TÜRKİYE CUMHURİYETİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

HEMATOLOJİK HASTALIKLARDA AĞIZ SAĞLIĞI DURUM

DEĞERLENDİRİLMESİ: KESİTSEL ÇALIŞMA

Gamze ZİNCİRCİOĞLU

PERİODONTOLOJİ ANABİLİM DALI

DOKTORA TEZİ

DANIŞMAN

Doç.Dr. Cem A. GÜRGAN

2011-ANKARA

TÜRKİYE CUMHURİYETİ

ANKARA ÜNİVERSİTESİ

SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ

HEMATOLOJİK HASTALIKLARDA AĞIZ SAĞLIĞI DURUM

DEĞERLENDİRİLMESİ: KESİTSEL ÇALIŞMA

Gamze ZİNCİRCİOĞLU

PERİODONTOLOJİ ANABİLİM DALI

DOKTORA TEZİ

DANIŞMAN

Doç.Dr. Cem A. GÜRGAN

2011-ANKARA

iii

İÇİNDEKİLER

Kabul ve Onay ii

İçindekiler iii 

Önsöz v 

Simgeler ve Kısaltmalar vii 

Şekiller ix 

Çizelgeler x 

1. GİRİŞ 1 

1.1 Kan ve Kan Hücreleri 1 

1.1.1. Kanın Şekilli Elemanları 3 

1.2. Hematopoyez 12 

1.3. Kan Hastalıkları 13 

1.3.1. Hemorajik Hastalıklar 13 

1.3.1.1. Vasküler Bozukluklar 15 

1.3.1.2. Trombositlerdeki Bozukluklar 16 

1.3.1.3. Koagülasyon (Pıhtılaşma) Bozuklukları 20 

1.3.2. Kırmızı Kan Hücre Bozuklukları 23 

1.3.2.1. Anemiler 23 

1.3.2.2. Talasemi 28 

1.3.2.3. Polisitemi 29 

1.3.3. Beyaz Kan Hücre Bozuklukları 30 

1.3.3.1. Nötropeni 30 

1.3.3.2. Lenfosit Yapım Bozuklukları 31 

1.3.3.3. Multiple Myeloma 38 

1.3.3.4. Myeloblast Yapım Bozuklukları 38 

1.4. Anemi ve Malign Kan Hastalıklarında Tedavi Protokolü 42 

1.4.1. Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu (HKHT) 43 

1.4.1.1. HKHT İçin Hazırlama Tedavisi 45 

1.4.1.2. HKHT Safhaları ve Oral Değişimler 46 

1.5 Oral Problemler 52 

iv

1.5.1. Oral Problemlerin Gelişiminin Sıklığını Etkileyen Faktörler 52 

1.5.1.1. Hastaya Bağlı Değişkenler 52 

1.5.1.2. Tedaviye Bağlı Değişkenler 53 

1.5.2. Kanser Tedavisinde Kemoterapinin Oral Komplikasyonlarının Formları 54 

1.5.2.1. Direkt Stomatotoksisite 54 

1.5.2.1.1. Mukozitis 54 

1.5.2.1.2. Xerostomia ( Ağız kuruluğu ) 55 

1.5.2.1.3. Nörotoksisite 55 

1.5.2.2. İndirekt Stomatotoksisite 56 

1.5.2.2.1. Enfeksiyon 56 

1.5.2.2.2. Trombositopeni Nedenli Oluşan Oral Kanama 62 

1.5.3. Kanser Hastası ve İmmünsuprese Konakta Mukozitis 63 

1.5.3.1. Mukozitisin Risk faktörleri 63 

1.5.3.2. Oral mukozitisin klinik durumu 66 

2. GEREÇ VE YÖNTEM 72 

2.1. Hasta Populasyonu 72 

2.2. Kaydedilen Veriler 73 

2.3. İstatiksel analiz 76 

3. BULGULAR 77 

3.1. Klinik İndeks ve Ölçümlerin Değerlendirilmesi 79 

3.2. Anket Sonuçlarının Değerlendirilmesi 89 

4. TARTIŞMA 92 

5. SONUÇ VE ÖNERİLER 99 

ÖZET 100 

SUMMARY 101 

EKLER 107 

EK-1: 107 

ÖZGEÇMİŞ 113 

v

ÖNSÖZ

Hematolojik hastalık teşhisi konulmuş ve yatarak tedavi alan hastalarda, bireylerin periodontal hastalık ve metabolik parametreler arasındaki bağlantılar göz önünde tutularak, mevcut periodontal, dental, mukozal durumun hematolojik hastalık ve tedavisi ile ilişkisinin değerlendirmesinin yapıldığı bu çalışmada 200 hasta değerlendirilmiş ve çalışmanın materyalini toplamak yaklaşık 1,5 yılımızı almıştır. İstenilen karakterde ve genişlikte bir populasyona ulaşmak, hastaların bulundukları psikoloji ve mevcut hastalıklarının hayati kaygısı nedeniyle dental muayeneyi öncelikleri arasında tutmamalarından dolayı uzun bir süreçte ve zor olmuştur. Yine böyle bir populasyonda dental değerlendirmenin diş hekimliği fakültesinin imkanlarının çok uzağında yapılması zorluklardan bir diğerini oluşturmuştur. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı’nda yürüttüğüm çalışmanın bu zorlukları hematoloji kliniğinin tüm doktor ve personeli sayesinde hafiflemiş ve kolaylaşmıştır. Ayrıca hastaların tedavi süreçlerine dahil olup yaşam mücadelelerini yakından izlemiş ve hastalara destek vermiş olmaktan dolayı hem mesleki hem de bir birey olarak kendimi şanslı gördüğüm bir çalışma olmuştur. Böyle bir çalışmaya beni yönlendiren, doktora hayatım süresince her anımda güler yüzüyle, hoşgörüsüyle, tüm sevgisiyle yanımda olan, bilgi ve tecrübesiyle bana her zaman yol gösterip cesaretlendiren, kendisini hep bir abi gibi görüp desteğini her gün hissettiğim, doktora eğitimimi tamamlamamda çok büyük emeği olan, meslek hayatının yanında sosyal ve aile hayatıyla da her zaman örnek aldığım ve alacağım, hayatım boyunca öğrencisi olmaktan gurur duyacağım sevgili hocam Doç. Dr. Cem A. GÜRGAN’a sonsuz teşekkür ederim. Hematoloji Kliniğinin kapılarını sonuna kadar açan, tez çalışmam süresince hiçbir zaman desteğini esirgemeyen, meslek hayatıyla ve insanlara yaklaşımıyla sonsuz hayranlık ve saygı duyduğum, kendisini tanımaktan ve aynı çalışma içinde olmaktan onur duyduğum değerli hocam Prof. Dr. Günhan GÜRMAN’a, Hayat tecrübeleriyle ve mesleki bilgileriyle bana her zaman yol gösterip ışık tutan, ailemden uzakken bazen bir abi, bazen bir baba yakınlığıyla desteğini her zaman hissettiğim, bilimsel ve sosyal ortamlarda birlikte bulunmaktan onur duyduğum çok değerli hocam Prof. Dr. Hamit BOSTANCI’ya, Mesleki ve hayata dair her konuda farklı açılardan bakmayı öğrendiğim, doktora hayatımın başlamasında ve devamında her zaman desteğini gördüğüm, hayatım boyunca çalışmalarını takip edeceğim, eğitimimde çok büyük payı olan, cesareti, güler yüzü ve insan ilişkileriyle her zaman örnek alacağım çok değerli hocam Prof. Dr. Nejat ARPAK’a, Hem mesleki, hem sosyal hayatımda fikirlerine hep önem verdiğim ve örnek aldığım, her alanda güçlü desteğini ve sonsuz iyiliğini hissettiğim, hayatım boyunca çok büyük sevgi ve saygı duyacağım, sadece hocam değil aynı zamanda ailem gibi

vi

gördüğüm ve her zaman hayatımda olacak olan çok sevgili hocam Prof. Dr. Meral GÜNHAN’a, Doktora eğitimime olan katkı ve desteklerinden dolayı çok değerli hocalarım Prof. Dr. Murat AKKAYA’ya, Prof. Dr. Elif ÜNSAL’a, Prof. Dr. Yaşar AYKAÇ’a ve Doç. Dr. Gülden EREŞ’e sonsuz teşekkürlerimi sunarım. Doktora hayatımın tüm zorlukları karşısında hep birlikte hareket edip elele yürüdüğüm, sonsuz sevgi, güven ve dürüstlükle her anımı benimle kardeşçe paylaşan, üzüntülerin yok olduğu, sevinç, eğlence ve huzurun arttığı bir çalışma ortamı yaratan, sadece iş hayatımın değil, özel hayatımın da çok büyük parçaları olan ve hepsi birbirinden değerli sevgili dostlarım Dr. Dt. Selda AYTAÇ, Dr. Dt. Şivge AKGÜN KURGAN, Dr. Dt. Mehtap BİLGİN ÇETİN, Dt. Bengisu GERGİN, Dt. Nur AKBOYUN BALCI, Dt. Bilgenur ŞAHİN, Dt. Ardita KOÇİ, Dt. Merve ÜNAL ve Dt. Hassan BEHRAVAN’a, Ankara Üniversitesi’nin bana kazandırdığı en önemli insan, enerjim, dostum ve kardeşim Yrd. Doç. Dr. Burcu OKTAY ÇÖVEN’e desteklerinden dolayı çok teşekkür ediyorum. Çalışma şartlarının zorluklarını en aza indirip her koşulda yanımızda olan Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı’nın samimi, dürüst ve fedakar personeline, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı’nın tüm personeline çok teşekkür ederim. Tanıdığım günden itibaren hayatımın her anını bana en güzel şekilde yaşatan, güven, huzur ve sevgiyi en temiz haliyle sunan, varlığıyla geleceğime ışık tutan sevgili Mertay DİKTAŞ’a, Hayatım boyunca sonsuz sevgi ve sabırlarıyla beni her koşulda destekleyen, kanatlarım olup her anımı sonsuz güvene dönüştüren, onların bir parçası olmaktan her saniye gurur duyduğum, sahip olduğum özelliklerin mimarları; ailemizin çınarı canım babam Dr. Mustafa ZİNCİRCİOĞLU’na, sıcacık evimizin çiçeği canım annem Halime ZİNCİRCİOĞLU’na, hep izlerini takip ettiğim, başarılarıyla ve duruşlarıyla daima örnek aldığım canım abilerim Dr. Gürhan ZİNCİRCİOĞLU’na ve Dr. Volkan ZİNCİRCİOĞLU’na ışığım oldukları için tüm kalbimle teşekkür ediyorum.

vii

SİMGELER VE KISALTMALAR

AGVHH Akut Graft Versus Host Hastalığı

ALL Akut Lenfositik Lösemi

AML Akut Myelositik Lösemi

ANUG Akut Nekrotizan Ülseratif Gingivitis

BMT Blood and Marrow Transplantation

CD Cep Derinliği

DMFT Decayed Missing Filled Tooth

GI Gingival İndeks

GVHH Graft Versus Host Hastalığı

HKHT Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu

HL Hodgkin Lenfoma

HLA Human Leucocyte Antigene

HSV Herpes Simplex Virus

İL 1,6 İnterlökin

ITP İdiopatik Trombositopenik Purpura

KGVHH Kronik Graft Versus Host Hastalığı

KİT Kemik İliği Transplantasyonu

KLL Kronik Lenfosit Lösemi

KML Kronik Myelositik Lösemi

KMT Kemoterapi

MDS Myelo Displastik Sendrom

MM Multiple Myeloma

NHL Non Hodgkin Lenfoma

NK Natural Killer

OHA Orak Hücreli Anemi

OM Orofarengeal Mukozitis

PI Plak İndeksi

PLT Platelet

PMNL Poli Morf Nüveli Lökosit

viii

PNH Paroksismal Nokturnal Hemoglobinüri

PT Protrombin Zamanı

PTT Partial Tromboplastin Time

RBC Red Blood Cell

SKİ Sondlamada Kanama İndeksi

TNF Tümör Nekroz Faktör Alfa

WBC White Blood Cell

ix

ŞEKİLLER

Şekil 2.1. Dünya Sağlık Örgütü Oral Toksisite Skalası 75 

Şekil 2.2. Mukozal lezyonların ağız içi bulundukları bölgeler 75 

Şekil 3.1. Yumuşak doku lezyonlarının dağılımı 81 

Şekil 3.2. Yumuşak doku lezyonlarının ağız içindeki bölgelere göre dağılımı 83 

x

ÇİZELGELER

Çizelge 1.1. Kanın şekilli elemanları ve özellikleri 3 

Çizelge 1.2. Periodontitisli ve sağlıklı kontrollerde total lökosit sayısını rapor

eden vaka kontrol çalışmaların özeti. 9 

Çizelge 1.3. İlaca bağlı trombositopeniye yol açan reaksiyonlar 17 

Çizelge 1.4. Kanser tipleri ve ağız bulguları ile ilgili çalışmalar 47 

Çizelge 1.5. Oral bakımın kemoterapi (KMT) ve hematopoietik kök hücre

transplantasyonun (HKHT) sonuçları üzerine etkilerinin

değerlendirildiği çalışmalar 67 

Çizelge 3.1. Çalışmamıza dâhil olan hematoloji hastalarının cinsiyetlere göre

dağılımı. 77 

Çizelge 3.2. Çalışmamıza dâhil olan hastaların hematolojik hastalık

katagorilerine göre dağılımı. AML; akut myelositik lösemi ALL;

akut lenfositik lösemi. 78 

Çizelge 3.3. Çalışmamıza dâhil olan hastaların hematolojik tedavi safhalarına

göre dağılımı. KMT: kemoterapi; HKHT: hematopoetik kök hücre

transplantasyonu. 78 

Çizelge 3.4. Çalışmamıza dahil olan hastaların hematolojik tedavi safhalarına

göre hematolojik hastalıkların dağılımı. KMT: kemoterapi;

HKHT: hematopoetik kök hücre transplantasyonu. 79 

Çizelge 3.5. Hastalık gruplarında periodontal ve DMFT değerleri. (a):AML

(akut myelositik lösemi); (b): ALL (akut lenfositik lösemi); (c):

Lenfoma; (d): Diğerleri. 80 

Çizelge 3.6. Yumuşak doku lezyonlarının hasta sayısına göre dağılımı. OM:

oral mukozitis 81 

Çizelge 3.7. Hastalardaki yumuşak doku lezyonlarının çeşitleri ve sıklıklarının

hematolojik hastalık kategorilerine göre dağılımı 83 

Çizelge 3.8. Hastalardaki yumuşak doku lezyonlarının çeşitleri ve sıklıklarının

hematolojik hastalık tedavi safhalarına göre dağılımı 84 

Çizelge 3.9 Hastaların periodontal teşhislere göre dağılımı 85 

xi

Çizelge 3.10. Yumuşak doku lezyonlarının periodontal teşhise göre dağılımı 85 

Çizelge 3.11. (a,b,c,d,e,f) Hematolojik tedavi safhasına göre yumuşak doku

lezyonlarının periodontal teşhise göre dağılımı. KMT:

kemoterapi; HKHT: hematopoetik kök hücre transplantasyonu;

OM: oral mukozitis; Lok Ging: lokalize gingivitis; Gen Ging:

generalize gingivitis; Lok Kr Per: lokalize kronik periodontitis;

Gen Kr Per: generalize kronik periododntitis 86 

Çizelge 3.12. Anket sorularının hasta sayısına göre dağılımı OHE: oral hijyen

eğitimi 89 

Çizelge 3.13. Hastaların geçmiş periodontal tedavi ve ağız hijyen eğitimleri ile

mevcut ağız hijyen alışkanlıkları arasındaki ilişki (a ve b) 90

1

1. GİRİŞ

1.1 Kan ve Kan Hücreleri

Kan, hücreler ve sıvı kısımdan oluşmaktadır. Erişkin bir erkekte yaklaşık olarak 5,5

L kan bulunmaktadır. Kan, kapalı bir dolaşım sistemi içerisinde, kalbin ritmik

kasılmaları ile pompalanarak bütün vücutta tek yönde dolaşır. Kan, şekilli elemanlar

ya da kan hücreleri ile bu hücrelerin içerisinde yüzdüğü plazma (Yunancada plasma:

oluşum) adı verilen bir sıvı olmak üzere iki kısımdan oluşmuştur. Şekilli elemanlar,

eritrositler veya alyuvarlar, trombositler veya kan pulcukları ve lökositler ya da

akyuvarlar olarak adlandırılmaktadırlar.

Kan, dolaşım sistemi dışına çıktığında pıhtılaşmaktadır. Bu pıhtı, şekilli elemanları

içerir. Sarı renkli, şeffaf bir sıvı pıhtıdan ayrılır. Bu sıvıya serum adı verilmektedir.

Kan, dolaşım sistemi dışına çıkarılarak pıhtılaşmasını önleyici maddeler (heparin,

sitrat vb.) eklendikten sonra santrifüj edildiğinde; tabakalaşma göstermektedir. Bu

özellik ise, kanın heterojen yapısından ileri gelmektedir. Her bir birim hacimlik kan

içerisindeki kümelenmiş eritrositlerin hacim değerine hematokrit adı verilmektedir.

Erişkin bir insanda normal hematokrit değeri erkeklerde, % 40-45; kadınlarda ise, %

35-45 civarındadır. Eritrositlerin total sayısı × bireysel kırmızı kan hücrelerinin

ortalama hacmi (MCV) olarak ölçülmektedir.

Total kan santrifüj edildiğinde, hematokrit tüpünün üstünde kalan şeffaf, sarımsı

renkte ve hafifçe kıvamlı sıvıya plazma adı verilmektedir. Tüpün altında biriken

şekilli elemanlar iki farklı tabaka oluşturmaktadır. Tüpün en dip kısmında yerleşen

hücreler tüpteki kanın yaklaşık olarak % 42-47’sini oluştururlar. Bu tabakada

eritrositler bulunduğundan, kırmızı renklidir. Bu tabakanın üstünde oluşan ikinci

tabaka çok ince olup, tüpteki kanın ancak % 1'ini oluşturmaktadır. Bu ikinci tabakada

ise, lökositler bulunduğundan beyaz-gri renkte görülür ve sarımtrak örtü olarak

isimlendirilmektedir. Akyuvar tabakasının da üstünde çıplak göz ile görülemeyecek

kadar ince üçüncü bir tabaka bulunmaktadır. Bu tabakada trombositler yer

2

almaktadır. Kanın bu şekilde bir tabakalaşma göstermesi farklı yapılar içermesinden

ileri gelmektedir.

Kan damarları, hücrelerin taşınmasından başka oksijen (O2) , karbondioksit (CO2) ve

diğer bazı yapıların iletilmesinde de görev üstlenmektedir. Oksijen, esas olarak

eritrositlerdeki hemoglobine bağlanmaktadır. Karbondioksit ise, başta hemoglobin

olmak üzere, eritrositlerdeki çeşitli proteinlere bağlı olarak ve plazmada çözünmüş

şekilde CO2 ya da HCO¯3 şeklinde taşınmaktadır. Plazma, aynı zamanda besinleri

emildikleri ya da sentezlendikleri bölgelerden alarak, organizmanın farklı bölgelerine

taşımaktadır. Çeşitli dokularda oluşan metabolik atıkları da boşaltım organlarına

götürmektedir. Kan, hormonların hedef organlara götürülmesinde ve hücresel

işlevlerin yerine getirilmesinde rol oynayarak, organlar arasındaki kimyasal

mesajların değiş-tokuşunu sağlamaktadır. Yukarıda belirtilen işlevlerine ek olarak

kan, vücut ısısının ayarlanması, asit-baz dengesinin sağlanması ve ozmotik dengenin

düzenlenmesinde de görev üstlenir.

Plazmanın Bileşimi: Plazmanın, % 90'ı sudan oluşmaktadır. Geri kalan % 10’luk

kısım ise, büyük ve küçük moleküler yapılı maddelerden oluşmaktadır. Bu maddeler,

plazmanın katı kısmını yapmaktadır. Katı kısmın % 7’sini proteinler, % 0,9'unu

inorganik tuzlar teşkil etmektedir. Arta kalan kısım ise, amino asitler, vitaminler ve

hormonlar gibi farklı kaynaklardan gelen organik bileşiklerdir. Genel olarak,

plazmanın yapısı, hücre dışı doku sıvısının bir göstergesi olarak kabul edilmektedir.

Temel plazma proteinleri; albümin, alfa, beta ve gama globülinler ile

fibrinojen’dir. Albümin, plazmanın esas proteini olup, kanın ozmotik basıncının

ayarlanmasından sorumludur. Gama globülinler, immünoglobülinler olarak da

adlandırılan antikorlardır. Fibrinojen, kanın pıhtılaşmasının son kademesinde

gereken proteindir. Suda çözünmeyen veya çok az çözünen bazı maddeler sulu

plazma içerisinde, albümin veya alfa ve beta globülinlere bağlanarak

taşınmaktadırlar. Lipidler ise, plazmada çözünmezler.

3

1.1.1. Kanın Şekilli Elemanları

Bir erişkinin vücudunda bulunan kanın hacmi yaklaşık olarak 4-5 litre civarında

olmaktadır. Kan; mineralleri, besin faktörlerini, hormonları, organlardaki hücrelerin

çoğalmaları ve kendilerini yenilemeleri için gerekli olan proteinleri, normal şartlar

altında sıvı halde kalmasını, yaralanma halinde ise pıhtı oluşmasını sağlayan

proteinleri, organların işlevleri sonucu oluşan toksik maddeleri ve hücreleri

içermektedir. Kandaki hücreler; Eritrositler, Lökositler, Parçalı Lökositler

(Granulositler, polimorf nüveli lökositler (PMNL) ), Nötrofiller, Bazofiller,

Eozinofiller, Parçalı Olmayan Lökositler (Agranulositler, MNL), Lenfositler,

Monositler ve Trombositler (Platelletler)’dir (Çizelge 1.1).

Çizelge 1.1. Kanın şekilli elemanları ve özellikleri

Hücre Hücre Özellikleri

Eritrositler

Eritrositler: Kanın en yoğun hücre grubudur. Eritrositler içinde bulunan hemoglobin molekülü, eritrositin temel işlevi olan gaz transportunu sağlamaktadır. Bu molekül, akciğerlerde oksijeni bağlayarak, vücut hücrelerine taşımakta, oradan aldığı atık madde olan karbondioksiti de akciğerlere taşıyarak, vücuttan uzaklaştırılmasını temin etmektedir. Normal hemoglobin düzeyi, 12-16,5 gr/dL arasındadır. 12 gr altındaki hemoglobin düzeyleri, anemiyi (kansızlığı) işaret etmektedir.

Lökositler

Lökositler: Çekirdeklerinin yapısına göre parçalı (Granülositler) ve parçasız (Agranülositler) olarak ikiye ayrılmaktadırlar. Lökositler, kanda 4 000- 10 000 hücre/mikrolitre düzeyinde bulunurlar. Bu sayının 10 000 üzerine çıkmasına lökositoz denmektedir. Bunun nedeni genellikle, enfeksiyon hastalıkları olmakla birlikte, daha pek çok sebebi olabilmektedir. Yine lökosit sayısının 4 000'den düşük olmasına ise lökopeni denmektedir. Bu durumun da, pek çok sebebi vardır. Lökositlerin temel işlevi, vücudun savunmasıdır.

4

Çizelge 1.1.’in devamı

Hücre Hücre Özellikleri

Granülositler

Nötrofiller: Bu hücrenin ana işlevi, vücuda zararlı olan yabancı materyalleri bulmak ve tahrip etmektir. Bulduğu yabancı materyali, fagositozla içine alarak, içindeki çeşitli enzimlerle tahrip etmektedir.

Bazofiller: Bazofillerin de fagositoz yeteneği vardır ama asıl fonksiyonunu, çeşitli maddeler salgılayarak göstermektedir.

Eozinofilller: Eozinofiller de, nötrofiller gibi yabancı materyali yok etme görevi olan hücrelerdir. Özellikle, parazitlere bağlı enfeksiyonlarda belirgin rol oynamaktadırlar.

Agranulositler

Monositler ve Makrofajlar: Bu hücreler, fagositoz yapma yeteneğindedir ve lenfositlerle direkt veya indirekt yoldan bağışıklık sisteminin regulasyonunda önemli rol oynamaktadırlar. Monositlerin dokularda bulunan şekline makrofaj denilmektedir.

Lenfositler: Bu hücreler, bağışıklık yanıtının humoral kısmını oluşturmaktadırlar. Çok çeşitli fonksyonlara sahip bu hücrelerin en temel işlevi, mikroorganizmaları tanıyıp, onlara karşı antikor yapımını gerçekleştirmektir. B Lenfositler Immünoglobinler, antikorlar üreten terminal hücrelerin (plazma hücreleri) üretilmesinden sorumludurlar. T Lenfositler, hücreleri öldüren ve diğer lökositlerin faaliyetlerini kontrol eden maddelerdir. Doğal katil lenfositler, hedef hücrelerin hücre membranlarında delinmelerin oluşmasını sağlayan maddelerdir (Böylece bu hücrelerin öldürülmesi sağlanır). Bazı tümör hücreleri ve virüsler ile infekte hücrelerin öldürülmesinden sorumludurlar.

Trombositler

Trombositler: Trombositler kanın en küçük hücreleridir ve eritrositler gibi çekirdeksizdirler. Esas özellikleri, pıhtılaşmada oynadıkları önemli roldür. Kan bankalarında, tam kandan ayrıştırılmak suretiyle, trombosit süspansiyonları elde edilmekte ve sadece bu hücreye gereksinimi olan hastalarda kullanılabilmektedir. Trombosit süspansiyonları, aferez yoluyla da elde edilebilmektedir.

5

Eritrositler (Alyuvarlar); nükleus içermeyen, oksijen taşıyıcı protein olan

hemoglobin ile dolu hücrelerdir. Normal şartlarda kesinlikle dolaşım sistemi dışına

çıkmazlar. Çoğu memelinin eritrositleri nükleus içermeyip, bikonkav disk

şeklindedirler. İzotonik bir sıvı ortamda eritrositlerin büyüklüğü 7,5 μm'dir. Kalınlığı

kenar bölgelerinde 2,6 μm, orta bölgelerinde ise 0,8 μm'dir. Bikonkav şekil

eritrositlerin yüzey hacim oranının yüksek olmasını sağlar ve bu şekilde gaz

alışverişini kolaylaştırmaktadır. Kandaki eritrositlerin sayısı erkeklerde, 4,1-6

milyon/μL; kadınlarda ise, 3,9-5,5 milyon/μL'dir.

Eritrositlerde çap değişiklikleri de gözlenmektedir. Çapı 9 μm’den büyük olan

eritrositlere, makrosit; 6 μm'den küçük olanlara da, mikrosit adı verilmektedir.

Değişik çaplı eritrositlerin artmış oranda bir arada bulunması durumuna ise,

anizositoz (Yunanca da, alışılmamış + kytos hücre) adı verilir.

Eritrositler oldukça esnektir. Bu özelliklerinden ötürü düzensiz şekillere uyum

sağlayarak, çok küçük çaplı kapilerlerden geçebilmektedirler. Canlı olarak

incelendiklerinde, damarların çatallanma bölgelerinden geçerken, normal erişkin

hemoglobinini (Hb A) içeren eritrositlerin kolaylıkla şekil değiştirerek çanak

biçimine dönüştükleri görülmektedir.

Eritrositlerin en dışında bir plazma zarı bulunmaktadır. Kolaylıkla, saf olarak elde

edilebildiğinden, organizmanın diğer hücrelerine oranla en fazla incelenip, yapısı

hakkında en fazla bilgiye sahip olunan zar budur. Eritrosit membranı; % 50 protein,

% 40 lipid (fosfolipid, kolesterol, glikolipidler vb.) ve % 10 karbonhidrat

içermektedir. Proteinlerin yaklaşık olarak yarısı, iki tabakalı lipid içerisinde

yerleşmiştir. Bu nedenle bu proteinler, integral membran proteinleri olarak

adlandırılabilirler. Bazı periferik proteinler de, eritrosit membranının sitoplazmik

yüzü ile ilişkilidir. Periferik proteinler, eritrositin şeklini belirleyen membranın

iskeletini oluşturarak, membranın esnekliğini sağlamaktadır. Bu esneklik sayesinde,

eritrositler çok küçük kapilerlerden geçerken büyük şekil değişiklikleri

gösterebilmektedirler.

6

Hemoglobin oksijeni bağladığında, oksihemoglobin; karbondioksit'i bağladığında da,

karbaminohemoglobin'e dönüşmektedir. Bu tür bağlanmalar geri dönüşümlü olduğu

için, tekrar ayrılma söz konusu olmaktadır. Eritrositler, bu yetenekleri sayesinde

akciğerlerden aldıkları oksijeni dokulara, dokularda oluşan karbondioksit'i de

akciğerlere taşıyabilmektedirler.

Kemik iliğine yapıldıktan kısa bir süre sonra kana verilen genç eritrositler ribozomal

RNA (r-RNA) içerirler. Kan, parlak krezil mavisi gibi supravital bazik boyalar ile

boyandığında, genç eritrositlerin içerdiği bu yapılar kümelenmeler yapmış olarak

boyanırlar. Boyanmış bu yapılar eritrosit içinde bir ağ görünümünde olduğundan bu

tür eritrositlere, retikülosit adı verilmektedir. Retikülositlerin kemik iliğinden

dolaşıma salıverildikleri süreç tam olarak anlaşılmış değildir. Retikülositlerin olgun

eritrositlere dönüşmesi 24-48 saat içerisinde olmaktadır. Bu süre içerisinde

retikülositler mitokondrilerini, ribozomlarını ve birçok sitoplazmik enzimlerini

kaybetmektedirler.

Retikülositler dolaşım kanındaki eritrositlerin %1’ini oluşturmaktadırlar. Bu değer,

eritrositlerin günlük yenilenme oranını yansıtmaktadır. Bu orandaki bir artış, dolaşım

kanında oksijen taşıma kapasitelerinin düştüğünü göstermektedir. Bu durum,

geçirilmiş bir kanamada ya da yakın bir zamanda oksijen basıncını düşük olduğu

yüksek bölgelere çıkılması gibi sebeplerden ötürü ortaya çıkabilmektedir.

İnsan eritrositleri, dolaşım kanında yaklaşık olarak 120 gün kadar

yaşayabilmektedirler. Yaşlanan eritrositler, kemik iliği ve dalaktaki makrofajlar

tarafından fagosite edilerek ortadan kaldırılırlar.

Eritrositlerin en önemli fonksiyonu, oksijeni akciğerlerden dokulara götüren

hemoglobini taşımaktır. Bir başka önemli fonksiyonu, büyük miktarda karbonik

anhidraz içermeleridir. Karbondioksit ile su arasındaki reaksiyonu katalize eden bu

enzim sayesinde, reaksiyonun hızı binlerce kat artmaktadır. Bu hızlı reaksiyon, kanda

suyun, büyük miktarda karbondioksit ile birleşmesini ve böylece onun, bikarbonat

7

iyonları (HCO-3) şeklinde dokulardan akciğerlere taşınmasını sağlamaktadır. Keza

hücre içindeki hemoglobin mükemmel bir asit-baz tamponudur.

Lökositler (Akyuvarlar); vücudun savunma sisteminin hareketli üniteleridir. Kısmen

kemik iliğinde (granülositler ve monositler ve az sayıda lenfositler) ve kısmen lenf

dokuda (lenfosit ve plazma hücreleri) oluştuktan sonra, vücutta kullanılacakları

çeşitli bölümlere kanla taşınmaktadırlar. Akyuvarların gerçek değeri, ciddi

inflamasyon alanına spesifik olarak taşınmalarıdır. Böylece, herhangi bir infeksiyon

ajanına karşı yerinde, hızlı ve güçlü savunma sağlamaktadırlar.

Kanda normal olarak altı farklı tipte akyuvar bulunur. Bunlar, polimorf nüveli

nötrofiller, polimorf nüveli eozinofiller, polimorf nüveli bazofiller, monositler,

lenfositler ve seyrek olarak da plazma hücreleridir. Ayrıca yedinci tip akyuvar olarak

kemik iliğindeki megakaryositlerin fragmanları olan çok sayıda trombosit

bulunmaktadır.

Granülosit ve monositler, fagositoz işlemi ile istilacı organizmaları sindirerek vücudu

korumaktadırlar. Lenfosit ve plazma hücreleri başlıca immün sistemle ilişkili olarak

fonksiyon yapmaktadırlar.

