Case Report Perinatologi BBLR

  • View
    42

  • Download
    11

Embed Size (px)

DESCRIPTION

jj

Text of Case Report Perinatologi BBLR

BAB IILUSTRASI KASUS

I. IDENTITAS1. IDENTITAS PASIENNama: Bayi Ny. Y/ Tn.AJenis Kelamin: Laki-lakiUsia: 2 hariAlamat: Linggasari RT 4/12 baros, kec arjasari Agama: IslamTanggal Masuk RS: 10 february 2015Tanggal Pemeriksaan : 12 february 2015

2. IDENTITAS ORANGTUA PASIEN

1

AYAH PASIENNama: Tn. AUsia: 39 tahunPekerjaan: Buruh Pendidikan: SDAlamat : Linggasari RT 4/12 baros, kec arjasari

IBU PASIENNama: Ny.YUsia:37 tahunPekerjaan: Ibu Rumah TanggaPendidikan: SDAlamat : Linggasari RT 4/12 baros, kec arjasari

II. ANAMNESIS

1. Keluhan UtamaSeorang neonates dengan berat badan lahir 2050 gram 2. Riwayat Penyakit SekarangBayi lahir di RSUD Soreang dari ibu G4P2A1. Menurut ibunya, bayi dilahirkan dengan usia kandungan 8 bulan lebih 2 minggu. Berat lahir: 2050gr, PB: 45 cm, Apgar score : 1 : 7, 5: 9. Bayi tidak terlihat sesak, pernapasan cuping hidung (-), retraksi suprasternalis (-), retraksi intercostae (-), retraksi epigastrium (+), bayi tidak terlihat sianosis dan terlihat ikterik krmaer 1-2. BAK tidak ada keluhan, BAB meconium

3. Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat keluarga dengan keluhan serupa tidak ada.

4. Riwayat Pribadi (orang tua) Riwayat KehamilanIbu hamil tunggal. Usia ibu saat hamil adalah 37 tahun. Ibu selalu memeriksakan kehamilan ke bidan, pada saat usia kehamilan 8 bulan ibu memeriksakan kandungan nya kebidan dan memeriksa tekanan darah, pada saat memeriksa tekanan darah, tekanan darah ibu 150/100, dan ibu mengalami bengkak pada kedua kakinya. Ibu mengatakan diberi rujukan oleh bidan untuk memeriksakan lebih lanjut kandungan nya ke dokter spesialis kandungan, dan dokter spesialis kandungan mengaatakan bahwa janin harus segera dilahirkan. Pada kehamilan sebelumnya ibu tidak pernah mengalami tekanan darah tinggi, ibu menderita tekanan darah tinggi pada saat kehamilan ini. Selama kehamilan ibu tidak menderita penyakit apapun. Riwayat pemakaian obat-obatan ketika hamil hanya vitamin yang diberikan oleh bidan. Aktifitas ibu selama hamil hanya pergi berbelanja ke pasar untuk berbelanja kebutuhan rumah tangga dan membersihkan rumahnya. Berat badan ibu sebelum hamil adalah 68 kg dan saat akan melahirkan beratnya 79 kg. Riwayat PersalinanAnak lahir dengan section caesaria, merupakan anak ketiga. Saat melahirkan ibu merasa kehamilannya 8 bulan lebih 2 minggu. Persalinan dibantu oleh dokter spesialis kandungan. Bayi lahir kurang bulan dan langsung menangis, ketuban jernih.

Riwayat Pasca LahirPada saat lahir anak bergerak aktif, langsung menangis, HR : 152x/m, RR : 68x/m S: 37,7, tidak terdapat sianosis, terdapat pernapasan cuping hidung dan terdapat retraksi epigastrium, pasien diberikan oksigen 1/2L/m di observasi setengah jam kemudian RR: 52x/m HR:144x/m S: 37,3

5. Sosial Ekonomi dan Lingkungan Sosial EkonomiIbu pasien seorang ibu rumah tangga dan ayah pasien seorang buruh yang berpenghasilan kurang lebih Rp.1.500.000 per bulan, orangtua pasien mengatakan penghasilan mereka cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-sehari. LingkunganPasien adalah anak ketiga. Dalam satu rumah terdapat 7 orang dalam satu rumah.

