Guillain Barrè

GUILLAIN-BARREGUILLAIN-BARRE

Dra. Norma ObaidHospital de Rehabilitación

2006

INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

Lleva el nombre de dos de los tres neurólogos que lo describieron por primera vez en 1916 (Georges Guillain, Jean-Alexandre Barré, y André Strohl) se caracteriza por presentarse como una parálisis aguda arefléxica con recuperación espontánea.


Estos autores describieron la existencia de una elevada concentración de proteínas en LCR con una celularidad normal, que corresponde con lo que en la mayoría de los libros de texto se ha dado en llamar "disociación albúmino-citológica". Hoy día sabemos que este síndrome agrupa diferntes entidades patológicas relacionadas con la producción de anticuerpos antigangliósido.

NOMBRES ALTERNATIVOSNOMBRES ALTERNATIVOS

Parálisis ascendente de Landry. (Westphal 1876)

Polineuritis febril aguda. (Ostler 1892)Síndrome de radiculoneurítis con disociación

albúmino-citológica. (Guillain, Barré, Strohl 1916)

Polineuritis infecciosa aguda (Bradford 1918)

S.G.B. (Draganescu, Claudian 1927)


Síndrome de Landy-Guillain-Barré (Haymaker, Kernoan 1949)

Síndrome Landry-Guillain-Barré-Strohl.Polineuritis idiopática agudaPolirradiculopatía inflamatoria

desmielinizante aguda. Polineuropatía aguda.


Polineuritis post-infecciosa aguda.Polineuropatía desmielinizante adquirida.Polirradiculitis aguda.Polirradiculoneuropatía desmielinizante

segmentaria aguda.Polirradiculoneuropatía desmielinizante

inflamatoria crónica. (mal llamado “S.G.B. crónico”)


Poliradiculoneuritis aguda Desmielinización de naturaleza inmuneAfectación difusa, distribución simétricaEl Sistema Inmune ataca al SN y el

resultado es parálisis

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Incidencia 1-2/100 000 Predominio masculino Aumenta frecuencia con la edad Distribución

Bimodal. Picos en rangos etarios 15-35 y 50-75 años Asociado a infección previa (3-4 sem antes)

-GEA por Campylobacter jejuni-Infección por Mycoplasma pneumoniae-Infecciones virales de VAS-Infecciones por EBV (MNI), HSV, CMV,

VVZ, HIV

AsociacionesAsociaciones

Otras enfermedades/situaciones asociadas:

-Enf. de Hodgkin, LNH

-LES

-Sarcoidosis

-Embarazo, sepsis graves, transplantes

PATOGENIAPATOGENIA

Desmielinización primaria mediada por activación linfocitaria en presencia de determinados antígenos

Respuesta citotóxica: hallazgos en estudios AP de un infiltrado perivascular de mononucleares

Respuesta humoral: fenómeno de imitación o mimetismo molecular (molecular mimicry).

PATOGENIAPATOGENIA

La vaina de mielina vuelve a crecer en pocos días

Los N. Motores se regeneran a una velocidad de 1mm/día

Hay dificultades en transmisión de impulsos

Hay investigaciones destinadas a descubrir aceleradores de crecimiento de mielina

PATOGENIAPATOGENIA

PATOGENIAPATOGENIA

-Reacción cruzada entre epítopos del agente infeccioso y elementos del SNP

-Producción de Ac. contra gangliósidos (anti GM1, anti GM1b, anti GD1a...)

o Formas axonales: afectación axonal primaria, progresión desde formas desmielinizantes. Asociado a formas clínicas de predom. motor

CLINICACLINICA

3 fases clínicas:1. Fase de extensión: duración no superior a 4 sem.

2. Fase de estabilización (plateau): duración de 2-4 sem. En ocasiones meses.

3. Fase de recuperación: algunos meses.

CLINICACLINICA

Paresia de inicio distal y progresión ascendente, +- simétrica

Arreflexia Dolor: paravertebral, artromialgias, axial. Síntomas sensitivos poco manifiestos: parestesias

distales Manifestaciones disautonómicas: hTA ortostática,

HTA Parálisis facial bilateral. Tb. es posible la

afectación de otros Pares Craneales (trast. de la deglución, respiración...)

