8/19/2019 HCP Abril

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H I S T O R I A C L I N I C A P E D I A T R I C A

FICHA DE IDENTIFICACION

Nombre:  A.V.O.A. Fecha: 23 de Abril de 2007Sexo: Femenino. FN: 29/ Feb. /

2000.Edad: 7a 1m

Origen: Informante: Madre Edad: 29 años.Religión o culto: Católico. Escolaridad: Licenciatra en !istoria. 

PADECIMIENTO ACTUAL

Síntomas:"aciente #emenino de 7$ 1m %e &resenta cadro cl'nico de 1 semana de

e(olción) &resentando los si*ientes si*nos + s'ntomas, La &aciente re-ere%e s cadro em&eó con dolor + ardor &ara orinar &ero %e este ere m+ le(e) a los tres d'as +a orinaba n corrito + este se &reced'a de n deseoincontenible de ir al baño) adems se dio centa %e esta orina era +a m+ 

mal oliente. Comenta %e no le dio nada a ss &a&as asta %e el d'a de o+  &resento -ebre de 3.9 C. Vomito) sensación de escalo#r'os) desidrataciónle(e4moderada + n dolor %e se irradia al cadrante in#erior del abdomen.La madre atrib+e ss s'ntomas a la &oca in*esta de a*a) adems %e en s(ida a &resentado tres cadros in#ecciosos de ('as rinarias asociados a namala i*iene cando se lim&ia al ir al baño) anado a esto dice %e s ia aestado demasiado triste &or%e ace tres semanas se mrió s &erro. La niñamenciona %e las molestias se %itan al lo*rar orinar + amentan al tomar l'%idos + sentir %e (el(e a tener orina &or lo %e es la raón &or la %edismin+o an mas s consmo de a*a. Actalmente no se a oc&adoal*na tera&5tica &ara s &adecimiento actal.

Diagnósticos re!ios: 6in*no

Ex"menes de #aboratorio $ %abinete &re!ios: 6in*no.

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'era&(utica re!ia: 6in*na

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

)adre: V..6.A.*i!e: SI NO Edad: 38 años.Sana: SI NO +es&ecificar,

Escolaridad: Licenciatra en !istoria.Ocu&ación: irectora del CO6AC:;.%&o Rh: O "ositi(o.'ransfusiones: SI NO'atua-es: SI NO'oxicomanías: SI NO.lcoholismo: SI NO%esta: / ara: /.bortos: 0 1es"reas: 0

adre: A..

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1ontacto con enfermedades infecciosas: SI NOEs&ecificar:

ANTECEDENTES PERSONALES

PERINATALES. No. De embarazo: 2 Curso normal: SI NO Causa:Gestación (semanas): 38

semanasIncremento Ponderal: 1 =*.

Control Prenatal: SI NOIngesta de medicamentos: Solo Vitaminas

Parto: Eutócico  Distócico Cesrea!. de membranas: "s#ontanea.

$%&uido amniótico: 'rans#arente

nestesia materna: Ninguna.

Cordón umbilical:

Peso: 3.300=*.

'alla: 53cm.

PC: P': 3>.0 P: Pie:

#gar: 9410 Silerman: 0Patolog%a neonatal: 6in*na.

PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Alimentación:Pec*o +aterno: SI NO Duración: m. blactación: 8 meses.

limentación ctual (n,mero de d%as #or semana)Carne: - $ec*e: /ueo: - 0ruta:

Cereales: Verduras: $eguminosas: 1Inmunizaciones (n,mero de dosis)Sabin: 2 3CG: 4 DP' o D': 2 Saram#ión: 4

Parotiditis 4 !ub5ola 4 Varicela: 6 /e#atitis 3: 7

/e#atitis : 4 /I ti#o b: 2 ''. 6Gammaglobulinas.

Otras: Neumococo: - dosis

Desaollo Psicomoto (edad en meses):Siguió ob8etos: 3 meses. Sonrió: 2 meses. Sost5n ce9lico: ? meses.

Se sentó solo: meses. Caminó: 1 año. Primeras #alabras: 10 meses.

Primeras 9rases: 41 meses. Control es9%nter esical: 2años.

Control es9%nter anal: 2 años.

