Fakulteten för hälsa, natur och teknikvetenskap

Tandhygienistprogrammet 180 hp

Examensarbete 15.0 hp

Eva Hedman

Gun Karlberg

april 2016

Graviditet och parodontal hälsa

En litteraturstudie

Pregnancy and periodontal health A literature study

Maria Lindh

Lina Sandström

SAMMANFATTNING

Titel: Graviditet och parodontal hälsa

Pregnancy and periodontal health

Institution: Institutionen för hälsovetenskaper, Karlstads universitet

Kurs: Oral hälsa Examensarbete, 15 hp

Författare: Maria Lindh

Lina Sandström

Handledare: Eva Hedman

Sidor: 15

Månad och år för examen: april 2016

Nyckelord: Gingivit, graviditet, parodontit, sjukdomsframkallande faktorer

Introduktion: Graviditet är det tillstånd då en kvinna bär på ett foster,

vanligtvis i 9 månader. Då sker många förändringar i kroppen, både fysiska

och hormonella. Parodontal hälsa ingår i den orala hälsan och påverkar både

livskvalité och allmänna hälsan. Inom tandhygienistprofessionen ingår att

motverka ohälsa i munnen genom kunskap baserad på vetenskaplig fakta.

Syfte: Att undersöka hur förekomsten av gingivit och parodontit ter sig under

graviditet, samt vilka faktorer som påverkar sjukdomarna under graviditet.

Frågeställningar: Hur skiljer sig förekomsten av gingivit och förekomsten av

fickdjup på 4 millimeter eller mer hos gravida kvinnor jämfört med kvinnor

som inte är gravida? Vad finns det för faktorer som under en graviditet

påverkar gingivitindex (GI) och den parodontala hälsan positivt, negativt eller

som inte har någon påverkan?

Metod: Litteraturstudie.

Resultat: Resultatet påvisar att de parodontala sjukdomarna gingivit och

parodontit är mer förekommande hos gravida kvinnor jämfört med icke

gravida kvinnor. Faktorerna högt plackindex (PI), högt PI tillsammans med

höga östrogennivåer, närvaro av specifika bakteriearter, högt body mass index

(BMI), högt blodtryck, rökning och socioekonomisk status är de som påvisats

ha samband mellan graviditet och parodontala sjukdomar.

Konklusion: Den parodontala hälsan påverkas negativt under graviditet och

det finns flera faktorer som påverkar sambandet.

Innehållsförteckning

1. Introduktion 1

1.1 Barnafödande i världen och Sverige 1

1.2 Kropp och fosterutveckling 1

1.3 Hormonförändringar under graviditeten 1

1.4 Graviditetsoro och livskvalité under graviditet 2

1.5 Oral hälsa och parodontal hälsa 2

1.6 Parodontal sjukdom, gingivit, parodontit 3

1.7 Etiologi 3

1.8 Behandling 4

1.9 Tandhygienistens roll och munhälsoprogram för gravida 4

2. Syfte 6

2.1 Frågeställning 6

3. Metod 6

3.1 Design 6

3.2 Sökord 6

3.3 Databaser 6

3.4 Urval 6

3.5 Kvalitetsgranskning av artiklar 7

3.6 Etiska överväganden 8

4. Resultat 8

4.1 Gingivit och parodontit under graviditet 8

4.2 Livsstilsfaktorer och sjukdomsfaktorer 9

4.3 Bakterier och immunförsvarsfaktorer 10

4.4 Hormonella faktorer 11

5. Diskussion 11

5.1 Metoddiskussion 12

5.2 Resultatdiskussion 13

6. Konklusion 15

7. Referenser 16

Bilaga 1 20

Bilaga 2 21

1

1. Introduktion World health organization (WHO 2015) beskriver att graviditet normalt innebär att

kvinnan bär på ett växande foster i nio månader. Det är en period som de flesta kvinnor

upplever med stor glädje, lycka och tillfredställelse. Det innebär dock vissa risker menar

WHO, där den gravida kvinnan och hennes kommande barn kan utsättas för olika

hälsofaror. Till följd av detta är det av stor vikt att alla gravida kvinnor får gå på

kontroller och undersökningar hos erfarna och kunniga vårdgivare.

1.1 Barnafödande i världen och Sverige

År 2012 föddes ungefär 138 miljoner barn i världen (United Nations Children’s Fund

[UNICEF] 2014). Av dessa föddes runt 113 000 av mödrar i Sverige (Socialstyrelsen

[SOS] 2013). Sedan 1973 har antalet barnafödslar i Sverige varierat, flest barn föddes

kring början av 1990-talet, då drygt 120 000 födslar per år registrerades. Minst antal

barn föddes åren 1998-1999, då endast 85 000 barn föddes per år.

Medelåldern på förstföderskor i Sverige var 2012 strax över 28 år (SOS 2013).

Skillnader kunde dock noteras när det kom till kvinnor som bodde på landet och

kvinnor i storstäder. Medelåldern var högre hos dem som bodde i storstäder i jämförelse

med de som bodde på landet. År 2012 var 24 % av förstföderskorna födda i ett annat

land än Sverige. De flesta av dem kom från Asien (SOS 2013).

Kejsarsnitt genomfördes vid 17 % av förlossningarna 2012 i Sverige (SOS 2013). Per

tusen födda barn var 39 dödfödda och 14 dog inom de första 28 dygnen. Samma år

gjordes cirka 37 300 aborter i Sverige (SOS 2014). Det innebär att 2 % av alla kvinnor

mellan 15-44 år gjorde en abort det året. Fyrtioen procent av dem gjorde det under de

sex första veckorna och 38 % i vecka 7 -8.

1.2 Kropp och fosterutveckling

En graviditet är uppdelad i tre delar kallade trimestrar (Deans 2008). Första trimestern

varar under de 13 första veckorna. Under den här perioden utvecklas fostrets viktigaste

organ. Andra trimestern varar under veckorna 14 - 27, en period då fostret växer till sig.

Under tredje trimestern, från vecka 28 och fram till födseln, förbereder sig den gravida

kvinnan för att föda och barnet växer sig stort nog att klara livet utanför modern.

Normalt beräknas en kvinna vara gravid i 40 veckor. Under graviditeten går de gravida

kvinnorna upp i vikt och magen växer. Vanligtvis går hon upp 10-14 kg, inklusive

barnets vikt på runt 3,6 kg. Hur stor magen blir beror på olika faktorer som till exempel

längd, vikt och mängden fostervatten i livmodern. Vissa gravida får ont i ryggen av

tyngden och kramper i benen kan uppstå (Deans 2008).

1.3 Hormonförändringar under graviditeten

När kvinnan blir gravid börjar hennes kropp genomgå förändringar, såsom en ökad

mängd av olika hormoner (Deans 2008). Ett exempel som påverkar produktionen av

andra hormoner är humant choriongonadotropin (HCG). Negativa effekter av HCG tros

vara illamående och kräkningar som drabbar en del kvinnor i början av graviditeten.

Progesteron är ett annat hormon som behövs för att graviditeten ska kunna fortlöpa. En

effekt av hormonet är att det får musklerna att slappna av. En annan effekt är att brösten

2

förbereds inför den kommande mjölkproduktionen. Andra hormoner som uppkommer

eller ökar i mängd är humant chorionsomato-mammotropin (HCS), kalcitonin, tyroxin

(T4 och T3), relaxin, insulin, oxytocin, erytropoetin, kortisol, prolaktin och östrogen.

Östrogen påverkar det ökade antalet blodkärl och körtlar som bildas i livmodern samt

även ökningen av mängden blod i kroppen hos den gravida kvinnan. Under graviditeten

ökar volymen blod kraftigt för att det ska finnas tillräckligt med blod för att försörja

både barnet och de förändringar som sker i kvinnans kropp. Under vecka 30 är volymen

blod 50 % mer än den var innan graviditeten. Det är framförallt plasmamängden i blodet

som ökar medan antalet röda blodkroppar inte ökar lika snabbt, vilket kan leda till

blodbrist (Deans 2008).

1.4 Graviditetsoro och livskvalité under graviditet

Graviditeten är generellt en känslosam tid för den gravida kvinnan (Deans 2008).

Kroppen växer och snart kommer en ny människa att finnas, som behöver kärlek och

omsorg. Under en graviditet uppkommer ofta tankar om fostret och födseln, tankar som

kan leda till oro. Detta beror dels på hormoner, men också på grund av allt nytt den

gravida kvinnan måste anpassa sig till. Under graviditeten oroar sig många för själva

förlossningen, att föda fram barnet. Vissa kvinnor kan också under slutet av graviditeten

uppleva depression (Deans 2008). I en studie av Peñacoba-Puente et al. (2011)

undersöktes oro hos gravida kvinnor i första och tredje trimestern. Resultatet visade att

oron var högre i den första trimestern än i den tredje. Att det skulle vara något fel på

barnet var det som oroade de blivande mödrarna mest (Peñacoba-Puente et al. 2011).

