DANITSA BARDALES YAYESMR1 ANESTESIOLOGIA

HBAAA

Hipotermia en intra y Postoperatorio

Introduccion La hipotermia moderada (35ºC) siempre ha sido

asumida como un hecho acompañante e inevitable del proceso anestésicoquirúrgico con una duración entre 1 y 2 hora s .

La importancia de detectar dicha hipotermia radica en que se la ha correlacionado con un aumento de la morbilidad perioperatoria : alteraciones de la coagulación , prolongación de la farmacocinética , acidosis metabólica, aumento de incidentes cardiovasculares y mayor incidencia de infecciones postoperatorias .

Objetivos:

Identificar el cuadro clinico de hipotermia

Reconocer su fisiopatologia

Describir su efecto sobre los diferentes sistemas

Describir el tratamiento de la hipotermia

Fisiología de la termorregulación

Balance entre la producción y la pérdida de calor. El 55% de la energía procedente de los nutrientes

(glucosa, Proteínas y grasa) se convierte en calor durante el proceso de síntesis del ATP.

Perdida de calor: 90% piel y 10% pulmones. Durante el reposo la mayor parte del calor

procede del metabolismo y éste se origina principalmente en la actividad del cerebro y el resto de los principales órganos

El hipotálamo (núcleo preóptico) actúa como "termostato biológico "

Compartimientos térmicos

CENTRAL PERIFERICO

Cabeza, tronco y Tej. Vascularizados

T° constante V: 0.2°C

Piel, MMSS y MMII

T° variable 2-4°C <t°central

Mecanismos de transferencia de calor

Radiacion (65%) Conveccion (25%) Conduccion (10%)

Paso de calor desde el organismo a la mesa Qx Evaporacion

Las pérdidas por evaporación suponen 12-16Kcal/h pero pueden ser de hasta 160-400 Kcal/h por exposición de las vísceras

Clasificación:

Leve:35 a 32 o C

TaquipneaTaquicardiaEscalofrios

AtaxiaDisartria

Diuresis Fria

Moderada:32 a 28 o C

Dism. GCDepresion SNC

Arritmias

Severa:< 28 o C

EAPOliguriaComa

HipotensionTV/ FV

Clasificacion:Leve:

35 a 32 o C

TaquipneaTaquicardiaEscalofrios

AtaxiaDisartria

Diuresis Fria

Moderada:32 a 28 o C

Dism. GCDepresion SNC

Arritmias

Severa:< 28 o C

EAPOliguriaComa

HipotensionTV/ FV

Manejo del Paciente Hipotermico

SIEMPRE BUSCAR OTRAS CAUSAS DE ESTOS TRASTORNOS !!!!

Efectos de la anestesia general

Modifica el intervalo interumbral normal (llevándolo de 0.2 ºC a 4 ºC)

Rpta termorregulador compensatoria al frío se desencadena a los 34-35 ºC y la respuesta al calor a los 38 ºC.

La mayoría de los pacientes sometidos a AG desarrollan hipotermia ( T° 1 a 3 ºc) Duración de la anetesia Magnitud de la exposición quirúrgica Temperatura ambiente

1° fase (1° hora)

Flujo de calor compartimiento central

periférico

Redistribución interna del calor corporal está determinada por la

vasodilatación inducida por la anestesia general.

DISMINUCION T° CENTRAL 1-1.5°C

2° fase (2-3 horas)

Disbalance entre la producciónmetabólica de calor y la pérdida

Lento descenso de la T° central

Metabolismo basal 15-40% en AG

Evaporación Radiación Conducción Convección

3° fase (meseta)

< de T° sobrepasa

el umbral de los mecanismos de

termorregulación

T° Central constante

Equilibrio entre las pérdidas

y la producción metabólica

ACTIVAPASIVA

Efectos de la anestesia neuroaxial

Inhibe el control central de la termorregulación

Tolerancia anormal a la hipotermia, Bloqueo simpático y motor periférico que

impide la vasoconstricción y el temblor compensatorios.

Se inhibe la respuesta conductual termorreguladora, pues éste no es capaz percibir la sensación de enfriamiento acorde a la magnitud de la hipotermia

Medición de la To Central:

Art. Pulmonar (gold standard) Nasofaringe (art. Carotida int) Esofagica Membrana timpanica Rectal Vesical Axilar: piel seca, brazo del paciente en aducción

y colocación de la sonda en la piel y colocación próxima a la arteria axilar.

Efectos Clinicos de la Hipotermia:

Metabolico Respiratorio Hemodinamico Neurologico Coagulacion Renal

Efectos Clinicos de la Hipotermia:

Metabolico Leve: Aumento del MTB (para mantener la To)(puede causar Acidosis MTB)

Severa: Hipometabolismo (+?)

