GGÖÖĞĞÜÜS AS AĞĞRILIRILIHASTAYA YAKLAHASTAYA YAKLAŞŞIMIM

Dr. GDr. Güüllççin BACAKOin BACAKOĞĞLULU1515--1212--20092009

PLANPLAN• Giriş• Ağrı fizyopatolojisi• Tanımlar• İlk yaklaşım• Sınıflandırma• Yardımcı testler• EKG ve kardiyak belirteçler• Ayırıcı tanılar

GiriGirişş

• ABD’ de acil başvuruların %5’i

• Yılda 5 milyon hasta

Göğüs Ağrısı

Somatik Göğüs Ağrısı

VisseralGöğüs Ağrısı

Göğüs Duvarından Kaynaklan

Göğüs Ağrısı

PlöretikGöğüs Ağrısı

Toraksdakiiçi boş

organlardan kaynaklanan göğüs ağrıları

AAğğrrıı fizyopatolojisifizyopatolojisiAfferent ağrı lifleri ikiye ayrılır;

• Somatik:– Dermis ve parietal plevrayı innerve eder. – Spinal korda spesifik seviyelerden girer. – İyi tanımlanır ve lokalize edilir. – Keskin bir ağrı patterni vardır.

AAğğrrıı fizyopatolojisifizyopatolojisi• Visseral:

– İç organları innerve eder– Spinal korda farklı seviyelerden girer– İyi tanımlanamaz ve lokalize edilemezler– Künt, rahatsızlık ve ağırlık şeklinde ağrı

oluşturur

AAğğrrıı fizyopatolojisifizyopatolojisi

• Fizyolojik, psikolojik, kültürel faktörler, yaş,

cinsiyet, kullanılan ilaçlar ve alkol ağrının

algılanmasını değiştirir

TanTanıımlar mlar Akut göğüs ağrısı:

• 24 saat içinde gelişen ani ve yeni başlangıçlı tehlikeli rahatsızlık hissi

• Altta Ksiphoid- üstte suprasternal çentik ile bilateral midaksiller hat arasında kalan alanda belirgin

• Acil müdahale gerektiren durumlar

SSıınnııflandflandıırma rma • Göğüs duvarı ağrısı

– Keskin bir ağrıdır ve iyi lokalize edilir– Palpasyon ve ekstremite hareketiyle artar

• Plöretik göğüs ağrısı– Keskin ve iyi lokalize edilir– Solunum ve öksürükle artar

• Visseral göğüs ağrısı– Zayıf lokalize acı, ağırlık veya basınç hissi

Göğüs duvarıkaynaklı

Plöretik ağrı Visseral ağrı

Kostakondral sendrom PE Tipik AP

kostakondrit Pnömoni Atipik AP

Prekardial catch sendrom

Spontan pnömotoraks USAP

Slipping rib Perikardit AMI

ksifonidia plörezi Aort diseksiyonu

Radiküler sendrom Perikardit

İnterkostal sinir sendromu

Özefageal reflü veya spazm

fibromiyalji MVP

İİlk yaklalk yaklaşışımm• İlk yaklaşımda amaç

– Ciddi ve hayatı tehdit eden durumlarıtanımlamak

– Hızlı tıbbi bakım sağlayarak mortalite ve morbiditeyi azaltmak

• Bu hastalara hemen triaj yapılmalı• Visseral göğüs ağrısı, dispne, nabız ve

tansiyon anormalliği olan hastalar monitörlü alana alınmalı

İİlk yaklalk yaklaşışımm• Monitorizasyon• Damar yolu• Oksijen• EKG• Tansiyon, nabız ve solunum kontrolü• Nabız oksimetre • Hayatı tehdit eden odaklar aranmalı

İİlk yaklalk yaklaşışımm• Ağrının

– Karakteri – Lokalizasyonu ve yayılımı– Şiddeti ve sıklığı– Eşlik eden semptomlar – Artıran ve azaltan nedenler– Geçmiş KVS hikayesi– Kardiyak risk faktörleri sorgulanmalı