Deltagarna undersöktes i första och tredje trimestern och resultatet visade dessutom att

oron var högre i den första trimestern. I en studie gjord av Da Costa et al. (2010) deltog

kvinnor som var gravida i vecka 28-40. De fick svara på frågor angående livskvalité och

en av slutsatserna i den studien var att graviditet kan upplevas som ett stressat tillstånd

som kan leda till försämrad livskvalité. Förändringarna hos den gravida kvinnan, vad

gäller hennes fysiska status, emotionella tillstånd och miljö kan reducera livskvalitén.

Då dessa faktorer kan leda till känslomässiga besvär och ekonomiska svårigheter

(Shishehgar et al. 2014).

1.5 Oral hälsa och parodontal hälsa.

Oral hälsa är viktigt för individens livskvalité och välbefinnande. Oral hälsa kan

beskrivas som ett tillstånd som innebär frånvaro av smärta i munnen och ansiktet,

funktionell tuggförmåga, tal och leende (WHO 2012). Oral ohälsa innebär sjukdom eller

funktionsnedsättning som kan påverka munhälsan negativt, till exempel cancer i

regionerna hals och mun, infektioner, sår i munnen, karies och parodontala sjukdomar.

Detta påvisas även i en studie av Yiengprugsawan et al. (2013) där livskvalitén och den

allmänna hälsan påverkades negativt vid försämrad oral hälsa.

Parodontal hälsa hos individer är enligt Socialstyrelsen (2015) ett mål inom den orala

hälsan. För att undersöka individens förmåga att förhindra uppkomsten av parodontala

sjukdomar används olika typer av registreringar. Dessa registreringar sker i form av

registrerandet av tobaksvanor, egenvårdsvanor, funktionsnedsättningar och sjukdomar.

Detta förebyggande arbete, sammanfattningsvis ihop med tandvårdens kompetens är ett

sätt att hjälpa individer att vidhålla parodontal hälsa. WHO menar att 15-20 % av vuxna

i åldern 35-44 år har det enligt WHO påträffats parodontal sjukdom (WHO 2012). I en

3

studie av Lindmark et al. (2011) visade resultat att det fanns samband mellan friskare

parodontalt status och hög känsla av sammanhang. Undersökningen fann även ett

statistiskt signifikant samband där personer som upplevde hög känsla av samanhang

hade lägre plackindex (PI) och att dessa personer löpte mindre risk för gingivit. Detta

samband var dock inte statistiskt signifikant.

1.6 Parodontal sjukdom: gingivit och parodontit

Gingivit är en reversibel parodontal sjukdom, det vill säga att sjukdomen inte är

bestående, som orsakas av bakterieinfektion som bildar inflammation i mjukvävnaderna

runt tanden. Gingivit klassificeras som plackinducerad eller icke- plackinducerad. Vid

plackinducerad gingivit är tandköttet inflammerat på grund av plack och kliniska tecken

är rodnad, blödning vid tryck och mjukvävnadsförlust. Icke-plackinducerad gingivit

associeras med bland annat genetik, pubertet, graviditet, menstruation och diabetes

mellitus (Tolle 2010).

Parodontit är en irreversibel sjukdom, det vill säga en bestående sjukdom, som på grund

av bakterieinfektion framkallar en inflammation i parodontiet vilket leder till

nedbrytning av alveolarbenet. Parodontit delas in i två olika former, aggressiv och

kronisk parodontit (Tolle 2010). Aggressiv parodontit innebär att

nedbrytningsprocessen av parodontala vävnader har ett snabbare förlopp än vid kronisk

parodontit. Aggressiv parodontit utvecklas i första hand innan 35 års ålder. Kronisk

parodontit kan utvecklas i alla åldrar men förekommer vanligast hos äldre. Kliniska

tecken är inflammation i tandens stödjevävnader och fästeförlust (Tolle 2010).

1.7 Etiologi för parodontal sjukdom

En biofilm är en sammansättning av levande organismer, bakterier, som tillsammans

utgör ett eget litet samhälle (Darby & Walsh 2010). Oral biofilm, även kallat plack,

fäster på tänder och munslemhinnor och måste finnas för att gingivit/parodontit ska

uppkomma. Plack går att avlägsna mekaniskt men direkt efter att en tand har rengjorts

börjar nya bakterier att kolonisera tandytorna inom en timme. Plack växer snabbt och

under dag sju till 14 ökar andelen gramnegativa bakterier, som uppvisar ett starkt

samband med gingivit och parodontit. Gramnegativa bakterier kan inte leva i syrerika

miljöer utan letar sig ner i tandköttsfickor där det föreligger en anaerob miljö. Plackets

sammasättning i fickor där det pågår parodontal nedbrytning består av ett lager

grampositiva bakterier längs med själva tanden och ett lager löst fastsittande

gramnegativa bakterier längs tandköttsfickans vägg. P. gingivalis och T. forsythensis är

exempel på bakterier som har koppling till kronisk parodontit (Darby & Walsh 2010).

Andra bakterier som återfunnits i fickor med pågående parodontit är P. intermedia, P.

nigrescens, T. denticola, P. micra, P. endodontalis, P. tannerae, C. rectus och F.

nucleatum (Wennström et al. 2011). I en undersökning gjord på både parodontalt friska

personer, personer med kronisk parodontit och personer med aggressiv parodontit

upptäcktes totalt 51 olika anaeroba bakteriearter hos 31 personer (Schmidt et al. 2014).

Medianen för antalet anaeroba bakteriearter hos de med kronisk eller aggressiv

parodontit låg på ungefär åtta och hos dem parodontalt friska var medianvärdet för

antalet anaeroba bakteriearter strax under fyra. Bakterien S. prevotella var mer

förekommande hos de med aggressiv parodontit än hos de andar två grupperna men

detta kunde inte kopplas ihop till faktorer rörande immunförsvaret. Vid kronisk

4

parodontit var produktionen av interleukin-1 beta (IL -1β), som är en av alla mediatorer

i immunförsvaret, högre än hos de andra två grupperna vid stimulation av

lipopolysackarider (LPS) från P. gingivalis och E. coli (Schmidt et al. 2014).

1.8 Behandling

Daglig plackkontroll i form av tandborstning, rengöring mellan tänderna med

mellanrumshjälpmedel och regelbundna besök till tandvården minskar risken för

parodontit hos de flesta individer (Tolle 2010). De nationella riktlinjerna för tandvården

i Sverige (SOS 2011) beskriver de behandlingar som har högst vetenskaplig

trovärdighet när det kommer till att behandla patienter med både kronisk parodontit och

aggressiv parodontit. Behandlingsmetoderna är att mekaniskt eller kirurgiskt avlägsna

bakteriebeläggningar i tandköttsfickor, att regelbundet få stödbehandling och att

förbättra munhygienen. För båda tillstånden har samma åtgärder högst vetenskaplig

trovärdighet (SOS 2011). En studie visade att en individuellt anpassad

egenvårdsutbildning tillsammans med mekaniskt avlägsnande av bakteriebeläggningar

gav lägre värde av blödning vid sondering (BOP) än om patienten istället erbjöds en

standardiserad egenvårdsutbildning tillsammans med mekaniskt avlägsnande av

bakteriebeläggningar (Jönsson et al. 2012).

Kronisk parodontit kan således behandlas icke kirurgiskt med ultraljudsscaling eller air

polishing med ett pulver bestående av aminosyran glycin som har låg slipningseffekt.

Båda metoderna lyckades i en svensk undersökning (Wennström et al. 2011) minska

andelen parodontit-associerade bakterier i tandköttsfickor hos personer med fickdjup på

5 till 8 mm och där blödning uppkom vid mätning av fickorna. Inom två månader efter

behandling minskade även fickdjupen och i vissa fall läkte fickan. Ingen signifikant

skillnad i resultat mellan de olika behandlingsmetoderna förelåg men patienterna

upplevde air polishing som ett mer behagligt sätt att behandlas på (Wennström et al.

2011).

1.9 Tandhygienistens roll och munhälsoprogram för gravida

Bland tandläkare i Spanien gjordes en undersökning (López-Jornet et al. 2014) för att

studera deras attityder och kunskaper kring behandling av gravida kvinnor. Av de

tillfrågade tandläkarna ansåg 81,6 % att den orala hälsan borde vara inkluderad i

hälsoprogram för gravida. Däremot var det inte lika många (75 %) som gav information

som möjliggjorde för de gravida kvinnorna att få hjälp och ökad kunskap. Ett fåtal

tandläkare (5,3 %) tyckte inte det var nödvändigt att involvera den orala hälsan i

hälsoprogram för gravida (López-Jornet et al. 2014). Kunskap om behovet av tandvård

för gravida varierade mellan tandhygienister, tandläkare och övrig tandvårdspersonal.

Kunskapen om gravida kvinnors orala hälsa var dock likvärdig mellan tandhygienister

och tandläkare (Kloetzel et al. 2012).

I Socialstyrelsens (2004) kompetensbeskrivning för legitimerad tandhygienist ingår att

yrkesutövare ska kunna ge information till patienter för att främja oral hälsa och

motverka ohälsa i munnen. Förmågan att identifiera hälsorisker inom professionens

kompetensområde ingår också. I professionens kompetens ingår bland annat att kunna

observera parodontit samt att bedöma och diagnostisera förekomsten av sjukdomen hos

patienter. Den vård som legitimerade tandhygienister utför ska också vara baserad på

vetenskaplig och beprövad erfarenhet (Socialstyrelsen 2004).