El metabolismo de los fármacos anestésicos sealtera en forma importante en presencia de

hipotermia (alt. farmacocinética)

Efectos Clinicos de la Hipotermia:

Respiratorio Leve: Taquipnea Mod / Severa: Bradipnea hasta Apnea

PaO2 c/ Hipoxia Tisular (por VC)

Hemodinamico Leve / Mod: FC Severa: FC ECG: Prolongacion de PR, QRS y QTOnda J de OsbornArritmias SV y V

Severa: riesgo de FV, Bloqueos y Asistolia

Efectos Clínicos de la Hipotermia:

Hemodinamico

Efectos Clínicos de la Hipotermia:

Hemodinamico Pulsos por VC (Mod / Severa)

Inestabilidad Hemodinamica: TA

Efectos Clínicos de la Hipotermia:

Neurologico Leve / Mod: Apatia – Confusion – Incoordinacion (evaluar por eventual TEC !!)Severa: Coma, con EEG --- , Hipo/arreflexia

Efectos Clínicos de la Hipotermia:

CoagulacionTrombocitopenia y mala funcion plaquetaria

Alteracion de la Coag por mala funcion enzimaticaAumento de la actividad fibrinolitica del plasma

Hipotermia intraoperatoria aumenta el sangradoquirúrgico y el riesgo de transfusiones 16% y 22%

respectivamente.

Efectos Clínicos de la Hipotermia:

Renal Diuresis “Fria” - Incapadidad para retener agua y electrolitos (> TA)

Severa: oliguria

NO nos sirve como marcador de perfusion tisular

Efectos Clínicos de la Hipotermia:

Infeccion de Herida OperatoriaLa hipotermia induce vasoconstricción periférica, con la consiguiente disminución en la presión parcial de oxígeno tisular y deterioro de la función inmunitaria, factores que favorecen la infección de la herida en el posoperatorio

Efectos Clínicos de la Hipotermia:

Retardo en la recuperación anestésica PO Temblor y disconfort posoperatorio

Efectos Clínicos de la Hipotermia:

Tratamiento:

PrevencionEvitar la Hipotermia

Prehospitalaria Hospitalaria

DE / Qx / UCI

Ambiente calido O2 humedo y tibio Soluciones tibias Minimizar la exposicion Mantas

PRECALENTAMIENTO

Precalentamiento con aire circulante calefaccionado durante una a dos horas, previo a la inducción anestésica Reducía las pérdidas sanguíneas Disminuye necesidad de transfusiones Acortaba el tiempo de estadía en la URPA Reducía un 24% los costos durante el

perioperatorio

Tratamiento:

Medidas Generales:Evitar Drogas de mas (MTB impredecible)Evitar estimulos intensos (riesgo de FV espontanea)Reanimacion aunque parezca “muerto”

Ningun paciente debe ser declarado muerto hastaque se lo haya recalentado

Medidas Generales:

Estabilizar ABC

Iniciar RecalentamientoMonitoreo de To Central

Identificar y tratarlas complicaciones

Medidas de Recalentamiento

• Recalentamiento externo pasivo

• Recalentamiento externo activo

• Recalentamiento interno activo

• Metodos extracorporeos

Calentamiento pasivo

T° SOP es uno de los factores críticos en la pérdida de calor corporal desde la piel y a través de la incisión quirúrgicaCobertor con superficie reflectora de

calorAlgodón laminado en miembros o en

la zona de cabeza y cuelloCampos quirúrgicos de papel

Calentamiento cutáneo activas La magnitud de calor transferida con los sistemas

de calentamiento activo es directamente proporcional al área de superficie cubierta

Colchón de agua calefaccionada circulante > 38 °C quemaduras o necrosis por presión y calor

Aire forzado calefaccionado Bloqueo de las pérdidas por radiación y Calefaccionamiento por convexión

Cobertor de agua calefaccionada circulante.

Cobertor de agua calefaccionada circulante

Recalentamiento central activo

Irrigación gástrica o colónica con soluciones cristaloides calientes

Calentamiento por inhalación mediante intubación y administración de oxígeno caliente y húmedo

Infusión de soluciones intravenosas calientes, calentamiento por radioondas y calentamiento por intercambiador de calor externo. T° corporal media desciende 0,25 °C por c/lt

de soluciónes administradas a T° ambiente

Tratamiento:

Leve:35 a 32 o C

Metodos Externos(pasivos)Mantas,Aire tibio

Moderada:32 a 28 o C

Metodos Externos Activos+

Metodos InternosFluidos iv,

Aire, Lavado vesical,

pleural, peritoneal

Severa:< 28 o C

Metodos Internos+

Metodos Extracorporeos

Tratamiento:

Manejo del Paciente Hipotermico

Metodo: R. Pasivo Externo Tiritar O2 calentado L. Peritoneal / Dialisis CAVR Bypass CP

Velocidad de To: 0,5 a 2 oC /hora 3 a 4 oC /hora 1 a 2,5 oC /hora 1 a 2,5 oC /hora 2 a 3 oC /hora 10 oC /hora

Tratamiento:

Manejo del Paciente Hipotermico

Como calentar los Fluidos ?Cristaloides:(Sn. Fisiologica, R. Lactato)MicroondasHotline

Coloides:(Albumina, Gelatinas, Sangre)HotlineBaño caliente

Cuanto calentar los Fluidos ?39 oC: Previene la Hipotermia

42 oC: Trata la Hipotermia

Conclusiones:Manejo del Paciente Hipotermico

1) Todo paciente en SOP esta en riesgo de sufrir Hipotermia

2) Prevencion climatizando los ambientes, fluidos tibios y mantas

3) Medir siempre la To Central

4) Hipotermia Moderada / Severa: Recalentamiento Central Activo

5) En caso de PCR no suspender maniobras hasta To C > 30o C