Embed Size (px)
Citation preview
LIETUVOS SVEIKATOS MOKSLŲ UNIVERSITETAS
VETERINARIJOS AKADEMIJA
VETERINARIJOS FAKULTETAS
Ernest Kostenko
Ilizarovo aparato taikymo analizė smulkiųjų gyvūnų chirurgijoje
Ilizarov‘s apparatus method analysis in the small animal surgery
Veterinarinės medicinos vientisųjų studijų
MAGISTRO BAIGIAMASIS DARBAS
Darbo vadovas: doc. dr. Algis Noreika
Kaunas, 2019
2
DARBAS ATLIKTAS STAMBIŲJŲ GYVŪNŲ KLINIKOJE
PATVIRTINIMAS APIE ATLIKTO DARBO SAVARANKIŠKUMĄ
Patvirtinu, kad įteikiamas magistro baigiamasis darbas „ILIZAROVO APARATO
TAIKYMO ANALIZĖ SMULKIŲJŲ GYVŪNŲ CHIRURGIJOJE “
1. Yra atliktas mano paties.
2. Nebuvo naudotas kitame universitete Lietuvoje ir užsienyje.
3. Nenaudojau šaltinių, kurie nėra nurodyti darbe, ir pateikiu visą naudotos literatūros sąrašą.
Ernest Kostenko
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
PATVIRTINIMAS APIE ATSAKOMYBĘ UŽ LIETUVIŲ
KALBOS TAISYKLINGUMĄ ATLIKTAME DARBE
Patvirtinu lietuvių kalbos taisyklingumą atliktame darbe.
Ernest Kostenko
(data) (autoriaus vardas, pavardė) (parašas)
MAGISTRO BAIGIAMOJO DARBO VADOVO IŠVADA DĖL DARBO GYNIMO
Algis Noreika
(data) (darbo vadovo vardas, pavardė) (parašas)
Arūnas Rutkauskas
(aprobacijos data) (katedros (klinikos) vedėjo (-os)
vardas, pavardė)
(parašas)
Magistro baigiamojo darbo recenzentas
(vardas, pavardė) (parašas)
Magistro baigiamųjų darbų gynimo komisijos įvertinimas:
(data) (gynimo komisijos sekretorės (-iaus) vardas, pavardė) (parašas)
3
TURINYS
SANTRAUKA ........................................................................................................................... 4
SUMMARY ............................................................................................................................... 5
SUTRUMPINIMAI ................................................................................................................... 6
ĮVADAS ..................................................................................................................................... 7
1. LITERATŪROS APŽVALGA ......................................................................................... 9
1.1 Judėjimo sistemos sudėtis ir struktūra ....................................................................... 9
1.2 Kaulo biomechanika ................................................................................................ 10
1.3 Ortopedinis gyvūno tyrimas ..................................................................................... 10
1.3.1 Priekinės kojos ortopedinis tyrimas ........................................................................ 11
1.3.2 Užpakalinės kojos ortopedinis tyrimas ................................................................... 12
1.4 Kaulo gijimo fiziologija ........................................................................................... 13
1.5 Kaulų lūžių klasifikavimas ...................................................................................... 15
1.6 G. A. Ilizarovo aparato sandara ............................................................................... 17
1.6.1 Biomechanika ....................................................................................................... 18
1.6.2 Panaudojimas veterinarinėje medicinoje .............................................................. 20
1.6.3 Metodo privalumai ............................................................................................... 21
1.6.4 Trūkumai .............................................................................................................. 21
1.7 Vidinė fiksacija ........................................................................................................ 22
1.7.1 Sraigtai ................................................................................................................. 22
1.7.2 Plokštelės .............................................................................................................. 23
1.7.3 Ortopedinė viela ................................................................................................... 24
1.7.4 Intramedulinė vinis ............................................................................................... 25
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA .......................................................................... 27
2.1 Tyrimo schema ........................................................................................................ 29
3. TYRIMO REZULTATAI ............................................................................................... 30
3.1 Šunų tyrimų rezultatai .............................................................................................. 30
3.2 Kačių tyrimų rezultatai ............................................................................................ 36
4. REZULTATŲ APTARIMAS ......................................................................................... 41
IŠVADOS ................................................................................................................................ 43
PADĖKA ................................................................................................................................. 44
LITERATŪROS SĄRAŠAS ................................................................................................... 45
PRIEDAI .................................................................................................................................. 49
4
SANTRAUKA
Ilizarovo aparato taikymo analizė smulkiųjų gyvūnų chirurgijoje
Ernest Kostenko
Magistro baigiamasis darbas
Magistro baigiamąjį darbą sudaro 49 lapų, pateikti 22 paveikslai, 2 lentelės, panaudoti 58
literatūros šaltiniai, yra 1 priedas.
Atliktas retrospektyvinis atvejų analizės tyrimas X smulkiųjų gyvūnų klinikoje, kurioje taikoma
G. A. Ilizarovo aparato išorinė skeleto fiksacijos technika diagnozavus kojos kaulo lūžį.
Atvejų analizei buvo sukurta anketa, o vėliau kompiuterinė duomenų bazė, kurios pagalba buvo
kaupiami ir analizuojami tiriamieji atvejai. Darbui renkant medžiagą, jo eigoje traumuotiems
gyvūnams atlikti įvairūs tyrimai: bendrasis klinikinis, ortopedinis, kraujo morfologinis ir
biocheminis, rentgeninis tyrimai. Rinkta informacija apie gyvūno veislę, lytį, amžių, o
rentgenogramos analizuotos tokiais aspektais: kūno pusės, kojos, lūžusio kaulo, lūžio zonos ir lūžio
tipo. Vertinta šių veiksnių įtaka gijimo trukmei.
Analizuoti išorinės skeleto fiksacijos technika gydyti 25 smulkieji gyvūnai: 13 kačių ir 12 šunų.
Nustatėme, jog visi traumuoti gyvūnai, kuriems buvo taikyta žiedinė išorinė skeleto fiksacija,
pasveiko 100 proc. G. A. Ilizarovo ištobulinta kaulų lūžgalių fiksavimo technika naudota visose
kojose diagnozavus įvairių kaulų skirtingose zonose skirtingo tipo lūžį.
Šunims išorinės skeleto fiksacijos technika buvo dažniausiai taikyta esant lūžiui užpakalinėje
dešinėje kojoje, gydant blauzdikaulio lūžį – 33,3 proc. (n = 4), o katėms - užpakalinėje dešinėje kojoje
šlaunikaulio lūžį – 38,4 proc. (n = 5). Šuns lūžusio kaulo gijimo vidutinė trukmė 99,09 paros, o katės
112,67 paros.
G. A. Ilizarovo išorinės skeleto fiksacijos technika yra paklausi smulkiųjų gyvūnų ortopedijoje,
tačiau jos pritaikymas yra sudėtingas, ilgai trunkąs, nes vienu metu reikia derinti biomechanikos,
anatomijos, fiziologijos, biologinės fizikos bei matematikos žinias.
Raktažodžiai: šuo, katė, kaulo lūžis, Ilizarovo aparatas.
5
SUMMARY
Ilizarov apparatus method analysis in the small animal surgery
Ernest Kostenko
Master‘s Thesis
The Master‘s thesis consisted of: 49 pages, in which there are 22 pictures, 2 tables, there were
used 58 literature sources and included 1 appendix.
A retrospective case-study study was carried out in the X small animal clinic which applies the
G. A. Ilizarov‘s external skeletal fixation‘s technique when there was diagnosed a bone fracture in
the limb.
For the case analysis there was created a survey, later computer database was created for saving
and analysing clinical cases purposes. While collecting the information during the research for the
traumatised animals there were a lot of examinations performed: general clinical, orthopedic, X-ray
examinations, morphological and biochemical blood tests. There were collected information about:
animal‘s breed, sex, age. Rentgenograms were analised for these aspects: a body side, a fractured
limb bone, a fractured zone and a fractured type. There were also evaluated the influence for these
factors and healing duration.
To analise external skeletal fixation technique there were treated 25 small animals: 13 cats and
12 dogs. We have determined that all animal‘s which were applied the circular external skeletal
fixation healed 100%. The G. A. Ilizarov‘s perfected bone fragments fixation technique are used in
all limbs when there were diagnosed variety of fractured bones zones and types.
For the dogs external skeletal fixation the most often applied during the right hindlimb, while
treating tibia‘s fracture – 33.3% (n = 4), cats had the most often the right hindlimb’s femur’s fracture
38.4% (n = 5). Dogs average healing duration were 99.09 days and cats were 112.67.
The G. A. Ilizarov’s external skeletal’s fixation are inquired in small animal orthopedics, but in
other hand the application is very complicated, it requires long healing duration because it requires
the combination of biomechanics, anatomy, physiology, biological physics and mathematical
knowledge.
Keywords: Dog, cat, bone fracture, Ilizarov’s, apparatus.
6
SUTRUMPINIMAI
AO – vok. (Arbeitsgemeinschaft fur Osteosynthesefragen) Vidinės osteosintezės tyrimų
asociacija
DCP – (ang. Dynamic compresion plate) Dinaminė kompresinė plokštelė
IL – Interleukinas
ISF – Išorinė skeleto fiksacija
IŽF – Išorinė žiedinė fiksacija
LC-DCP – (ang. Locked Dynamic compresion plate) Užsirakinanti dinaminė kompresinė
plokštelė
LCP – (ang. Locked plate) – Užsirakinanti plokštelė
MKL – Mezenchiminės kamieninės ląstelės
N – Jėgos fizikinis dydis, Niutonas
TNF – (ang. Tumor Necrosis Factor) Naviko nekrozės faktorius
VEGF – (ang. Vascular endothelial growth factor) Kraujagyslių endotelio augimo faktorius
VOTA – Vidinės osteosintezės tyrimų asociacija
VSF – Vidinė skeleto fiksacija
7
ĮVADAS
Išorinė skeleto fiksacija (ISF) yra bendras terminas, vartojamas nurodyti metodams, kurie
apjungia lūžių imobilizavimą, naudojant įvairias vielas, strypus arba varžtus, šias dalis kontroliuojant
spaustukais ar specialiais rėmais. Istorijos šaltinių duomenimis pirmasis ISF panaudojimo aprašymas
pasirodė 1840 metais, kuomet strypo smaigalys buvo pervertas per žmogaus blauzdikaulį, siekiant jį
fiksuoti. 1850 metais chirurginėje praktikoje buvo panaudoti pirmieji mediniai varžtai. ISF
Veterinarinėje medicinoje pradėta taikyti nuo 1934 metų, kai buvo panaudota pilna strypinė
transfiksinė skeleto fiksacija (1).
Profesorius Gavrilas Abraomavičius Ilizarovas pradėjo tobulinti savo idėjas, susijusias su ISF,
jau praeito amžiaus viduryje, kai jis dirbo gydytoju vakarų Sibire, Kurgano regione, Rusijoje.
Dažniausiai jam tekdavo gydyti po II pasaulinio karo grįžusius kariškius. Pirmasis sėkmingas
pacientas, kurį išgydė G. A. Ilizarovas, buvo 1954 metais gamyklos darbuotojas, kuriam buvo
nustatytas blauzdikaulio lūžis (2).
Maždaug 1970–1980 metais žinia apie unikalią fiksaciją ir atliktus klinikinius tyrimus pasiekė
visą pasaulį. Dabar šio talentingo gydytojo eksperimentiniai duomenys bei išvados yra apibendrinti
ir pateikti paties autoriaus parašytoje knygoje. Šia knyga pirmiausia naudojasi chirurgai, kurie
pradeda taikyti praktikoje kaulų ilginimo ir rekonstrukcijos technikas (3).
G. A. Ilizarovas pavadino šį metodą „per-kauline kompresine distrakcine osteosinteze“ ir
suformulavo bendruosius principus (3). Vakarų Europoje veterinarijos chirurgams taip pat didelę
įtaką darė ir žmonių ortopedai, ypač tokiose šalyse kaip Italija bei Prancūzija (4).
Pirmasis Europoje G. A. Ilizarovo metodą veterinarinėje ortopedijoje pradėjo taikyti Dr.
Antonio Ferretti Italijoje 1984 metais. Netrukus jo atsiliepimai ir ataskaitos apie metodiką buvo
publikuotos mokslinėje literatūroje. Kiti Europos veterinarijos chirurgai taip pat pradėjo praktikuoti
šį metodą (4). G. A. Ilizarovo metodas yra daugelio talentingų mokslininkų, chirurgų ir inžinierių
kūrinys (3). Jau 1984 metais Dr. Ferretti pradėjo naudoti G. A Ilizarovo sistemos pediatrinę versiją
smulkiesiems gyvūnams. Vėliau jis patobulino žiedus, kurie buvo gaminami iš aliuminio lydinio ir
tapo žymiai lengvesni. Praėjus šiek tiek laiko atsirado įvairių šios technikos modifikacijų, tačiau
principas vis tiek išliko toks pat (4). Šio metodo dėka galima ilginti ilguosius ir netaisyklingai
suaugusius kaulus, taip pat esant retoms ortopedinėms būklėms, taikoma sąnario artrodezei ir visais
kitais atvejais, kuomet vidinė fiksacija neduotų tinkamų rezultatų (3).
