Identitas PasienInisial Pasien: YGMedical Record: RSUS 7692Jenis Kelamin : Laki-lakiUsia: 28 tahunStatus: MenikahPekerjaan: Supir Dominan: Tangan kanan

Anamnesis (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)Keluhan Utama: Pendarahan pada rongga kepala kanan pasca kecelakaan motor kurang lebih empat jam sebelum masuk rumah sakit.Riwayat Penyakit Sekarang:Keluarga pasien mengeluhkan rongga kepala kanan pasien mengalami pendarahan pasca kecelakaan motor kurang lebih empat jam sebelum masuk rumah sakit berdasarkan hasil CT-Scan kepala. Sebelumnya pasien telah dibawa ke Rumah Sakit Ciputra untuk menjalani penanganan kegawat daruratan beserta pemeriksaan CT-Scan kepala dan Rontgen Thoraks. Sesaat setelah kecelakaan pasien sadar penuh, tidak terdapat kelemahan pada anggota tubuh, dan dapat mengingat kejadian sebelum dan setelah terjadinya kecelakaan. Pasien kurang mengetahui dengan pasti bagian tubuh manakah yang terlebih dahulu terbentur pada saat berlangsungnya kecelakaan. Satu jam pasca kecelakaan pasien mengalami penurunan kesadaran selama kurang lebih satu jam tiga puluh menit dan kemudian sadar penuh kembali. Pasien kemudian dipindahkan dari RS Ciputra ke RSUS dan tiba di UGD RSUS. Ketika di UGD RSUS pasien mengalami muntah menyemprot satu kali yang berisi air dan makanan, tidak terdapat darah. Sebelum mengendarai motor, pasien mengkonsumsi alkohol sebanyak setengah gelas dan tidak dalam keadaan mabuk. Pasien mengendarai motor dengan kecepatan tinggi dan oleng ketika melewati polisi tidur. Pasien mengeluhkan nyeri pada kepala kanan, pegal pada bahu kanan, dan gangguan pendengaran pada telinga kanan. Nyeri pada perut disangkal, pusing disangkal, kejang disangkal.Riwayat penyakit dahulu:Pasien belum pernah mengalami kejadian yang serupa sebelumnya.Pasien sebelumnya belum pernah dirawat di rumah sakitPasien tidak memiliki riwayat Diabetes Mellitus, Hipertensi, Hiperkolesterolemia, Penyakit jantung bawaan maupun koroner, Asma, Tuberkulosis.Riwayat penyakit keluarga:Tidak ada riwayat penyakit di keluargaRiwayat Sosial, kebiasaan:Pasien setiap harinya bekerja sebagai sopir.Pasien memiliki kebiasaan merokok sebanyak setengah hingga satu bungkus rokok setiap hari sejak 7 tahun yang lalu. Pasien memiliki kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol kurang lebih tiga kali dalam satu bulan dalam jumlah yang minimal, tidak pernah hingga mabuk.Pemeriksaan fisikPrimary SurveyAirway : Clear, tidak terdapat sumbatanBreathing : Spontan, reguler, simetris, 17 x / menitCirculation : Akral hangat, CR < 2 detik, Nadi 90 x / menit, TD 130/70 mmHgDisability : GCS 15, pupil isokor 3 mm. Exposure : teraba hematoma 5 cm x 3 cm x 0.5 cm di regio temporal dekstra, multiple vulnus ekskoriatum di wajah kanan, vulnus laceratum pada digiti 1 pedis dekstra, vulnus ekskoriatum multiple pada pedis dekstra, multiple vulnus ekskoriatum pada regio ante brachii.

TTVKesadaran: Compos MentisKeadaan umum: Sakit SedangTekanan darah: 130/70 mmHgNadi: 90 kali / menitPernafasan: 17 kali / menitSuhu: 36.4 derajat Celcius

Status GeneralisKepala: Normocephali, teraba hematoma 5 cm x 3 cm x 0.5 cm di regio temporal dekstraWajah: Multiple vulnus ekskoriatum di wajah kananMata: Conjuctiva anemis (+)/(+), Sklera Ikterik (-)/(-), Refleks cahaya (+)/(+) isokor 2 mmTHT: Faring tidak hiperemis; Hidung dalam batas normal; Telinga kanan keluar darah Leher: KGB tidak teraba, Pembesaran thyroid (-)Thorax: Simetris, Retraksi (-)Cor: S1/S2 reguler, Gallop (-), Murmur (-)Pulmo: Sn Vesikular, Rh (-)/(-), Wh (-)/(-)Abdomen: Supel, Datar, BU (+), Nyeri tekan (-), Terdapat jejas pada pinggang dekstraPunggung: Dekubitus (-)Ekstrimitas: Vulnus laceratum pada digiti 1 pedis dekstra, Vulnus ekskoriatum multiple pada pedis dekstra , multiple vulnus ekskoriatum pada regio ante brachii

Status NeurologisGCSE4 M6 V5

Tanda Rangsang MeningealKaku Kuduk(-)Tanda Laseque(-)/(-)Tanda Kerniq(-)/(-)Brudzinski I(-)Brudzinski II(-)/(-)