III. PEMERIKSAAN FISIKA. Pemeriksaan UmumPada tanggal 12 februari 20151) Warna: ikterik krammer 1-2

2) Kesadaran: STATE : 5 3) Tanda vitala. HR:136 x/mntb. RR: 40 x/mntc. Suhu: 36,5 o C4) Kepala: simetris UUB datar, lembuta. Sutura: belum tertutupb. Rambut: berwarna hitam, tidak mudah dicabutc. Mata: sklera tidak ikterik, ikterik congenital (-)d. Telinga: recoil baik, skin tags (-)e. Hidung: choana +/+ , pch (-)f. Mulut: langit-langit intak, poc (-)g. Tenggorokan: sulit dinilaih. Tonsil: sulit dinilaii. Lidah: tidak makroglossij. Gigi: belum erupsik. Leher: retraksi suprasternal (-), webbed neck (-)

5) Thoraks: retraksi intrcostae (-)a. Pernapasan: BVS kanan = kiri, slem -/-, rh -/-b. cor: BJ murni regular, murmur (-) gallop (-)6) abdomen: cembung, retraksi epigastrium (+)a. hepar: teraba 2cm BACb. Lien : tidak teraba7) Ekstremitas: akral hangat, CRT < 38) Genital : Laki-laki, testis jelas dalam scrotum9) Neurologi: reflex moro (+)reflex hisap (+) reflex pegang (+) reflex babinski (+)APGAR1 menit5 menit

Warna12

Denyut jantung22

Refleks12

Tonus otot11

Pernafasan22

JUMLAH79

Down Score

KarakteristikSkor 0Skor 1 Skor 2

Frekuensi pernafasanRetraksiSianosisJalan masuk udara

Grunting< 60 x/menit--Udara masuk bilateral baik-60-80x/menitringanhilang dengan 02penurunan ringan udara masukdapat didengar stetoskop.>80 x/menitparahtidak hilangtidak ada udara masukdapat didengar tanpa stetoskop.

Keterangan:0-4:asfiksia Ringan; membutuhkan O2nasal atau headbox4-7:asfiksia Sedang; membutuhkan Nasal CPAP >7:asfiksia Berat; Ancaman Gagal Napas; membutuhkan Intubasi(perlu diperiksa Analisa Gas Darah/AGD)

Downe score : 10 februari 2015 : 3 Pemeriksaan (12 februari 2015) = 1

Ballard score dan maturitas

score : 3 3 2 3 2 3 - 3 2 2 2 2 3minggu : 36 Status gizi Berat badan: 2050 gr Panjang badan: 45 cm BB/U: -3 s/d -2 SD (severly underweight) PB/U: -3 SD (stunted) BB/PB: -2 s/d -1 SD (stunted)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Glukosa darah sewaktu, darah rutin, kimia klinik 10/02/2015

Darah rutinHb : 16,6 g/dlHt : 52 %Leu: 12.100/mm3Trombo: 179.000 mm3

GDS1. 1. 55.02. 88.0

V. DIAGNOSIS KERJA PTI AGA kepala dengan sc a/i PEB + asfiksia ringan + BBLR + NH

VI. RENCANA PENGELOLAANA. Rencana Pengobatan Pasang OGT Oksigen Kebutuhan cairan total 384 cc ASI/PASI 8 x 25 cc Pertahankan suhu optimal 36,6-37,5 o C Jika GDS < 50 bolus D10% 2cc x BB selama 5 menit, cek GDS tiap 1 jam Jika Bilirubin Total >15 mg/dl foto terapi Rencana Pemantauan DR, GDS, bilirubin total/direk/indirek