5

Gravida med ursprung i 18 olika länder boendes i Canada fick genomgå ett statligt

program där de informerades och behandlades avseende på den orala hälsan (Lin et al.

2011). Detta skedde två gånger under graviditet och en gång efter. På bara två till fyra

veckor gick prevalensen av blödande tandkött ner statistisk signifikant mellan första och

andra besöket. Kvinnornas kunskap om oral hälsa ökade och plackindex sjönk. Av de

som svarade på frågor vid besök ett och två upplevde 88 % det som väldigt hjälpsamt

med den information de fått och att den hade framförts verbalt av en tandhygienist

ansågs som en bidragande orsak till den positiva reaktionen. Nittiofyra procent

upplevde en bättre munhälsa efter första besöket och den generella uppfattningen om

programmet var positivt (Lin et al. 2011).

Den här litteraturstudien undersöker sambandet mellan gingivit/parodontit och

graviditet samt de faktorer som påverkar sambandet. Detta för att öka kunskapen inom

ämnet, vilket författarna till den här litteraturstudien hoppas leder till bättre

omhändertagande av gravida inom tandvården.

6

2. Syfte Att undersöka hur förekomsten av gingivit och parodontit ter sig under graviditet, samt

vilka faktorer som påverkar sjukdomarna under graviditet.

2.1 Frågeställning

Hur skiljer sig förekomsten av gingivit och förekomsten av fickdjup på 4 mm eller mer

hos gravida kvinnor jämfört med kvinnor som inte är gravida?

Vad finns det för faktorer som under en graviditet påverkar gingivitindex (GI) och den

parodontala hälsan positivt, negativt eller som inte har någon påverkan?

3. Metod

3.1 Design

En litteraturstudie.

3.2 Databaser

Sökning efter artiklar har utförts i databaserna Medline PubMed och CINAHL 2015-12-

17. PubMed är en databas där artiklar som hör till oral hälsa, allmän hälsa och socialt

arbete kan publiceras. Artiklarna kan hittas genom olika sökvägar med exkludering och

inkludering samt olika ämnesord, MeSH-termer. I databasen CINAHL kan olika artiklar

med fokus på omvårdnad och liknande ämnen hittas genom så kallade Headings, ett

annat uttryck för ämnesord som kopplar ihop sökord med relaterade artiklar. Sökningen

efter artiklar i den här litteraturstudien har utförts med hjälp av MeSH termer i pubmed

och CINAHL headings i CINAHL.

3.3 Sökord

Sökorden som användes var pregnancy, oral health, periodontitis och gingivitis (Tabell

1). Den Booleska operationen AND användes.

3.4 Urval

Artiklarna som valdes ut var publicerade 2010-2015. Under urvalsprocessen valdes

betalnings- och reviewartiklar bort. Sökningarna i PubMed begränsades till artiklar från

de senaste fem åren som utförts på människor. Sökningarna i CINAHL begränsades till

publikationer från år 2010 eller senare, engelskspråkiga, peer reviewed och genomförts

på människor. I CINAHL uteslöts även andra Medline publikationer för att undvika

dubbletter. Även i PubMed uteslöts artiklar som dök upp en andra gång vid olika

sökkombinationer.

Urval 1. Artiklar utvalda efter relevant titel utifrån syfte och frågeställning. Totalt

valdes i PubMed 54 artiklar och i CINAHL valdes 1 artiklar. Dubbletter från tidigare

sökkombinationer, både relevanta och irrelevanta uteslöts i PubMed och redovisas inom

parenteserna.

Urval 2. Artiklar utvalda efter relevant abstrakt utifrån syfte och frågeställning. Totalt

valdes i PubMed 25 artiklar och i CINAHL utvaldes 0 artiklar.

7

Urval 3. Artiklar utvalda efter relevant full text utifrån syfte och frågeställning. Totalt

utvaldes i PubMed 16 artiklar.

3.5 Kvalitetsgranskning av artiklar.

De artiklar som utvalts till resultatdelen i denna studie har genomgått

en kvalitetsgranskning inspirerad av Wilman & Stoltz (2008) där olika

kriterier kontrollerades (se bilaga 1). En artikel kunde uppnå god, medel eller

dålig kvalité. Endas de artiklarna med resultatet god eller medel valdes ut att användas i

resultatdelen av denna studie. För att en artikel skulle uppmäta god kvalité krävdes

att 80-100 % av svaren var ja svar. För att en artikel skulle

uppmäta medel kvalité krävdes att 70-79 % av svaren var ja svar. Om artikeln uppmätte

ett resultat med 69 % av svaren som ja svar eller lägre var artikeln av kvalitén dålig och

studien uteslöts. Resultatet av kvalitetsgranskningen går att se i bilaga 2. Efter

kvalitetsgranskning kvarstod 16 artiklar som utvaldes till att användas i resultatdelen.

Tabell 1. Sökord och sökresultat utifrån databaserna PubMed/ CINAHL Databas/

Datum

Sökord/

Sökordskombinationer

Antalet

träffar

Urval 1

Titel

Urval 2

Abstract

Urval 3

Fulltext

Utvalda

artiklar

PubMed

151217

1. Pregnancy 82952

2. Oral health 2151

3. Periodontitis 3992

4. Gingivitis 870

1. AND 2. 121 17 6 1 1

1. AND 3. 114 27 (16) 15 12 12

1. AND 4. 47 10 (25) 4 3 3

Total 54 (41) 25 16

16

CINAHL

151217

1. Pregnancy 11925

2. Oral health 759

3. Periodontitis 573

4. Gingivitis 150

1. AND 2. 3 1 0 0 0

1. AND 3. 2 0 0 0 0

1. AND 4. 0 0 0 0 0

Total 1

0 0 0

8

3.6 Etiska överväganden

De artiklar som använts har varit granskade av etiska kommittéer eller så har ett etiskt

resonemang förts. Artiklarna har publicerats i trovärdiga vetenskapliga databaser.

Utifrån bästa förmåga har arbetet redovisats och baserats på saklig fakta utan att

innehålla författarnas värderingar och åsikter.

4. Resultat Resultatet presenteras nedan. Först beskrivs prevalensen av gingivit och parodontit

under graviditet jämfört med prevalensen hos icke gravida kvinnor. Därefter beskrivs i

följande turordning olika livsstilsrelaterade, sjukdomsrelaterande, bakteriella,

immunologiska, och hormonella faktorer som har utretts i avseende att undersöka dess

påverkan på den parodontala hälsan under graviditet. För att besvara frågeställningarna

användes total 16 artiklar. Åtta av artiklar svarade på frågeställning ett och alla 16

artiklar svarade på frågeställning två.

4.1 Gingivit och parodontit under graviditet Flera studier visar att förekomsten av gingivit mätt med hjälp av GI och BOP var högre

under graviditet jämfört med efter graviditet (Borgo et al. 2014; Figuero et al. 2010;

Gürsoy et al. 2010a; Xie et al. 2013)

I en undersökning av Figuero et al. (2010) var den gingivala reaktiviteten högre i

förhållande till plackindex (GI/PI) under graviditet jämfört med efter graviditet. GI i

förhållande till PI ökade statistiskt signifikant under den andra trimestern och

förhållandet minskade med statistisk signifikans tre månader efter förlossning.

Sambandet mellan gingivit och graviditet påvisades också i studien av Gürsoy et al.

(2010b) där gingivit ökade hos de gravida kvinnorna i andra och tredje trimestern.

Resultatet i studien visade också att risken för inflammation minskade efter förlossning

eftersom nivåerna av metalloproteinaser återgick till normala högre värden. Studien

visade att låga nivåer av metalloproteinaser var förknippat med förhöjd risk att utveckla

inflammation eftersom det påverkade försvarsvärden negativt (Gürsoy et al. 2010b).

Gürsoy et al. (2010a) redovisar i en studie att trots normala nivåer av metalloproteinaser

i gingivalvätskan så ökade förekomsten av gingivit och fickdjup även kallat pocketdepth

(PD), signifikant hos gravida kvinnor under andra och tredje trimestern. Undersökning

av PD visade dock inte klinisk fästeförlust (CAL) (Gürsoy et al. 2010a). Andelen ytor

med BOP minskade signifikant, både procentuellt och medianvärdet minskade efter

graviditet jämfört med under graviditet i studien av Xie et al. (2013). Det gick inte att

urskilja någon differens på uppmätt BOP vid fickdjupsmätning under andra trimestern

jämfört med sex till åtta veckor efter födsel i en studie av Buduneli et al. (2010).

Uppmätningar kunde däremot påvisa en minskning av antalet PD på 4 mm eller mer.