CLINICACLINICA

Variante clínica: SD DE MILLER-FISHER

-Oftalmoplejia

-Arreflexia

-Ataxia

DIAGNÓSTICO DIAGNÓSTICO DIFERENCIALDIFERENCIAL

POLIRADICULITIS

-SÍFILIS

-ENF. DE LYME

• PRN AGUDAS INFECCIOSAS

-BRUCELOSIS

-LEPTOSPIROSIS

-DIFTERIA

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO

I. Clínico

II. Biológico: caract. LCR (proteinorraquia a partir de 1 sem de evol), inmunológico

III. Neurofisiologia

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOI. Mayores

* Debilidad progresiva * Hipo o arreflexia

II. De apoyo * Progresión en 2-3 semanas * Cierta simetría * Afectación craneal * Recuperación casi completa * Ausencia de fiebre al comienzo * Disfunción autonómica * Afectación sensorial moderada

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOI. De laboratorio

* EMG: disminución de la velocidad de conducción nerviosa (desmielinización)Aproximadamente el 100% tendrá la evidencia de la disminución de la velocidad de conducción del nervio o bloqueo en algún punto durante la enfermedad. La velocidad de conducción es generalmente menos del 60% de lo normal, pero el proceso es en parches y no afectan todos los nervios. Las latencias distales pueden incrementarse tanto como tres veces de lo normal. El uso de respuestas de onda-F frecuentemente da buena indicación de la disminución sobre porciones proximales de raíces nerviosas. Los estudios de conducción serán anormales varias semanas después del inicio de la enfermedad.

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICOI. De laboratorio

* LCR: disociaciónn albúmino-citológica (proteínas altas y menos de 50 células con pico máximo en 2-3 semanas)

HALLAZGOS HALLAZGOS ELECTROFISIOLOGICOSELECTROFISIOLOGICOS

Técnica diagnóstica más sensible y específica en la fase inicial del SGB.

Aporta información sobre la patogenia y cambios en la evolución de la enfermedad.

Anomalías en la conducción motora fácilmente cuantificables en la fase incial del SGB

Gran heterogeneidad clínica comporta variabilidad en cuanto los hallazgos electrofisiológicos

Recuerdo anatómicoRecuerdo anatómico

Agrupación de fibras nerviosas envueltas por varias capas de tj. conectivo (epineuro, perineuro, endoneuro)

Cada fibra nerviosa está constituida por la prolongación axónica de una neurona y envuelta por la vaina de mielina

– Fibras mielínicas: 1 cél de Schawnn envuelve a 1 fibra– Fibras amielínicas: 1 cél. de Schawnn envuelve varias

fibras

Neurografía en la fase inicialNeurografía en la fase inicial

CONDUCCION MOTORA -VCM, amplitud PA y latencias distales preservadas-Anomalías en las RESPUESTAS TARDÍAS:(ondas

F y respuestas intermedias). ONDAS F: obtenidas a partir de la estimulación

antidrómica. Son descargas recurrentes de las motoneuronas del asta anterior. Utilidad diagnóstica en las neuropatías desmielinizantes y lesiones proximales de los n.periféricos.

ONDAS A: muy frecuentes en la fase inicial.Relacionado con la generación de impulsos ectópicos provocados por la desmielinización focal +- otros factores desestabilizadores de la membrana.

EMGEMG

Respuestas F anómalas: retraso (aumento de las latencias distales) o ausencia de ondas F

Inconveniente: en algunos sujetos sanos no pueden evocarse las ondas F

Se pueden registrar múltiples ondas A o únicas, precediendo a la onda F o inmersa en ella

EMGEMG

CONDUCCIÓN SENSITIVA -Se registran potenciales polifásicos y de amplitud

disminuida.-REFLEJO H: obtenido por estimulación nerviosa

antidrómica. Permite valorar la afectación nerviosa proximal. Evocable en pocos nervios (N. sural, Ns. de la ms. flexora del antebrazo)

- PESS: pueden demostrar la existencia de afectación sensorial proximal en las fases inciales del cuadro con amplitudes disminuidas o respuestas abolidas

EMGEMG

Hallazgos por lo gral discretos: pérdida moderada de unidades en el patrón de reclutamiento

En los casos de degeneración axonal: patrón claro de denervación con potenciales de fibrilación

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TTO SINTOMÁTICO Mantenimiento ventilación Tto dolor, parestesias: gabapentina Prevención complicaciones asoc. al decúbito:

mobilización pasiva, heparina profiláctica Fisioterapia

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TTO INMUNOMODULADOR PLASMAFÉRESIS: útil en fase

precoz. Pueden aparecer complicaciones. Contraindicado si inestabilidad hemodinámica.

