1

Insufficienza renaledislipidemia eaterosclerosi

“end-stage”“end-stage”

coronaropatiacoronaropatia alterazioneVS

alterazioneVS

(Schiffrin, Circ 2007)(Schiffrin, Circ 2007)

morte cardiovascolare

liber

o d

a m

ort

e ca

rdia

ca %

liber

o d

a m

ort

e ca

rdia

ca %

0 1 2 3 anni

0 1 2 3 anni

100

75

50

25

0

100

75

50

25

0

>7050-6930-49<30dialisi

>7050-6930-49<30dialisi

FGFG

(Best, JACC 2002)(Best, JACC 2002)

0 200 400 600 800 10000 200 400 600 800 1000

0,004

0,003

0,002

0,001

0,0

0,004

0,003

0,002

0,001

0,0

daysdays

Cu

mu

lati

ve i

nci

den

ce

(PREVEND Study, Hillige, Circ 2002)(PREVEND Study, Hillige, Circ 2002)

Insufficienza renale cronicae aterosclerosi

Legami biologici1

(Mattock, Diabetes 1998)(Mattock, Diabetes 1998)

0 1.0 2 5 100 1.0 2 5 10

Microalbuminuria

Fumo

PA diastolica

Colesterolo

RR di eventi cardiovascolari

2

(Mikkanen, Diabetes 1998)(Mikkanen, Diabetes 1998)

sensibilità all’insulina insulinemia a digiunosensibilità all’insulina insulinemia a digiuno

1.701.70

2.252.25

4

3

2

1

0

20

15

10

5

0

17.417.415.715.7

Microalbuminuria

No albuminuria

Microalbuminuria

No albuminuria

-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5-1.0 -0.5 0.0 0.5 1.0 1.5

area

di

pla

cca

(mm

3)ar

ea d

i p

lacc

a (m

m3)

20

15

10

5

0

20

15

10

5

0

(Tromso Study - Jorgensen, Eur H J 2007)(Tromso Study - Jorgensen, Eur H J 2007)

(Clausen, Circ 2001)(Clausen, Circ 2001)

106

105

104

103

102

101

100

106

105

104

103

102

101

100No albuminuria microalbuminuria No albuminuria microalbuminuria

vaso

dila

tazi

on

een

do

telio

-med

iata

vaso

dila

tazi

on

een

do

telio

-med

iata

Fattori di rischioFattori di rischio

sintesisintesi

ADMAADMA

Insufficienza renale cronicae aterosclerosi

Legami biologici

Legami bioumorali

1

2

danno renaledisregolazione fluidi

danno renaledisregolazione fluidi

attivazione RAASattivazione RAAS

natriuresi pressorianatriuresi pressoria

glomeruloglomerulo

tubulotubulo

3

PO2PO2

Na+Na+

O2-O2-

flussoflusso

flussoflusso

NONO

endotelioendotelio

monocitamonocita

VCAMVCAM

NADHossidasiNADH

ossidasi

ICAMICAM

migrazionemigrazione

60 80 100 120 mmHg60 80 100 120 mmHg

mic

roal

bu

min

uri

am

icro

alb

um

inu

ria

25

20

15

10

5

0

25

20

15

10

5

0

(Stuveling, Circ 2004)(Stuveling, Circ 2004)

PCR 0.2 mgPCR 0.2 mg

PCR 1 mgPCR 1 mg

PCR 3 mgPCR 3 mg

PCR 10 mgPCR 10 mg

Insuff.cardiacaInsuff.

cardiaca

Sindrome cardiorenaleSindrome cardiorenale

IRCIRC

volume

resistenze art.

PA

natriuresi

volume

resistenze art.

PA

natriuresi

RAAS

SNS

stress ox

flogosi

RAAS

SNS

stress ox

flogosi

IRC:peggiora la prognosidella coronaropatia?