Tačiau, kad ir koks geras Ilizarovo metodas būtų, kaip ir visais kitais chirurginės intervencijos
atvejais, jį naudojant, galimos įvairios komplikacijos. Taikant šį metodą gali būti pažeista nervų ir
8
kraujagyslių sistema. Ankstyvos komplikacijos dažniausiai pasireiškia tokiais požymiais: skausmas,
kraujavimas, hematomų formavimas ir eksudato išsiskyrimas ir kaupimasis. Pasitaiko ir sunkesnio
pobūdžio komplikacijų: venų trombozė, plaučių embolija, nervų ištempimas ir trūkimas, taip pat
dažna infekcijos tikimybė (2).
Darbo tikslas: Įvertinti G. A. Ilizarovo aparato taikymo atvejus smulkiųjų gyvūnų ortopedijoje.
Darbo uždaviniai:
1. Įvertinti G. A. Ilizarovo aparato biomechaniką ir nustatyti šio metodo poreikį smulkiųjų gyvūnų
ortopedijoje.
2. Apibendrinti smulkiųjų gyvūnų klinikoje X klinikinius atvejus taikant G. A. Ilizarovo aparato
metodą.
3. Įvertinti ryšį tarp lūžusio kaulo, lūžio zonos, lūžio tipo ir fiksacijos trukmės katėms ir šunims
taikant G. A. Ilizarovo išorinę skeleto fiksacijos techniką.
4. Įvertinti G. A. Ilizarovo aparato taikymo smulkiųjų gyvūnų chirurgijoje privalumus ir trūkumus.
9
1. LITERATŪROS APŽVALGA
1.1 Judėjimo sistemos sudėtis ir struktūra
Osteologija - tai mokslas apie kaulus. Pagrindinį viso kūno karkasą sudaro griaučiai (5).
Sudarydami atramą kūnui, kaulai apsaugo krūtinės ląstoje ir pilvo ertmėje esančius organus, taip pat
galvos ir nugaros smegenis nuo pažeidimų. Kaulinis audinys laikomas hematopoetiniu audiniu (6).
Judėjimo aparato atraminę sistemą sudaro kaulai, kremzlės, raiščiai ir jungiamasis audinys. Šios
struktūros viską laiko tarpusavyje, sudarydamos vientisą sistemą. Žmogaus skeletą sudaro 206
pagrindiniai kaulai, o gyvūnų skeletą sudaro skirtingas kaulų skaičius. Kaulai yra skirstomi į 5
kategorijas: ilguosius, trumpuosius, plokščiuosius, netaisyklingus ir sezamiškuosius kauliukus (5).
Vystantis vaisiui, mezoderma keičiasi ir virsta kremzliniu audiniu (pirminiu skeletu), kuris
apsprendžia vaisiaus formą. Kremzlinės ląstelės mitoziškai dalijasi, keičiasi iki skeleto sukaulėjimo
laikotarpio. Kaulo kaulėjimas prasideda nuo jo vidurio ir taip palaipsniui plečiasi į periferiją. Šis
procesas prasideda maždaug nuo vaisiaus vystymosi vidurio ir tęsiasi iki gyvūno gimimo, taip pat ir
gyvūnui gimus kaulinis audinys nuolat keičiasi, kai kurie kaulai nesusiformuoja iki to laiko, kai
gyvūnas pasiekia suaugusio individo amžių. Tai galima pastebėti kuomet atliekama rentgenograma
ir matomi nesukaulėję kaulai. Todėl labai svarbu nesumaišyti patologijos su gyvūno kaulų normalia
būsena (6).
1 pav. Augančio kaulo anatomija (7) (Periosteumas – antkaulis, endosteumas – vidinis
antkaulis, medulinė ertmė – čiulpų ertmė)
10
Kaulo galai vadinami epifizėmis, o ilgoji kaulo dalis vadinama diafize, augančių gyvūnų
atsiskyrusi kremzlinė matrica yra vadinama epifizės plokštele. Tarpas tarp epifizės ir diafizės
vadinamas metafize. Iš išorės kaulas yra padengtas ląstelėmis, kurios suformuoja antkaulį, o vidinis
kaulo sluoksnis – ląstelėmis, kurios suformuoja vidinį antkaulį (7). Kaulą formuojančios ląstelės
vadinamos osteoblastocitais. Šios ląstelės gali sintetinti ekstraląstelinius kolageninius ir ne
kolageninius baltymus bei proteoglikanus, kurie sudaro kaulo matricą. Šios ląstelės ant kaulo
paviršiaus tampa kitomis ląstelėmis – osteocitais. Kaulo modeliavimo elementai yra osteoklastocitai,
kurių veikimas dar nėra iki galo išaiškintas (8).
1.2 Kaulo biomechanika
Judėjimas yra visų gyvų organizmų gyvybinės veiklos pagrindas. Biomechanika – tai mokslas,
apimantis gyvūnų bei žmonių organų mechanines savybes ir aktyvius judesius, juos grindžiant
mechanikos dėsniais (9). Kaulas - dinamiška sistema, kuri nuolat atsinaujina ir yra pertvarkoma savęs
paties (10). Pačios svarbiausios kaulų mechaninės savybės: atsparumas ir standumas. Didžiausias
ilgųjų kaulų atsparumas ir standumas pastebimas kaulą veikiant išilginėmis kryptimis (9). Standumą
veikia tokie anatominiai faktoriai kaip dydis, forma ir struktūra, taip pat įtaką daro ir fiziologiniai
veiksniai, pavyzdžiui, kaulo kokybė bei kaulinės medžiagos tankumas. Viena svarbiausių kaulo
funkcijų yra susidoroti su jį veikiančiomis apkrovos jėgomis. Kai šios jėgos viršija kaulo standumą -
įvyksta lūžis. Kita svarbi kaulų funkcija - kraujo gamyba (10).
Kaulai gali būti tempiami, gniuždomi, lenkiami, kerpami, sukami ir mišriai veikiami, todėl, kad
organizme veikia visos šios apkrovos rūšys (9). Išskiriamos 3 pagrindinės jėgos, kurios veikia kaulus
dažniausiai: tempimas, spaudimas ir šlyties jėga. Tempiant ir suspaudžiant jėgos įprastai ilgina arba
trumpina deformuojamą kūną, o veikiant šlyties jėgai sudaromos tinkamos sąlygos slydimui, nuo
vienos dalies prie kitos. Jėgos santykis priklauso nuo atsakomosios deformacijos veikiant kūną (11).
Kad būtų išvengta kaulo lūžio, jis turi išlaikyti deformaciją, kai jį veikia apkrovos jėgos. Kaulinis
audinys turi būti pakankamai lankstus ir tvirtas, kad galėtų absorbuoti ir paskirstyti jėgą krūvio metu
(12). Jei kaulas elastingas, šis procesas yra apibūdinamas kaip grįžtamas deformacijos procesas (11).
1.3 Ortopedinis gyvūno tyrimas
Pilnas ortopedinis gyvūno tyrimas įprastai atliekamas per 5–10 minučių ir pradedamas tik tada,
kai atliktas pilnas klinikinis tyrimas, nes šio tyrimo metu gali būti randamos kitos detalės, leidžiančios
įtarti ortopedinę ligą (13, 14). Ortopedinis tyrimas yra diagnostikos dalis, kurios metu siekiama
nustatyti dėl ko šuo šlubuoja arba netoleruoja fizinio krūvio (13). Svarbiausia tyrimo dalis yra
palpacija, jos metu užčiuopiamas patinimas ar pakilusi vietinė kūno temperatūra, įvertinamas
kiekvienas sąnarys, jis turi būti lenkiamas, tiesiamas, įvertintas kojų pritraukimas ir atitraukimas.
11
Vertinamos priekinės ir užpakalinės kojos. Raumens pilvelis ir ilgieji kaulai turi būti palpuojami
siekiant įvertinti ir lokalizuoti skausmą bei patinimą (14).
1.3.1 Priekinės kojos ortopedinis tyrimas
Tyrimo pradžioje įvertinama šuns elgsena, būtinai atkreipiamas dėmesys į šuns sėdėjimo,
stovėjimo ir gulėjimo pozicijas, bei kaip gyvūnas juda keisdamas kojas (15). Šlubavimas gali būti
nustatytas pastebėjus, kad gyvūnas pakelia galvą primindamas skaudamą priekinę koją. Jeigu
šlubuojama dvejomis priekinėmis kojomis, gyvūnas ne visada gali kilstelėti galvą. Abejais atvejais
šuo stengsis perkelti svorio centrą ant nepažeistos kojos. Esant bilateraliniam sutrikimui gali būti
pastebimas kojų vilkimas. Nustačius koją, kuria šlubuoja, ji turi būti apžiūrima, po to palpuojama.
Priekinė koja dalijama į atskiras anatomines dalis: pirštus, plaštakos, dilbio kaulus, petikaulį, mentę
ir juos jungiančius sąnarius (16). Pradėti palpuoti reikia nuo pagalvėlių, - tai gali padėti aptikti jautrias
vietas (17).
Po palpacijos apžiūrimas kiekvienas pirštas ir nagas atskirai, įvertinama kiekviena pėdos
pagalvėlė norint įsitikinti ar nėra įvairių svetimkūnių, įplėšimų, navikų, pirštakaulių lūžių, atliekamas
sulenkimas ir ištiesimas tokiais būdais stebima gyvūno reakcija. Egzaminuotojas turi išpalpuoti ir
sveiką koją.
Atliekant plaštakos apžiūrą labai svarbu patikrinti riešo sąnarį, ar jis nepaveiktas degeneracinių
pakitimų, pūlingo artrito, išnirimo, lūžio, plaštakos nusilpimo sindromo jauniems šunims. Palpuojant
atliekamas tiesimas, lenkimas pritraukimas ir atitraukimas. Pritraukimas ir atitraukimas gali būti nuo
5–10°. Sąnarį lenkiant jo palmarinis paviršius turi beveik siekti lenkiamąjį dilbio kaulų paviršių (15).
Sveika plaštaka lenkiant juda maždaug 30°, o tiesiant 200° kampu (15). Esant lūžusiems plaštakos
kaulams dažnai pastebima sąnario efuzija (17).
Šlubavimas pastebimas pažeidus dilbio kaulus, šunims dažnai pasitaiko tokie sutrikimai kaip
hipertrofinė osteodistrofija, eozinofilinis panosteitas, lūžiai, navikiniai procesai ir hipertrofinė
osteopatija. Abu kaulai palpuojami itin giliai, įvertinamas alkūnkaulio ir stipinkaulio išsivystymas
(16). Atsargiai palpuojami visi tiesiamieji plaštakos ir pirštų raumenys, norint įvertinti patinimus,
diskomfortą, nenormalią ar kitokią nebūdingą struktūrą (15).
Alkūnės sąnarys yra labai lankstus, jis optimizuoja tiesimą ir lenkimą, tačiau turi ribotą
pritraukimą ir atitraukimą. Dažniausiai pastebimi degeneraciniai pakitimai, osteochondritas,
osteofitai, daugybiniai lūžiai, įgimti ir įgyti išnirimai, neoplazijos (16). Alkūnės judėjimas yra
maždaug 40° lenkiant (kai dilbio kaulai liečiasi su petikauliu) ir 170° sąnarį tiesiant (15). Alkūnės
tyrimas susideda iš šio sąnario lenkimo ir tiesimo, juntant krepitaciją ir stebint skausmo atsaką.
Hiperekstenzija atliekama šuniui sukeliant kiek galima mažiau diskomforto. Laikant distalinę
12
petikaulio dalį dilbio kaulai pritraukiami ir atitraukiami, norint pastebėti ar gyvūnui skauda, ir įvertinti
šoninių raiščių būklę. Alkūnės sąnarys palpuojamas juntant abu distalinius petikaulio antkrumplius
tuo pačiu metu rodomaisiais pirštais apčiuopiama efuzija (15, 17).
Priekinėje kojoje labai dažnai aptinkama osteosarkoma, ji įprastai pastebima proksimalinėje
petikaulio ir distalinėse alkūnkaulio ir stipinkaulio dalyse, todėl, siekiant diagnozuoti šią patologiją
naudojama gili palpacija petikaulio srityje (16). Palpuojant vertinamas skausmas, patinimas,
diskomfortas, nebūdinga struktūra, taip pat dvigalvio ir trigalvio peties grupės raumenys (15).
Peties sąnariai palpuojami vienu metu, taip įvertinama raumenų atrofija. Svarbiausia patikrinti
antketerinius ir poketerinius raumenis. Šiuo tikslu atliekamas tempimas, kurio metu letena viena
ranka tempiama į priekį ir atitraukiama atgal per petį su kita ranka koja palpuojama (17). Įprastas
judėjimo diapazonas yra 60° lenkiant ir 160° tiesiant. Šuo turi toleruoti visą diapazoną ir nerodyti
skausmo požymių (15). Naudojant giluminę palpaciją, įvertinamas dvigalvis peties sąnario raumuo ir
jo sausgyslė, kai peties sąnarys sulenkiamas, o alkūnės sąnarys ištiesiamas, stebima gyvūno reakcija
į skausmą. Sąnarys turi būti ištempiamas ir sulenkiamas, pritraukiamas ir atitraukimas (16).
1.3.2 Užpakalinės kojos ortopedinis tyrimas
Šuo dažniausiai šlubuoja užpakaline koja, kai jis kenčia nuo klubo displazijos arba kelio sąnario
kranialinio kryžminio raiščio trūkimo. Kaip ir priekinė, taip ir užpakalinė koja gali būti dalijama į
anatomines struktūras (pirštus, pėdos kaulus, blauzdikaulį su šeivikauliu, kelio sąnarį, šlaunikaulį,
klubą ir dubenį) (13). Užpakalinė koja egzaminuojama esant už gyvūno nugaros, jam stovint. Apžiūra
pradedama tikrinant sveikąją koją, tik ją įvertinus, tikrinama pažeistoji (18).
Kojos pirštai tiriami atidžiai, metodiškai ir sistemingai. Pirštų diapazonas lenkiant ir tiesiant yra
labai platus (18). Dažniausios šlubavimo priežastys: sulūžęs nagas, pagalvėlių navikai, pirštakaulių
lūžiai, įstrigę svetimkūniai, plėštinės žaizdos (13).
Užpakalinė koja pradedama tikrinti nuo čiurnos sąnario, kuris yra ašinis sąnarys. Jo judėjimo
diapazonas labai didelis, turi judėti 40° lenkimo ir 165° tiesimo kampu. Kampas ne visada būna
vienodas, pavyzdžiui, vokiečių aviganių veislės šunims judėjimo diapazonas gali būti mažesnis.
Tyrimo metu neturi būti juntamo laisvumo, nei į medialinę, nei į lateralinę puses, taip pat juntamo
patinimo arba efuzijos (18).
Toliau išpalpuojamas kranialinis blauzdos raumuo iki blauzdikaulio šiurkštumos. Dvilypis
blauzdos raumuo turi du pilvelius, jis palpuojamas distaliai, raumens dydis kinta ir pereina į Achilo
sausgyslę. Kelio girnelė turi būti paslanki šlaunikaulio skridinio griovelyje koją ir tiesiant, ir
sulenkiant. Taip pat tikrinamas kelio sąnario kraniokaudalinis stabilumas. Dažniausiai jis tiriamas dėl
13
kelio sąnario kranialinio kryžminio raiščio, nes kaudalinio kryžminio raiščio nestabilumas yra labai
retas. Raištį patikrinti naudojamas kranialinis „stalčiaus“ testas, šis testas gali būti atliekamas
sąmoningam gyvūnui, tačiau rekomenduojama jį atlikti gyvūną sedavus (14, 18).
Dažniausiai pasitaikantys šlaunikaulio sutrikimai šunims yra: panosteitas, hipertrofinė
osteodistrofija, lūžiai, navikai, hipertrofinė osteopatija. Tyrimo metu svarbu giliai išpalpuoti
šlaunikaulį ir taip patikrinti, ar nėra skausmo, uždegimo ir patinimo (13). Įvertinamos raumenų
grupės, atrofuoti raumenys gali būti lėtinių sutrikimų požymis, dažniausiai būna atrofuoti keturgalvio
ir užpakaliniai dubens raumenys (18).
Dubuo dažniausiai pažeidžiamas esant lūžiams, išnirimams, navikiniams procesams (13).
Dubuo palpuojamas simetriškai, šuo neturi jausti skausmo palpacijos metu. Svarbiausia išpalpuoti
sėdynkaulio gumburus, didįjį gumburą ir priekinius, nugarinius klubinius dyglius. Privalu įvertinti ar
nėra patinimo, diskomforto bei kitų struktūros pakitimų, nes šios trys struktūros sudaro savotišką
trikampį (18).
Klubo sąnarys yra sudarytas iš šlaunikaulio galvutės ir klubaduobės, į kurią galvutė įsistato.
Tokios sąnario sandaros dėka jis gali būti tiesiamas, lenkiamas į vidų ir į išorę, pritraukiamas bei
atitraukiamas. Klubas gali būti sulenkiamas maždaug 50°, o ištiesiamas 160° kampu (18). Skausmą
dažniausiai sukelia klubo displazija, išnirimai, šlaunikaulio galvutės nekrozė, lūžiai. Tiesiant ir
sulenkiant tikrinama ar nėra juntamo skausmo ar krepitacijos. Ypač jauni šunys tikrinami dėl galimos
klubo displazijos. Gyvūną sedavus atliekamas „Ortolani“ testas. Testo rezultatas teigiamas, jeigu
girdimas kliksėjimas (13). Atliekant klubo tiesimą ir juntant skausmą gauti rezultatai turi būti
kruopščiai interpretuojami. Klaidingai teigiami rezultatai gali rodyti liumbosakrinės stuburo dalies
patologiją, nes sulenkus klubą ten sukeliamas didesnis spaudimas (14, 18).
1.4 Kaulo gijimo fiziologija
Per paskutinius du dešimtmečius supratimas apie kaulų gijimą sparčiai vystėsi. Kaulinis
audinys vienas iš nedaugelio audinių, kurie gyja neformuodami skaidulinio jungiamojo audinio
rando. Patyrus traumą iš karto formuojasi hematoma, kurią sudaro periferinio kraujo ir kaulų čiulpų
ląstelės. Sužalojimas sukelia uždegiminį atsaką. Ūmus uždegimas gali trukti nuo 24 valandų iki 7
dienų (19).
Iš karto prasideda staigus ląstelių dalijimasis. Pirmiausiai, dalijimasis pastebimas antkaulyje ir
aplinkiniuose audiniuose ir tęsiasi aplink jį nuo pažeidimo pradžios iki pabaigos. Šio etapo metu
pastebimi kaulų lūžgaliai, kurie nedalyvauja ląstelių proliferacijoje, tai įrodo esančios tuščios
osteocitų lakūnos (20). Uždegiminis atsakas susijęs su naviko nekrozės faktoriaus (TNFα) sekrecija,
interleukinais (IL-1), (IL-6), (IL-11) ir (IL-18). Šie faktoriai „prisikviečia“ uždegimines ląsteles ir
14
skatina angiogenezę. Gijimo laikotarpiu pikas TNFα pastebimas per 24 valandas, o pradinis jo kiekis,
koks buvo uždegimo pradžioje, nusistovi po 72 valandų. Dėl šio faktoriaus susidarantys makrofagai
ir kitos uždegiminės ląstelės sukelia antrinius uždegimo signalus. Patys svarbiausi faktoriai gijimo
procese yra IL-1 ir IL–6. IL–1 gamina makrofagus bei skatina IL–6 susidarymą, o pastarasis – gamina
osteoblastus, fibroblastus ir pirminį kremzlinį rumbą (19, 21). Jungiamasis audinys pakeičia anksčiau
buvusį krešulį, vėliau kremzlinis rumbas virsta kauliniu rumbu (20).
Netiesioginis lūžio gijimas apima intramembraninį ir endochondrinį kaulėjimą. Kremzlinis
kaliusas laikui bėgant pradeda mineralizuotis, rezorbuotis ir pasikeičia į kaulinį kaliusą.
Endochondrinis kaulėjimas prasideda tarp esamų lūžgalių. Šios gijimo vietos dažniausiai yra mažiau
mechaniškai stabilios, jos suformuoja minkštąjį kaliusą, kuris vėliau lūžiui suteikia stabilumo (21).
Su laboratoriniais gyvūnais atlikto tyrimo duomenimis, minkštojo kaliuso formavimosi pikas
pasiekiamas maždaug po 7–9 dienų nuo gijimo pradžios (22). Tuo pat metu po antkauliu vyksta
intramembraninis kaulėjimo atsakas, šalia proksimalinės ir distalinės lūžio vietos taip suformuojamas
kietas kaliusas, kuris suteikia kaului dar didesnį tvirtumą (23). Visų šių kaliusų gamybai įtakos turi iš
aplinkinių minkštųjų audinių, tokių kaip žievė, antkaulis ir kaulų čiulpai, „atkeliavusios“ MKL. Kai
jos patenka į lūžio vietą, pradeda gamintis kolageno-I ir kolageno-II peptidinės signalinės molekulės
(19).
Tam, kad kaulas pradėtų regeneruoti, specifinės mezenchiminės kamieninės ląsteles (MKL) turi
proliferuoti ir diferencijuotis į osteogenines ląsteles. Kaip šios ląstelės susiformuoja pilnai dar nėra
išaiškinta. Yra teorija, teigianti, jog MKL susidaro iš besidalijančių aplinkui esančių ląstelių, o kitoje
teorijoje teigiama, kad jos gaminasi kaulų čiulpuose (25, 26). MKL diferencijuojasi į fibroblastus,
chondroblastus arba osteoblastus, tai priklauso nuo jų atsiradimo vietos. Esant idealioms
kompresinėms ir adekvačioms deguonies potencialo sąlygoms, ląstelės virsta į osteoblastus, tokiu
būdu greičiau susidaro kaulinis rumbas. Esant nepalankioms sąlygoms, osteoblastai negali išgyventi
ir MKL virsta chondroblastais, kurie formuoja hialininę kremzlę, vėliau mineralizuojasi į kaulą tik
endochondrinio kaulėjimo metu. Fibroblastai susidaro kai audiniai yra įtempiami, taip šios ląstelės
sudaro skaidulinį audinį, kuris sutrikdo kaulo gijimą (24).
Kaulo gijimui yra būtina kraujo apykaita ir revaskuliarizacija. Endochondrinio kaulėjimo metu
tai sukelia ne tik kraujagyslių pasiskirstymą, bet taip pat ir chondrocitų apoptozę, - kremzlės
sunykimą. Pastebėta, jog osteoblastai ir hipertrofuoti chondrocitai išskiria didelį kiekį kraujagyslių
endotelio augimo faktoriaus (VEGF) kiekį, kai tuo tarpu nekraujagyslinis kremzlinis matriksas virsta
kauliniu audiniu. Išsiskyręs VEGF sukelia neoangiogenezę, įvyksta revaskuliarizacija lūžio vietoje
(19).
15
Kitas gijimo etapas prasideda tada, kai kremzlinis kaliusas rezorbuojamas ir virsta kietu
kauliniu rumbu. Chondrocitai tampa hipertrofuotais ir ekstraląstelinis matriksas tampa kalcinuotu.
Rezorbciją inicijuoja TNFα, o kiti uždegiminiai faktoriai sutelkia kaulines ląsteles ir osteoklastus tam,
kad suformuotų sukibusį kaulą (19). Chondrocitų mitochondrijos kaupia kalcio granules. Vietinės
hipoksijos metu ir anaerobiniam metabolizmui, sukauptas kalcis, kalcio fosfato pavidalu išleidžiamas
į ekstraląstelinį matriksą ir tampa mikrokristalų formavimosi centrais (25). Kietojo kaulinio kaliuso
formavimosi pikas pasiekiamas maždaug per 14 dienų (19).
Kaulinis kaliusas - tvirtas audinys, tačiau tai dar nėra pilnai atsistatęs kaulas. Tam, kad būtų
atstatytos pirminės kaulinės savybės, vykdoma antrinė rezorbcinė fazė. Šios fazės metu kietasis
kaliusas remodeliuojamas į vientisą kaulo struktūrą su meduline ertme (19). Osteoklastocitų
rezorbcija ir osteoblastocitų nusėdimas yra subalansuotas procesas, kurį pagrindžia Volfo dėsnis (25).
Gyvūnų, kaip ir žmonių organizmuose remodeliavimas prasideda nuo kaulų lūžio anksčiausiai po 3–
4 savaičių ir gali trukti metų metus, kuo jaunesnis gyvūnas, tuo remodeliavimas vyksta greičiau (19).
1.5 Kaulų lūžių klasifikavimas
Lūžis – tai kaulinio audinio vientisumo suardymas (24). Daktaras Maurice‘as E. Muller‘is buvo
vienas pirmųjų 1958 m. subūręs chirurgų ir ortopedų traumatologų komandą, siekusią sukurti visiems
suprantamą kodavimo sistemą. Ši medikų grupė pavadinta AO vok. (Arbeitsgemeinschaft fur
Osteosynthesefragen) lietuviškai: Vidinės osteosintezės tyrimų asociacija (VOTA) (26).
Veterinarinėje medicinoje naudojama AO Vet klasifikacija, kuri yra panaši į žmonių medicinoje
naudojama AO klasifikaciją, pagal kurią ilgieji kaulai turi jiems priskirtus numerius:
Petikaulis = 1.
Dilbio kaulai = 2.
Šlaunikaulis = 3.
Blauzdikaulis ir šeivikaulis = 4.
Lūžio vieta taip pat apibrėžta specifiniu numeriu:
Proksimalinis galas = 1.
Kaulo velenas = 2.
Distalinis galas = 3.
Lūžio sunkumas apibūdinamas specifine raide:
16
A = paprastas.
B = pleišto sunkumo.
C = sudėtingas.
Kiekvienas iš jų yra įvertinimas laipsniu nuo 1 iki 3, priklausomai nuo skeveldrų kiekio (27).
Klasifikacija labai svarbi ir būtina, norint saugoti ir perteikti kolegoms medicininius duomenis,
taip pat nustatant prognozę bei parenkant tinkamus gydymo būdus (28).
Klasifikuoti kaulų lūžį galima pagal tokius kriterijus: anatominę lūžio lokalizaciją, žaizdą,
kaulo pažeidimo lygį, lūžio linijos kryptį, kaulų fragmentų santykį, poslinkį ir stabilumą (24).
Anatominės lūžių lokalizacijos vietos lūžiai gali būti skirstomi į proksimalinius, distalinius ir
diafizinius. Proksimaliniai ir distaliniai lūžiai skirstomi į: sąnarinius, epifizinius, augimo zonos ir
metafizinius. Augimo zonos lūžiai gali būti šešių skirtingų tipų, o diafiziniai lūžiai klasifikuojami
pagal skeveldrų skaičių arba pagal lūžio liniją (24, 27).
Pagal odos pažeidimo laipsnį, kaulų lūžiai skirstomi į uždarus ir atvirus. Uždaras lūžis – tai toks
lūžis, kurio metu viršutiniai odos sluoksniai lieka nepažeisti. Gali būti pastebimos sumušimo žymės
(27). Esant atviram lūžiui pastebimas ryšys tarp lūžio ir odoje atsiradusios žaizdos. Šis tipas gali būti
skirstomas į smulkesnius potipius, kurie priklauso nuo pažeidimo lygmens (24).
Kaulo pažeidimo lygiai gali būti įvairūs. Pilnas lūžis - tai toks lūžis, kai kaulas yra visiškai
pažeidžiamas ir dažniausiai matomos atskiros skeveldros (24). Nepilnas lūžis atsiranda tada, kai
kaulas lūžta nepilnai t.y. nėra pažeidžiamas antkaulis (29).
Pagal lūžio linijos kryptį jie yra skirstomi į keletą tipų. Įstrižinis lūžis – tai toks lūžis, kurio
pažeidimo linija yra tiesiais kampais, lyginant su kaulo ilgiu. Skersinis lūžis pastebimas kai yra
suformuojamas lūžio kampas. Spiralinio lūžio atveju lūžio linija išsikreipia ir išsidėsto aplink kaulo
diafizę. Multifragmentiniu lūžis vadinamas, kai pastebimi keli kaulų fragmentai, kurie jau yra negyvo
audinio liekanos. Sudėtiniu lūžis vadinamas, kai kaulas sutrupinamas į daugiau negu tris fragmentus
(27, 30, 31).
17
2 pav. Lūžių klasifikavimas pagal lūžio linijos kryptį (30).
Kitas kaulų lūžių klasifikavimo būdas yra jų skirstymas pagal fragmentų santykinį poslinkį.
Avulsiniu lūžiu vadinamas toks lūžio tipas, kai kaulo skeveldra atitraukiama į šoną, ją supančio
raumens sausgyslėmis arba raiščiu. Įkaltas lūžis, tai toks lūžis, kurio metu, lūžusio kaulo galai įeina
vienas į kitą (27, 30). Kompresinis lūžis yra tipiškas stuburo slankstelių lūžis, kai kompresinė jėga
sukelia slankstelio sutrumpėjimą. Įdubusio lūžio atveju pastebimas kaukolės kaulų lūžis, jie tarytum
įspaudžiami į vidų, todėl gali būti spaudžiamos galvos smegenys (27, 31).
1.6 G. A. Ilizarovo aparato sandara
G. A. Ilizarovo aparatą sudaro žiediniai elementai, kurie padengia visą koją ir yra tarpusavyje
sujungti fiksuojamaisiais strypais, o šie vienas su kitu sujungiami paraleliai išdėstytais sraigtais (24).
Profesoriaus G. A. Ilizarovo distrakcinės osteogenezės principai leidžia formuotis naujam kauliniam
audiniui tarp dviejų kaulinių paviršių, kurie yra palaipsniui veikiami tam tikrų mechaninių jėgų. Viena
iš šių jėgų - tempimas, kuris skatina neovaskuliarizaciją, o jos pagalba stimuliuojamas kaulo
formavimasis. Atradus šį metodą įvyko didelis perversmas ortopedijoje (31).
Pilni žiedai G. A. Ilizarovo aparate yra naudojami daug rečiau negu pusžiedžiai, kurie
sujungiami tarpusavyje taip, kad suformuotų pilną žiedą. Pusžiedžiai yra vienas pagrindinių elementų
G. A. Ilizarovo aparate, vidinis jų diametras gali būti nuo 80 iki 240 mm, skylutės nuo 4 iki 8 mm
skersmens, strypai, kurie kerta žiedus būna 8 mm storio (32). Žiedų yra 11 skirtingų dydžių variantų.
Pusžiedžiai tarpusavyje gali būti sujungiami gembių pagalba (33). Pusžiedžiai tarpusavyje
sujungiami gembių pagalba (33). Šiais laikais žiedai gaminami iš titano arba anglies pluošto, tam,
kad būtų aiškiau matomi darant rentgenogramas (32). Jų mechaninis atsparumas gali siekti daugiau
nei 90 kg/mm² (31).
18
Kitas, ne ką svarbesnis, G. A. Ilizarovo aparato elementas yra strypai, jungiantys žiedus
tarpusavyje. Jie būna nuo 60 iki 400 mm ilgio, pasižymi kompresinėmis ir atitempiamosiomis
savybėmis. Naudojant tris strypus, kampas tarp jų turi sudaryti 120° jeigu naudojami 4 strypai,
sudaromas 90° kampas. Norint prailginti kaulus dažnai naudojami teleskopiniai strypai, jie būna 130,
170 bei 210 mm ilgio (32). Srieginiai strypai pritaikyti tam, kad sudarytų G. A. Ilizarovo aparato rėmą
ir prie jų galėtų būti montuojamos kitos, aparatą sudarančios, detalės (33).
Fiksuojant vielas prie žiedų, naudojami specialūs varžtai su veržlėmis, dažniausiai 6 mm pločio
ir 10, 16 arba 30 mm ilgio (32). Dabar naudojami, vielas fiksuojantys, varžtai su specialia anga juose,
pritaikyta tinkamai tvirtinti ir įtempti vielas prie pagrindinių konstrukcijos rėmų (35).
Poveržlės koreguoja fiksacinius paviršius. Jos būna lygiais kraštais, ovalios, kūginės, įpjautos
ir žvaigždės formų. Įpjautos formos poveržlės naudojamos fiksuoti vielas. Kūginės - užtikrina kampą
tarp rėmų ir strypų, jos gali toleruoti 7,5° kampą. Ovalios poveržlės sudaro galimybę naudoti dvi
angas tuo pačiu metu (34, 35).
Vielos yra elementai, jungiantys išorinę fiksacijos priemonę su kaulu (35). Kiršnerio vielos
naudojamos kaulą perveriančiomis fiksacijoms. Vielų storis gali svyruoti nuo 0,5 iki 2 mm. Mažesnio
skersmens vielos naudojamos trumpesniems kaulams (32). Dažniausiai naudojamos 1,5 ir 1,8 mm
vielos. Jų ilgis gali siekti nuo 250 iki 400 mm. Dabar vielos padengiamos specialiu junginiu, kuris
skatina kaulinio audinio formavimąsi (33). Kiršnerio vielos gali būti dviejų tipų: troakaro ir durtuvo
pavidalų. Troakaro formos viela yra saugesnė perveriant kaulo metafizę, o durtuvo formos viela
leidžia išvengti kortikalinės kaulo trinties ir osteonekrozės. Taip pat praktikoje dažnai naudojamos
kiršnerio vielos su stabdikliais, šio tipo vielos pritaikytos traukti arba fiksuoti kaulinius fragmentus
bei užtikrina kompresiją (32).
Be visų svarbiausių detalių, didelę reikšmę turi veržliarakčiai, replės ir specialūs pagrindinių
bei repozicinių fiksuojamųjų vielų įtempimo įrankiai (33). Vielų įtempimo įrankiai būna skirtingų
tipų. Naujoviški įtempėjai leidžia išmatuoti įtempimo jėgą (32).
1.6.1 Biomechanika
Perkaulinės osteosintezės techniką sudaro tam tikra biomechaninių veiksnių visuma. Išorinės
fiksacijos biomechanika apima tris, tarpusavyje susijusias, dalis:
1) Santykį tarp perkaulinių elementų (pusžiedžių, vielos) ir aplinkinių audinių;
2) Kaulinio fragmento pozicijos kontrolę;
3) Kaulinio fragmento standumo kontrolę (34).
19
Žinant šiuos biomechaninius veiksnius galima realizuoti galimybes, kurios sudaro tinkamą
aplinką biologinėms sistemoms regeneruoti. Pagrindiniais faktoriais laikomos kompresinės
(suspaudimo) ir distrakcinės (tempimo) jėgos, kurios susidaro tarp kaulo skeveldrų, naudojant
žiedinės fiksacijos metodą. Distrakcinės ir kompresinės jėgos leidžia išmatuoti bei kontroliuoti ašines
jėgas konstrukcijos uždėjimo atveju. Kiti jėgos veiksniai, veikiantys kaulinį audinį yra kojos
distalinės dalies svoris, apkrovos, kurios veikia kaulą, raumenų jėgos, kurios bando atitraukti kaulo
nuolaužas (35).
Siekiant atstatyti kaulo pradinę būseną, būtina mokėti taisyklingai atstatyti skeveldras į pradinę
padėtį, fragmentai privalo būti įvertinti prieš ir osteosintezės eigoje. Įprastai nustatomas distalinės
kaulo nuolaužos santykis su proksimaline nuolauža. Distalinė skeveldra nukreipiama pagal arba per
visą kojos ilgį. Kaulo skeveldrų fiksacijos laipsnį galima apibūdinti standumu. Pasitelkiant standumą
skeveldros yra tempiamos naudojant papildomą apkrovą į priešingą pusę, negu tempiamas kaulas
(35).
3 pav. Kaulinio fragmento pritraukimas prie kaulo (34).
Fiksuojamoji aparato priemonė labiausiai priklauso nuo pasirinktos fiksacijos schemos. Didelis
dėmesys skiriamas vieloms, kurios perveriamos per kaulą ir tokiu būdu tvirtinamos prie konstrukcijos
rėmų. Dažniausiai vielos perveriamos išilgai skeveldros ašies arba kojos segmento. Ne tokie svarbūs
kampai, kuriais perveriama koja, vielų skaičius bei paskutiniųjų vielų išsidėstymas lyginant
tarpusavyje, didelės reikšmės neturi ir kaulo pažeidimo lygmuo. Kaulas laikomas sugijusiu tik tada,
kai mechaninės jo savybės tampa tokios pačios, kokios buvo prieš pažeidžiant kaulinį audinį (35).
20
Kai įrenginys sukonstruojamas, konstrukciją paveikia tam tikra suspaudimo deformacija,
ištempimas, išlenkimas, sukimasis. Stipriausiai veikiamos vielos, nors jos yra elastingos, bet viršijus
vielos apkrovos (įtempimo) ribą – trūksta, todėl labai svarbu žinoti ir mokėti tinkamai parinkti
įtempimo jėgą (35). Nepakankamas vielų įtempimas sumažina kaulinio fragmento fiksacijos
efektyvumą. Atraminė jėga, kuri deformuoja vielą žiede, sudaro 900–1100 N, o neuždarame žiede
sudaro 500–700 N (34).
1.6.2 Panaudojimas veterinarinėje medicinoje
Veterinarijoje G. A Ilizarovo aparatas sėkmingai naudojamas gydant paprastus, daugybinius,
nesuaugusius ir osteomielito paveiktus lūžius (36). Šunims veterinarinėje traumatologijoje ir
ortopedijoje šis metodas dažniausiai taikomas esant ilgųjų vamzdinių kaulų lūžiams (37).
Dažniausiai šunims naudojamos 1, 1,2, ir 1,5 mm storio vielos. Vielos jėga ir standumas
proporcingai didėja didėjant vielos storiui. Katėms ir mažiems šunims, sveriantiems mažiau negu 10
kg, reikalingos 1 mm vielos, šunims, sveriantiems nuo 10 iki 20 kg, – 1,2 mm, o šunims sveriantiems
20 kg ir daugiau, naudojamos 1,5 mm vielos (38). Vielos privalo būti įvedamos itin atsargiai, laikantis
visų aseptikos ir antiseptikos reikalavimų, siekiant išvengti jatrogeninio kaulų lūžio ar nekrozės atvejų
(39).
4 pav. Išorinė žiedinė fiksacija 5 pav. Šuns išorinės žiedinės fiksacijos
rentgenograma (autoriaus nuotraukos)
Žiedai yra svarbiausia išorinės skeleto fiksacijos detalė, jie gaminami iš 94,5 proc. aliuminio,
1,5 proc. magnio ir 4,5 proc. vario junginio (37). Praktikoje dažniausiai naudojami pusžiedžiai, kurie
tarpusavyje sujungiami, siekiant suformuoti pilną žiedą, jų dydis priklauso nuo kojos bei gyvūno
dydžio. Pilni žiedai nėra tokie universalūs ir naudojami rečiau. Mažiausias žiedas, kokį galima
naudoti, turi būti bent 2 cm atstumu nuo odos (38). Dažniausiai 35, 40 ir 45 mm skersmens žiedai
naudojami mažų veislių šunims (39).
21
G. A Ilizarovo aparate naudojami specialūs kaniuliuoti fiksaciniai varžtai, per kuriuos gali
pereiti viela, tada varžtas priveržiamas su veržle prie žiedo paviršiaus. Taip pat praktikoje naudojami
varžtai su grioveliu, jie turi įprastai nebūdingą skylutę, esančią po varžto galvute (38).
Pagrindiniai rėmai konstruojami proksimalinėje ir distalinėje ilgojo kaulo dalyse, du papildomi
žiedai montuojami proksimalinėje ir distalinėje dalyse arčiau lūžio vietos. Naudojama schema „toli
arti arti toli“, kuri užtikrina optimalią kontrolę ir stabilumą pagrindinėms kaulų skeveldroms (38).
Dėl G. A. Ilizarovo aparato konstrukcijos kaulą vienu metu gali veikti keletas jėgų vienu metu per
tam tikrą laiko tarpą (36).