GAMMAGLOBULINAS IV:adm. a dosis de 0.4 g/kg /d. durante 5 días. Menos efectos adversos. Reacción anafiláctica si déf. IgA. Mayor efectividad si asoc. a metilprednisolona.

Otros: interferón beta-1a

Hallazgos en fase intermedia-Hallazgos en fase intermedia-avanzadaavanzada

VC: bloqueos de conducción, alargamiento de las latencias distales

Ondas F: se normalizan progresivamenteOndas A: desaparecen paulatinamente

Cómo Podemos AyudarCómo Podemos Ayudar

Los Informes publicados refieren que se puede esperar recuperación total en un 50- 95 % de los casos.

30 % experimentan cambios residuales como debilidad o dolor.

Efectos ResidualesEfectos Residuales

Efectos tardíos como parestesias en dedos de pies y manos que no

interfieren en forma significativa con la vida diaria

Más del 20% de los pacientes presentan problemas permanentes Debilidad o problemas de equilibrio que

interfieren con la vida diaria.

Efectos ResidualesEfectos Residuales

Entre un 3 y 8 % de pacientes que desarrollan Sindrome de Guillain Barre, muere por las complicaciones Paro respiratorio, infección (neumonías) o

problemas cardíacos.

Más de 67 % de pacientes que han padecido SGB tienen problemas de fatiga persistente.

RehabilitaciónRehabilitación

Cuando el paciente se ha recuperado de las complicaciones médicas y se nota un progresivo aumento de la fuerza muscular, ya no se requiere el tratamiento hospitalario.

Comienza entonces la rehabilitación en una Clínica especializada en rehabilitación. Internado o bajo la modalidad de hospital de día, según su condición.

Las posibilidades de recuperación son muy buenas.


El rol de la rehabilitación es ayudar al paciente a lograr el uso óptimo de los músculos en la medida que las señales de los nervios estén regresando a la normalidad.

+ Generalmente el paciente se recupera de arriba hacia abajo.

+ La fuerza suele regresar primero en las manos y en los brazos y más tarde en las piernas.

Con frecuencia se observa que los pacientes diestros recuperan primero la fuerza en la mano izquierda y viceversa.

+ La rehabilitación la lleva a cabo un equipo interdisciplinario.

MedicamentosMedicamentos

Antiagregantes plaquetarios, para prevenir TEAgentes anti inflamatorios Narcóticos Si se necesitan por el dolor

Analgésicos variados para dolor musculo - articular

Relajantes Musculares (Diazepam) (por los Espasmos )

NO CORTICOIDES. No son efectivos.


TRATAMIENTO KINESICO 1. Bajo cuidados intensivos en el estadio agudo. 2. Primera fase de rehabilitación. 3. Rehabilitación a largo plazo.

Cuidados IntensivosCuidados Intensivos

El enfermo debe mantener una buena ventilación pulmonar. Actividades encaminadas a ese fin: * Realizar con la periodicidad precisa, fisioterapia respiratoria: percusión, vibración, movilizaciones torácicas pasivas. * Realizar drenajes posturales de las distintas zonas pulmonares, siempre antes de las comidas, para evitar náuseas y vómitos y comprobando que el enfermo está cómodo y tolere bien la posición, si está consciente.


El enfermo debe mantener una buena ventilación pulmonar. Actividades encaminadas a ese fin: Si el enfermo presenta vía aérea artificial aplicar los cuidados específicos.


El enfermo debe mantener una buena ventilación pulmonar. * Aspiración de secreciones.Una vez que el paciente es retirado del respirador, el cuidado respiratorio es una responsabilidad compartida entre el paciente y el kinesiólogo, debiéndose enseñar al paciente la expansión adecuada de todas las áreas del pulmón y la tos efectiva. A medida que las neuronas recuperan su función y los músculos responden nuevamente al impulso nervioso, pueden comenzar la ejercitación asistida-activa; activa de esos músculos. Los pacientes se cansan bastante en este estadio, y aun tienen algunos “dolores y aflicciones” en los miembros.


