HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR EN PEDIATRIA · Palabras clave: hipertensión arterial pulmonar, diagnóstico y tratamiento, test de vasorreactividad. Medicina Infantil 2019; XXVI:

168 Medicina Infantil Vol. XXVI N° 2 Junio 2019

ACTUALIZACIONES

HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR EN PEDIATRIA

Dra. Dora Haag

INTRODUCCIONLa hipertensión pulmonar (HP) es una enferme-

dad compleja, que le genera discapacidad a quien la padece y tiene una elevada mortalidad. Su etiolo-

gía es diversa y su diagnóstico suele ser tardío. La HP en niños se asocia con diversas enfermedades que se presentan a cualquier edad. La distribución de las etiologías en la HP pediátrica es diferente a la de los adultos, tienen un mayor predominio de hipertensión arterial pulmonar idiopática (HAPI), hipertensión arterial pulmonar (HAP) asociada con cardiopatía congénita (HAP-CC) y enfermedades del

Servicio de Cardiología.Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan.

RESUMENLa hipertensión arterial pulmonar (HAP) en pediatría comparte características comunes de la enfermedad en adultos, pero está asociada con varios trastornos y desafíos adicionales que requieren enfoques diferentes. En este artículo se analizan los avances recientes, los desafíos actuales y los distintos enfoques para el cuidado de niños con HAP. Se actualizan la definición, epidemiología, clasificación, diagnóstico y tratamiento. Se plantea el uso del cateterismo cardíaco como diagnóstico y las definiciones hemodinámicas de HAP, incluido el test de vasorreactividad. Se proporcionan actualizaciones sobre los enfoques pediátricos específicos del manejo médico e intervencionista de la HAP (incluyendo la derivación de Potts). Aunque la falta de datos de ensayos clínicos para el uso de la terapia dirigida a la HAP, los datos emergentes están mejorando la identificación de objetivos adecuados para la terapia orientada a objetivos en niños.

Palabras clave: hipertensión arterial pulmonar, diagnóstico y tratamiento, test de vasorreactividad.

Medicina Infantil 2019; XXVI: 168 - 176.

ABSTRACTPulmonary arterial hypertension (PAH) in children shares the typical features of the disease in adults, but is associated with dif-ferent disorders and additional challenges that require different approaches. This article discusses recent developments, current challenges, and different approaches to PAH care in children. Definition, epidemiology, classification, diagnosis, and treatment are updated. The use of cardiac catheterization as a diagnos-tic tool and hemodynamic definitions of PAH are proposed, in-cluding the vasoreactivity test. Updates are provided on specific pediatric approaches to the medical and interventional manage-ment of PAH (including Potts shunt). In spite of the lack of clinical trial data for the use of PAH-targeted therapy, emerging data are improving the identification of appropriate targets for therapy in children.

Key words: Pulmonary arterial hypertension, diagnosis and treatment, vasoreactivity test.

Medicina Infantil 2019; XXVI: 168 - 176.

Actualiz HAP Jun 2019.indd 168 14/07/19 19:19

http://www.medicinainfantil.org.ar

Hipertensión pulmonar 169

desarrollo pulmonares. El tratamiento de este grupo de pacientes sigue siendo un reto porque depende hasta el momento de los estudios basados en la evidencia en adultos y en la experiencia clínica de expertos en pediatría.

DefiniciónPresencia de una presión media en la arteria

pulmonar (PAPm) >20 mmHg, medida a partir de los tres meses de edad (debido a variabilidad en la hemodinamia pulmonar durante la transición post-natal), en un niño nacido a término, en presencia de una distribución regular del flujo sanguíneo en todos los segmentos pulmonares.

Se recomienda utilizar las resistencias vascula-res pulmonares (RVP) según el índice de superficie corporal (IRVP) para evaluar la presencia de enfer-medad vascular pulmonar (EVP), siendo patológica con valores >3 WU/m2. Esta medición es importante en el diagnóstico y manejo de niños con EVP aso-ciada a cardiopatía congénita (CC) (Tabla 1)1.

TABLA 1: RESUMEN DE DEFINICION.

Definiciones de Hipertensión Pulmonar PediátricaHipertensión Pulmonar: - PAPm >20 mmHg en niños >3 meses de edad a nivel del mar.- Hipertensión Arterial Pulmonar:PAPm >20 mmHg.- PAP Wedge <15 mmHg.- IRVP ≥ 3 UW/m2.

Hipertensión Arterial Pulmonar Idiopática ó Hipertensión Arterial Pulmonar aislada: - Sin enfermedad subyacente.

HAP Hereditaria: - Con antecedentes familiares positivo o evaluación genética.

Test de VasorreactividadEn la HAPI/ HAP hereditaria (HAPH), se reco-

mienda realizar el Test Vasodilatador Agudo (TVA) para identificar a los pacientes que pueden tener un buen pronóstico a largo plazo siendo tratados con bloqueantes de los canales de calcio (BCC).

Como en los adultos, el óxido nítrico inhalado entre 10 a 20 ppm es la droga de elección, pero el epoprostenol I.V., la adenosina I.V. o el iloprost inhalado pueden usarse como alternativas2. Sin em-bargo, la dosificación óptima en niños pequeños no está totalmente definida para los últimos fárma-cos. Los criterios de Sitbon para el TVA positivo, son: disminución en PAPm al menos en 10 mmHg y con un valor de <40 mmHg con gasto cardíaco sostenido. El TVA positivo en sujetos con PAPm <40 mmHg en la línea de base se define por una

caída de al menos 10 mmHg sin una caída en el gasto cardíaco.

En la HAP-CC, el TVA a menudo se realiza para distinguir entre la HAP reversible y progresiva en pacientes con HAP-CC y, por tanto, evaluar la po-sibilidad de realizar cirugía de la cardiopatía3. Sin embargo, siguen faltando los criterios específicos para definir una respuesta TVA positivo u objetivos hemodinámicos específicos que predicen la rever-sión de la HAP y un buen pronóstico a largo plazo después de la reparación quirúrgica. Se ha demos-trado que otros factores más allá de la respuesta hemodinámica al TVA se asocian con la reversión de la HAP después de la reparación quirúrgica, como la edad, el tipo de lesión cardíaca, las comorbilidades, la saturación en reposo y en ejercicio y la historia clínica. En ausencia de datos contundentes sobre los predictores hemodinámicos, las pautas actuales sugieren criterios para la operabilidad de la CC en presencia de HAP que se basan en la opinión de expertos (Tabla 2)1.

IRVP= Índice de Resistencias Vasculares Pulmonares; RVP= Resistencias Vasculares Pulmonares; U.W.=Unidades Wood.

IRVP U.W.m2

RVP U.W.m2

Corregible/Seguimiento favorable a largo plazo

<4 <2.3 Si

4-8 2.3-4.6 Evaluación Individual del paciente en centros de experiencia

>8 >4.6 No

TABLA 2: GUIA PARA EVALUAR LA OPERATIVIDAD EN LA HAP ASOCIADA A CC1.

EpidemiologíaLa incidencia de HP en todos los grupos se es-

tima en 4 a 10 casos por millón de niños por año, con una prevalencia de 20 a 40 casos por millón en Europa (España, Países Bajos) y de 5 a 8 casos por millón de niños por año y 26 – 33 por millón de niños en los Estados Unidos4-6. En la HAPI las tasas de incidencia estimadas varían de 0,47 a 1-2 casos por millón de niños, con tasas de prevalencia de 2.1 a 4.4 casos por millón de niños. En la HAP asociada a CC, en éste grupo se incluyen:

1. CC simple operable e inoperable;2. subgrupos con fisiología de Eisenmenger;3. HAP y cirugías paliativas como anastomosis

subclavio pulmonar o circulación colateral de izquierda a derecha;

4. HAP con CC coincidental;5. defectos postoperatorios cerrados;6. PAH transitoria posterior a la reparación de la

CC; ocurre en 21.9 casos por millón y es una




de las formas más comunes de HAP en niños, después de la hipertensión pulmonar persistente del recién nacido.

ClasificaciónEl 6to Simposio Mundial de Hipertensión Pulmo-

nar realizado en 20181, se propuso identificar más las características pediátricas específicas; incluyen-do una designación separada para afecciones car-diovasculares congénitas / adquiridas que conducen a HP post-capilar (grupo 2.4), enfermedades del desarrollo pulmonar (grupo 3.5), otras obstrucciones de la arteria pulmonar (grupo 4.2) y CC compleja (grupo 5.4). Los datos recientes de observación pediátrica revelan que la HAP en niños “mayores”, a pesar de las diferencias específicas, comparte muchas características comunes con la HAP en adultos. Sin embargo, la presentación de HP en neonatos se asocia a menudo con anormalidades del desarrollo, y en la clasificación actual se asig-na a Grupo 3 asociada a enfermedad pulmonar y/ o hipoxia. Es frecuente también la asociación con anomalías cromosómicas, genéticas y síndromes genéticos (11–52%), y las asociaciones fenotípicas que pueden dar lugar a causas multifactoriales de HP en hasta el 33% de los casos (Tabla 3).

DiagnósticoDado que la etiología de la HP es muy diver-

sa, un enfoque de diagnóstico metódico e integral es esencial para alcanzar un diagnóstico correcto y un plan de tratamiento. Además, la HAPI es un diagnóstico “por exclusión” y solo se puede realizar excluyendo las causas conocidas de HP (Figura 1)1.

ElectrocardiogramaPresenta una sensibilidad del 55% y especifici-

dad del 70%. Las alteraciones más frecuentes son sobrecarga de cavidades derechas con desviación del eje del complejo QRS a la derecha. Dada la baja sensibilidad de este estudio un ECG normal no ex-cluye la presencia de HP. Es útil en el seguimiento para detectar arritmias. (Figura 2).

Radiografía de tóraxPresenta alteraciones en el 90% de los pacien-

tes con HP y puede orientar el diagnóstico etiológi-co. Si se trata de HP con resistencias pulmonares elevadas, habitualmente se observa cardiomegalia a expensas de cavidades derechas, dilatación de arterias pulmonares centrales y falta de flujo pulmo-nar en la periferia. La radiografía puede presentar cardiomegalia a expensas de cavidades izquierdas con aumento de vascularización pulmonar, cuando se trata de HP asociada a hiperflujo pulmonar y resistencias vasculares normales. La alteración del parénquima pulmonar, orienta hacia HP de causa respiratoria (Figura 3).

Oximetría de pulsoEvaluación que proporciona información sobre

la etiología, la situación basal del enfermo y res-puesta a los tratamientos. Los estudios de sueño (Oximetría – Capnografía) son pruebas que permi-ten descartar trastornos de ventilación del sueño como causa HP.

Ecocardiograma Doppler ColorEs el método diagnóstico no invasivo de elec-

ción ya que confirma la presencia de HP, orienta el diagnóstico etiológico, permite estimar su gravedad y la repercusión cardíaca. Sin embargo, la cuantifi-cación de la PAP con ecocardiograma no es un dato fidedigno ya que puede ser sobre o subestimada. Lo mismo ocurre con las resistencias vasculares. Todos los parámetros descriptos para los adultos pueden aplicarse a los niños. En este grupo de pa-cientes es fundamental excluir defectos cardíacos congénitos7,8.

Test de la marcha de los 6 minutosEn la valoración del grado funcional de los niños,

el interrogatorio a los padres sobre las actividades diarias del niño y los síntomas que aparecen duran-te ellas son muy útiles. El test de la marcha puede realizarse a partir de los 4-5 años, los resultados de esta prueba deben interpretarse con cautela; aporta algunos datos objetivos, como la aparición de taquicardia inapropiada al esfuerzo realizado, o la caída en la saturación arterial de oxígeno durante la prueba.

Cateterismo del corazón derechoEl Cateterismo del corazón derecho (CCD) es el

gold estándar para el diagnóstico definitivo y valorar la naturaleza de la HAP, realizando TVA, proporcio-nando datos útiles para la estratificación del riesgo. Se ha descripto complicaciones asociadas con el CCD en niños con HP en 1 a 3%, y generalmente son asociado con la condición clínica y la edad tem-prana9-10. En raras ocasiones, un niño puede estar demasiado enfermo para someterse a un cateteris-mo cardíaco de manera segura (por ejemplo, Clase funcional IV). En estos casos, cuando la sospecha de HAP es alta y las imágenes no invasivas son de gran apoyo, primero se debe estabilizar e iniciar con precaución terapia de HP apropiada bajo obser-vación cuidadosa. Las indicaciones para repetir el cateterismo cardíaco en niños con HP no están bien definidas, pero incluyen evaluación del efecto del tratamiento, deterioro clínico, detección de la pro-gresión temprana de la enfermedad, ingreso en lista de trasplante de pulmón y predicción de pronóstico1.

TratamientoEl tratamiento de la HP consiste en medidas te-

rapéuticas generales, específicas y quirúrgicas. El




Grupo 1 Hipertensión arterial pulmonar1.1 HAP idiopática.1.2 HAP Hereditaria.1.3 HAP inducida por fármacos y toxinas.1.4 HAP asociada a:

1.4.1 Enfermedad del tejido conectivo.1.4.2 Infección por Virus de inmunodeficiencia humana.1.4.3 Hipertensión portal.1.4.4 Cardiopatía congénita.1.4.5 Esquistosomiasis.1.5 HAP de respuesta prolongada a los Bloqueantes cálcicos.1.6 HAP con características manifiestas de afectación venosa / capilar (enfermedad venooclusiva pulmonar / HP capilar).1.7 PH persistente del síndrome del recién nacido.

Grupo 2 HP por cardiopatía izquierda2.1 PH por insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada.2.2 PH por insuficiencia cardíaca con reducción de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.2.3 Enfermedad valvular del corazón.2.4 Condiciones cardiovasculares congénitas / adquiridas que conducen a PH postcapilar.

Lesiones obstructivas, congénitas o adquiridas, de entrada y salida del corazón izquierda:• Estenosis venas pulmonares.• Cortriatriatum.• Anillo mitral supravalvular.• Estenosis mitral.• Estenosis subaórtica.• Estenosis válvula aórtica.• Coartación de la aorta con aumento presión ventricular izquierda fin de diástole.

Grupo 3 HP por enfermedad pulmonar o hipoxia3.1 Enfermedad pulmonar obstructiva.3.2 Enfermedad pulmonar restrictiva.3.3 Otras enfermedades pulmonares con patrón mixto restrictivo / obstructivo.3.4 Hipoxia sin enfermedad pulmonar.3.5 Enfermedades del desarrollo pulmonar.• Hernia diafragmática congénita.• Displasia broncopulmonar.• Displasia capilar alveolar.• Displasia capilar alveolar con desalineación venosa.• Hipoplasia pulmonar primaria y secundaria.• Alteraciones de la proteína surfactante.

Deficiencia de la proteína surfactante B.Deficiencia de la proteína surfactante C.Proteína de transporte ABCA3 ligada al ATPFactor-1 de transcripción tiroideo/mutación Nio.x2.1.

• Glicogenolisis intersticial pulmonar.• Proteinosis alveolar pulmonar.• Linfangiectasia pulmonar.

Grupo 4 HP por obstrucción de la AP4.1 Tromboembólica crónica.4.2 Otras obstrucciones de la arteria pulmonar:

4.2.1 Sarcoma (grado alto o intermedio) o angiosarcoma.4.2.2 Otros tumores malignos.

Carcinoma renal.Carcinoma uterino.Tumores de células germinales del testículo.Otros tumores.

4.2.3 Tumores no malignos.Leiomioma uterino.

4.2.4 Arteritis sin enfermedad del tejido conectivo4.2.5 Estenosis congénitas de la arteria pulmonar..4.2.6 Parásitos.

Hidatidosis.

Grupo 5 HP por mecanismos pocos claros y / o multifactoriales5.1 Desórdenes Hematológicos: anemias hemolíticas, Enf. linfoprol, esplenectomía.5.2 Desórdenes sistémicos y metabólivos: Sarcoidosis, Histiocitosis: linfangiomatosis, Neurofibromatosis, vasculitis, enfermedades del glucógeno, Enf. de Gaucher.5.3 Otros: PH segmentaria, Obstrucción tumoral, mediastinitis, Insuficiencia Renal Crónica en diálisis.5.4. Cardiopatía congénita compleja.

TABLA 3: CLASIFICACION DEL 6TO SIMPOSIO MUNDIAL DE HP.




Síntomas, Signos clínicos, Síndrome Genético Historia personal o familiar sugestiva de HP

Ecocardiograma, ECG, Radiografía de tórax compatible con HP

Considerar las causas más c omunes de HP en niños (por ej. CC, Enf. Pulm. Crónica)

Poca probabilidad de HP

Revisar historia, signos, factores de riesgo, Incluir: Estudio función pulmonar, DLCO, “polisomnografía”, Tomografía de tórax

Considerar otras causas de los síntomas ó re-evaluar

Diagnóstico de Enf. Pulm. confirmado?

Sin signos de HP severa ó disfunción del ventrículo derecho

Tratar la enfermedad subyacente

Derivar a centro de referencia en HP Pediátrica

Signos de HP severa ó disfunción del ventrículo derecho

Realizar estudio de Vent ./Perf. para descartar Tromboembolismo Pulmonar

Crónico (TEPC) Hay patología presente?