9

Även det parodontala statutset mätt i fickdjup på 4 millimeter eller mer förbättrades

efter graviditet jämfört med under (Gürsoy et al. (2010b); Buduneli et al. 2010; Xie et al

2013). I en studie av Xie et al. (2013) gjord på 39 gravida kvinnor framkom att

prevalensen av parodontit (≥1 ytor med PD ≥4 mm eller CAL ≥4 mm) hos kvinnorna

sjönk ifrån 66,7 % under graviditet till 33,3 % efter graviditet. I en annan studie av

Buduneli et al. (2010) genomförde på 43 gravida kvinnor minskade antalet PD från ett

medelvärde på 13 ytor per gravid kvinna med ett fickdjup på 4 mm eller djupare under

graviditet till ett medelvärde på 5 ytor efter graviditet.

4.2 Livsstilsfaktorer och sjukdomsfaktorer

Kvinnors livsstil och levnadsförhållande kan också påverka förekomsten av parodontit,

detta påvisades i en studie där metoden var blandad mellan tvärsnittsstudie och fall-

kontrollstudie (Piscoya et al. 2012). Ett högt Body Mass Index (BMI) innan graviditet

visade sig ha en negativ statistisk signifikant påverkan på den parodontala hälsan under

graviditet i en studie av Lee at al. (2014). Ett BMI på 23 eller högre räknades i studien

som överviktigt/fetma och normalviktiga hade ett BMI mellan 18,5 och 22,9.

Sannolikheten var 4,6 gånger så stor att gravida som innan graviditeten var

överviktiga/led av fetma hade parodontit under graviditet, än gravida som innan

graviditeten var normalviktiga. I en annan studie där de räknade ut BMI under

graviditeten sattes gränsvärdena för underviktig/normalviktig som under 25, ett BMI

mellan 25 och 30 visade på övervikt och värden över 30 på fetma (Xie et al. 2014).

Även i denna studie fanns ett samband där sannolikheten att återfinna parodontit hos

gravida med fetma var 1.7 gånger så stor som hos de underviktiga/normalviktiga.

Andelen gravida kvinnor med parodontit i denna studie var 50.7 % av de

underviktiga/normalviktiga, 64,9 % av dem i kategorin övervikt och 83.7 % bland de

med fetma (Xie et al. 2014). Att övervikt är en faktor som kan ge negativa konsekvenser

för gravida kvinnors parodontal hälsa visar även en studie av Piscoya et al. (2012).

Livsstilsfaktorer som rökning kan utgöra en förhöjd risk för parodontit hos gravida

(Piscoya et al. 2012). Socioekonomisk- och demografisk status har betydelse för den

parodontala hälsan. Förekomst av parodontit var högre hos gravida kvinnor som var

lågutbildade, ensamstående, låg inkomsttagare och kvinnor som är över 30 år (Piscoya

et al. 2012). I en studie av Chung et al. (2014) påvisades att kvinnor med lägre

utbildningsnivå hade högre förekomst av BOP än de med högre utbildningsnivå och

kvinnor med medelhög utbildningsnivå visade högre PI än de med hög utbildningsnivå.

Kvinnorna med allmän tandförsäkring hade mer förekomst av BOP och PD 5mm eller

mer, inklusive BOP. De kvinnor som uteblev från sitt tandvårdsbesök under de senaste

sex månaderna hade mer förekomst av BOP, fickdjup 5mm samt BOP och plackindex.

De kvinnor som rapporterade en självuppskattad optimal egenvård visades ha lägre

förekomst av BOP fickdjup 5mm eller mer samt BOP än de som uppgav sämre

egenvårdsvanor (Chung et al. 2014). En annan studie gjord på gravida kvinnor visade

inte ett signifikant samband mellan demografiska faktorer eller orala hälsofaktorerna

och parodontal ohälsa, förutom hos de som inte besökt tandvården på över ett år (Xie et

al. 2014).

10

I en studie påvisades att förekomsten av gestationsdiabetes mellitus (graviditetsdiabetes,

GDM) hos gravida kvinnor inte statistiskt signifikant påverkande förekomsten av

parodontit under graviditet (Xie et al. 2013). Vid jämförelse mellan en grupp gravida

med GMD och en grupp gravida utan, sjönk medianen för PD med ett likartat mönster

från under graviditet till efter. Även CAL sjönk med ett likartat mönster liknande

mönster för båda grupperna. Vid alla mätningar av både PD och CAL var värdena något

högre hos gruppen med GMD. I studien av Pralhad et al. (2013) där syftet var att påvisa

samband mellan gravida kvinnor med högt blodtryck och parodontit visade resultat att

gravida kvinnor med högt blodtryck hade högre förekomst av parodontal sjukdom.

4.3 Bakterier och immunförsvarsfaktorer.

Förekomst av plack och bristande munhygien i form av utebliven användning av

tandtråd är två faktorer som hos gravida kvinnor påvisats ha signifikant samband med

högre förekomst av parodontit (Piscoya et al. 2012). Ett signifikant samband återfanns

mellan PI och BOP under alla mätningar gjorda under första trimetern, andra trimestern,

tredje trimester, 4-6 veckor efter förlossning och efter att kvinnan slutat amma (Gürsoy

et al. 2013).

Vid en undersökning av olika faktorers påverkan på utvecklingen av gingivit under

graviditet var PI den enda faktorn som hade ett signifikant samband med ökningen av

GI under förta trimestern (Carrillo-de-Albornoz et al. 2012). Under andra och tredje

trimesten återfanns också ett signifikant samband mellan PI och GI, men också mellan

den specifika bakterien P. Gingivalis. Hos gravida kvinnor där bakterien P. gingivalis

återfanns var GI högre, oberoende av hur PI såg ut, jämfört med de gravida där P.

gingivalis inte återfanns (Carrillo-de-Albornoz et al. 2010). Detta stämde för alla tre

trimestrar men var statistiskt signifikant endas för undersökningstillfällena vid andra

och tredje trimestern. Efter födsel påträffades inte sambandet mellan gingivit och de

kvinnor där P. gingivalis återfanns. För de gravida där bakterien P. intermedia återfanns

både ett högre GI och PI jämfört med dem där bakterien inte återfanns. Detta var

statistisk signifikans under andra trimestern. För bakterien A. actinomycetemcomitans

återfanns inget statistik signifikant samband när det kom till förhållandet med ett högre

GI, men under första trimesten påträffades tendenser till ett sådant samband (p=0.053).

För bakteriena C. rectus, F. nucleatum, P. micra och T. forsythia sågs inget signifikant

samband med ett högre GI under graviditet (Carrillo-de-Albornoz et al. 2010).

Hos gravida kvinnor med gingivit och parodontit påvisades närvaro av

mikroorganismerna P. gingivalis, T. denticola, P. Intermedia och T. forsythia (Lima et

al. 2015). Hos kvinnor med gingivit uppmättes närvaron till 3,7 % och vid parodontit

33,3 %. Det fanns ingen närvaro av dessa mikroorganismer hos de parodontalt friska

gravida kvinnorna. Liknande resultat påvisades i en annan studie av (Usin et al. 2013)

där P. gingivalis, P. intermedia och T. forsythia hos gravida kvinnor var en oberoende

riskfaktor för GI >2(%). Närvaron av P. gingivalis kan öka risken för GI >2 upp till sju

gånger så mycket, T. forsythia kan öka risken upp till sex gånger och P. Intermedia

påvisades kunna öka risken upp till 51 gånger så mycket (Usin et al. 2013).

I en studie av Buduneli et al. (2010) undersöktes om mängden vävnadsaktivator (t-PA)

och plasminogenaktivatorinhibitor-2 (PAI-2) i gingivalvätska (GCF) var högre under

graviditet jämfört med efter graviditet i tandköttsfickor med gingivit. T-PA bildas till

11

exempel vid en inflammation och hjälper till att aktivera ett ämne som upplöser

blodproppar. PAI-2 är med och hämmar bildandet av t-PA. Mätningar gjordes när

kvinnorna var i andra trimestern och sedan 6-8 veckor efter förlossning. Volymen av

GCF minskade efter graviditet men koncentrationen av t-PA och PAI-2 i GCF

förändrades inte efter graviditet jämfört med under graviditet. I mätningarna under

graviditeten kunde inget samband ses mellan t-PA, PAI-2 och de paradontala mätningar

som utfördes (Buduneli et al. 2010). I en annan studie (Figuero et al. 2010) där man

undersökte förekomsten av inflammations mediatorerna IL-1β och prostaglandin E2

(PGE2) i GCF gick det att se att mängden IL-1β och koncentrationen av PGE2 hade

minskat signifikant 3 månader efter förlossning jämfört med under graviditet. Det gick

dock inte att koppla ökningen av IL-1β och PGE2 under graviditet till det ökade GI

under graviditet. Interleukin-6 (IL-6) och tumörnekrosfaktor alfa (TNF-α) som också är

inflammations mediatorer hade heller ingen påverkan för hur GI förändrades under

graviditeten (Carrillo-de-Albornoz et al. 2012). IL-6 ökade under graviditeten för att

sedan minska signifikant efter födsel medan TNF-α minskade under graviditet för att

sedan öka efter födsel.

4.4 Hormonella faktorer.

Hormonet östrogen ökade signifikant i saliven under andra och tredje trimestern hos

gravida kvinnor, för att sedan minska efter graviditeten (Gürsoy et al. 2013). Mätningar

gjordes tre gånger under graviditeten och två gånger efter. I undersökningen fanns även

en kontrollgrupp med 23 icke gravida som undersöktes vid tre olika tillfällen. Hos de

icke gravida kvinnorna låg östrogennivåerna på en jämn nivå vid alla undersökningarna,

ungefär samma nivå som den de gravida kvinnorna uppmätte efter graviditet. BOP var

som högst under andra trimestern hos de gravida kvinnorna medan synligt plackindex

(VPI) var högst under första trimestern för att sedan minska något vid varje ny

undersökning. Undersökningen visade ett statistiskt signifikant samband mellan VPI

och BOP men inte mellan östrogen och BOP. Ett signifikant samband gällande ett högre

BOP kunde ses hos gravida kvinnor med höga östrogenhalter i kombination med ett

högt VPI jämfört med dem som hade låga östrogenhalter i kombination med ett lågt

VPI. Detta samband kunde ses både under och efter graviditet. Höga östrogenhalter i

kombination med ett lågt VPI och låga östrogenhalter i kombination med ett lågt VPI

visade inte ett statistiskt signifikant högre BOP (Gürsoy et al. 2013). I en annan studie

påvisades att hormonerna progesteron och östradiol återfanns i större koncentration i

saliven hos gravida jämför med icke gravida (Figuero et al. 2010). Ett samband mellan

ökad koncentration av hormonerna under graviditet och ett högre GI kunde inte ses.

5. Diskussion I denna litteraturstudie påvisade resultatet att förekomsten av gingivit var högre under

graviditet. Även antalet PD på 4 mm eller mer var fler under graviditet jämfört med

efter graviditet i de studier där PD på 4 mm eller mer förekom hos de gravida. Flera

olika faktorer har visat sig vara med och påverka dessa ökningar under graviditet, bland

annat ett högt PI, ett högt BMI och förekomst av P. gingivalis, ett samband som flera

studier visat. Faktorer som inte visade på detta samband var de hormonella faktorer och

de immunologiska faktorerna som undersöktes.

12

5.1 Metoddiskussion

Den här litteraturstudien är relevant eftersom så många kvinnor över hela världen blir

gravida varje år och det är ett tillstånd som vanligtvis sträcker sig över nio månader.

Studien har relevans i Sverige där tandvården strävar efter att ge en patientcentrerad vård

på lika villkor. Denna studie möjliggör bättre vård av gravida genom ökad kunskap

kring parodontal hälsa under graviditet. Genom att använda litteraturstudie som metod

kunde tidigare forskningsresultat inom det valda området studeras och jämföras och i

förhållande till den begränsade kurstiden så var metoden ett bra val. Vetenskapligt

baserade artiklar söktes i databaserna PubMed och CiNAHL. Tidsaspekten har också

betydelse för hur artikelsökningar gått tillväga. I databaserna valdes artiklar ut med

hjälp av ämnesord och som kombinerades för att ge träffar på passande artiklar.

Denna litteraturstudie har genomförts av två författare. Detta har inneburit att författarna

har kunnat diskutera resultat och kvalité med varandra när något varit oklart eller

otydligt med en artikel, vilket förhoppningsvis har lett till högre kvalité på studien. Vid

sammanställning av artiklarna finns alltid risken att egna värderingar kommer med eller

att något av relevans faller bort. Detta har förebyggts genom att studien är gjord av två

personer och båda har kontrollerat samma saker. Alla vetenskapliga artiklar i

resultatdelen har genomgått en kvalitetsgransking av författarna till denna

litteraturstudie och artiklarna är etiskt granskade.

Faktorerna i den här litteraturstudien som rör sambandet mellan gingivit, parodontit och

graviditet är de som nyligen ansetts intressanta att utreda, då det gjorts studier om dem.

Studiens resultat är relevant, eftersom det bygger på färsk forskningen som baseras på

resultat från artiklar som publicerats 2010 eller senare. Det finns dock en nackdel med

att bara inkludera artiklar i resultatdelen från 2010 eller senare. Utöver de faktorer som

belysts i denna studie kan det finnas övriga faktorer som undersökts tidigare, som nu

räknas som säkra påverkningsfaktorer på den parodontala hälsan under graviditet.

Risken finns då att det inte genomförts studier på de faktorerna under de senaste 5 åren

och att de därför inte finns med i denna studie. Detta trots att de påverkar den

parodontala hälsan under graviditet.

En litteraturstudie innebär i det här fallet att en mer övergripande bild ges över de

faktorer som kan vara med och påverka den parodontala hälsan under graviditet. Då

föreliggande studie belyser att det är flera faktorer som påverkar den parodontala hälsan

under graviditet så kan det öka kunskapen inom ämnet hos tandvårdspersonal, eftersom

de får insikt i att det finns flera olika aspekter att ta hänsyn till jämfört med när enbart

en faktor djupgående beskrivits. Att många olika faktorer undersökts i föreliggande

studie kan vara en svaghet eftersom vissa faktorer endast studerats i en studie. I de

fallen saknas tyngden av att andra studier kommer fram till samma sak medan de

faktorer som konstaterats ha betydelse inom flera studier får högre evidens då det styrks

utav flera. Närvaro av P. gingivalis visade till exempel en ökad utbredning av gingivit i

flera studier under graviditet. Författarnas val av att använda flera underrubriker i

resultatdelen gör upplägget tydligare att följa och förstå för läsaren angående vilka

faktorer som hör vart.

13

5.2 Resultatdiskussion

Författarna av den här litteraturstudien har valt ut studier där förekomsten av gingivit

och parodontal ohälsa har uppmäts med hjälp av BOP, GI, PD eller CAL. I liknande

studier där förekomsten av gingivit och parodontal ohälsa har studerats hos icke gravida

har samma mätindex används (Schmidt et al. 2014; Wennström et al. 2011; Jönson et al.

2012; Lindmark et al. 2011). Det framkom till exempel i en studie av Schmidt et al.

(2014) att det i de fall där den parodontala inflammationen var mer utbredd så

uppmättes en högre förekomstprocent av BOP. Det styrker den här litteraturstudien att

andra studier som undersökt förekomsten av parodontal ohälsa har använt samma

mätindex. Detta då man kan jämföra resultatet från den här studien med andra studier

där man undersökt parodontal ohälsa, och se om man får liknande resultat.

I denna studie som bygger på tidigare forsknings resultat, så påvisas det att förekomsten

av gingivit mätt med hjälp av GI och BOP var högre under graviditet jämfört med efter

graviditet. Gingivit är enligt Tolle (2010) endera plackinducerad eller icke-

plackinducerad. Gingivit som är plackinducerad innebär inflammation i tandköttet som

kännetecknas av kliniska tecken som rodnad, blödning vid tryck och

mjukvävnadsförlust. Icke-plackinducerad gingivit omfattas av bland annat graviditet,

genetik, menstruation, pubertet och diabetes mellitus (Tolle 2010). Plack är en biofilm

som fäster på tänder och munslemhinnor. Det växer snabbt och under dag sju till 14

ökar andelen gramnegativa bakterier, som uppvisar ett starkt samband mellan gingivit

och parodontit (Darby & Walsh 2010). Plack bör därmed ses som en riskfaktor hos

såväl gravida som icke-gravida. I föreliggande studie visade resultat att den gingivala

reaktiviteten var högre i förhållande till plackindex (GI/PI) under graviditet jämfört med

efter graviditet. Vad som är den faktiska orsaken till det kan spekuleras men det tyder på

att det finns fler faktorer än enbart plack som påverkar förekomsten av gingivit vid

jämförelse mellan de olika perioderna eller att gravida reagerar kraftigare på närvaro av

plack än icke-gravida. Att friskt parodontalt status hade signifikant samband med

personer som upplevde hög känsla av sammanhang, påvisades i en studie av Lindmark

et al. (2011) som redovisade att det berodde på att dessa personer hade ett lägre PI.

Enligt WHO (2012) har 15-20 % av vuxna i åldern 35-44 år har någon form av

parodontal sjukdom.

WHO (2015) menar på att gravida kan utsättas för olika hälsorisker under graviditeten

och för att undvika dessa faror är det därför viktigt att gravida undersöks och får gå på

kontroller hos kunniga vårdgivare. Vid försämrad oral hälsa kan livskvalitén och

allmänhälsan påverkas negativt enligt Yiengprugsawan et al. (2013). Livsstils- och

sjukdomsfaktorer har undersökts i denna litteraturstudie och de har påvisats kunna

påverka förekomsten av parodontit negativt. Påverkan kan skilja sig åt beroende på hur

dessa faktorer föreligger hos gravida kvinnor. Enligt WHO (2015) upplever de flesta

kvinnor graviditeten som tillfredställande, lyckosamt och glädjande. Att det är en

känsloladdad period för den gravida kvinnan bekräftas också av Deans (2008) som

vidare menar på att gravida ofta har tankar om fostret och förlossningen som sedan

riskerar att övergå till oro och depression. I en studie av Peñacoba-Puente et al. (2011)

visade resultat att det som oroade de blivande mödrarna mest var om det förelåg något

fel på barnet.

