HIPOTERMIA MALIGNA

Javier Mauricio Ortegón Barrera

Residente De Anestesia

Universidad El Bosque

HIPOTERMIA • Descenso de la temperatura

corporal mayor a 2 grados

• Leve de 33 – 35

• Moderada de 30 – 32,9

• Severa por debajo de 30

Regulación de la temperatura

• Hipotálamo

• Tejidos

• Tres respuestaso Aferentes de los tejidos

o Centrales hipotálamo

o eferentes

Vía aferente• Respuesta a la

estimulación térmica.

• Activado e inhibido por variaciones térmicas

• Sensores de calor y frio

• Piel mas conocido, cara mas sensible

• Calientes fibras C

• Frio A delta

Vía aferente• Receptores

• Transient Receptor Potencial (TRP) o TRPV1-4 receptores se activa con

el calor

o TRPM8 y TRPA1 se activan por frio.

• Vaniloide (V)

• Mentol (M)

• Bulbo de Krausse (frío)

• Bulbo de Ruffini (calor).

•

Control central • Set – point

o Activa o desactiva

o En respuesta a la temperatura del hipotálamo

o Modelo insuficiente

• 1) las respuestas están determinadas por la potencia térmica de casi

cada parte del cuerpo

• 2) las respuestas no se producen simultáneamente o en temperaturas

similares

• 3) el modelo no incorpora una "zona nula" en el que no se producen

respuestas de termorregulación

• 4)este modelo no puede explicar la adaptación térmica y una serie

de otros fenómenos observados.

Control central • Modelos mas complicados

• Múltiples centros

• Órganos internos piel, tallo cerebral, medula

• Hipotálamo mas importante

• La respuesta es el promedio de múltiples respuestas

• Todos los estímulos ingresan a la medula y de hay al

tronco donde son promediados e integrados

Control central • Mandatoría en hipotálamo anterior

• Jerarquía preexistenteo Musculatura temblor

medula espinal

o Vasculatura vaso dilatación y constricción

o TRM no son poiquilotermicos

• Umbrales:o Hipotálamo n, posinapticas

o NE DA 5-HT acetil colina PE1 NP

o Regulación en el ciclo circadiano

o Alcohol infección, ejercicio, estrés,

hipo e hipertiroidismo, sedantes nicotina aines

Vías eferentes• Respuesta activa a la termorregulación

• sudoración, la vasoconstricción cutánea periférica, y el

metabolismo de la grasa marrón

• Utilización de medios ya existentes

• Activación en caso de perturbación en un orden lógicoo Vasoconstricción, escalofrió calor metabólico

• Temperatura central

Control de la temperatura en anestesia general

• Todos los medicamentos modifican los umbraleso Bajan frio

o Aumentan calor

o De 0.2 a 2-4

• Umbrales de respuestao Propofol opioides, dexmedetomidina aumentan el umbral de sudoración

o Halogenados bajan el umbral al frio

o Todos disminuyen temblor y vasoconstricción

Niños y ancianos• Ancianos,

o menos vasoconstricción.

o Mayor respuesta a cambios del umbral por medicamentos

o Temblor

• Niñoso Producción de calor sin temblor

o Mas sensibles a cambios de temperatura

o Los halogenados disminuyen la termogénesis

Ganancia y respuesta • Sudoración con

isofluorano y enfluorano normal

• Desfluorano disminuye la vasoconstricción

• En cx escalofrió en infrecuente x vasoconstricción

• Conclusión:o Sudoración permanece normal

o Vasoconstricción y escalofrió bajan.

Hipotermia en anestesia general

Alteraciones de termorregulación

Ambiente frio

Hipotermia

Transferencia de calor• Perdidas por

o Radiación: irradiación de calor al medio

o Conducción: conducción de calor a la mesa

o Convección: recambio de aire

o Evaporación: sudoración

Hipotermia • Redistribución rápida de la

temperatura

• Caída de la temperatura central

• Estabilización de la temperatura central

• Descenso de 1.5º.c en la primera hora

• 3 -4 horas meseta 33 – 35º.

• Activación de vasoconstricción y estabilización de temperatura

Hipotermia

• Fase rápida

• Descenso lento lineal

• Estabilización

Termorregulación en anestesia neuraxial

• Alteraciones en la termorregulación

• Bloqueo de señales al frioo Se presumen como caloro Disminuye el umbral a vasoconstricción y

temblor

• Descenso de la temperatura central sin cambios en la cutáneao No hay una percepción de frio

• Se produce vasodilatación en respuesta a la falta de estimulo

• No hay diferencia epidural espinal

Termorregulación en anestesia neuraxial

• Perdida del balance producción consumo

• Disminución de vasoconstricción

• Perdida mas lenta pero progresivao No hay meseta

• De 0.5 a 1º.

• 1.5º. En tres horas

Reducción central, cutánea estable

Redistribución

Complicaciones de la hipotermia

• Alteraciones cardiovasculares

• Sangrado

• Infección

• Otras

• Solo en 20% de las anestesias se monitorizan y si es

regional el 6%

Cardiovasculares • Ensayo clínico controlado

1997 y 2004o Aumento de complicaciones

cardiovasculares

o Disminución de 1 , 3º.c

• Hipotermia leve:o Taquicardia

o Hipertensión

o Vasoconstricción sistémica

o Desequilibrio entre la oferta y la demanda miocárdica de oxígeno debido al aumento de los niveles de catecolaminas circulantes

• Temblor

Hemorrágicas • Descensos de temperatura por debajo de 35º.c

• Aumento del sangrado en especialo Cirugía colon - rectal

o Ortopédica en msis

• Requiriendo aumentos en transfusiones

• Disminución de la función plaquetariao Agregación

o Adhesión

• Factores de coagulacióno Inhibe actividad enzimática

o Actividad fibrinolítica?

Infecciosas • Favorece la infección

• Vasoconstricción periféricao Reducción de tensión de oxigeno

cutánea

• inmunitaria:o Inhibición de producción de células

T mediada por anticuerpo

o Y la muerte oxidativa bacteriana mediada por neutrófilos

• Disminución de cicatrización y mayor estancia hospitalaria

Otras complicaciones• Alteraciones farmacocinéticas

o Vecuronio 2 veces dos grados

o Atracurio 60% mas en receptores nicotínicos

o A locales mas cardiotoxicidad

• Hipoperfusión:o acidosis

o Hiperlactatemia

o Deuda de oxigeno

• T electrolíticoso Hipokalemia

o Hipomagnesemia

• TVP

En resumen

Escalofrió • Anestesia neuroaxial

o termorregulación normal temblando en respuesta a la hipotermia central

o Temblor en pacientes hipertérmicos o normotérmicos o incluso que están desarrollando una fiebre,

o La estimulación directa de frío receptores en el

o La actividad muscular que se asemeja a nonthermoregulatory termorregulador temblando

• En parto sin anestesia se asocia a dolor y activación del simpático

• Calentamiento de la piel

• Meperidina (25 mg, IV o epidural), clonidina (75 mg, IV), ketanserina (10 mg, IV) , y sulfato de magnesio (30 mg / kg, IV)

Escalofrió• Posanestésico

• 40% de los pacientes

• Aumento del consumo de oxigeno hasta 100%

• Aumento de PIO y PIC

• Un patrón por electromiografía normal

• Tratamiento igual

• Pacientes susceptibles al consumo de oxigeno

Control de la temperatura• 2004 estudio multicentrico en Europa:

o 8083 cirugías

o Se controlo temperatura 19.4%

o Calentamiento 38.5%

o 25% anestesia general nasofaringe, 43% se calentaron

o 6% regional tímpano, 28% se calentaron

• Conclusiones:o Poco control de temperatura

o No es de rutina

o En la mayoría de los casos se utilizo aire caliente

Medidas • Redistribución

o Precalentamiento

o Calentamiento

o CEC calentamiento cutáneo

• Calentamiento vías respiratoriaso Humidificación y calentamiento del aire

o Bajo rendimiento

o Mejor en niños

• líquidos o El calentamiento no ofrece mayores ventajas

o Fríos reducen drásticamente la temperatura .025º.c por litro

o profilaxis

Medidas • Calentamiento cutáneo

o Medidas pasivas

o Radiación infrarroja

o Colchones de agua

o Aire y agua caliente

• Otroso CEC

o Diálisis peritoneal

o Infusión de aminoácidos y lípidos

Inducción de hipotermia• Neurocirugía

• Cirugía cardiaca

• Paro cardiaco

• Neuroprotección

• Se requiere un enfriamiento rápido a por lo menos 33º.c

• Pasiva es ineficaz, se requieren maniobras activas

• LEV, 0.5º.c/l poco prácticos

• Colchones no útiles

• Aire forzado lento hasta 3h

• Sumergir en agua mas rápido, poco practico

• Intercambiador de calor.

Inducción de hipotermia• Barbitúricos

• Isquemia metabolismo anaerobio

• Mismos resultados cognitivos después de CEC mas

efectos secundarios

• Disminución de tasa metabólica la mitad a 28º.c

• Cerebro importante disminución de consumo y

desechos, estabilidad de membrana

Inducción de hipotermia• Corazón disminución del consumo, disminución de

fc gasto ta, conserva ve

• fv debajo de 25º.c con isquemia

• Riñón disminución tfg

• Aumento de resistencia vascular eliminación de

electrolitos

• Concentraciones plasmáticas normales