Sospecha de HP por TEPC, realizar angiotomografía y angiografía pulmonar.

Referir a centro experto en endarterectomía

Cateterismo cardíaco derecho con TVA: PAPm 20 mmHg. PEP <15 mmHg y IRVP >3 UW-m2; realizado en centro

pediátrico de experiencia. Incluir evaluación para descartar CC

Considerar otras causas

Enfermedades del tejido conectivo, VIH, Cardiopatías Congénitas, HT Porto-Pulmonar, Drogas/toxinas, Enfermedad venooclusiva pulmonar

SI NO

SI SI

SI NO

SI

SI NO HAPI/HAPH asesoramiento Test genético

Test diagnósticos adicionales : Marcadores Serológicos Test de laboratorio Ecografía de hígado Test de marcha de los 6 min. / Test de ejercicio cardiopulmonar RMN cardíaca Test genético?

Figura 1

DLCO: difusión de dióxido de carbono; TVA: Test de vasorreactividad agudo; PAPm: presión media de la arteria pulmonar; pep: presión de enclavamiento pulmonar; RUP: índice de resistencias vasculares pulmonares; CC: cardiopatías congénitas; RMN resonancia magnética nuclear; VIH: virus de inmunodeficiencia humana; HAPI: hipertensión arterial pulmonar idiopática; HAPH: hipertensión arterial pulmonar hereditaria




objetivo del tratamiento es mejorar la sobrevida, y lograr que el niño realice una actividad acorde a su edad, sin necesidad de autolimitarse.

Tratamiento generalConsiste en medidas de protección y aquellas

tendientes a mejorar los síntomas que se presenten en el curso de la enfermedad:- Vacunación antigripal y antineumocóccica.- Control inmediato de infecciones respiratorias

altas o bajas asociadas a alta mortalidad en pa-cientes con HP (7%).

- Evitar el ejercicio isométrico. Permitir una activi-dad física limitada de acuerdo a clase funcional y síntomas.

- Evitar la hipoxia (altura o avión). En vuelos co-merciales los pacientes en clase funcional III-IV deben ser suplementados con oxígeno a 2 l/min.

- Administración de oxígeno en caso de insatu-ración o que se demuestre beneficio o mejoría clínica del paciente.

- Tratamiento de la insuficiencia cardíaca (diuré-ticos, etc.). Los diuréticos deben administrarse con cuidado ya que son pacientes muy depen-dientes de la precarga para mantener el gasto cardíaco.

- Anticogulación: no hay estudios randomizados que demuestren este beneficio y hay que tener en cuenta el riesgo de sangrado y la dificultad para ajustar la dosis.

- En las adolescentes se debe poner el énfasis en evitar el embarazo.

Tratamiento específicoActualmente, se sugiere una estrategia de tra-

tamiento orientada a objetivos en HAP pediátrica. A pesar de la ausencia de objetivos de tratamiento validados en la HAP pediátrica, se propusieron va-rias pautas de tratamiento para los niños con HAP, basada principalmente en la opinión de expertos (Tabla 4)11.

Figura 2: ECG perteneciente a paciente de 13 años portador de HTP.

Figura 3: Ejemplos radiográficos de patologías asociadas a HP.

Pac. de 12 años de edad, con diagnóstico de: HAP Idiopática. Cardiomegalia leve, arco pul-monar prominente, flujo pulmonar disminuido.

Pac. de 3 años de edad, con diagnóstico de Comunicación Inteventricular con HAP con Hi-perflujo Pulmona. Cardiomegalia moderada - severa, flujo pulmonar ligeramente aumentado, con compromiso pulmonar en base derecha.

Pac. de 8 años de edad, con diagnóstico de HAP en CC – Ductus Arterioso Permeable. Sin cardiomegalia, arco pulmonar muy promi-nente, flujo pulmonar disminuido en perifería.




El tratamiento específico está indicado en el Grupo I. Los bloqueantes de los canales del calcio mejoran la supervivencia en los niños que tienen un TVA positivo, se observó una supervivencia del 97% a los 5 años en este grupo. Sin embargo, el tratamiento pierde eficacia con el tiempo, y en el seguimiento realizado a los 10 años la superviven-cia fue del 81% y sólo un 47% no precisaron otros tratamientos. Si el niño tiene un TVA positivo el tra-tamiento se debe iniciar con antagonistas del calcio, de elección la Nifedipina12.