14

Livskvalitén hos gravida kvinnor undersöktes i en studie av Da Costa et al. (2010) och

resultatet visade att graviditet kunde upplevas som ett stressigt tillstånd som påverkade

livskvalitén negativt. Andra faktorer som påverkade livskvalitén negativt, var

förändringarna hos den gravida kvinnan, där fysisk status, emotionellt tillstånd och

miljö kunde leda till känslomässiga besvär och ekonomiska svårigheter (Shishehgar et

al. 2014).

Enligt Socialstyrelsen (2015) kan individers förmåga att förhindra parodontala

sjukdomar registreras och undersökas. Detta sker i form av registrerade tobaksvanor,

egenvårdsvanor, funktionell nedsättning och sjukdomar (Socialstyrelsen 2015).

Resultatet i denna litteraturstudie påvisar att den parodontala hälsan kan påverkas

negativt av bland annat livsstils- och sjukdomsfaktorerna övervikt och rökning.

Övervikt, ett högt BMI innan graviditet ökar risken för parodontit under graviditet 4, 6

gånger mer än hos de gravida kvinnor som var normalviktiga innan graviditet. Rökning

påvisades i denna studie vara en livsstilsfaktor som också ökade risken för parodontit.

Litteraturstudien visade att bakterierna P. gingivalis och P. Intermedia varit närvarande

vid ökningen av gingivit hos gravida under graviditeten. Bakterierna T. denticola, P.

intermedia och T. forsythia har varit närvarande vid parodontal ohälsa under graviditet,

men när det kommer till deras inblandning i den försämrade parodontala hälsan under

graviditet visade en studie på ett samband, medan en annan inte visade på ett samband.

Ovanstående bakteriearter återfanns också i studien av Wennström et al. (2011) som

genomfördes på personer med parodontit. Efter behandling med

endera ultraljudsscaling eller air polishing sjönk mängden av bakterierna direkt efter

behandling och efter två månader hade BOP och PD sjunkit. Detta visar på att

vid parodontal ohälsa finns dessa bakteriearter närvarande både hos gravida och icke-

gravida. I studien av Jönson et al. (2012) framgick det att de gravida som fick hjälp att

mekaniskt avlägsna bakteriebeläggningar, tillsammans med en individuellt anpassad

egenvårdsutbildning istället för en standardiserad, lyckades förbättra sin parodontala

hälsa i större utsträckning. Vikten av att alltid lägga fokus på egenvården stärks i den

här studien, då en god egenvård redan innan graviditet ger bättre förutsättningar för god

parodontal hälsa under graviditet. Sämre parodontal hälsa kan under graviditet också

förbättras av att tandvårdspersonal lägger fokus på att hjälpa den gravida att förbättra

munhygienen. Även behandling där bakterier avlägsnas kan motiveras av den här

studien, då närvaro av vissa bakteriearter har visats försämra den parodontala hälsan

under graviditet. Detta är viktigt både för tandvårdspersonal, som ska ge

kostnadseffektiva behandlingar och för de som behandlas och ska betala för

behandlingarna. Varför GI stiger mer i förhållande till plackmängd under graviditet eller

varför hög plackförekomst tillsammans med höga nivåer av hormonet östrogen ökar GI

är ännu inte känt.

Den immunologiska mediatorn IL-1β visade sig öka hos personer med kornisk

parodontit vid stimulering av LPS från P. gingivalis och E. coli (Schmidt et al. 2014). I

en annan studie (Becerik et al. 2010), gjord på icke gravida kvinnor med eller utan friskt

gingivalt status under olika delar av menstruationscykeln, undersöktes förekomsten av

IL-6, PGE2, PAI-2 och t-PA i gingivalvätskan. IL-6 återfanns i högre dos hos kvinnor

med gingivit än hos de gingivalt friska kvinnorna. Nivåerna av PGE2 och PAI-2 var

ungefär lika för de båda grupperna. Förekomsten av t-PA var något högre hos kvinnor

15

med gingivit. Ingen skillnad kunde ses mellan de olika stadierna av

menstruationscykeln när det kom till ökning eller minskning av de olika immunologiska

faktorerna (Becerik et al. 2010). I Litteraturstudien framkom att de olika immunologiska

faktorerna som nämnts ovan minskade efter graviditet, men att dessa inte visade sig

påverka den försämrade parodontala hälsan under graviditet. Författarnas tolkning av

detta är att ökningen av de immunologiska faktorerna som ske, sker som en respons på

den försämrade parodontala hälsan och inte tvärt om. Med denna kunskap kan

tandvårdspersonal bättre hjälpa gravida kvinnor, genom att fokusera på att förbättra de

andra faktorer som visat sig ha ett samband med en försämrad parodontal hälsa under

graviditet

Nivåerna av östrogen och progesteron kunde i den här litteraturstudien påvisas öka

under graviditet, men att dessa båda inte själva påverkade den försämrade parodontala

hälsan under graviditet. Ett högt PI och höga nivåer av östrogen visade sig dock bidra

till försämrad parodontal hälsa. I en studie (Becerik et al. 2010) undersöktes nivåerna av

de båda hormonerna hos en grupp med gingivalt friska kvinnor och en grupp med

kvinnor med gingivit under olika stadier av menstruationscykeln. Både hos de utan och

de med utbredd gingivit gick en ökning att se av de båda hormonerna från menstruation

till ägglossning och sedan till den premenstruella fasen där hormonnivåerna var högst.

Då det inte går att påverka att hormonnivåerna ökar under en graviditet och det inte

påverkar den försämrade parodontala hälsan, så är det bättre att inom tandvården

fokusera på de faktorer som går att inverka på. Vad som påverkar den parodontala

hälsan negativt under graviditet och som går att åtgärda är till exempel mängden plack

som förekommer. De ger än ökad möjlighet att påverka den parodontala hälsan i positiv

riktning.

Slutligen visar denna studie på en försämrad parodontal hälsa under graviditet jämfört

med icke gravida. I studien av López-Jornet et al. (2014) ansåg majoriteten av de

tandläkare som tillfrågades att den orala hälsan bör ingå i hälsoprogram för gravida. I en

annan studie (Kloetzel et al. 2012) likställdes tandläkares och tandhygienisters

kunskaper när det kom till vad de visste om gravida kvinnors orala hälsostatus. En

tredje studie (Lin et al. 2011) visade på att gravidas gingivala hälsa förbättrades när de

fick genomgå ett oralt hälsoprogram hos tandhygienister under graviditet. Författarna

till denna litteraturstudie vill därför lyfta fram vikten av att tandvårdspersonal har

kunskap om gravidas parodontala hälsa. Detta för att kunna hjälpa dem till en bättre oral

hälsa.

6. Konklusion Den här litteraturstudien visar på att gingivit och antalet fickdjup 4 mm eller mer är

högre under graviditet. Olika faktorer är med och påverkar detta, som till exempel

plackförekomst, ett högt BMI och förekomsten av P. Gingivalis. Denna kunskap kan

hjälpa personal inom tandvården att ge en bättre vård till gravida och att förebygga

gingivit under graviditet. Vad mekanismen bakom den försämrade parodontala hälsan

under graviditet beror på framkom inte utav resultatet utan endast riskfaktorer. Fler

studier behövs kring ämnet för att utreda de bakomliggande orsakerna till varför

gingivit och fickdjup 4 mm eller mer ökar under graviditet och varför gingivan reagerar

mer mot plack och p. gingivalis under graviditen.

16

7. Referenser

(Artiklar markerade med en asterisk (*) visar utvalda vetenskapliga artiklar till

resultatdel.)

Becerik, S., Ozçaka, O., Nalbantsoy, A., Atilla, G., Celec, P., Behuliak, M. & Emingil,

G. (2010). Effects of menstrual cycle on periodontal health and gingival crevicular fluid

markers. Journal of Periodontology, 81 (5), 673-681.

*Borgo, P.V., Rodrigues, V.A., Feitosa, A.C., Xavier, K.C. & Avila-Campos, M.J.

(2014). Association between periodontal condition and subgingival microbiota in

women during pregnancy: a longitudinal study. Journal of Applied Oral Science:

revista FOB, 22 (6), 528-533.

*Buduneli, N., Becerik, S., Buduneli, E., Baylas, H. & Kinnby, B. (2010). Gingival

status, crevicular fluid tissue-type plasminogen activator, plasminogen activator

inhibitor-2 levels in pregnancy versus post-partum. Australian Dental Journal, 55 (3),

292-297.

*Carrillo-de-Albornoz, A., Figuero, E., Herrera, D. & Bascones-Martínez, A. (2010).

Gingival changes during pregnancy: II. Influence of hormonal variations on the

subgingival biofilm. Journal of Clinical Periodontology, 37 (3), 230–240.

*Carrillo-de-Albornoz A., Figuero E., Herrera D., Cuesta P. & Bascones-Martínez A.

(2011). Gingival changes during pregnancy: III. Impact of clinical, microbiological,

immunological and socio-demographic factors on gingival inflammation. Journal of

Clinical Periodontology, 39 (3), 272–283.