Polimorf nüveli hücreler ve monositler normal olarak kemik iliğinde

yapılmaktadırlar. Diğer yandan, lenfositler ve plazma hücreleri, lenf bezleri, dalak,

timus, bademcikler, kemik iliğindeki lenfoid kalıntılar, bağırsaklar ve başka yerleri

de içine alan çeşitli lenfoid organlarda da üretilirler.

Kemik iliğinde yapılan akyuvarlar, özellikle granülositler, dolaşım sisteminde

gereksinim doğuncaya kadar ilikte depo edilirler. Gereksinim duyulduğunda, çeşitli

faktörlerin etkisinde kana serbestleşirler. Normal olarak, dolaşımda bulunan tüm

granülositlerin üç katı kadar hücre kemik iliğinde depo edilmektedirler. Bu, yaklaşık

6 günlük granülosit donanımını temsil etmektedir.

8

Megakaryositler de kemik iliğinde gelişirler ve kemik iliği hücrelerinin myeloid

grubuna dahildirler. Kemik iliğindeki bu megakaryositlerin kan pulcukları –

trombositler diye bilinen fragmanları daha sonra kana geçmektedir.

Akyuvarlar, vücuttaki birçok öteki hücrelerin oluşumu için gerekli olan vitaminleri

ve aminoasitlerin aynısını gereksinirler. Özellikle folik asit ve B kompleksi

vitaminleri eksikliği, eritrositlerin olgunlaşmasını engellediği gibi, lökositlerin

gelişmesini de bloke etmektedir. Özellikle, ağır metabolik bozukluklarda, bu

koşullarda hücrelere daha büyük gereksinim olmasına rağmen, lökosit üretimi ileri

derecede azalabilir.

Lökositlerin kanda bulunmalarının başlıca nedeni, basitçe kemik iliği ya da lenfoid

dokudan, vücutta gereksinim duyulan bölgeye taşınmalarıdır. Bu nedenle lökositlerin

kanda taşınma sürelerinin kısa olması beklenmektedir.

Granülositlerin, kemik iliğinden serbestleştikten sonraki yaşamları normal olarak

dolaşım kanında, 4-8 saat; dokularda ise, 4-5 gün kadar olmaktadır. Ağır

enfeksiyonlar da bu total yaşam süresi ekseriya birkaç saat kadar kısa olur. Çünkü,

bu koşullar altında granülositler hızlı bir şekilde infekte bölgeye geçerler, istilacı

organizmaları sindirirler ve bu işlemler sırasında kendilerini de tahrip ederler.

Monositlerin de kapiller membrandan dokulara geçmeden önce kandaki taşınma

zamanları kısa olmaktadır. Bununla beraber, bir kere dokuya geçtikten sonra şişerek

daha büyük hacimdeki doku makrofajlarına dönüşürler ve bu durumda fagositik

fonksiyonlarını gerçekleştirdikleri sırada tahrip olmadıkça aylarca, hatta yıllarca

yaşayabilirler. Bu doku makrofajları, doku makrofaj sisteminin temelini oluşturarak,

dokuların infeksiyonlara karşı savunmasında ilk hatta yer almaktadırlar. TNF-α ve

IL-6 makrofajlardan salınan önemli sitokinlerdir. Bazı dokularda fagositoz

yeteneğine sahip dokuya özel hücreler (ör: karaciğerde Kupffer hücreleri, santral

sinir sisteminde mikroglialar, kemiklerde osteoklastlar vb.) makrofajların görevini

üstlenmektedirler.

9

Lenfositler, lenf düğümlerinden gelen lenf drenajı ile sürekli olarak dolaşıma

katılmaktadırlar. İnsan vücudunda yaklaşık olarak, 10¹² lenfosit bulunmakta ve

bunun ¾ kadarı dolaşıma verilmektedir. Periferik kandaki lökositlerin % 20-30

kadarını lenfositler oluşturmaktadır. İki tip lenfosit bulunmaktadır. Bunlar humoral

immüniteden sorumlu, B lenfositler ve hücresel immüniteden sorumlu, T

lenfositlerdir.

Birçok çalışma periodontitisli ve sağlıklı bireyleri inceleyip lökosit sayısında farkın

olup olmadığını değerlendirmiştir. 1993 yılında Kweider ve ark. (1993)

periodontitisli hastalarda daha yüksek lökosit sayısının olduğunu rapor etmiştir.

İstatiksel olarak her zaman anlamlı olmadığı halde bundan sonraki çalışmalar

periodontitisli bireylerde kontrol grubundan yükselmiş lökosit sayısını rapor

etmişlerdir (Çizelge 1.2).

Aynı zamanda periodontitisin artan şiddeti ve kapsamı ile birlikte periferal lökosit

sayısı da artmaktadır. Çalışmalar periodontal tedaviden sonra lökosit sayısında

azalmanın olduğunu göstermiştir. Örneğin Christian ve ark (2002) agresif

periodontitisli 27 hastada cerrahi olmayan tedaviden sonra azalmış lökosit sayısını

rapor etmişlerdir.

Çizelge 1.2. Periodontitisli ve sağlıklı kontrollerde total lökosit sayısını rapor eden vaka kontrol çalışmaların özeti.

Hastalar Kontroller

p

Referanslar N Ortalama Median N Ortalama Median

Kweider ve ark., 1993 50 8,7 ± 2,3 † 50 6,0 ± 1,3 † <0,001

Gustafsson ve ark., 1996 14 7,7 ± 2,1 † 14 7,3 ± 2,2 † >0,05

Frederiksson ve ark., 1998 17 7,0±1,4 † 17 5,6 ± 1,1 † 0,005

Frederiksson ve ark., 1999 40 † 6,9 43 † 5.8 >0,05

Loos ve ark., 2000 107 6,5±1,9 6,5 43 5,8 ± 1,4 5.5 0,036

Fokkema ve ark., 2002 19 6,1±1,7 † 19 5,9 ± 1,3 † >0,05

Bizzarro ve ark., 2005 91 7,3 ± 2,3 6,9 39 5,7 ± 1,3 5.5 0,002

10

Periodontitiste lökosit sayısının yükselmesi polimorfonükleer lökositlerin sayısında

yükselmeye bağlı olduğu önerilmiştir. Nötrofillerin, periodontitisle doz yanıt ilişkisi

vardır. PMNL’ler savunmanın ilk çizgisini temsil eder ve bağışıklık sisteminin

doğuştan gelen kısmıdır; bu hücreler periodontitiste bakteriyemi olayları veya

lipopolisakkaritlerin sistemik sirkülasyona sızması sırasında daha yüksek seviyelere

çıkmaktadır. Akut bakteriyel enfeksiyonların birçoğunda kan nötrofil sayısında artış

(nötrofili) görülmektedir.

Genetik yatkınlığı olan bazı kişilerde sık tekrarlayan enfeksiyonları ile bazı parazit,

mantar veya bakteri enfeksiyonlarında bazofiller tarafından alerjik enflamasyon

cevabının gelişimi uyarılır. Alerjik ve paraziter hastalıklarda kandaki eozinofil sayısı

artmaktadır (eozinofili).

Trombositler (Plateletler); 2-4 mikron çapında yuvarlak ya da oval küçük disklerdir.

Kemik iliğinde, hemopoetik serinin çok geniş hücreleri olan ve kendileri kemik

iliğini terkedip dolaşıma giremeyen megakaryositlerden oluşmaktadırlar.

Trombositler megakaryositlerin yüzeyinde tomurcuk gibi geliştikten sonra oradan

koparak kana serbestleşirler. Trombositlerin kandaki normal konsantrasyonu

milimetreküpte 150 000-350 000 kadardırlar. Trombositler, kanda yaklaşık her 10

günde bir yenilenirler. Kanın her milimetre küpünde günde yaklaşık 30 000

trombosit oluşmektadır.

Yarı ömrü dolaşımda 8-12 gündür; bu sürenin sonunda doku makrofajları tarafından

tutularak dolaşımdan uzaklaştırılırlar. Trombositlerin yarısından fazlası dalakta,

kanın sıkı trabeküllerinin ağ yapısından geçmesi sırasında, makrofajlar tarafından

tutularak kandan uzaklaştırılır. Hiposplenizm (dalağın fonksiyonunda azalma veya

yok olma) yüksek trombosit sayımlarına, hiperslepnizm (dalağın aktivitesinde

anormal artış) düşük trombosit sayımlarına neden olabilmektedir.

Trombositler kollajen ile temas ettiklerinde aktive olmaktadırlar. Damarın içindeki

endotel bir şekilde hasar gördüğünde, altındaki kollajen (bağ dokusu) açığa çıkar,

aktive olan trombositler kollajene bağlanırlar. Hasarlı bölge üzerine trombositler

11

kümlenir ve trombotik tıkaç oluştururlar. Bunun (oluşan tıkacın) sonucu olarak da,

ihtiva ettikleri granüllerin içeriğini ortama boşaltırlar. Ortama boşaltılan bazı

maddeler yüzünden trombositler birbirlerine bağlanırlar, yeni gelen trombositler

hasarlı yüzeye bağlanmış trombositlere bağlanırlar. Ayrıca granüllerin içeriği ortama

boşaldığında ortaya çıkan serotonin salınımı, damar duvarındaki düz kasların

kasılmasına neden olarak, hasarlanmış bölümden kan akımını engellemektedir.

Bunun nedeni, serotonininin vazokonstrüktör olmasıdır. Ayrıca agregasyon sırasında

trombositlerde yüksek oranda bulunan miyozin ve aktin filamentleri kasılarak oluşan

tıkacı güçlendirirler. Trombositler plazmada bulunan fibrinojene ilave olarak

fibrinojen salgılarlar. Bunun sonucu olarak, pıhtılaşma sırasında daha çok fibrinojen

fibrine dönüşürek, daha çok (trombosit ve diğer) kan hücrelerinin tutunacağı fibröz

ağ oluştururlar.

Von Willebrand faktörü, hasarlı damar duvarına yapışarak trombositlerin buraya

tutunmasını kolaylaştırır. Bu nedenle koagülasyon için önemlidir. Ayrıca damar

duvarı prostasiklin (PGI2) isimli, kuvvetli bir trombosit agregasyon inhibitörü

sentezler. Böylece trombosit tıkacı sadece hasarlı bölgede oluşur, yayılamaz.

Trombositler periodontitisle ilgili en az incelenen kan hücreleridir. Bakteri

trombositleri aktive edebilir. Bu, genelde granülasyon dokularının olduğu ve

trombositlerin bakteri ve bakteri antijenlerini özümsediği yerlerde olmaktadır. Sonuç

olarak, trombositler antimikrobiyal peptit ve sitokinler üretmektedirler. Aktive olmuş

trombositler, aynı zamanda mikro agregasyona da yol açmaktadır. Sonuçta, kan

damarları aktive olur, kan damarları tıkanır ve mikro-tromboemboli oluşmaktadır.

Periodontal patojen Porphyromonas gingivalisten belli proteinler pıhtılaşma faktörü

trombin gibi trombositleri agregasyona stimule edebilmektedir.

Yakın zamanda kalp kapağı ve anevrizma duvarlarından alınan örneklerde ağız

mikroorganizmalarının varlığını inceleyen bir çalışmada, örneklerin çoğunda başta

Streptococcus mutans olmak üzere birçok bakteri türlerinin olduğunu rapor etmiştir.

S. Mutans’tan sonra Aggregatibakter actinomycetemcomitans, Streptococcus

sanguinis, Porphyromonas gingivalis ve Treponema denticola gelmekte ve

12

muhtemelen bu türlerin varlığının bakteriyemi sonucu olduğu bildirilmiştir. Bu

türlerin çoğu trombosit aktivatörü olduğuna göre, endotelyal aktivasyon ve hasar

bölgelerinde trombosit adezyonunu stimule etmek için sinerjik bir şekilde

davranabilmektedirler. Böylece immün hücrelerin migrasyonu ve trombus

formasyonu için odak yüzeyi sağlamış olurlar.

Genellikle, inflamatuar ve enfeksiyöz prosesler aktif trombositlerin sayısında artışla

sonuçlanmakta ve bu fenomenin adı ise “reaktif trombositozis”tir. Periodontitisli

hastaların trombosit sayısında bir artmanın olabilmesi de düşünülebilir. Ancak, bu

konuda sınırlı sayıda çalışmalar yapılmıştır. Japonya’da, kesitsel epidemiyolojik bir

çalışmada yükselmiş plateletler sayısı, daha yüksek CPITN değerleri ile

ilişkilendirilmiştir.

Christian ve ark. (2002), 27 agresif periodontitis hastası arasında yaptıkları

çalışmada, cerrahi olmayan tedavinin periferal dolaşımda azalmış trombosit sayısıyla

sonuçlandığını göstermişlerdir.

1.2. Hematopoyez

Hematopoyez, kan hücrelerinin oluşumudur. Sağlıklı insanlarda kan hücrelerinin

sayıları belli sınırlar içinde bulunmaktadır. Ömürleri, saatlerle veya gün ve aylarla

sınırlı olan bu hücrelerin bir yandan da sürekli olarak üretimleri gerekmektedir.

Örneğin, dolaşımda 6-8 saat ömürleri olan nötrofil parçalı lökositlerin her saat için

10 üzeri 8-10 üzeri 9 miktarında yeniden yapıldıkları; ömürleri 120 gün olan

eritrositlerin de saatte 10 üzeri 10 miktarında yapıldıkları hesaplanmıştır. Bu kadar

çok sayıda ve çeşitli dizilerine ait hücre üretiminin gerçekleşmesi oldukça karmaşık

sistemlerin varlığını gerektirir. Bu karmaşık sistem yalnız fizyolojik koşullarda değil,

patolojik koşullarda da işlevini sürdürmekte ve böylece çabuk üretim gereken

durumlarda da (hipoksi, akut kan kayıpları, infeksiyon gibi) gereken uyumu

sağlamaya çalışmaktadır (Guyton ve Hall, 1996).

13

1.3. Kan Hastalıkları

Hematolojik hastalıklar, günümüzde oldukça yaygın ve ciddi komplikasyonları ve

oral semptomları olan hastalık gruplarıdır. Hematolojik hastalıkların önemli etkileri;

anestezik komplikasyonlar, oral enfeksiyonlar, uzamış kanama zamanı, mukozal

lezyonlardır.

1.3.1. Hemorajik Hastalıklar

Normal hemostaz (kanamayı durdurma) mekanizmasındaki bir bozukluk sonucu,

klinikte kendini kanamaya eğilim (hemorajik diatez) ile belli eden hastalıklara

“hemorojik hastalıklar” denilmektedir.

Normal hemostaz mekanizmasının amacı, damarda dolaşan kanın kendiliğinden

dışarı sızmasını (spontan kanamayı) önlemek ve travmaya uğramış damarlarda

meydana gelen kanamayı durdurmaktır. Travma sonucu oluşan kanamanın

durdurulması, birbiriyle ilişkili 3 faktör tarafından sağlanmaktadır.

1. Vasküler Faktör: Bir kan damarı travmaya maruz kaldığında; önce refleks yolla

lokal geçici vazokonstriksiyon olur ve kan akımı yavaşlar.

2. Trombosit Faktörü: Travmayı izleyen saniyeler içinde, trombositler hasar gören

damar endoteline yapışarak (adhezyon) ve birbirleriyle birleşmek suretiyle

kümeleşerek (agregasyon) hasar yerinde sabit olmayan bir trombosit tıkacı

oluştururlar.

3. Koagülasyon Faktörü: Trombosit tıkacı üzerinde; trombositlerin salgıladığı

maddelerin etkisi ile bir seri reaksiyon sonucunda pıhtılaşma olayı gerçekleşerek

“fibrin” oluşur. Fibrin, sabit olmayan trombosit tıkacını birkaç dakika içinde sabit

hale getirmektedir. 24-48 saat sonra trombosit tıkacı, tamamen fibrine

14

dönüşmektedir. Fibrin de, fibrinolitik enzimler tarafından eritilerek damar

duvarındaki lezyon endotel hücreleri tarafından örtülmektedir.

Pıhtılaşma mekanizmasındaki plazma proteinlerine, “pıhtılaşma faktörleri”

denilmektedir.

Pıhtılaşma faktörleri

Faktör I Fibrinojen

Faktör II Protrombin

Faktör III Tromboplastin

Faktör IV Kalsiyum

Faktör V Proakselerin (Labil faktör)

Faktör VI Prokonvertin (Stabil faktör)

Faktör VII Antihemofilik globulin

Faktör VIII Christmas faktörü

Faktör IX Stuart-Prower faktörü

Faktör X Plazma tromboplastin antesedanı

Faktör XI Hageman faktörü

Faktör XII Fibrin stabilize edici faktör (Fletcher faktörü)

Hemorajik hastalıklar, hemostaz mekanizmasındaki safhalarda meydana gelen

bozukluğa göre sınıflandırılırlar; a) vasküler bozukluklar b) trombosit hastalıkları c)

pıhtılaşma bozuklukları.

Hemostaz mekanizmasında bir bozukluk olduğu düşünülen hastalarda, bu

bozukluğun, vasküler, trombosit ve pıhtılaşma faktörlerinden hangisini

ilgilendirdiğini tespit etmek için yapılan temel laboratuar testleri şunlardır:

a) Kanama Zamanı (PLT): Bu test, geçici trombosit tıkacı oluşturmada

trombositlerin etkinliğini tespit etmeye yaramakta ve standart bir deri kesisi sonucu

15

oluşturulan kanamanın ne kadar sürede durduğunu göstermektedir. Bu süre, normal

olarak 10 dakikadan az olmalıdır.

b) Trombosit Sayımı: Trombosit sayısındaki azalmalar, klinikte en sık rastlanan

hemostatik bozukluklara neden olduğundan, trombosit sayımı en önemli testlerden

biridir. Normal trombosit sayısı 150 000-400 000/mm³ kabul edilmektedir.

c) Protrombin Zamanı (PT): Pıhtılaşma mekanizmasındaki bazı pıhtılaşma

faktörlerinin etkinliğini ölçmede kullanılmaktadır. Normal protrombin zamanı

yaklaşık, 10-15 saniye olup, faktör V, VI, X, protrombin ve fibrinojen gibi pıhtılaşma

faktörlerinin, normal seviyelerde olduğunu gösterir. Uzamış PT ise, anormal

postoperatif koagülasyon ve kanamanın göstergesidir.

d) Parsiyel Tromboplastin Zamanı (PTT): Bu testde, faktör VI hariç bütün pıhtılaşma

faktörlerinin pıhtılaşma mekanizmasındaki etkinliğini ölçmeye yarar. Normal PTT

genellikle 30-40 saniyedir. PTT nin normalden uzun olması kanamaya eğilimin

artmış olduğunun göstergesidir. PT ve PTT antikoagülan tedavisinin

düzenlenmesinde kriter olarak kullanılan testlerdir. Bu testlerin normalden uzun

olduğu durumlarda, kesinlikle heparin gibi antikoagülan ilaçlar verilmez.

Bu testlerden başka daha ayrıntılı bilgi edinmeye yarayan spesifik testler de

(Trombosit Agregasyon testi gibi) yapılabilmektedir.

1.3.1.1. Vasküler Bozukluklar

Bu bozukluklarda labotuvar testleri genellikle normal olmakta, sadece kanama

zamanı uzayabilmekte ve Lacet testi de (kapiller frajilite testi) pozitif

çıkabilmektedir. Dolayısıyla, teşhis klinik bulgularla konabilmektedir. Tekrarlayan

burun kanamaları, kolayca kendiliğinden çürük oluşması, ağız mukozası ve diğer

mukozalardan (genito-üriner ve gastrointestinal) kolay kanama olması şikayetleri söz

16

konusu olmaktadır. Deride; peteşi ve ekimoz tarzında purpurik kanamalar tespit

edilebilmektedir.

Vasküler bozukluklara bağlı kanamalar, kalıtsal olabileceği gibi, allerji, özellikle

aspirin gibi bazı ilaçlar, infeksiyonlar ve C vitamini eksikliği gibi sebeplerin etkisi ile

edinsel de olabilmektedir.

1.3.1.2. Trombositlerdeki Bozukluklar

Konjenital ve edinsel olarak 2 kategoride incelenen bu bozukluklarda

trombositopeniler ve trombositopatiler ortaya çıkmaktadır.

Normal trombosit sayısı 150 000-400 000/mm³ arasında değişmektedir. Bu sayı 100

000’nin altına düştüğü zaman trombositopeniden bahsedilmektedir. Trombositopeni

3 mekanizmadan birinin bozulmasıyla oluşur: 1) Kemik ilğinde trombosit üretiminin

düşmesi 2) Dalaktaki trombosit tutulumunun artması 3) Trombosit yıkımının

hızlanması.

Trombositopatiler ise, sayısal trombosit bozukluğu değil kalitatif bozukluklardır.

Yani trombosit fonksiyonlarında yetersizlik söz konusudur. Bu bozukluklar 3

trombosit reaksiyonundan herhangi birinin varlığı ile tarif edilir; adezyon,

agregasyon, granül salgılama.

Yukarıdaki trombositopatiler izole patolojiler olabildiği gibi koagülasyon

mekanizmasındaki disfonksiyona da bağlı olabilir.

1) Trombositopeniler, genellikle kazanılmış patolojilerdir, genetik bozukluğa bağlı

olarak pek açığa çıkmazlar. Etyolojisine göre trombositopeniler gruplandırılabilir.

Trombositopenide en önemli bulgular yüzeysel damarlarda kanama, deri (purpura,

peteşi, ve ekimozlar) ve mukoza (dişeti, burun kanamaları, gastrointestinal,

subkonjuktival kanamalar, menoraji ve metroraji kanamaları) kanamalarıdır. Nadiren

17

serebral kanama görülebilir, fakat çoğu kez öldürücü olmaktadır. Kanamaların

sonucu olarak, anemi gelişebilir ve o takdirde tabloya, halsizlik, yorgunluk, konjestif

kalp yetersizliği gibi anemi semptomları eşlik edebilir. Perioral bölge ve oral mukoza

muayenelerinde lokal bir etyolojiye bağlı olmaksızın görülen peteşilerde diş

hekimleri trombositopeniden şüphelenmelidir.

Trombositopeni teşhisinde laboratuvar tetkikinde, kanama zamanı uzun, Lacet testi

(kapiller fragilite testi) pozitif, pıhtı büzüşmesi bozulmuş, fakat diğer pıhtılaşma

testleri (PT, PTT) normal olarak bulunmuştur.

İlaca bağlı trombositopeniler: ilaçlar kemik iliğnde toksisite veya direk

trombositlerde yıkım yaparak trombositopeniye neden olabilirler. Çizelge 1.3’de

bunların bazıları gösterilmiştir.

Çizelge 1.3. İlaca bağlı trombositopeniye yol açan reaksiyonlar Reaksiyon İlaç

Kemik iliği toksisitesi Alkol, tiazid diüretikleri, kanser kemoterapisi

ilaçları

Trombosit yıkımı Kinin, kinidin, metil dopa, altın tuzları,

sulfanamid, D-penisilamin, heparin,amino

salisilik asit

İdiopatik trombositopenik purpura (ITP): Bu hastalık bir immünolojikmekanizmayla

sakonder olarak meydana gelen, hızlı trombosit yıkımı ile karakterize bir

sendromdur. Bu kan hastalığında, periferik kanda trombositopeni, kemik iliğinde

megakaryositler ve trombosit yaşam süresinde kısalma ile karakterizedir. İlk ortaya

çıkışı, spontan olarak akut veya kronik kanamalarla, peteşi, pupura veya ekimozların

travma olmaksızın varlığıyla olmaktadır. Akut ITP hastalarında trombosit sayısı

20000’in altında iken, kronik ITP hastalarında 20 000-100 000 arasında

görülmektedir. Bu hastalıkta tedavi genellikle kortizon veya diğer

immünosupresiflerin kullanılması ve dışarıdan kan verilmesiyle olmaktadır. Bazı

olgularda trombosit yıkımının az olması için splenektomi uygulaması

18

gerekebilmektedir. Kanamalar nedeni ile, anemi gelişebilmektedir. Aneminin de

ayrıca tedavisi gerekebilmektedir.

Kemik iliği yetmezliği: Bazı ilaçlar kemik iliğinde sekonder olarak yetmezliğe yol

açabilmekte, özellikle sitotoksik olanlardır. Kemoterapi ilaçlarının sitotoksik etkileri

sıklıkla bu duruma yol açarlar. Bunun dışında B12 vitamini eksikliği, folat eksikliği

trombosit sentezinde düşmelere yol açabilir. Lösemik veya metastatik kanserli

hücrelerin kemik iliğine infiltrasyonu, kemik iliği yetmezliğine yol açacak, kemik

iliği baskılanmasına neden olabilirler. Bu durumda da, kan hücrelerinin yapımı

azalacaktır. Bu hastalarda, trombositopeni gelişeceği gibi pansitopeni de (tüm kan

hücrelerinde azalma) gelişebilir.

Hipersplenizm: Dalak boyutundaki büyüme, trombositlerin dalakta hapsedilmesini

ve yıkımını arttıracaktır. Hipersplenizm daha çok sirozlu hastalarda portal

hipertansiyonla ilişkilidir. Diğer nedenler olarak neoplazmlar ve kronik enfeksiyonlar

olabilmektedir.

Ağız bulguları; minör travmalara bağlı kanamalar, yanak, dişetleri, dudaklar ve dilde

yemek yeme sırasında küçük travmalara bağlı submukozal peteşi tarzında küçük

kanamalar oluşabilmektedir. Ödematöz dişeti görülebilmektedir. Daha şiddetli

travmalarda ise, ekimozlar meydana gelebilmektedir. Aşırı iltihabi cevap vardır

(Cawson, 2002).

2) Trombositopatiler, trombosit sayısı yeterli olmasına rağmen, adhezyon ve

agregasyon gibi trombosit fonksiyonlarında bozukluklar sonucu, kanama zamanı

uzamıştır. Trombositopati olarak adlandırılan bu anomaliler edinsel olabileceği gibi

herediter nedenlerle doğumsal olarak da ortaya çıkabilmektedir.

Kalıtımsal bozukluklar: Bu rahatsızlıklar arasında Von Willebrand hastalığı,

Glanzman hastalığı ( Trombosteni ), BernarSoulier sendromu (dev trombosit

hastalığı ) ve trombosit depolanma eksikliği sayılabilir.

19

Von Willebrand hastalığı, Von Willebrand faktörünün eksikliğinden

kaynaklanandominant geçişli bir pıhtılaşma bozukluğudur. Olay trombositlerin

subendotelyal dokuya yapışması kabiliyetinin azalması nedeniyle, hemostetik tıkacın

oluşumundaki gecikme ve bunun sonucu olarak uzamış kanama zamanıdır.

Hastalarda peteşi, purpura ve epistaksis, menoraji gibi mukozal kanamalar

görülmektedir.

Kazanılmış bozukluklar: Trombositopatilerin sebebi kalıtsal olabileceği gibi, bazı

ilaçlar, siroz gibi karaciğer hastalıkları, mteloproliferatif hastalıklar ve lösemi gibi

sebepler sonucu edinsel de olabilmektedir.

a) İlaçlara Bağlı Defektler: Bu grup bozukluklar en sık görülen kanama zamanı

uzama sebeplerindendir. Aspirinin (antiagregan) küçük dozlarda sürekli kullanımında

bile, 7-10 gün trombosit fonksiyonlarında bozulma olmaktadır (indometazin,

fenilbutazon, meklofenik asit,naproksen, fenoprofen, ibuprofen, tolmetin; aspirine

benzer yolla trombosit fonksiyonlarını bozar ancak etkileri çok daha kısadır (yaklaşık

6 saat). Aspirin veya nonsteroid antienflamatuar ilaçlar, alkol ile alındıklarında,

ilaçların kanama zamanını uzatan etkisi artmaktadır. Bu nedenle ilaçlar alınırken

alkol kullanılmaması, alkolün akut kanamayı tetiklediği hastaya söylenmelidir.

Trisiklik antidepresanlar, antihistaminikler, fenotiazinler, nitrofrontain, karbenisilin

ve bazı sefalosporinler de nadiren trombosit fonksiyonlarını zayıflatabilmektedir.

b) Üremi: Kronik renal bozukluklar trombosit fonksiyonu bozukluklarına yol

açmaktadırlar. Trombosit fonksiyonu bazı sirkülasyon toksinlerince baskılanırlar

fakat, bunlar dializle temizlenebilirler. Üremik trombosit disfonksiyonu, kandaki üre

seviyesi 50 mg/dl ise gerçekleşmektedir. Böbrek yetmezliği hastalarında peritonal

dializ veya hemodiyaliz sonrası 24-48 saat trombosit disfonksiyonlar oluşabilir.

Bunun nedeni hastaların heparinize edilmeleridir. Bu hastalarda pıhtılaşma sorunları

gelişebilir. Dializden 24-48 saat sonra düzelme göstermektedir.

20

c) Myeloproliferatif Bozukluklar: Trombositemi, polisitemi vera, kronik granülositik

lösemi, myeloid metaplazi hastalıklarında trombosit fonksiyonları zayıflamıştır

(Tokgöz, 1996).

1.3.1.3. Koagülasyon (Pıhtılaşma) Bozuklukları

Pıhtılaşma bozuklukları konjenital ve edinsel olmak üzere ikiye ayrılırlar:

1. Konjenital pıhtılaşma bozuklukları

a) Hemofililer

b) Von Willebrand hastalığı

2. Edinsel pıhtılaşma bozuklukları

a) K vitamini eksikliği

b) Karaciğer hastalığı

c) Patolojik fibrinoliz

d) Yaygın damar içi pıhtılaşması

Hemofili: X kromozomuna bağlı, resesif olarak geçen, pıhtılaşma faktörlerinde

anormalliklerin sözkonusu olduğu kalıtsal bir kan hastalığıdır. Bu hastalık, sadece

erkeklerde görülürken, kadınlar bu anormal genin taşıyıcısı olarak rol oynarlar.

Faktör VIII eksikliğine, Hemofili A (Klasik hemofili); Faktör IX eksikliğine,

Hemofili B (Christmas hastalığı) adı verilir.

Ağız bulguları; dudak, dil ve yanaklarda ekimoz ve laserasyonlar görülmektedir.

Aşırı kanamalar nedeniyle, aşırı hemosiderin birikimi olabilir. Rezorptif makrofaj

reaksiyonu söz konusu olmaktadır.

Laboratuvar tetkikinde PT, trombosit sayısı, kanama zamanı ve Lacet testi normal,

PTT ise uzamıştır (hafif hemofili vakalarında normal bulunabilir). Kesin teşhis faktör

VII ve VIII aktivitesinin tespitine yönelik spesifik testlerle konabilmektedir.

21

Pıhtılaşma faktör aktivitesinin derecesine göre hemofililer 4 gruba ayrılır:

1) Ağır Hemofili: Pıhtılaşma faktör aktivitesinin % 1’in altında olduğu, spontan

kanamaların yaşamın ilk aylarında başladığı vakalardır.

2) Orta Dereceli Hemofili: Pıhtılaşma faktör aktivitesinin % 1-5 arasında olduğu ve

spontan kanamaların seyrek görüldüğü vakalardır.

3) Hafif Hemofili: Pıhtılaşma faktör aktivitesinin % 5-25 arasında olduğu, hastaların

genellikle normal bir yaşam sürdüğü ve önemli kanamaların, ancak sünnet, diş

çekimi gibi küçük cerrahi girişimler sonucunda meydana gelebildiği vakalardır.

4) Çok Hafif Hemofili: Faktör aktivitesinin % 25-50 arasında olduğu, ancak büyük

cerrahi girişimler gibi ağır kanamalar sonucu ciddi kanamaların meydana gelebildiği

vakalardır.

Hemofilinin kesin tedavisi yoktur. Tedavide eksik faktörün yerine konulması

(replacement therapy), taze tam kan, taze dondurulmuş plazma, donmuş faktör VIII

çözeltisi(cryoprecipitate) ve konsantre faktör VIII preparatları kullanılır.

Von Willebrand Hastalığı: Faktör VIII eksikliğinin söz konusu olduğu, otozomal

dominant geçen, kanama zamanının uzaması ile karakterize bir kalıtsal kan

hastalığıdır. Trombosit sayısı normal, kanama zamanı uzundur. Trombosit

agregasyon bozukluğu söz konusu olup tedavisinde taze dondurulmuş plazma ve

donmuş faktör VII çözeltisi kullanılmaktadır. Faktör VII eksikliği, Hemofili A’daki

kadar değildir.

