No Diagnosa Keperawatan NOC NIC1. Nyeri akut

Definisi :pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the study of pain) : awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat di antisipasi atau di prediksi dan berlangsung <6 bulan.Batasan karakteristik : Perubahan selera makan Perubahan tekanan darah Perubahan frekwensi janung Perubahan frekwensi pernapasan Laporan isyarat Diaforesis Perilaku distraksi (mis. berjalan mondar mandir

mencari orang lain dan atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)

Mengekspresikan perilaku (mis. gelisah, merengek, menangis)

Masker wajah (mis. mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada 1 fokus meringis)

Sikap melindungi area nyeri Fokus menyempit (mis. gangguan persepsi nyeri,

hambatan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

Indikasi nyeri yang dapat diamati

NOC : Pain level Pain control Comfort levelKriteria hasil : Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,

mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)

Melapoorkan bahwa nyri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekwensi, dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

NIC :Pain Management- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekwensi, kualitas, dan faktor presipitasi

- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan- Gunakan tehnik komunikasi terapeutik untuk

mngetahui pengalaman nyeri pasien- Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri- Evaluasi pengalaman nyeri

masa lampau- Evaluasi bersama pasien dan im kesehatan lain

tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

- Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

- Kurangi faktor prepitasi nyeri- Plih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,

nonfarmakologi dan interpersonal)- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan

itervensi- Ajarkan tentang tehnik nonfarmakologi- Berikan analgetk untuk mengurangi nyeri- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri- Tingkatkan istirahat

Perubahan posisi untuk menghindari nyeri Sikap tubuh melindungi Dilatasi pupil Melaporkan nyeri secara verbal Gangguan tidurFaktor yang berhubungan : Agen cedera (mis. biologis, zat kimia, fisik,

psikologis)

- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan

derajat nyeri sebelum pemberian obat- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan

frekwensi- Cek riwayat alergi- Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi

dari analgesik ketika pemberian lebih dari 1- Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan

beratnya nyeri- Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian dan

dosis optimal- Pilih rute pemiberian secara IV, IM untuk

pengobatan nyeri secara teratur- Monitor vital sign sebelum dan sesudah saat nyeri

hebat- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala.

2. Penurunan curah jantungDefinisi : ketidak adekuatan darah yang dipompa oleh jantung utntuk memenuhi kebutuhan metabolik tubuh.Batasan Karakteristik :

Perubahan frekuensi/irama jantung- Aritmia - Bardikardi, takikardi- Perubahan EKG - Palpitasi

NOC Cardiac pump effectiveness Circulation status Vital sign status

Kriteria hasil : Tanda vital dalam rentan normal (tekanan

drah, nadi, respirasi) Dapat mentoleransi aktifitas tidak ada

kelelahan

NICCardiac care

- Evaluasi adanya nyeri dada (intensitas, lokasi, durasi)

- Catat adanya distrimia jantung- Catat adanya tanda dan gejala penurunan

cardiac output- Monitor status cardio vaskuler- Monitor status pernafasan yang

menandakan gagal jantung

Perubahan preload- Penurunan tekanan vena sentral (central

venous pressure CVP)- Penurunan tekanan arteri paru

(pulmonary artery wedge pressure, PAWP)

- Edema, keletihan- Peningkatan CVP- Peningkatan PAWP- Distensi vena jugular- Murmur- Peningkatan berat badan

Perubahan afterload- Kulit lembab - Penurunan nadi perifer- Penurunan resistansi vascular paru

(pulmonary vascular resistence, ESVR)- Dispnea- Penigkatan PVR- Peningkatan SVR- Oliguria- Pengisian kapiler memanjang- Perubahan warna kulit- Variasi pada pembacaan tekanan darah

Perubahan kontraktilitas- Batuk, crackle- Penurunan indeks jantung- Penurunan fraksi ejeksi- Ortopnea- Dispnea paraksismal nokturnal- Penurunan LVSWI (left ventricular

Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada asites

Tidak ada penurunan kesadaran

- Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perkusi

- Monitor balance cairan- Monitor adanya perubahan tekanan darah- Monitor respon pasien terhadap

pengobatan anti aritmia- Atur periode latihan dan istrahat untuk

menghindari kelelahan- Monitor toleransi aktivitas pasien- Monitor adanya dispnea, fatigue,

takipneu dan ortopneu- Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital sign monitoring - Monitor TD, nadi, suhu dan RR- Catat adanya fluktuasi tekanan darah- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,

atau berdiri- Auskultasi TD pada kedua lengan dan

bandingkan- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama

dan setelah aktivitas- Monitor kualitas dari nadi- Monitor adanya pulsus paradoksus- Monitor adanya pulsus alterans- Monitor jumlah dan irama jantung - Monitor bunyi jantung - Monitor frekuensi dan irama pernafasan - Monitor suara paru- Monitor pola pernafasan abnormal- Monitor suhu, warna dan kelembaban

kulit

stroke work index)- Penurunan stroke volume index (SVI)- Bunyi S3, bunyi S4

Perilaku/emosi- Ansietas, gelisah

Faktor yang berhubungan : Perubahan afterload Perubahan kontraktilitas Perubahan frekuensi jantung Perubahan preload Perubahan irama Perubahan volume sekuncup

- Monitor sianosis perifer- Monitor adanya cushing triad (tekanan

nadi yang melebar, bradicardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3. Ketidakefektifan perpusi jaringan periferDefinisi :penurunan sirkulasi darah ke perifer yang dapat mengganggu kesehatan.Batasan karakteristik : Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas,

rambut, kelembapan, kuku, sensasi, dan suhu) Indek ankle-brakhial <0,90 Perubahan tekanan darah diekstremitas Waktu pengisian kapiler >3 detik Klaudikasi Warna tidak kembali ketungkai saat tungkai

diturunkan Kelambatan penyembuhan luka perifer Penurunan nadi Edema Nyeri ekstremitas Bruit femoral Pemendekan jarak total yang ditempuh dalam uji

berjalan 6 menit Perestesia Warna kulit pucat saat elevasi

NOC : Circulation status Tissue perfusion : cerebralKriteria hasil : Tidak ada ortostatik hipertensi Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan

intrakranial (tidak lebih dari 15 mmHg)Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan : Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan

kemampuan Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan

orientasi Memproses informasi Membuat keputusan dengan benarMenunjukkan fungsi sensori motori cranial yang utuh : tingkat kesadaran membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter.

NIC :Peripheral Sensation Management (Manajemen sensai perifer)- Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit

jika ada isi atau laserasi- Gunakan sarung tangan untuk proteksi- Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung- Monitor kemampuan BAB- Kolaborasi pemberian analgetik- Monitor adanya tromboplebitis- Diskusikan mengenai penyebab perubahan

sensasi.

Faktor yang berhubungan : Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat

(mis. merokok, gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)

Kurang pengetahuan tentang proses penyakit (mis. diabetes, hiperlipidemia)

Diabetes melitus Hipertensi Gaya hidup monoton Merokok

4. Gangguan Pertukaran GasDefinisi : Kelebihan atau deficit pada oksigenansi dan/atau eliminasi karbondioksida pada membrane alveolar-kapilerBatasan Karakteristik : pH darah arteri abnormalpH arteri abnormal Pernafasan abnormal (mis kecepatan, irama,

kedalaman) Warna kulit abnormal (mis pucat, kehitaman) Konfusi Sianosis (pada neonates saja) Penurunan karbondioksida Diaforesis Dyspnea Sakit kepala saat bangun Hiperkapnia Hipoksemia Hipoksia Iritabilitas Napas cuping hidung Gelisah

NOC Respiratory status : Gas exchange Respiratory status : ventilationKriteria Hasil Mendomonstrasikan peningkatan ventilasi dan

oksigenasi yang adekuat Memilihara kebersihan paru-paru dan bebas dari

tanda distress pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas

yang bersih, tidak ada sianosis dan dispneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips)