Los fármacos de los que se dispone en la actua-lidad para el tratamiento de la HP en pediatría co-rresponden a las 3 vías que fisiopatológicamente se alteran en la HP, demostradas hasta la actualidad:

1. Familia de fármacos que actúan sobre la vía del óxido nítrico13,14:Óxido nítrico: es de utilidad en el posquirúrgi-

co de cirugías cardíacas, en neonatología y para realizar el TVA.

Sildenafil: es inhibidor de la fosfodiesterasa, utilizado con éxito en la HAPI, a la HP - CC, HP persistente del recién nacido, displasia broncopul-monar, HP asociada a hernia diafragmática y en el post-quirúrgico de cardiopatías congénitas.

Tadalafilo: es inhibidor de la 5 fosfodiesterasa, su farmacocinética permite su administración en dosis única diaria. Se encuentra en fase de ensayo clínico en población pediátrica, mejora cumplimiento terapéutico.

Bajo riesgo Determinante Alto riesgo

No Evidencia clínica de fallo VD Si

No Progresión de los síntomas Si

>350 mts. Test de Marcha de 6´(> de 6 años)

<350 mts

Normal Crecimiento Retraso en el desarrollo

I-II CF IV

Mínimamente Elevado BNP / NTproBNP Significativamente elevado

EcocardiogramaDoppler Color

AD/ VD aumentadosReducción de tamaño del VIIncremento relación VD/ VIDisminución del TAPSEBaja FA VDDerrame pericárdico

IC sistémico > 3 l/min/m2

PAPm/ PASm < 0.75Test de vasoreactividad

Hallazgos hemodinámicos IC sistémico < 2.5 L.min-1.m-2PADm > 10 mmHgIRVP > 20 WU.m2Saturación venosa sistémica < 60%Indice de Compliance AP <0.85 mL.mmHg-1.m-2

TABLA 4: OBJETIVOS PARA EL TRATAMIENTO.

VD:ventrículoderecho;CF:clase funcional;AD:aurículaderecha;VI:ventrículo izquierdo;TAPSE:planodeexcursióndelanillo tri-cuspídeo;FA:fraccióndeacortamiento;IC.Índicecardíaco;PAPm:presiónmediaenlaarteriapulmonar;PASmpresiónarterialmediasistémica;PAD:presióndeaurículaderecha;IRVP:índicederesistenciasvascularespulmonares;AParteriapulmonar

2. Familia de fármacos que actúan sobre la vía de las prostaciclinas15-17:Iloprost: es un análogo estable de las prosta-

ciclinas con una vida media de 20-25 minutos que se puede administrar por vía inhalatoria. En niños se han publicado experiencias para el tratamiento de las crisis hipertensivas tras intervenciones de cirugía cardíaca, y en el tratamiento crónico de la hipertensión pulmonar.

Epoprostenol: se administra por vía endoveno-sa en pacientes en clase funcional IV, y es uno de los tratamientos que ha demostrado mejoras más claras en la supervivencia. Su desventaja es la ne-cesidad de un acceso venoso central permanente lo que supone limitaciones para la vida del niño y su familia. Su interrupción brusca puede llevar a crisis de HP y óbito del paciente.

Treprostinil: análogo del epoprostenol con una vida media de 4 horas, se utiliza por vía endovenosa y subcutánea.Su administración por vía subcutánea puede producir dolor y eritema alrededor del punto de infusión, aunque este efecto habitualmente cede tras los primeros días de tratamiento.

3. Familia de fármacos que actúan sobre la vía de las endotelinas18:Bosentan: es un antagonista de los receptores

de endotelinas A y B. Se inicia con la mitad de la dosis durante el primer mes y si es bien tolera-do por el paciente se aumenta a dosis plena con estrictos controles de transaminasas que deben




controlarse mensualmente. Es un fármaco seguro y eficaz.

El principal efecto secundario del bosentan es el aumento de las transaminasas, que obliga a su monitorización, aunque la incidencia de elevación de enzimas hepáticas es menor en los niños que en los adultos (7,8%).

Ambrisentan: inhibidor selectivo de los recepto-res de la endotelina A. La seguridad a largo plazo del fármaco está siendo evaluada en ensayo clínico.

Macitentan: Es un antagonista dual de los re-ceptores de la endotelina (Eta y ETb), con farma-cocinética que permite administración en dosis úni-ca diaria. Debido a su farmacocinética y su menor toxicidad hepática, puede resultar un fármaco de gran utilidad en la población pediátrica, pero aún no se ha realizado ningún ensayo clínico en niños.