El enfermo debe mantener una buena ventilación pulmonar. Actividades encaminadas a ese fin: * Valorar: o los ruidos respiratorios mediante auscultación periódica, o las características de las secreciones: aspecto, color, olor, etcétera. o la coloración periférica, o trabajo respiratorio: frecuencia, amplitud, etcétera.


Mantenimiento de la vía aérea despejada; prevención de la infección pulmonar y monitoreo de sistema cardiovascular. Actividades encaminadas a ese fin: * Realizar ejercicios pasivos de las extremidades inferiores para activar la circulación. * Evitar la colocación de almohadas debajo de las rodillas (compresión poplítea) y la flexión mantenida de las caderas. * Elevar los pies de la cama 30 centímetros si no está contraindicado.


Mantener el movimiento articular normal

Deben realizarse movimientos positivos suaves de amplitud completa al menos tres veces al día. Los grupos musculares poliarticulares también deben ser colocados en estiramiento completo. Los pacientes aprecian estos procedimientos simples, comentando una sensación de “calambre” por tensión que se concentra en los miembros, y que se alivia con los movimientos pasivos.

Cuidados IntensivosCuidados Intensivos Mantener el movimiento articular normal La

articulación de la cadera debe ser completamente extendida al menos diariamente cuando el paciente está en la posición lateral. La movilidad de la articulación del hombro también debe ser mantenida, teniendo cuidado de que los movimientos se produzcan en la articulación glenohumeral y no sólo en la cintura escapular. No debe olvidarse de la articulación temporomandibular, los tobillos, muñecas, manos y pies necesitan también la aplicación de movimientos pasivos exactos; como estas áreas serán las ultimas en recuperarse, pueden producirse (por mala movilización) pérdidas sería de extensibilidad articular y muscular con pérdida funcional y apariencia cosmética inaceptable.

Cuidados IntensivosCuidados Intensivos Mantener el movimiento articular normal

Hay que evitar la inmovilización, dado que puede producir anquilosis. Deben iniciarse de inmediato movimientos pasivos de extensión completa de las extremidades; los ejercicios activos se inician en cuanto ceden los síntomas agudos.

El enfermo debe mantener el funcionamiento de su sistema músculo-esquelético lo más cercano a su patrón habitual posible.

Cuidados IntensivosCuidados Intensivos Mantener el cuerpo alineado en cada cambio

postural, evitando rotaciones, extensiones y/o flexiones forzadas.

Realizar diariamente ejercicios pasivos para alcanzar el arco normal del movimiento, siempre que la situación del enfermo lo permita.

Cuidados IntensivosCuidados Intensivos Sostén de las articulaciones

Se requiere entablillado liviano (plastozote) para sostener las articulaciones periféricas en una posición cómoda y funcional durante el período de parálisis fláccida. El entablillado evitará movimientos anormales y por consiguiente causar daño articular. Se utilizarán arcos en la cama para evitar la presión de las mantas sobre las articulaciones. Se alternará la posición general del paciente en la cama alternando los decúbitos supino con el lateral; Se usaran bolsas de arena y almohadas para estabilizar estas posiciones y, de utilizarse entablillados, se controlarán cuidadosamente para evitar daños por presión o fricción del entablillado a otras partes del cuerpo.

Cuidados IntensivosCuidados Intensivos Prevención de escaras de presión

Se debe realizar un frecuente control de las áreas de presión del paciente. El paciente está sujeto a un régimen de girado cada dos horas para evitar complicaciones respiratorias i escaras de presión. Si se desarrollan escaras de presión, puede ser necesario la aplicación de radiación ultravioleta o masaje con hielo sobre las escaras para estimular el proceso curativo.

Cuidados IntensivosCuidados Intensivos Mantenimiento de la circulación

Los movimientos pasivos ayudarán a incrementar el retorno venoso. También puede aplicarse masaje suave pero firme en los miembros inferiores, y el paciente deberá comunicar si esto le produce alguna incomodidad.

Apoyo psicológico El paciente no tiene alteradas las funciones cerebrales (su percepción es clara). Al comenzar el tratamiento, el paciente debe participar; debe decírsele que se le hará, en forma simple y sin dramatizar. Incluir al paciente en la conversación si está presente otro miembro del personal.

