-Indikasi untuk MRI Payudara: Tinjauan berbasis kasusTujuanTujuan pendidikan untuk kegiatan self-assessment pendidikan medis yang berkelanjutan agar pembaca untuk mampu mengidentifikasi indikasi yang tepat untuk MRI payudara dan untuk meningkatkan keterampilan nya dalam evaluasi pencitraan payudara, khususnya MRI.KesimpulanIndikasi untuk MRI payudara diilustrasikan dalam artikel ini termasuk penentuan tahap dan luasnya penyakit pada pasien dengan kanker payudara yang baru terdiagnosis, evaluasi pasien dengan tumor primer tidak diketahui, evaluasi dari pasien dengan margin bedah positif setelah operasi konservasi payudara, pemantauan pada pasien yang menjalani kemoterapi neoadjuvant, evaluasi pada integritas implan payudara, skrining untuk kanker payudara pada wanita yang beresiko tinggi terkena penyakit ini, dan penggunaan peralatan pemecahan masalah untuk wanita dengan temuan mamografi samar-samar.Skenario 1Sejarah klinisSeorang wanita berumur 42 tahun diperiksa untuk skrining tahunan mamografi, yang menunjukkan abnormalitas pada kelenjar getah bening ketiak kiri dan tidak ada kelainan pada payudara. Aspirasi jarum halus yang dipandu dengan ultrasound dari kelenjar getah bening menunjukkan adanya adenokarsinoma. MRI payudara kemudian dilakukan.Deskripsi GambarMamografi dari payudara kiri menunjukkan parenkim padat yang heterogen (Gambar. 1A dan 1B). Tampilan payudara kiri mirip dengan payudara kontralateral. Tidak ada massa, mikrokalsifikasi, atau distorsi arsitektur yang terlihat. Terlihat sebuah kelenjar getah bening aksila yang membesar secara abnormal. MRI menunjukkan massa berukuran 1,5 cm, membesar dengan cepat, berbentuk ireguler dengan margin spikulated dan kinetika washout (Gambar. 1C). Pasien dengan adenokarsinoma metastatik terisolasi yang melibatkan kelenjar getah bening aksila tanpa bukti kanker payudara pada mamografi atau pemeriksaan fisik diasumsikan memiliki kanker payudara ipsilateral okultisme [1]. Peran primer MRI payudara pada kondisi ini adalah untuk mengidentifikasi keganasan primer pada payudara untuk mengkonfirmasi diagnosis dan rencana perawatan. Ketika karsinoma primer teridentifikasi oleh MRI dan ditemukan penyebaran penyakit terlokalisasi, pasien mungkin diobati dengan terapi konservasi payudara. Kebanyakan tumor okultisme yang diidentifikasi pada MRI berukuran kurang dari 2 cm [2]. Ketika histologi dari tumor primer dapat diperoleh, terapi target hormonal dan perawatan kemoterapi dapat diberikan. Jumlah kelenjar getah bening aksila yang terlibat pada penyakit metastasis tidak dapat ditentukan oleh MRI secara akurat. MRI tidak memberikan sensitivitas yang cukup untuk mengeksklusi keterlibatan metastasis kelenjar getah bening [2]. Ketika sampling yang dipandu pencitraan atau eksisi bedah dapat mengidentifikasi metastasis kanker payudara dalam satu atau lebih kelenjar getah bening aksila, jumlah kelenjar getah bening aksila yang terlibat kemudian ditentukan oleh pengambilan secara bedah kelenjar getah bening yang tersisa. Dalam hal ini, diagnosis dari metastasis kelenjar getah bening telah ditegakkan. Jumlah kelenjar getah bening aksila yang terlibat kemudian akan ditentukan oleh operasi pengangkatan kelenjar getah bening yang tersisa terlepas dari penampilan pencitraan mereka. Ada persentase yang tinggi dari pasien dengan metastasis unilateral aksila limfadenopati yang diterapi dengan diseksi kelenjar getah bening aksila tanpa intervensi payudara ditemukan dapat terkena kanker payudara ipsilateral [3]. Karena itu, pengamatan klinis dan pencitraan payudara tidak lagi menjadi pilihan dalam kondisi seperti ini [3]. Ketika hasil histologi kelenjar getah bening pada kasus ini menunjukkan adenokarsinoma, karsinoma yang tidak terdiferensiasi, atau karsinoma yang tidak terklasifikasi, pemeriksaan tambahan untuk mengidentifikasi keganasan primer biasanya dilakukan. Pemeriksaan ini meliputi MRI payudara. Jika tumor primer tidak teridentifikasi, yang paling mungkin adalah keganasan okultisme kanker payudara ipsilateral [4-6]. Pasien-pasien ini umumnya diobati dengan mastektomi radikal yang dimodifikasi dan diseksi kelenjar getah bening aksila. Namun, di sepertiga kasus, tidak ada tumor primer yang diidentifikasi pada spesimen mastektomi, yang diduga disebabkan oleh eksklusi dari tumor kecil dari bagian patologis serial. Kelangsungan hidup jangka panjang pada pasien yang diobati dengan cara ini sebanding dengan pasien yang diobati untuk kanker payudara stadium II yang dideteksi dengan metode konvensional [3]. Pilihan terapi untuk iradiasi seluruh payudara disertai dengan diseksi kelenjar getah bening aksila daripada mastektomi masih kontroversial. Peningkatan tingkat kekambuhan tanpa perbedaan yang signifikan dalam tingkat ketahanan hidup 5 tahun telah ditemukan pada pasien yang menjalani penyinaran dibandingkan mastektomi [4]. Namun, MRI tidak dilakukan dalam pemeriksaan semua pasien [4], jadi bagaimana penambahan pemeriksaan MRI dapat mengubah hasil pada kondisi yang mirip di masa depan belum diketahui. Beberapa penelitian menggunakan MRI telah menunjukkan tingkat deteksi mulai dari 62% sampai 86% untuk mengidentifikasi sebuah okultisme kanker primer payudara pada pasien dengan metastasis kelenjar getah bening aksila [2, 7].KesimpulanMRI payudara diindikasikan untuk evaluasi metastasis unilateral aksila limfadenopati dengan keganasan primer yang tidak diketahui. MRI yang digunakan dalam hal ini mampu mengidentifikasi keganasan payudara primer di 62-86% pasien, yang memungkinkan terapi sistemik yang spesifik dan konservasi payudara.