4

33

insuff. renale cronicainsuff. renale cronica normalenormale

riduzione capillari ipertrofia arteriole fibrosi perivasc.

riduzione capillari ipertrofia arteriole fibrosi perivasc.

Flu

sso

co

ron

aric

oF

luss

o c

oro

nar

ico

60 200 mmHg60 200 mmHg

(soggetto con IRC)(soggetto con IRC)

autoregolazioneautoregolazionevasodilatazionevasodilatazione

0 1000 2000 30000 1000 2000 3000

liber

i d

a IM

Alib

eri

da

IMA

(Almquist, J Int Med 2006)(Almquist, J Int Med 2006)

CrCl > 90CrCl > 90

1.00

0.75

0.50

0.25

0

1.00

0.75

0.50

0.25

0

CrCl 60-89CrCl 60-89

CrCl < 60CrCl < 60

- 1ml/min = + 1.6% rischio

Controlli diabete IRC IRC+diabControlli diabete IRC IRC+diab

24

16

8

0

24

16

8

0

Eve

nti

/ a

nn

o

(Hakeem, JACC Imag 2010)(Hakeem, JACC Imag 2010)

100

80

60

40

20

0

100

80

60

40

20

0

mesimesi0 3 6 9 120 3 6 9 12

(Shlipak, Ann Int Med 2002)(Shlipak, Ann Int Med 2002)

So

pra

vvve

nza

%S

op

ravv

ven

za%

n = 130.099 IMAn = 130.099 IMA

1 5 101 5 10

3000

2000

1000

0

3000

2000

1000

0

(Smith, JASN 2008)(Smith, JASN 2008)

IRCIRC

etàetà

FEFE

PASPAS

5

11

età 1urgenza 2multivaso 2trombo 2IRC 3CHF 3shock 5LMCA 5

PCIPCI

CAD specificscore

CAD specificscore

(comorbidità)(comorbidità)

Mayo scoreMayo score(clinico-angio)(clinico-angio)

22

(Singh, Heart 2008)(Singh, Heart 2008)

Follow-upFollow-up

infarto acutoinfarto acuto

infartoespansione

infartoespansione

remodelingremodeling

Quali fattori precipitanogli eventi vascolari ?

Quali fattori precipitanogli eventi vascolari ?

….infiammazione di placca1

stressossidativo

stressossidativo

attivazione SNA

attivazione SNAinfiammazione

cronicainfiammazione

cronica

endotelioendotelio

calcidiolocalcidiolo

metalloproteinasi

metalloproteinasi

citochinecitochine

ICAMICAM

cellule muscolari liscecellule muscolari lisce

6

Control pre-dialisi dialisi trapiantoControl pre-dialisi dialisi trapianto

(Recio-Mayoral, Atherosclerosis 2011)(Recio-Mayoral, Atherosclerosis 2011)

10

8

6

4

2

0

10

8

6

4

2

0

FM

DF

MD

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

1.0

0.8

0.6

0.4

0.2

0

annianni0 2 4 60 2 4 6

(Rogacev, EHJ 2011)(Rogacev, EHJ 2011)

Eve

nt-

free

su

rviv

alE

ven

t-fr

ee s

urv

ival

n = 130.099 IMAn = 130.099 IMA

10000

7500

5000

2500

0

10000

7500

5000

2500

0

(Trappenburg, NDT 2011)(Trappenburg, NDT 2011)

Mcr

op

arti

celle

circ

ola

nti

Mcr

op

arti

celle

circ

ola

nti

IRC controlliIRC controlli

(Wannamethee, Eur H J 2006)(Wannamethee, Eur H J 2006)

Fattore VW IL-6 D-dimeroFattore VW IL-6 D-dimero

FG >70

FG 60-69

FG < 60

FG >70

FG 60-69

FG < 60

137137 139139

147147

2.412.41 2.442.442.612.61

8282 8383

9393

p <.0001p <.0001

p <.001p <.001

p <.002p <.002

60

50

40

30

20

10

60

50

40

30

20

1030 40 50 60 70 80 9030 40 50 60 70 80 90

%%

(Miyagi, Nephrol Dial Transplant 2010)(Miyagi, Nephrol Dial Transplant 2010)

30 40 50 60 70 80 9030 40 50 60 70 80 90

lipidilipidi fibrosifibrosiQuali fattori precipitano

gli eventi vascolari ?

….infiammazione di placca

….attivazione piastrinica

1

2

7

40

30

20

10

0

40

30

20

10

0

(Angiolillo, JACC 2010)(Angiolillo, JACC 2010)

Iper

reat

tivi

tà p

iast

rin

e %

Iper

reat

tivi

tà p

iast

rin

e %

IRC severa IRC lieveIRC severa IRC lieve

(Htun, JASN 2011)(Htun, JASN 2011)

Eve

nti

vas

cola

riE

ven

ti v

asco

lari 0.12

0.09

0.06

0.03

0

0.12

0.09

0.06

0.03

0

giornigiorni0 100 200 3000 100 200 300

low-responselow-response

responderresponder

(Htun, JASN 2011)(Htun, JASN 2011)(Riddell, Circ 2007)(Riddell, Circ 2007)

fattori di rischioaddizionali

fattori di rischioaddizionali

>6 sett>6 sett >1 anno>1 anno

nessuno pochi moltinessuno pochi molti

alto rischio

alto rischio

alto rischio

alto rischio

biforcazioni stent ostiali piccoli vasi lesioni lunghe stents multipli

biforcazioni stent ostiali piccoli vasi lesioni lunghe stents multipli

età diabete IRC bassa FE

età diabete IRC bassa FE

SindromiCoronariche

acute

SindromiCoronariche

acute

(Riddell, Circ 2007)(Riddell, Circ 2007)

anatomia coronaricaanatomia coronarica

indicazioni allo stentindicazioni allo stent

Il pazienteIl paziente

IRC:Causa o Markerdi aterosclerosi?

8

1 2 3 4 5 61 2 3 4 5 6

Pre

vale

nza

%P

reva

len

za %

10

8

6

4

2

0

10

8

6

4

2

0

(Chen, Annals Int Med 2004)(Chen, Annals Int Med 2004)

0.3%0.3%

9.2%9.2%

0.9%0.9%

2.9%2.9%

4.9%4.9%

7.0%7.0%

(Ibrahim, NEJM 2009)(Ibrahim, NEJM 2009)

Basso rischio CVBasso rischio CV

(MESA Study - Ito, Am J Epidemiol 2011)(MESA Study - Ito, Am J Epidemiol 2011)

1.0

.75

.50

1.0

.75

.50

C s

tati

stic

aC

sta

tist

ica

Cistatina I II III IV Cistatina I II III IV

(Tromso Study – Toft , NDT 2011)(Tromso Study – Toft , NDT 2011)

20

10

0

20

10

0

8.998.99

13.413.4

19.619.616.016.0

7.17.19.39.3 9.39.310.610.6

Inci

den

za d

i IM

AIn

cid

enza

di I

MA

Control I II III IV VControl I II III IV V

(Lilitkarntakul, Atherosclerosis 2011)(Lilitkarntakul, Atherosclerosis 2011)

16

12

8

4

0

16

12

8

4

0

FM

DF

MD

9

Control I II III IV VControl I II III IV V

(Lilitkarntakul, Atherosclerosis 2011)(Lilitkarntakul, Atherosclerosis 2011)

12

8

4

12

8

4

PV

W (m

sec)

PV

W (m

sec)

+ 5.00

+ 3.00

+ 2.00

+ 1.50

1

- 1.50

+ 5.00

+ 3.00

+ 2.00

+ 1.50

1

- 1.50

RR

RR

(Di Angelantonio, BMJ 2010)(Di Angelantonio, BMJ 2010)

1.551.551.721.72

1.391.39

1.901.90

4.294.29

1 2 3a 3b 41 2 3a 3b 4

aterosclerosiaterosclerosiipertensioneipertensione dislipidemiadislipidemia

calcificazionedella media

calcificazionedella media

calcificazioneintimale di placca

calcificazioneintimale di placca

(London, Nephrol Dial Transplant 2003)(London, Nephrol Dial Transplant 2003)

IMA scompenso morte improvv.IMA scompenso morte improvv.