TTV dalam rentang normal

NICAirway Management- Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau

jaw thrust bila perlu- Posisiskan pasien untuk memaksimalkan ventilasi- Indentifikasi pasien perlunya pemasangan alat

jalan nafas buatan- Pasang mayo bila perlu- Lakukan fisioterapi dada bila perlu- Keluarkan secret dengan batuk atau cuption- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara

tambahan - Lakukan cuption pda mayo - Berikan bronchodilator bila perlu- Berikan pelembab udara- Atur intake cairan mengoptimalkan keseimbangan- Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring- Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha

respirasi- Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan,

Somnolen Takikardia Gangguan penglihatanFaktor yang berhubungan : Perubahan membrane alveolar kapilerVentilasi-perfusi

penggunaan otot tambahan, retraksi otot, subraklavikular dan intercostal

- Monitor suara nafas, seperti dengkur- Monitor pola nafas : bradipena, takikpenia,

kusmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot - Catat lokasi trakea- Monitor kelelahan otot, diafragma (gerakan

paradoksis)- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak

adanya ventilasi dan suara tambahan- Tentukan kebutuhan subtion dengan

mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan nafas utama

Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

5. Interoleransi aktivitas

Definisi : ketidakcukupan energy psikiologis atau

fisiologis untuk melanjutkan atau menyelesaikan

aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang

ingin dilakukan.

Batasan karakteristik :

Respon tekanan darah abnormal terhadap

aktivitas

Respon frekuensi jantung abnormal terhadap

aktivitas

Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia

NOC

Energy convervation

Activity tolerance

Self care

Kriteria hasil:

Berpatisipasidalam aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan tekanan darah, nadi,dan

respirasi

Mampu melakukan aktivitas sehari-hari

Tanda-tanda vital normal

Energy npsikomotor

NIC

Activity therapy

- Kolaborasikan dengan tenaga rehabilitasi

medik dalam merencanakan program terapi

yang tepat

- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas

yang mampu dilakukan

- Bantu klien untuk memilih aktivitas

konsisten yang sesuai dengan kemampuan

fisik, psikologi dan sosial

- Bantu untuk mengidentifikasi dan

Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia

Ketidaknyamanan setelah beraktivitas

Dipsnea setelah beraktivitas

Menyatakan merasa letih

Menyatakan merasa lemah

Faktor yang berhubungan :

Tirah banting atau imobilisasi

Kelemahan umum

Ketidakseimbangan atau suplei dan

kebutuhan oksigen

Imobilitas

Gaya hidup monoton

Level kelemahan

Mampu berpindah dengan atau tanpa bantuan

alat

Status kardiopulmonari adekuat

Sirkulasi status baik

Status respirasi: pertukaran gas dan

ventilisasi adekuat

mendapatkan sumber yang diperlukan untuk

aktivitas yang diinginkan

- Bantu untuk mendapatkan alat bantuan

aktivitas seperti kursi roda, krek

- Bantu untuk mengidentifikasi aktivitas yang

disukai

- Bantu klien untuk membuat jadwal latihan

diwaktu luang

- Bantu pasien/keluarga untuk

mengidentifikasi kekurangan dalam

beraktivitas

- Sediakan penguatan positif bagi yang aktif

beraktivitas

- Bantu pasien untuk mengembangkan

motivasi diri dan penguatan

- Monitor respon fisik,emosi,sosial dan

spiritual.

6. Defisiensi pengetahuanDefinisi :ketiadaan atau defisiensi informasi kognitif yang berkaitan dengan topik tertentu.Batasan karakteristik : Perilaku hiperbola Ketidakaturan mengikuti perintah

NOC : Knowledge : disease process Knowledge : health behaviorKriteria hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman

tentang penyakit, kondisi, prognosis, dan

NIC :Teaching : disease Process- Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan

pasien tentang proses penyakit yang spesifik- Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan

bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi

Ketidakakuratan melakukan tes Perilaku tidak tepat (mis. histeria, bermusuhan,

agitasi, apatis) Pengungkapan masalahFaktor yang berhubungan : Keterbatasan kognitif Salah interpretasi informasi Kurang pajanan Kurang minat dalam belajar Kurang dapat mengingat Tidak familier dengan sumber informasi

program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan

prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan

kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya.

dan fisiologi, dengan cara yang tepat- Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul

dari penyakit, dengan cara yang tepat- Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang

tepat- Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara

yang tepat- Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi,

dengan cara yang tepat- Hindari jaminan yang kosong- Sediakan bagi keluarga atau SO informasi

tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat- Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin

diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit

- Diskusikan pilihan terapi atau penanganan- Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau

mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan

- Rujuk pasien pada gurp atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat

- Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat.