Infeksi jamur paru

Infeksi jamur paruInfeksi jamur paru

1

1

04/17/2023 2

PENDAHULUANPENDAHULUAN

Infeksi jamur paru meningkat akibat :- Immunokompromis

- Antibiotika Jangka panjang spektrum luas- Obat-obat sitostatika- Penyakit kronik- Keganasan- Transplantasi organ- Gangguan sisten imun

2

04/17/2023 3

Pendahuluan lanj.....Pendahuluan lanj.....

Diagnosis infeksi jamur sulit, karena :• Penyakit jamur tidak menyebabkan

kematian mendadak• Gejala klinis, pemeriksaan fisik dan

radiologis tidak khas.

Diperlukan pemahaman tentang epidemiologi, patogenesa & faktor

resiko3

04/17/2023 4

EPIDEMIOLOGIEPIDEMIOLOGI

• Amerika Utara endemik mayor :

- Blastomycosis (Afrika)- Coccidiomycosis (Amerika Selatan)- Histoplasmosis (menyebar semua benua kecuali Antartika)

• Amerika Selatan endemik mayor paracoccidiomycosis

• Kriptococcosis di seluruh dunia terutama di kanada, tropik dan subtropik (Afrika, India, Papua, Australia)

4

04/17/2023 5

PATOGENESAPATOGENESA

Spora terhirup

Inokulasi kulit langsung <<

Masuk ke alveoli paru-paru

DibunuhBerkembang

biak ke limfonodi

Seluruh tubuh

Yeast difagosit oleh makrofag

Respon imun awal host Netrofil↑, makrofag ↑, granuloma

Sporayeastmembelah

Histoplasmosis : 14 hrBlastomycosis : 21-106 hr

5

04/17/2023 6

PENEGAKAN DIAGNOSAPENEGAKAN DIAGNOSA

Diagnosa

Anamnesa

Radiologis

Laboratorium

Pemeriksaan fisik

6

04/17/2023 7

Penegakan Diagnosa Lanj .....Penegakan Diagnosa Lanj .....

Tidak spesifik

• Kondisi imunosupresif (netropenia berat, keganasan, transplantasi organ, kemoterapi)

• Penggunaan jangka panjang alat invasif (ventilator, kateter, WSD)

• Penggunaan jangka panjang antibiotika spektrum luas, kortikosteroid, obat imunosupresif.

• Penyakit kronik (PPOK, bronkiektasis, luluh paru, sirosis hepatis, diabetes melitus)

• Demam + infiltrat di paru tidak membaik dengan antibiotik.

• Terpajan daerah endemik

CurigaBila dijumpai

Anamnesa

7

04/17/2023 8


Pemeriksaan fisik Tidak spesifik, sulit dibedakan dg penyakit paru

lain. Kelainan di kulit curiga infeksi jamur paru.

Erytema nodosum: histoplasmosis, blastomycosis, coccidiomycosis

Pemeriksaan Radiologis Tidak spesifik Infiltrat paru yang lambat penyembuhannya,

konsolidasi paru, nodul multiple, pembesaran kelenjar getah bening di daerah hilus atau mediastinum, kavitas, atau efusi pleura (coccidiomycosis), fungus ball (aspergilloma) 8

04/17/2023 9


Pemeriksaan laboratorium Sangat penting Ada 3 pendekatan

1. Mikroskopik - Pengecatan Giemsa, GMS,

imunofluorescens2. Biakan/kultur

- Nilai diagnostik tinggi gold standar (candidemia)3. Serologi

- Nilai diagnostik terbatas Uji Ag serum/LCS : cryptococcus Uji Ag urin : Histoplasmosis Uji Ag galaktomanan BAL :

Aspergillosis

9

04/17/2023 10

Derajat Diagnosis Mikosis paruDerajat Diagnosis Mikosis paru

Faktor Host

Kriteria klinis

Negatif atau tidak dilakukan

Faktor Host

Kriteria klinis

Mikologi

MikologiKriteria klinis

Faktor Host

Possible

Probable

Proven

Biopsi jaringa

n

10

04/17/2023 11

Derajat Diagnosis Mikosis Paru lanj.....Derajat Diagnosis Mikosis Paru lanj.....

Faktor Host1. Netropenia <500, >10 hr2. Demam lama > 96 jam3. Temp >380C / < 36 dan

salah satu :- Netropeni > 10 hr- Tx imunosupresif / 30 hr

sebelumnya- Pernah infeksi jamur- HIV/AIDS4. Tanda & gejala GVHD5. Kortikosteroid > 3 minggu

Faktor mikrobiologis1. Kultur mold (+) dari sputum /BAL

2. Kultur/sitologi (+) dari aspirasi3. Sitologi mold (+) dari sputum /BAL4. Antigen (+) dalam BAL atau LCS /> 25. Antigen Cryptococcus (+) di darah.6. Kelainan paru dengan kultur bakterial

(-) dari semua spesimen terkait dengan infeksi saluran pernafasan bagian bawah, baik dari sputum, BAL / darah.

7. Sitologis/mikroskopik (+) Aspergillus spp. pada cairan tubuh steril.

8. Dua kultur urin (+) yeast tanpa kateter.

9. Kultur urin (+) candida tanpa kateter10. Kultur darah (+) candida

11

04/17/2023 12

Derajat Diagnosis Mikosis Paru lanj.....Derajat Diagnosis Mikosis Paru lanj.....

Kriteria Mayor Kriteria MinorInfeksi saluran nafas bawah CT scan infiltrat :Halo sign, air crescent sign atau kavitas pada daerah konsolidasi

Gejala infeksi sal. nafas bawah (batuk, nyeri dada, hemoptoe, sesak nafas).Adanya pleural rubGambaran infiltrat baru yang tidak memenuhi kriteria mayor

Infeksi sinus dan rongga hidungRadiologis : infeksi pada sinus paranasalis atau penjalaran infeksi pada struktur-struktur disekitarnya, kerusakan pada dasar tulang tengkorak.

Gejala sal. nafas atas (sekret hidung, hidung buntu, dll)Ulserasi hidung atau lesi mukosa atau epistaksis.Nyeri dan bengkak pada maksila.Bengkak periorbital.Lesi nekrotik kehitaman atau perforasi palatum durum.

Infeksi susunan saraf pusatRadiologis: infeksi susunan saraf pusat (meningitis yang menjalar dari proses infeksi di paranasal, telinga atau vertebra, absces atau infark intraserebral).

Bila kultur /mikroskopis LCS tidak didapatkan patogen lain atau sel-sel ganas)Gejala dan tanda neurologis fokal (kejang fokal, hemiparesis, kelumpuhan saraf kranial).Perubahan kesadaran.Tanda rangsangan (iritasi) meningeal.Abnormalitas biokimiawi atau hitung sel pada cairan serebrospinal.

Kriteria Klinis Berdasarkan Lokasi Infeksi

12

04/17/2023 13

PENATALAKSANAANPENATALAKSANAANPenatalaksannaan jamur paru tergantung dari:• Jenis jamur• Status imun• Lokasi infeksi• Kepekaan jamur terhadap obat• Terapi anti jamur sebelumnya• Penanganan sumber infeksi

Penatalaksanaan terdiri dari;• Medikamentosa (obat anti jamur/OAJ)• Pembedahan

13

04/17/2023 14

Penatalaksanaan lanj.....Penatalaksanaan lanj.....

Profilaksis(tanda&gejala(-)

Target/definitif

(Dx.proven)

OBAT ANTI JAMUR (OAJ)

14

04/17/2023 15


Penggolongan obat anti jamur (OAJ)

1. Golongan polien Amfoterisin-B Nistatin Natamisin

2. Golongan alilamin Terbinafin3. Golongan flusitosin4. Golongan azol

Imidazol (Klotrimazol, Mikonazol, Ketokonazol) Triazol (Flukonazol, Itrakonazol, Vorikonazol,

Posakonazol)

5. Golongan ekinokandin Kaspofungin Mikofungin Anidulafungin (Ecalta) 15

04/17/2023 16

OAJ Golongan polienOAJ Golongan polien

Sediaan indikasi Dosis

Amfoterisin-B deoksilat(fungizone)

Aspergillosis invasif, blastomikosis, kandidiosis, koksidiomikosis, mukormikosis, basidiobolus,ConidiobolusHistoplasmosis, sporotrikosisKriptokokus ringan-sedang atau non SSPKriptokokus berat atau SSP

0.25-1 mg/kg/hari0.7-1 mg/kg/hari0.5-1 mg/kg/hari

0.7-1 mg/kg/hari 0.7-1 mg/kg/hari

Kompleks lipid amfoterisin B(Abelcet)

Meningitis kriptokokal (+HIV) 5 mg/kg/hari

Amfoterisin B liposomal(Ambisome)

Infeksi jamur invasif refrakter atau intoleran terhadap amfoterisin-B konvesionalTerapi empiris pasien demam, netropenia, diduga infeksi jamur Meningitis Kriptokokal (+HIV)Infeksi aspergillus sp, Candida sp, dan atau Crypto-coccus sp

3 mg/kg/hari

6 mg/kg/hari

3-5 mg/kg/hari

Amfoterisin-B dispersi koloid(Amphotec)

Aspergillosis invasif dengan gangguan ginjal atau tidak dapat menerima toksisitas amfoterisin-B konvensional dalam dosis efektif dan pasien dengan aspergilosis dengan kegagalan terapi amfoterisin-B konvensional sebelumnya.