K Vitamini İle İlgili Faktör Eksiklikleri: Pıhtılaşma faktörlerinden II, VI ve IX

karaciğerde sentez edilirler ve bu sentez için K vitaminine ihtiyaç duyulmaktadır. Bu

faktörlerin eksikliğinde, PTT ve PT uzamıştır ve klinikte kendini; deri ve mukoza içi

kanamaları, hematemez (kan kusma) ve melena (kan karışması nedeniyle dışkının

22

koyu siyah renkte çıkışı) bulguları ile göstermektedir. Bu faktör eksiklikleri

genellikle şu durumlarda söz konusu olabilmektedir:

1) Uzun süre geniş spekturumlu antibiyotikler veya sülfonamidlerin kullanımına

bağlı olarak bağırsak bakteri florasının ortadan kalkması sonucu, bu bakterilerin

sentezlediği K vitamininde yetersizliklik gelişebilmektedir.

2) Yeni doğanda; bağırsak florası olmadığından ve karaciğerde pıhtılaşma faktörleri

sentesi gecikebileceğinden dolayı ve anneden gelen K vitamini yedeğinin yetersizliği

nedeniyle faktör eksiklikleri görülebilmektedir.

3) Malabsorbsiyon sendromu: Tıkanma ikteri ve pankreas hastalıkları, bağırsaklarda

yağ emilimini bozmak suretiyle, yağda eriyen bir vitamin olan K vitamininin

eksikliğine neden olmaktadırlar.

4) Kümarin ve indandiol gibi oral antikoagülanlar, K vitamini ve diğer faktörlerin

sentezini engelleyici etki göstermektedirler.

5) Ağır karaciğer hastalıklarında bu faktörlerin sentezi yapılamaz.

K vitamini eksikliğine ve oral antikoagülanlara bağlı kanamalarda oral ve i.m.

yoluyla, günde 10-20 mg vitamin K etkilidir.

Karaciğer Hastalıkları: Ağır karaciğer hastalıklarında, K vitamini ve diğer

pıhtılaşma faktörlerinin sentezindeki yetersizliğe bağlı olarak kanama bozuklukları

görülebilmektedir. Tedavide, K vitamini preparatları fazla etkili olmadığından,

yerine taze dondurulmuş plazma ya da konsantre pıhtılaşma faktörleri vermek daha

doğru olmaktadır (Guyton ve Hall, 1996).

23

1.3.2. Kırmızı Kan Hücre Bozuklukları

1.3.2.1. Anemiler

Anemi, periferik kandaki eritrosit sayısının azalması veya kandaki hemoglobin

miktarının normal değerlerinin altına düşmesi, ya da her ikisinin birlikte bulunması

sonucu ortaya çıkan; kanın oksijen taşıma kapasitesinin azalması durumudur. Anemi,

kandaki hemoglobin miktarının normal değerinin altına düşmesi sonucu gelişen,

patolojik bir durumdur. Fizyolojik gereksinimlerin olduğu cinsiyet, yükseklik,

hamilelik, sigara gibi durumlarda da anemi görülebilmektedir.

Anemi, dünya çapında halk sağlığı sorunudur. Yaklaşık 1,6 milyon kişide bu hastalık

mevcuttur.

Anemilerin genel belirti ve bulgular, çeşitli anemi derecelerinde; halsizlik, yorgunluk

hissi, efor dispnesi, baş ağrısı, kulak çınlaması, serebral anemiye bağlı ayağa

kalkınca baş dönmesi, ekstremitelerde uyuşma, iğnelenme, göz önünde sinek

uçuşmaları, iştahsızlık, bulantı, bazen dilde yanma, mensturasyon bozuklukları,

libido azalması ve seksüel impotans gibi belirtiler görülebilir.

Klinik bulgular ise, deri ve mukoza solukluğu, tırnak yatakları, mukoza ve

konjuktivada oldukça belirgindir. El ayasında solukluk ve aşırı hemoglobin

düşüşlerinde çizgilerde silinme vardır. Kaşık tırnak bulgusu da kronik anemilerde

görülebilir.

KVS bulguları, kanın oksijen taşıma kapasitesi azlığına bağlıdır. Taşikardi, çarpıntı,

dolaşım zamanında kısalma, teleradyograflarda kalpte genişleme, üfürümler, angina

pektoris, konjestif kalp yetmezliği, dispne gibi durumlar açığa çıkabilir.

24

Nörolojik bulgular, beyin hipoksisine bağlıdır. Baş ağrısı, baş dönmesi,

konsantrasyon bozukluğu, huzursuzluk, pernisiyöz anemide parestezi, derin duyu

kaybı, yürüme güçlüğü vardır.

Ağır anemilerde hafif proteinüri ve böbrek fonksiyonlarında buzukluk görülmektedir.

Oral bulgular, dilde atrofi, glossit, ağrı ve yanma, tat bozukluğu, dudak köşelerinde

ragatlar, ağız mukozasında solukluk, hassasiyet, lokal, sebepsiz, atipik ve tedaviye

cevap vermeyen ülserasyonlar, rekürrent aftöz lezyonlar, oral kandidiyazis

görülebilir. Dildeki atrofiler demir eksikliği anemisinde hemen tüm papillalarda

atrofi ile kendini göstermektedir. Dil, cilalanmış gibi parlak ve düzgün yüzeylidir.

Radyografide çene kemiklerinde trabeküler yapı bozuklukları görülebilir (Cawson,

2002).

Bazı anemi tipleri ve fizyolojik nedenleri şunlardır:

Kan Kaybı Anemisi: Hızlı kan kaybından sonra, vücut plazmayı 1 ile 3 gün

içerisinde yerine koyar fakat bu alyuvar konsantrasyonunun düşmesine neden

olmaktadır. Eğer iknici bir kan kaybı olmazsa alyuvar konsantrasyonu 3 ile 6 gün

içerisinde normale döner. Kronik kan kaybında, kişi sıklıkla hemoglobin oluşumu

için yeterli demiri kaybedilen hızla bağırsaklardan karşılayamaz. Bu yüzden

mikrositik hipokrom anemi ortaya çıkmaktadır.

Aplastik Anemi: Kemik iliğindeki hematopoietik hücrelerin ileri derecede azalması

ve kan hücrelerinin oluşamaması ile karakterli çok ciddi bir hastalıktır. Sitokinler ve

granülosit-makrofaj koloni stimüle edici faktörlerin etkisine rağmen, kemik iliği kan

hücrelerini üretemez (Günhan, 2001). Edinsel veya herediter olabilmektedir.

Vakaların çoğu edinseldir. Ancak, bunların üçte birinde, kemik iliği yetersizliğine

neden olarak suçlanan ilaçlar, kimyasal maddeler, virüsler ve radyasyon gibi etkenler

gösterilmiştir. Vakaların üçte ikisinde, aplastik anemiye neden olan bir sebep

25

bulunamadığı için, bunlar idiopatik aplastik anemi grubunu oluşturmaktadır. Bütün

kan hücrelerinde ileri derecede azalma mevcuttur. Yorgunluk, kanamaya eğilim,

infeksiyonlar bu hastalığın en önemli ve sık komplikasyonlarıdır.

Ağız içerisinde, mukoza soluktur. Dişetlerinde kanama, mukozada ekimoz ve

peteşiler, oral ülserler, gingival inflamasyonlar ve hiperplaziler görülmektedir.

Sebebi bilinen aplastik anemilerde, etken ortadan kalkınca iyileşme olasılığı

mevcuttur. Hastalarda kemik iliğinde aplazi ve akut lösemi gelişme riski mevcuttur

(Günhan, 2001).

Megaloblastik Anemi: Vitamin B12, folik asit gibi faktörlerin herhangi birinin

azalması ile kemik iliğinde eritroblast yavaşlayacaktır. Sonuç olarak, tuhaf şekilli,

geniş megalobilastlar gelişir. Bu hücreler kolaylıkla parçalanır, bireyin akyuvara

gereksim duymasına yol açmaktadır.

B12 vitamini, nükleik asit sentezi için gereklidir. B12 vitamini eksikliği (pernisiyöz

anemi) olan hastalarda, kemik iliğinde hiperplazi ve megaloblastik anemi

görülmektedir. Ağızda, dilde atrofik glossit- Müller- Hunter glossiti (Cebeci, 2009)

olarak adlandırılan, ağrılı, papillalarda düzleşme, parlak, et görünümünde, eritemli

dil izlenmektedir. Mukozalarda yanma hissi vardır. Histopatolojik olarak, mukoza

epitellerinde atrofi, retelerde düzleşme ve rejeneratif değişiklikler izlenmektedir. Bu

hastalarda, ağız kanseri görülme riski artmıştır. Mukozal değişiklikler ve şikayetler

tedavi ile 1 hafta içinde düzelme göstermektedir.

Folik asit; purin, B12 ve deoksitimidilat monofosfat sentezinde önemli rol oynar.

Yeşil sebze ve meyvelerde bol bulunan folik asit, ısınma ve kaynamaya

dayanıksızdır. Alkolizmde, çocuklarda gıdalarla az alınması, malabsorbsiyon

hastalıklarında emilimin bozulması, hemodializ, hamilelik, folik asit antagonisti

kullanımlarında ve kaybın fazla olması durumlarında eksikliği ortaya

çıkabilmektedir. Klinik bulguları B12 vitamin eksikliğinde görülenlerle benzerlik

göstermektedir (Günhan, 2001). Aftöz stomatit insidansı yüksektir.

26

Hemolitik Anemi: Çeşitli alyuvar anormallikleri, hücreleri frajil hale getirerek

özellikle dalaktaki kapillerden geçerken kolaylıkla parçalanmalarına sebep

olmaktadır. Bazı hemolitik hastalıklarda, alyuvar normal sayıda ya da normalden

daha hızlı üretilse bile, alyuvar yaşam süresi kadar kısadır ki, ciddi anemiler ile

sonuçlanmaktadır. Hemolitik anemilerde dişetleri hipertrofik ve kanamalı

olmaktadır.

Orak Hücreli Anemi: Genetik olarak yapısı bozuk hemoglobin sentezi mevcuttur.

Bu hastalıkta, hemoglobin yapısında beta globulin zincirinde, glutamik asit yerine

valin mevcuttur. Deoksijenasyon işlemi sırasında hemoglobin molekülleri patolojik

agregasyon ve polimerizasyon gösterirler. Bu işlem hemoglobinin kolayca akabilen

sıvı şeklinden visköz bir jel kıvamını almasına ve hemoglobin fibrillerinin

oluşmasına yol açmaktadır. Bu durum, eritrositlerin distorsiyonuna ve bikonkav disk

yapısının bozulup, rijit, orak şeklini almasına sebep olmaktadır. Membran tahribi

hücrelerin potasyum ve su kaybına yol açmaktadır. Bu durum da, eritrosit içi

hemoglobin konsantrasyonunu arttırmaktadır. Bazen hastalık, oksijen basıncı

düşmesi, egzersiz ve yüksek irtifada bulunma gibi durumlarda belirgin hale gelir.

Orak şeklindeki eritrositler daha frajildir. Şekilleri nedeniyle adhezyon olasılığı

arttığı için, kapillerde tıkanmalara yol açmaktadır.

Ağız bulguları nonspesifiktir. Kemikte artmış hematopoez etkisine bağlı olarak

trabekülasyonda azalma görülür. Bazen kemik iliği yapımının artması ve genişlemesi

ile, kortekste yeni kemik yapımının teşvik edilmesi sonucu ışınsal tarzda, saç gibi,

dışarı doğru uzanan, yeni kemik yapımına ait görünüm izlenmektedir.

Mikrovaskülariteye bağlı özellikle diş çekim soketlerinde nekroz alanları ve “dry

socket” oluşabilmektedir. Soluk mukoza ve dişeti büyümeleri de görülebilmektedir.

Demir Eksikliği Anemisi: Beslenme eksikliğine bağlı en sık görülen anemidir.

Diyetle alınan demirin azlığı, absorbsiyon bozuklukları, kronik kayıplar gibi

durumlarda demir eksikliği anemisi oluşmaktadır. Kronik kanamalar, ülserler,

yaşlılarda kolon kanserleri, kadınlarda endometrial hiperplazi veya kanserlere bağlı

olabilmektedir. Bu hastalarda, kemik iliği hiperplazi gösterir. Periferde hipokromik

27

mikrositer anemi mevcuttur. Hastalarda kronik yorgunluk, çarpıntı ve isteksizlik

mevcuttur. Ağızda şelitis ve atrofik glossit başta olmak üzere mukozal atrofiler

görülmektedir. Atrofik mukozalar, yanma ve gerginlik hissi oluşturmaktadır. Bu

zeminde kandida infeksiyonları gelişebilmektedir. Mukozada ülserasyonlar

görülebilmektedir. Özefagus yüzeyindeki mukozal atrofilere bağlı olarak yutma

güçlüğü vardır. Ağız kanseri riski artmıştır. Tedavide, demirce zengin et ve et

ürünleri yenmesi ile oral ferrosülfat kullanılması önerilmektedir.

Plummer-Vinson sendromunda, demir eksikliğine bağlı olarak glossit ve disfaji

görülmektedir. Tırnaklar çomak parmak şeklindedir. Mukozalarda histopatolojik

olarak, epitelde atrofi ve subepitelyal alanda kronik inflamatuar hücre infiltrasyonu

izlenmektedir.

Son zamanlarda periodontitisin aneminin hafif bir formu ile sonuçlanıp

sonuçlanmadığı araştırılmıştır. Periodontal hastalığın ilerlemesi ve eritrosit sayısında

azalmanın arasındaki ilişkide olası mekanizmalar aşağıdaki gibidir. İlk olarak,

periodontal enflamasyon eritropoezi etkileyebilir. Proinflamatuar sitokinler İL-1,6 ve

TNF-α tarafından kemik iliğinde eritropoezin down regülasyonu azalmış eritrosit

sayısı için sorumlu olabilir. İkincisi, periodontal enflamasyon sıklıkla gingivadan

kanamayla sonuçlanmaktadır. Bu yüzden, direk kan kaybı eritrosit sayısında azalma

için sorumlu olabilir, ama bu açıklama doğrulanmamıştır. Üçüncüsü, anemi statüsü

periodontal hastalık için bir risk faktörü olabilir. Eritrositlerin azalması gingival

dokuda oksijeni azaltabilir. Ancak, 1997’de Salvi ve ark. (1997) periodontitis

patogenezi için risk faktörlerinin etkilerini değerlendirdikleri ılımlı ve ileri

periodontal hastalığı olan 752 hastadan oluşan kesitsel bir çalışmada periodontal

indeks ve kapiller mikrohematokrit, hemoglobin ve kırmızı kan hücreleri

değerlerinde anlamlı bir ilişki bulamamışlardır.

Bunun yanısıra, Hutter ve ark. (2001), 71 ılımlı periodontitis, 39 ileri periodontitis

hastası ve 42 sağlıklı kontrol hastasında birçok kırmızı kan hücresi parametrelerini

inceledikleri çalışmada, periodontitis hastalarının daha düşük hematokrit değere

sahip olduğunu göstermiştir.

28

Pradeep ve ark. (2011), kronik periodontitisli 187 hastadan eritrosit analizlarini

yaptırdıktan sonra, hemoglobin konsantrasyonu referans aralığının altında bulunan

60 hastaya cerrahi olmayan periodontal tedavi uygulamışlardır. Kan analizleri, 3. ve

6. ayda tekrarlanmış ve kan parametrelerinde istatiksel olarak anlamlı iyileşme tespit

etmişlerdir. Araştırma sonuçlarına göre, ileri periodontitisli bireyler anemiye daha

meyilli oldukları enflamasyon çözümünden sonra bu bireylerin anemik statülerinde

daha fazla iyileşme olduğunu tespit etmişlerdir. Ayrıca, bu iyileşmenin kadınlarda

erkek hastalardan daha fazla olduğu bulunmuştur.

1.3.2.2. Talasemi

Hemoglobin molekülünün alfa ve beta globin zincir sentezlerinde azalma ile

karakterlidir. Akdeniz bölgesinde sıktır. Anormal eritrositlerin yıkılması ile hemoliz

görülmektedir. Beta talasemide, beta globin zinciri sentezi azalmış veya yoktur.

Sadece alfa zincir yapılmaktadır. Eritrositlerde sadece ve aşırı alfa globin yapıldığı

için, prekürsörleri kemik iliğinde, eritrositler ise, dalak gibi periferal organlarda

tahrip olmakta ve buna bağlı olarak kemik iliği hiperplazi göstermektedir

(hipokromik, mikrositik anemi). Hiperplastik ilik, çevre kemik dokusunda iskelet

anomalilerine sebep olmaktadır. Mandibula ve maksillada kemik iliği genişlemesine

bağlı olarak büyüme görülür. Kafa kemiklerinde dış kortekste yeni kemik yapımına

bağlı olarak ışınsal, dışa doğru uzanan ince kemik spikülleri izlenmektedir.

Hastalarda hipoksi mevcut olup, infeksiyon olasılığı artmaktadır (Günhan, 2001).

Hastalığın ciddiyeti, etkilenmiş alfa ve beta genlerinin sayısına bağlıdır. Buna göre,

talassemi minör (heterozigot) ve talassemi majör (homozigot) olarak iki tiptir.

Talassemi minör, hafif seyreder ancak, inatçı anemidir. Bununla birlikte,

splenomegali açısından, asemptomatiktir.

29

Talassemi majör, şiddetli hipokromik, mikrositik anemi, karaciğerde ve dalakta

büyümeye ve iskeletsel anormaliklere neden olmaktadır. Eğer düzenli kan

transfüzyonu yapılamazsa, burada bozulmalar artabilir ve erken ölüm görülebilir.

Hemosiderosis, hayatta kalanlarda ana ya da asıl komplikasyondur ve bezlerin ve

diğer organların disfonksiyonuna neden olmaktadır. Xerostemiaya, tükrük

bezlerindeki demir birikmesi neden olmaktadır.

1.3.2.3. Polisitemi

Periferal kanda eritrosit sayısının anormal artması ve buna bağlı olarak çoğu kez

hemoglobin ve hemotokritin yükselmesi ile karakterize bir bozukluk olarak

tanımlanmaktadır. 2 grupta incelenebilir: 1) Tam veya gerçek polisitemi, 2) Relatif

(göreceli) polisitemi

Gerçek polisitemide eritrosit artışı vardır. Relatif polisitemide ise plazma volümünde

azalma vardır ve bu nedenle eritrosit oranı yani, hemoglobin ve hematokrit yüksek

olarak görülebilmektedir. Plazma volümünün azalması durumu; diabetik

ketoasidozis, cerrahi sonrası dehidratasyon, diüretik kullanımı, uzun süredir var olan

kusma veya diare ve konjestif kalp yetmezliklerinin sekonder tedavisinde uygulanan

hızlı diürez ile açığa çıkabilir.

Gerçek polisitemiler 3 ana grupta incelenir:

1) Polisitemi Vera (primer polisitemi)

2) Sekonder Polisitemi (eritrositozis)

3) Belirgin Polisitemi

Polisitemi Vera, kronik myeloproliferatif hastalıklar arasındadır. Sebebi bilinmeyen

eritrosit artışı vardır. Eritrositlerin yanısıra, diğer hematopoetik elemanların da artışı

söz konusudur. Hastalarda santral sinir sisteminde dolaşım bozukluğuna bağlı

semptomlar meydana gelebilir. Baş ağrısı, baş dönmesi, kulak çınlaması, başta

ağırlık hissi, görme bozuklukları (stokom, çift görme, bulanık görme),

30

ekstremitelerde karıncalanma ve uyuşma olabilir. Venöz trombozlar ve

tromboemboliler gelişebilir. Trombosit yüksek veya normal olduğu halde deri ve

mukoza kanamaları (burun, gastrointestinal kanamalar) sık olmaktadır. Hastalarda en

sık görülen şikayetlerden biri kaşıntıdır. Hastaların yüzlerinde ( burun, kulak uçları,

dudaklar ve ağıziçi mukoza) ve vücutlarında (ektremite uçlarında) siyanoz görülmesi

tipiktir (Dinçol, 2003). Bu hastalarda, oral mukoza, morumsu kırmızı olarak renk

değişikliği göstermektedir. Gingiva kırmızı ve spontan kanamalı olabilir. Platelet

anomalisi de olanlarda peteşi ve ekimozlar görülmektedir. Dilde büyüme ve

kırmızılık, dilin alt yüzünde de varikostozis görülebilir.

Sekonder Polisitemi, düşük atmosferik basınç seviyesindeki bölgelerde yaşayanlarda,

kronik pulmoner hastalığı olanlarda, konjenital kalp hastalığı olanlarda ve

hidronefroz gibi bir böbrek hastalığı olanlarda ortaya çıkabileceği gibi, eritrositozise

neden olabilecek endokrin bozukluğu olanlarda da sekonder olarak ortaya çıkabilir.

Yani sekonder polisitemi,

a) Doku hipoksisine bağlı,

b) Uygunsuz eritropoietin yapımına bağlı olarak meydana gelmektedir.

Belirgin Polisitemi, sıklıkla şişman, hipertansiyonlu ve çoğu kez anamnezde sigara

ve alkol tüketimi hikayesi olan orta yaşlı erkeklerde görülen bir bozukluktur. Asıl

olan eritrosit artışından çok, plazma yoğunluğundaki azalmadır.

1.3.3. Beyaz Kan Hücre Bozuklukları

1.3.3.1. Nötropeni

Çevre kanında, nötrofil parçalarının çocuklarda mm³’de 2 500’ün, diğer yaş

gruplarında mm³’de 1 500’ün altına inmesi nötropeni olarak adlandırılmaktadır.

Nötropeniye yol açan başlıca 3 mekanizma vardır. Bunlar;

31

1. Kemik iliğinde bozukluklar sonucu nötrofil yapımının bozulması

2. Çevre kanında nötrofil parçalılarının yıkımının artması

3. Damar dışı kompantımanlarda nötrofillerin tutulması.

Çocuklarda görülen nötropenide genetik hastalıklar söz konusu iken, erişkinlerde

ilaçlar, tümörler ve metabolik hastalıklara bağlı veya idiopatik olarak oluşabilir.

İlaçlar içinde; antikanser ilaçlar, antibiyotikler, fenotiazinler, tranklizanlar ve

diüretikler yer almaktadır.

B avitaminozları, viral ve bakteriyel infeksiyonlarda da nötropeni oluşabilir.

Hastalarda bakteriyel infeksiyon riski artmıştır. Viral ve fungal infeksiyon riski daha

azdır. Kulak, ağız ve anal bölge inflamasyonları sıktır. Ağız, kolay travmatize olduğu

ve bakteri kolonizasyonu yoğun olduğu için dişetlerinde ülsero-inflamatuar olaylar

sıktır ve bu durum hastalığın ilk bulgusu olabilir. Ülsere alanların periferinde eritemli

alan bulunmaktadır. Uygun ağız hijyeni ve antibiyotiklerin kullanılması ile

infeksiyon riski azaltılabilir.

Siklik Nötropeni: Nötrofil sayısında periyodik azalmalar ile karakterli, nadir bir

hematolojik hastalıktır. Otozomal dominant geçiş gösterir. Çocukluk döneminden

itibaren infeksiyonlara eğilim görülmektedir. Granülosit sayısı düzelince

inflamasyonlarda iyileşme gösterir. Hastalarda ateş, lenfadenopati, farenjit ve oral

ülserasyonlar görülür. Küçük travmalar ile dişetleri, dudak, dil ve yanakta, etrafı

eritemli, ülsere inflamatuar lezyonlar görülmektedir. Şiddetli destrüktif

periodontitisler izlenebilir. Tedavide inflamatuar lezyonlar için antibiyotik kullanımı

gerekmektedir. Ağız hijyeni üst seviyede tutulmalıdır. Hastalık bulguları ve

inflamasyonlara eğilim yaşla birlikte gerileme göstermektedir.

1.3.3.2. Lenfosit Yapım Bozuklukları

Lenfomalar: Lenfomalar lenforetiküler dokunun malign neoplastik değişimi sonucu

ortaya çıkan patolojilerdir. Lenf nodları ve ekstralenfatik dokulardan

32

kaynaklanabilen malign lenfoproliferatif tümörlerdir. Çok yüksek sıklıkta lenf

düğümlerini tutarlar ancak, bununla beraber çeşitli organ yayılımları da

görülebilmektedir.

Lenfositik lenfoma, lenfositik lösemiye eşlik etmesine rağmen, lenfomalar,

lösemilerin aksine katı tümörlerdir (Cawson, 2002).

Gelişim hızları dikkate alınarak, lenfomalar folliküler ve diffüz, B ve T hücreli olarak

ayrılmışlardır. Lenfomaların çoğunluğu B lenfosit orijinlidir. T lenfosit orijinli

olanların tümü diffüz veya folliküler patern oluşturacak şekilde infiltrasyon

yapabilirler.

Lenfomalar; Bloom sendromu, Wiskott Aldrich sendromu, Fanconi anemisi gibi

DNA tamir defekti olan bireylerde, immün yetmezlik sendromları, AIDS,

transplantasyon gören, immünsüpresif tedavi alan bireylerde daha sıktır. Bu

hastalarda daha çok yüksek dereceli B lenfomalar oluşmaktadır. Ebstein- Barr

virüsünün, Burkitt lenfoma ve B immünoblastik lenfoma etyolojisinde önemli rolü

olduğu kabul edilmektedir.

Lenfomalar 3 nedenle diş hekimleri açısından önemlidirler. İlk olarak, lenfomaların

başlangıç tutulumları baş ve boyun bölgesinde (servikal lenf nodlarında) olabileceği

için, diş hekimlerinin rutin muayeneler sırasında henüz asemptomatik olan lenfoma

bulgularını erken dönemde yakalayarak erken tanı konmasına yardımcı olabilecekleri

durumdur. İkinci olarak, bu tip malignite tedavilerinin oral bölgede yol açacağı

gelişimleri önlemek ve tedavi etmek görevinin diş hekimlerinin işi olması önem

kazanmaktadır. Son olarak da, gelişim çağındaki bu hastalıklara yakalanmış

çocuklarda oluşabilecek baş ve boyun bölgesindeki değişikliklerin varlığı da diş

hekimlerinin bu hastalıklar hakkında bilgilere hakim olmasını gerektirmektedir.

33

Lenfomalar 2 grupta incelenmektedir.

- Hodgkin lenfoma

- Nonhodgkin lenfoma

Klinik olarak ele alındığında hodgkin lenfomalar, genellikle lenf bezlerinde lokalize

kalarak yavaş gelişim gösterirken, nonhodgkin lenfomalar lenf bezi dışındaki

dokuları tutabilirler ve daha hızlı ilerlerler.

Hodgkin Lenfoma (HL): Malign lenfoproliferatif bir hastalıktır. Hangi hücrelerden

kaynaklandığı kesin olarak bilinmemesine rağmen, tümör hücrelerinin lenfoid orijinli

oldukları konusunda veriler mevcuttur. Sıklıkla servikal ve supraklavikuler lenf nodu

veya lenf nodu grubu genişlemesi ile ortaya çıkmaktadır. Aksilla, mediastenal,

retroperitoneal lenf nodları da ilk tutulum bölgesi olabilir. Tümör komşu lenf

nodlarına atlayarak ilerleme göstermektedir. Reed-Sternberg tümör dev hücreleri,

tümör için diagnostik esas tümör hücreleridir.

Hastalık, her yaş aralığında görülebilmektedir. Ancak, 15-35 yaş aralığında ve 50 yaş

üzerinde daha sıklıkla görüldüğü araştırmacılar tarafından bildirilmiştir. Klinik

olarak, genç hastalarda ağrısız, tek taraflı başlayan boyun lenflerinde şişlik şikayeti

ile gelen hastanın muayenesinde şiş olan lenf bezi iyi sınırlı, hareketli ve kauçuk

kıvamındadır. Hastalık, eğer ilerleme gösterirse, etkilenen lenf sayısı artabilir ve

bulgular değişiklik göstermeye başlar. Lenf bezi sertleşebilir ve büyümelerine bağlı

olarak kapsül gerilmeleri ile ağrı meydana gelebilir. Genellikle, sadece lenf tutulumu

olan bu hastalıkta lenfatik akımla diğer lenflerin etkilenimleri de söz konusu olabilir.

Koltukaltı lenflerin büyümesi ile lenfatik akım tıkanırsa kol ve bacaklarda ödem

oluşabilir. Mediastenal lenf bezleri çok büyüdüğünde nefes alma güçlükleri ortaya

çıkabilir, bu büyüme ile vena cava süperior tıkanması oluşursa ödem, yutma zorluğu

ve ses kısıklığı ortaya çıkabilir.

34

Histopatolojik olarak 4 tipi vardır:

1. Lenfositten zengin tip

2. Nodüler sklerozan tip

3. Mikst hücreli tip

4. Lenfositten fakir tip

Tedavi için hastanın durumuna göre radyoterapi ve kemoterapi tercihleri beraber

veya biri seçilerek uygulanmaktadır.

Diş hekimi, bu hastalarda rutin baş boyun muayenesi sırasında hodgkin hastalığını ilk

tespit eden doktor olabilir. Diş hekiminin karar vermesi gereken ilk şey,

lenfadenopatinin enflamatuar mı, yoksa nonenflamatuar mı olduğunu tespit etmektir.

Genel olarak palpasyonda hassas lenfadenopatilerin nedeni enflamatuar sebepler

iken, ağrısız lenflerin sebepleri ise granülomatöz hastalıklar ve neoplazilerdir. Akut

başlangıçlı lenfadenopatiler hassas boğaz, soğuk algınlığı, aft, odontojenik

enfeksiyon, sinüzit, faranjit ve diğer enfeksiyöz durumlarla ilişkilidir. Hastalığın

iyileşme süreci ile beraber, gerileyen lenfadenopati küçük ağrısız bir form

kazanmakla beraber tamamen kaybolmayabilir. Aksine, ilerleyici lenf nodu

büyümeleri şikayeti olan hastalarda ise, daha ciddi bir problem olabilir.

Lenfadenopatilerde simetri önemli olabilmektedir. Simetrik nedenler, örneğin, soğuk

algınlığı, grip veya parafarengeal enfeksiyon bilateral lenfadenopati yaparken, lokal

enfeksiyonlar ve neoplaziler ise tek taraflı lenfadenopatiler yaparlar. Tam tersi, bazen

tek taraflı lenfadenopatiler de enfektif olabilmektedir.

Non-Hodgkin Lenfoma (NHL): Nonhodgkin lenfomaların nedenleri tam olarak

bilinmese de bazı tiplerinin etuolojisinde virüslerin etken olduğu gösterilmiştir. T-

hücre lenfomaları bir retro virüs olan HTLV-1 ile gelişmektedir.

Lenfomaların iyi diferansiye, küçük lenfositik lenfoma ve lenfoblastik lenfoma

tiplerinde, lenfoma yanısıra, aynı anda lösemik infiltrasyon da görülebilmektedir.

Hashimoto tiroiditi ve Sjögren sendromu gibi bazı otoimmün hastalıklarda, büyük

hücreli lenfoma gelişme olasılığı yüksektir. Sistemik lupus eritematozus ve romatoid

35

artritte ise, olası lenfoma görülme riski artmaktadır. Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı

gibi inflamatuar bağırsak hastalıklarında da lenfoma gelişme olasılığı artmıştır.

Ayrıca primer immünyetersizliği hastalıklarında, sitotoksik immünsüpresif

tedavisinde, AIDS de lenfoma gelişiminde risk taşıyan hastalıklardır (Cawson, 2002).

Lenfoma gelişme olasılığının arttığı bu hastalıkların hepsinde kronik antijenik

stimulasyona bağlı lenfosit proliferasyonu vardır.

Burkitt Lenfoma: B hücreli, yüksek dereceli diffüz bir lenfomadır. Primer olarak,

çenelerde en sık gelişen lenfomadır. Ekstranodal bir lenfoma olarak başlar ve

başlangıcında lenf nodlarında tutulma beklenmez. Afrikalı çocuklarda, Epstein-Barr

virüsü ile ilişkili, epidemik olabilen tümör maksilla ve mandibulada sıktır. Amerikan

tip Burkitt lenfoma ise, yine Epstein-Barr virüsü ile ilişkili, ancak erişkinlerde ve

abdominal organlarda sık olarak görülmektedir. Bu tipte, ağız tutulumu nadirdir.

Tümör çenede büyük, nadiren ağrılı kitle oluşturmaktadır. Bazen mukozada

ülserasyon, dişlerde hareketlilik, gözde oluşursa propitoz meydana gelmektedir.

Radyolojisinde, radyolüsent destrüksiyon görünümü vardır. Lösemik infiltrasyon

oluşturması beklenmez. Tümör, yoğun kemoterapi ile tedavi edilir ve uzun

remisyonlar elde edilebilmektedir.

Nonhodgkin lenfomalar ağızda, primer tümör veya herhangi bir yerdeki tümörün

sekonder görüntüsü olarak açığa çıkabilir. Lenfomanın en yaygın intraoral klinik

görüntüsü iyileşmeyen ancak ağrısız ülserasyonlar şeklindedir. Ülser yüzeyi

düzensiz, pürüzlü, çakıl taşı gibi görünen yapıdadır. Ülserin çevresindeki mukozada

da yıkım görülebilir, bu nedenle ülserin kenarları düzensizdir. Oral mukozada malign

lenfomalar özellikle gingiva, palatina ve tonsiller bölgede daha sık görülürler.

Lenfadenopati, genellikle eşlik eder ve teşhis biyopsi ile histopatolojik olarak

konulabilmektedir.

Lenfomaların tedavisinde raddyoterapi ve/ veya kemoterapi kullanılabilir. Lenfomalı

hastaların birçoğunda kemoterapi ile ilişkili oral komplikasyonlar görülebilir. Aynı

zamanda radyoterapi komplikasyonları olarak mukositis, ağız kuruluğu ve buna bağlı

rampant çürükleri, hiperplastik gingivitis gibi oral bulgular açığa çıkabilir. Bu

36

hastalarda kemoterapi, oral komplikasyonları dışında kemoterapiye bağlı

myelosupresyon nedenli immün yetmezlik tabloları açığa çıkabileceğinden,

enfeksiyona yatkınlık artmış olabilir (Cotran, 1999).

Nasofaringeal (T-cell ve NK-cell) Lenfoma: Nadiren granülom sendromuna neden

olmaktadır. Ancak erken dönemde klinik olarak Wegener’s sendromundan ayırt

edilemeyebilir.

Hastalığın palatinaya doğru genişlemesiyle şişlik ve ülserasyon görülebilmektedir.

Küçük bir ülser palatinanın tamamında nekroz olana kadar genişleyebilmektedir.

Nekrozdan dolayı gizlenen lezyonel dokuyu elde etmek, derin bir biyopside çok

önemlidir.

Kronik Lenfositik Lösemi (KLL): Küçük, olgun görünümlü, yavaş prolifere olan,

uzun ömürlü lenfositlerin monoklonal neoplastik bir hastalığıdır. Bu hastalık, çevre

kanında mutlak lenfosit miktarında artış, kemik iliğinde lenfosit infiltrasyonu, başta

lenf düğümleri ve dalak olmak üzere lenfoid organlarda büyüme ve çeşitli

immünolojik bozukluklarla kendini göstermektedir.

KLL’de başlangıç oldukça sinsidir. Klinik belirti ve bulgular hastalığın tanısının

konduğu evreye göre çok değişiklik göstermektedir. Vakaların % 25’inden fazlasında

KLL tanısı, herhangi bir nedenle yapılan klinik muayene ya da kan sayımı sırasında

tesadüfen konulmaktadır. Diğerlerinde, hastayı hekime götüren şikayetler lenf

düğümlerinde büyüme ile aneminin yaptığı halsizlik, solukluk, nefes darlığı ve

çarpıntı gibi belirtilerdir. Hastalık metabolizmanın artmasına bağlı semptomlar (kilo

kaybı, hafif ateş ve gece terleme), trombositopeniye bağlı kanamalar ve sık

tekrarlayan infeksiyonlarla kendini belli edebilmektedir.

Yaygın yüzeyel lenfadenomegali, hastalığın en önemli fizik bulgularından biridir.

Ağrısız, hareketli ve orta sertlikte olan ganglionların büyüklüğü çok değişik olabilir.

Derin lenf düğümleri de (mediasten, karın) sıklıkla büyümektedir. Nadiren, tanının

37

konduğu sırada belirgin bir lenfadenomegali bulunmayabilir. Vakaların, büyük

çoğunluğunda splenomegali vardır. Vakaların yarısında hafif ya da orta derecede

hepatomegali bulunmaktadır.

KLL’li hastalarda infeksiyonlara, özellikle bakteriyel infeksiyonlara karşı eğilim

artmıştır. Başlıca üst solunum yolu, akciğer ve deri infeksiyonları görülmektedir. Bu

infeksiyonlardan hipogammaglobülinemi ve nötropeni sorumlu tutulur. Herpes zoster

gibi viral infeksiyonlar da sıktır (Dinçol, 2003).

KLL’li hastalarda ağız içerisinde trombositopeniye bağlı peteşiel hemoraji ve dişeti

kanaması görülmektedir.

Akut Lenfositik Lösemi (ALL): Çocuklarda en sık rastlanan lösemidir.

Erişkinlerdeki akut lösemilerin ise % 20’sini oluşturmaktadır. ALL’deki lösemik

blastlar, miyeloblastlardan daha küçük olup çoğu kez dar, bazofil ve granülsüz bir

sitoplazmaya sahiptir. FAB sınıflamasına göre, ALL’nin hücrenin büyüklüğü, şekli

ve yapısına göre üç alt tipi tanımlanmıştır; L1, L2 ve L3.

İmmünofenotipe dayanarak yapılan sınıflamada ALL beş alt-tipe ayrılır: 1) Pro-B

ALL, 2) Common ALL, 3) Pre-B ALL, 4) B ALL ve 5) T-ALL.

ALL’de diğer akut lösemilerdeki gibi kemik iliği yetersizliğine (anemi,

granülositopeni ve trombositopeni) ait belirtiler ve bulgular ana semptomatolojiyi

oluşturur ve lösemik hücrelerin doku ve organları infiltre etmesine bağlı, belirti ve

bulgular vardır. Organ infiltrasyonu sonucu gelişen hepatomegali, splenomegali ve

lenfadenomegaliler ALL’de daha çok görülür (Fauci, 2001; Hoffman, 2000).

Sistemik olarak infeksiyon belirtileri, halsizlik, ateş, solgunluk, spontan veya zor

durdurulan kanamalar görülmektedir.

ALL’de en yaygın ağız bulgusu spontan dişeti kanamalarıdır (özellikle trombosit

seviyesi 10 000 ile 20 000 mm³ altında ise). Hastalarda, aynı zamanda kandidiazis,

38

gingival hipertofi/ inflamasyon, oral mukozanın nötropenik ülserasyonu, keratinize

mukozanın normal sınırlarına uymayan herpetik infeksiyonlar ve nadiren kloroma

görülebilmektedir. Lösemik hücrelerin oral mukozanın sadece bir alanında

infiltrasyonu olabilir. Numb Chin sendromu da hastalığın başlangıç ve geç

evrelerinde görülebilmektedir (Hiraki, 1997; Burke, 2008).

1.3.3.3. Multiple Myeloma

Plazma hücrelerinin malign tümörüdür. İleri yaşlarda ve vertebralar başta olmak

üzere yassı kemiklerde destrüktif lezyonlarla ortaya çıkmaktadır. Tümör hücreleri

daha çok IgG yapısında olmak üzere monoklonal immünoglobulin üretirler. Aşırı

üretilen bu immünöglobulinler hafif veya ağır zincir yapısına sahiptir. Bazen ise, tam

immünoglobulin üretimi olmadan sadece hafif veya ağır zincir üretebilirler. Kemik

destrüksiyonları nedeni ile patolojik kırıklar ve aşırı kalsiyum mobilizasyonu ile de

hiperkalsemi ortaya çıkmaktadır. İdrarla atılan hafif zincir yapısındaki aşırı

miktardaki immünoglobulinler (Bence-Jones protein), böbreklerde tubulointertisyel

yaralanmaya ve böbrek yetmezlğine yol açabilmektedir. Hastaların çoğunda, immün

yetmezliğe bağlı komplike inflamasyonlar oluşmaktadır. Ayrıca hastalarda kanama,

kemik ağrıları, radyolojik olarak zımba deliği görünümünde litik lezyonlar izlenir.

Aşırı üretilen hafif zincir yapısındaki immünoglobulinler, amiloid oluşumuna sebep

olmaktadır. Amiloid birikimleri ağızda, mukozalarda ve dilde nodüler yapılar halinde

görülebilmektedir. Çene kemiklerinde düzensiz sınırlı, radyolojik tutulum alanları

görülebilir. Tedavisinde kemoterapi ve kemik destrüksiyonuna bağlı

komplikasyonlara yönelik olarak da radyoterapi uygulanmaktadır. Prognozu kötü bir

tümördür (Günhan, 2001; Cotran, 1999).

1.3.3.4. Myeloblast Yapım Bozuklukları

Myeloid lösemiler, myeloid çizgideki hücrelerin normal oluşumundaki aksaklıktan

dolayı meydana gelmektedirler. Prökürsör hücreler eritrositler, granülositler ve

39

trombositlerin gelişimlerinden sorumludurlar. Tipik olarak myeloid lösemilerde,

üretimin bir kademesindeki kontrolün kaybolmasıyla sonuçlanan bir somatik gen

mutasyonu vardır. Kontrolün kaybı; artan, azalan veya bu hattın normal

seviyelerdeki üretimine ve kemik iliğinde arttıran veya inhibitör baskılanmandan

dolayı oluşan diğer hücre tabakalarının dağılan üretimlerine neden olmaktadır.

Sadece kalitatif bozulma değil, kantitatif bozulma da görülmekte, böylece hücrelerin

bu fonksiyonu etkilenmektedir. Myeloid lösemiler; kemik iliğine yaygın bir

infiltrasyon ve periferal kanda genelde düşük sayılarda bulunan blastlarla, benzer

klinik özelik gösterirler.

Kronik Myeloid Lösemi (KML): Myeloproliferatif hastalıklar arasında yer alan

kronik myeloid lösemi (KML), kemik iliğindeki primitif pluripotent kök hücrenin

neoplastik bir hastalığıdır. Kendini kemik iliğinde aşırı myeloid hiperplazi, çevre

kanında olgun myeloid hücrelerden oluşan yüksek lökosit sayısı ve splenomegali ile

gösterir. Akut lösemidekinin aksine, lösemi hücreleri farklılaşma yeteneklerini

kaybetmemişlerdir. KML hücrelerinde hastalığa özgü bir kromozom anomalisi

(Philadelphia (Ph) kromozomu ) bulunur. Klinik yönden başlangıçta kronik bir gidiş

gösteren hastalık, sonunda (ort. 3 yıl) hemen daima akut lösemiye dönüşerek

hücrelerin olgunlaşmadan çoğalmaya başlaması ile, blastik kriz denen terminal

döneme geçmektedir. Bu terminal (blastik) evre tedaviye refrakter olup ortalama 2-4

ay sürmektedir.

KML hastalığı, tipik olarak erişkinlerde görülür ve yaşla beraber görülmesi

artmaktadır. Çocuklarda nadiren görülür ve eğer görülürse, kötü bir prognoz

göstermektedir. Hastalık, genellikle asemptomatiktir ve teşhis bir raslantı sonucu

lökositoz ya da splenomegalinin saptanması ile konulur. Kilo kaybı ve terleme gibi

metabolizma artışına bağlı yakınmalar, kadınlarda mensturasyon bozuklukları,

erkeklerde priapism, purpura ve kemik-eklem ağrıları da başlangıç belirtileri olabilir.

Seyrek olarak gut nöbetleri ve ürik asit taşları görülebilmektedir.

Tedavi edilmeyen KML’de genellikle üç faz vardır. Başlangıçtaki veya kronik aşama

tipik olarak, 5-6 yıl devam eder. Kronik fazda periferal kanda artmış trombosit ve

40

artmış beyaz kan hücreleri görülür. İkinci aşama, hızlandırılmış aşama, artan anemi,

bazofili ve trombositopeni ile karakterizedir. Aynı şekilde, KML üçüncü aşamaya

ilerler, blast krizi. Blast krizi, kronik lösemiden akut lösemiye değişim göstermesiyle

anlaşılır. Blast krizleri, hızla kötüye gidişle hastaların ölümüne neden olmaktadır.

KML'nin oral bulguları, bozuk bağışıklık sisteminin ve trombositopeninin

sonucudur. Peteşi, mukozal kanama ve akut periodontitis görülebilir. Oral floranın

aşırı büyümesi kandidada da olduğu gibi görülebilmektedir.

Akut Myeloid Lösemi (AML): Hematopoietik progenitör hücrelerde, bu hücrelere

proliferasyon üstünlüğü sağlayan edinsel bir somatik mutasyon sonucu gelişen klonal

bir hastalıktır. Lösemilerin çoğunda bu mutasyon, dengeli resiprokal bir

translokasyon sonucu ortaya çıkmaktadır. AML’deki miyeloblastlar lenfoblastlardan

daha büyük ve stoplazmaları daha geniş olan hücrelerdir. AML’de myelositler,

eritrositler ve megakaryositler serisinin yani granülositler serisinin neoplastik artışı

görülmektedir.

FAB ( The French-American-British) sınıflamasında AML, 8 patolojik alttipe ayrılır.

Bu ayırım, hakim olan hücrelerin granülosit, monosit, eritrosit ya da

megakaryositlere diferansiyasyonu ve maturasyon derecesi temel alınarak

yapılmıştır.

AML’nin sıklığı yılda, yaklaşık yüzbin kişide 2,3 olarak hesaplanmıştır. Erkeklerde

daha sık görülmektedir. AML’nin insidansı yaşla artmaktadır (Lee, 1999).

Hastalık çeşitli faktörleri içermektedir. Bunlar; kalıtım, çevresel etkenler, ilaçlar ve

radyasyondur. Fanconi’s anemi, Down, Klinefelter’s ve Patau’s sendromları ve

nörofibromatozis herhangi bir AML türü için predispozan faktör olabilir.

Hastalığın teşhisi, AML’nin alttiplerine göre farklılaşır fakat, tipik olarak

semptomların başlamasından haftalar veya aylar sonra teşhis konulur. En yaygın

41

görülen şikayet halsizliktir. Kilo kaybı ve anoreksiya, ateş ve koagülasyon

bozukluklarını (örneğin kanama veya kolayca ezilme, morarma) takiben görülen

yaygın semptomlardır. Fiziksel muayenede klinisyenler hepatosplenomegali, ateş,

ılımlı lenfodenopati, koagülopati ve enfeksiyona ait kanıtlar bulurlar. Sternal ağrı

mevcuttur. Hastalıkların bu grubunda özellikle dikkat çekici olan vücut kavitelerinin

sınırlarından kanama diatezinin varlığıdır.

AML’li hastalarda trombosit sayısı 100 000’nin üzerine çıkabilirken çoğunlukla 5

000’nin altındadır. Trombositopeni, plateletleri 25 000’den az olan %25’lik AML’li

grupla plateletleri 100 000’nin altında olan yaklaşık % 75’lik AML’li grupta yaygın

bir özelliktir. Bu düşük platelet sayıları spontan kanama için hastaları atran riskli

gruba sokar. Hemoraji, azalmış üretim ve zayıf hayatta kalma tipik olarak normositik

normokromik anemide azalmış eritrositlerin sık bulunmasına yol göstermektedir.

Oral bulgular AML'nin bazı alt türlerinde yaygın olarak bulunur. Nadir olmasına

rağmen kloroma, AML'nin bir özeliğidir ve aynı şekilde sistemik hastalığa ilerler.

Gingival hiperplazide olduğu gibi gingivanın infltrasyonu monositik

diferansiyasyonla görülen AML'nin M4 ve M5 formlarında oldukça yaygındır.

Gingivadaki hipertrofik görünüm yoğun lösemik infiltrasyona bağlı olarak meydana

gelebilir. Bu hipertrofi dişetlerini örtecek düzeyde olabilir. Dişetlerinde enfeksiyon

bölgelerinin varlığı tedaviye cevap vermeyişi, nötropeniye bağlı olarak gelişebilir. Bu

nötropeni lenfadenopatiye, oral ülserasyonlara, faranjite neden olabilir (3).

Monositlerin, onların normal davranışının bir parçası olarak dokuya infiltre olma

eğilimi vardır. Bu infiltrasyon kitlenin karakteristik marjinal tanımlamasına sahip

olmayabilir. Bu lezyon ayrık sınırlar olmaksızın dilin difüz eritamatöz bir

büyümesidir. Daha önce lenfoid lösemide tanımlanana benzer fırsatçı bakteriyel

enfeksiyon veya abartılı viral enfeksiyonlar immün yetersizliğe bağlı dikkate

alınabilir. Gingival kanama sık bulunur. Sweet's sendromu veya akut febril nötrofilik

dermatosis AML'de ağızda görülen ülseratif bir durumdur. Sweet's sendromu Behçet

veya aftöz ülserlerle karışabilir (Femiano, 2003).

42

1.4. Anemi ve Malign Kan Hastalıklarında Tedavi Protokolü

Sağlıklı insanlarda kan hücrelerinin sayıları belirli sınırlar içinde bulunmaktadır.

Ömürleri sınırlı olan bu hücrelerin bir yandan sürekli olarak üretilmeleri

gerekmektedir. Çok sayıda ve çeşitli basamaklara ait hücre üretiminin gerçekleşmesi

oldukça karmaşık sistemlerin varlığını gerektirir. Bu karmaşık sistem yalnız

fizyolojik değil patolojik koşullarda da uyum sağlamaya çalışır. Fakat bu

mekanizma, multifaktöriyel nedenlerle bozulabilir. Bunlardan biri de, kırmızı kan

hücrelerindeki bozukluklardır.

Kırmızı kan hücrelerindeki bozukluklardan biri olan anemi, periferik kandaki

eritrosit sayısının azalması veya hemoglobin konsantrasyonunun düşmesi veya

hematokrit derecesinin düşmesiyle karakterize bir kan tablosudur.

Anemi hastalarında genel yaklaşımı ortaya koymak için öncelikle hastlığın risk

grubunu belirlemek gerekmektedir. Düşük risk grubu anemi hastalarında hemotokrit

değeri, % 30’un üzerindedir ve hastalar genelde asemptomatiktir. Yüksek risk grubu

anemi hastalarında ise, hemotokrit düzeyi, % 30’un altında ve özellikle koroner arter

hastalığı eşlik ediyorsa çok yüksek risk oluşmuştur. Bu gruptaki hastalarda devam

eden bir kanama varlığı, koagülopati ve hastalığın semptomları nedeniyle, sürekli

kan transfüzyonu ihtiyacı oluşabilir.

Lenfosit ve myeloblast yapım bozuklukları olarak adlandırılan malign kan

hastalıkları, kanı oluşturan hücrelerin neoplastik değişikliğiyle karakterizedir.

Tedavilerinde radyoterapi, kemoterapi, immün sistemin güçlendirilmesi ve

hematopoietik kök hücre transplantasyonu (HKHT) kullanılmaktadır. Bu tedavi

aşamalarında zaman zaman kan ve kan ürünlerinin transfüzyonu

gerekebilmektedir.

Lösemilerde kan hücrelerinin kontrolsüz ve geri dönüşümsüz seyreden çoğalması

sonucu kemik iliği, periferik kan ve bazı organların bu neoplastik hücrelerle istila

43

edilmesi hastalığın klinik görüntülerini açığa çıkarmaktadır. Akut lösemilerde

eritrosit, granülosit ve trombositlerin yapımı azalmaktadır. Bunun sonucunda,

hastalığa ait ilk belirtiler anemiye bağlı olanlardır. Solukluk, halsizlik, çabuk

yorulma, taşikardi gibi anemi belirtileri, nötropeniye bağlı bakteriyel, protozoal ve

mantar enfeksiyonları ve kanamaya yatkınlık, cilt ve mukozalarda peteşi, purpura ve

ekimoz trombositopeniye bağlı olarak görülebilmektedir.

Kronik myeloid lösemi hastalarında çeşitli kemoterapiler semptomatik dönemde

etkili olabilmektedir. Ancak, aile bireylerinde HLA uyumuna bakılarak, kemik iliği

nakli yapılması, en umut verici yöntemdir.

Lenfomalar, lenforetiküler dokunun malign neoplastik değişimi sonucu ortaya

çıkarlar. Çok yüksek sıklıkta lenf düğümlerini tutarlar. Ancak bununla beraber, çeşitli

organ yayılımları görülebilmektedir. Hodgkin lenfomalar genellikle, lenf bezlerinde

lokalize kalarak yavaş gelişirler. Non-hodgkin lenfomalar ise, lenf bezleri dışındaki

dokuları tutabilirler ve daha hızlı ilerlerler. Hodgkin lenfoma hastalarının durumuna

göre radyoterapi ve kemoterapi tercihleri beraber veya biri seçilerek

uygulanmaktadır. Non-hodgkin lenfomada radyoterapi ve/veya kemoterapi

kullanılabilir. Lenfomalı hastaların birçoğunda, kemoterapiyle ilişkili oral

komplikasyonlar görülebilir. Aynı zamanda, radyoterapi komplikasyonları olarak

mukozitis, ağız kuruluğu ve buna bağlı rampant çürükleri, hiperplastik gingivitis gibi

oral bulgular açığa çıkabilir. Bu hastalarda kemoterapi oral komplikasyonları dışında

kemoterapiye bağlı myelosupresyon nedenli immün yetmezlik tabloları açığa

çıkabileceği için enfeksiyona yatkınlık artmaktadır.

1.4.1. Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonu (HKHT)

Yirminci yüzyılın başlarında, ilk kez Landsteiner tarafından kan grupları

tanımlanmıştır. Bu buluş, kan ve kan ürünlerinin ve çok daha sonra da kemik iliği

transplantasyonunun (KİT) ilk aşaması sayılabilir. İlk kez, 1939 yılında aplastik

44

anemili bir hastanın tedavisinde aynı kan grubuna sahip bir bireyin kemik iliği

hücreleri intravenöz enjeksiyon yöntemiyle verilmiştir.

1956 yılında Ford, alıcı farenin hematopoyezinin tamamıyla başka bir hayvanın ilik

hücreleri tarafından oluşturulmasıyla “radyasyon kimerası” ifadesini ilk olarak

kullanmıştır. Tıpta kimera terimi, tek bir organizmada farklı bireylerin hücre

topluluklarının birarada bulunması olarak tanımlanmaktadır. Normalde, genetik

olarak farklı bireyler immunolojik olarak birbirlerine karşı kayıtsız kalamazlar.

KİT’de, hematopoietik bir kimerizm sadece şiddetli bir immunosupresyondan sonra,

örneğin, tüm vücut ışınlanmasından sonra sağlanabilir.

Her ne kadar önceleri transplantasyonda hücre kaynağı olarak sadece kemik iliği

kullanıldı ise de, daha sonraları kök hücrelerini çevre kanına doğru harekete

geçirdikten sonra venöz kandan aferez yöntemi ile bunları elde ederek yapılan

transplantasyon şekli de vardır. Bu yönteme Periferik kök hücresi transplantasyonu

adı verilir. Daha sonraları adlandırmada bir karmaşaya yol açmaması için KİT, kan

ve kemik iliği transplatasyonu olarak ele alınmıştır (BMT= Blood and Marrow

Transplantation). Burada esas olan hematopoietik kök hücresinin

transplantasyonudur. Periferik kök hücre transplantasyonundan sonra iliğin

işlevlerinin yerine gelmesi daha hızlı olmaktadır.

HKHT’da hematopoietik kök hücresi kaynakları sinjeneik, allojeneik ya da otolog

olabilir. İnsanda, sinjeneik kaynak sadece, tek yumurta ikizleri arasında olabilir.

Allojeneik kaynaklı genellikle kardeş, bazen ebeveyn, çocuk ve daha seyrek olarak

da akraba dışı bireyler ve göbek kordonu kanı olabilir. Hasta ile verici arasında HLA

(insan lökosit antijenleri) bakımından haplotip uygunluğunun serolojik veya

moleküler testler ve karışık lenfosit kültürü ile gösterilmesi gerekmektedir.

Allojeneik verici şansı olamayan akut lösemili hastalarda otolog transplantasyon

giderek artan bir sıklıkla kullanılmaktadır.

HKHT‘da kişiden alınan hematopoietik kök hücre kaynakları; 1) Çevre (periferik)

kandaki öncü hücreler, 2) Kemik iliği ve 3) Kordon (göbek bağı) kanıdır.

45

1.4.1.1. HKHT İçin Hazırlama Tedavisi

HKHT’dan önce hazırlama tedavisi adı verilen bir ön tedavi gereklidir. Bu tedavide,

immonusupresyon yapmalı ve yama için kemik iliğinde yer açılmalıdır. Habis bir

hastalık söz konusu ise, bu tedavi habis hücre klonlarını yok etmelidir. Uzun yıllar

çeşitli hazırlama tedavisi şekilleri denenmiştir. Bugün için bu hazırlama

rejimlerinden standart hale gelenler, aplastik anemi için siklofosfamid, lösemiler için

siklofosfamid ile tüm vücut ışınlamasının birlikte kullanımıdır. Akut miyeloid

lösemiler için siklofosfamid ve busulphan’dan oluşan kemoterapi tek başına

uygulanabilir. Habis lenfomalı hastalarda ise otolog ilik transplantasyonu öncesinde

yüksek doz kombine kemoterapi kombinasyonları tercih edilir. Bu hastalar daha

önceden radyoterapi ya da akciğer dokusuna hasar verici kemoterapiler almış

olabilirler.

İlerlemiş evrelerde bulunan habis hematolojik hastalıklarda standart hazırlama

tedavisinin kullanılması habis hücrelerin ortadan kaldırılması için genellikle yetersiz

kalmaktadır. Aplastik anemili hastalarda da, eğer daha önceden multipl kan

transfüzyonları sonucu duyarlılaşmış ise, immunosüpresyonun daha güçlü yapılması

gerekmektedir. Bu amaçla, siklofosfamide ek olarak antilenfosit globulin, antitimosit

globulin, total lenf düğümü ışınlaması ve hatta total vücut ışınlaması (TVI)

önerilmiştir. Bu hastalarda tek başına siklofosfamid kullanıldığında iliğin

reddedilmesi olasılığı yüksektir.

T-hücrelerinin Graft-versus-host hastalığı (GVHH) ’nı Önlemek Amacıyla

Azaltılması ( T-cell depletion ): GVHH, allojeneik HKHT’dan sonra büyük bir

sorun oluşturmaktadır. Siklosporin, methotreksat veya immunosupressif ajanların

kombinasyonu ile yapılan transplantasyon sonrası immunosupresyon rağmen, HLA

uyumlu kardeşten transplant alıcılarının % 30-60’ında orta-ağır derecelerde GVHH

görülmektedir. T-hücrelerinin transplantasyondan önce ayıklanarak azaltılması bu

komplikasyonu ve buna bağlı mortaliteyi azaltmaktır.

46

T-hücrelerinin azaltılması sonucu GVHH insidansı % 0-20 arasında ve hafif-orta

şiddette olarak bildirilmiştir. Bununla birlikte bu uygulamanın olumsuz sonuçları da

vardır. Bunlar greftin reddi ( HLA uyumlu transplant alıcılarında % 8-55 oranında )

ve lösemi nüksünde artma olmasıdır ( nüks oranı % 12 oranında iken, % 50 veya

daha fazla ). Bu nedenle T-hücresi azaltılması bugün için sık başvurulan bir yöntem

değildir.

1.4.1.2. HKHT Safhaları ve Oral Değişimler

1) Transplantasyon öncesi dönemde (1.safha) gözlenen komplikasyonlar: Bunlar; a)

mevcut sistemik ve ağız sağlığı ile ilşkili, b) mevcut hastalıkların ağız belirtileri ve c)

yakın zamandaki kanser veya tıbbi tedavinin komplikasyonları olarak

sınıflandırılabilir.

Transplantasyon öncesi oral ve dental değerlendirme tam bir klinik ve radyografik

inceleme ile mümkün olmaktadır. Özellikle, immün sistemin baskılanması sırasında

ilerleyerek pupitise yol açabilecek çürükler mutlakka tedavi edilmelidir. Periapikal

lezyonlar ve vital olmayan dişlerin varlığında kanal tedavisi yapılmalı, başarısız

olabileceği düşünülen dişler çekilmelidir. Transplantasyon işlemi sonrası gözlenen

dişeti kanamaları tedavi öncesi mevcut dişeti hastalığının sonucudur. Bu durumu

sadece, düşük trombosit değerlerine bağlamak doğru değildir. Derin periodontal

cepler, kemik içi derin defektler, furkasyon problemleri gibi ileri düzeyde periodontal

problemlerin varlığında tedavi sonucunun alınması uzun dönemde gerçekleşeceği

için bu gibi problemli dişlerin çekimi bölgedeki iyilşmenin daha hızlı gerçekleşmesi

ve transplantasyon işlemine bir an önce hazırlanma açısından daha uygun olabilir.

Periodontal tedavinin planlandığı durumlarda ilave antimikrobiyal ajanların

kullanılması, sonraki dönemler için olan riski azaltabilmektedir. HKHT hastalarında,

tam ve etkili bir periodontal tedavi ancak bu safhada yani, transplantasyon öncesinde

gerçekleştirilebilir. Çekimleri planlanan dişlerde çekim işlemi mümkün oldukça

atravmatik olarak gerçekleştirilmeli ve primer yara kapanmasının temini

hedeflenmelidir. Yarı sürmüş ve gömülü 20 yaş dişlerinin çekimi konusunda farklı

47

görüşler mevcuttur. Fakat pulpal veya periodontal enfeksiyon riski olabilecek 20 yaş

dişlerinin çekimi enfeksiyon riskinin azaltılması açısından önemlidir. Ağızda mevcut

olan hareketli protez ve apereylerin hastanın fonksiyonları sırasında ve uyumsuz

yapılarıyla mukoza ve dişetinde travmaya yol açabilecekleri riski mutlaka ortadan

kaldırılmalı ve gerekli uyumlamaları yapılmalıdır. Ortodontik apareyler

çıkarılmalıdır. Koruyucu antibiyotik uygulamasının endike olduğu durumlar dışında,

uygulamalar hakkında tam objektif bir görüş bulunmamaktadır.

Son yıllarda yapılan bazı çalışmalarda çeşitli kanser tiplerinin ortaya çıkma riski ile

hastaların geçmiş ve mevcut ağız içi durumları karşılaştırılmıştır. Bu konuda Hiraki

ve ark. (2008) ve Michaud ve ark. (2008)’nın geniş populasyonda yaptıkları

çalışmalarının, hematolojik kanserlerle ilgili sonuçları Çizelge 1.4’de verilmiştir. Bu

sonuçlara göre, hastaların ağızlarındaki eksik diş sayısı ile hematolojik kanser

tiplerinin görülme riski arasında anlamlı bir ilişki bulunamamıştır. Michaud ve ark,

radyografik kemik kaybıyla destekledikleri periodontal hastalık hikayesi ve

hematolojik malignensi riski arasındaki ilşkiyi de değerlendirmiş ve NHL, lösemi ve

myeloma’da artış olduğunu fakat NHL’da daha anlamlı bir ilişki olduğunu rapor

etmişlerdir.

Çizelge 1.4. Kanser tipleri ve ağız bulguları ile ilgili çalışmalar Yıl Populasyon Kriter Sonuçlar Çalışma tipi

Hiraki ve

ark. (2008)

2001-2005

232 lenfoma

hastası

Diş kaybı

Eksik diş sayısının artmasıyla

lenfoma riski arasında anlamlı bir

ilişki yok

Vaka-

kontrol

Michaud ve

ark. (2008)

1986-2004

934

hematolojik

kanser

hastası

Periodontal

hastalık

hikayesi ve

diş kaybı

Sadece NHL hastalarında kanser

riski ile periodontal hastalık

hikayesi arasında anlamlı ilişki

mevcut. Ancak diş kaybı ile tüm

hematolojik hastalıkların riski

arasında anlamlı bir ilişki yok

Kohort

48

2) Hazırlama/nötropenik safhası (2.safha): Bu safhadaki komplikasyonlar temel

olarak hazırlama rejimi ve tıbbi terapilerin sonucu olarak ortaya çıkan akut

toksisiteler olarak gözlenirler. Bu durumlar, ya mukozitis ve ağız kuruluğu gibi oral

dokuların direkt zarar görmesi ya da myelosupresyon, trombositopeni ve anemi gibi

sistemik toksisitenin indirekt etkisi sonucu ortaya çıkarlar. Bu dönemde viral, fungal

ve bakteriyel enfeksiyonların görülme olasılığı oldukça fazladır.