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"scolaridad actual: 6o (a a la escelatoda('a.

os re#robados: 6in*no.

lteración del lengua8e: 6in*na.Datos anormales en el desarrollo:

Ha!itación e Hi"iene:";cretas: 0ecalismo $etrina Ingl5s 0osa s5#tica

gua intradomiciliaria: SI NO 3ao 9amiliar ) 3ao Comunal

Coniencia con animales: SI NO Cules<

Piso de la casa: !ecubrimiento ( = ) Cemento 'ierra

 No. De cuartos en la casa: > No. De #ersonas &ue duermen en la casa: 1

Personas e;tras del n,cleo bsico ? #arentesco: 6in*na.

Cuidado del nio: +adre ( ) Otro 9amiliar Guarder%a ( ) Nana

!e9rigerador: SI 'el59ono: utomóil: SI

";#osición a sustancias tó;icas: SI NO Cules< "l /umo del 'abaco@ ?a &ue a ecesel #a#a 9uma dentro de la casa.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:In9ecciosos NO l5rgicos NO 'raumticos NO

'rans9usionales NO Auir,rgicos NO /os#italización NO

Otros ? es#eci9icar:

E#PLORACIÓN $%SICA:Peso: 'alla: 476 cm P3:

cm P':'em#. ->.2 466B6 mm/g $$C:

"s#eci9icar:/3I'S "='"!NO, Femenino) de edad a&arente a la re#erida) con marca

sim5trica) con #acies dolorosa.

C3": im5trica) Cabello ne*ro) bien im&lantado) abndante. e #renteam&lia. Ceas &obladas) Oos ca#5s oscros) con mo(imientos de @@@) @V  + V@ &ar conser(ados. Oreas im&lantadas a na adecada altra)membrana tim&nica tonalidad mate)inte*ra.. 6ari mesorrina) &ermeable) tabi%e central. oca &e%eña con labios del*ados.ientes tem&orales com&letos sin caries. Len*a normo*losica %e

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tiene mo(imientos adecados. "aladar inte*ro.

C"$$O: Cil'ndrico) con mo(imientos de Beión + etensión) tiroides central + &lsos carotideos &resentes. A&ó-sis Ds&inosas &al&ables. ;ra%eaCentral. Ean*lios no &al&ables ni dolorosos.

'O!=: ;óra normolineo con dimetro antero&osterior in#erior %e eltrans(ersal) Cla('clas &al&ables) adecados mo(imientos deam&leión + am&leación) es&iración abdominal) &resencia de#remito tctil) idos normales Gmrmllo &lmonarH. Dn coraón #ocomitral) #oco trics&'deo) #oco &lmonar) #oco aórtico adibles. 6o sealla &resencia de so&los otro rido a*re*ado.

3DO+"N: lando + de&resible) ombli*o central + de&rimido) "eristaltismocon #recencia adecada. !'*ado bien delimitado a la &ercsión + 

%e no es &al&able. in &resencia de masas + las maniobras al dolor salen ne*ati(as.

"='!"+IDD"S: im5tricas) inte*ras) mó(iles) con tem&eratra + coloraciónadecadas.

CO$+N V"!'"3!$: Mó(il) con mo(imientos de Beión) etensión +rotación.

NO E G"NI'$"S: @nte*ros.

PI"$ E 0N"!S: Piel delgada@ *,meda@ de tez blanca@ con tem#eratura adecuada@ turgente.as Cortas

 N"!O$OGICO: Pares craneales ? órganos de los sentido %ntegros.

DIAGNOSTICO:

Escolar de Sexo femenino con crecimiento desarrollo adecuado a su edad + Infección deVías Urinarias Altas no complicada.

TRATA&IENTO:1.   Trimetoprim /Sulfametoxazol

• 5-10 mg/kg Vía oral c/12 hrs. en base a Trimetoprim.

2. "aracetamol300 m* cada 8 oras en caso de -ebre

3. O#recer dieta normal con abndantes l'%idos.

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6ota,>. ealiar DEO antes del ;ratamiento descrito anteriormente.?. ;raer los resltados del DEO &ara re(aloración.

PRONOSTICO: eno &ara la (ida + &ara la #nción.

 FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF FFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFFF Nombre ? 0irma del Padre@ Dr. os5 Daid llende Sosa.

  +adre o 'utor del Paciente. +edicina General.