3-4 mg/kg/hari16

17• Kelompok Kerja Mikosis Paru PDPI -

2011

OAJ Golongan Azol

17

18

OAJ Golongan Azol

18

19

OAJ Golongan EkinokandinOAJ Golongan Ekinokandin

19

04/17/2023 20

Penatalaksanaan lanj.....Penatalaksanaan lanj.....CARA KERJA OAJGolongan Polien

kerusakan pada membran sel jamur dg cara berikatan dg ergosterol permeabilitas ↑ kebocoran isi sel kematian sel jamur (efek fungisidal)

Golongan Azol

menghambat enzim lanosterol 14-ɑ demetilasesintesa ergosterol terganggu permeabilitas ↑ kebocoran isi sel kematian sel

Golongan Alinamin (Terbinafin)

menghambat enzim monooksigenase squalene (biosintesis sterol pada jamur).

Golongan Flusitosin mengganggu sintesa asam nukleat

Golongan Ekinokandin menghambat sintesis enzim 1,2-β-D dan 1,6-β-D-glucan ketidakstabilan osmotik kematian sel.

20

04/17/2023 21

Penatalaksanaan lanj.....Penatalaksanaan lanj.....Gambar Dinding sel jamur

21

Ekinokandin

04/17/2023 22

Penatalaksanaan lanj.....Penatalaksanaan lanj.....Gambar cara kerja OAJ pada dinding sel

jamur

22

04/17/2023 23

Penatalaksanaan lanj.....Penatalaksanaan lanj.....EFEK SAMPING OAJGolongan Polien• Amfoterisin-B

- Nefrotoksisitas

- Toksisitas hematologi

- Reaksi terkait infus (demam, sakit kepala, mual, muntah.

- Gangguan elektrolit• Nistatin

- Jarang, do besar : mual, muntah, diare, nyeri perut.

Golongan Flusitosin - Netropenia, trombositopenia (tidak tersedia di Indonesia)

Golongan Ekinokandin minimal• Kaspofungin - kelainan hati

23

04/17/2023 24

Penatalaksanaan lanj.....Penatalaksanaan lanj.....EFEK SAMPING OAJ

Golongan Azol- Gastrointestinal (mual, muntah, diare)- Hepatotoksisitas (transaminitis ,hepatitis, kolestasis)- Tidak boleh pada orang hamil- Dimetabolisme melalui enzim sitokrom P-450 & sebagai

inhibitorinteraksi berbagai obat.

• Ketoconazol Penyerapan lebih baik bersama minuman asam

• Flukonazol Tidak dipengaruhi asam lambung• Itrakonazol inotropik (hindari pd px gagal jantung)

24

04/17/2023 25


Respon Terapi Anti Jamur1. Respon komplit

Resolusi semua tanda dan gejala infeksi jamur sistemik.

2. Respon sebagianBanyak perbaikan / resolusi tanda dan gejala infeksi jamur sistemik, min 50% perbaikan

radiologis.3. Respon baik

Respon komplit maupun sebagian.4. Respon stabil

Respon intermediate (perbaikan radiologis < 50%)

ada tanda-tanda perbaikan, tetapi tidak cukup mencapai respon sebagian.

5. GagalInfeksi jamur progresif kematian.

25

04/17/2023 26


26

04/17/2023 27

MACAM-MACAM JAMUR PARUMACAM-MACAM JAMUR PARUPengelompokan Jamur Penyebab Pneumonia (Hanly, ME, 2006)

27

04/17/2023 28

Macam-macam jamur lanj.....Macam-macam jamur lanj.....

Pengelompokan jamur berdasarkan pertahanan host

(Davies, SF, Kenneth, MD, 2005)

28

04/17/2023 29

ASPERGILLOSISASPERGILLOSIS

• Terdiri > 150 spesies patogen manusia: A. Fumigatus (64-67%), A.flavus, A.niger, A. terreus dan A. nidulans.

• Hidup di tanah yi sekitar sampah sayuran busuk spo-ranya berhamburan di udara terhirup.

• Jaringan : hifa bersepta, bercabang , konidiospore

29

04/17/2023 Free PowerPoint Template from www.brainybetty.com 30

Aspergillosis lanj.....Aspergillosis lanj.....

Penggolongan aspergillosis

30

04/17/2023 31


Jenis aspergilossis Gejala klinik Radiologis

1. Kolonisasi sederhana

Px COPD

2. Reaksi hipersensitifitas

a, Allergic bronchial asthma (ABA)

Px atopik

b. Allergic Broncho-pulmonary spergillosis (ABPA)

Peningkatan IgE & IgG

degranulasi sel mast, pelepasan mediator, dan peradangan lokal.

•Px secara genetik asma atau cistic fibrotic (CF), akibat peningkatan ikatan aspergilus fumigatus dengan sel Th2 CD4 spesifik, pasien atopi

• wheezing episodik, lemas, panas sumer, batuk, sputum coklat kental, nyeri dada, bronkiektasis dengan hemoptoe berulang dan clubbing finger.

• Diagnosa klasikasma, Immediate cutaneus reactivity antigan aspergilus,levasi total serum IgE , Elevasi serum IgE dan IgG A.fumigatus, . Bronkiektasis sentral

•Infiltrat paralel/tramlines, finger-inglove fokal / bilateral, kavitas, emfisema lokal,

•Bronkiektasis sentral/ segmental / subseg-mental, nodul sentrilo-bular, three -in-bud

31

04/17/2023 32


Foto Thoraks ABPA CT scan ABPA

A.Impaksi mukoid pada lobus kanan atas dan konsolidasi alveolar pada lobus tengah kanan. B.Delapan bulan kemudian konsolidasi alveolar membaik, tampak impaksi mukoid pada lobus kanan atas berubah. C.Pembesaran dari gambar b, tampak “gloved finger” impaksi mukoid sebagai cincin (panah) karakteristik bronkiektasis

Bronkiektasis Sakular Proksimal ABPA. Terlihat multiple rounded dan dilatasi bronkus (panah kecil). Tampak air-fluid level (panah besar)

32

04/17/2023 33


Jenis aspergilossis Gejala klinik Radiologis

c.Extrinsic Allergic Alveolitis

• Px non atopik•Gx:batuk, sesak, panas, menggigil, kelemahan, mialgia

diffusse alveolar-interstitial infiltrates

d.Bronchocentric Granulomatosis

• Jarang•Gx: kelemahan, batuk, panas sumer, sesak, nyeri dada, batuk darah

Lesi fokal lobus atas

e. Aspergiloma/ mycetoma/ fungus ball

kolonisasi saprofit

• Gx: batuk darahmasif Fungus ball (masa bulat solid didalam kavitas φ 3-5 cm, sebagian dikelilingi gambaran radioluscent crescent (Monod’s sign) )Soliter paru kanan/ bilateral/multipleberubah sesuai posisi

f. Invasif Pulmonary Aspergillosis (IPA)

• Penyebab terbanyak kematian pada imunokompromis berat

• Gx: Panas, batuk non produktif,nyeri dada pleuritik, pneumonia progresif, kadang batuk darah, ekstrapulmonal

Diagnosa sulit• Ro: normal (10%), Kavitas, air crescent sign

33

04/17/2023 34


IPA pada pasien akut lekemia. Tampak sebuah lesi kavitas dengan air crescent sign.

Foto Thoraks IPA

Foto thoraks Aspergiloma paru

A. Laki-laki 51 tahun dengan riwayat tuberkulosis dg gambaran crescent (Monod’s sign) sbg tanda penebalan pleura. B. Laki-laki 49 tahun dengan ankylosing spondylitis, aspergiloma terdapat di samping dengan kavitas berdinding tipis. C. Posisi dekubitus dari pasien B menunjukkan fungus ball yang bergerak dengan perubahan posisi

A B C

34

04/17/2023 35


Terapi Aspergilosis

35

04/17/2023 36

KANDIDIASIS PARUKANDIDIASIS PARU• Penyebab:

- C. albicans - C. non albicans (C.tropicalis, parapsilosis,

glabrata,crusei)• Urutan ke-4 infeksi nosokomial melalui darah, 25%

kematian pada lekemia.• Terdiri dari 2 macam:

1. Kandidiasis paru primer- Jarang terjadi (0.2-0.4%), akibat aspirasi

orofaringeal- Patogenesa: terjadi pada bayi prematur, sakit

kritis, pasien dgn ventilator mekanik, tumor kepala, leher.

- Gx klinis, pemeriksaan fisik, lab : tidak spesifik- Radiologis : infiltrat difus / lokal pada satu atau

dua paru akibat infeksi endobronkial

36

04/17/2023 37

Kandidiasis paru lanj.....Kandidiasis paru lanj.....

2. Kandidiasis paru sekunder- 42-81%, akibat diseminata hematogen- Patogenesa : terjadi pada Infeksi sistemik

( saluran pencernaan & kulit)- Radiologis: nodul miliar (biasanya terlambat

ditemukan)Diagnosis• Sulit, tergantung jaringan yang terlibat.• Diagnosa pasti: biopsi terbuka, transbronkial, FNAB• Isolasi darah : kandidiasis diseminata

Foto thoraks kandidiasis diseminata pada lekemia akut dan netropeni berat . Tampak infiltrat bilateral difus dengan lesi makronodul

37

04/17/2023 38

Kandidiosis Paru lanj.....Kandidiosis Paru lanj.....