Transplantasyona hazırlanırken hasta, ya yalnız ya da total vücut ışınlamasıyla

birlikte yüksek dozda kemoterapi alır. Uygulamanın hedefleri hastalıklı iliği ortadan

kaldırmak, verici greftin kabul edilebilmesi için hastanın immün sistemini yok etmek

ve alıcının ilik kavitesinde yerleştirilen greft için yer açmaktır. Hazırlayıcı

uygulamadan sonra beyaz kan hücreleri (WBC), granülositler, kırmızı kan hücreleri

(RBC) ve trombositler hızla düşerler.

Hazırlayıcı safhada kullanılan ajanlar sadece malign hücreleri hedef almazlar. Oral

mukoza gibi hızlı yenilenme kabiliyeti olan dokuları da etkileyerek, bazal tabakadan

gelen hücrelerin yüzeysel hücrelerin yerini almasına engel olup, yaygın bir mukozal

enflamasyona sebep olurlar. Mukozitisin gelişimi ve şiddeti bireysel olarak çeşitlilik

gösterir. Bu durum ilaçların dozu, uygulama zamanları, tedavinin süresi ile renal ve

hepatik fonksiyonların bozulmasından etkilenir. Mukozada gözlenen bu bozulmanın

esas sebepleri: a) Tükürüğün yağlama ve antimikrobial özelliklerinin bozulmasına

yol açan tükrük bezi disfonksiyonu, b) Normal ağız fonksiyonları sırasında meydana

gelen travmalar ve c) Mevcut oral flora, kazanılmış patojenler ve latent

organizmaların tekrardan aktif hale geçmesidir.

HKHT hastalarında kandidiazis, viral enfeksiyonlar (en sık herpes simpleks, varicella

zoster ve sitomegalovirüs) ve periodontal kaynaklı mikroorganizmaların dahil olduğu

enfeksiyon riski yüksektir. Myelosuprese hastalarda önceden mevcut periodontitis

bölgelerinden potansiyel ve hayatı tehdit edici patojen organizmalar kültüre

edilmiştir. Bu da kanser tedavisinden önce periodontal sağlığın kazanılmasının

önemini göstermektedir. Diğer önemli bir konu ise, myelosupresif tedavi görenler ve

lösemi hastaları özellikle nekrotizan ülseratif gingivitise yatkınlık gösterebilirler.

49

3)Hematopoietik hücre verilmesi ve engraftman’a kadar geçen (3.safha) sürede

gözlenen komplikasyonlar: Nakledilen hücrelerin kanda belli bir sayıya (Nötrofil >

1000, Trombositler >50 000 ve Eritrositler % 1 [retikülositler] ulaştığı durum

"engraftmanın olması" olarak tanımlanır. Bu safhadaki oral komplikasyonlar, oral

mukoza enflamasyonu, AGVHH, kanama, ağız kuruluğu ve tad kaybı ve

nörotoksisitedir.

HKHT hastaları ayrıca kemoterapi ve radyasyonun yan etkilerine de maruz kalırlar.

Genellikle, artmış pansitopeni ( kandaki her çeşit hücrenin azalması) hastada şiddetli

oral ülseratif mukozitis ve ağız kuruluğuna sebep olarak greftlemeden 3-4 hafta

sonrasına kadar devam etmektedir. Transplantasyonu takiben GVHH önlemek

amacıyla, hastalara siklosporin kullandırılır. Oral hijyenin yetersiz olduğu

durumlarda dişetlerinde büyümeler gözlenmektedir.

4) İmmün yapılanma/ Geç transplantasyon sonrası (4.safha) dönem: Bu dönemde

kronik toksisite ile ilgili komplikasyonlar, tükrük bezi bozuklukları, kraniyofasiyal

büyüme ve gelişim anormallikleri ve geç dönem viral enfeksiyonlar gözlenmektedir.

İlave olarak, kronik GVHH, greftin başarısız olması ile hastalık tekrarı ve sekonder

maligniteler gözlenebilir.

HKHT öncesinde uygulanan kemoterapi ve radyoterapi hücresel ve hümoral

immunitenin harap olmasına ve böylece geçici ancak ciddi bir immun yetersizliğe

yol açmaktadır. Ayrıca GVHH, immun yapılanmayı bozan ya da geciktiren önemli

bir etkiye sahiptir. Verici kaynaklı immunitenin gelişmesinde ana etken zamandır.

Kök hücrelerinin ürün vermeleri sonucu lenfopoyetik ve hematopoyetik sistemlerin

gelişmesi için zaman gereklidir. Bütün transplant alıcıları ilk 3 ay boyunca derin bir

immun yetersizlik içindedir. İmmun işlevlerin toparlanması otolog ve sinjeneik

alıcılarda biraz daha çabuk olmaktadır.

Periferik lenfosit sayısı transplantasyondan sonra, ilk 2-3 ay içinde normal değerlere

ulaşır. Bu lenfositlerin fenotipik incelenmesinde sitotoksik T lenfositlerinin, helper T

lenfositlerinden daha fazla sayıda olduğu görülmüştür. NK (Natural killer)

50

hücrelerinin işlevleri ilk 20 gün içinde normalleşir. Lenfatik organların yeniden

toparlanması birkaç ay daha almaktadır. Çevre kanında, mononükleer fagositlerin

birkaç hafta içinde in vitro olarak normal işlev gösterdikleri görülür. Buna karşın,

alveolar makrofajların fagosite etme ve antimikrobik etkileri ilk 4 ayda bozuktur.

Granülositlerin işlev kapasiteleri ise, erken dönemlerden itibaren normaldir.

Başlangıçta, azalmış olan immunoglobulinlerden İgG ve İgM 9-14 ay içinde; İgA, 2

yıl içinde normalleşir. GVHH olan hastalarda ise, İgG ve İgM sıklıkla artmış

bulunur. Allotipik belirteçler kullanılarak, transplantasyon sonrası 3 ay gibi bir

sürede serum immunoglobulinlerinin verici kaynaklı olabildiği gösterilmiştir.

Kimerizm: HKHT’dan sonra beklenen alıcının tüm hematopoyetik ve lenfoid

hücrelerinin verici kaynaklı olması ve bu biçimde devam etmesidir. Tam kimerizm

adı verilen bu bulgu, DNA incelemeleri ve bazen de verici ile hastanın cinsiyetleri

farklı ise cinsiyet kromozomu incelemesi ile gösterilebilir. Tam kimerizm her

hastada görülmez, bazen alıcının bazı hücrelerinin kendisine ait, bazılarının ise verici

kaynaklı olduğu saptanır (karışık kimerizm). Karışık kimerizmin görülme sıklığı, %

5-25 arasındadır. T-hücresi azaltılarak, yapılan KİT’den sonra karışık kimerizm daha

sık olup olguların 2/3’ünde rastlanmaktadır.

HKHT hastalarında tedavinin tüm safhalarında mukozal problemler, ağız kuruluğu

ve tad kaybı görülebilir. Tedavi protokolü bir dereceye kadar tükrük disfonksiyonuna

neden olabilir. Bu durum, antikolinerjik etkisi olan ilaçların kullanımı, GVHH ve

ağız solunumu ile artabilir. HKHT hastalarında bu durum geçicidir ve radyasyonun

direk tükrük bezlerine verildiği durumlar haricinde, birkaç hafta ile birkaç ay

arasında düzelmektedir. Tükrük, kalın ve visköz bir hal alır. Çiğneme, yutma,

konuşma ve tad alma bozulur, oral mukoza kolaylıkla yaralanır ve mikroorganizma

kolonizasyonu kolaylaşır. Optimum oral hijyen için özellikle, gargaraların sık

kullanımı şarttır. Bu durum genellikle, transplantasyondan sonra ortaya çıkar ve 60

günden fazla sürebilir. Diğer bir komplikasyon ise, nörotoksisite’dir. Tedavi

protokolünde kullanılan bitkisel alkoloid ilaçlar eklem veya diş ağrısıyla, özellikle alt

çene molarlarda periferal nöropatilere neden olabilir. Odontojenik enfeksiyonları

51

belirlemek için bir dental muayene yapılmalıdır ancak, nöropati durumunda inceleme

faydalı olmayabilir. Tedavisi palyatiftir, ilaçların kullanımı bırakıldıktan sonra birkaç

gün içerisinde semptomlar ortadan kalkacaktır.

GVHH, transplante edilen T-lenfositlerin konakçının doku uyumu antijenlerini

yabancı kabul ederek vücudun bazı bölgelerinde yaralanmalarla sonuçlanan bir

durumdur ve hayatı tehdit eden bir hastalıktır. Hedef organlar arasında; karaciğer,

akciğerler, gastrointestinal sistem, deri ve mukoza bulunmaktadır. Oral kavite % 80

oranında etkilenebilir. Ortaya çıkan oral belirti ve bulgular lupus eritamatozus, liken

planus, skleroderma ya da Sjögren sendromunda görülenlere benzemektedir (Sato,

2006). Beyaz, dantel gibi, keratotik lezyonlar oluşmaktadır. Sıklıkla, eroziv ve büllöz

lezyonlarla bağlantılıdır ve bu da hastaya büyük bir rahatsızlık vermektedir.

GVHH’da görülen oral bulgular, hafif mukozal eritemden şiddetli mukozitise,

ülserasyonlara, gingivitis, oral dokuların deskuamasyonu, ağız kuruluğu ve

enfeksiyonlara kadar değişebilmektedir. Klinik olarak, ağız kuruluğu hastada diş

çürükleri oluşumuna ve mukozitisle oral enfeksiyonların şiddetlenmesine neden

olabilir. GVHH anormal oral yan etkileri, tükrük dolu veziküller ve verrüköz

ksantomadır. Mukozal lezyonlar şiddetli ağrıya sebep olur ve oral enfeksiyon riskini

arttırırlar. İlave olarak, sklerodermatöz değişimlere bağlı perioral fibrozis ve

sonucunda, ağız açmada güçlük dolayısı ile fonksiyon ve hijyen işlemlerinde

zorluklar oluşmaktadır.

GVHH, transplantasyondan sonra 100 gün içinde gelişen akut tip ve

transplantasyondan sonra, 100 günden daha fazla sürede gelişen kronik tip olarak iki

tiptir. Akut GVHH (AGVHH)’da, deri, gastrointestinal sistem, karaciğer ve oral

kavite etkilenmektedir. Kronik GVHH (KGVHH)’da, daha çok sayıda organ

etkilenmekte ve oral kaviteye ek olarak da tükrük bezleri de etkilenmektedir. Diğer

derin sistemik durumlar, sistemik hastalığın bir parçası olarak birlikte meydana

geldiğinden, akut oral GVHH genelikle, sistemik ajanlarla kontrol edilmektedir.

Kronik oral GVHH için, lokal terapiler, öncelikle topikal kortikosteroidlere dayanır.

Topikal budesonide (Elad, 2003), dexamethasone ağız gargarası (Wollf, 2004),

52

siklosporin (Epstein, 1994) ve azathioprine (Epstein, 2001) kullanımlarının başarısı

rapor edilmiştir. Topikal tacrolimus, etkili olabilir (Choi, 2001) fakat, bu ajanın

onkojenik potansiyeli ile ilgili endişeler, gelecekteki kullanımını sınırlandırabilir (Al-

Hashimi, 2007).

1.5 Oral Problemler

1.5.1. Oral Problemlerin Gelişiminin Sıklığını Etkileyen Faktörler

Kemoterapi alan hastalarda görülen, oral problemlerin sıklığını birkaç değişken

etkiler. Bunlar, hastaya bağlı ve tedaviye bağlı değişkenlerdir. Hastaya bağlı

faktörler; yaş, beslenme, hematolojik durum, teşhis ve önceden ve tedavi boyunca

var olan ağız durumudur. Tedaviye bağlı faktörler; ilacın tipi, tedavinin dozu ve

sıklığı ve birlikte uygulanan tedavidir ( Epstein, 2003; Gabriel, 2003; Barasch, 2003).

1.5.1.1. Hastaya Bağlı Değişkenler

Genç hastalarda kemoterapinin büyük oranda, ağız içi etkileri görülür. Kemoterapi

alan genç hastalarda, oral yan etkiler yaklaşık, % 40 oranında görülürken, bu oran 12

yaş altındaki çocuklarda, % 90’dan daha fazladır. Bu yaş grubunun oral problemlere

neden olan malignensilere eğilimli olmasıyla beraber, oral mukoza hücrelerinin

yüksek mitotik indekse sahip olması da yardımcı faktördür.

Malignensinin tipi, tedaviye bağlı oral problemlerin gelişimiyle ilişkilidir. Genel

olarak, myelosupresyona neden olan lösemi veya lenfoma gibi malignensilerde

sıklıkla oral komplikasyonlar görülmektedir.

Kötü oral hijyene sahip olan ve önceden varolan dental veya periodontal

enfeksiyonlu hastalarda, kemoterapi sürecinde oral enfeksiyon gelişme riski daha

53

fazladır. Periodontitisli hastalarda, beyaz kan hücrelerinin eliminasyonu sonucu

bakteri istilası kolaylaşmaktadır. Benzer şekilde, tedavi süresince diş hekimi

tarafından hasta ağzının temiz tutulması kemoterapiyle ilgili oral problemleri

azaltmaktadır. Hasta, diş hekiminin özel oral hijyen talimatlarına uymalı ve diş

hekimi de en iyi oral hijyeni sağlamak için onkologla birlikte çalışmalıdır.

1.5.1.2. Tedaviye Bağlı Değişkenler

Bütün kemoterapik ajanlar stomatotoksik değildir veya oral dokularda aynı etkiyi

göstermezler. DNA sentezini inhibe eden methotrexate gibi antimetabolitler

mukozitis gelişimine meyili arttırmaktadır. Aynı şekilde kemik iliği

transplantasyonundan önce busulfan, melfalan, siklofosfamid ve etoposid içeren

rejimin uygulanmasının ve hatta total vücut ışınlanmasının da birlikte

uygulanmasının da stomatotoksisiteyi yükselttiği rapor edilmiştir ( Gabriel, 2003;

Wardley, 2000; Barasch, 2003). Benzer etki gastrointestinal sistem kanserlerinin

tedavisinde kullanılan 5-fluorouracil gibi alkilasyon ajanlarında da belirtilmiştir.

Adriamisin gibi antibiyotikler ağız içinde direk problemlere veya minör tükürük

bezlerinin üzerinde etkilere neden olur. Alkaloidler, oral mukozanın sağlığının

bozulmasına nadiren neden olurlar ancak nörotoksik potansiyellerinden dolayı oral

problemler yaratabilirler.

Pico ve ark. (1998), allogreft hastalar içerisinde mukozitis skorlarının daha fazla

olduğunu, bu sonucun hastaların GVHH profilaksisi için metotrexate kullanmalarıyla

ilişkili olduğunu belirtmişlerdir.

Yan etkiler genellikle, ilacın dozunun veriliği dönemle doğrudan ilişkilidir. Verilen

ilacın veriliş süresi, belki de ilacın total dozundan daha önemlidir. Örneğin, eğer

verilen doz tek seferde büyük hap olarak verilirse, ciddi oral problemlere neden

olabilirken, aynı doz daha uzun periodda küçük dozlar şeklinde verilirse yan etkilere

neden olmayabilir.

54

Kemoterapi ile birlikte radyoterapi tedavisi de verildiği zaman oral yan etkiler daha

da artmaktadır. Bu durum, özellikle baş, boyun bölgesi için tedavi olanlarda

görülmektedir.

1.5.2. Kanser Tedavisinde Kemoterapinin Oral Komplikasyonlarının Formları

Kanserde kemoterapinin oral komplikasyonlarının iki majör formu vardır: Direkt

stomatotoksisite formu, ilaçların direk oral dokuları etkilemesi sonucu görülen

problemlerdir. İndirekt stomatotoksisite formu, oral problemlerin, kemik iliği gibi

etkilenen diğer dokuların modifikasyonlarının sonucunda görülmesidir.

1.5.2.1. Direkt Stomatotoksisite

1.5.2.1.1. Mukozitis

Çoğunlukla nonkeratinize oral mukozada görülen bir diffüz ülseratif durumdur.

Direkt stomatotoksisite, ilaç alımını takiben 5-7 günde görülebilir. Mukozitisin en

belirgin semptomu aşırı ağrıdır. Muayenede, oral mukozanın tamamının veya bir

kısmında eritem ve ülserasyonlar görülmektedir. Tipik olarak, gingiva, dilin dorsal

yüzü ve sert damak ilişkili değildir. Ülseratif alanlar, nekrotik santral bölgeyle

birlikte grimsi beyaz renkte görünmektedir. Eğer hastanın kemik iliği kemoterapiden

çok etkilenmemişse, mukozitis, kendi kendini sınırlar ve yaklaşık, 14 günde

iyileşmeye meyillidir.

Stomatitisin tedavisinde en büyük amaç şikayetleri hafifletmektir. Çeşitli ajanlar bu

amaç için uygundur olmaktadır. Örneğin, lidokain ve diklonin hidroklorid. Manyezi

sütü kullanımı uygun bulunmamaktadır. Çünkü, sıklıkla mukozal kuruluğa neden

olmaktadır. Sınırlı ülserasyon alanları için, orabase içinde benzocaine veya lidokain

merhem yardımcı olabilir. Çünkü soğuk, genellikle rahatlatıcıdır, buz parçaları ve

55

buzlu şekerler, dondurmalar rutin olarak tavsiye edilebilir. Gerektiğinde, sistemik

analjezikler verilebilir.

1.5.2.1.2. Xerostomia ( Ağız kuruluğu )

Adriamisin gibi bazı ajanlar, ağız kuruluğuna neden olbilir. Eğer ağız kuruluğu,

direkt stomatotoksisitenin diğer formları ile aynı zamanda oluşursa ülserasyonu ve

semptomların artmasını ilerletebilir. Ayrıca, tükrüğün eksilmesi, bakteri ve diğer

debris akümülasyonunun artmasına neden olmaktadır.

Kemoterapinin başlattığı ağız kuruluğunu önlemek için küçük şeyler yapılabilir.

Ancak, bir kere oluştuğunda, yapay tükrük maddeleri önerilebilir. Limon-gliserinli

pamuklar yardımcı olabilir. Sükrozsuz limonlu şekerler, tükrük akışını stimule etmek

için önerilebilir. Florudli ağız gargaraları, dişler üzerindeki bakteri

akümülasyonundan korunmak için yardımcı olabilir. Asitli gargaraların etkili

olmasına rağmen, mukozanın hassas olması bunların kullanımını engellemekte, bu

durumda da, nötr gargaralar kullanılabilir.

1.5.2.1.3. Nörotoksisite

Bitki alkaloidler nörotoksisiteye neden olabilir. Bu problem, diş hekimi için özellikle

önemlidir, çünkü oral sinirlerin ilişkisi odontojenik ağrıya neden olabilir. Bu problem

nadir olmasına rağmen, tüm oral lezyonlaron yaklaşık % 6’sını oluşturmaktadır.

Pulpitis benzeri ağrılar kesindir ve genellikle akut başlar. Klinik muayenede

bulunmayabilir. Radyografik muayene, vital dişte periodontal ligament aralığının

genişlemesini göstermektedir. Tedavi, palyatif tedaviden oluşmaktadır. Semptomlar

ilacın bırakılmasıyla kaybolmaktadır.

56

1.5.2.2. İndirekt Stomatotoksisite

İndirekt stomatotoksisiteyle ilişkili majör oral probemler, enfeksiyon ve hemorajidir.

Bu problemlerin her ikisi de, myelosüpresyona neden olan kemoterapinin sonucu ve

myelosupresyon, lökopeni ve trombositopenye neden olmaktadır.

1.5.2.2.1. Enfeksiyon

Kanser kemoterapisi gören myelosuprese hastaların ağızlarında bakterial, viral ve

fungal enfeksiyonlar oluşabilmektedir. Her durumda enfeksiyon tanımlanmalı, uygun

teşhis konulmalı, hızlı bir şekilde tedavi edilmelidir. Çünkü, bu bireylerde sistemik

durumla ilgili ölümcül tehlikeleri vardır. Granülositopenik kanserde sepsisin en sık

kaynağı ağızdır.

Bakteriyel Enfeksiyon: Ağzın bakteriyel enfeksiyonları dişleri, gingivayı ve

mukozayı içermektedir. Bütün vakalarda, enfeksiyonun normal belirtileri hastanın

myelosuprese durumundan dolayı gizlenebilir. Hastanın normal enflamasyon

reaksiyonundaki yetersizlik, klasik enfeksiyon belirtilerinin olmadığını

göstermektedir. Myelosuprese hastalardaki oral enfeksiyonların en belirgin belirti ve

semptomları, ağrı, ateş ve bazı form lezyonların bulunmasıdır. Genel olarak, değişen

şiddette lokalize rahatsızlık tarif etmektedirler. Enfeksiyonla ilişkili ateş 38 ºC’yi

geçebilir. Lezyonlar, diş, mukoza veya gingival yüzeyleri kapsayabilmektedir.

Odontojenik Enfeksiyon: Miyelosuprese hastalardaki odontojenik enfeksiyon,

sıklıkla, dişle ilişkili ağrı, derin çürük, perküsyon veya ısı değişimlerine karşı

hassasiyet varlığına dayanarak teşhis edilmektedir.

Yumuşak Doku Enfeksiyonu: Dişeti: Miyelosuprese hastada yumuşak doku

enfeksiyonu ağız içinde herhangi bir yerde (marjin, papil, atake dişeti) meydana

gelebilir. Bu bölgelerde önceden var olan enfeksiyöz lezyon, akut nekrozitan ülseratif

gingivitis (ANUG) benzeri, dişetinde lokalize nekrotik alan şeklinde görülmektedir.

57

Daha sonra laterale, apikale ve gingiva ve mukozada geniş alana yayılan lezyon

karmaşık hale gelebilir. Hastalar ağrıdan ve kötü tattan şikayetçilerdir. Klinik

muayenede gingival nekrozun komşu mukozaya yakın olduğu görülmektedir. Bu

durumda alttaki kemik de etkilenebilir. Kanama olabilir, fakat ANUG’un aksine bu

bulgu uniform bir bulgu değildir.

Gingival enflamasyon, beyaz kan hücreleri önemli derecede azaldığında sıklıkla

meydana gelmektedir. Hastalar genellikle ateşlidir. Sistemik durumla ilişkili gingival

enfeksiyonun tedavisi hastaneye yatırılmayı gerektirir. Parenteral antibiyotik

tedavisi, spiroketlere, fusiform bakterilere ve gram(-) organizmalara karşı etki

gösteren ajanların kombinasyonunu içermelidir. Miyelosuprese hastalarda gingival

ilişkinin sıklığı, proflaksiyle beraber etkili bir oral hijyen desteğiyle önemli derecede

azalmaktadır. Modifiye bir oral hijyen eğitimi kemoterapi alan hastalarda tedavinin

kesin bir parçasıdır.

Beyaz kan hücreleri 1 000 mm³’ün ve trombositleri 50 000 mm³’ün üzerinde olan

haslar yumuşak diş fırçasıyla fırçalama yapabilirler. Günde 1 dakikalık floridli ağız

gargarası yapılması, bakteri akümülasyonunun azaltılmasında etkili olmaktadır. %

0,12’lik klorheksidin glukonat gargarasının mukozitis sıklığını azaltmadaki etkisi

çözülmemiştir. Gargara plak formasyonunu azaltmada etkili olabilir, fakat

içeriğindeki alkol lokal doku iritasyonuna neden olabilir. Alternatif olarak, povidin-

iodin gargarası kullanılabilir. Kan değerleri bu değerlerden düşük olan hastalar da,

ağı temizliklerine devam etmeli, diş fırçasından ziyade parmağa sarılan bir süngerle

diş üzerindeki debridman uzaklaştırılabilir. Floridli gargaralar da kullanılmaya

devam edilmelidir. Eğer mümkünse, kemoterapi verilmeden önce profesyonel

antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdır.

Mukozal Enfeksiyon: Sağlıklı bireylerin mukozaları travmatik yaraları tolere

edebilirken, kemoterapi, mukozal bozulmaya, ülserasyona ve bazı vakalarda

sekonder enfeksiyona yatkınlaştırır. Mukozal enfeksiyonlar, ülseratiftir. Genellikle,

lezyon zımba deliği tarzındadır ve grimsi beyaz merkezlidir. Ülserin sınırları kabarık

olabilir, fakat miyelosuprese bireylerin enflamatuar cevabının olmamasından dolayı,

58

diğer oral ülserlerin karakteristik eritematöz sınırlarına sahip değildir. Ülseratif

alanın sekonder olarak enfekte olup olmadığını belirlemek çoğunlukla zordur. Ancak

belirlenen başka bir enfeksiyon odağı yoksa, aksi ispatlanmadıkça, bir oral ülserin

sepsis kaynağı olduğu farzedilmelidir. Semptomatik olarak hastalar, ağrı ve

rahatsızlıktan şikayet etmektedirler. Bu tabloya ateş eşlik eder. Miyelosuprese

hastalardaki diğer enfeksiyonlar gibi bakteriyel kaynaklı mukozal enfeksiyonlarda

gram(+) ve gram(-)’lerin birlikte olduğu düşünülmelidir. Lökopenik hastalar,

hastanede intravenöz antibiyotikle tedavi edilmeli ve ülserlerin doğru teşhisi için

hem viral hem bakteriyel kültür yapılmalıdır.

Mukozaya yönelik travmatik yaralar, myelosupresyon süresince protez

kullanılmayarak, keskin restorasyon ve kusplar düzeltilerek ve yiyecek seçimine

dikkat edilerek en aza indirilmelidir.

Tükrük Bezi Enfeksiyonu: Uzun süre güçten düşen bir hasta majör tükrük bezi

enfeksiyonu gelişimine meyillidir. En sık etkilenen parotid bezlerdir. Tükrük

dolaşımının bozulması ve bakterinin kanala doğru yayılması, en çok görülen

sorundur. Streptococci’yi de içeren birçok organizmanın da olmasına rağmen

enfeksiyonun en belirgin kaynağı Streptococcus aureus’tur.

Klinik olarak, hastalar aniden başlayan ağrıdan şikayetçilerdir. Hemen hemen bütün

vakalar tek taraflıdır. Parotid bez, genişlemiş ve eritematöz olabilir. Ateş ve ağız

kuruluğu görülebilir.

Parotid enfeksiyondan korunmak yiyeceklerin ıslanması ve tükrük akışını arttırmak

için önemlidir. Buz parçaları, buzlu dondurma veya şekersiz limonlu şekerler tükrük

akışını arttırmaktadır. Miyelosuprese hastalar, hastanede tedavi oldukları sürede

tükrük bezi enfeksiyonlarına yatkındırlar. Enfeksiyonun kontrolü diş hekimi, onkolog

ve enfeksiyon hastalıkları uzmanının kooperasyonunu gerektirmektedir. Parotid bezi

kanalından kültür alınmalı ve buna uygun olarak intravenöz antibiyotik rejimi

uygulanmalıdır.

59

Fungal Enfeksiyonlar: Myelosuprese hastalarda oral enfeksiyona neden olan en

yaygın organizma Candida albicans’dır. Normal oral floranın % 40’nı oluşturan bu

organizmanın normalde çok önemli olmamasına rağmen lökopenik bireyde bu

organizma büyüyerek lokal dokuya invaze olabilir, özefagus ve akciğerlere

yayılabilir veya genel sepsise neden olabilir.

Oral kandidiazisin çeşitli klinik görünümleri vardır. Klasik olarak, enfeksiyonlar,

ağızın herhangi bir bölgesinde kabarık, beyaz, kesilmiş süt görünümünde alanlarla

tanımlanır. Bu yüzeysel beyaz nekrotik alanlar kazınarak çıkartılabilir ve yüzeyi

açılmış, kanamalı bir tabana sahiptir. Gram boyasıyla boyanan mikroskobik smear

örneklerinde boyanma gösterir veya potasyum hidroksitle hazırlanan örneklerde

mantar nedenli iplikçikler içeren epitelial hücreler göülmektedir. Ağrılı eritemli

alanlarla sınırlı oral kandidiazis görünümü sıkça bulunmaktadır. Bu durum, özellikle

hareketli protezlerin altında sıkça görülmektedir. Oral antibiyotik veya diğer boyama

ajanlarını alan hastalarda, kandidiazis, renklenen materyalin pigmentasyonuna neden

olmaktadır. Mukozanın, palatinanın veya dilin bazı alanlarında bulunabilir.

Miyelosuprese hastalarda nistatinin profilaktik kullanımı oral kandidiazisin sıklığını

ve şiddetini azaltır. Çünkü bu ilaç hastaya tehlike yaratmaz ve oral kandidiazisin

başlangıcını geciktirerek biraz koruma sağlayabilir (nistatin oral süspansiyon 200

000-400 000 ünite günde 4 kez). Oral kandidiazisin derecesi ve süresi

miyelosupresyonun uzunluğu ve şiddetiyle ilişkilidir. Bu yüzden, beyaz kan

hücresini profilaksi amacıyla alan hastalarda, kandidial enfeksiyon gelişme riski

azalmaktadır. Antifungal hap, clotrimazone kullanılabilir. Bu uygulama hoş, tatlıdır,

mukozal temasın arttırılması yönünden avantajlıdır. 2 hafta boyunca günde, 5 defa 10

mg’lık tabletler şeklinde kullanılmalıdır. Miyelosuprese kanser hastalarında bu ilacın

etkinliği nistatinle karşılaştırılabilir. Alternatif olarak nistatin oral süspansiyonu

arzulanan konsantrasyona gelinceye kadar suyla dilue edilebilir ve buz kalıpları içine

dökülmektedir. Hastalar nistatin buz kalıplarını sakinleştirici ve güzel tatlı bulurlar

ve mukozal temas uzatılmıştır.

60

Ketoconazole tabletleri topikal uygulama yerine verilebilmektedir. Gentian violet

etkili bir antifungal ajandır ve mukozaya uygulanmaktadır. Diğer yandan, tadı ve

rengi genelde hastalara hoş gelmez. Ek olarak, mukozal kötü renklenme gentian

violet kullanımıyla birlikte görülür ve uzun süreli klinik çalışmaların yapılması da

imkansızdır.

Yeni antifungal ajan olan, fluconazole oral tablet olarak üretilmiştir, HIV

enfeksiyonuyla ilişkili mukokütanöz kandidiazisin tedavisindeki etkinliği

bildirilmiştir.

Oral fungal enfeksiyonların diğer tipleri göreceli olarak sık görülmez.

Viral Enfeksiyon: Herpes simplex virüs (HSV) ve herpes zoster enfeksiyonları

miyelosuprese hastalarda yaygın değildir.

HSV’ye karşı antibody gösteren hastalar, seronegatif hastalara göre,

miyelosupresyonun periodu boyunca anlamlı olarak daha yüksek reaktivasyon riski

gösterirler. Bundan dolayı, miyelosupresif tedavinin başlangıcından önce HSV

antibody durumunun değerlendirilmesi dikkatlice yapılmalıdır. Ağız içi lezyonlar

hızlı ülsere olabilir, yuvarlak veziküler lezyonlar olarak görülmektedir. Bu lezyonlar

sıklıkla palatinal alanda görülmektedir ve genellikle tek taraflıdır. Eritem mevcuttur

ve miyelosupresyonun derecesine dayanmaktadır. Eğer ülsere ise, lezyonlar grimsi

beyaz nekrotik merkeze sahip olan lezyonlardır ve sekonder olarak enfekte

olabilirler.

Ekstra oral herpes simplex enfekiyonları genelde dudakların komisuralarında, dudak

ve derinin mukokutanöz birleşiminde veya sadece burnun altında bulunabilir. Bu

lezyonlar, ağrılı veziküller şeklindedir ve birlikte bulunabilirler. Trombositopenik

hastalarda lezyon içi hemoraji belirtilmiştir. Stafilokokla sekonder enfeksiyon

meydana gelebilmektedir.

61

Hem ağız içi hem de ağız dışı enfeksiyonlarda hastalar lenfodenopatiye sahiptir ve

ateş vardır. Onlar malazi ve anoreksiyayı içine alan viremia (kanda virüs bulunması)

tablosunun sistemik belirtilerini gösterebilirler.

Ağız içi herpes simplex enfeksiyonu, en iyi hafifletilendir. Enfeksiyonun normal

gidişatı 1-2 haftadır, hastanın ilik durumu tekrar kapanmasının hızını etkiler. Yağlı

ve ıslak tutulduğu sürece, ağız dışı herpetik lezyonlar iyileşmesi en iyi olanlardır.

Miyelosupresyon süresince meydana gelen viral enfeksiyonlar asiklovir ile, en iyi

tedavi edilir. Baskılanan hastalarda HSV enfeksiyonunun tedavisi için parenteral

uygulama uygundur. Eğer superficial sekonder enfeksiyondan şüpheleniliyorsa

neosporin veya basitrasin merhem topikal olarak uygulanabilir. Sistemik sekonder

bakteriyel enfeksiyon şüphesi olan hastalarda agresif intravenöz antibiyotik tedavisi

miyelosupresyon periodları boyunca gereklidir.

Herpes zoster enfeksiyonları, varicella zoster virüsü tarafından meydana gelebilir ve

çocuklar gibi suçiçeği virüsüyle karşılaşmamış kişilerde oldukça bulaşıcıdır.

Uzatılmış miyelosupresyon ve immünosupresyon altındaki hastalarda bu virüs

posterior kök ganglionundan aktive olabilmektedir. Klinik olarak baş, boyun

bölgesinde ağrılı veziküler erüpsiyonlar görülür ve çok sıklıkla bu erüpsiyonlar

trigeminal sinirin dağılımını izlemektedir. Lezyonların veziküler aşaması kısa

sürelidir, lezyonlar ülserelere dejenere olabilir. Tedavi genellikle palyatiftir.

Nonspesifik viral enfeksiyonların çeşitliliği miyelosuprese hastaların ağızlarını

etkileyebilir. Nerdeyse tüm vakalarda lezyonlar ağrılıdır, grup olarak görülen

veziküler erüpsiyonlar, çok sıklıkla palatinal mukozayı etkilemektedir. Hastalar, oral

lezyonların oluşumundan önce, ateş, malazi, anoreksiya veya soğuk algınlığı

belirtilerine genellikle sahiptir. Miyelosupresyon periodları boyunca lezyonlar

kalıcıdır fakat sonra, 10-14 gün içinde kaybolur. Lezyonların tedavisi yatak

istirahatini, hidratasyonu, ateş kontrolünü ve olası sekonder enfeksiyona karşı

dikkatli olmayı içine alan sistemik destekle palyatif tedavidir. Asiklovirin profilaktik

uygulaması miyelosuprese kanser hastalarında HSV enfeksiyonlarından korunmada

etkinliği gösterilmiştir.

62

1.5.2.2.2. Trombositopeni Nedenli Oluşan Oral Kanama

Trombositopeni, kanser terapisinin en yaygın etkisidir ve miyelosuprsyonun

nonspesifik sonucudur. Trombositopeninin diş hekimliği açısından belirtileri,

spontan gingival kanama, spontan submukozal kanama ve post-operatif hemorajidir.

Trombositopeni, plateletlerin sayısal değerlendirmesi olmasına rağmen, bu platelet

fonksiyonundaki kalitatif karakterlerin kemoterapi ile değiştirilmesi olarak

hatırlanmaktadır.

Spontan oral kanama, trombositopeni göreceli olarak önceden bulunmasına rağmen,

meydana gelmeyebilir. Önceden var olan periodontal hastalıklı hastalar periodontal

olarak sağlıklı kişilerden daha fazla yatkındırlar. Mukozal travma mm³’te 50 000

hücreden daha az olduğu durumlarda hematom formasyonuna neden olabilmesine

karşın, submukozal hemoraji benzer olarak daha nadirdir.

Oral kanama sublingual olarak meydana geldiğinde, submukozal kanama bu

durumun bir belirtisidir. Geniş kanama dilin arka ve üst yüzayinde meydana gelir ve

hava yolunu kapatır. Bundan dolayı, daha önceden trombositopenik olduğu bilinen

hastalar dikkatlice incelenmeli ve hemorajinin varlığı yönünden günlük ağız içi

kontrol yapılmalıdır. Acil entübasyon için uygun aletler hazır bulundurulmalıdır.

Platelet transfüzyonu hastayı takip edenler tarafından düşünülmelidir.

Spontan gingival kanama ciddi bir problem oluşturabilir. Hastaların dişeti

marjininden sızan kanla ağızları tamamen dolabilir. Hastalar uyuyamazlar, yemek

yiyemezler ve iletişim kuramazlar. Bazı vakalarda kanın anlamlı bir bölümü gingival

kanamayla kaybedilebilir, anemi oluşumuna ve hemotokritte düşüşe neden

olmaktadır. Çünkü, daha önceden meydana gelen periodontal hastalık gingival

kanamaya neden olabilir, kemoterapi öncesi değerlendirme ve dental profilaksi,

tedavi boyunca devam ettirilen oral hijyen kadar değerlidir.

63

1.5.3. Kanser Hastası ve İmmünsuprese Konakta Mukozitis

Orofaringeal mukozitis (OM), kanser hastaları ve immünsuprese konakçılarda en

yaygın, sıkıntılı ve güçten düşüren kemoterapi ve radyoterapi komplikasyonudur.

OM, kemoterapi alan hastaların, % 10-75’inde; hematopoietik kök hücre

transplantasyonu (HKHT) alan hastaların, % 75’inde gelişmektedir. Total vücut

ışınlaması ve kemoterapiyi birlikte alan hastalarda, % 75-99 oranında ciddi ve sürekli

OM gelişmektedir (Donnelly, 1992; Wardley, 2000). Hastaların, % 3-10’unda klinik

olarak anlamlı sayılabilecek OM tablosu non-hodgkin lenfoma için standart

kemoterapi rejimleri sonucunda oluşmaktadır. Akciğer kanseri hastalarının

doxorubicin ve taxane temelli ilaç rejimleri için de, aynı oran geçerlidir. Şiddetli

oromukozitis radyoterapi boyunca ve akciğer kanseri hastalarının % 15’inden

fazlasında raslantısal olarak platinium terapisi boyunca da oluşmaktadır.

Hiperfraksiyonlu radyoterapi alan hastalarda, mukozitisin süresi ve şiddeti

artmaktadır. Yoğunluk modülasyonlu radyasyon terapilerinde mukozitisin şiddeti

kemoterapili veya kemoterapisiz konvansiyonel radyoterapi protokolleriyle benzerlik

göstermektedir.

Oral mukozitisin gelişiminde birçok faz bulunmaktadır. Bunlar; 1) Başlangıç,

konnektif doku ve epiteldeki değişimlerle karakterizedir. 2) Sinyal büyüklüğüyle

oluşan doku yaralanmasına karşı oluşan primer cevap. 3) Bariyer kaybıyla oluşan

ülserasyon. 4) İyileşme.

1.5.3.1. Mukozitisin Risk faktörleri

Sistemik hastalığın altında toksik veya immünosupresif terapi ve aynı zamanda

orofarengeal enfeksiyon oral mukozitisin gelişimine katkıda bulunabilir. Diğer risk

faktörleri, zayıf oral hijyen, tütün kullanımı, tükrük salgısının azalması, düşen

nötrofil sayıları, serumdaki üre nitrojen, serum kreatinin seviyeleri ve yaştır.

Kemoterapatik ajanların yönlendirdiği metabolizma ve artan metabolik rezerv

mukozal toksisitenin riskinin artmasında yaşlılık bir faktör olabilir. Kemik iliği

64

transplantasyonu yapılan ve yoğun kemoterapi alan hastalarda, herpes simpleks

virüsünün reaktivasyonunda myelosupresyon tetikleyici vazife görebilir ve

orofaringeal kandidiazisin gelişiminde predispoze faktördür.

Ayrıca, Ruescher ve ark. (1998), oral ülserasyon gelişen otolog transplant

hastalarında yaptıkları çalışmada, ülserasyon gelişmeyen hastalara göre, 3 kat daha

fazla alfa-hemolitik streptokokal bakteriyemi geliştiğini rapor etmişlerdir.

Son yıllarda yapılan çalışmalarda, mukozitisin etkilerinin son derece olumsuz, hasta

için konforsuz ve uzamış hastane günleriyle birlikte enfeksiyon ve mortalite riskinde

de artış olduğu gösterilmiştir. Fanning ve ark. (2004) yaptıkları çalışmada,

transplantasyon sonrası mukozitis şiddetiyle zayıf hayatta kalma şansı arasında ilişki

olduğunu göstermişlerdir.

Sağlıklı oral kavitenin mukozal savunmaları epitel bariyerin bütünlüğü, mukozal

epitelial hücrelerin eksfoliasyonu, tükrük salgısı ve temizleme kabiliyeti ve yerleşik

oral mikrofloranın koruyucu etkileridir. Kanser hastalarında bu koruma

mekanizmaları bozulur. Zayıf oral hijyen nedeniyle, oluşan büyük miktardaki dental

plağın, mukozitisin şiddetinin artmasında etkili olduğu gösterilmesine rağmen,

mikrobiyal son ürünlerin ve oral floranın tam olarak rolü kesin değildir. Karşıt

olarak, yoğun oral hijyenin kemik iliği transplantasyonu yapılan hastalarda oral

mukozitisin şiddetini ve süresini azalttığı gösterilmiştir. Hücre merkezli bağışıklık

sistemi, hücre içi patojenlere karşı oral defansta önemli bir rol oynamaktadır. İmmün

sistemin etkilendiği hastalarda, viral enfeksiyonun reaktivasyon riski bölgesel ve

sistemik olarak meydana gelmektedir.

Altta yatan sistemik hastalık enfeksiyon için risk ve mukozitisin şiddetini

belirlemede kritik faktördür. Solid tümörler için kemoterapi alan hastaların yaklaşık

% 10’unda oral enfeksiyon gelişir ve bunların 2/3’ünden daha fazlası fungal

orjinlidir. İmmün sistemi baskılanmış kan hastalığı olan hastalarda, enfeksiyonun

sıklığı ve şiddeti myelosupresyonun şiddeti ve süresi ile artmaktadır. Özellikle de,

oral mukoza hasarı bulunan hastalarda.

65

Medikal Etkileşimler: Mukozal hasar ve immünusupresyona ek olarak kanser terapisi

ve hospitalizasyonla ilişkili medikal yönlendirme oral çevreyi etkilemektedir. Kanser

tedavisinden dolayı, azalan epitelial hücre döngüsü adherent organizmaların

tutunmasına izin verir ve enfeksiyon riskini arttırmaktadır. Oral flora, profilaktik ve

teröpatik antibiyotikler, antiviraller, antifungaller ve steroidlerin kullanımından

etkilenirler. Oral floradaki boşluk, daha önceden oral kavitede bulunmayan

organizmaların (nasocomial patojenler de dahil) aşırı gelişimine neden olabilir.

Radyasyon ve kemoterapi, ağız kuruluğuna neden olur. Yüksek doz kemoterapi alan

hastalarda, % 98 oranında şiddetli (3/4. derece) mukozitis geliştiği rapor edilmiştir (

Spielberger ve ark., 2004).

Sonis ve ark. (2001), allogreft hastalarda mukozitis skorlarıyla enjektabl

narkotiklerin, enjektabl antibiyotiklerin ve parenteral beslenmenin verildiği gün

sayısının ilişkili olduğunu bildirmişlerdir.

İmmünoglobulinler, tükrük içeriğindeki değişimler ve azalan tükrük salgı miktarı,

oral mikro çevreyi majör olarak etkilemektedir. Tükrükteki lizozim, laktoferrin,

laktoperoksidaz, histitinden zengin polipeptitler, protegrinler ve defensinsler, hem

bakteri hem de mantar oluşumunu inhibe etmektedir. Tükrükteki glikoproteinler,

mikroorganizma kümeleri ile hücresel reseptör alanlarla rekabet durumundan dolayı,

mikrobiyal yapıların oral epitelyuma bağlanmasını inhibe etmektedir. Tükrükteki

antibodyler organizmaların agregasyonuyla oral florayı etkileyebilir ve mukozal

epitelyuma bağlanmayı engelleyebilir. Ağız kuruluğu olan hastalarda, oral flora

baskın olarak gram(+) floradan gram(-) ve fungal floraya dönüşmüştür. HKHT’dan

sonra tükrükteki epidermal büyüme faktörü antimikrobiyel proteinlerdeki azalma

mukozitis ve mukozal enfeksiyon riskinin artışında etkendir. Methotrexate ile tedavi

edilen hastalardaki azalan tükrük IgA, mukozitisle arasında bir korelasyona sahiptir.

66

1.5.3.2. Oral mukozitisin klinik durumu

Orofarengeal mukozitis, mukozal eritem, ülserasyon ve orofarengeal ağrıyla

karakterizedir. OM tipik olarak, kemoterapi veya radyoterapinin başlangıcından, 7-

14 gün sonra gelişir. Kemoterapi kaynaklı OM, non keratinize mukozada, bukkal ve

labial mukozada oluşmaktadır. Tipik olarak, ülserasyonla kötü kokulu ve nekrotik

debrisli bilateral olarak oluşur. Radyasyon terapisiyle ilişkili OM, öncelikle yüksek

doz alanlarda olmak üzere, nonkeratinize mukozayı içermektedir. İyileşme tipik

olarak, kanser kemoterapisinin tamamlanmasından sonra, 2-4 hafta içinde meydana

gelebilir. Diğer taraftan, daha agresif kanser tedavi protokolleriyle olan iyileşmede,

mukozitis, tedaviden sonraki dönemde, 4 haftadan daha uzun sürede kalabilir.

OM ile ilişkili ağrı çok yaygındır ve kanser tedavisi gören hastalardaki en ciddi

şikayet nedenidir. Mukozitisle ilişkili ağrı, enflamatuar ve ağrı mediatörlerinin detayı

ve ağrı reseptörlerinin hassaslık derecesi ve doku hasarının derecesi üzerine

dayanmaktadır. Burada büyük kişisel varyasyonlar söz konusudur.

Hematolojik hastalıklar ve ağız bulguları hakkında varolan bu bilgilere ek olarak son

yıllarda dental ve periodontal tedavilerin yapılıp ağız bakımının sürdürülmesinin

hematolojik tedaviye ve komplikasyonlarına etkisinin araştırıldığı birçok çalışma

yapılmıştır (Çizelge 1.5).

67

Çizelge 1.5. Oral bakımın kemoterapi (KMT) ve hematopoietik kök hücre transplantasyonun (HKHT) sonuçları üzerine etkilerinin değerlendirildiği çalışmalar

Yazarlar n Oral bakım

protokolü

KMT ve HKHT

sonrası görülen

komplikasyonlar

Bulgular Sonuçlar

Pattni ve ark.,

2000

36 Yoğun oral

bakım var.

Periodontal

tedavi yok

None Gingival

indekste anlamlı

kazanç var.

Hastaların

%56’sında 4≥

bölgede 2≤ mm

klinik ataçman

kazancı var

Elde edilen

kazanç HKHT

sonrası 6 aylık

periotta devam

etmiştir.

Periodontal

patojenlerin

prevelamsında

anlamlı bir

değişim yok.

Akintoye ve

ark., 2002

77 Ilımlı

periodontitis:

%20’den az

alveoler kemik

kaybı. Şiddetli

periodontitis:

%20’den fazla

alveoler kemik

kaybı

HKHT sonrası ilk

100 gün boyunca

septisemi

Alveoler kemik

kaybı ile

periodontal veya

oral kaynaklı

septisemi

arasında anlamlı

bir ilişki yok

Radyografik

olarak

periodontal

durum ile

HKHT sonrası

100 gün içinde

septisemi veya

mortalite

arasında ilişki

yok

68

Çizelge 1.5.’in devamı Yazarlar n Oral bakım

protokolü

KMT ve HKHT

sonrası görülen

komplikasyonlar

Bulgular Sonuçlar

Melkos ve ark., 2003

Tedavi grubu:36 Kontrol grubu:22

Dental fokal odaklarının yok edilmesi; periodontal tedavi, dolgu, endodontik tedavi ve çekim tedavilerinin uygulanması

Enfeksiyon, oral mukozitis (OM), GVHH, malignensinin nüks etmesi

Transplantasyon sonrası komplikasyon; grup 1=27 hasta(%75), grup 2=21 hasta(%95,4). Post-op enfeksiyon; grup 1=9 hasta, grup 2=7 hasta. OM; 25 hasta (21 hasta 3. derece, 4 hasta 4. derece). Ateş; 6 hasta. GVHH; akut=28 hasta, kronik=3 hasta. Nüks; 9 hasta Ex; 7 hasta (grup1=3 hasta, grup2=4 hasta) Post-op enfeksiyon ile dental foci arasında anlamlı ilişki yok (P=0,890). Yaşama oranı ile önceden varolan fokal odağın ilişkisi yok (P=0,118). Çürük varlığıyla post-op komplikasyonlar arasında anlamlı ilişki yok. Sadece akut GVHH ile dental fokal odak varlığı arasında anlamlı ilişki bulunmuştur (P=0,002), özellikle tam etkilenmiş dişler (P=0,005) ve periapikal enfeksiyonlu dişler (P=0,0034)

Elde edilen kazanç HKHT sonrası 6 aylık periotta devam etmiştir. Periodontal patojenlerin prevelamsında anlamlı bir değişim yok.

69

Çizelge 1.5.’in devamı Yazarlar n Oral bakım

protokolü

KMT ve HKHT

sonrası görülen

komplikasyonlar

Bulgular Sonuçlar

Djuric ve ark., 2006

Grup 1: 15 hasta Grup 2: 19 hasta

Grup I: kemoterapi öncesi ve tedavi süresince yoğun dental bakım ve oral hijyen eğitimi verilmiş Grup 2: kemoterapi öncesi dental tedavi verilmemiş, kemoterapi süresince her zamanki kendi oral hijyen alışkanlıklarını sürdürmüstür

OM

Gruplar karşılaştırıldığında GI, oral hijyen indeksi, OM şiddeti ve insidansı, oral mukoza lezyonları, oral kavitedeki subjektif hasta şikayetleri ve mikrobiyal bulgular, grup 1’de daha düşüktür

Uygun dental bakım ve koruyucu uygulamalar, kemoterapi öncesinde ve süresince hastalar için yararlıdır

Raut ve ark., 2001

388 Diş çekimi Hastanede kalma süresi ve yaşama oranı

Diş çekimi yapılan 69 hastadan 9’unda uygulama sonrası sekel ve komplikasyon (%13) görüldü. Sekel ve komplikasyon görülen hastalarda HKHT için hastanede kaldığı gün sayısı ve yaşama oranında fark bulunmadı

Kemoterapi ve HKHT öncesi diş çekiminin medikal sonuç üzerinde zaman ile ilgili negatif bir etkisi yok

Del Mar Sabater Recolonos ve ark., 2006

97 Tedavi yok OM

Kemoterapi süresince PI ve GI skorları yüksek olan hastaların OM yüzdeleri daha yüksektir (%77,4 ve %65,7). Günde 3 kez, 1 kez diş fırçalayan ve hiç fırçalamayan hastalarda OM görülme oranları %26,7; %65,9 ve %68,4’tür ve bu farklılık anlamlıdır (p=0,013)

Gingival sağlığın ve oral hijyenin iyi olması ile düşük OM insidansı ve şiddeti arasında ilişki vardır.

70

Çizelge 1.5.’in devamı Yazarlar n Oral

bakım

protokolü

KMT ve HKHT

sonrası görülen

komplikasyonlar

Bulgular Sonuçlar

Yamagata ve ark., 2006

36 HKHT öncesi periodontal ve dental tedavi

HKHT öncesi ve sonrasında enfeksiyon

Tüm hastalar HKHT olmuştur ve immünsüprese dönemde odontojenik enfeksiyon ile ilişkili hiçbir semptom görülmemiştir

Tedavi protokolünün uygunluğu, immünsüpresyon süresince oral kaynaklardan ciddi enfeksiyon gelişmesinden korunmayı amaçlar

Kashiwazati ve ark., 2011

Profesyonel oral hijyen bakımı (POHB) alan: 78 POHB almayan: 62

Profesyonel oral hijyen bakımı

OM ve febril nötropeni (FN)

POHB alan ve almayan gruplarda OM insidansı %66,7 ve % 93,5 (P<0,001). Bu fark anlamlıdır. FN insidansı ve max CRP seviyesi, POHB grubunda anlamlı olarak daha düşük

POHB, HKHT tedavisi süresince OM ve FN insidansını düşürür.

Santos ve ark., 2011

Test grubu: 35 Kontrol grubu: 35

HKHT öncesi oral bakım verilen/ verilmeyen

OM Gruplar arasında OM insidansı ve şiddetinde farklılık yok.

Oral bakım, OM’in süresini kontrol etmekte basit, ucuz ve koruyucu bir yöntemdir. Morbiditenin ve tedavi masraflarının da azalmasını sağlar.

Tüm literatür bilgilerine bakıldığında yapılan çalışmaların belirli bir grup hematoloji

hastalarına özgü olan kesitsel çalışmalar ya da vaka serilerinden oluşan çalışmalar

olduğu görülmektedir. Ülkemizde yapılan çalışmalara baktığımızda da, hematoloji

hastalarının periodontal sağlığının ne durumda olduğunu, ağız hastalıklarıyla

ilişkisini, cinsiyetler arasındaki dağılım oranını ve periodontal tedavi

gereksinimlerinin ne olduğu konusunda çok sayıda hasta ve farklı hematolojik

hastalık tipleri üzerine yapılmış hiçbir araştırmanın bulunmadığını görmekteyiz.

71

Bu çalışmanın esas amacı, farklı hematolojik hastalıklarda hastaların tedavi aldıkları

dönemde periodontal ve dental durumlarının, tedavi komplikasyonlarının, daha

önceden dental tedavi uygulamasının hematolojik tedavi ve komplikasyonlarıyla

ilişkisinin; yaş, cinsiyet, hematolojik teşhis ve tedavi safhaları arasındaki dağılımını

değerlendirmektir.

72

2. GEREÇ VE YÖNTEM

Bu çalışma Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Araştırma Etik Kurulunun

08.01.2010 tarihli toplantısında alınan 74 sayılı kararına göre etik açıdan uygun

olduğuna karar verilerek yürütülmüştür. Bu çalışmaya Ankara Üniversitesi Tıp

Fakültesi İbni Sina Hastanesi Cebeci Kampüsü Hematoloji Bilim Dalı’na başvuran,

hematolojik hastalık teşhisi konulmuş ve tedavileri yatarak devam eden hastalar dahil

edilmiştir.

2.1. Hasta Populasyonu

Çalışmaya Şubat 2010 – Ağustos 2011 tarihleri arasında Ankara Üniversitesi Tıp

Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı’nda tedavi olan 200 hasta dahil edilmiştir. Çalışma

popülasyonumuzu oluşturan hastaların hematolojik teşhisleri;

Akut myelositik lösemi (AML),

Akut lenfositik lösemi (ALL),

Kronik myelositik lösemi (KML),

Kronik lenfositik lösemi (KLL),

Hodgkin lenfoma (HL),

Non-hodgkin lenfoma (NHL),

Multiple myeloma (MM),

Myelodisplastik sendrom (MDS),

Aplastik anemi (AA),

Paroksismal nokturnal hemoglobinüri (PNH),

İdiopatik trombositopenik purpura (İTP),

Orak hücre anemisi (OHA) ve

Myelofibrozis idi.

Yukarıda sayılan hematolojik hastalıklar veri analizinde aşağıdaki gibi kategorize

edildiler:

73

-Akut myelositik lösemi (AML),

-Akut lenfositik lösemi (ALL),

-Lenfomalar ve

-Diğerleri.

Çalışmamıza katılan hastalar hematoloji kliniğinde periodontal yönden

değerlendirildikleri dönemde almak üzere oldukları hematolojik tedavilere göre

aşağıdaki gibi sınıflandırıldılar;

- Kemoterapi (KMT) öncesi,

- KMT aldıkları dönemde,

- KMT sonrası,

- Hematopoietic kök hücre transplantasyonu (HKHT) öncesi ve

- HKHT sonrası dönemlerde graft-versus host hastalığı (GVHH) ve

-Hematolojik hastalıklarına ve tedavilerine bağlı olarak gelişen çeşitli

komplikasyonlar için tıbbi tedavi aldıkları dönemde değerlendirildiler.

Her hasta Hematoloji Bilim Dalı’ndan alınan izinle tedavi olduğu kendi özel

odalarında muayene edildi. Hastaların klinik değerlendirmeleri için dental ayna,

muayene sondu ve Williams periodontal sondu kullanıldı. Çalışma süresince

muayene edilen ve kayıtları alınan tüm hastalar çalışmaya dahil edildi.

2.2. Kaydedilen Veriler

a) Demografik veriler; Yaş ve cinsiyet.

b) Periodontal indeksler:

- Plak indeksi (PI; Silness ve Löe, 1967),

- Gingival indeks (GI; Silness ve Löe, 1967),

- Periodontal cep derinliği (CD),

74

- Sondalamada kanama indeksi (SKİ) (Löe,1967).

Periodontal indeksler her hastada var olan dişlerin 4 yüzeyinden kaydedilmiştir

(mesiobukkal, midbukkal, distobukkal, lingual).

Periodontal hastalık teşhisi, periodontal indekslerin muayene edilen tüm diş

yüzeylerine dağılımına göre lokalize ( etkilenmiş diş yüzeylerinin ≤ %30 olması) ve

generalize ( etkilenmiş diş yüzeylerinin > %30 olması) olarak sınıflandırılmıştır.

Hastalarda periodontitis teşhisi cep derinliği ≥4mm bölgelerin varlığıyla

konulmuştur.

c) Yumuşak doku değerlendirmesi (Oral Toksisite Skalası ve dil, dudak, yanak,

palatinal mukoza değişimleri).

Mukozitis dereceleri Dünya Sağlık Teşkilatının (Dünya Sağlık Teşkilatı, 1979.)

belirlediği aşağıdaki Oral Toksisite Skalası’na göre kaydedildi (Şekil 2.1).

0: Sağlıklı veya eritem varlığı

1: Eritem ve aşırı duyarlılık varlığı. Ülser gözlenmez. Eritemli veya eritemsiz bukkal

mukozada kabuklanma olabilir.

2: Ülserler gözlenir. Hasta, katı dietle beslenebilir. Ülserler eritemli veya eritemsiz

olabilir.

3: Ülserler gözlenir. Hastada, sıvı beslenme ihtiyacı vardır, katı beslenme mümkün

değildir. Ülserler eritemli veya eritemsiz olabilir.

4: Ülserler gözlenir. Hasta, katı veya sıvı beslenmeyi tolere edemez, intravenöz veya

tüp ile beslenme yapabilir. Mukozitis, eliminasyonu imkansız derecede genişlemiştir.

Sadece sıvı ilaç tedavisi tolere edilebilir.

75

Hastaların mukozitis gelişimi dışında likenoid, peteşi, ekimoz, kızarıklık, kıllı dil,

ağız içi ve çevresinde kabuklanma ve protez izi gibi yumuşak doku değişimleri

kaydedildi. İlave olarak, mevcut yumuşak doku lezyonlarının aşağıdaki form

kullanarak ağız içindeki yerleri işaretlendi (Şekil 2.2).

Şekil 2.1. Dünya Sağlık Örgütü Oral Toksisite Skalası

Şekil 2.2. Mukozal lezyonların ağız içi bulundukları bölgeler

d) DMFT indeksi ( Decayed Missing Filled Tooth): Toplumun ağız seviyesinin

hangi durumda olduğunu gösteren bir indekstir. Bu indeks hesaplanırken çürük,

noksan, dolgulu dişlerin sayısı muayene edilen kişi sayısına bölünür. Böylece kişi

Üst dudak

Dişeti

(Üst)Sağ yanak Sert damak Sol yanak (üst)

Yumuşak damak

Linea alba Linea alba

(Alt) Sağ yanak Dil Sol yanak (Alt):

DilaltıDişeti

Alt duduak

76

başına düşen çürük, noksan ve dolgulu dişler hesaplanmış olur (D+M+F/ N=

DMFT).

e) Hematoloji kliniği hasta kayıtları: Hastaların hematoloji kliniği hasta kayıtlarından

elde edilen verilerle primer hematolojik teşhisleri, çalışmaya dahil oldukları

dönemdeki hematolojik tedavi safhaları ve dental ve periodontal muayenelerinin

yapıldığı günlerdeki tam kan sayımı ve biyokimyasal değerleri kaydedilmiştir.

f) Anket formu: Her hastaya oral hijyen alışkanlıkları, geçmiş periodontal tedavi

hikayesi, parafonksiyonel alışkanlıklar, ağız kuruluğu gibi subjektif

değerlendirmeleri de içeren bir anket uygulanmıştır (EK:1). Anket ve veriler tek bir

araştırmacı tarafından kaydedilmiştir.

2.3. İstatiksel analiz

Hastalık ve tedavi tipine göre normal dağılım gösteren parametereler bağımsız

gruplar arası t-testi ve tek yönlü ANOVA analizi ile analiz edildi.

Normal dağılım göstermeyen parameterler ise Kruskal-Wallis testi ve Mann-Whitney

U testi ile analiz edildi.

Hematolojik ve periodontal parameterler ile DMFT indeksi değerleri arasındaki ilişki

ise dağılımların normal olup olmamasına göre Pearson ve Sperman korelasyon

analizleri ile değerlendirildi.

77

3. BULGULAR

Bu çalışmada hematolojik teşhisi konulmuş ve Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

İbni Sina Hastanesi Cebeci Kampüsü Hematoloji Bilim Dalı’nda yatarak tedavi

gören 200 hasta değerlendirilmiştir. Çalışmadan çıkarılan hasta olmamıştır. Ancak 22

hastada tamamen dişsiz (n: 14) ya da mevcut ağız içi lezyonlar ve/veya ağız çevresi

skar dokusu varlığından dolayı ağız açma güçlüğü olduğu için (n: 8) periodontal

ölçümler ve DMFT indeksi ile değerlendirme yapılamamıştır. Yaş ortalaması

42,57±16,13 olan 200 hastanın 72’si kadın, 128’i erkek hastadır (Çizelge 3.1).

Çizelge 3.1. Çalışmamıza dâhil olan hematoloji hastalarının cinsiyetlere göre dağılımı.

CİNSİYET n %

Kadın 72 36

Erkek 128 64

Total 200 100

Çalışmamıza katılan hastalardaki kadın ve erkek sayısal dağılımı yönü ile ne

hematolojik hastalık ne de tedavi safhaları arasında istatiksel olarak anlamlı fark

bulunmamıştır.

Çalışmamıza dahil olan hastalarda konulan hematolojik teşhisler akut myelositik

lösemi (AML), akut lenfositik lösemi (ALL), kronik myelositik lösemi (KML),

kronik lenfositik lösemi (KLL), hodgkin lenfoma (HL), non-hodgkin lenfoma

(NHL), multiple myeloma (MM), myelodisplastik sendrom (MDS), aplastik anemi

(AA), paroksismal nokturnal hemoglobinüri (PNH), idiopatik trombositopenik

purpura (İTP), orak hücre anemisi (OHA) ve myelofibrozisdi. Bu hastalıklardan

sayısal anlamda istatiksel olarak anlamlı olmayacak hastalıklar ayrı bir grup olarak

değerlendirildi. İstatiksel olarak değerlendirmeye alındığında oluşturulan gruplar ve

dağılımları Çizelge 3.2’de gösterilmiştir.

78

Çizelge 3.2. Çalışmamıza dâhil olan hastaların hematolojik hastalık katagorilerine göre dağılımı. AML; akut myelositik lösemi ALL; akut lenfositik lösemi.

HEMATOLOJİK KATEGORİ n %

AML 61 30,5

ALL 32 16

LENFOMA 70 35

DİĞERLERİ 37 18,5

Total 200 100

Tablodaki gibi hastalık tipleri kategorize edildiğinde hastalarımızın yaklaşık

1/3’ünün AML ve yine 1/3’ünün lenfoma tanısıyla tedavi oldukları gözlendi.

Çalışmamıza dahil olan hastaların hematolojik tedavi safhalarına göre dağılımı

değerlendirildiğinde, 74 (%37) hastanın hematopoetik kök hücre transplantasyonu

sonrasında, 42 (%21) hastanın kemoterapi aldıkları dönemde, 26 (%13) hastanın

hazırlık rejimleri tamamlanmış ve hematopoetik kök hücre transplantasyonu

öncesinde, 22 (%11) hastanın kemoterapi sonrasında, 14 (%7) hastanın kemoterapi

öncesinde ve 22 (%11) hastanın enfeksiyon, ateş, komplikasyon gibi diğer nedenlerle

tedavi aldığı dönemlerde muayene edildiği gözlenmiştir (Çizelge 3.3).

Çizelge 3.3. Çalışmamıza dâhil olan hastaların hematolojik tedavi safhalarına göre dağılımı. KMT: kemoterapi; HKHT: hematopoetik kök hücre transplantasyonu.

HEMATOLOJİK TEDAVİ SAFHASI n %

KMT öncesi 14 7

KMT devam 42 21

KMT sonrası 22 11

HKHT öncesi 26 13

HKHT sonrası 74 37

Diğer Tedaviler 22 11

Total 200 100

Çalışmamıza dahil olan hastaların hematolojik tedavi safhalarına göre hematolojik

hastalıkların dağılımına baktığımızda en çok hasta sayısının kemoterapi alan lenfoma

hastaları (n:23) olduğu, daha sonra kemik iliği transplantasyonu olan lenfoma

79

hastaları (n: 21) ve yine kemik iliği transplantasyonu olan AML (n: 20) hastaları

olduğu gözlenmiştir (Çizelge 3.4).

Çizelge 3.4. Çalışmamıza dahil olan hastaların hematolojik tedavi safhalarına göre

hematolojik hastalıkların dağılımı. KMT: kemoterapi; HKHT: hematopoetik kök hücre transplantasyonu.

TEDAVİ SAFHASI HEMATOLOJİK

TEŞHİS

AML ALL Lenfoma Diğerleri Total (%)

KMT öncesi 5 0 5 4 14 (7)

KMT devam 12 6 23 1 42 (21)

KMT sonrası 14 4 2 2 22 (11)

HKHT öncesi 4 2 14 6 26 (13)

HKHT sonrası 20 18 21 14 74 (37)

Diğer Tedaviler 6 2 3 11 22 (11)

Total (%) 61 (30,5) 32 (16) 69 (34,5) 38 (19) 200 (100)

3.1. Klinik İndeks ve Ölçümlerin Değerlendirilmesi

Çalışmamıza katılan hastalarımızın 22 tanesinde ağızdaki lezyonlar ve/veya ağız

çevresi skar dokusu varlığı (n: 8) ve dişsiz oldukları (n: 14) için periodontal ölçümler

ve DMFT indeksi ile değerlendirme yapılamamıştır. Çalışmamıza katılan hastaların

hastalık gruplarına göre dağılımında periodontal ve DMFT değerleri Çizelge 3.5’te

gösterilmiştir.

80

Çizelge 3.5. Hastalık gruplarında periodontal ve DMFT değerleri. (a):AML (akut myelositik lösemi); (b): ALL (akut lenfositik lösemi); (c): Lenfoma; (d): Diğerleri.

CD: cep derinliği; SKİ: sondlamada kanama indeksi; GI; gingival indeks; PI: plak indeksi; DMFT: decayed missing filled tooth.

a

KLİNİK DEĞERLER Ort ± Std Dev ( Min - Max)

CD 1,86 ± 0,77 (1-5,11)

SKİ 0,23 ± 0,25 (0-0,88)

GI 0,21 ± 0,28 (0-1)

PI 1,08 ± 0,73 (0-3)

DMFT 0,24 ± 0,33 (0-1,34) b

KLİNİK DEĞERLER Ort ± Std Dev ( Min - Max)

CD 1,55 ± 0,64 (1-3,44)

SKİ 0,13 ± 0,17 (0-0,56)

GI 0,13 ± 0,21 (0-0,96)

PI 0,75 ± 0,42 (0-1,41)

DMFT 0,21 ± 0,34 (0-1,38)

c

KLİNİK DEĞERLER Ort ± Std Dev ( Min - Max)

CD 1,84 ± 0,63 (1-3,63)

SKİ 0,18 ± 0,22 (0-1)

GI 0,16 ±0,30 (0-1)

PI 1,12 ± 0,66 (0-3)

DMFT 0,45 ± 0,50 (0-1,91)

  d

KLİNİK DEĞERLER Ort ± Std Dev ( Min - Max)

CD 1,80 ± 0,62 (1-3,15)

SKİ 0,31 ± 0,29 (0-1)

GI 0,22 ± 0,30 (0-1)

PI 1,08 ± 0,81 (0-3)

DMFT 0,20 ± 0,24 (0-1)

Periodontal ve dental durum yönü ile değerlendirildiğinde hastalık grupları arasında

tüm periodontal parametreler için istatiksel olarak anlamlı bir fark gözlenmedi.

81

Çalışmamıza dahil olan hastalardaki yumuşak doku lezyonlarının çeşitleri ve

sıklıkları Şekil 3.1’de ve Çizelge 3.6’da gösterilmektedir.

Şekil 3.1. Yumuşak doku lezyonlarının dağılımı

Çizelge 3.6. Yumuşak doku lezyonlarının hasta sayısına göre dağılımı. OM: oral mukozitis

YUMUŞAK DOKU LEZYONU n %

Yok 124 62

1. derece OM 4 2

2. derece OM 5 2,5

3. derece OM 4 2

4. derece OM 4 2

Likenoid Lezyonlar 34 17

Diğer Lezyonlar 25 12,5

Total 200 100 Bu değerlere göre tüm hastaların %62’sinde herhangi bir yumuşak doku lezyonu

görülmemiştir. Hastaların %17’sinde likenoid lezyonlar, %13’ünde peteşi, ekimoz,

kızarıklık, protez izi gibi yumuşak doku değişimleri, %2’sinde 1.derece mukozitis,

YOK62%

MUKOZITIS 1. DERECE2%

MUKOZITIS 2. DERECE2%

MUKOZITIS 3. DERECE2%

MUKOZITIS 4. DERECE2%

LCHENOID17%

DIGER13%

Yumuşak doku lezyonlarının dağılımı

82

%2’sinde 2. derece mukozitis, %2’sinde 3. derece mukozitis ve %2’sinde 4. derece

mukozitis gözlenmiştir.

Yumuşak doku lezyonlarının ağız içindeki bölgelere göre dağılımları şekil 3.2’de

gösterilmiştir. Şekilde görüldüğü gibi, likenoid lezyonlar ağız içi tüm yumuşak

dokularda; mukozitis lezyonları derecesine göre değişmekle beraber yanak, dil, dil

altı, dudak, bölgelerinde; diğer lezyonlar yanak, dudak bölgelerinde yoğunlukta

gözlenmektedir.

Çalışmamıza dahil olan hastalardaki yumuşak doku lezyonlarının çeşitleri ve

sıklıklarının hematolojik hastalık kategorilerine göre dağılımına bakıldığında 200

hastanın 124’ünde herhangi bir yumuşak doku değişimi gözlenmemiştir. Yumuşak

doku lezyonu varlığı en fazla AML hastalarında ve likenoid lezyonlar (n:16) olarak

gözlenmiştir. Peteşi, ekimoz, kızarıklık, hematom, protez izi gibi diğer yumuşak

doku değişimleri tüm hastalık gruplarında görülmekle beraber en fazla lenfoma

(n:10) ve AML (n:9) hastalarında gözlenmiştir. (Çizelge 3.7).

83

Şekil 3.2. Yumuşak doku lezyonlarının ağız içindeki bölgelere göre dağılımı

Çizelge 3.7. Hastalardaki yumuşak doku lezyonlarının çeşitleri ve sıklıklarının hematolojik hastalık kategorilerine göre dağılımı

YUMUŞAK DOKU

LEZYONU HEMATOLOJİK

TEŞHİS

AML ALL Lenfoma Diğerleri Total (%)

Yok 30 16 54 24 124 (62)

1. derece OM 2 1 0 1 4 (2)

2. derece OM 2 1 1 1 5 (2,5)

3. derece OM 0 2 0 2 4 (2)

4. derece OM 2 0 2 0 4 (2)

Likenoid Lezyonlar 16 9 3 6 34 (17)

Diğer Lezyonlar 9 3 10 3 25 (12,5)

Total (%) 61 (30,5) 32 (16) 70 (35) 37 (18,5) 200 (100)

Çalışmamıza dahil olan hastalardaki yumuşak doku lezyonlarının çeşitleri ve

sıklıklarının hematolojik hastalık tedavi safhalarına göre dağılımına bakıldığı zaman

Lichenoid lezyon

Mukozitis

Diğer

84

yumuşak doku lezyonlarının büyük kısmının kemik iliği transplantasyonu sonrasında

(n:32) olduğu görülmektedir. KİT sonrası görülen yumuşak doku değişimlerinin

dışında kemoterapi tedavileri devam eden hastalarda ağız içinin etkilenmiş olduğu

gözlenmiştir (Çizelge 3.8).

Çizelge 3.8. Hastalardaki yumuşak doku lezyonlarının çeşitleri ve sıklıklarının hematolojik hastalık tedavi safhalarına göre dağılımı

YUMUŞAK

DOKU LEZYONU

HEMATOLOJİK TEDAVİ SAFHASI

KMT öncesi KMT devam

KMT sonrası

HKHT öncesi

HKHT sonrası

Diğer Ted. Total (%)

Yok 8 30 15 24 28 19 124 (62) 1. derece

OM 1 0 0 0 2 1 4 (2) 2. derece

OM 1 0 2 0 2 0 5 (2,5) 3. derece

OM 0 1 0 0 3 0 4 (2) 4. derece

OM 0 2 0 0 2 0 4 (2) Likenoid Lezyonlar 0 1 0 0 32 1 34 (17)

Diğer Lezyonlar 4 8 5 2 5 1 25 (12,5)

Total (%) 14 (7) 42 (21)* 22 (11) 26 (13) 74 (37) 22 (11) 200 (100) *: p<0,05

Çalışmamıza katılan hastaların periodontal teşhislerine göre dağılımı Çizelge 3.9’de

verilmiştir. 200 hastadan 22‘sinde ağız içi ileri derecede lezyon varlığından dolayı ve

hastanın total dişsiz olması nedeniyle periodontal indeks ölçümü yapılmamıştır.

İndeksleri kaydedilen hastaların %44’ünde generalize gingivitis teşhisi konulmuştur.

Hastaların %17’si sağlıklı dişetlerine sahipken, %14’ü lokalize gingivitis, %8,5’i

lokalize kronik periodontitis, %5,5’i generalize kronik periodontitis olduğu

gözlenmiştir.

85

Çizelge 3.9 Hastaların periodontal teşhislere göre dağılımı

Periodontal Teşhis n %

Sağlıklı 34 17

Lok. Gingivitis 28 14

Gen. Gingivitis 88* 44

Lok. Kr. Periodontitis 17 8,5

Gen. Kr. Periodontitis 11 5,5

Ölçüm yapılamayan 22 11

Total 200 100 *: p<0,05

Yumuşak doku lezyonlarının periodontal teşhise göre dağılımına bakıldığı zaman

periodontal yönden sağlıklı hastaların %85’inde (n:29) herhangi bir yumuşak doku

değişimi görülmemiştir. Bu hastaların %15’inde çeşitli formlarda yumuşak doku

değişimleri görülmüştür. Lokalize gingivitis hastalarının %57’sinde çeşitli

derecelerde mukozitis, likenoid lezyonlar ve diğer yumuşak doku lezyon varlığı

gözlenmiştir. Generalize gingivitis hastalarının %61’i sağlıklı mukozaya sahiptir.

Periodontitis hastalarının yaklaşık %36’sının çeşitli derecelerde yumuşak doku

lezyonlarına sahip olduğu gözlenmiştir. Yumuşak doku lezyonu bulunmayan

hastaların periodontal durumlarına bakıldığında yaklaşık %44’ünün generalize

gingivitis olduğu görülmüştür. Likenoid lezyonlara sahip olan hastaların %47’sinde

generalize gingivitis tablosu gözlenmiştir (Çizelge 3.10).

Çizelge 3.10. Yumuşak doku lezyonlarının periodontal teşhise göre dağılımı

Sağlıklı Lok Ging Gen Ging Lok Kr Ging

Gen Kr Ging

Ölçüm yok

Toplam (%)

Yok 29 12 54 11 7 11 124 (62) 1.derece OM 0 2 1 0 0 1 4 (2) 2. derece OM 0 2 2 0 1 0 5 (2,5) 3. derece OM 1 0 1 1 0 1 4 (2) 4. derece OM 1 0 0 0 0 3 4 (2)

Likenoid 1 10 16 3 0 4 34 (17)

Diğer 2 2 14 2 3 2 25(12,5)

Toplam (%) 34 (17) 28 (14) 88 (44)** 17 (8,5) 11 (5,5) 22 (11)

200 (100)

*: p<0,001

**: p<0,01

86

Hematolojik tedavi safhasına göre yumuşak doku lezyonlarının periodontal teşhise

göre dağılımlarına bakıldığında kemoterapi öncesi muayene edilen hastaların

%57’sinin generalize gingivitis olduğu ve %64’ünde yumuşak doku değişimi

olmadığı gözlenmiştir. kemoterapi alırken değerlendirilen hastaların %71’inde

herhangi bir yumuşak doku değişimi gözlenmemiştir ancak hastaların %48’inin

generalize gingivitis olduğu gözlenmiştir. kemoterapi sonrası hastalarda yine büyük

kısmının (%64) generalize gingivitis olduğu ve hastaların sadece %32’sinde yumuşak

doku değişimleri olduğu gözlenmiştir. Hematopoetik kök hücre transplantasyonu

öncesi değerlendirilen hastaların %92’sinde yumuşak doku lezyonu gözlenmemiştir

ancak yarısında gingivitis düzeyinde dişeti problemi mevcuttur. Hematopoetik kök

hücre transplantasyonu sonrasında değerlendirilen hastaların yaklaşık %42’sinde

likenoid lezyonlar (GVHH), %20’sinde çeşitli derecelerde mukozitis ve diğer

lezyonlar gözlenmiştir. Bu gruptaki hastaların yaklaşık %70’i gingivitis düzeyinde

dişeti problemine sahiptir. Bu tedavilerin dışında tedavi alan hastaların yarısı

periodontal yönden sağlıklı bulunmuştur ve 22 hastadan sadece 3 hastada yumuşak

doku değişimi gözlenmiştir (Çizelge 3.11).

Çizelge 3.11. (a,b,c,d,e,f) Hematolojik tedavi safhasına göre yumuşak doku lezyonlarının periodontal teşhise göre dağılımı. KMT: kemoterapi; HKHT: hematopoetik kök hücre transplantasyonu; OM: oral mukozitis; Lok Ging: lokalize gingivitis; Gen Ging: generalize gingivitis; Lok Kr Per: lokalize kronik periodontitis; Gen Kr Per: generalize kronik periododntitis

(a) KMT öncesi

Sağlıklı Lok Ging

Gen Ging

Lok Kr Per

Gen Kr Per

Ölçüm yok Toplam

Yok 2 2 4 1 0 0 9

1. derece OM 0 0 1 0 0 0 1

2. derece OM 0 0 0 0 0 0 0

3. derece OM 0 0 0 0 0 0 0

4. derece OM 0 0 0 0 0 0 0 Likenoid lezyonlar 0 0 0 0 0 0 0

Diğer lezyonlar 0 0 3 0 0 1 4

Toplam 1 2 8 1 0 1 14

87

(b) KMT devam ederken

Sağlıklı Lok Ging

Gen Ging

Lok Kr Per

Gen Kr Per

Ölçüm yok Toplam

Yok 6 1 16 2 3 2 30

1. derece OM 0 0 0 0 0 0 0

2. derece OM 0 0 0 0 0 0 0

3. derece OM 0 0 1 0 0 0 1

4. derece OM 0 0 0 0 0 2 2 Likenoid lezyonlar 0 0 0 0 0 1 1

Diğer lezyonlar 1 1 3 1 1 1 8

Toplam 7 2 20* 3 4 6 42 *: p<0.05

(c) KMT sonrası

Sağlıklı Lok Ging

Gen Ging

Lok Kr Per

Gen Kr Per

Ölçüm yok Toplam

Yok 2 0 10 2 0 1 15

1. derece OM 0 0 0 0 0 0 0

2. derece OM 0 0 0 0 1 1 2

3. derece OM 0 0 0 0 0 0 0

4. derece OM 0 0 0 0 0 0 0 Likenoid lezyonlar 0 0 0 0 0 0 0

Diğer lezyonlar 0 0 4 0 1 0 5

Toplam 2 0 14* 2 2 2 22 *: p<0,05 (d) HKHT öncesi

Sağlıklı Lok Ging

Gen Ging

Lok Kr Per

Gen Kr Per

Ölçüm yok Toplam

Yok 5 1 10 3 2 3 24

1. derece OM 0 0 0 0 0 0 0

2. derece OM 0 0 0 0 0 0 0

3. derece OM 0 0 0 0 0 0 0

4. derece OM 0 0 0 0 0 0 0 Likenoid lezyonlar 0 0 0 0 0 0 0

Diğer lezyonlar 0 0 2 0 0 0 2

Toplam 6 1 12* 3 2 3 26 *: p<0,05

88

(e) HKHT sonrası

Sağlıklı Lok Ging

Gen Ging Lok Kr Per

Gen Kr Per

Ölçüm yok Toplam

Yok 4 6 12 3 1 2 28

1. derece OM 0 2 0 0 0 0 2

2. derece OM 0 1 1 0 0 0 2

3. derece OM 1 0 0 1 0 1 3

4. derece OM 1 0 0 0 0 1 2

Likenoid lezyonlar 0 12 15 3 0 1 31

Diğer lezyonlar 1 0 3 1 1 0 6

Toplam 7 21 31* 8 2 5 74 *: p<0,05

(f) Diğer tedaviler

Sağlıklı Lok Ging

Gen Ging Lok Kr Per

Gen Kr Per

Ölçüm yok Toplam

Yok 10 2 3 0 1 3 19

1. derece OM 1 0 0 0 0 0 1

2. derece OM 0 0 0 0 0 0 0

3. derece OM 0 0 0 0 0 0 0

4. derece OM 0 0 0 0 0 0 0 Likenoid lezyonlar 0 0 0 0 0 1 1

Diğer lezyonlar 0 0 0 0 0 1 1

Toplam 11* 2 3 0 1 5 22 *: p<0,05

Tedavi safhalarına göre incelendiğinde tüm gruplarda lokalize gingivitis teşhisi

konulan hastaların diğer periodontal teşhis gruplarından fazla (p<0,05) olduğu

gözlendi.

Tüm çalışma grubu değerlendirildiğinde geçmişte periodontal tedavi gören ve

görmeyen hastalar açısından yumuşak doku problemi varlığında istatiksel olarak

anlamlı (p<0,001) fark gözlendi. Ancak bu fark HKHT sonrası hastalarda gözlenen

likeniod lezyonalrın varlığından kaynaklanmaktaydı.

Tüm çalışma grubu genel olarak değerlendirildiğinde, yumuşak doku problemleri ile

SKİ(+) (r=0,21, p<0,05) ve DMFT (r=0,319, p<0,001) arasında ve periodontal tedavi

görmüş olmak ile mevcut ortalama CD (r=0,266, p<0,05) değerleri arasında istatiksel

89

olarak anlamlı ve pozitif yönde ilişki gözlendi. Hematolojik teşhis grupları

incelendiğinde sadece ALL grubunda yumuşak doku problemleri ile SKİ(+) arasında

pozitif yönde orta düzeyde bir ilişki (r=0,552, p<0,01) gözlendi.

3.2. Anket Sonuçlarının Değerlendirilmesi

Hastalara uygulanan ve oral hijyen alışkanlıkları, geçmiş periodontal tedavi hikayesi,

parafonksiyonel alışkanlıklar, ağız kuruluğu gibi subjektif değerlendirmeleri de

içeren anket sorularına verilen cevapların hasta sayısına göre dağılımı Çizelge

3.12’de gösterilmiştir.

Çizelge 3.12. Anket sorularının hasta sayısına göre dağılımı OHE: oral hijyen eğitimi

ANKET SORULARI n % OHE Geçmişi

Yok 138* 69 Var 62 31

Fırçalama Yok 122* 61 Var 78 39

Gargara Kullanımı Yok 48 24 Var 152* 76

Periodontal Tedavi Geçmişi Yok 102 51 Var 98 49

Ağız Kuruluğu Yok 98 49 Var 102 51

Ağız Solunumu Yok 140* 60 Var 60 30

Periodontal Yönden Aile Hikayesi Yok 74 37 Var 26 13

Bilmiyor 100 50 Parafonksiyonel Hareket

Yok 138* 69 Var 62 31

Protez Kullanımı Yok 172* 86 Var 28 14

Sigara Kullanımı Yok 146* 73 Var 54 27

*: p<0,05

90

Bu sonuçlara göre 138 hastanın daha önceden oral hijyen eğitimi almadığı, 122

hastanın hematolojik tedavi gördükleri dönemde dişlerini fırçalamadıkları

görülmüştür. Ancak hastaların %76’sının (n:152) bu tedavi sürecinde gargara

kullandıkları öğrenilmiştir. 200 hastanın 98’i hematolojik tedavi öncesi periodontal

tedavi görmüştür. Hastaların yarısında (%51) ağız kuruluğu şikayeti mevcuttur ve

hastaların %30’u (n:60) çeşitli nedenlerle ağız solunumu yapmaktadır. Hastaların

anne,baba veya kardeşlerinde periodontal yönden hastalık hikayesi 26 hastada

mevcuttur. Hastaların yarısı bu soruyu cevaplayamamıştır. Hastaların 62’si (%31)

yanak, dudak, dil ısırma, diş sıkma ve gıcırdatma gibi parafonksiyonel hareketler

yaptığını belirtmiştir. Hastaların 28’i (%14) hareketli proteze sahipti ancak bu

hastaların bir kısmı protezlerini aktif olarak kullanmıyordu. Hastalardan hematolojik

tedavi öncesinde sigara kullananların sayısının 54 olduğu görülmüştür.

Çalışmamıza dahil olan hastaların geçmişte periodontal tedavi almaları ve oral hijyen

eğitimleri ile mevcut oral hijyen alışkanlıkları arasındaki ilişki Çizelge 3.13 a ve 3.13

b’de gösterilmiştir.

Çizelge 3.13. Hastaların geçmiş periodontal tedavi ve ağız hijyen eğitimleri ile mevcut ağız hijyen alışkanlıkları arasındaki ilişki (a ve b)

a

OHE Geçmişi Fırçalama Alışkanlığı

Yok Var Total (%)

Yok 89 49 138 (69)

Var 33 29 62 (31)

Total (%) 122 (61) 78 (39) 200 (100)

b

Periodontal Tedavi Geçmişi Fırçalama Alışkanlığı

Yok Var Total (%)

Yok 64 38 102 (51)

Var 58 40 98 (49)

Total (%) 122 (61) 78 (39) 200 (100)

91

Tablolardaki verilerde daha önceden oral hijyen eğitimi almayan 138 hastadan

49’unun ve oral hijyen eğitimi alan 62 hastadan 29’unun fırçalama alışkanlığı olduğu

görülmektedir. Benzer şekilde daha önceden periodontal tedavi gören 98 hastanın

40’ında ve periodontal tedavi görmeyen 102 hastanın 38’inde fırçalama alışkanlığı

olduğu gözlenmiştir.

92

4. TARTIŞMA

Hematolojik hastalıklar günümüzde oldukça yaygın görülen hastalıklardır.

Hastalıkların belirtilerinde ve tedavi aşamalarının yan etkilerinde ağız içi değişimler

sık görülmekle beraber dental ve periodontal tedavilerin gerekliliği günümüzde kabul

edilen bir prosedür olmuştur. Birçok araştırmacı myelosuprese hastalarda

enfeksiyonun sistemik yayılımı için oral kavitenin giriş ve barınma bölgesi olduğunu

işaret etmiştir (Heimdahl, 1989). Bergman (1988), septisemi vakalarının %10,5’inde

oral kaynaklı fokal odağı olduğunu bulmuştur. Laine ve ark (1992), ateş nöbetleri

olan hastaların %42’sinde klinik olarak saptanabilir enfeksiyon kaynağı olarak oral

bölgeden başka odak bulamamıştır. Peterson ve ark (1987; 1990), yaptıkları

mikrobiyal çalışmalarda myelosuprese hastalarda akut sistemik enfeksiyon açısından

periodonsiyumun önemli bir kaynak, supra ve subgingival dental plağın büyük bir

mikroorganizma rezervuarı olduğunun önemini vurgulamışlardır.

Hematolojik hastalıklarda ağız içindeki değişimleri üzerine yapılan çalışmaların

genellikle ya bir hematolojik hastalık tipinde, ya belli bir tedavi protokolünde veya

vaka serileri şeklinde olduğu görülmektedir. Bizim çalışmamız, tüm hastalık tiplerini

ve tüm tedavi aşamalarını içeren kesitsel bir çalışmadır. Hastalar, hematolojik

teşhisleri konulmuş, yatarak tedavi alan ve tedavileri devam eden hastalardır. Bu

yönü ile çalışmanın amacı hematolojik hastalıkların ve tedavilerinin ağız içi dental,

periodontal ve mukozal dokular üzerine etkisini değerlendirmektir.

Çalışmamıza katılan hastaların %64’ü erkek ve %36’sı kadın olmak üzere yaş

ortalamaları 42,57±16,13’tür.

Çalışmamıza katılan hastaların hastalık tipleri kategorize edildiğinde her ne kadar

daha fazla hastalık tipinde hastalarımız mevcut olsa da veri analizi yönünden

hastalarımız hastalık tiplerine göre daha genel olarak kategorize edildiler ve hastalık

tipleri kategorize edildiğinde hastalarımızın yaklaşık 1/3’ünün AML, 1/3’ünün

93

lenfoma, 1/6’sının ALL ve 1/5’inin diğer hastalık tipleri tanısıyla tedavi oldukları

gözlendi.

Hastaların yumuşak doku lezyonları değerlendirildiği zaman hastaların %62’sinde

herhangi bir yumuşak doku değişimi gözlenmemiştir. Hastaların yaklaşık %8’inde

çeşitli derecelerde mukozitis lezyonları görülmüştür. Bu lezyonlar tüm hasta

gruplarında görülmekle beraber en fazla AML grubunda (%35) gözlenmiştir.

Likenoid lezyonlar (%17) da yine en fazla AML grubunda (%47) gözlenmiştir.

Mukozitis ve likenoid lezyonlar dışında hastalarda görülen çeşitli yumuşak doku

değişimlerinin %13 oranındadır ve en fazla AML ve lenfoma hastalarında olduğu

saptanmıştır.

Hastaların yaklaşık olarak %7’si kemoterapi öncesi dönemde değerlendirilmiştir. Bu

hastaların %35’i AML, %35’i lenfoma ve %30’u diğer hastalıklar grubundadır.

Kemoterapi öncesi hastaların %43’ünde çeşitli tiplerde yumuşak doku değişimleri

görülmüştür. Tüm kemoterapi öncesi hastalar periodontal açıdan değerlendirildiğinde

yaklaşık %57’sinin generalize gingivitis olduğu, diğer hastaların birbirine yakın

yüzdelerde sağlıklı, lokalize gingivitis, lokalize kronik periodontitis düzeyinde dişeti

problemine sahip oldukları saptanmıştır.

Kemoterapi alan hastalarda mukozitis, yumuşak doku enfeksiyonu, peteşi, likenoid

lezyonlar tarzında ağız içi yumuşak doku değişimlerinden en sık görülen problem

mukozitis lezyonlarıdır. Hastaların aldıkları kemoterapinin dozu, süresi ve hastaya

bağlı faktörler (malignensi tipi, yaş, tedavi öncesi oral sağlık durumu) mukozitis

gelişimini, derecesini ve süresini etkileyen faktörlerdir (Sonis, 1991). Chan ve ark

(2002) kemoterapi alan 94 kanser hastasında yaptıkları çalışma sonucunda, mukozitis

insidansının 1. gün %12,8, 8. gün %58,5 ve 16. günlerde %42,5 olduğunu

bildirmişlerdir. Oral mukozitis hayat kalitesini etkilemektedir. Opioid analjezik

almayı gerektiren ağrıya, olası ağız kanamalarına, konuşmada güçlüğe, protez

kullanımında ve oral hijyeni sağlamada güçlüğe, kötü ağız kokusuna ve yutkunma

güçlüğüne, ağız yoluyla su ve yiyecek almada güçlüğe neden olduğundan, tüp

beslenmesi veya parenteral beslenmeye geçilebilir, aynı zamanda, ağız yoluyla ilaç

94

alınması da engellenir ve hastaların hastanede kalış süreleri uzar ve maliyet artar

(Epstein, 2007).

Bizim çalışmamıza katılan hastaların %21’i kemoterapi aldıkları dönemde

değerlendirilmiştir. Bu hastaların yaklaşık %55’i lenfoma, %29’u AML, %14’ü ALL

hastaları idi. Bu hastaların yumuşak doku değerlendirilmesinde %71’inin sağlıklı bir

oral mukozaya sahip olduğu gözlenmiştir. 42 hastanın 3’ünde oral mukozitis, 1

hastada likenoid lezyon ve 8 hastada diğer yumuşak doku değişimleri gözlenmiştir.

Bu sonuç yapılan çalışmalarla kıyaslandığında uyumlu bulunmuştur. Tüm

kemoterapi alan hastaların yaklaşık %48’i, yumuşak doku açısından sağlıklı

mukozaya sahip olan hastaların yaklaşık %53’ünün generalize gingivitis düzeyinde

dişeti problemi olduğu saptanmıştır. 42 hastanın 6’sında ağız içi lezyonlar veya

çeşitli sebeplerle ağız açma güçlüğü bulunduğu için periodontal ölçüm

yapılamamıştır.

Çalışmamıza katılan hastaların %11’i kemoterapi tedavisi aldıktan sonra

değerlendirilmiştir. Bu hastaların yaklaşık olarak 2/3’ü AML, 1/5’i ALL, 1/5’i de

lenfoma ve diğer hastalıklara sahip bireylerdir. Hastaların %68’inde yumuşak doku

sağlıklı bulunmuştur. Hastaların %32’sinde görülen yumuşak doku problemleri

2.derece mukozitis ve peteşi, ekimoz tarzında lezyonlar şeklinde görülmüştür. Bu

sonuç yapılan çalışmalarla da uyumlu bulunmuştur. Kemoterapi sonrası hastaların

periodontal durumları değerlendirildiğinde %64’ünün generalize gingivitis, %9’unun

sağlıklı, %9’unun lokalize kronik periodontitis ve %9’unun generalize kronik

periodontitis düzeyinde olduğu saptanmıştır. Hastaların %9’unda ağız içi lezyonlar

veya çeşitli sebeplerle ağız açma güçlüğü bulunduğu için periodontal ölçüm

yapılamamıştır.

Çalışmaya katılan hastaların %13’ü hazırlık rejimleri tamamlanmış ve hematopoietik

kök hücre transplantasyonu öncesi dönemlerinde değerlendirilmiştir. Bu hastaların

%54’ü lenfoma teşhisi konulmuş hastalardı. Hastaların %92’sinde yumuşak doku

problemi görülmemiştir. %8’inde küçük lezyonlar görülmüştür. Hastaların

periodontal durumlarına bakıldığında %46’sının generalize gingivitis, %23’ünün

95

sağlıklı, diğer hastaların birbirine yakın sayılarda lokalize gingivitis, lokalize kronik

periodontitis, generalize kronik periodontitis düzeyinde olduğu görülmüştür. 3

hastada ölçüm yapılamamıştır.

Çalışmaya katılan hastaların %37’si hematopoietik kök hücre transplantasyonu

sonrasında değerlendirilmiştir. Bu hastaların %28’i lenfoma, %27’si AML, %24’ü

ALL, %19’u diğer hastalık gruplarındandır. Bu hastaların %38’inde yumuşak doku

lezyonu görülmemiştir. Hastaların %42’sinde likenoid lezyonlar, %19’unda çeşitli

derecelerde mukozitis, %8’inde diğer lezyonlar görülmüştür. Periodontal açıdan

değerlendirildiğinde hastaların %42’sinde generalize gingivitis, %28’inde lokalize

gingivitis, %11’inde lokalize kronik periodontitis, %3’ünde generalize kronik

periodontitis teşhisi konulmuştur. Hastaların %9’u periodontal yönden sağlıklı

bulunmuştur. 5 hastada ölçüm yapılamamıştır.

Çalışmaya katılan hastaların %11’i enfeksiyon, ateş, komplikasyon gibi diğer

nedenlerle tedavi aldığı dönemlerde muayene edilmiştir. Bu hastaların yarısı AML,

ALL, lenfoma hastaları, yarısı da diğer hastalık grubundadır. Hastaların %86’sında

yumuşak doku problemi görülmemiştir. Yumuşak doku problemi olanlarda 1. derece

mukozitis, likenoid ve diğer lezyonlar görülmüştür. Periodontal açıdan

değerlendirildiğinde 22 hastanın 5’inde ölçüm yapılamamıştır. Hastaların yarısı

sağlıklı, diğerlerinin birbirine yakın sayılarda lokalize ve generalize gingivitis,

generalize kronik periodontitis olduğu tespit edilmiştir.

Tüm çalışma grubu genel olarak değerlendirildiğinde, yumuşak doku problemleri ile

SKİ(+) (r=0.21, p<0.05) ve DMFT (r=0.319, p<0.001) arasında ve periodontal tedavi

görmüş olmak ile mevcut ortalama CD (r=0.266, p<0.05) değerleri arasında istatiksel

olarak anlamlı ve pozitif yönde ilişki gözlendi.

Hematolojik teşhis grupları incelendiğinde sadece ALL grubunda yumuşak doku

problemleri ile SKİ(+) arasında pozitif yönde orta düzeyde bir ilişki (r=0.552,

p<0.01) gözlendi.

96

Hastalara uygulanan ve oral hijyen alışkanlıkları, geçmiş periodontal tedavi hikayesi,

parafonksiyonel alışkanlıklar, ağız kuruluğu gibi subjektif değerlendirmeleri de

içeren anket uygulanmıştır. Recolons ve ark (2006), yaptıkları çalışmada oral hijyen

ile oral mukozitis insidansı arasında anlamlı ilişki bulmuştur. İyi oral hijyen olan

hastalarda mukozitis yüzdesinin daha az olduğununu rapor etmişlerdir. Djuric ve ark

(2006) yaptıkları çalışmada kemoterapi öncesi dental bakım yapılmış ve tedavi

süresince oral hijyenleri takip edilmiş bir grup hasta (grup 1) ile kemoterapi öncesi

dental tedavi yapılmayan ve oral hijyeni takip edilmeyen diğer grup hastaları (grup 2)

karşılaştırdığında gingival indeks, oral hijyen indeksi, oral mukozitis şiddeti ve

insidansı, oral mukoza lezyonları, oral kavitedeki subjektif hasta şikayetleri ve

mikrobiyal bulguların, grup 1’de daha düşük olduğunu rapor etmişlerdir. Bizim

çalışmamıza katılan hastaların %31’i daha önceden oral hijyen eğitimi almış ve tüm

hastaların %39’u bakıldıkları dönemde fırçalama alışkanlıklarını devam ettiriyordu.

Daha önceden oral hijyen eğitimi alan hastaların %31’i fıraçalama işlemini

sürdürmektedir. Tüm hastalar değerlendirildiğinde hastaların %61’i hematolojik

tedavi dönemlerinde diş fırçalama alışkanlığı olmadığını bildirmiştir ve tüm

hastaların %83’ünün çeşitli derecelerde periodontal probleme sahip oldukları

görülmüş. Bu durum, fırçalama alışkanlığının az olmasıyla ilişkilendirilmiştir.

Feretti ve ark (1990), kemoterapi alan hastalarda klorheksidinli ağız gargarası

kullanımının mukozitis insidansını, şiddetini ve süresini belirgin şekilde

düşürdüğünü rapor etmişlerdir. Benzer şekilde Rutkauskas ve Davis (1993), kemik

iliği transplantasyonu olan hastalardan klorheksidin kullananların daha az sayıda ve

daha az acı veren mukozal lezyonlara sahip olduğunu bulmuşlardır. Bunların aksine

Wahlin (1989), klorheksidinin oral lezyon sayısı, plak skoru, gingival kanama skoru

parametreleri ve kandidiazis oluşumu üzerine klinik olarak herhangi bir anlamlı

etkisi olmadığını rapor etmiştir. Ayrıca klorheksidin gargarası yapan hastaların

sıklıkla ağızda yanma hissinden şikayet ettiklerini ve tükrükteki enterobakter

sayısında artışa eğilim olduğunu bulmuştur. Bizim çalışma yaptığımız klinikte

hastalara standart oral bakım prosedürü olarak %0.12’lik klorheksidin diglukonat

gargarası verilmektedir. Çalışmamıza katılan hastaların %76’sı günde en az bir defa

olmak üzere klorheksidin gargarası kullanmaktadır.

97

Kronik periodontitis, HKHT hastalarını etkileyen en yaygın oral enfeksiyondur

(Overholser, 1982). Kashiwazaki ve ark (2011)’nın, 140 allojenik kemik iliği

transplantasyonu hastasında yaptıkları çalışmada, 78 hastaya profesyonel oral hijyen

bakımı verilmiş, 62 hastaya verilmemiştir. Ve oral hijyen bakımının mukozitis

insidansına etkisi araştırılmıştır. Sonuç olarak profesyonel oral hijyen bakımı alan

hastalarda mukozitis insidansının (%66,7) belirgin olarak diğer gruptan (%93,5) az

olduğu rapor edilmiştir. Akintoye ve ark (2002), geriye dönük yaptıkları araştırmada,

kronik periodontal hastalığı olan hastaların %64’ünün HKHT sonrası 100 gün

boyunca septiseminin klinik belirtileri ile ilişkili pozitif kan kültürü rapor etmiştir.

Yamagata ve ark (2006), HKHT öncesinde dental ve periodontal tedavi uygulanan

hastalarda immünsuprese dönemde odontojenik enfeksiyon ile ilişkili hiçbir

semptom görülmediğini rapor etmişlerdir. Başka bir çalışmada detertraj veya küretaj

uygulanıp %0.2’lik klorheksidin ağız gargarası verilen 27 hastada kemoterapi

süresince kontrol grubunun aksine plak indeksi ve gingival indekste istatiksel olarak

anlamlı düşüş rapor edilmiştir. Bizim çalışmamıza katılan hastaların %49’u daha

önceden periodontal tedavi görmüştür. Periodontal tedavi geçmişi olan hastaların

yaklaşık %41’inde fırçalama alışkanlığı devam etmektedir. Bunun sonucunda

hastalarda ileri düzeyde periodontal problem görülmemiştir. Bu sonuç benzer

çalışmalarla uyumlu bulunmuştur.

Bazı kemoterapatik ajanlar, baş boyun bölgesine ışın verilmesi, tükrük bezinin

enfeksiyonu gibi durumlar hematolojik hastalıklarda ağız kuruluğuna neden

olabilmektedir. Chan ve ark (2006)’nın kemoterapi alan kanser hastalarında

yaptıkları çalışmada en fazla 8. günde olmak üzere, hastalarda yüksek oranlarda ağız

kuruluğu, oral konforsuzluk, konuşma ve çiğneme güçlüğü olduğunu rapor

etmişlerdir. Bizim çalışmamızda hastaların yarısında (%51) çeşitli nedenlere bağlı

ağız kuruluğu şikayeti mevcuttur ve hastaların %30’u (n:60) çeşitli nedenlerle ağız

solunumu yapmaktadır. Bu sonuç daha önceki verilerle uyumludur.

Hastaların anne, baba veya kardeşlerinde periodontal yönden hastalık hikayesi 26

hastada mevcuttur. Hastaların yarısı bu soruyu cevaplayamamıştır. Klinik olarak

bakıldığında hastalarda agresif periododntitis tablosu gözlenmemiştir.

98

Hastaların 62’si (%31) yanak, dudak, dil ısırma, diş sıkma ve gıcırdatma gibi

parafonksiyonel hareketler yaptığını belirtmiştir. Hastaların 28’i (%14) hareketli

proteze sahipti ancak bu hastaların bir kısmı protezlerini aktif olarak kullanmıyordu.

Hastalardan hematolojik tedavi öncesinde sigara kullananların sayısının 54(%27)

olduğu görülmüştür.

99

5. SONUÇ VE ÖNERİLER

Çalışmamıza katılan 200 hastanın tamamı hematolojik hastalık teşhisi konmuş ve

tedavi alan hastalardır. Hastaların periodontal değerlendirmeleri sonucu ileri düzeyde

periodontal probleme sahip olmadıkları, periodontal problemi olanların gingivitis

düzeyinde olduğu görülmüştür. Bunun nedeni hastaların bu hematolojik tedaviler

öncesinde periodontal tedavi görmüş olmaları ve hastaların kemoterapi ve HKHT

tedavilerinde yoğun immünsüpresif tedavi almalarıdır. Hastalarda görülen yumuşak

doku problemleri genellikle likenoid tarzda lezyonlardır. Çünkü yumuşak doku

lezyonlarının en belirgin görülme şekli likenoid tarzdadır. Lezyonlar daha çok yanak,

dil, dil altı, dudak ve palatinal bölgelerde görülmüştür.

Sonuç olarak, hematolojik tedavi öncesinde periodontal tedavi uygulanmasının,

hematolojik tedavi sonucu görülen yan etkileri azalttığı düşünülerek daha geniş ve

farklı populasyonda, hastaların daha uzun süreli takiplerinin yapılması

gerekmektedir.

100

ÖZET

Hematolojik Hastalıklarda Ağız Sağlığı Durum Değerlendirilmesi; Kesitsel Çalışma

Hematolojik hastalıklar günümüzde oldukça yaygın ve oral semptom ve komplikasyonları olan hastalık gruplarıdır. Hematolojik hastalıkların başlıca önemli oral etkileri; oral enfeksiyonlar, uzamış kanama zamanı, mukozal lezyonlardır. Hematoloji hastalarının dental, periodontal ve mukozal durumları, tedavi aşamaları boyunca değişiklikler gösterebilir. Uygulanan tedavilerin çeşitli safhalarında ağız içi komplikasyonlar meydana gelmektedir.

Bu çalışmanın amacı farklı hematolojik tedavi safhalarındaki hastaların ağız içi yumuşak doku ve periodonsiyum durumlarının değerlendirilmesi idi.

Çalışmamıza hematolojik teşhis konulmuş ve tedavi gören 72 kadın 128 erkek, toplam 200 hasta çalışmaya dahil edilmiştir. Hastaların hematolojik tedavi safhası, demografik verileri, periodontal indeksleri (cep derinliği, sondlamada kanama), oral toksisite skalası kullanılarak oral mukoza değerlendirmesi yapıldı. Yapılan değerlendirmelerin hematolojik hastalık ve tedavi tiplerine göre dağılımları incelendi.

Hastaların % 46,5’i akut lösemi, % 35’i lenfoma tipleri, % 18,5’i diğer hematolojik hastalık teşhisiyle tedavi ediliyordu. 200 hastanın % 7’si kemoterapi öncesi, % 21 ü kemoterapide, %11’i kemoterapi sonrası, % 13 ve % 37’si de sırasıyla, hematopoietik hücre transplantasyonu öncesi ve sonrası,%11’i diğer sistemik problemlerle ilgili tedavi aldıkları dönemdeydi. Oral mukoza değerlendirilmesinde % 8,5 hastanın farklı derecelerde mukozitisi, %17’ sinde likenoid benzeri ve % 12,5’ inde çeşitli mukozal değişimler gözlendi. Ortalama cep derinliği 1,76±0,70 olarak bulunmuştur.

Sonuç olarak sadece hematolojik hastalıklar değil uygulanan tedaviler de ağız sağlığını etkilemektedir.

Anahtar sözcükler: hematolojik hastalıklar, periodontitis, yumuşak doku lezyonu

101

SUMMARY

Oral Health Status Evaluatıon in Hematologıcal Diseases: A Cross-Sectıonal Study

Hematologic diseases have oral symptoms and complications and are prevelant. The main significant oral complications of hematologic diseases are oral infections, prolonged bleeding time and mucosal lesions. The periodontal and mucosal status of hematology patients can vary throughout the stages of treatment.

Aim of this study is to evaluate the periodontal and mucosal status in various stages of treatment of patients with various hematologic diseases.

72 women 128 men in total, 200 patients that are being treated were included in the study. Treatment phase of haematological patients, demographic data, the periodontal index (pocket depth, bleeding on probing) and the oral mucosa were assessed by using oral toxicity scale. The distribution of periodontal and mucosal status according to the types and treatment modalities of hematological disorders were evaluated.

46,5% of the patients were acute leukemia, 35% lymphoma types, 18,5% other hematological disorders. 7% of them were before the chemotherapy period, 21% during the chemotherapy, 11% after chemotherapy, 13% and 37%, before and after hematopoietic cell transplantation, 11% therapy for other systemic problems period, respectively. The distribution of mucosal lesions were 8.5% mucositis with different degrees, 17% lichenoid-like changes and 12,5% with various mucosal alterations. The mean pocket depth 1,76 ± 0,70.

Within the limits of this study, not only in hematologic diseases but the treatment modalities were found as having effect on the oral health status.

Key words: hematologic diseases, periodontitis, soft tissue lesion

102

KAYNAKLAR

AKINTOYE, S.O., BRENNAN, M.T., GRABER, C.J., MCKINNEY, B.E., RAMS, T.E., BARRET, A.J.,ATKINSON, J.C. (2002). A retrospective investigation of advanced periodontal disease as a risk for septicemia in hematopoietic stem cell and bone marrow transplant recipients. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 94: 581–588.

AL-HASHIMI, I., SCHIFTER, M., LOCKHART, P.B., BRENNAN, M. (2007). Oral lichen

and lichenoid lesions: diagnostic and therapeutic considerations. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 103: 25-31.

BARASCH, A., PETERSON, D.E. (2003). Risk factors for ulcerative oral mucositis in

cancer patients: unamswered questions. Oral. Oncol. 39: 91-100. BIZZARRO, S., VAN DER VELDEN, U., LEİVADAROS, E., et al. Markers of coagulation

and fibrinolysis in periodontitis. J. Dent. Res. 84: (Spec. Issue). BURKE, V.P., STARTZELL, J.M. (2008). The Leukemias. Oral Maxillofacial Surg. Clin.

N. Am. 20: 597-608. CAWSON, R.A., ODELL, E.W. (2002). Oral Pathology and Oral Medicine. 7th ed: Chapter

22. CEBECİ, A.R.İ. (2009). Hastalıkların İncelenmesi ve Güncel Diş Hekimi Yaklaşımları. 1.

Baskı:S:51-73. CHAN, C.W.H., CHANG, A.M., MOLASSIOTIS, A., LEE, I.Y.M., LEE, G.C.T. (2003).

Oral complications in Chinese cancer patients undergoing chemotherapy. Support Care Cancer. 11: 48-55

CHOI, C., NGHIEM, P. (2001). Tacrolimus ointment in the treatment of chronic cutaneous

graft-vs-host disease: a case series of 18 patients. Arch. Dermatol. 137: 1202-6. CHRISTAN, C., DIETRICH, T., HAGEWALD, S., KAGE, A., BERNİMOULİN, J.P.

(2002). White blood cell count in generalized aggressive periodontitis after non-surgical therapy. J Clin Periodontolog., 29: 201-206.

COTRAN, R.S., KUMAR, V., COLLINS, T. (1999). Robins Pathologic Basis of Disease. P:

601-644. DİNÇOL, G., PEKÇELEN, Y., ATAMER, T., SARGIN, D., NALÇACI, M., AKTAN, M.,

BEŞIŞIK, S. (2003). Klinik Hematoloji. DJURIC, M., HILLIER-KOLAROV, V., BELIC, A., JANKOVIC, L. (2006). Mucositis

prevention by improved dental care in acute leukemia patients. Support Care Cancer. 14:137-146.

103

DONNELLY, J.P., MUUS, P., SCHATTENBERG, A., DE WİTTE, T., HORREVORTS, A., DEPAUW, B.E. (1992). A scheme for daily monitoring of oral mucositis in allogeneic BMT recipients. Bone Marrow Transplant. 9: 409-413.

ELAD, S., OR, R., GARFUNKEL, A.A., SHAPIRA, M.Y. (2003). Budesonide: a novel

treatment for oral chronic graft versus host disease. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 95: 308-11.

EPSTEİN, J., REECE, D.E. (1994). Topical cyclosporin A for treatment of oral chronic

graft-versus-host disease. Bone Marrow Transplant. 13: 81-6. EPSTEİN, J.B., EPSTEIN, M.S., NANTEL, S. (2001). Topical azathioprine in the treatment

of immune-mediated chronic inflammatory conditions. A series of cases. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 91: 56-61.

EPSTEİN, J.B., SCHUBERT, M.M. (2003). Oropharyngeal mucositis in cancer therapy.

Rewiev of pathogenesis, diagnosis and management. Oncology. 17: 1787-89. EPSTEIN,J.B. (2007). Mucositis in the cancer patient and immunosuppressed host. Infect.

Dis. Clin N. Am. 21: 503-522. FANNİNG, S.R., RYBICKI, L., KALAYCIO, M. Et al. (2004). Severe mucositis is

associated with reduced survival after autologous stem cell transplantation for lymphoid malignencies. Br. J. Haematol. 135: 374-381.

FAUCI, A.S., BRAUNWALD, E., ISSELBACHER, K.J., WILSON, J.D., MARTIN, J.B.,

KASPER, D.L., HAUSE, S.L., LONGO, D.L. (2001). Harrison’s Principles of Internal Medicine. Vol. 1. 15th ed. McGraw-Hill Co. New York.

FEMIANO, F., GOMBOS, F., SCULLY, C. (2003). Sweet’s syndrome: recurrent oral

ulceration, pyrexia, thrombophlebitis, and cutaneous lesions. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 95(3): 324-7.

FOKKEMA, S.J., LOOS, B.G., SLEGTE, C., VAN DER VELDEN, U. (2002). A type 2

response in lipoplysaccharide (LPS)-stimulated whole blood cell cultures from periodontitis patients. Clin. Exp. Immunol. 127:374-378.

FREDRIKSON, M., GUSTAFSON, A., ASMAN, B., BERGSTROM, K. (1998). Hyper-

reactive peripheral neutrophils in adult periodontitis: Generation of chemiluminescence and intracellular hydrogen peroxide after in vitro priming and FcgR-stimulation. J. Clin. Periodontol., 25: 394-398.

FREDRIKSON, M., FIGUEREDO, C., GUSTAFSON, A., BERGSTROM, K., ASMAN, B.

(1999). Effect of periodontitis and smoking on blood leukocytes and acute-phase proteins. J. Periodontol. 70: 1355-1360.

GABRIEL, D.A., SHEA, T., OLAJIDA, O., SERODY, J.S., COMEAU, T. (2003). The

effect of oral mucositis on morbidity and mortality in bone marrow transplant. Semin. Oncol. 30: 76-83.

GUSTAFSSON, A., ASMAN, B. (1996). Increase release of free oxygen radicals from

peripheral neutrophils in adult periodontitis after Fcg-receptor stimulation. J. Clin. Periodontol., 23: 38-44.

104

GUYTON, A.C., HALL, J.E. (1996). Tıbbi Fizyoloji 9. Baskı. Bölüm 32-33. S:425-441. GÜNHAN, Ö. (2001). Oral ve Maksillofasiyal Patoloji. 1. Baskı: S: 170-178 HIRAKI, A., NAKAMURA, S., ABE, K. (1997). Numb Chin stndrome as an initial

symptom of acutelymphocytic leukemia: report of three cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 83(5): 555-61.

HIRAKI, A., MATSUO, K., SUZUKI, T., KAWASE, T., TAJIMA, K. (2008). Teeth loss

and risk of cancer at 14 common sites in Japanese. Cancer Epidemyology Biomarkers & Prevention A Publication of the American Association for Cancer Research cosponsored by the American Society of Preventive Oncology. 17: 1222-7.

HOFFMANN, R., BENZ JR, E.J., SHATTIL, S.J., FURIE, B., COHEN, H.J.,

SILBERSTEIN, L.E., MC GLAVE,P. (2000). Hematology Basic Principles and Practice. 3th ed. Churchill Livinstone, New York.

HUTTER, J.W., VAN DER VELDEN, U., VAROUFAKI, A., HUFFELS, R.A., HOEK,

F.J., LOOS, B.G. (2001). Lower numbers of erythrocytes and lower levels of hemoglobin in periodontitis patients compared to control subjects. J. Clin. Periodontol. 28: 930-936

KASHIWAZAKI, H., MATSUSHITA, T., SUGITA, J., SHIGEMATSU, A., KASASHI, K.,

YAMAZAKI, Y., KANEHIRA, T., YAMAMOTO, S., KONDO, T., ENDO, T., TANAKA, J., HASHINO, S., NISHIO, M., IMAMURA, M., KITAGAWA, Y., INOUE, N. (2011). Professional oral health care reduces oral mucositis and febrile neutropenia in patients treated with allogeneic bone marrow transplantation. Support Care Cancer. 2011 February 15.

KWEİDER, M., LOWE, G.D. ,MURRAY, G.D. , KİNANE, D.F. , MC GOWAN, D.A.

(1993). Dental disease, fibrinogen and white cell count; links with myocardial infarction. Scot Med ., 38:73-74.

LEE, R.G., FOERSTER, J., LUKENS, J., PARASKEUAS, F., GREER, J.P., RODGER,

G.M. (1999). Wintrobe’s Clinical Hematology. 10th Ed. Williams and Wilkins Co. Baltimore.

LOOS, B.G. (2005). Systemic markers of inflammation in periodontitis. J. Periodontol. 76:

2106-2115. LOOS, B.G., CRAANDIJK, J., HOEK, F.J., WERTHEIM-VAN DILLEN, P.M.E., VAN

DER VELDEN, U. (2005). Elevation of sistemic markers related to cardiovasküler diseases in peripheral blood of periodontitis patients. J. Periodontol. 71: 1528-1534.

MELKOS, A.B., MASSENKEIL, G., ARNOLD, R., REICHART, P.A. (2003). Dental

treatment prior to stem cell transplantation and its influence on the posttransplantation outcome. Clin. Oral Invest. 7: 113–115.

MICHAUD, D.S., LIU, Y., MEYER, M., GIOVANNUCCI, E., JOSHIPURA, K. (2008).

Periodontal disease, tooth loss, and cancer risk in male health professionals: a prospective cohort study.The Lancet Oncology. 9:550-8.

105

PATTNI, R., WALSH, L.J., MARSHALL, R.I., CULLINAN, M.P., SEYMOUR, G.J., BARTOLD, P.M. (2000). Changes in the periodontal status of patients undergoing bone marrow transplantation. J. Periodontol. 71: 394-402.

PICO, J.L., AVILA-GARAVITO, A., NACCACHE, P. (1998). Mucositis: Its occurrence,

consequenses, and treatment in the oncology setting. Oncologist 3: 446-451. PRADEEP, A.R., ANUJ, S.J., RAJU, A. (2011). Anemia of chronic disease and chronic

periodontitis: does periodontal therapy have an effect on anemic status. J. Periodontol. 82: 388-394.

RAUT, A., HURYN, J.M., HWANG, F.R., ZLOTOLOW, I.M. (2001). Sequelae and

complications related to dental extractions in patients with hematologic malignancies and the impact on medical outcome. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 92: 49–55.

RECOLONS, M.M.S., LOPEZ, J.L., CAMPILLO, M.E.R.R., KUSTNER, E.C., VIDAL,

J.M.C. (2006). Buccodental health and oral mucositis. Clinical study in patients with hematological diseases. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal. 11: 497-502.

RUESCHER, T.J., SODEIFI, A., SCRIVANI, S.J., et al. (1998). The impact of mucositis on

a- hemolytic streptococcal infection in patients undergoing autologous bone marrow transplantation for hematologic malignencies. Cancer. 82: 2275-2281.

SALVI, G.E., LAWRENCE, H.P., OFFENBACHER, S., BECK, J.D. (1997). Influence of

risk factors on the pathogenesis of periodontitis. Periodontology 2000. 14: 173-201.

SANTOS S.P.S., CORACIN, F.L., BARROS, J.C.A., DULLEY, F.L., NUNES, F.D., MAGALHAES, M.G. (2011). Impact of oral care prior to HSCT on the severity and clinical outcomes of oral mucositis. Clin. Transplant. 25: 325–328.

SATO, M., TOKUNDA, N., FUKUMOTO, T., MANO, T., SATO, T., UEYAMA, Y.,

(2006). Immunohistopathological study of oral likenoid lesions of chronic GVHD. J. Oral Pathol. Med. 35: 33-6.

SONIS, S., CLARK, J. (1991). Prevention and management of oral mucositis induced by

antineoplastic therapy. Oncology. 5: 11-18.

SONIS, S.T., OSTER, G., FUCHS, H., BELLM, L., BRADFORD, W.Z., EDELSBERG, J., HAYDEN, V., EİLERS, J., EPSTEIN, J.B., LEVEQUE, F.G., MILLER, C., PETERSON, D.E., SCHUBERT, M.M., SPIJKERVET, F.K., HOROWITZ, M. (2001). Oral mucositis and the clinical and economic outcomes of hematopoietic stem-cell transplantation. J. Clin. Oncol. 19: 2201-2205.

SPIELBERGER, R., STIFF, P., BENSINGER, W. et al. (2004). Palifermin for oral

mucositis after intensive therapy for hematologic cancers. N. Engl. J. Med. 351: 2590-2598.

TOKGÖZ, M., YİĞİTBAŞI, R. (1996). Diş Hekimliği ve Sistemik Hastalıklar. 2. Baskı:

S:95-124.

106

WARDLEY, A.M., JAYSON, G.C., SWİNDELL, R., MORGENSTERN, G.R., CHANG, J., BLOOR, R., FRASER, C.J., SCARFE, J.H. (2000). Prospective evaluation of oral mucositis in patients receiving myeloablative conditioning regimens and hematopoietic progenitor rescue. Br. J. Hematol. 110: 292-299.

WOLLF, D., ANDERS, V., CORIO, R., HORN, T., MORISON, W.L., FARMER, E.

(2004). Oral PUVA and topical steroids for treatment of oral manifestations of chronic graft-versus-host disease. Photodermatol Photoimmunol Photomed. 20: 184-90.

YAMAGATA, K., ONIZAWA, K., YANAGAWA, T., HASEGAWA, Y., KOJIMA, H.,

NAGASAWA T., YOSHIDA, H. (2006). A prospective study to evaluate a new dental management protocol before hematopoietic stem cell transplantation. Bone Marrow Transplantation 38: 237–242.

107

EKLER

EK-1:

ANKET

Adı : …………………………………...

Soyadı: ………………………………...

Cinsiyeti : Erkek Kadın

Doğum Tarihi:……/……/…………

İletişim telefonları: ………………………………………….

1) AĞIZ BAKIMI:

OHE görüp görmediği: Evet Hayır Kaynağı:………………….......

Fırçalama alışkanlığı: Var Yok

Sıklığı: 3 defa/gün 2 defa /gün 1 defa/gün ara sıra

Diğer oral hijyen araçları:

Diş ipliği: Var Yok 3defa/gün 2defa /gün 1defa/gün arasıra

Kürdan: Var Yok 3defa/gün 2defa /gün 1defa/gün arasıra

Ara yüz fırçası: Var Yok 3defa/gün 2defa /gün 1defa/gün arasıra

Diğer araçlar: Var Yok 3defa/gün 2defa /gün 1defa/gün arasıra

Gargara: Var Yok 3defa/gün 2defa /gün 1defa/gün arasıra

Sprey: Var Yok 3defa/gün 2defa /gün 1defa/gün arasıra

Gargaranın/spreyin ismi: …………………………………

Kullanılan protez tipleri, varsa şikayetleri: …………………………………….

108

2) DAHA ÖNCE PERİODONTAL TEDAVİ GÖRÜP GÖRMEDİĞİ:

HAYIR:

EVET: detertraj subgingival küretaj Gingivektomi

flap ilaç ile tedavi

3) AĞIZ KURULUĞU VARLIĞI: Var Yok

Nedeni: kemoterapi radyoterapi diğer: ……………

4) AİLEVİ DURUMU:

a) Dişeti sağlığı hikayesi:

Baba:………………………………………………………

Anne:………………………………………………………

Kardeş:…………………………………………………….

5) ZARARLI ALIŞKANLIKLAR:

Dişleri sıkma: Var Yok

Dişleri gıcırdatma: Var Yok

Kronik dil, dudak, yanak ısırma: Var Yok

Ağızdan soluma: Var Yok

Ağza yabancı madde alma: Var Yok

Sigara içme alışkanlığı: Var Yok

< 5 tane/gün 5-10 tane/gün 1-2 paket/gün > 2 paket/gün

109

110

111

112

113

ÖZGEÇMİŞ

1- Bireysel Bilgiler

Adı: Gamze Soyadı: Zincircioğlu Doğum Yeri ve Tarihi: Gaziantep, 18.05.1980 Uyruğu: T.C. Medeni Durumu: Bekar Yabancı Dili: İngilizce Bilgisayar: Microsoft Word, PowerPoint, Vista İletişim Adresi: Milli Egemenlik Cad. Çınar Apt. No: 31/3 GAZİANTEP Telefon: Ev : 0 342 321 89 71-72

Cep : 0 505 454 30 52 : 0 536 577 40 60 Elektronik Posta: gamzez27@yahoo.com 2- Eğitim Bilgileri

2007- Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı 1999-2006 Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi

1991-1998 Gaziantep Anadolu Lisesi

1986-1991 Gaziantep Akyol İlköğretim Okulu

114

3- Ünvanları

Diş hekimi (DT) 2006 4- Mesleki Deneyimi

Ankara Üniversitesi Diş Hekimliği Fak 2007- Periodontoloji Anabilim Dalı

5-Üye Olduğu Bilimsel Kuruluşlar

Türk Periodontoloji Derneği (TPD) Türk Diş Hekimliği Birliği (TDB) Ankara Diş Hekimleri Odası (ADO)

6- Bilimsel İlgi Alanları ve Yayınları Poster sunumları

14th Congress of Balkan Stomatological Society 9th Scientific Congress of Bulgarian Dental Assocation 6-9 May, 2009. Palace of Culture and Sports, Treatment of Gingival Overgrowth Due to Leukemia: a Case Report, Varna, BULGARIA. Türk Periodontoloji Derneği 40. Bilimsel Kongresi14-16 Mayıs 2010. Ege Palas Otel, Graft Versus Host Hastalarında (GVHH) Periodontal Durumun Değerlendirilmesi: Vaka Serisi, İZMİR.

Sözlü Sunum

Türk Periodontoloji Derneği 41. Bilimsel Kongresi 20-22 Mayıs 2011. Point Hotel Barbaros, İstanbul. Hematolojik Tedavi Alan Hastalarda Periodontal ve Oral Mukoza Sağlığının Değerlendirilmesi; Pilot Çalışma.

Yayın

B.N. Akay, H. Sanli, P. Topcuoglu, G. Zincircioğlu, C. Gurgan, and A.O. Heper. 2010. Black Hairy Tongue After Allogeneic Stem Cell Transplantation: An Unrecognized Cutaneous Presentation of Graft-Versus-Host Disease, Transplantation Proceedings. 42:4603–4607.

115

Bilimsel Etkinlikler

Türkiye Ağız Diş Sağlığı Profili Araştırması, 2004, TÜRKİYE Ege Bölgesi Dişhekimleri Odaları Uluslararası Bilimsel Kongre ve Sergisi, 27-29 Nisan 2007, Fethiye, TÜRKİYE 14th Congress of Balkan Stomatological Society 9th Scientific Congress of Bulgarian Dental Assocation 6-9 May, 2009, BULGARİAN Türk Periodontoloji Derneği 40. Bilimsel Kongresi14-16 Mayıs 2010. Ege Palas Otel, İZMİR. Türk Periodontoloji Derneği 41. Bilimsel Kongresi 20-22 Mayıs 2011. Point Hotel Barbaros, İSTANBUL. Türk Periodontoloji Derneği 39. Bilimsel Kongresi& 19. Bilimsel Sempozyumu. 29-31 Ekim, 2009. Hotel Sheraton, ANKARA Astra Tech 2nd Scientific Symposium 4D Aspect of İmplantology. 4-5 December, 2009. ANKARA Türk Periodontoloji Derneği 20. Bilimsel Sempozyumu. 29-30 Ekim,2010. Dicle Üniversitesi Diş Hek Fak. DİYARBAKIR.

Bilimsel Kurslar

İmplant Direct Temel İmplantoloji Kursu. 14-15 Şubat, 2008. ANKARA. Dental Volümetrik Kompüterize Tomografi 1. Aşama Eğitimi. 5 Şubat 2009. Tomoloji Maksillofasiyal Görüntüleme Merkezi. ANKARA. ADIN İmplants Advanced İmplantology Course. Dec. 10-18 2010. THAILAND

Diğer Bilgiler

Türkiye Soroptimist Kulüpleri Federasyonu’nun Bala Sofular Köyünde Yaptığı Sağlık Taraması. 5 Şubat 2005. ANKARA

Özel İlgi Alanları

Tenis, Sinema, Muzik, Kitap Okuma, Seyahat, Fotoğraf