Primera FasePrimera Fase Cuando el paciente puede mantener su propia vía

aérea y ventilación y se esta produciendo cierta recuperación motriz, se requiere una evaluación de sus problemas para definir las prioridades del tratamiento. La evaluación debe ser detallada bajo los siguientes encabezamientos:

Primera FasePrimera Fase Sistema respiratorio: deben observarse la

frecuencia, profundidad y patrón de respiración. Registrar la capacidad vital y expansión del tórax.

Movilidad articular en movimientos activos y pasivos: también deben observarse qué articulaciones requieren aún apoyo de entablillados.

Fuerza muscular de los músculos recuperados y los que están recuperándose.

Sensibilidad: todas las modalidades cutáneas incluyendo vibración y discriminación de dos puntos. Propriocepción.

Primera FasePrimera Fase Equilibrio en varias posiciones funcionales junto

con detalles de los métodos de apoyo necesarios para estabilizar una posición.

Independencia del propio cuidado. Motivación y aproximación psicológica global a

la vida en general.

Primera FasePrimera Fase En general, durante la recuperación de la función

nerviosa la mejoría motora se produce más rápidamente que la sensitiva y los planes de tratamiento deben tener esto en cuenta.

Mantenimiento de la vía aérea y la capacidad ventilatoria El cuidado de la función respiratoria es un objetivo por cierto tiempo durante la fase de recuperación. Pueden enseñarse a los pacientes técnicas respiratorias y cómo toser adecuadamente junto con instrucciones sobre la frecuencia de la práctica, o sea tres o cuatro veces al día, por ejemplo antes de cada comida.

Primera FasePrimera Fase Mantener y mejorar la excursión articular Las articulaciones más periféricas requerirán

entablillado y movimientos pasivos por un tiempo considerable. Puede enseñarse a los familiares del paciente el cuidado y la aplicación de entablillados y las técnicas efectivas y seguras para realizar movimientos pasivos.

Se permitirá ahora al paciente salir de la cama y al sentarse debe hacerlo manteniendo en cuadro las nalgas con el nivel de los hombros.

Primera FasePrimera Fase Fortalecer y reeducar la función muscular normal Los músculos proximales se recuperan primero, y

para facilitar la contracción muscular voluntarias pueden ser útiles algunas de las siguientes técnicas:

Técnicas de facilitación neuromuscular Estimulación aferente de la piel Ejercicios activos libres Reacciones de equilibrio y enderezamiento Ejercicios contra resistencia progresiva Hidroterapia Suspensión Resortes/poleas

Primera FasePrimera Fase Circuitos para fuerza y resistencia simples,

progresando hacia mayor dificultad El paciente debe tener un corto programa de

ejercicios “fundamentales” que deben practicar con cierto número de repeticiones (incrementando diariamente) y con cierta frecuencia a lo largo del día. Se tendrá cuidado de no cansar al paciente ya que en muchos pacientes neurológicos los tratamientos breves y repetidos son la frecuencia preferida.

Primera FasePrimera Fase Reeducación de la atención sensitiva

1. Estimulación cutánea: la utilización de diferentes materiales, texturas, formas y pesos ayudará en la reeducación perceptual. 2. Proprioceptiva: uso de respuestas de equilibrio y balance 3. Uso de sistemas alternativos, como la visión.

Para proteger la integridad de la piel, el paciente o sus familiares deben tener conocimiento de la importancia del cuidado de la piel, tanto higiene como protección (especialmente de las manos) contra injurias térmicas o mecánicas.

Primera FasePrimera Fase Recuperación de la función normal Miembros inferiores: Pueden requerirse inicialmente

diversas ayudas para la marcha y ortesis para recuperar un patrón de marcha seguro apropiado a la debilidad, incoordinación y pérdida proprioceptiva.

Miembros superiores: A menudo es necesario un entablillado y se requieren ciertas ayudas en la vida diaria para capacitar al paciente a lograr independencia en su cuidado personal, por ejemplo higiene, arreglo, alimentación y vestido.

Primera FasePrimera Fase Recuperación de la independencia máxima En ciertos casos, la recuperación puede no ser

completa y el medio del paciente deberá ser reestructurado para adecuarlo a su discapacidad y su necesidad.