- Resiko tinggi untuk perawatan di ICU (10%) yaitu pada:

1. Central venous catheter, alat protesa, antibiotik sistemik 4

2. Minimal 2 dari faktor resiko di bawah ini :- Nutrisi parenteral hari 1 - 4 perawatan di ICU.- Dialisis pada hari 1 - 4 perawatan di ICU.- Operasi besar 7 hari sebelumnya / saat masuk ICU.- Pankreatitis 7 hari sebelumnya / saat masuk ICU.- Steroid sistemik 7 hari sebelumnya / saat masuk ICU.- Obat imunosupresiv sistemik 7 hari sebelumnya / saat masuk ICU- Netropenia.

38

04/17/2023 39

Kandidiosis Paru lanj.....Kandidiosis Paru lanj.....CANDIDA SCORE

Kolonisasi candida/ infeksi proven candida

• Klinis adanya sepsis• Menjalani pembedahan• Mendapat nutrisi parenteral• Kolonisasi candida di beberapa bagian tubuh

Candida score = 1 x (total parenteral nutrition) + 1 x (surgery) + 1 (multifocal candida species colonization) + 2 x (severe sepsis)

Candida score ≥ 2.5 resiko terkena infeksi kandida proven 7.75 x terapi anti fungal preemptif (profilaksis

atau empirik)39

04/17/2023 40

Kandidiosis paruKandidiosis paru

Penatalaksanaan

Kandidiais tanpa netropenia

Terapi Keterangan

Sedang-berat(tx azol (+))

Ekinokandin-Kaspofungin 70 mg/hr 50 mg-M ikafungin 100 mg/hari-Anidulafungin 200 mg/hr100 mg/hrAtau- Flukonazol

C. glabrata

Klinik stabil,sensitif, c.albicans, c.parapsilosis

Sakit ringan(tx azol -)

Flukonazol 800 mg (12 mg/kg)400 mg (6 mg/kg/hr)

candidemia Vorikonazol 400 mg (6 mg/kg) 2x/hari , 200 mg (3 mg/kg) 2x/hari

Lama pemberian obat anti jamur 2 minggu setelah tidak ada candida dalam darah , gejala klinik (-), Kateter intravena harus dilepas

40

04/17/2023 41

Kandidiosis paruKandidiosis paru

Penatalaksanaan

Kandidiais pada netropenia

Terapi Keterangan

Sedang-berat(tx azol (+))

Ekinokandin-Kaspofungin 70 mg/hr 50 mg-M ikafungin 100 mg/hari-Anidulafungin 200 mg/hr100 mg/hrAtau - AmB-d 0.5-1 mg/kg/hari atau LFAmB 3-5 mg/kg/hari

C. glabrata, C.krusei

Klinik stabil,sensitif, c, c.parapsilosis

Sakit ringan(tx azol -)

Flukonazol 800 mg (12 mg/kg)400 mg (6 mg/kg/hr)

Vorikonazol 400 mg (6 mg/kg) 2x/hari , 200 mg (3 mg/kg) 2x/hari

Lama pemberian obat anti jamur 2 minggu setelah tidak ada candida dalam darah , gejala klinik (-), . Kateter intravena harus dilepas

41

04/17/2023 42

HISTOPLASMOSIS PARUHISTOPLASMOSIS PARU

• Disebut juga kandidiasis klasik, penyakit darling.• Endemis di Amerika Utara & selatan.• Penyebab: H. Capsulatum kotoran

burung/kelelawar.• Gx klinik :

1. asimtomatik2. Sindrom paru– Histoplasmosis paru akut

Ro: infiltrat interstitiel difus, retikulonodular, nodular, patchy air-space disease

Infiltrat bilateral, adenopati hilus

bilateral 42

04/17/2023 43

Histoplasmosis lanj.....Histoplasmosis lanj.....

- Histoplasmosis paru kronik infiltrat paru difus, fibrosis dan kavitas, fistula bronkopleural.

A.Onset sakit, multiple cavity-like air space. B. Dua tahun kemudian, fibrosis dengan pengurangan volume dan retraksi hilusA B

- Nodul ukuran < 2 mm, kalsifikasi

Nodul kalsifikasi

43

04/17/2023 44


3. Sindrom mediastinal– Adenitis mediastinal– Granuloma mediastinal

sentral nekrosis dikelilingi granuloma kaseosa / non kaseosa, jaringan fibrosis & kapsul berdinding tipis (<5 mm)

- Fibrosis mediastinal CXR: pelebaran mediastinum superior atau subkarina,

CT scan : restriksi fibrosis, invasi struktur mediastinum , kalsifikasi limfonodi Arteriogram paru yang

menunjukkan obstruksi arteri paru pada paru kanan atas akibat fibrosis mediastinitis

44

04/17/2023 45


4. Sindrom inflamasi lain– Sindrom rematologi – Perikarditis

5. Progressive Diseminated Histoplasmosis (PDH)

_ Terjadi pada imunokompromis, px dg Tx TNF- α- Gx: panas, penurunan berat badan,

Hepatomegali ,spleno-megali, meningitis (10%) lesi mukosa mulut, saluran pencer-naan, kulit dan glandula adrenalis (5-10%).