Vielų įtempimas priklauso nuo gyvūno svorio, vietinės kaulo būklės, gydymo plano ir žiedinės
išorinės skeleto fiksacijos konstrukcijos. Katėms ir mažo svorio šunims vielų įtempimo nereikia.
Šunims, sveriantiems 5–10 kg, reikia 20–30 kg įtempimo jėgos, o sveriantiems 10–20 kg naudojama
30–60 kg jėga. Šunims, kurių svoris viršija 20 kg, reikia 60–90 kg įtempimo jėgos. Subalansuotas
tempimas atsiranda tik tada, kai naudojami du vielų įtempimo prietaisai vienu metu (40, 42).
1.6.3 Metodo privalumai
• Kaulų ilginimas sutrumpėjusioms kojoms;
• Kaulo perkėlimas iš vienos vietos į kitą;
• Iškrypusių kojų korekcija;
• Geresnės gijimo savybės;
• Mažiau pažeidžiami aplinkiniai audiniai (40, 43).
Veterinarinės medicinos praktikoje žiediniai išoriniai fiksatoriai naudojami lūžiams
stabilizuoti, suspausti arba atitempti kaulų lūžius, perkelti kaulinius segmentus iš vienos vietos į kitą
(pavyzdžiui po kaulinio naviko rezekcijos ), koreguoti kaulų augimą ir kampų deformacijas. Šis
unikalus metodas suteikia galimybę kontroliuoti kaulų skeveldrų pritempimą, tokios fiksacijos
rezultatas - naujo kaulinio audinio formavimasis, ši technika dar kitaip vadinama distrakcine
osteosinteze (39, 40). Fiksatoriaus naudojimas yra adekvatus todėl, kad nepažeidžiami aplinkiniai
audiniai, o tai sudaro geras sąlygas kraujo apykaitai, taip pat greičiau atsistato gyvūno fiziologinės
judėjimo funkcijos ir jis daug greičiau gali pradėti judėti (37).
1.6.4 Trūkumai
Išorinė skeleto fiksacija gali būti naudojama daugeliu atvejų, tačiau, kad ir kiek privalumų šis
gydymo būdas turi, jį taikant gali kilti tam tikros komplikacijos. Dažniausiai pasitaiko vielų sukeltos
komplikacijos. Jos skirstomos į paviršines ir giliąsias vielų infekcijas. Tai nutinka kai minkštieji
22
audiniai būna užteršti bakterijomis, todėl vystosi kaulo lizė ir osteomielitas (40). Dažnos ir kitos
komplikacijos: vielų trūkimas, išlinkimas ar nestabilumas, audinių patinimas, pakartotinas lūžis, kelio
girnelės išnirimas, pirštų lenkiamųjų raumenų kontraktūra. Todėl, taikydamas šį metodą, veterinarijos
gydytojas - ortopedas turi gerai išmanyti biomechaniką, kartais prie gyvūno gydymo prisidėti gali
tekti ir jo savininkams, nes pirmomis dienomis išorinė skeleto fiksacija gyvūnui gali kelti
nepatogumą. Narvo rėžimas, o toliau fizioterapija yra privaloma (41).
Paviršinės vielų infekcijos dažniausiai pastebimos, kai matomos pūlingos išskyros vielų
pervėrimo vietų išorėje, o giliosios vielų sukeltos infekcijos pastebimos tada, kai osteomielito
požymiai matomi rentgenogramoje. Viename šaltinyje pateikiamais duomenimis, iš visų analizuotų
atvejų, katėms buvo nustatytos 9 proc. komplikacijos, kai tuo tarpu šunims sudarė 28 – 58 proc. (40).
Siekiant išvengti infekcijų, būtina vietiškai taikyti antibakterinę terapiją (41).
1.7 Vidinė fiksacija
Vidinė skeleto fiksacija (VSF) veterinarinėje medicinoje dažniau naudojama gydant kaulų
lūžius. Šio tipo fiksacija tvirtai fiksuoja kaulinius fragmentus tarpusavyje iki to laiko, kol pacientui
leidžiama judinti pažeistą koją. Daugelis veiksnių daro įtaką renkantis VSF, vieni svarbiausių iš jų:
paciento svoris, amžius, temperamentas, bei kiti veiksniai, gali turėti įtakos renkantis vidinį skeleto
implantą. Vidiniai implantai praktinėje veikloje naudojami po vieną arba kombinuotai, kartais kartu
su išorine skeleto fiksacija. Dažniausiai naudojami: sraigtai, intramedulinės vinys, ortopedinės vielos
bei plokštelės (42).
1.7.1 Sraigtai
Veterinarinėje chirurgijoje naudojami dveji pagrindiniai kaulinių sraigtų tipai: spongioziniai ir
kortikaliniai. Jie užtikrina tarpfragmentinę kaulo arba plokštelės kompresiją viso kaulo gijimo metu.
Tai nutinka tuomet, kai sraigtas yra veržiamas ir susidaręs sukimo momentas virsta kaulo fragmentų
kompresine jėga (43). Sraigtai dažniausiai gaminami iš 316L nerūdijančio plieno ir titano (38).
Standartiniai sraigtai būna 2,4; 2,7; 3,5; 4,0; 4,5; 5,5 ir 6,5 mm skersmens (42). Katėms, dėl mažų
kaulų, naudojami mažo skersmens sraigtai, dažniausiai jie būna 1,5; 2,0; 2,4; 2,7 mm skersmens,
smulkiems gyvūnams naudojami ir itin maži 1,0 bei 1,3 mm sraigtai, pavyzdžiui viršutiniam
žandikauliui arba pirštakauliams fiksuoti. Sraigto dydis turi būti parenkamas toks, kad jo skersmuo
nebūtų didesnis nei 20 – 25 proc. kaulo skersmens, taip daroma tam, kad būtų išvengta jatrogeninio
kaulų lūžio (44).
23
6 pav. Spongiozinio ir kortikalinio sraigtų sudedamosios dalys (42).
Spongioziniais vadinami sraigtai, kurie naudojami suspausti epifizių ir metafizių kaulo dalių
fragmentus. Sraigtas gali būti dalinai arba pilnai sriegiuotas (43).
Kortikaliniai sraigtai, tai tokie sraigtai, kurių pirminė funkcija yra fiksuoti pažeistą kaulo
diafizę. Šio tipo sraigtas pilnai sriegiuotas, sriegių skaičius daug didesnis, jie daug mažesni ir
plokštesni negu spongiozinio sraigto (43).
1.7.2 Plokštelės
Kaulų fiksavimo plokštelės gaminamos iš 316L nerūdijančio plieno, šio lydinio pagamintos
plokštelės minkštesnės, nes turi būti pritaikomos prie kaulo formų. Taip pat praktikoje naudojamos
iš titano pagamintos plokštelės. Būtent iš šio elemento pagamintos plokštelės yra tvirtesnės ir turi
aukštesnį nusidėvėjimo rodiklį negu tos, kurios gaminamos iš nerūdijančio plieno (42). Vidinė
skeleto fiksacija plokštelėmis yra efektyvi, nes gali išlaikyti 3 tipų jėgas: spaudimą, lenkimą ir
sukimą. Plokštelės uždėjimo principas yra, kad spaudžiami kauliniai fragmentai ir kaulinis audinys ir
tuo metu plokštelė padalina apkrova tarpusavyje (45). Praktikoje dažniausiai naudojamos:
• Ilgųjų kaulų lūžio atveju;
• Daugybinio arba sudėtinio lūžio atveju;
• Didelių veislių šunims (43).
24
Sukurta didelė įvairovė plokštelių, jos būna įvairių dydžių, įvairaus skersmens, įvairiomis
angomis ir skirtingu jų kiekiu, taip pat skiriasi jų formos ir funkcijos. Dažniausiai plokštelės
skirstomos į DCP - dinamines kompresines plokšteles ir LCP - užsirakinančias plokšteles (38).
Dinaminė kompresinė plokštelė – tai tokia plokštelė, kurios varžtų skylutės yra pakreipto
cilindro formos, įsukant sraigtą, kaulas gali judėti plokštelės atžvilgiu, tokiu būdu susidaro kaulinių
fragmentų kompresija. Veterinarijoje gigantinių veislių šunims naudojamos 4,5 mm, didelių veislių
šunims – 3,5 mm, vidutinių ir mažų veislių šunims – 2,7 mm, o katėms ir nykštukinių veislių šunims
– 2,0 mm storio plokštelės (46). Didžiausias plokštelės privalumas yra žemas netaisyklingo audinių
suaugimo atvejų koeficientas, taip pat užtikrinama stabili vidinė fiksacija bei naudojant plokštelę
nereikalinga išorinė kojos imobilizacija. Trūkumai – mikroskopiškai tiriant aptinkami lūžio tarpai,
kartais atsiranda kortikalinio kaulo praradimas po plokštele (47). Plokštelės labiausiai tinka skersinio,
uždaro, minimaliai multifragmentinio lūžio atvejais, nes gali sudaryti puikias sąlygas kompresijai,
ypač esant skersiniam arba įstrižiniam (ne daugiau nei 45°) lūžiui (48). Tačiau kai lūžio kampas
didesnis arba diagnozuojamas stiprus multifragmentinis lūžis, plokštelė negali būti panaudota kaip
kompresinė priemonė (38).
Užsirakinančios plokštelės biomechanika labai skiriasi nuo dinaminės kompresinės plokštelės
(48). Šios technikos tikslas yra lanksti ir elastinga fiksacija, kurios rezultatas – savaiminis kaulinio
audinio formavimas (47). Užsirakinančios plokštelės dažnai naudojamos kaip atraminiai įtaisai, nes
gali atremti ašines, lenkimo, sukimo, šlyties ir tempimo jėgas (48). Praktikoje yra naudojamos 2,0;
2,4; 2,7; 3,5 ir 4,5 mm užsirakinančios plokštelės, taip pat jos gali turėti net iki 50 sraigtinių skylučių,
kurios leidžia parinkti reikiamo dydžio plokštelę. Jos gaminamos iš nerūdijančio plieno ir titano. Gali
būti naudojamas ir tarpinis variantas LC-DCP – užsirakinanti dinaminė kompresinė plokštelė (42).
Siekiant patikimo kaulo lūžio stabilizavimo svarbu tinkamai pasirinkti plokštelę. Pasirinkus
plokštelės tipą nustatomas paciento svoris, kaulo matmenys, lūžgalių dydis, taikomas fiksacijos
metodas ir numatomos veikiančios jėgos (42).
1.7.3 Ortopedinė viela
Ortopedinė viela turi savybę išlaikyti kaulinius fragmentus tarpusavyje ir užtikrina
tarpfragmentinę kompresiją kaulo gijimo laikotarpiu, ši technika retai neutralizuoja kaulą veikiančias
jėgas, todėl viena yra taikoma nedažnai (49). Dažnai naudojama kartu su intrameduliniais vinimis
(50).
Ortopedinė viela gaminama iš nerūdijančio plieno monofilamento. Naudojamos skirtingo
skersmens vielos:
25
• 18G – 1,2mm;
• 20G – 1,0mm;
• 22G – 0,8mm;
• 24G – 0,6mm (50).
Mažų veislių šunims ir katėms parenkama 0,8–1,2 mm skersmens viela. Virš 1,2 mm skersmens
vielą rekomenduojama naudoti didelių veislių šunims gydyti (38). Vielos jėga yra tiesiogiai
proporcinga jos skersmeniui. Veterinarinėje chirurgijoje ortopedinė viela gali būti tvirtinama
skirtingais būdais:
1. Kilpinis - toks tvirtinimo metodas, kai visas kaulas apjuosiamas ir prisukamas tam, kad
laikytų skersinio diafizinio lūžio kaulinius fragmentus kompresijos pagalba tarpusavyje. Jis
labiausiai tinka, kai skersinio lūžio ilgis 2,5 karto didesnis nei diafizės skersmuo (49). Viela
turi būti prisukama kaip galima stipriau, taip, kad nejudėtų, tam naudojami specialūs vielų
sukikliai arba replės. Jeigu viela nėra tvirtai prisukama, gijimo laikotarpio metu gali prasidėti
kaulinio audinio irimas (kaulo lizė) (50).
2. Pusiau kilpinis – tai toks vielos tvirtinimo būdas, kai dalis vielos perveriama per kaule
išgręžtą kanalą. Šio tipo sutvirtinimas silpnesnis negu kilpinis, dažniau naudojamas laikinai
sutvirtinti kaulų lūžius, norint pritaikyti stabilesnę fiksaciją (49). Pusiau kilpinis ortopedinės
vielos fiksavimo metodas naudojamas gydant apatinio ir viršutinio žandikaulių bei kitus
kaukolės lūžius (46).
3. Tarpfragmentinis fiksavimo metodas naudojamas esant ilgųjų kaulų lūžiams, bet dažniau
praktikoje naudojamas suartinti viršutinio ir apatinio žandikaulio kaulinius fragmentus. Vielos
tvirtinamos perveriant kiekvienas kaulo nuolaužas skersai, per abu kortikalinius sluoksnius
(42). Kaip ir pusiau kilpinis metodas, jis pasižymi silpnomis fiksacinėmis savybėmis ir
naudojamas tik laikinai kaulinei fiksacijai (49).
1.7.4 Intramedulinė vinis
Intramedulinė vinis tvirtinama varžtų pagalba proksimalinėje ir distalinėje kojos dalyse.
Naudojant šią techniką, vidinis implantas gali būti fiksuojamas prie pažeisto kaulo ir užtikrinti ašinį
sukimo stabilumą, nes gali atremti lenkimo, sukimosi ir ašines veikiančias jėgas (50). Tokia vidinė
skeleto fiksacija dažnai taikoma esant multifragmentiniam ilgųjų kaulų (šlaunikaulio, petikaulio,
alkūnkaulio, blauzdikaulio) lūžiui. Šis fiksavimo metodas netinka tik stipinkauliui (44). Ortopedinė
vinis taip pat panaudojama ne tik metafizinio, bet ir epifizinio kaulų lūžio atveju, jeigu jis yra tinkamai
26
bei dinamiškai atstatytas (45). Naudojamas lėtaeigis grąžtas, intramedulinė vinis pergręžiama per
kaulo kortikalinį sluoksnį, tokiu būdu patenkama į kaulo medulinį kanalą, vinis įstatoma ir
priveržiama varžtais. Varžtai nuo lūžio vietos turi būti nutolę bent 2 cm, nes silpniausia fiksacijos
vieta laikoma varžtų įėjimo anga (38).
Šunims ir katėms naudojamos vinys gaminamos iš 316L nerūdijančio plieno. Iš titano
gaminamos vinys nykštukinių veislių šunims ir katėms. Implantai yra cilindro formos, vienas galas
aštrus, o kitas bukas (46). Naudojami įvairaus skersmens (4,0; 4,7; 6,0; 8;0; 10 mm) vinys (46).
Katėms naudojamos netgi 250 – 300 mm ilgio vinys (44). Dažniausiai kiekviena vinis turi dvejas
nesriegiuotas skersines angas varžtams, išsidėsčiusias abiejuose implanto pusėse, o atstumas tarp jų
būna 11 arba 22 mm (46). Varžtų įsukimo angų skersmuo ir atstumas tarp jų priklauso nuo implanto
skersmens (42).
27
2. TYRIMO METODAI IR MEDŽIAGA
Tyrimo metu retrospektyviai analizuojami atvejai X gyvūnų klinikoje 2016–2018 metais,
kuriems buvo taikomas G. A Ilizarovo išorinės skeleto fiksacijos metodas, esant sudėtingam kaulų
lūžiui. Atvejų analizė buvo vykdoma sudarius anketinę apklausą, siekiant registruoti klinikinius
atvejus, o vėliau, kad patogiau būtų juos archyvuoti ir analizuoti, buvo sukurta asmeninė duomenų
bazės programa, naudojant Microsoft Access 2016 programinės įrangos paketą.
Tyrimo eigoje buvo registruojami smulkieji gyvūnai (šunys ir katės) visiems pacientams
parinktas chirurginis G. A. Ilizarovo išorinės fiksacijos metodas. Surinkta visų gyvūnų gyvenimo ir
ligos anamnezė, atliktas bendrasis klinikinis tyrimas, ortopedinis tyrimas ir tyrimas rentgeno
spinduliais. Dalis pacientų prieš tai buvo gydyti kitose klinikose. Anketoje registruojama šuns ir katės
veislė, lytis, amžius, kokia koja pažeista, koks kaulas pažeistas, kurioje tiksliai anatominėje vietoje,
koks lūžio tipas nustatytas pagal lūžio linijos kryptį ir kiek laiko buvo naudota išorinė skeleto
fiksacija.
Žinodami kaulo gijimo trukmę, taikant išorinės skeleto fiksacijos metodą, mes įvertinome
patikimumo rodiklį pagal kaulo lūžio tipą, zoną ir lūžio tipą katėms bei šunims.
Taikant lūžusių kaulų imobilizaciją G. A. Ilizarovo išorinės fiksacijos metodu, mes laikėmės
bendrųjų metodinių nurodymų, atliekant petikaulio perkaulinę osteosintezę:
Bendrieji metodiniai nurodymai petikaulio perkaulinės osteosintezės atveju:
1. Konstrukcijos parinkimas turi būti individualus skirtingiems gyvūnams. Žiedai petikauliui
turi būti parenkami taip, kad tarp žiedo vidinio paviršiaus būtų bent 1,5–2 cm tarpas.
2. Įtvaras turi būti sudarytas iš kuo mažiau detalių, užtikrinti stabilią lūžgalių fiksaciją, taip
pat būti kompaktiškas, netrukdyti gyvūnui judant.
3. Pasirenkant fiksacijos lygį ir kryptį, kuria bus perveriamos vielos, būtina įvertinti kaulo lūžį,
gerai išmanyti pervėrimo vietoje sutinkamas struktūras (magistralines kraujagysles, nervus
bei raumenis), suprasti petikaulio ir alkūnės sąnario biomechaniką.
4. Rekomenduojama vengti pasikartojančių pragręžimų, patekimo į sąnarinę ertmę.
5. Vielos būtinai turi būti perveriamos per nuolaužas ir tvirtinamos prie konstrukcijos rėmų,
kad bet kuriuo gijimo laikotarpiu būtų galima kontroliuoti jų įtempimą.
6. Osteosintezės fiksacija turi būti pradedama nuo proksimalinės nuolaužos.
7. Vielos turi būti įtemptos, kai yra tvirtinamos prie rėmų.
28
Svarbiausi dilbio kaulų perkaulinės osteosintezės metodiniai taškai:
1. Iš medio-kaudalinės pusės išsidėsčiusios raumenų grupės m. flexor digitalis superficialis et
profundus ir m. flexor ulnaris, o iš lateralinės pusės išsidėstę tiesiamieji raumenys, todėl
reikia vengti vielų pervėrimo per šiuos raumenis.
2. Pagrindinė magistralinė kraujagyslė yra a. mediana, taip pat paraleliai jai išsidėstę vena bei
nervas, kuris yra po m. extensor radialis.
3. A. ulnaris yra a. interossea communis šaka, ji aptinkama tarp m. extensor digitalis
profundus ir m. extensor ulnaris, o a. radialis yra a. mediana šaka, ji medialiai išsidėsčiusi
po os ulnaris.
4. Proksimalinėje dilbio kaulų dalyje pirmoji viela perveriama 1,0–1,5 cm distaliau
stipinkaulio galvutės, jeigu nepavyksta jos užčiuopti, galima vadovautis alkūnės atauga.
Vielos turi būti perveriamos skersai kaulą, per vidurį, tokiu atstumu vienas nuo kito, koks
yra rėmų storis. Viena viela perveriama kranio-kaudaline kryptimi, per m. extensor digitalis
communis: stipinkaulį ir alkūnkaulį. Svarbu nepažeisti a. interossea communis. Iš kitos
pusės ji perveria m. extensor digitalis superficialis et profundus. Antra viela perveriama
latero-medialine kryptimi ir kerta alkūnkaulį, m. pronator teres et m. pronator quadratus
nepažeidus a. mediana.
5. Viduriniame dilbio kaulų trečdalyje perveriama po vieną vielą per alkūnkaulį ir per
stipinkaulį. Per stipinkaulį viela perveriama medialine kryptimi, o per alkūnkaulį iš
lateralinės pusės, viela kerta m. extensor digitalis superficialis, m. extensor digitalis
profundus. Reikia vengti vielų pervėrimo medio-kaudaline kryptimi, taip svarbių raumenų
grupės apsaugomos nuo traumų.
6. Distalinėje dilbio kaulų dalyje pirmiausia perveriama viela per abu kaulus, būtina apeiti a.
Interossea communis et a. ulnaris kraujagysles ir n. Medianus. Kitos dvi vielos perveriamos
per alkūnkaulį ir stipinkaulį skersai – sagitaline kryptimi ir fiksuojama prie žiedo. Viela
kertanti stipinkaulį perveriama latero – medialine kryptimi, apeinant a. ulnaris ir n. ulnaris
superficialis. Alkūnkaulis perveriamas latero – kranialine kryptimi, nekliudant m. flexor
carpus.
Tyrimas atliktas laikantis gyvūnų gerovės reikalavimų 2012 spalio 3 dienos „Lietuvos
Respublikos Gyvūnų globos, laikymo ir naudojimo įsakymo“ Nr. XI-2271
Duomenys buvo analizuojami ir apdorojami naudojantis statistiniais Microsoft Office Excel
2016 ir IBM SPSS Statistics 23 programiniais įrangos paketais.
29
2.1 Tyrimo schema
Anamnezės
surinkimas
Bendras klinikinis
tyrimas
Ortopedinis tyrimas
Kraujo tyrimai
Osteosintezė
Atvejo analizė
Gijimo laikotarpis
Rentgeninis tyrimas
G.A. Ilizarovo
aparato nuėmimas,
atvejo apibendrinimas
Lūžio tipas
Lūžio zona
Kuris kaulas
Kuri koja
Rentgeninis tyrimas
Rentgeninis tyrimas
Traumą patyręs
gyvūnas
30
3. TYRIMO REZULTATAI
G. A. Ilizarovo aparato technika panaudojome gydant 25 smulkiųjų gyvūnų (šunų ir kačių)
kaulų lūžius.
3.1 Šunų tyrimų rezultatai
Tyrimo laikotarpiu G. A. Ilizarovo aparato metodu gydėme 12 šunų, diagnozavus jiems
vamzdinių kaulų lūžius. Pasitaikė įvairių veislių šunų, tačiau neveislinių šunų buvo daugiausiai n = 5
(žr. 7 pav.).
7 pav. Šunų, gydyti naudojant G. A. Ilizarovo aparato metodą, veislės.
G. A. Ilizarovo aparatu lūžusius kaulus fiksavome 10 patinų ir 2 kalėms (žr. 8 pav.).
31
8 pav. G. A. Ilizarovo aparato metodu gydytų šunų lytis.
Didesnioji dalis šia technika gydytų šunų buvo virš 72 mėn. (žr. 9 pav.).
9 pav. Šunų, gydytų naudojant G.A. Ilizarovo aparatą, amžius.
G.A. Ilizarovo aparatu imobilizavome ir priekinės, ir galinės kojos lūžusius kaulus. Užpakalinės
dešinės kojos lūžę kaulai šia technika buvo gydomi dažniausiai (n = 5 arba 41,7, proc.), (žr. 10 pav.).
32
10 pav. G. A. Ilizarovo aparato metodu gydytos šunų kojos.
Dažniausiai G.A. Ilizarovo aparatu buvo imobilizuojamas blauzdikaulis (n = 4 arba 33,3 proc.)
(žr. 11 pav.). Iš pateiktų duomenų matome, jog tinkamai ir patikimai skirtingų kojų lūžusių kaulų
imobilizacijai naudojama skirtinga aparato komplektacija žiedų ir strypų atžvilgiu. Parenkant aparato
komplektaciją, svarbu atsižvelgti į konkretaus kaulo anatominius ir fiziologinius ypatumus,
pavyzdžiui: svarbių magistralinių kraujagyslių ir nervų išsidėstymą, bei šiuos kaulus supančius
raumenis, išmanyti kaulo biomechaniką.
11 pav. G. A. Ilizarovo išorinės skeleto fiksacijos technika, gydytų šunų kojų kaulų tipai.
33
Parenkant G. A. Ilizarovo aparato komplektą bei operacijos planą lūžusiems kaulams
imobilizuoti, svarbu ne tik koks kaulas yra lūžęs, bet ir lūžio zona bei tipas. Mes panaudojome šią
techniką lūžiams visose kaulų zonose gydyti, bet dažniausiai kai lūžiai buvo diafizėje (n = 8 arba
66,7 proc.) (žr. 12 pav.).
12 pav. Gydytų šunų kaulų lūžių zonos.
G. A. Ilizarovo aparato išorinės fiksacijos techniką lūžusiems kaulams fiksuoti dažniausiai
naudojome diagnozavę daugybinį kaulo lūžį (n = 10 arba 83,3, proc.) (žr. 13 pav.). Šios technikos
apraše taip pat nurodoma, jog ji dažniausiai taikoma daugybiniam (multifragmentiniam) lūžiui gydyti
ir ypač tada, kai kiti vidinės arba išorinės fiksacijos metodai neduotų teigiamų rezultatų ir tektų atlikti
pažeistos kojos amputaciją. Taigi, naudojant šią techniką, galima išsaugoti net ir labai „sutrupintą“
koją, jos neamputuojant.
34
13 pav. Gydytų šunų kaulų lūžių tipai.
Analizuodami lūžusių kaulų gijimo trukmę, juos imobilizuojant G. A. Ilizarovo aparato išorinės
fiksacijos technika, mes nustatėme, jog ji yra skirtinga, priklausomai nuo lūžusio kaulo, lūžio zonos
ir lūžio tipo. Teoriškai nustatyta ir praktiškai patvirtinta, jog kaulų gijimo laikotarpis negali būti
vienodas visiems gyvūnams. Šiam rodikliui, be jau paminėtų veiksnių, didelę įtaką daro ne tik gyvūno
amžius, bet ir skeveldrų kiekis, taip pat pooperacinis gydymas ir gyvūno priežiūra.
Visi gydyti šunys pasveiko. Nustatėme, kad mūsų gydytų (n = 11) lūžusių kaulų gijimo trukmė
labai skyrėsi. Vidutiniškai G. A. Ilizarovo išorinės fiksacijos priemonė gyvūnams buvo naudota 9,09
dienos. Mažiausia registruota gydymo trukmė buvo 40, o didžiausia – 208 dienos. Standartinė
paklaida kiekvieno gyvūno gijimo laikotarpiui buvo ± 14,76 dienos. (žr. 14 pav., 1 lentelė).