Primera FasePrimera Fase Motivación La mayor parte de los pacientes en el estadio agudo

no creen que se recuperarán. A veces, no siempre, es útil que el paciente vea a una persona que se ha recuperado bien de la misma enfermedad. Los pacientes tienen a menudo labilidad emocional en este estadio y necesitan comprensión y estímulo. El fisioterapeuta debe ayudar al paciente y a menudo a los familiares a alcanzar la voluntad de participar en el tratamiento y recuperar así nuevamente una vida productiva y feliz.

Rehabilitación AvanzadaRehabilitación Avanzada La hidroterapia es fantástica, ya que flota; entonces el

peso está sostenido y tambiénse pueden hacer ejercicios contra la resistencia graduada del agua –cuanto más rápido se mueve, más difícil es, cuanto más lento más suave. No es para todas las personas – a algunos les parece muy caliente.

Es muy importante observar la postura, ya que la debilidad muscular la puede afectar. Generalmente es la función del kinesiólogo de controlar y dar aviso sobre la postura del paciente.

Rehabilitación AvanzadaRehabilitación Avanzada El paciente puede necesitar rehabilitación del

equilibrio, porque sabemos que los tobillos son importantes en el equilibrio. El paciente puede encontrar que debe mover las caderas para mantener el equilibrio. Lo importante es conseguir una buena coordinación de los músculos del tobillo mediante el ejercicio constante del equilibrio. Cuando los músculos del tobillo no se recuperan, entonces es importante entrenar los músculos de las caderas. También te ayuda en el equilibrio, la vista y el oído interno. Cuando te levantas en la oscuridad, tenés un sistema menos que te ayude.

Rehabilitación AvanzadaRehabilitación Avanzada Un caso, fue estudiado y demostrado en la literatura,

se trata de un paciente que luego de 3 años de haber sufrido SGB, se le dio un programa de ejercicios. El programa consistía en 30 minutos de ejercicios, 3 veces a la semana, por 16 semanas, al 75% de la frecuencia cardiaca máxima del paciente, cuando comenzaba el ejercicio. Su resistencia aumentó un 20% y su fuerza un 10%. Esto demostró el espacio que hay para mejorar

BibliografíaBibliografía Adyama y col. 2001; Guillain Barré Syndrome

Complicated whit Hemolytic Anemia in Association whit Antigangliside GM3 Antibody; The American Journal of Medicine; 01/04/01; vol 110 (5), pp 399-400.

Cash; Neurología para Fisioterapeutas; 04/99; cuarta edición; Panamericana;

Farreras. Rozman; Medicina interna; Decimotercera edición en CD-ROM; pp. 1538-1670

Farreras-Rozman; 1972; Medicina Interna; edición Marin; impreso en España; octava edición; pp 136-138.

BibliografíaBibliografía Hahn, A; 1998; Guillain Barré Syndrome; The Lancet;

22/08/98; vol 352 (4128), pp 635-641. Rahway; N. J; 1994; El Manual Merk; novena

edición; impreso en España; pp 1697-1698.

BibliografíaBibliografía http://www.aan.com http://www.adsnet.com/jsteinhi/html/bbs/

gbsmain.html#gbsmaingbsfi http://www.ama-assn.org http://www.apps/sgestion/junio/sanmar.~4.html http://www.cdc.gob http://www.gbs.org.uk/quickguid.html http://www.members.osemail.com.au/~guillain/cidp.html

http://www.msd.es/publicaciones/manual12/oct_68.html http://www.neuro.wustl.edu/neuromuscular/index.html

http://www.nlm.nih.gob http://www.who.org

Rehabilitación AvanzadaRehabilitación Avanzada Con el progreso, se puede entrenar caminando en

rampas y escaleras. Hay momentos en que es necesario caminar más rápido, por ejemplo cuando cruzas una calle, entonces es de ayuda practicar caminar rápido y hasta trotar.

Luego es importante hacer, regularmente, ejercicios de elongación de músculos que tengan el riesgo de contracturarse –músculos de la pantorrilla, isquiotibiales, músculos de los brazos. Hidroterapia, caminar, andar en bicicleta o cualquier ejercicio que aumente tu frecuencia cardiaca, es importante para asegurar que tu sistema cardiovascular y tu estado general están en buena condición.

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