*Chung, L.H., Gregorich, S.E., Armitage, Gary C., Gonzalez-Vargas Judy. & Adams,

S.H. (2014). Sociodemographic disparities and behavioral factors in clinical oral health

status during pregnancy. Community Dentistry & Oral Epidemiology, 42 (2), 151-159.

Da Costa, D., Dritsa, M., Verreault, N., Balaa, C., Kudzman, J. & Khalifé, S. (2010).

Sleep problems and depressed mood negatively impact health-related quality of life

during pregnancy. Arch Womens Ment Health, 13 (3), 249-257.

Darby, M.L. & Walsh, M.M. (2010). Oral hygiene assessment: Soft and hard Deposits. I

Darby, M.L. & Walsh, M.M. (red.) Dental hygiene, Theory and practice. (uppl 3).

Philadelphia: N.B. Saunders Company. s. 267-283.

Deans, A. (red). (2008) Gravid - kroppen, känslorna, förlossningen, barnet. (uppl. 2).

Stockholm: Albert Bonniers Förlag.

*Figuero, E., Carrillo-de-Albornoz, A., Herrera, D. & Bascones-Martínez, A. (2010).

Gingival changes during pregnancy: I. Influence of hormonal variations on clinical and

immunological parameters. Journal of Clinical Periodontology, 37 (3), 220–229.

Folake Lawal, B., Taiwo, O., Juliana., Oke A., Gbemi. (2015). Impact of Oral Health on

The Quality of Life of Elementary School Teachers. Ethiopian Journal of Health

Sciences, 25 (3), 217–224.

17

* Gürsoy, M., Gürsoy, U.K., Sorsa, T., Pajukanta, R. & Könönen, E. (2013). High

salivary estrogen and risk of developing pregnancy gingivitis. Journal of

Periodontology, 84 (9), 1281-1289.

* Gürsoy, M., Könönen, E., Gürsoy, U.K., Tervahartiala, T., Pajukanta, R. & Sorsa, T.

(2010a). Periodontal status and neutrophilic enzyme levels in gingival crevicular fluid

during pregnancy and postpartum. Journal of Periodontology, 81 (12), 1790-1796.

* Gürsoy, M., Könönen, E., Tervahartiala, T., Gürsoy, U.K., Pajukanta, R. & Sorsa, T.

(2010b). Longitudinal study of salivary proteinases during pregnancy and postpartum.

Journal of Periodontal Reseach, 45 (4), 496-503.

Jönsson, B., Öhrn, K., Lindberg, P. & Oscarson, N. (2012). Evaluation of an

individually tailored oral health educational programme on periodontal health Journal

of Clinical Periodontology, 37 (10), 912-919.

Kloetzel, M.K., Huebner, C.E., Milgrom, P., Littell, C.T. & Eggertsson, H. (2012). Oral

health in pregnancy: educational needs of dental professionals and office staff. Journal

of Public Health Dentistry, 72 (4), 279-286.

Kowalski, J. & Górska, R. (2014). Clinical and Microbiological Evaluation of Biofilm-

Gingival Interface Classification in Patients With Generalized Forms of Periodontitis.

Polish Journal of Microbiology, 63 (2), 175–181.

* Lee, H.J., Jun, J.K., Lee, S.M., Ha, J.E., Paik, D.I. & Bae, K.H. (2014). Association

between obesity and periodontitis in pregnant females. Journal of Periodontology, 85

(7), 224-231.

* Lima, D.P., Moimaz, S.A., Garbin, C.A., Sumida, D.H., Jardim, E.G. Jr. & Okamoto,

A.C. (2015). Occurrence of socransky red complex in pregnant women with and

without periodontal disease. Oral Health & Preventive Dentistry, 13 (2), 169-176.

Lin, D.L., Harrison, R. & Aleksejuniene, J. (2011). Can a prenatal dental public health

program make a difference? Journal (Canadian Dental Association), 77 (b32), 1-7.

Lindmark, U., Hakeberg, M. & Hugoson, A. (2011). Sense of coherence and oral health

status in an adult Swedish population. Acta Odontologica Scandinavica, 69 (1), 12-20.

López-Jornet, P., Camacho-Alonso, F., Sanchez-Siles, M. & Molina-Miñano, F. (2014).

Oral and dental health in pregnant women: attitudes among dentists in southeastern

Spain. The New York state dental journal, 80 (1), 38-41.

Peñacoba-Puente, C., Monge, F.J. & Morales, D.M. (2011). Pregnancy worries: a

longitudinal study of Spanish women. Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica,

90 (9), 1030-1035.

* Piscoya, M.D., Ximenes, R.A., Silva, G.M., Jamelli, S.R. & Coutinho, S.B. (2012)

Periodontitis-associated risk factors in pregnant women. Clinics (Sao Paulo, Brasil), 67

(1), 27-33.

* Pralhad, S., Thomas, B. & Kushtagi, P. (2013). Periodontal disease and pregnancy

hypertention: a clinical correlation. Journal of Periodontology, 84 (8), 1118-1125.

18

Schmidt, J., Jentsch, H., Stingu, C.S. & Sack, U. (2014). General immune status and

oral microbiology in patients with different forms of periodontitis and healthy control

subjects. PLoS One. 2014 9 (10), 1-12.

Shishehgar, S., Dolatian, M., Majd, H.A. & Bakhtiary, M. (2014). Perceived pregnancy

stress and quality of life amongst Iranian women. Global Journal of Health Science, 6

(4), 270-277.

Socialstyrelsen [SOS] (2014). Aborter 2012. Induced abortions 2012. Stockholm:

Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen [SOS] (2013). Graviditeter, förlossningar och nyfödda barn –

Medicinska födelseregistret 1973–2013 – Assisterad befruktning 1991–2012.

Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen [SOS] (2015). Individer med parodontit. Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen [SOS] (2014). Kompetensbeskrivning för legitimerad tandhygienist.

Stockholm: Socialstyrelsen.

Socialstyrelsen [SOS] (2011). Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 – stöd för

styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen.

Tolle, S.L. (2010). Periodontal and risk assessment. Darby, M.L. & Walsh, M.M. (red.)

Dental hygiene, Theory and practice. (uppl 3). Philadelphia: N.B. Saunders Company. s

305-347.

United Nations Children’s Fund (UNICEF). (2014). The state of the world’s children

2014 in numbers. Every child counts. Revealing disparities, advancing children’s rights.

New York: United Nations Children’s Fund (UNICEF).

* Usin, M.M., Tabares, S.M., Parodi, R.J. & Sembaj, A. (2013). Periodontal conditions

during the pregnancy associated with periodontal pathogens. Journal of Investigative

and Clinical Dentistry, 4 (1), 54-59.

Wennström, J.L., Dahlén, G. & Ramberg, P. (2011). Subgingival debridement of

periodontal pockets by air polishing in comparison with ultrasonic instrumentation

during maintenance therapy. Journal of Clinical Periodontology, 38 (9), 820-827.

WHO (2015). Health topic; Pregnancy. [Elektroniskt]. Tillgänglig:

http://www.who.int/topics/pregnancy/en/ [2015-04-10].

WHO (2012). Media centre; Oral health. [Elektroniskt]. Tillgänglig:

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs318/en/ [2015-04-10].

* Xie, Y., Xiong, X., Elkind-Hirsch, K.E., Pridjian, G., Maney, P., Delarosa, R.L. &

Buekens, P. (2013). Change of periodontal disease status during and after pregnancy.

Journal of Periodontology, 84 (6), 725-731.

* Xie, Y., Xiong, X., Elkind-Hirsch, K.E., Pridjian, G., Maney, P., Delarosa, R.L. &

Buekens, P. (2014). Prepregnancy obesity and periodontitis among pregnant females

19

with and without gestational diabetes mellitus. Journal of Periodontology, 85 (7), 890-

898.

Yiengprugsawan, V., Somkotra, T., Seubsman, SA. & Sleigh, AC. (2013). Longitudinal

associations between oral health impacts and quality of life among a national cohort of

Thai adults. Health and quality of life outcomes, 18 (11), 172.

20

Bilaga 1

21

Bilaga 2

Författare

och år

Syfte Urval Metod Resultat Kvalitetsgrad

Borgo et

al. 2014

Att undersöka det

gingivala tillståndet under

graviditet jämfört med det

hos icke gravida samt att

mäta kvantiteten av 4 olika

bakteriearter i den

subginivala floran.

9 gravida

och 9 icke

gravida

kvinnor.

En longitudinell

studie. Insamlande av

data skedde i 2:a och

3:e trimestern för de

gravida och 1 gång för

de icke gravida.

Högre gingival blödning

registrerades hos de gravida

jämför med de icke gravida.

75,0%

Medelkvalité

Buduneli

et al. 2010

Att undersöka ett

eventuellt samband mellan

parodstatus under

graviditet och det

plasmogena aktiverings-

systemet i gingivalvätska

(GCF)

43 gravida

kvinnor.

Insamlande av data

skedde vid 2 tillfällen,

ett under graviditet

och ett efter.