35
14 pav. Lūžusių kaulų sugijimo trukmė kiekvienam gydytam šuniui..
Naudodami IBM SPSS 23 programinės įrangos paketą įvertinome ar yra reikšmingų ryšių tarp
gydymo laikotarpio ir gydyto kaulo, lūžio tipo bei lūžio zonos. Gavome štai tokius rezultatus:
• Lygindami vidutinę gydymo trukmę kiekvienam lūžusiam kaului atskirai nustatėme,
kad tarp gautų vidurkių yra statistiškai reikšmingų skirtumų, p = 0,015 kuomet (p<0,05)
• Lygindami gydymo trukmę kiekvienam lūžusiam kaulo tipui, reikšmingų skirtumų tarp
šių požymių nenustatėme, p = 0,181 (p>0,05)
• Lygindami vidutinę gydymo trukmę kiekvienai lūžio zonai atskirai, tarp šių požymių
reikšmingų skirtumų nenustatėme, p = 0,876 (p>0,05).
1 lentelė. Šunų lūžusių kaulų gijimo trukmės statistinė analizė.
Vidurkis 99.09
Maksimumas 208
Minimumas 40
Variacijos amplitudė 168
Vidutinis kvadratinis nuokrypis 48,98
Dispersija 2399,29
Variacijos koeficientas 49,43
Standartinė paklaida 14,7688
36
3.2 Kačių tyrimų rezultatai
G. A. Ilizarovo aparatas lūžusiems kaulams fiksuoti buvo taikytas 13 kačių, iš kurių daugiausiai
buvo neveislinių gyvūnų (n = 9 arba 69,2 proc.), kiekviena iš likusių kačių (n = 4 arba 30,8 proc.)
buvo skirtingų veislių: (siamo, britų trumpaplaukė, Kanados sfinkso bei persų) ir turėjo veislės
dokumentus.
15 pav. Kačių, gydytų naudojant G. A. Ilizarovo aparatą veislės.
Didesnioji gydytų kačių dalis buvo vyriškos lyties (žr. 16 pav.).
16 pav. G. A. Ilizarovo aparatu gydytų kačių lytis.
37
Kaulo gijimui įtaką daro daug veiksnių, taip pat ir gyvūno amžius: jaunų gyvūnų kaulai gyja
sparčiau nei senų. Mūsų tirtų ir gydytų kačių amžius buvo įvairus, tačiau visos G. A. Ilizarovo aparatu
gydytos katės buvo subrendusios (žr. 17 pav.).
17 pav. Gydytų kačių amžius.
G. A. Ilizarovo aparatą naudojome gydant kačių abiejų pusių priekinių bei galinių kojų lūžusius
kaulus. Pastebėjome, jog galinių kojų lūžių atvejai buvo dažnesni, nei priekinių kojų. (žr. 18 pav.).
18 pav. G. A. Ilizarovo aparatu gydytų kačių kojos.
38
G. A Ilizarovo išorinės fiksacijos aparatas tinka fiksuoti daugumą lūžusių vamzdinių kaulų.
Mūsų klinikinėje praktikoje ši technika dažniausiai buvo naudojama fiksuoti galinių kojų lūžusius
šlaunikaulius (n = 5, arba 38,5 proc.), blauzdikaulius (n = 3, arba 23,1 proc.), ir priekinių kojų dilbio
kaulams (n = 4, arba 30,8 proc.) ir petikauliui (n = 1, arba 7,7 proc.) (žr. 19 pav.).
19 pav. G. A. Ilizarovo aparatu gydytų kačių kojų kaulų tipai.
Naudojant G. A Ilizarovo išorinės fiksacijos aparatą svarbu ne tik koks kaulas lūžęs, bet ir
kurioje kaulo zonoje yra lūžis. Tai daro įtaką osteosintezės sudėtingumui ir operacijos trukmei. Mes
tyrėme ir gydėme kačių kaulų lūžius visose kaulo zonose, tačiau didžiausią visų atvejų dalį sudarė
diafizės zonoje lūžę kaulai (n = 8, arba 61,5 proc.), šiek tik mažesnę metafizės zonoje lūžę kaulai (n
= 4, arba 30.8 proc.), o epifizės zonoje lūžusių kaulų išgydyta mažiausiai (n = 1, arba 7,7 proc.). (žr.
20 pav.).
20 pav. Tirtų ir gydytų kačių kaulų lūžio zonos.
39
Lūžgalių fiksacijos technikos pasirinkimas labai priklauso nuo kaulo lūžio tipo (pvz., skersinis,
įstrižinis, spiralinis, daugybinis ir kt.). Vienu atveju pakanka išorinės lūžgalių fiksacijos longetės tipo
arba žiediniu gipsiniu įtvaru, o kitu atveju yra naudojama vidinė lūžgalių fiksacija plokštele,
atliekama intramedulinė fiksacija strypu, kombinuojama su ortopedine viela, taikomi kiti būdai.
Literatūros duomenimis G. A Ilizarovo aparatas dažniausiai naudojamas esant daugybiniams lūžiams.
Mūsų tyrime G. A Ilizarovo aparatas lūžgaliams fiksuoti buvo panaudotas diagnozavus
daugybinį (n = 6, arba 46,2 proc.), skersinį (n = 5, arba 38,5 proc.), ir sudėtinį lūžio tipą (n = 2, arba
15,4 proc.) (žr. 21 pav.)
21 pav. Išgydyti kačių kaulų lūžių tipai.
Visos gydytos katės pasveiko. Tirdami lūžusius kačių kojų kaulus, panašiai kaip ir šunų,
nustatėme, jog didelę reikšmę turi tai, koks kaulas yra lūžęs, lūžio tipas ir lūžio zona. Ne ką mažiau
svarbus gyvūno amžius, skeveldrų kiekis, taip pat gyvūno savininkas, kuris jį prižiūri visą gijimo
laikotarpį. Užsienio klinikose gyvūnų savininkai netgi apmokomi, kad galėtų patys reguliuoti vielų
įtempimo lygmenį.
Buvo nustatyta (n = 9) lūžusių kaulų tikslus kaulų gijimo laikotarpis, kuris, panašiai kaip ir
šunims, labai skyrėsi. Ilgiausiai gydymas 240 dienų, trumpiausiai – 45 dienas. Vidutiniškai gydymas
truko 112,67 dienos, standartinė paklaida buvo ±19,58 dienos (žr. 22 pav., 2 lentelė).
Stististiškai įvertinome ar yra reikšmingų skirtumų tarp gydymo laikotarpio ir gydyto kaulo,
lūžio tipo bei lūžio zonos. Gavome štai tokius rezultatus:
40
• Lygindami vidutinę gydymo trukmę kiekvienam lūžusiam kaului atskirai nustatėme,
kad tarp gautų statistiškai patikimų vidurkių nebuvo, p = 0,359 (p>0,05)
• Lygindami vidutinę gydymo trukmę kiekvienam lūžusiam kaulo tipui atskirai
nustatėme, kad tarp gautų statistiškai patikimų vidurkių nebuvo, p = 0,076 (p>0,05)
• Lygindami vidutinę gydymo trukmę priklausomai nuo lūžio zonos statistiškai
reikšmingų skirtumų taip pat nenustatėme, p = 0,345 (p<0,05).
22 pav. Kačių lūžusių kaulų fiksacijos G. A Ilizarovo aparatu trukmė.
2 lentelė. Kačių lūžusių kaulų gijimo trukmės statistinė analizė.
Vidurkis 112.67
Maksimumas 240
Minimumas 45
Variacijos amplitudė 195
Vidutinis kvadratinis nuokrypis 58,76
Dispersija 3453,25
Variacijos koeficientas 52,16
Standartinė paklaida 19,58812
41
4. REZULTATŲ APTARIMAS
Smulkieji gyvūnai labai dažnai patiria įvairius kaulų lūžius, vieni iš jų būna paprasti, kai
pakanka imobilizuoti lūžusį kaulą gipsine longete ir kaulų fragmentai sugyja, tačiau kartais pasitaiko
ir itin komplikuotų kaulų lūžių, kurių atstatymui, mobilizacijai ir gydymui reikia tam tikrų specifinių
žinių ir įgūdžių. Viena iš tokiu atveju naudojamų technikų yra G. A. Ilizarovo išorinės skeleto
fiksacijos metodas, dar kitur žinomas kaip žiedinė išorinė skeleto fiksacija.
Atlikus atvejų retrospektyvinę analizę iš viso mūsų tyrimo imtyje buvo registruoti 25 smulkieji
gyvūnai iš kurių katės sudarė 52 proc. (n = 13), o šunys 48 proc. (n = 12). Iš jų daugiausiai buvo
vyriškos lyties (n = 10) šunų ir (n = 8) katinų, tai sudarė 72 proc. visos tiriamųjų imties. Likusios
buvo patelės (n = 2) – kalės ir (n = 5) katės. Buvo įvairių veislių gyvūnų, bet didžiausią dalį sudarė
neveisliniai (n = 14 arba 56 proc.). Tirti skirtingo amžiaus gyvūnai, bet dėl mažo tiriamųjų gyvūnų
kiekio skirtingose amžiaus grupėse, visa tai darė įtaką gautų rezultatų patikimumui.
Vieno tyrimo metu, Ispanijoje, pritaikius hibridinę G. A. Ilizarovo techniką 58 smulkiesiems
gyvūnams, buvo gydomi 68 lūžiai katėms ir šunims. Tiriamą imtį sudarė patinai (n = 28) ir kalės (n
= 30), 2 iš šių šunų buvo patyrę bilateralinį lūžį. Tuo pat metu šia technika buvo gydytos įvairių
veislių katės (n = 4) ir katinai (n = 4) (51).
Kito tyrimo metu buvo gydyti šunys (n = 37), iš jų 18 buvo kalių ir 19 patinų, įvairaus amžiaus
(nuo 3 mėnesių iki 72 mėnesių), vidutinis šių gyvūnų amžius buvo 8 mėnesiai (52).
Mūsų atliktame tyrime buvo registruojami lūžusių kojos kaulų atvejai, kuriems gydyti buvo
taikytas G. A Ilizarovo žiedinės išorinės skeleto fiksacijos metodas. Katėms tokia kaulų lūžgalių
fiksacijos technika dažniausiai buvo gydomas šlaunikaulis 38,5 proc. (n = 5), šunims – blauzdikaulis
33,3 proc. (n = 4). Tačiau kartu visiems gyvūnams dažniausiai gydyti dilbio kaulai. Tai sudarė 24
proc. (n = 6) tiriamų atvejų.
Vieno tyrimo „VCA Lakewood“ gyvūnų ligoninėje, Kalifornijoje, metu buvo nustatyta tokios
technikos taikymo predispozicija, ypač mažų veislių šunims, gydant stipinkaulio ir alkūnkaulio
lūžius. Šių kaulų lūžiai sudarė 18 proc. atvejų, kai buvo taikytas išorinės skeleto fiksacijos metodas
(52).
G. A Ilizarovo žiedinės išorinės skeleto fiksacijos aparatas naudotas gydant smulkiuosius
gyvūnus diagnozavus ir kitų kojos kaulų lūžius: blauzdikaulio (n = 6 arba 24 proc.); petikaulio (n =
4 arba 16 proc.); šlaunikaulio (n = 7 arba 28 proc.) ir plaštakos kaulų (n = 1 arba 8 proc.).
42
Gyvūnai buvo tirti pagal tai, kokios pusės – dešinės ar kairės buvo gydomi lūžę kaulai.
Nustatėme, jog 60 proc. atvejų (n = 15) kaulo lūžis buvo dešinės pusės kojose.
G. A Ilizarovo žiedinės išorinės skeleto fiksacijos technika buvo taikyta diagnozavus įvairius
kaulo lūžio tipus: skersinį lūžį – 28 proc. (n = 7); multifragmentinį – 64 proc. (n = 16) ir sudėtinį lūžį
– 8 proc. (n = 2).
Ispanijoje atlikto tyrimo metu iš 68 registruotų lūžių 51 proc. (n = 35) sudarė dilbio kaulo; 34
proc. (n = 23) – blauzdikaulio; 9 proc. (n = 6) – petikaulio; 3 proc. (n = 2) – šlaunikaulio; 3 proc. (n
= 2) – mentės kaulo lūžiai. Smulkieji gyvūnai dažniau traumuodavo kairės kūno pusės kojos kaulus,
tai sudarė 56 proc. visų tirtų atvejų, o dešinės pusės kaulų traumos sudarė 44 proc. Šiame tyrime taip
pat buvo skirstoma į lūžio tipą, buvo diagnozuota 40 proc. (n = 27) skersinių; 35 proc. (n = 24)
daugybinių arba multifragmentinių; 16 proc. (n = 11) trumpų įstrižinių ir 9 proc. (n = 6) ilgų įstrižinį
arba spiralinių lūžių (51).
Mūsų tyrimo metu buvo įvertinta lūžio zona. Nustatėme, kad dažniausiai (64 proc., n = 16)
smulkieji gyvūnai buvo gydyti diagnozavus kaulo lūžį diafizės zonoje.
Turkijoje, Ankaros universiteto veterinarijos fakulteto klinikoje, diagnozavus katėms diafizinį
kaulų lūžį, lūžgalių fiksacija G. A. Ilizarovo išorinės skeleto fiksacijos aparatu išbandyta 7 katėms
(53).