Saraf KranialisKananKiriNervus 1Gangguan menghidutidak ada gangguan menghiduNervus 2Visus6/6Lapang Pandangtidak ada gangguan lapang pandangWarnamasih dapat mengenali warna dengan baikFundusrefleks fundus (+)/(+)Nervus 3, 4, 6Sikap Bola Mataorthoposisi, strabismus (-), enophtalmus (-), exopthalmus (-)Celah PalpebraPtosis (-), lagoptalmus (-)Pupil, ukuran bentukisokor, 3mmRefleks cahaya langsung(+)/(+)Refleks cahaya tidak langsung (+)/(+)Nistagmus(-)/(-)Pergerakan Bola Matatidak ada kelainan, mata dapat bergerak full dengan baikNervus 5MotorikInspeksiatrofi otot maseter (-)Palpasikontraksi otot mengunyah kuatMembuka Mulutdapat membuka mulutGerakan Rahang rahang dapat bergerak dengan baikSensorikSensibilitas V1(+)/(+)Sensibilitas V2(+)/(+)Sensibilitas V3(+)/(+)Reflex Kornea(+)/(+)Nervus 7Angkat Alis, mengkerutkan dahidapat menggerakkan alis dan mengerutkan dahiMenutup mata dengan kuatdapat menutup mata dengan kuatKembung Pipidapat mengembungkan pipi dengan baikMenyeringaidapat menyeringai dengan baikRasa Kecap 2/3 anterior lidahdapat merasakan makanan dengan baikNervus 8Nervus cochlearisSuara Bisikan()/(+)Suara Gesekan Jari()/(+)RinneTidak dilakukanWeberTidak dilakukanSchwabachTidak dilakukanNervus VestibularisNistagmus-/-Berdiri dengan satu kakiTidak dapat dilakukanMata tertutupTidak dapat dilakukanMata terbukaTidak dapat dilakukanBerdiri dengan dua kakiTidak dapat dilakukanMata TertutupTidak dapat dilakukanMata TerbukaTidak dapat dilakukanBerjalan TandemTidak dapat dilakukanStepping TestTidak dapat dilakukanPast Pointing testTidak dapat dilakukanNervus 9, 10Arkus FaringArkus faring masih terlihatUvulaberada di tengahDisfonitidak ditemukan Disfagitidak ditemukanReflex faringTidak di evaluasiNervus 11Sternocleidomastoid5/5Trapezius5/5Nervus 12Sikap lidah dalam mulutDeviasi(-)/(-)Atrofi(-)Fasikulasi(-)Tremor(-)Menjulurkan lidahdapat menjulurkan lidah dan tidak ditemukan adanya deviasiKekuatan Lidahbaik

MotorikKananKiriEkstrimitas AtasInspeksi :Atrofi(-)/(-)Fasikulasi(-)/(-)Palpasi / Tonusnormotonus / normotonusKekuatan :Sendi Bahu5/5Biceps 5/5Triceps5/5Pergelangan tangan5/5Ekstensi Jari5/5Menggenggam5/5Gerakan Involuntertidak ditemukan

Ekstrimitas BawahInspeksi :Atrofi(-)Fasikulasi(-)Palpasi: tonusnormotonus / normotonusKekuatan :Gluteus5/5Hipflexor5/5Quadriceps hamstring5/5Ankle Dorsi flexi5/5Gastrocnemius5/5Gerakan involuntertidak ditemukan

Refleks FisiologisKananKiriBiceps(+)/(+)Triceps(+)/(+)Knee Patella Reflex(+)/(+)Achilles reflex(+)/(+)

Refleks patologisBabinski(-)/(-)Chaddock(-)/(-)Oppenheim(-)/(-)Gordon(-)/(-)Schaeffer(-)/(-)Rossolimo(-)Mendel Bechthrew(-)Hoffman Trommer(-)

SensorikEksteroseptifRaba (+)/(+)Nyeri (+)/(+)Suhu(+)/(+)PropioseptifPosisi sendi(+)/(+)GetarTidak dilakukan

Otonomik Sekresi keringatdalam batas normalMiksidalam batas normalDefekasidalam batas normal

KeseimbanganFinger nosetidak dapat dievaluasiHeel-shintidak dapat dievaluasiDisdiadokokinesistidak dapat dievaluasiPast-pointingtidak dapat dievaluasi

Pemeriksaan penunjangLaboratorium :FULL BLOOD COUNTHasil RujukanSatuan

Haemoglobin16.1213.20 17.30g/dL

Hematorit49.2440.00 52.00%

Erythrocyte (RBC)5.454.40 5.90106/L

Leucocyte (WBC)20.15 (H)3.80 10.60103/L

Platelet 271.20150.00 440.00103/L

DIFFERENTIAL COUNTHasil RujukanSatuan

Basophil10 1 %

Eosinophil01 3%

Band Neutrophil22 6%

Segment Neutrophil83 (H)50 70%

Lymphocyte7 (L)25 40%

Monocyte72 8%

COAGULATION FACTORHasil RujukanSatuan

Bleeding Time2.001.00 300 Minutes

Prothrombin time10.509.8 12.60Seconds

A.P.T.T.31.0031.00 47.00Seconds

BIOCHEMISTRYHasil RujukanSatuan

SGOT (AST)37 (H)5 34U/L

SGPT (ALT)280 55U/L

Ureum23=60mL/mnt/173 m2

BLOOD GAS ANALYSISHasil RujukanSatuan

pH7.3607.360 7.440

PO271.0 (L)80 100 mmHg

PCO230.035.0 48.0 mmHg

HCO321.521.0 28.0mmol/L

Total CO222.7 (L)24.0 30.0mmol/L

Base Excess (BE)- 3.3 (L)(-) 2.4 (+) 2.3mmol/L

O2 Saturation94.0 (L)95.0 98.0%

ELECTROLYTE Hasil RujukanSatuan

Sodium (Na+)143.0137 145 mmol/L

Potasium (K+)3.50 (L)3.6 5.0 mmol/L

Chloride (Cl)109 (H)98 107 mmol/L

IMMUNOLOGY / SEROLOGY Hasil RujukanSatuan

HBsAgNon reactiveNon reactive

Anti HCV TotalNon reactiveNon reactive

Anti HIV0.10