24

16

8

0

24

16

8

0

Cau

se d

i mo

rte

(London, Nephrol Dial Transplant 2003)(London, Nephrol Dial Transplant 2003)

1.0

.75

.50

.25

0.0

1.0

.75

.50

.25

0.0

Inci

denz

a cu

mul

ativ

aIn

cide

nza

cum

ulat

iva

0 25 50 75 100mesi

0 25 50 75 100mesi

(London, Nephrol Dial Transplant 2003)(London, Nephrol Dial Transplant 2003)

10

IRC dislipidemiae aterosclerosi:

novità terapeutiche ?5

0

- 5

- 10

- 15

- 20

- 25

5

0

- 5

- 10

- 15

- 20

- 25

pro

tein

uri

a (%

)p

rote

inu

ria

(%)

(de Zeeuw, Congresso ERA-EDTA 2010)(de Zeeuw, Congresso ERA-EDTA 2010)

- 15%- 15%

2

0

-2

- 4

-6

-8

-10

2

0

-2

- 4

-6

-8

-10

Filt

rato

ren

ale

(ml/

min

)F

iltra

to r

enal

e (m

l/m

in)

(de Zeeuw, Congresso ERA-EDTA 2010)(de Zeeuw, Congresso ERA-EDTA 2010)

1.501.50

4.004.00

8.008.00

5.0

4.0

3.0

2.0

1.0

0

5.0

4.0

3.0

2.0

1.0

0

(%)(%)

0.9%0.9% 0.0%0.0%

4.1%4.1%

(de Zeeuw, Congresso ERA-EDTA 2010)(de Zeeuw, Congresso ERA-EDTA 2010)

80

60

40

20

0

80

60

40

20

0

End

-poi

ntpr

imar

ioE

nd-p

oint

prim

ario

0 1 2 3 4 5 6mesi

0 1 2 3 4 5 6mesi

(4D - Wanner, NEJM 2005)(4D - Wanner, NEJM 2005) (Lauf, Heart 2008)(Lauf, Heart 2008)

4 D

Corona

HPS

4 D

Corona

HPS

100

80

60

40

20

0

100

80

60

40

20

0

11

JUPITER (rosuva)

HOT (ASA)

JUPITER (rosuva)

HOT (ASA)

calcificazionicalcificazioniIpertrofia VSIpertrofia VS disfunzione VSdisfunzione VS

tossineuremichetossine

uremiche

Eve

nti

ate

rosc

lero

tici

%E

ven

ti a

tero

scle

roti

ci %

0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5

placeboplacebo

annianni

25

20

15

10

5

0

25

20

15

10

5

0

Eze/SimvaEze/Simva

0.5 0.8 1.0 20.5 0.8 1.0 2

RR progressione IRC

End-stage renal disease (ESRD)

ESRD or death

ESRD or 2 x creatinine

Rid

uzi

on

e d

i eve

nti

%R

idu

zio

ne

di e

ven

ti %

LDLLDL

25

20

15

10

5

0

25

20

15

10

5

0

Statin vs controlStatin vs control(21 trials)(21 trials)

More vs LessMore vs LessSHARP17% RRSHARP17% RR

(5 trials)(5 trials)

0 20 4010 30

SHARP32 mg/dLSHARP

32 mg/dL

0.5 0.8 1.0 20.5 0.8 1.0 2

RR di eventi cardiovascolari

Non-dialysis (n=6247)

Dialysis (n=3023)

Totale

12