• Ağrının şiddeti 1 ile 10 arası skalada gösterilmeli• Hastanın görünümü önemli

İİlk yaklalk yaklaşışımm• Hastanın medikal geçmişi sorgulanmalı• EKO, stres test, anjio, stent, operasyon

varlığı sorgulanmalı• Stres test 6 ay• Anjiografi 2yıl değerliliği vardır

İİlk yaklalk yaklaşışımm• GÖR

– Antiasit, antispazmotik ve lokal anestezik• Miyokardial iskemi

– Nitrogliserin• Göğüs duvarı ağrısı

– NSAID

İİskemi eskemi eşşdedeğğeri semptomlareri semptomlar• AKS’ların %40’ında göğüs ağrısı baskın

semptom değil• İstirahatte ve daha az hareketle artan nefes

darlığı• Omuz, kol ve çenede ağrı• Bulantı, kusma, sersemlik, terleme • Bilinç durumunda ani değişiklik• DM, ileri yaş,kadın, psikiyatrik rahatsızlıklar

atipik seyredebilir (%30)

AyAyıırrııccıı tantanıılarlar

AKSAKSAcil servise başvuran 30 yaş üstü, visseral göğüs ağrılı hastaların %15’inde MI, %25-30’unda USAP görülür

• Tipik iskemik ağrı her zaman retrosternal, yaygın, ağırlık ve baskı hissi şeklinde, boyna ve sol kola yayılan karakterdedir

Akut koroner sendromlar(AKS)Akut koroner sendromlar(AKS)

• STEMI

• NON-STEMI

• USAP

AKSAKSRisk faktörleri:– Sigara, DM, HT, Hiperkolesterolemi, aile öyküsü

• Egzersiz anjinası: Epizotik, genellikle 10 dakikadan kısa süren dinlenme ve nitrat ile geçen ağrılardır

• Atipik anjina: dinlenme anında gelir– Koroner vazospazmdan kaynaklanır– 2/3’ünde koroner lezyon mevcut

• Her iki anjina stabil seyreder

AKSAKS• Anstabil anjina (USAP):

– Son iki ay içinde yeni başlangıçlı, günlük aktiviteyi sınırlayan anjina

– İstirahat esnasında gelen ve 20 dakikadan uzun süren anjina

– Daha sık, daha uzun, daha ciddi, daha kolay başlayan ve daha zor rahatlayan anjina

• USAP ciddi bir durumdur• Erken dönem MI ve ölüm riski yüksektir

AKSAKSAkut miyokard infarktüsü

• Ağrı 20 dakikadan uzun ve ciddidir.• Nefes darlığı, terleme ve bulantı eşlik edebilir• Risk sınıflaması ve miyokard iskemisini

gösterme açısından EKG oldukça faydalıdır• Göğüs ağrısı, EKG bulgusu ve enzim

değişikliklerinden iki tanesinin pozitif olması tanıiçin yeterlidir

• Normal EKG ve kardiak enzimleri olup taburcu edilen hastaların %2.26’sı AMI

AKSAKSEKG:

• İskemik göğüs ağrısı olanlarda ilk 10 dakika içinde çekilmeli ve yorumlanmalı

• Q dalgası, ST elevasyonu ve inversiyonu, T inversiyonu• AMI hastalarının yarısında ilk EKG tanısaldır• %20-30’unda yeni ST segment ve T dalga inversiyonu• %10’unda nonspesifik ST segment ve T dalga

anormallikleri• AMI hastalarının %1-5’inde EKG normaldir• Trombolitik tedavi endikasyonu için kullanılan tek

yöntemdir

AKSAKSKreatin kinaz: Alt grupları mevcut– CK BB:beyinde– CK MM: iskelet kasında– CK MB: kalp kasında bulunur

• 4-8 saatte yükselir, 12-24 saatte pik yapar ve 3-4 günde normale döner

AKSAKSMiyoglobin:

• İskelet ve kalp kasında bulunur• AMI’da ilk 3 saatte yükselir, 4-9 saatte pik yapar

ve 24 saatte normale döner• Sensitivitesi yüksek, spesifitesi düşüktür• Ayrım için karbonik anhidraz enziminden

faydalanılır• Serum miyoglobin düzeyi enfarkt alanı ile

orantılıdır

AKSAKSTroponin: Üç alt üniti var– Tr I – Tr C– Tr T

• Troponin I sadece kalp kasında bulunur

AKSAKS• AMI sonrası Tr I ve T 6 saatte yükselir, 12

saatte pik yapar ve 7-10 günde normale döner

• Her iki enzimin de sensitivitesi ve spesifitesi yüksektir

• Yanlış (+)’lik KBY’de görülür• CK MB ve EKG’den bağımsız olarak

troponinlerin yükselmesi KVS komplikasyonlarının habercisidir

AKSAKSKardiak enzimleri klinik kullanımı:

• AMI’ın erken tanınması• Atipik presetasyonlu AMI hastalarının

tanınması• Erken risk sınıflaması• Acil serviste AMI’ın hızlı bir şekilde

dışlanması

HastalarHastalarıın sn sıınnııflandflandıırrıılmaslmasıı• 1- AMI: Acil revaskülarizasyon ve YB yatış• 2- Muhtemel akut iskemi: Yüksek riskli hastalar

– Klinik anstabilite: pulmoner ödem, hipotansiyon, disritmi

– İskemik olduğu düşünülen devam eden ağrı– İskemik EKG değişiklikleriyle ilişkili, dinlenme

sırasında oluşan ağrı– Bir veya daha fazla (+) miyokardial markır ölçümü

HastalarHastalarıın sn sıınnııflandflandıırrıılmaslmasıı• 3- İskemi öyküsü veren muhtemel akut

iskemi: Orta risk faktörü– İstirahat ağrısı– Yeni başlayan ağrı– Ağrı paterninde artış– Ağrı ile ilişkisiz EKG’de iskemik değişiklikler

HastalarHastalarıın sn sıınnııflandflandıırrıılmaslmasıı• 4-A Stabil AP: Hepsi olmalı

– Belirtiler değişmeden, 2 haftadan uzun süren semptomlar veya hafif değişimli uzun süren semptomlar

– Normal veya önceki nonspesifik EKG değişiklikleri

– (-) miyokardiyal markır ölçümleri

• 4 B İskemi olmaması muhtemel: Hepsi olmalı– İskemi öyküsü vermeyenler

– Normal EKG veya önceki EKG’de nonspesifik değişiklikler

– (-) miyokardial markır

HastalarHastalarıın sn sıınnııflandflandıırrıılmaslmasıı• 5- Çok düşük risk: Kesinlikle iskemi

olmayanlar– Non-iskemik semptom etyolojisinin net

bulguları varlığı– Normal veya önceki EKG’de nonspesifik

değişiklik– Negatif miyokardiyal markır ölçümü

AKSAKS• Efor testi:

– Düşük risk hastalarının hızlıdeğerlendirilmesini sağlar

– Yüksek riskli hastaların atlanma oranınıdüşürür

• EKO• Perfüzyon görüntüleme yöntemler

– Talyum 201 ve TC 99m• Elektron beam BT

Stres testi kontraendikasyonlarStres testi kontraendikasyonlarııKesin:

• AMI• USAP• Kontrolsüz disritmiler• Semptomatik aort stenozu• Kontrolsüz KKY• Akut PE veya pulmoner enfarkt• Akut miyokardit/ perikardit• Aort diseksiyonu

Stres testi kontraendikasyonlarStres testi kontraendikasyonlarııRölatif:

• Sol ana koroner arter stenozu• Stenotik kapak hastalığı• Elektrolit anormalliği• Ciddi HT• Taşikardi/ bradikardi• HOKMP, diğer çıkış obstruksiyonları• Yüksek derecede AV blok

