Har personlighetsdiagnostiken någon klinisk betydelse?

BUP föreningens årsmöte

030924

Eva Andersson BorderlineenhetenPsykiatri Centrum Karolinska

Varför diagnostik?

1. Vanligt

Eva Andersson BorderlineenhetenPsykiatri Centrum Karolinska

Förekomst

Ca 5% av normalbefolkningen har NÅGON personlighetsstörning

Ca 1% av befolkningen mellan 18-65 år uppfyller kriterierna för borderline personlighetsstörning (BPD)

Fördelning av diagnoser vid 7 inventeringstillfällen hösten 1998, avd 3,4,5,7 vid Psykiatri Centrum Karolinska

0

10

20

30

40

50

60

Psykos Depression Pers störning Ångest Alk Demens Saknardiagnos

Diagnosgrupp

Anta

l pat

iente

r

Serie1

Varför diagnostik?

1. Vanligt

2. Specifika kriterier finns

Personlighetsorganisationer enligt psykodynamisk diagnostik

Psykotisk Borderline (här återfinns de

flesta personlighetsstörningar) Neurotisk

DSM

Diagnostisk och statistisk manual för psykisk sjukdom och störning

Utges av Amerikanska psykiatriska föreningen

A-teoretisk

Allmänna kriterier för personlighetsstörning A. Ett varaktigt mönster av upplevelser och

beteenden som påtagligt avviker från vad som allmänt sett förväntas i personens sociokulturella miljö. Mönstret kommer till uttryck inom minst två av följande områden:

kognitioner affektivitet mellanmänskligt samspel impulskontroll

B. Det varaktiga mönstret är oflexibelt och framträder i många olika situationer och sammanhang.

Allmänna kriterier för personlighetsstörning C. Det varaktiga mönstret leder till kliniskt signifikant lidande

eller försämrad funktion i arbetet, socialt eller i andra viktiga avseenden.

D. Mönstret är stabilt och varaktigt och kan spåras tillbaka åtminstone till adolescensen eller tidig vuxenålder.

E. Det varaktiga mönstret kan inte bättre förklaras som ett uttryck för eller en följd av någon annan psykisk störning.

F. Det varaktiga mönstret beror inte på direkta fysiologiska effekter av någon substans (t ex missbruksdrog, medicinering) eller någon somatisk sjukdom/skada (t ex skalltrauma).

Specifika kriterier för BPD

Ett genomgående mönster av påtaglig impulsivitet samt instabilitet med avseende på mellanmänskliga relationer, självbild och affekter. Störningen visar sig i ett flertal situationer och sammanhang och tar sig minst fem av följande uttryck:

1. Gör stora ansträngningar för att undvika verkliga eller fantiserade separationer

2. Uppvisar ett mönster av instabila och intensiva mellanmänskliga relationer som kännetecknas av extrem idealisering omväxlande med extrem nedvärdering

3. Uppvisar identitetsstörning, dvs varaktig och påtaglig instabilitet i självbild och självkänsla

4. Visar impulsivitet i minst två olika avseenden som kan leda till allvarliga konsekvenser för personen själv ( t ex slösaktighet, sexuell äventyrlighet, drogmissbruk, vårdslöshet i trafik, hetsätning)

5. Uppvisar upprepat suicidalt beteende, suicidala gester eller suicidhot eller självstympande handlingar

6. Är affektivt instabil, vilket beror på en påtaglig benägenhet att reagera med förändring av sinnesstämningen (t ex intensiv episodisk nedstämdhet, irritabilitet eller ångest) som vanligtvis varar i några timmar och endast sällan längre än några få dagar

7. Kronisk tomhetskänsla

8. Uppvisar inadekvat, intensiv vrede eller har svårt att kontrollera aggressiva impulser (t ex ofta återkommande temperamentsutbrott, konstant ilska, upprepade slagsmål)

9. Övergående, stressrelaterade paranoida tankegångar eller allvarliga dissociativa symptom

Varför diagnostik?

1. Vanligt

2. Specifika kriterier finns 3. Farligt

Dödlighet

Ca 10% av patienter med borderline-diagnos, som någon gång vårdats vid psykiatrisk klinik, avlider genom suicid

Dödlighet

18-20% av patienter som uppvisar parasuicidala beteenden avlider genom suicid

I en undersökning av 174 självmord utförda av ungdomar mellan 15 och 25 år, fann man att 45% hade självskadat sig, majoriteten av dem under det senaste året (Hawton, 1999).

Varför diagnostik?

1. Vanligt

2. Specifika kriterier finns 3. Farligt

4. Effektiv behandling finns

Randomiserade kontrollerade studier (RCT) av psykoterapeutisk behandling vid Borderline personlighetsstörning

• 6 RCT, varav 5 för DBT

• 2 uppföljningar

DBT Adapted for Suicidal Adolescents (I)(Rathus & Miller, 2002)

DBT (n = 29) kontra TAU (n = 82) Modifierad DBT för tonåringar

» Kortare tidsram (12 veckor med 1 tim individualterapi plus en session färdighetsträning i grupp per vecka)

» Föräldrar inkluderade i färdighetsträningen

» Föräldrar och andra familjemedlemmar med vid individualsessioner vid behov

» Färre antal färdigheter i färdighetsträningen samt anpassat språk för populationen

TAU (sedvanlig behandling- ”treatment as usual”)» 12 veckor med en individualsession plus en familjesession per vecka

» Individualterapi av psykodynamisk korttidskaraktär

» Familjeterapi systemiskt inriktad

DBT Adapted for Suicidal Adolescents (II)

Utfall DBT kontra TAU– DBT signifikant färre antal slutenvårdsdagar än TAU– DBT signifikant lägre bortfall ur terapin– Inga skillnader mellan DBT och TAU med avseende på antal

suicidförsök under behandlingen

Förändringar pre-post för DBT– Signifikant minskade suicidtankar– Signifikant minskade psykiatriska symtom– Signifikant minskning av uppfyllda kriterier för BPD

DBT Adapted for Suicidal Adolescents (III)

Begränsningar hos studien

– Ingen randomisering– Inga eftermätningsdata för TAU– Eftermätningarna för DBT enbart självskattningar– Inga objektiva mått på trofasthet till behandlingsmodellerna

(adherence)

Varför diagnostik?

1. Vanligt

2. Specifika kriterier finns 3. Farligt 4. Effektiv behandling finns

5. Ger patienten ökad tillgång till aktuell kunskap

Hjälp att sortera information

Google: Borderline - 900.000 träffar(1,6 milj) Borderline personality disorder -

128.000 (73.300)

Över 30.000 vetenskapliga artiklar, de flesta publicerade efter 1980

Diagnos ur patientens perspektiv:

Tydlighet Öppenhet Tillgänglighet Respekt

Prognosen vid BPD är god

75 % diagnosfria vid långtidsuppföljning

Paris et al. 1987 Zanarini et al. 2003