Estrategias recientes de tratamiento han mejo-rado el pronóstico, la calidad de vida y la sobrevida en los niños. Una reciente revisión de un metanálisis mostró que, en la hipertensión pulmonar pediátrica, la clase funcional de la OMS, el NT-pro BNP, presión arterial pulmonar media, índice de resistencias vas-culares pulmonares, índice cardíaco y la respuesta vasodilatadora aguda son factores pronósticos para los resultados en la HAP pediátrica (Figura 4).

Tratamiento quirúrgico19

Cuando a pesar de tratamiento médico máximo, persiste fallo de ventrículo derecho y/ o síncopes recurrentes, la descarga del ventrículo derecho pue-de prolongar la supervivencia, y estas técnicas de descompresión de VD se postulan ya no sólo como “puente al trasplante”.

Septostomía auricularEs un procedimiento de rescate en pacientes

graves, con episodios sincopales o cuadro de bajo volumen minuto; permite un cortocircuito derecha – izquierda con descarga del ventrículo derecho, y aumento del gasto cardíaco sistémico, lo que resulta en un aumento del aporte sistémico de oxígeno, a pesar de una disminución en la saturación de oxíge-no. La mortalidad reportada de la atrioseptostomía es variable en las distintas series (5-13%), y está contraindicada si la presión de aurícula derecha es > 20% o la saturación de oxígeno basal es < 90%.

Anastomosis de PottsCreación quirúrgica ó endovascular de un corto-

circuito entre la aorta descendente y la rama pulmo-nar izquierda (Potts) en pacientes con HP suprasis-témica; que permite un shunt derecha – izquierda

Figura 4: Algoritmo de tratamiento.

Recomendaciones de expertos

Negativo

Positivo> de 1 año

Bloqueantes Cálcicos

Respuesta Sostenida

SI

NO

Continua Bloq. Cálcicos

Grales: considerar diuréticos,O2, ACO, digoxina

Test de vasorreactividad

Bajo riesgo

SeptostomíaAuricular

Alto riesgo

ERA ó PDE-5 (Oral)Prostaciclinas Oral/Inhalado – Agosnistas

ProstaciclinasConsiderar combinación de terapia

(Secuencial ó upfront )

Epoprosterenol ó Treprostinil (IV ó SC)

Considerar tempranamente Combinación

Transplante de Pulmón

Reevaluar Repetidamente(Ver deterioro ó no cumplimiento de

Pautas de tratamiento)Shunt de POTTS




que sólo produce desaturación en el hemicuerpo inferior, preservando adecuada saturación en las ar-terias coronarias y la circulación cerebral. La técnica podría ser una alternativa al trasplante pulmonar, y su realización no contraindica una posterior realiza-ción del mismo si el paciente continuo su deterioro a pesar de la fistula de Potts.

Trasplante pulmonarEstá indicado en los pacientes en los que per-

siste una clase funcional avanzada a pesar de tratamiento médico máximo, y las expectativas de supervivencia son menores de 6 meses – 2 años. En este grupo etario es de elección el trasplante bipulmonar. A pesar de grandes avances, el tras-plante pulmonar, tiene una sobrevida del 65 – 70% a 5 años según el reporte de distintas series.

CONCLUSIONESA pesar de muchas características únicas, los

niños con HP a menudo son evaluados y manejados en base a las pautas de HP para adultos. Es impor-tante resaltar algunas de las diferencias inherentes entre niños y adultos con HP, nuevos hallazgos en HP pediátrico y desarrollar recomendaciones adi-cionales actuales y específicas para pediatría. Hay una creciente población de niños con enfermedades pulmonares del desarrollo, como la displasia bron-copulmonar y la hernia diafragmática congénita, la CC compleja y las nuevas mutaciones. Una nueva definición de HAP y TVA en niños. El campo de la HP pediátrica aún requiere futuros ensayos clínicos pediátricos específicos para desarrollar estrategias de tratamiento específicas y puntos finales clínicos para niños con HP.

REFERENCIAS1. Erika B. Rosenzweig, Steven H. Abman, Ian Adatia, et al. Paediatric

pulmonary arterial hypertension: updates on definition, classifica-tion, diagnostics and management. Eur Respir J 2018; in press.

2. Douwes JM, Humpl T, Bonnet D, et al. Acute vasodilator response in pediatric pulmonary arterial hypertension: current clinical practice from the TOPP Registry. J Am Coll Cardiol 2016; 67: 1312-1323.