Stres testi sonlandStres testi sonlandıırma rma endikasyonlarendikasyonlarıı

• SKB’da 10 mmHg düşme ve iskemi semptomlarının eşlik etmesi

• Ilımlı/ şiddetli anjina• Baş dönmesi, senkop, ataksi• Yetersiz dolaşım bulguları (siyanoz)• Devamlı VT• 1>mm ST elevasyonuyla birlikte Q dalgası

Pulmoner emboliPulmoner emboli• Sıklıkla hayatı tehdit eder. Ancak atipik yapısı

yüzünden acilde sıklıkla atlanır• Risk faktörler:

– Hiperkuagulobilite diatezi– Malinite– Yeni immobilizasyon, cerrahi – Travma– Daha önceki DVT veya PE öyküsü– HT– Sigara ve obezite– Uzun uçuşlar

Pulmoner emboliPulmoner emboli• Solunumla artan, plöretik ve keskin bir ağrı• Nefes darlığı, ateş, öksürük, hemoptizi,

hipoksemi, taşikardi ve takipne görülür• Klasik triadı: hemoptizi, dispne, göğüs

ağrısı <%20• Tanıda Wells skoru kullanılır

Kriter PuanDVT’nin klinik belirti ve bulguları 3.0Bacakta şişlik ve derin venlerin palpasyonu ile ağrı 3.0PE’den daha az olasılıklı başka bir tanı seçeneği 3.0Nabız >100 vuru / dakika 1,5Son 4 hafta içinde immobilizasyon veya cerrahi 1,5Önceden olan DVT / PE 1,5Hemoptizi 1.0Kanser (tedavi; devam ediyor veya son 6 ay içinde veya palyatif) 1.0

Skor aralığı Ortalama PE Olasılığı, %

Bu skorda olan %

Risk yorumlaması

0-2 puan 3,6 40 Düşük3-6 puan 20,5 53 Orta>6 puan 66.7 7 Yüksek

Pulmoner emboliPulmoner emboliD-dimer:– Fibrin pıhtısı üzerine plazminin etkisi ile ortaya

çıkan bir fibrin yıkım ürünü– PE tanısını dışlamada iyi– ELİSA yöntemi kullanıldığında duyarlılık %95

Pulmoner emboliPulmoner emboliAkciğer grafisi:– Başlangıçta hastaların %25’inde normal– Kardiyomegali %27– İnfiltrasyon veya atelektazi– Hemidiafragmanın yükselmesi– Plevral effüzyon

Pulmoner emboliPulmoner emboliKlasik bulgular: çok nadirdirHampton hörgücü: Tepesi hilusa tabanı plevraya

bakan dansite artışıWestermark belirtisi: Embolinin proksimalinde

dilate pulmoner damarlar, distalinde oligeminin olması

Pulmoner emboliPulmoner emboli• PA Akciğer grafisi – Sağ

alt lobda fokal periferal konsolidasyon (ok).

• PE hastalarının çok azında görülen klasik “Hampton hörgücü”bulgusu ve emboli ile tıkanan artere bğlı gelişen pulmoner infarktıdüşündürür.

Pulmoner emboliPulmoner emboliEKG:– Ayırıcı tanıda önemli– %46 hastada normal– Taşikardi ve/veya ST-T değişikliği%40– Sol aks %13– S1Q3T3 sadece %12 – Masif PE’de miyokard iskemi bulguları

Pulmoner emboliPulmoner emboliArteriyel kan gazı:

• Hipoksemi• A-a gradient genişleme• Hipokapni• Ciddi hipoksemi kötü prognozu gösterir

Pulmoner emboliPulmoner emboliVenöz dopler USG:– DVT göstermede kullanılır– Noninvaziv ancak uygulayıcı bağımlıdır

V/Q sintigrafi:– Akciğer grafisi anormal hastalarda iyi sonuç vermez– Test öncesi olasılığı yüksek, V/Q olasılığı düşük

hastaların %40’ında PE vardır– Kontrast allerjisi, böbrek yetmezliği e gebelikte

avantajlıdır

Pulmoner emboliPulmoner emboliBT:– Tercih edilen yöntem– PE olmasa da tanıda yardımcı

Pulmoner anjiografi:– Normalse PE tanısı dışlanır, intraluminar dolma

defekti varsa tanı konur– Tercih edilmeme nedenleri:

• Ciddi yan etkiler• Teknik malzeme gerekli• Yorumlanması zor olabilir• Pahalı• Böbrek yetmezliklerinde kontraendike

Aort diseksiyonuAort diseksiyonu• Risk faktörleri:

– Kontrolsüz HT, kuarktasyon, bikuspid kapak, aort stenozu, marfan ve ehler danlos sendromu, ateroskleroz, gebelik, orta ileri yaş, erkek cinsiyet

• Orta hat substernal bölgede, sırta ve karına yayılan yırtıcı, kesici, yakıcı bir ağrı

• Başlangıçta ağrı tipik olarak kötüdür• Arteriyel dalların oklüzyonuna bağlı stroke, AMI,

ekstremite iskemileri görülür• Kardiyak tamponad, ses kısıklığı ve Horner

sendromu olabilir

Aort diseksiyonuAort diseksiyonu• Grafide;

– Mediastende genişleme görülür (%75)– Yüzük belirtisi– Sol ana bronş elevasyonu– NG sondanın yer değiştirmesi

• Akciğer grafi tanıyı dışlamak için yeterli değil

Aort diseksiyonuAort diseksiyonuAnjiografi:

• Tanı için gold standart anjiografidir• Duyarlılık %90-98• Seçicilik %95-98• Aort yetmezliği ve koronerleri görüntüler• Pahalı, zaman gerektiren ve invaziv bir

yöntem

Aort diseksiyonu anjiografiAort diseksiyonu anjiografi

Aort diseksiyonuAort diseksiyonuBT

• Diğer görüntüleme yöntemlerinden daha az güvenilir

• Duyarlılık %94• Seçicilik %90• Noninvaziv, yaygın ve hızlı

Aort diseksiyonu BTAort diseksiyonu BT

Aort diseksiyonuAort diseksiyonuTOE:

• Kullanımı giderek yaygınlaşmakta• Duyarlılık %97• Seçicilik %75-90• Noninvaziv, yaygın ve hızlı• Eğitimli personel gerektirir

Aort diseksiyonu TOEAort diseksiyonu TOE

Aort diseksiyonuAort diseksiyonuMR:

• Çok güvenilir görüntüleme yöntemi– Duyarlılık ve seçicilik %98

• Zaman gerektiren• Acil ulaşılabilirliği zor• Stabil olmayan hastalar için uygun değil

Aort diseksiyonu MRIAort diseksiyonu MRI

Spontan PnSpontan Pnöömotoraksmotoraks• Barometrik basınçtaki artışa bağlı olarak gelişir• Sigara içen, KOAH, idiopatik pulmoner bleb

hastalığı veya başka akciğer patolojilerinde görülür

• Ani başlangıçlı, keskin, batıcı, plöretik göğüs ağrısı ve nefes darlığı

• BVD, trakeanın karşı tarafa deviasyonu, hipotansiyon, solunum seslerinde azalma veya yokluk, perküsyonda hiperrezorans

• Tanı akciğer grafi ile konur

Spontan PnSpontan Pnöömotoraksmotoraks

ÖÖzefagus rzefagus rüüptptüürrüü• Güçlü bir kusma epizotundan sonra ani

başlangıçlı, substernal, keskin göğüs ağrısı

• Hasta terli, dispneik ve kötü görünümlüdür• FM genelde normal ancak pnömotoraks ve

cilt altı hava bulguları olabilir

ÖÖzefagus rzefagus rüüptptüürrüü• Grafide;

– Plevral effüzyon, – pnömotoraks, – pnömomediastinum, – pnömoperiteneum ve – subkutan hava– Mediastinal genişleme

• Tanı için kontrastlı görüntüleme gerekir

Perikardit Perikardit • Substernal ağrı

• Akut, keskin, ciddi, sabit

• Sırta, boyuna ve omuza yayılır

• Yatmakla ve nefes almakla artar

• Öne eğilmekle azalır

Perikardit Perikardit • EKG:

– Yaygın ST elevasyonu– T dalga inversiyonu– PR segment depresyonu (spesifik)

• Perkardiyal sürtünme sesi tanıyı destekler ancak yokluğu tanıyı dışlamaz

PnPnöömoni moni • Keskin, batıcı ve plöretik tipte göğüs ağrısı

yapar• Ateş, öksürük, balgam, hipoksi• Dinlemekle ral, solunum seslerinde

azalma ve bronşial solunum sesleri alınır• Akciğer grafisi istenir

PnPnöömonimoni Mitral valv prolapsusuMitral valv prolapsusu• Kadınlarda daha sık• Ağrı sıklıkla istirahatte gelir• Atipik ağrı baş dönmesi, hiperventilasyon,

anksiyete, depresyon ve yorgunluk ile karakterizedir

• Çarpıntı, SVT, ventriküler disritmiler eşlik eder

Mitral valv prolapsusuMitral valv prolapsusu• Ağrı papiller kas gerimine

bağlı olup tedavide b blokerler faydalıdır

• Dinlemekle midsistolik klik ve geç sistoliküfürüm duyulur

• Tanıda EKO kullanılır• Senkop, stroke, İE, KKY

ve disritmiler MVP’nun ciddi komplikasyonudur

Kas iskelet sistemi kaynaklKas iskelet sistemi kaynaklııhastalhastalııklarklar

Kas iskelet sistemi kaynaklKas iskelet sistemi kaynaklııhastalhastalııklarklar

• İyi lokalize edilen, keskin, pozisyona bağlı• Palpasyonla ağrı• Kostakondrit: kostaların veya sternal

eklemleri enflamasyonu– Keskin, sıkıştırıcı ve solunumla değişir

Kas iskelet sistemi kaynaklKas iskelet sistemi kaynaklııhastalhastalııklarklar

• Tietze sendromu: bir veya daha çok sayıda üst kostal kıkırdakta şişlik ve buna bağlı ağrı

• Ksifodinia: ksifoid enflamasyonu sonucu gelişir. Keskin, batıcı, plöretik ağrı

• Teksidor twinge: Kalbin apeks bölgesinde kısa süreli, batıcı ağrı– Kötü postür, hareket azlığı ve inspiryumla ilişkili

Gastrointestinal nedenlerGastrointestinal nedenler• Göğüs alt kısmında yanıcı, kemirici tarzda

olup ağızda acı veya tuzlu su tadı• Semptomlar yatar pozisyonda artar ve

antiasitlerle azalır• Safra kesesi ve pankreas

rahatsızlıklarında sağ üst kadran ağrısı, epigastrik duyarlılık ve göğüs ağrısı birlikte olabilir

Gastrointestinal nedenlerGastrointestinal nedenler

• İskemik durumların antiasit tedaviye ve

özefageal hastalıkların nitrata yanıt

verebileceği unutulmamalı!

Panik atakPanik atak• Aşağıdaki bulgulardan en az dördü olmalı:

• Çarpıntı, terleme, derealizasyon, titreme, depersonalizasyon,kontrolü kaybetme, ölüm korkusu, nefes darlığı, tıkanma,bulantı, dizziness, parestezi, üşüme veya sıcak basması

Panik atakPanik atak• Panik atak ve diğer anksiyete

rahatsızlıklarında sempatik tonus artar• Bu durum KAH için bağımsız risk faktörü

olabilir• Acil servisteki hastaların %25’i (%9.3 AKS

%15.7 stabil anjina tanılarıyla) taburcu