang Bulan, Sesuai Masa Kehamilan

FOLLOW UPTanggalPemeriksaanPemeriksaan penunjangPenatalaksanaan

28 Mei 2013Usia Gestasi = 34 minggu,Hari Perawatan IS : Letargi (+) , BAB (+), Produksi OGT (-)O : HR 120 x/menit, T=36,2 C, RR 44x/menit . Kepala :Ubun ubun datarMata/telinga :NormalKulit :Kemerahan, sianosis (-), ikterik (-)Thorax :Simetris, retraksi (-), suara nafas menurunAbdomen : Datar, distensi (-), bising usus kesan normalEkstremitas :Akral hangat, edema (-/-)

A : Neonatus Kurang Bulan, Sesuai Masa Kehamilan

Darah LengkapWBC 13.800Hb 23,8PLT 212.000HCT 63

Kimia DarahGDS 128

IVFD D10 104 cc/24 jam Inj. Ampisilin 2x35 mg Inj. Gentamisin 8 mg/24 jam Cek ulang DL,GDS. Bila GDS low, bolus 2cc/kgBB

29 mei 2013Hari perawatan IIS : BAB (+), BAK (+), letargi (-)O : HR 127 x/menit, T=36,4 C, RR 44 x/menit .

Kepala :Ubun ubun datarMata/telinga :NormalKulit :Kemerahan, sianosis (-), ikterik (-)Thorax :Simetris, retraksi (-), suara nafas menurunAbdomen : Datar, distensi (-), bising usus kesan normalEkstremitas :Akral hangat, edema (-/-)

A : Neonatus Kurang Bulan, Sesuai Masa Kehamilan

GDS 52 mg/dl

IVFD D10 100 cc/24 jam Inj. Ampisilin 2x55 mg Inj. Gentamisin 7 mg/24 jam Cek ulang DL,GDS. ASI 8x1 cc, lewat OGT

30 mei 2013HP IIIS : BAB (+), BAK (+)O : HR 125 x/menit, T=36,4 C, RR 44 x/menit . Kepala :Ubun ubun datarMata/telinga :NormalKulit :Kemerahan, sianosis (-), ikterik (-)Thorax :Simetris, retraksi (-), suara nafas menurunAbdomen : Datar, distensi (-), bising usus kesan normalEkstremitas :Akral hangat, edema (-/-)

A : Neonatus Kurang Bulan, Sesuai Masa Kehamilan

IVFD KAEN 4A 130 cc/24 jam Inj. Ampisilin 2x55 mg Inj. Gentamisin 7 mg/24 jam ASI 8 x 5cc, lewat OGT

31 Mei 2013HP = IVS : BAB (+), BAK (+), letargi (-), infus hematom (+)O : HR 116 x/menit, T=36,6 C, RR 36 x/menit . Kepala :Ubun ubun datarMata/telinga :NormalKulit :Ke