3. Apitz C, Hansmann G, Schranz D. Hemodynamic assessment and acute pulmonary vasoreactivity testing in the evaluation of children with pulmonary vascular disease. Expert consensus statement on the diagnosis and treatment of paediatric pulmonary hypertension. The European Paediatric Pulmonary Vascular Disease Network, endorsed by ISHLT and DGPK. Heart 2016; 102(2): ii23-ii29.

4. del Cerro Marin MJ, Sabate Rotes A, Rodriguez Ogando A, et al. Assessing pulmonary hypertensive vascular disease in childhood. Data from the Spanish registry. Am J Respir Crit Care Med 2014; 190: 1421-29.

5. van Loon RL, Roofthooft MT, Hillege HL, et al. Pediatric pulmonary hypertension in the Netherlands. Epidemiology and characterization during the period 1991 to 2005. Circulation 2011; 124: 1755-1764.

6. Li L, Jick S, Breitenstein S, et al. Pulmonary arterial hypertension in the USA: an epidemiological study in a large insured pediatric population. Pulm Circ 2017; 7: 126-36.

7. Ploegstra MJ, Roofthooft MT, Douwes JM, et al. Echocardiography in pediatric pulmonary arterial hypertension: early study on asses-sing disease severity and predicting outcome. Circ Cardiovasc Imaging. 2014; 31:8(1).

8. Jone PN, Hinzman J, Wagner BD, et al. Right ventricular to left ventricular diameter ratio at end-systole in evaluating outcomes in children with pulmonary hypertension. Am Soc Echocardiogr. 2014; 27 (2): 172-8.

9. Zuckerman WA, Turner ME, Kerstein J, et al. Safety of cardiac catheterization at a center specializing in the care of patients with pulmonary arterial hypertension. Pulm Circ 2013; 3: 831-39.

10. Beghetti M, Schulze-Neick I, Berger RM, et al. Haemodynamic characterisation and heart catheterization complications in chil-dren with pulmonary hypertension: Insights from the Global TOPP Registry (tracking outcomes and practice in paediatric pulmonary hypertension). Int J Cardiol 2016; 203: 325-30.

11. Abman SH, Hansmann G, Archer SL, et al. Pediatric pulmonary hypertension: guidelines from the American Heart Association and American Thoracic Society. Circulation 2015; 132: 2037-99.

12. Yung D, Widlitz AC, Rosenzweig EB, et al. Outcomes in children with idiopathic pulmonary arterial hypertension. Circulation. 2004; 110: 660-5.

13. Barst RJ, Ivy DD, Gaitan G, et at. A randomized, double-blind, placebo controlled, dose-ranging study of oral sildenafil citrate in treatment-naive children with pulmonary arterial hypertension. Circulation. 2012; 125(2): 324-34.

14. Barst RJ, Beghetti M, Pulido T, et al. STARTS-2: long-term survival with oral sildenafil monotherapy in treatment-naive pediatric pul-monary arterial hypertension. Circulation. 2014; 129(19): 1914-23.

15. Lammers AE, Hislop AA, Flynn Y, et al. Epoprostenol treatment in children with severe pulmonary hypertension. eart 2007; 93: 739-43.

16. Levy M, Celermajer DS, Bourges-Petit E, et al. Addon therapy with subcutaneous treprostinil for refractory pediatric pulmonary hypertension. J Pediatr. 2011; 158: 584-8.

17. Ivy DD, Doran AK, Smith KJ, et al. Short- and long-term effects of inhaled iloprost therapy in children with pulmonary arterial hyper-tension. J Am Coll Cardiol. 2008; 51: 161-9.

18. Beghetti M, Haworth SG, Bonnet D, et al. Pharmacokinetic and clinical profile of a novel formulation of bosentan in children with pulmonary arterial hypertension: the FUTURE-1 study. Br J Clin Pharmacol. 2009; 68: 948-55.

19. Sandoval J, Gomez-Arroyo J, Gaspar J, et al. Interventional and surgical therapeutic strategies for pulmonary arterial hypertension: Beyond palliative treatments. J Cardiol. 2015; 66(4): 304-14.



Documents

HIPERTENSION ARTERIAL PULMONAR EN PEDIATRIA · Palabras clave: hipertensión arterial pulmonar, diagnóstico y tratamiento, test de vasorreactividad. Medicina Infantil 2019; XXVI: