21
AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika Dr Nehéz László

AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

  • Upload
    others

  • View
    23

  • Download
    0

Embed Size (px)

Citation preview

Page 1: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Dr Nehéz László

Page 2: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Fejlődés:

Anatomiai variációk

• ektópiás pancreas• Bárhol a gasztrointesztinalis traktusban

• 2% a boncolási anyagban

• Gyakorta tünetmentes

• Álatában submucosában, antrumban

• Ritkán pancreatitis, pancreas tumor alakulhat ki

• pancreas annulare

• pancreas divisum

• junctionalis eltérésekof (choledochus-Wirsung)

Page 3: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Congenitalis cysta:

• A valódi ciszta ritka

• Női dominancia

• Tünet nélküli rezisztencia

• Epigasztrialis fájdalom, sárgaság, környezeti

kompressio

• Típusosan unilocularis cysta a testben vagy farokban

• Mikroszkopos mérettől 5 cm-ig

• Kommunikáció a vezetékkel ritka

Page 4: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Alapfogalmak

• Alapvetően nem sebészi betegség

• A kórlefolyás, súlyosság tekintetében különböző

klinikai formák

• A korai prognózishoz kevés lehetőség

• Bizonytalan kezelési stratégia az Evidence Based

guideline-ok, ajánlások ellenére

Page 5: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Definició:• Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut

gyulladásos folyamataként definiálható, a környező szövetek

és a távoli szervek változó mértékű érintettségével.

Page 6: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Mediátorok:• Szabad gyökök

• Bradykinin

• Pro-inflammatory cytokinek (IL-1, IL-6, IL-8, TNF-A,

PAF)

• Complement

• Antioxidánsok

• Anti-inflammatory cytokinek (eg:IL-2, IL-10, IL-1,

receptor antagonist)

• Egyebek?

Page 7: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Etiológia:

• Alcohol-indukált akut pancreatitis

• Biliáris akut pancreatitis

• Congenitális anomáliákhoz társult acut

pancreatitis

• Metabolic, infectious, drug related AP

Page 8: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Etiológia

epekő alcohol egyéb

France 24.6 38.5 36.9

Germany 34.9 37.9 27.2

Greece 71.6 6.0 22.4

Hungary 24.0 60.7 15.3

Italy 60.3 13.2 26.5

All 37.1 41.0 21.9

Page 9: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Diagnózis

• CT

• US

• MRI

• Angiographia

Page 10: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Kezelés

• Fájdalomcsillapítás

• Folyadék resuscitáció

• Nasogastrikus szonda

• Gyógyszerek

• Táplálás

• Szervi elégtelenség kezelése

• Necrózis befertőződés preventioja

• Endoscopos sphincterotomia

• Tervezett cholecystectomia

• Pancreas nekrózis kezelése

Page 11: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Prognózis

Eltelt idő Infekció ráta

1. hét 23.8 %

3. hét 71.4 %

MORTALITÁS

Infekció nélkül: 5.9 %

Infekció esetén: 60.9 %

Page 12: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Prognózis

1. Scoring rendszerek: Ranson, Balthasar, Glasgow,

APACHE II

2. SIRS releváns tesztek: granulocyte elastase, TNF-α,

IL-6, IL-8, CRP

3. Az enzymaktiválódás tesztjei: trypsinogen, trypsinogen

activation peptide (TAP), trypsin-alpha1-protease

inhibitor, carboxypeptidase B activation peptide

(CAPAP)

4. Leakage tesztek

Page 13: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Prognózis

Page 14: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Akut pancreatitis:

Sebészi kezelés

Pseudocysták

Pancreas fistula – külső

• Gyakori necrosis esetén

• Többségük spontán záródik

• Endoscopia

• Sebészet

Pancreas fistula – belső

• Ritka

• Sebészi megoldás gyakorta szükséges

• Fertőzött pancreas nekrózis management

• Gastrointestinális fistulák necrectomia után, legtöbbször

konzervatívan kezelhetőek

Page 15: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Krónikus pancreatitis:

Etiológia:• Alkohol

• Öröklött

• Autoimmune

• Metabolicus (hypercalcemia, hyperlipidemia)

• Idiopathiás

• Panecreas fejlődési rendellenességsi, anatomiai abnormalitások-sal

• Cystic fibrosis

• Hemochromatosis

• Régóta fennálló inzulin dependens diabetes mellitus esetén

Page 16: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Krónikus pancreatitis:

Fájdalom

•Localis komplikációk•Pseudocysták 25 - 70%

•Cholestasis 10 - 50%

•Segmentális portális hypertenzio

•Lépvéna thrombosis

•Duodenum stenosis

•Colon stenosis

•Véráramlás változások

•Intraductalis - intraparenchymalis

hypertenzió

•Gyulladásos ideg érintettség

•neuro-immuno pathologiai folyamat

Page 17: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Krónikus pancreatitis: Exocrin elégtelenség

• Normal secréció: 2 l/nap

• 10x több enzim mint szükséges

• Zsíremésztés zavara jelentkezik először

• Steatorrhea

• Súlyvesztés

• Baktérium flóra változás

• Zsíroldékony vitaminok felszívódási zavara

(A, D, E, K)

Page 18: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Krónikus pancreatitis: Képalkotó vizsgálatok

CT• Sensitivitás 56 - 95 %

• Specificitás 85 - 100 %

EUS

ERCP

MR

MRCP

US

A diagnózis felállítása mindig

morphologiai eltéréseken alapul.

Page 19: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Krónikus pancreatitis:

Miért operálunk – Műtéti indikációk:

• Fájdalom -> 80-90%• Komplikációk -> 60-70%

• Compresszio syndroma• Pseudocysták• Septicus complikációk• Fistula• Ascites• Malabsorpció

Page 20: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Krónikus pancreatitis:

Műtéti típusok:

Decompressziók• transduodenalis „double plasty”• distalis decompresszió

• DuVal, Puestow- Gillesby, Partington-Rochelle

Cysta drainage• külső• belső• excisio, resectio

Page 21: AKUT ÉS KRÓNIKUS PANCREATITIS - Semmelweis Egyetem · Akut pancreatitis: Definició: • Akut pancreatitis általánosságban a hasnyálmirigy akut gyulladásos folyamataként definiálható,

Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar, I. sz. Sebészeti Klinika

Konkluzió:

• Fájdalom a leggyakoribb tünet

• Számos nem sebészi eljárás épül be a

kezelésbe

• Takarékos resectiok előnyben

• Exocrin elégtelenség esetén enzympótlásra

van szükség