- Ro: infiltrat interstitiel atau retikulonodular

Foto thoraks AIDS dg histoplasmosis diseminata progresif. Tampak infiltrat difus

45

04/17/2023 46


Diagnosis

46


Histoplasmosis lanj.....Histoplasmosis lanj.....Penatalaksanaan

Histoplasmosis

Terapi Keterangan

Akut ringan-sedang

Tx (-)Itrakonazol 3x200 mg 3 hari 1-2x200 mg 6-12 bl

Bila gx tetap slm 11 bl

Akut se-dang-berat

Amf-B formula lipid 3-5 mg/kgBB/hari, iv 1-2 mggitrakonazol 3x200 mg 3 hari2x200 mg 12 mggAm-Bd 0.7-1 mg/kgBB/hari, iv Metilprednisolon (0.5-1 mg/kgBb/hari iv) 1-2 mgg

Resiko rendah nefrotoksisUntk hipoksemia,distres.

Berkavitas kronik

Itrakonazol mg 3x200mg 3 hari 1-2x selama ≥ 1 tahun

Pasien resiko relaps

Diseminata ringan-sdg

Itrakonazol mg 3x200mg 3 hari 2x200 mg 12 bl

Diseminata berat

Amf-B formula lipid/Am-Bditrakonazol 2x200 mg 12 blitrakonazol 2x200 mg

Sp rekonstusi imunefektif

Bronkolitiasis

OAJ(-), pembedahan pneumonia obstruk-si, fistula ,hemoptoe masif.

Granuloma & adenitis mediastinal

Itrakonazol 12 mggPerbaikan (+) 12 blMetilprednisolon 1-2 mgg

Bila masif

Fibrosis mediastinal

Itrakonazol 12 mggPerbaikan (+) perbaikan (+)12 bl

47

04/17/2023 48

KRIPTOKOKUS PARUKRIPTOKOKUS PARU

• Penyebab : C.neoforman- Kapsul polisakarida berdinding tebal- Berhubungan dg kotoran unggas, tumbuhan busuk- Terdiri 4 serotipe: A,D: Amerika Utara & Eropa

B,C: Tropis & subtropis• Gejala klinik:

1. Non imunokompromis- Asimptomatis, bisa sembuh sendiri.- Batuk kering, dada terasa tidak enak, panas

sumer- Ro: infiltrat nodul, masa, pneumonitis interstitiel

48

04/17/2023 49

Kriptokokus lanj.....Kriptokokus lanj.....

2. Imunokompromis

- Gx: meningitis, pneumonitis dengan retikuler atau retikulonoduler, ground glass opacities, konsolidasi, adenopati hilar, efusi pleura dan nodul miliar Gx lain: hepatosplenomegali penekanan sutul

• Diagnosa: sitologi & histopatologi sekresi respiratori / jari-ngan paru dan dilakukan konfirmasi kultur.

49

04/17/2023 50


C.Capsulatum (H&E)

C.immitis (KOH).

C.Capsulatum( Gomori

methenamine silver)

C.Neoformans (PAS)

C.neoformans (India ink)

C.Immitis (H&E)

B.dermatitidi

s (KOH)

B.Dermatitidis

(papanicolaou)

50

04/17/2023 51


A B C D

Radiologi Kriptokokus

A.Nodul perifer B. Masslike lesion C. mass lesion D. Foto thoraks yang menunjukkan infiltrat difus

51

04/17/2023 52


Manifestasi Penyakit

Rekomendasi terapi Keterangan

Kolonisasi Tidak ada terapi spesifik

Penyakit paru ringan Flukonazol atauItrakonazol (400mg) selama 6 bulan

Terapi bisa diperpanjang bila respon tidak lengkap

CNS atau penyakit diseminata

Amfoterisin B (0.7-1.0 mg/kg/hr) + flusitosin (100 mg/kg/hr) selama 2 minggu dilanjutkan flukonazol atau itrakonazol (400 mg/hr) selama 10 mingguAtauAmfoterisin B (0.7-1.0 mg/kg/hr) + flusitosin (100 mg/kg/hr) selama 6-10 minggu

Terapi bisa diperpanjang bila respon tidak lengkap

Penatalaksanaan pada non imunokompromis

52

04/17/2023 53


Manifestasi Penyakit Rekomendasi terapi Keterangan

Paru dengan kultur positif, asimptomatik atau gejala ringan

Flukonazol (400 mg/hr) atau itrakonazol (400 mg/hr) selama 6-12 bulan, diikuti profilaksis sekunder

Profilaksis sekunder flukonazol dihentikan setelah pemberian terapi HAART jika bebas pe-nyakit dan CD4 > 200/ul

CNS atau penyakit diseminasi

Amfoterisin B (0.7-1.0 mg/kg/hr) + flusitosin1 (100 mg/kg/hr) selama 2 ming-gu dilanjutkan flukonazol atau itrako-nazol (400 mg/hr) selama 8 minggu2, diikuti profilaksis sekunder3

AtauAmfoterisin B (0.7-1.0 mg/kg/hr) + flusitosin1 (100 mg/kg/hr) selama 6-102

minggu, diikuti profilaksis sekunder3

AtauAmfoterisin B lipid formula (3-6mg/kg/hr) selama 6-10 minggu2, diikuti profilaksis sekunder3

Pemeliharaan(profilaksis sekunder)

Flukonazol (200 mg/hr) Profilaksis sekunder flukonazol dihentikan setelah pemberian terapi HAART jika bebas pe-nyakit dan CD4 > 200/ul

Penatalaksanaan pada imunokompromis

53

04/17/2023 54

MUCORMYCOSIS(PULMONARY ZYGOMYCOSIS)

MUCORMYCOSIS(PULMONARY ZYGOMYCOSIS)

• Penyebab : klas Zygomycetes, ordo Mucorales. Hidup di tanah & bahan organik yang busuk

• Faktor resiko : Kondisi imunokompromis:- DM kurang terkontrol (diabetik keto-asidosis)- Malignansi - Netropeni- Luka bakar- Gagal ginjal kronik - Penerima transplantasi (GVHD)- Pasien yang menerima terapi imunosupresif

jangka lama deferoksamin - Kelebihan zat besi

54

04/17/2023 55

Mucormycosis lanj..... Mucormycosis lanj.....

• Gejala klinik: sulit, tidak spesifik (batuk non produktif, nyeridada pleuritk, sesak progresif, hemoptoe.

• Ro: - konsolidasi lobar atau infiltrat, kavitas, nodul, masa yang tidak spesifik.

- CT scan : halo dan air-crescent sign

• Diagnosa : pasti biopsi• Terapi:

Obat anti jamur (Amf-B/Amf-B liposomal/posakonazol) + pembedahan (lobektomi / pneumonektomi)

Foto thoraks pasien 60 tahun dengan diabetik ketoasidosis, gagal ginjal kronik dan mukor-mikosis. Tampak konsolidasi di sebelah kanan

55

04/17/2023 56

BLASTOMYCOSISBLASTOMYCOSIS

• Penyebab: Blastomyces dermatitidis jamur endemik dimorfik, di tanah dg kotoran hewan & bahan organik busuk.

• Patogenesa: konidia terhiruppenyakit paru (granulomadengan mikroabsces sentral (pyogranuloma)

• Gejala klinis:- ½ kasus asimptomatis- Pneumonia: panas, batuk, sesak, nyeri dada, sputum purulent Ro: nodul, infiltrat fokal atau konsolidasi, masa & infiltrat difus

56

04/17/2023 57

Blastomycosis lanj.....Blastomycosis lanj.....

A. Foto thoraks blastomycosis akut dg infiltrat

B. CT scan denganinfiltrat lobar

C. Foto thoraks ARDS dg infiltrat difus

D. Foto thoraks blastomikosis ber-kavitas

Radiologi Diagnosa

Histologi (KOH). Tampak didnding tebal, double, nukleus multiple

57

04/17/2023 58

Blastomycosis lanj.....Blastomycosis lanj.....

Manifestasi Penyakit

Blastomikosis paru & diseminata non meningeal

Itrakonazol (200 mg 2x/hr , 24 mgg)

Monitor penyerapanPertimbangan sediaan cai

Penyakit kulit Itrakonazol (200 mg 2x/hr , 24 mgg)

Penyakit tulang Itrakonazol (200 mg 2x/hr , 12 bln)

Blastomikosis berat, termasuk ARDS

Amf-B liposomal (5 mg/kg/hr) atauAmf-B (0.7-1.0 mg/kg/hr) sampai klinis membaik, dilanjutkan itrakonazole (200 mg/hr 2x/hr, 6-12 bulan)

Terapi Px imunosupresif selama 12 bln, AIDS tanpa IRIS

Infeksi meningeal Amf-B liposomal (5 mg/kg/hr) atauAmf-B (0.7-1.0 mg/kg/hr) sampai klinis membaik, dan bersama-sama atau dilanjutkan itrakonazole (400 mg/hr atau flukonazol 400-800 mg/hr, 6-12 bulan)

Terapi Px imunosupresif selama 12 bln, AIDS tanpa IRIS

Penatalaksanaan

58

04/17/2023 59

COCCIDIOMYCOSISCOCCIDIOMYCOSIS• Penyebab: C.immitis & C.posadasii

Hidup di tanah gersang, musim panas (Amerika Selatan, Mexiko Utara & Amerika Tengah).

• Patogenesa: antrokonidia terhirup/reaktifasi infeksi paru pyogranulomatous

• Gx Klinik:- Infeksi paru primer ≈ CAP- Pneumonia lokal

batuk nonproduktif, lemah, sakit kepala, panas (valley fever), eritema multiforme, eritema nodosum, poliartritis akut (desert rheumatism) & makular rash

Ro: patchy infiltrat, adenopati mediastinal, nodul pulmonum dinding kavitas tipis, kadang-kadang pecah pneumothoraks, fistula bronkhopleural / empiema

59

04/17/2023 60

Coccidiomycosis lanj.....Coccidiomycosis lanj.....

- Pneumonia difus

Pasien non imunokompromis, infiltrat difus/miliar- Pneumonia fibrokavitari progresif kronik

Pasien dengan penyakit dasar di paru-paru- Penyakit diseminata

Pasien imunokompromis, infiltrat difus retikulonodular/

miliar, menyebar ke tempat lain.

Ruptur kavitas, fistula

bronkopleural dg empiema

Infiltrat difus

Infiltrat menyerupai

massa bernodulNodul perifer

berkavitas

60

04/17/2023 61

Coccidiomycosis lanj.....Coccidiomycosis lanj.....

Diagnosa

61

04/17/2023 62

CoccidiomycosisCoccidiomycosisPenatalaksanaanManifestasi Penyakit

Pasien nonimunokompromis Pasien Imunokompromis

Paru Primer Sebagian besar terapi (-).Flukonazol (400 mg/hr) atau itrakonazol (400 mg/hr) 3-6 bl.Pada kasus tertentu

Flukonazol/ itrakonazol 3-6 blAtau diperpanjang tergantung respon klinis.

Nodul paru Terapi (-) Pertimbangkan flukonazol/ itrakonazol slm supresi imun bermakna.

Kavitas paru

Terapi (-). Dipertimbangkan Flukonazol / itrakonazol 3-6 bl /diperpanjang sampai kavitas & gejala stabil.

Flukonazol / itrakonazol 12-18 bl /diperpanjang sampai kavitas & gejala stabil.

Paru difus Amf-B liposomal (5 mg/kg/hr) atau Amf-B (0.7-1.0 mg/kg/hr) sampai perbaikan klinis Flukonazol /itrakonazol sp akhir tahun.

Amf-B liposomal / Amf-B sp perbaikan klinis Flukonazol / itrakonazol sp akhir tahun. Slm supresi imun diper-timbangkan tx maintenance dg azol

Diseminata, non meningeal

Flukonazol/ itrakonazol sp akhir tahun & sp perbaikan klinis;kasus berat Amf-B lip./ Amf-B sp perbaikan klinis Flukonazol /itrakonazol sp akhir tahun

Flukonazol/ itrakonazol sp akhir tahun & sp perbaikan klinis;kasus berat Amf-B lip./ Amf-B sp perbaikan klinis Flukonazol /itrakonazol sp akhir th

Meningitis Flukonazol (400-1000 mg/hr)/ itrako-nazol (400-600 mg/hr) seumur hidup, Amf-B intratrakheal bbrp kasus

Flukonazol (400-1000 mg/hr)/ itrako-nazol (400-600 mg/hr) seumur hidup, Amf-B intratrakheal bbrp kasus

62

04/17/2023 63

MONITORINGMONITORING

Klinis

MikologiRadiologi

s

63

04/17/2023 64

KESIMPULANKESIMPULAN

• Infeksi jamur paru semakin meningkat jumlahnya akibat meningkatnya faktor resiko.

• Diagnosis infeksi jamur paru masih dianggap sulit sehi-ngga sering terlambat dalam penatalaksanaan selanjut-nya. Anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang merupakan langkah penting untuk penegakan diagnosa.

• Penatalaksanaan penyakit jamur harus dilakukan secara tepat. Keterlambatan pemberian terapi terbukti mening-katkan mortalitas diperlukan strategi khusus dalam penanganan infeksi jamur paru

64


TERIMA KASIHTERIMA KASIH

65

http://www.mykoweb.com/photos/Treasures.jpg


Manfaat & efek samping OAJ

Manfaat & efek samping OAJ


04/17/2023 68

The intricacies of cytokine effects that converge on a dual function of IL-17A at the fungal/host interface. Although some degree of inflammation is probably required for IL-17A protective effects at the mucosal level, persistent or exuberant inflammation resulting from dysregulated actions of multiple cytokines, including IL-1, which orchestrates activation of Th17 cells (35 ), and IL-17A, could ultimately initiate a vicious circle and thus sustain chronic and refractory infection.









Documents

Infeksi jamur paru