Fig. 1wanita 42 tahun dengan riwayat biopsi jaringan jinak pada payudara kiri sekarang melakukan skrining mamografi.A and B, Mediolateral oblique (A) dan craniocaudal (B) gambaran dari payudara kiri dari mamografi digital menunjukkan parenkim tebal yang heterogen. Tampilan mirip dengan payudara kontralateral, yang tidak ditampilkan pada gambar. Tidak ada massa, mikrokalsifikasi, atau distorsi arsitektural yang tampak. Kelenjar getah bening aksila kiri (arrow, A) membesar secara abnormal.C, Gambar T1 Sagital lemak disupresi diwarnai dengan kontras sebelah medial dari payudara kiri menunjukkan massa berukuran 1.5-cm, yang membesar dengan cepat, berbentuk ireguler (panah) dengan margin spekulasi dan kinetic washout.

Skenario 6Sejarah klinisSeorang wanita 39 tahun dengan peningkatan risiko kanker payudara melakukan skrining MRI payudara. Mamografi bilateral juga dilakukan, hasilnya negatif.Deskripsi GambarGambaran MIP sagittal dengan kontras pada payudara kiri menunjukkan area fokal yang mengelompok, peningkatan nonmasslike dengan distribusi linear pada payudara bagian bawah (Gambar. 6A). Temuan ini mencurigakan untuk DCIS, yang dikonfirmasi oleh biopsi yang dipandu MRI.Sebuah tes skrining yang dapat diterima memerlukan tingkat positif palsu dan tingkat negatif palsu yang rendah bersama dengan efektivitas biaya. Untuk mencapai tujuan ini dalam kondisi spesifisitas terbatas dan tingginya biaya MRI payudara, populasi skrining harus memiliki prevalensi penyakit yang tinggi. Oleh karena itu, guideline America Cancer Society (ACS) saat ini merekomendasikan skrining tahunan dengan MRI payudara sebagai tambahan untuk mamografi hanya untuk wanita dengan risiko sangat tinggi untuk kanker payudara [26]. Kelompok ini termasuk mereka yang diketahui dengan mutasi BRCA1 dan BRCA2 dan kerabat tingkat pertama mereka yang belum teruji; wanita dengan riwayat iradiasi sebelumnya di dada antara usia 10 dan 30 tahun; dan wanita dengan sindroma Li-Fraumeni, Cowden, dan Bannayan- Riley-Ruvalcaba dan kerabat tingkat satu mereka. The National Cancer Comprehensive Network juga merekomendasikan skrining MRI pada wanita dengan riwayat lobular karsinoma in situ [27]. Wanita dengan risiko seumur hidup untuk kanker payudara 20-25% atau lebih besar, seperti yang didefinisikan oleh model risiko berdasarkan sebagian besar pada riwayat keluarga (BRCAPRO [Exeter Software], analisis payudara dan ovarium insiden penyakit dan algoritma estimasi pembawa [Boadicea], atau Tyrer-Cuzick model), juga termasuk dalam rekomendasi ACS untuk skrining tahunan dengan MRI payudara dan mamografi. Rekomendasi ini didasarkan pada bukti meyakinkan yang mendukung skrining MRI untuk perempuan berisiko tinggi. Pada analisis sembilan seri terpisah yang melibatkan 4.485 wanita berisiko sangat tinggi, 178 dari 192 kanker diidentifikasi oleh MRI yang dikombinasikan dengan mamografi, sedangkan hanya 70 dari 192 kanker diidentifikasi dengan mamografi saja [27]. Selanjutnya, kanker yang diidentifikasi oleh MRI cenderung lebih kecil (