VII. PROGNOSISAd bonam

BAB IIPEMBAHASAN

Pasien By. Ny.R 2 hari, didiagnosis sebagai PTI AGA kepala dengan sc a/i PEB + asfiksia ringan sedang + BBLR + NH. Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis pada ibu , pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Pada anamnesis didapatkan bahwa: Pasien lahir di usia kandungan 8 bulan lebih 2 minggu menurut ibunya dan berdasarkan NBS serta maturitas fisik, anak lahir pada usia kehamilan 36 minggu bayi kurang bulan (BKB)Pada pemeriksaan fisik, ditemukan bahwa: buka atau tutup mata menangis Pasien dalam kesadaran STATE : 5 down score : 1 asfiksia ringan Apgar : 6, 8 menandakan asfiksia ringan sedang Pasien didapatkan dengan berat badan kurang dari 2500 yaitu seberat 2050 gram menandakan Berat Badan Lahir Rendah (BBLR)Berdasarkan temuan anamnesis dan pemeriksaan fisik tersebut, diusulkan pemeriksaan penunjang dengan alasan:1. Pemeriksaan darah rutin untuk membantu penegakan diagnosis dan mecari penyebab penyakit. 2. Pemeriksaan kadar bilirubin untuk mengetahui ada atau tidaknya peningkatan kadar bilirubin total, direct dan indirect untuk menegakkan diagnosis ikterus neonatorum.3. Pemeriksaan kadar glukosa, dikarenakan pasie merupakan pasien yang termasuk BBLR

PrognosisAd bonam

IIITINJAUAN PUSTAKA BBLR

A. Definisi dan Klasifikasi

Bayi Berat Badan Lahir Rendah (BBLR) adalah bayi baru lahir yang berat badan lahirnya pada saat kelahiran kurang dari 2500 gram, dahulu neonatus dengan berat badan lahir kurang dari 2500 gram atau sama dengan 2500 gram disebut prematur (Festy, 2009).World Health Organization (WHO) pada tahun 1961 menyatakan bahwa semua bayi baru lahir yang berat badannya kurang atau sama dengan 2500 gram disebut Low Birth weight Infant (Bayi Berat Badan Lahir Rendah/BBLR). Sedangkan pada tahun 1970, kongres European Perinatal Medicine II yang diadakan di London juga diusulkan definisi untuk mendapatkan keseragaman tentang maturitas bayi lahir, yaitu sebagai berikut :a. Bayi kurang bulan : Bayi dengn masa kehamilan kurang dari 37 minggu (259) hari.b. Bayi cukup bulan : Bayi dengan masa kehamilan mulai 37 minggu sampai 42 minggu (259-293).c. Bayi lebih bulan : Bayi dengan masa kehamilan 42 minggu atau lebih (294 hari atau lebih)Menurut Saifuddin dalam (Syafruddin, 2009), Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) ialah bayi baru lahir yang berat badannya saat lahir kurang dari 2500 gram (sampai dengan 2499 gram). Menurut Depkes RI (1996), bayi berat lahir rendah ialah bayi yang lahir dengan berat 2500 gram atau kurang tanpa memperhatikan usia kehamilan.Dari pengertian tersebut, BBLR dapat dibagi menjadi dua golongan, yaitu prematuturitas murni dan dismaturitas. Disebut Prematuritas murni jika masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasinya, biasa pula disebut neonatus kurang bulan sesuai masa kehamilan (NKB-SMK). Dismaturasi ialah bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya untuk masa gestasinya. Artinya, bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterin dan merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya (Syafruddin, 2009).

B. Etiologi dan Patofisiologi

Penyebab terjadinya bayi BBLR secara umum bersifat multifaktorial, sehingga kadang mengalami kesulitan untuk melakukan tindakan pencegahan. Namun, penyebab terbanyak terjadinya bayi BBLR adalah kelahiran prematur. Semakin muda usia kehamilan semakin besar resiko jangka panjang dan jangka pendek dapat terjadi (Proverawati dan Ismawati, 2010).Berikut adalah faktor-faktor yang berhubungan dengan bayi BBLR secara umum yaitu sebagai berikut (Proverawati dan Ismawati, 2010).a. Faktor ibu :1. Penyakita. Mengalami komplikasi kehamilan, seperti anemia sel berat, perdarahan ante partum, hipertensi, preeklampsia berat, eklampsia, infeksi selama kehamilan (infeksi kandungan kemih dan ginjal)b. Menderita penyakit seperti malaria, infeksi menular seksual, HIV/AIDS, malaria, TORCH.2. Ibua. Angka kejadian p