Fickdjup och volymen av

GCF minskade efter

graviditeten. Mängden PAI-2

och t-PA i GCF skilde sig inte

åt under och efter graviditet.

83,3%

God kvalité

Carrillo-

de-

Albornoz

et al. 2010

Att undersöka om

förändringar i den

subgingivala floran på

grund av

hormonförändringar under

graviditet orsakar en

förvärrad gingival hälsa

under graviditet.

48 gravida

och 28 icke

gravida

kvinnor.

En parallell kohort

studie. Insamlande av

data skedde vid 4

tillfällen för de

gravida och vid 2

tillfällen för de icke

gravida.

Proportionen av olika

patogener ändrades från

graviditet till efter graviditet.

Ett samband mellan nivån av

gravidhormoner och två

patogener.

83.3%

God kvalité

22

Carrillo-

de-

Albornoz

et al. 2012

Att undersöka om olika

faktorer förvärrar gingival

inflammation (GI) under

graviditet.

48 gravida

och 28 icke

gravida

kvinnor.

En parallell kohort

studie. Insamlande av

data skedde vid 4

tillfällen för de

gravida och vid 2

tillfällen för de icke

gravida.

Högt PI ökade GI mest.

P. Gingivalis ökade GI under

2:a och 3:e trimestern.

Antalet och koncentrationen

TNF-alfa var högre hos de

gravida.

83,3 %

God kvalité

Chung et

al. 2014

Att undersöka sambandet

mellan sociodemografiska

faktorer och OH,

beteendefaktorer och OH

och beteendemässiga

påverkningar på

sambandet mellan

sociodemografiska

indelningar och OH

99 gravida

kvinnor.

En tvärsnittsstudie.

Data insamlades via

enkät och

tandläkarbesök.

Latinamerikanska kvinnor

hade högre förekomst av

plack, fickdjup 5mm eller

mer, ytor vid BOP samt

obehandlade kaviteter än vita

kvinnor.

83,3

God kvalité

Figuero et

al. 2010

Att undersöka om ökad

gingival inflammation (GI)

under graviditeten beror på

ökad högre hormonnivåer i

saliven och förändringar i

gingivalvätskan (GCF).

48 gravida

och 28 icke

gravida.

En kohort studie.

Insamlande av data

skedde vid 4 tillfällen

för de gravida och vid

2 tillfällen för de icke

gravida.

Inget samband återfanns

mellan hormonnivåer i

saliven under graviditet och

GI. Nivåerna av IL-1beta och

GI var inte lika högt hos icke

gravida som gravida.

83.3%

God kvalité

23

Gürsoy et

al. 2013

Att undersöka om

östrogennivåer i saliven

under en graviditet är med

och ökar gingivala

inflammationer (GI).

30 gravida

och 24 icke

gravida

kvinnor.

En fall-kontrollstudie.

Data samlades in vid 5

olika tillfällen för de

gravida och vid 3

olika tillfällen för de

icke gravida.

Ett samband sågs mellan GI

och synligt plack (VPI).

Endast höga nivåer av

östrogen ökade inte GI. Hos

de som hade både högt VPI

och höga nivåer av östrogen

ökade GI mer än hos de med

bara högt VPI.

91,6%

God kvalité

Gürsoy et

al. 2010b

Att bevaka nivåer av

salivproteiner och

eventuella förändringar,

för att sedan undersöka

sambandet mellan dessa

och parodontalt status hos

gravida och kvinnor som

nyligen genomgått

förlossning.

30 gravida

kvinnor och

24 icke

gravida

kvinnor.

En longitudinell

studie. Data samlades

in vid 5 olika tillfällen

för de gravida och vid

3 olika tillfällen för de

icke gravida.

Förhöjda värden av BOP och

fickdjupsmätning

observerades under andra och

tredje trimestern hos de

gravida kvinnorna.

75, 0 %

Medelkvalité

Gürsoy et

al. 2010a

Att undersöka sambandet

mellan neutrofiliska

enzymer i gingival vätska

och parodontalt hälsostatus

under- och efter graviditet.

30 gravida

kvinnor och

24 icke

gravida

kvinnor.

En kohort-studie, med

observationer under

pågående longitudinell

studie. Gravida

undersöktes en gång i

varje trimester samt

två gånger efter

förlossning. Den icke-

gravida gruppen

undersöktes tre gånger

fördelat på hela

perioden.

I mitten av graviditeten ökade

mottagligheten gör gingivit

men de nedbrytande

enzymerna tycks inte

aktiveras.

75,0 %

Medelkvalité

24

Lee et al.

2014

Att undersöka om det finns

ett samband mellan

övervikt före graviditet

och parodontit under

graviditet.

315 gravida

kvinnor. 53

av dem var

underviktiga,

203

normalviktiga

och 59

överviktiga.

En tvärsnittsstudie.

Klinisk data samlades

in någon gång under

vecka 21 till 24 av

graviditet. Även ett

frågeformulär

genomfördes.

Parodontit var vanligare hos

gravida som var överviktiga

innan graviditet.

83,3%

God kvalité

Lima et al.

2015

Att undersöka om det röda

komplexet samt

P. intermedia finns hos

gravida med friskt

parodontium, gingivit och

parodontit. Att undersöka

om blodtryck och

blodsockernivå påverkar

parodontit hos gravida.

Totalt ingick

86 gravida

kvinnor där

50 av dessa

hade frisk

parodontal

hälsa, 27

hade gingivit

och 9 hade

parodontit.

En fall- kontrollstudie

där blodtryck och

blodsockernivå mättes

upp och registrerades.

Kliniska prover ifrån

fickdjupen insamlades

och sedan utfördes

DNA- extraktion med

hjälp av ett Easy DNA

kit och PCR för att se

var bakterierna

närvarade.

Socransky Red Complex

kunde enbart visas i samband

med de parodontala

sjukdomarna och inte med

blodtryck eller höga värden

av glukos i blodet.

83,3 %

God kvalité

25

Piscoya et

al. 2012

Att undersöka vilka

riskfaktorer som kan ha

samband mellan graviditet

och parodontit.

810 gravida

kvinnor

ingick i

studien totalt.

Av dessa

hade 720

ingen

förekomst av

parodontit

och 90 hade

parodontit.

En tvärsnittsstudie

med två olika steg.

Första steget innebar

en undersökning för

att se förekomst av

parodontit. I nästa steg

undersöktes faktorerna

som kunde förknippas

med parodontit med

båda grupperna i

urvalet.

Förekomsten av parodontit

hos de gravida var 11 % och

de faktorer som förknippades

med prevalensen var

bristande munhygien,

demografisk status och

socioekonomisk status.

91,6 %

God kvalité

Pralhad et

al. 2013

Att påvisa samband mellan

parodontit hos gravida

kvinnor med högt

blodtryck.

200 gravida

kvinnor varav

100 av dessa

hade högt

blodtryck.

En fall- kontrollstudie

där deltagarna

undersökts efter

ankomst till sjukhus

där födsel beräknades

ske inom 72 timmar.

Högre förekomst av

parodontit hos gravida

kvinnor med högt blodtryck

83,3 %

God kvalité

Usin et al.

2013

Att beskriva bakteriefloran

i tandköttsfickor hos

gravida kvinnor samt vilka

bakterier som ökar

parodontitens allvarlighet.

150 friska

gravida

kvinnor i

ålder 18-40

år.

En tvärsnittsstudie. Hög prevalens av P.

gingivalis i samband med

T.forsythia och T.denticola

hos gravida kvinnor påvisade

högre risk att utveckla

parodontit. Risken var

dessutom högre hos kvinnor i

åldern 30 år eller äldre.

75,0 %

Medelkvalité

26

Xie et al.

2013

Att ta reda på om det

under och efter graviditet

sker någon förändring i

den parodontala hälsan.

39 kvinnor.

Kvinnorna

har varit

inskrivna i en

fall-

kontrollstudie

cirka 22

månader efter

förlossning.

Uppföljningsstudie

som utfördes vid ett

kvinnosjukhus i Baton

Rouge, Louisiana.

Tandläkare utförde

parodontal

undersökning och

sedan gjordes en

utvärdering.

Resultatet visade en

minskning från 66,7 % till

33,3 % när det kom till

prevalensen av parodontit

efter genomsnittsperioden på

22 månader. Vid BOP

minskade det från ca: 6,5 %

till 4,3 % efter samma period.

75,0 %

Medelkvalité

Xie et al.

2014

Att undersöka om det finns

något samband mellan

fetma och parodontit under

graviditet.

159 gravida

kvinnor varav

49 hade ett

BMI över 30

och tillhörde

kategorin

fetma. 37 av

kvinnorna var

överviktiga

och 73

normalviktiga

eller

underviktiga.

En retrospektiv kohort

studie. Data samlades

in kliniskt vi ett

tillfälle av en

tandläkare. Deltagarna

fick också fylla i ett

frågeformulär.

Parodontit var vanligare hos

gravida kvinnor med fetma.

Diabetes melitus var inte en

påverkande faktor till ökad

parodontit hos gravida

kvinnor.

91,6%

God kvalité