Analizuojant šunų ir kačių kojų kaulų lūžių gijimo trukmę mes nustatėme, kad G. A. Ilizarovo
išorinės skeleto fiksacijos aparatas gyvūnui ant traumuotos kojos vidutiniškai buvo laikytas 105,2
dienų. Panaši gijimo trukmė buvo nustatyta ir Floridoje atliktame tyrime, kai dėl kojų kaulų lūžio
buvo gydyti smulkūs gyvūnai, kuriems taikytas hibridinis žiedinės fiksacijos metodas. Šio tyrimo
duomenimis, gydytų gyvūnų gijimas vidutiniškai truko 115,56 dienų (54).
43
IŠVADOS
1. G. A. Ilizarovo išorinės skeleto fiksacijos technika yra paklausi smulkiųjų gyvūnų
ortopedijoje, tačiau jos naudojimas sudėtingas, nes vienu metu reikia mokėti taikyti
biomechanikos, anatomijos, fiziologijos, biologinės fizikos bei matematikos žinias.
2. Smulkiųjų gyvūnų klinikoje X šunų ir kačių lūžusiems kaulams imobilizuoti taikyta G. A.
Ilizarovo išorinės fiksacijos technika pasiteisino 100 proc.
3. Yra patikimas ryšys tarp šuns lūžusio kaulo ir gijimo trukmės, bet nenustatytas ryšys tarp
lūžio zonos, lūžio tipo ir fiksacijos trukmės nei šunims nei katėms.
4. G. A. Ilizarovo išorinės skeleto fiksacijos technikos privalumai:
• Suteikia galimybę prailginti sutrumpėjusius kojų kaulus ir koreguoti dėl įgimtų ar įgytų
patologijų iškrypusią koją;
• Nedaromi pjūviai, todėl mažiau traumuojami aplinkiniai audiniai;
• Paprasta prižiūrėti ir kontroliuoti konstrukcijų įtempimą gijimo metu;
• Gali padėti išsaugoti koją kai kiti fiksacijos metodai neduoda teigiamų rezultatų.
5. G. A. Ilizarovo išorinės skeleto fiksacijos technikos trūkumai:
• Reikalingi kvalifikuoti asmenys, suprantantys gyvūno kojos ir G. A. Ilizarovo išorinės
skeleto fiksacijos technikos biomechaniką;
• Ilga operacijos ir gijimo trukmė;
• Audinių patinimas, vielų nestabilumas, pakartotinas lūžis ir didelė rizika osteomielito
komplikacijai dėl bakteriemijos.
44
PADĖKA
Norėčiau širdingai padėkoti savo magistrinio darbo vadovui Doc. Dr. Algiui Noreikai už
visokeriopą pagalbą bei kantrybę ruošiant šį darbą.
Taip pat didelį ačiū norėčiau pasakyti X klinikos direktoriui veterinarijos gydytojui – ortopedui
už pasidalintą patirtį ir galimybę naudotis sukaupta metodinę medžiaga.
Nuoširdų dėkingumą norėčiau išreikšti ir Laurai Liutkevičiūtei, už suteiktas pastabas ir
pastebėtas klaidas.
Taip pat norėčiau padėkoti Doc. Dr. Sigitai Kerzienei ir Prof. Dr. Vidai Juozaitienei už pagalbą
rengiant statistinę analizę.
45
LITERATŪROS SĄRAŠAS
1. Pettit GD. History Of External Skeletal Fixation. 1992.
2. B Spiegelberg, T Parratt, Sk Dheerendra, Ws Khan, R Jennings, Dr Marsh. Ilizarov
principles of deformity correction. The Royal College of Surgeons of England. 2010.
3. Alexander V. Gubin, Dmitry Y. Borzunov, Larisa O. Marchenkova, Tatiana A.
Malkova, Irina L. Smirnova. Contribution of G. A. Ilizarov to bone reconstruction:
historical achievements and state of the art. 2016.
4. Robert D. Welch, Daniel D. Lewis. Distraction Osteogenesis. In Robert D. Welch
DDL. Fracture Management And Bone Healing.; 1999. p. 1187-1205.
5. R. Michael Akers & D. Michael Denbow. Anatomy & Physiology of Domestic
Animals. 2nd ed.; 2013.
6. Horst Erich König, Hans-Georg Liebich. Veterinary Anatomy of Domestic
Mammals: Textbook and Colour Atlas. 4th ed.; 2004.
7. William O. Reece, Howard H. Erickson, Jesse P. Goff, Etsuro E. Uemura. Dukes’
Physiology of Domestic Animals. 13th ed.; 2015.
8. Howard E. Evans, Alexander de Lahunta. Miller's Anatomy of the Dog. 4th ed.;
2013.
9. Muckus K. Biomechanikos pagrindai; 2006.
10. Jules Kieser, Michael Taylor, Debra Carr. Forensic Biomechanics; 2013.
11. X.Wang, J.S. Nyman, X. Dong, H. Leng, and M. Reyes. Fundamental Biomechanics
in Bone Tissue Engineering; 2010.
12. Lydia Forestier-Zhang, Nick Bishop. Bone strength in children: understanding basic
bone biomechanics. 2015.
13. Fox DB. Orthopedic Examination of the Rearlimb in the Dog. [Online].; 2007
[cituota: 2018 Liepa 22. šaltinis: HYPERLINK
"https://www.cliniciansbrief.com/article/orthopedic-examination-rearlimb-dog"
https://www.cliniciansbrief.com/article/orthopedic-examination-rearlimb-dog .
14. Beale BS. Orthopedic Problems in Geriatric Dogs and Cats. 2005.
15. Gareth A. Orthopaedic examination of the dog thoracic limb. Companion animal
practice. 2011.
16. Fox DB. Orthopedic Examination of the Forelimb in the Dog. [Online].; 2007
[cituota: 2018 Liepa 22. šaltinis: HYPERLINK
"https://www.cliniciansbrief.com/column/procedures-pro/orthopedic-examination-rear-
limb-dog" https://www.cliniciansbrief.com/column/procedures-pro/orthopedic-
examination-rear-limb-dog .
46
17. Tim Hutchinson, Ken Robinson. BSAVA Manual of Canine Practice A Foundation
Manual ; 2015.
18. Arthurs G. Orthopaedic examination of the dog Pelvic limb; 2011.
19. Richard Marsell, Thomas A. Einhorn. The Biology Of Fracture Healing. 2011.
20. McKIBBIN B. The Biology Of Fracture Healing In Long Bones. The Journal Of
Bone And Joint Surgery. 1978.
21. Dimitriou R, Tsiridis E, Giannoudis PV. Current concepts of molecular aspects of
bone healing. Injury. 2005.
22. TA E. The cell and molecular biology of fracture healing. Clinical Orthopaedics &
Related Research. 1998.
23. Gerstenfeld LC, Alkhiary YM, Krall EA. Three-dimensional reconstruction of
fracture callus morphogenesis. Journal of Histochemistry & Cytochemistry. 2006.
24. Р. Д. Ортопедия собак и кошек: Практика ветеринарного врача; 2007.
25. Griffon DJ. Secondary (indirect) Bone Healing. In E. BMJaM. Mechanisms of
Disease in Small animal Surgery.; 2012.
26. Alfredas Smailys, Raimondas Kubilius. Atraminio – Judamojo Aparato Ligos
Ortopedija traumatologija Plastinė ir rekonstrukcinė chirurgija Reabilitacija; 2017.
27. Harry W Scott, Ronald McLaughlin. Feline Orthopedics. Manson ed.; 2007.
28. M. Unger, P. M. Montavon, U. F. A. Heim. Classification of Fractures of Long Bones
in the Dog and Cat: Introduction and Clinical Application New York: V.C.O.T.; 1990.
29. Boden E. Black's Veterinary Dictionary. 21st ed. Boden E, editor.; 2005.
30. Femur Shaft Fracture. [Online].; 2018 [cituota: 2018 rugpjūtis 14. šaltinis:
HYPERLINK "http://pathologies.lexmedicus.com.au/pathologies/femur-shaft-fracture"
http://pathologies.lexmedicus.com.au/pathologies/femur-shaft-fracture .
31. Bar MM. A Technical Manual For Orthopaedic Surgeons. 2nd ed.; 2015.
32. Mehmet Çakmak Cengiz Sen Levent Eralp Halil Ibrahim Balci Melih Cıvan. Basic
Techniques for Extremity Reconstruction; 2018.
33. И. ШВ. АППАРАТ ИЛИЗАРОВА И ЕГО ТЕХНИЧЕСКИЕ ВОЗМОЖНОСТИ
В ЛЕЧЕНИИ ОРТОПЕДО-ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ; 2010.
34. Solomin LN. The Basic Principles of External Fixation Using the Ilizarov Device;
2008.
35. В.И. Шевцов, В.А. Немков, Л.В. Скляп. Аппарат Илизарова Биомеханика
Курган; 1995.
47
36. M.D. Thommasini, C.W. Betts. Use of the "Ilizarov" External Fixator in a Dog.
V.C.O.T. 1991.
37. Ozge Ozdemir, Sinan Ulusan, Shaheen Jaafar, Ozkay Nasiboglu, Hasan Bilgili. Bone
lengthening using circular rxternal skeletal fixator in 9 dogs. Science&Technologies. 2016.
38. Fossum TW. Small Animal Surgery. 4th ed.; 2015.
39. L. Piras; F. Cappellari; B.Peirone; A. Ferretti. Treatment of fractures of the distal
radius and ulna in toy breed dogs with circular external skeletal fixation: a retrospective
study. 2011.
40. Lee Beever; Kirsty Giles; Richard Meeson. Postoperative complications associated
with external skeletal fixators in cats. Journal of Feline Medicine and Surgery. 2017.
41. F. Cappellari; L. Piras; A. Ferretti; B. Peirone. Treatment of antebrachial and crural
septic nonunion fractures in dogs using circular external skeletal fixation: a retrospective
study. 2014.
42. Spencer A. Johnston; Karem M. Tobias. Veterinary surgery small animal. In
Johnston SA, Tobias KM..: ELSEVIER; 2018. p. 654-690.
43. Donald Piermattei; Gretchen Flo; Charles DeCamp. Handbook Of Small Animal
Orthopedics And Fracture Repair. 4th ed.: ELSEVIER; 2006.
44. P. M. Montavon, Katja Voss, and S. J. Langley-Hobbs. Feline Orthopedic Surgery
and Musculoskeletal Disease: ELSEVIER; 2009.
45. Andrew R. Coughlan; Andrew Miller. BSAVA Manual of Small Animal Fracture
Repair and Management: BSAVA; 1998.
46. M. Joseph Bojrab; Don Ray Waldron; James P. Toombs. Current Techniques In
Small Animal Surgery. 5th ed.; 2014.
47. Cornel Igna; Larisa Schuszler. Current concepts of Internal Plate Fixation of
Fractures. 2010.
48. Karl H. Kraus; Steven M. Fox; Fredrick S. Pike; Emily C. Salzer. Small Animal
Fracture Repair A Case-Based Approach; 2017.
49. Stiffler KS. Internal fracture fixation. Clinical Techniques in Small animal practice.
2004.
50. Hamish R. Denny; Steven J. Butterworth. A Guide to Canine and Feline Orthopaedic
Surgery. 4th ed.; 2000.
51. Maria Jimenz Heras, Gian Luca Rovesti, Gianluca Nocco, Massimo Barilli, Paolo
Bagoni, Emilio Salas-Herreros, Matteo Armato, Francesco Collivignarelli, Federico Vegni
and Jesus Rodriguez-Quiros. Evalutian of sixty-eight cases of fracture stabilization by
external hybrid fixation and a proposal for hybrid construct classififation. 2014.
48
52. Denise Bierens, Marcos D. Unis, Sady Y. Cabrera, Philip H. Kass, Tina J. Own,
Maureen G. Mueller. Radius and ulna fracture repair with the IMEX miniature circular
external skeletal fixation system in 37 small and toy breed dogs: A restrospective study.
2015.
53. Granero-Molto F, Weis JA, Miga MI, et al. Regenerative effects of transplanted
mesenchymal stem cells in fracture healing. Stem Cells. 2009.
54. Kitaori T, Ito H, Schwarz EM. Stromal cell-derived factor 1/CXCR4 signaling is
critical for the recruitment of mesenchymal stem cells to the fracture site during skeletal
repair in a mouse model. Arthritis & Rheumatism. 2009.
55. Gregory M. Anderson; Daniel D. Lewis; Robert M. Radasch; Denis J. Marcellin-
Little; Matteo Tommasini Degna; Alan R. Cross. Circular External Skeletal Fixation
Stabilization of Antebrachial and Crural Fractures in 25 Dogs. Journal of the American
Animal Hospital Association. 2003.
56. RL Seibert , DD Lewis , AR Coomer , CW Sereda , SR Royals and CS Leasure.
Stabilisation of metacarpal or metatarsal fractures in three dogs, using circular external
skeletal fixation. New Zealand Veterinary Journal. 2011.
57. Irem Gul Sancak, Ozge Ozdemir, Sinan Ulusan, Hasan Bilgili. Treatment of tibial
fractures in seven cats using circular external skeletal fixation. 2014.
58. P. G. Witte, M. A Bush, H. W. Scott. Management of feline distal tibial fractures
using a hybrid external skeletal fixator. Journal of Small animal practice. 2014.
49
PRIEDAI
1 priedas. Asmeninė veterinarijos duomenų bazė
