27.09.2012

1

Omurga ve Omurilik Yaralanmaları

Dr.M.Murat Özgenç

29.05.2012

EPİDEMİYOLOJİ

• Travmatik kemik kırığı & spinal kord ya da nöral kök hasarı

• Yıllık insidans milyonda 40

E k k• Erkek

• Yaz-Haftasonu-Tatil

• En sık neden motorlu araç kazaları

• İkinci en sık düşme

ANATOMİ

• 33 vertebra; 7 servikal, 12 torakal, 5 lumbar, 5 sakral ve 4 koksigeal

• Aksiyel Vertebra (C1 ve C2); anatomik ve fonksiyonel olarak özelleşmiştir başınfonksiyonel olarak özelleşmiştir başın hareketini sağlarlar– C1(atlas); Korpus yok, her iki laminası ve ön

arkı ile oksiput ve C2 ile eklem yapar

– C2(aksis); diğer vertebralardan farklı dens aksis’i ile atlasla eklem yapar

ANATOMİ

• Subaksiyel Vertebralar; genellikle benzerdir alt seviyelere doğru büyürler

• Anterior korpus, posterior arkus

2 dikül 2 l i 7• 2 pedikül, 2 lamina, 7 process

• Fleksyon, ekstansyon, lateral fleksyon, rotasyon, sirkümdiksyon

27.09.2012

2

ANATOMİ

• Anterior ve posterior longitudinal ligament vertebra korpusunu tespit eder

• Ligamentum flavum ile supraspinöz, interspinöz intertransvers ve kapsülerinterspinöz, intertransvers, ve kapsüler ligamentler vertebral arkusu sarar

• İntervertebral diskleri, jelatinöz nükleus pulposus ve onu saran kartigenöz annulus fibrosus oluşturur

ANATOMİ

• Spinal kord; foramen magnumdan L1 vertebra seviyesine kadar devam eden beyin ve bulbusun devamı sinir yapısıdır

• 31 spinal sinir: 8 servikal 12 torakal 5• 31 spinal sinir: 8 servikal, 12 torakal, 5 lumbar, 5 sakral ve 1 koksigeal

• L1 altında yanlızca sinir yumağından oluşan yapıya kauda ekina denir

SPİNAL STABİLİTE

• Spinal travma sonrasında spinal kord ve spinal sinir köklerinin güvenliğidir

• Saha koşulları ve çoklu travma durumunda sağlanması önemli ama zordursağlanması önemli ama zordur

• Komşu vertebra korpusları veya arkusları ayrılmış ve bağlar yırtılmışsa anstabil kabul edilir

SPİNAL STABİLİTE

• Klinik ve radyolojik deneyimle kırığın stabilitesi hakkında yorum yapılabilir

• Denis’in üçlü kolon yöntemi (2/3);Ö k l t l li t ö k &di k– Ön kolon; ant.log. ligament, ön korpus&disk

– Orta kolon; post.log. ligament, ön korpus&disk

– Arka kolon; arkus ve posterior ligamentler

• Servikalde %25, diğer bölgelerde %50 kompresyon anstabil

SPİNAL STABİLİTE

• Radyolojik bulgu olmadan; bağ ve ligament yaralanması olabilir

• Tanı dinamik testler ve şüphe durumunda MRI ile konurMRI ile konur

• Acil yaklaşımda; spinal travma hastasında radyolojik bulgu veya nörolojik defisit varsa anstabil kabul edilmelidir

27.09.2012

3

SERVİKAL FRAKTÜRLER

• Şekli ve hareket kabiliyeti nedeniyle yaralanmaya hassastır

• Fleksyon, ekstansyon, kompresyon (axial loading) zorlama rotasyon ve yan bükmeloading), zorlama, rotasyon ve yan bükme

• Aksiyel (C1-C2) vertebraların kırıkları daha spesifiktir

Oksipital Kondil

• Yüksek enerjili servikokraniel travmayla ortaya çıkabilir

• Üç tipi vardır, tanıda BT gerekir

S kl kl ö l jik k l d• Sıklıkla nörolojik sekel vardır– Alt kraniel sinir defisiti

– Ekstremite güçsüzlüğü

• Defisit varsa cerrahi tedavi gerekir

Atlanto-Oksipital Çıkık

• Yüksek enerjili travma sonucu anteriora, posteriora yüklenme ya da servikal vertebralardan ayrılma şeklinde olur

• Oldukça anstabildir ve genelde mortaldir• Oldukça anstabildir ve genelde mortaldir

• Aşikar çıkıklar direk grafide görünür

• Subluksasyonların tanısı; BT görüntülemede dens-basis arası 8.5mm’den geniştir

27.09.2012

4

C1 (Atlas) Jefferson Kırığı

• Başa yukardan bası ve aksiyel yüklenme

• Oksipital kondiller C1’in lateral parçalarını basıyla kırar

T d d t id fi & BT• Tanıda odontoid grafi & BT

• Lateral parçalar ciddi ayrılmışsa ya da transvers ligament rüptürü varsa anstabil– C1 lateral parçası ile C2 korpus mesafesi

7mm üstüne çıkması

Transvers Ligament Rüptürü

• C1 vertebranın ön tarafında odontoidi fikse eden ligamenttir

• Çoğunlukla kırıklara eşlik eder

Dü d k i tt di k d b• Düşme sırasında oksiputtan direk darbe alma ile izole oluşabilir

• Predental mesafe lateral grafide 3mm, BT’de 2mm den fazlaysa patolojiktir

• 5mm’den fazla ise kesin rüptürdür

27.09.2012

5

C1 Anterior Ark Avülsyonu

• Hiperekstansiyon travması

• Lateral grafide tanı konur– Perivertebral yumuşak doku şişliği

K ik k t k t l– Kemik kortekste ayrılma

• İzole olarak olduğunda stabildir

C1 Posterior Ark Kırığı

• Hiperekstansiyon travması

• Oksiputla C2 arasında kompresyon

• İzole olarak olduğunda stabildir

C2 (aksis) Odontoid Kırığı

• Yüksek enerjili & multiple travma

• Şiddetli boyun ağrısı, musküler spazm, oksiputa yayılım

¼ k d ö l jik d fi it• ¼ vakada nörolojik defisit– Hafif hipoesteziden quadriplejiye

• Üç tipi vardır ve en sık Tip 2 görülür

• Tip 1’in prognozu iyidir

27.09.2012

6

C2 spondilolistezis (Hangman)

• C2 pedinküllerinin kırığı

• Aksis korpusu C3’ün önüne doğru çıkar

• Asma ile idam sırasında oluşan kırıktır

• Hiperekstansiyon yaralanmalarında ve trafik kazalarında olabilir

• Spinal alanın genişlemesine bağlı olarak nörolojik defisit yaratmayabilir

Alt Servikal (C3-C7) Kırıkları

• Denis Üçlü Kolon yöntemi

• Ön ve orta kolonlardaki %25’den fazla yükseklik kaybı instabilite yaratır

F t k l k h d d l jik• Facet kompleks hasarı ya da radyolojik olarak pedinkül ve faset kırığı saptanırsa arka kolon instabilitesi yaratır

Alt Servikal (C3-C7) Kırıkları

Anterior Subluksasyon

• Hiperfleksiyon sonrası interspinöz ve ya post. longitudinal lig hasarı

L t l fid t k d k i liği• Lateral grafide ant yumuşak doku şişliği, spinöz proçesler arası açılanma

• Stabil yaralanmalardır, immobilizasyonla iyileşebilir

Alt Servikal (C3-C7) Kırıkları

Basit Kama Kırığı

• Diğer iki vertebra korpusunun basısı

• Genelde sadece üst plaka kırıktır

• Stabil kırıklardır ama post. ligament hasarı olursa anstabil hale gelir– Grafide spinöz proçesler arası açılanma

27.09.2012

7

Alt Servikal (C3-C7) Kırıkları

Fleksiyon Gözyaşı Kırığı

• Aşırı fleksiyon sonrası bir ve ya daha çok

• Korpusun ön alt kısmı ayrılmıştır (Gözyaşı)

• Ciddi ligamentöz hasar ile birliktedir

• Anterior spinal kord sendromu oluşturur

• Unstabildir, nörolojik hasar yaratabilir

Alt Servikal (C3-C7) Kırıkları

Spinöz Proçes Avülzyonu (Clay-Shoveler’s)

• Kontrakte otonkton sırt kaslatına karşı başın zorlanmış fleksiyonu sonrası

Kl ik l k C7’d ö ülü• Klasik olarak C7’de görülür

• Stabildir

Alt Servikal (C3-C7) Kırıkları

Unilateral İnterfasetal Dislokasyon

• Fleksiyona ve rotasyona zorlamayla olur

• Lateral grafide etkilenen vertebra i liği i %50’ i k d lgenişliğinin %50’si kadar ayrılır

• AP grafide etkilenen vertebranın spinöz procesi kaymıştır

• Kırığın eşlik etmediği durumlarda stabildir

27.09.2012

8

Alt Servikal (C3-C7) Kırıkları

Bilateral İnterfasetal Dislokasyon

• Aşırı fleksiyona sonrası tüm ligamentöz yapıların rüptürü

Etkil t b k i liği i• Etkilenen vertebra korpusu genişliğinin %50’si kadar ön üste disloke olur

• Anstabildir ve nörolojik defisit eşlik eder

• Faset eklemler birbirine takılırsa radyolojik olarak atlanabilir!!

Alt Servikal (C3-C7) Kırıkları

Pillar veya pedikolaminar kırık

• Vertebral arkusun lateral parçasının kırığı

• Ekstansiyon ve rotasyona zorlamada üst t b kl k lt kl i kvertebranın eklem kısmı alt eklemi kırar

• Lateral garfide ayrılmış lateral eklem yüzleri şeklinde görülebilir (Çift Hat)

• Ligament hasarı fazla ise anstabilite yaratabilir

Alt Servikal (C3-C7) Kırıkları

Burst (patlama) kırığı

• Direk aksiyel yüklenme ile sıklıkla alt servikallerde olur

D ğ l k ik l i l k d d• Dağılan kemik parrçaları spinal kordada girip hasar yaratabilirler (Anstabil)

• Lateral grafide kırık alt ve üst plakalar ile kırılmış posterior korpusun kanala basısı görülür

27.09.2012

9

Alt Servikal (C3-C7) Kırıkları

Hiperekstansiyon Dislokasyonu

• Ant. longitunal ligament rüptürü sonucudur

• Yüz travmalarıyla sıklıkla beraberdir

• Servikal kolar takılması sonucu dislokasyon düzelir grafilerde atlanabilir– Perivertebral difüz yumuşak doku şişliği

• Vertebral korpusun anterorinferior kırığı eşlik edebilir

Alt Servikal (C3-C7) Kırıkları

Ekstansiyon Gözyaşı Kırığı

• Aşırı ekstansiyon sonrası ant. ligament korpusun ön alt kısmı koparır

Y l t tik h t l d k ö ülü• Yaşlı osteoporotik hastalarda sık görülür

Laminar Kırık

• Hiperekstansiyon sonrası genellikle spinöz proçes kırıklarına eşlik eder

• Direk grafide saptanamaz

Alt Servikal (C3-C7) Kırıkları

Procesus Unciantus Kırığı

• Procesus Unciantus C3-T1 arası bulunur– Corpusun süperolateral çıkıntısı

• Aşırı lateral fleksiyonla olur

• Genellikle eşlik eden travmalara bağlı ipsilateral defisit olur

• İzole olduğunda oldukça stabildir

27.09.2012

10

Torakal Omurga (T1-T10)

• En rijit bölüm

• Göğüs kafesiyle birlikte 2.5 kat daha sert

• Yaralanmalar sıklıkla yüksek enerjili lt il t k dmultpile travmaya sekonder

• Spinal kanal göreceli olarak daha dar ve yaralanmalarda spinal kord’un etkilenmesi daha kolay

Torakalumbar Bileşke

• T11-L2 arası geçiş zonu

• Spinal korttan kauda ekinaya geçiş (L1)

• Daha hareketli, gerilim yüksek

• Yaralanmaya daha müsait

• Spinal kanal geniş

• Çoklu kırıklarında bile nörolojik defisit olmayabilir

Lumbal Omurga (L3-L5)

• Servikalden sonra en mobil bölüm

• Vertebra korpusları ve spinal kanal geniş

• İzole kırıklarında çok nadiren nörolojik d fi it ldefisit olur– Kauda ekina basısı

– Sinir kökü kesisi

Torakalumbar Yaralanmalar

Minor Yaralanmalar

• Transvers proçes kırığı

• Spinöz proçes kırığı

Major Yaralanmalar

• Kompresyon (Kama) Kırığı

• Patlama (Burst) KırığıSpinöz proçes kırığı

• Pars interartikularis kırığı

Patlama (Burst) Kırığı

• Fleksiyon-distraksyon (emniyet kemeri)

• Kırık-dislokasyon (translasyon)

Torakalumbar Yaralanmalar

Kompresyon Kırıkları

• Aksiyel yüklenme & fleksiyon

• Anterior kolon çöker, orta kolon sağlamdır

• %50’den az kompresyon varsa stabildir

• Kırığın kendisi direk nörolojik hasar yapmaz

27.09.2012

11

Torakalumbar Yaralanmalar

Patlama (Burst) Kırıkları

• Şiddetli aksiyel yüklenme

• Anterior ve orta kolon çökmüştür

• Parçalanan kemik fragmentleri spinal korda hasar verebilir

• Anstabil kırıktır

Torakalumbar Yaralanmalar

Fleksiyon-distraksyon yaralanması

• Özellikle iki noktalı emniyet kemeri kullanımına bağlı

O t k k l tkil i• Orta ve arka kolon etkilenir

• Direk grafide vertebra korpusunun posterior duvarında yükseklik artışı ya da kırık görülebilir

• Ansatbil bir yaralanmadır

Torakalumbar Yaralanmalar

Şans? Kırığı (Chance Fraktür)

• Fleksiyon-distraksyon yaralanması türüdür

• Anterior kompresyonla birlikte tüm orta ve k k l li l k tarka kolon ligamanları kopmuştur

• En sık torakalumbar bileşkede olur

• Spinal kord gerilmiştir

• Anterior kompresyon kırığıyla karışabilir

27.09.2012

12

Torakalumbar Yaralanmalar

Kırık dislokasyon yaralanması

• En şiddetli yaralanmadır

• Kompresyon, fleksyon, distrakson ve t l l k birotasyon zorlanmaları kombinasyonu

• Üç kolonda hasarlanır

• Ansatbil omurga ya sublukse ya da tamamen disloke olur

Sakrum ve Koksiks Kırıkları

• Sakrum 5 ve koksiks 4 vertebranın kompresyonu ile oluşmuştur

• Sakrum gövde ile pelvik alan arası dengeyi sağlardengeyi sağlar

• Lumbar, sakral, koksigeal sinirleri ve filum terminale’yi taşırlar

Sakrum ve Koksiks Kırıkları

Sakrum Kırıkları

• Nadirdir ve oluştuğunda pelvis kırıklarıyla birlikte görülür

T k kl iddidi• Transvers kırıklar en ciddidir– Santral kanalı içerirse mesane ve rektum

disfonksyonu yapabilir

• Longitudinal kırıklar radikulopati yapabilir

27.09.2012

13

Sakrum ve Koksiks Kırıkları

Koksiks Kırıkları

• Kalça üstüne düşmeyle görülür

• Oturmakla ve palpasyonla hassasiyet

• Tanı rektal tuşeyle konur, radyolojik görüntüleme gerekmez

• Tedavide oturma simidi ve analjezi önerilir

Spinal Kord Yaralanmaları

• Primer Yaralanma– Direk travmaya bağlı hasarlanma

– Travmanın türüne göre (künt-penetran)

S k d Y l• Sekonder Yaralanma– Vasküler ve kimyasal süreç

– Hemoraji, vasospazm ve doku ödemi

– İskemi

– Sitokinler ve inflamatuar mediatörler

Spinal Kord Yaralanmaları

• Prognozu nörolojik iyileşme belirler

• Komplet lezyonlarda, lezyon altında tüm motor ve duyu fonksiyonlar kayıptır

İ k l t l l d i l k d• İnkomplet lezyonlarda parsiyel kayıp vardır– Nörolojik iyileşme şansı olabilir

– Anal refleksler ve perianal duyu intakttır

• Spinal şok durumunda tüm fonksiyonlar geçici olarak kaybolur

Spinal Kord Yaralanmaları

• Kortikospinal Trakt; inen motor yoldur– %90 bulbus çapraz yapar (Lateral trakt)

– %10 çapraz yapmaz (Anterior trakt)

L d d• Lezyon durumunda; – İpsilateral motor güçsüzlük

– DTR artışı

– Spastisite

– Babinski

27.09.2012

14

Spinal Kord Yaralanmaları

• Spinotalamik Trakt ve Dorsal Kolon çıkan motor yollardır– Spinotalamik Trakt ağrı ve ısı duyularını taşır,

spinal kanala girdiğinde çapraz yaparspinal kanala girdiğinde çapraz yapar

– Dorsal Kolon vibrasyon ve derin duyuları taşır, spinal kordda çapraz yapmaz

– Yüzeyel duyu her iki yoldan taşınır, kayıp olması için tam kesi gerekir

Spinal Kord Yaralanmaları

Spinal Kord Yaralanmaları

Anterior Kord Sendromu

• Kortikospinal ve spinotalamik yolları etkiler– Sadece derin duyu ve propiyosepsyon kalır

• Genellikle direk yaralanmayla oluşur– Hiperfleksiyona bağlı kontüzyo

– Kemik parçalarının basısı ya da kesisi

• Anterior spinal arter trombozu ya da kitle basısıyla oluşabilir

Spinal Kord Yaralanmaları

Santral Kord Sendromu

• Spondilozu olan yaşlı hastalarda hiperekstansiyon sonucu oluşur

Tü ll k bölü l i i tkil• Tüm yolların merkez bölümlerini etkiler– Üst ekstremiteler daha çok etkilenir

• Kuadriparezi&pleji yapabilir

• Şiddetini gaita ve idrar kontinansı belirler

27.09.2012

15

Spinal Kord Yaralanmaları

Brown-Sequard Sendromu

• Medulla spinalis yarı kesisi

• İpsilateral motor ve derin duyu kaybı ve k t l t l ğ d k bkontralateral ısı ve ağrı duyusu kaybı

• En sık penetran yaralanma, disk basısı, hematom, tümör vb. olabilir

• Prognozu iyidir

Spinal Kord Yaralanmaları

Kauda Equina Sendromu

• Kompresyona bağlı lumbar, sakral ve koksigeal sinirlerin fonksiyon kaybıdır

Alt k t it ü ü lüğü• Alt ekstremite güçsüzlüğü, mesane ve anal disfonksiyon, perine anestezisi

• Periferik sinirler daha iyi rejenere olduğundan prognozu iyidir

Nörojenik Şok

• Servikal ve üst torakal kord yaralanmaları

• Sempatik sistem inhibisyonu sonucu vagal tonus hakimiyeti ortaya çıkar

P if ik dil t hi t i• Periferik vazodilatasyon, hipotermi hipotansiyon ve rölatif bradikardi oluşur

• Tanı; hipovolemi ve hipotansiyon yapan diğer nedenlerin ekartasyonu ile konur

Nörojenik Şok

• Tedavinin ilk basamağı montörizasyon altında agresif sıvı resüsitasyonudur– Hedef ort. arter KB 85-90 mmHg

Gerekirse pozitif inotrop başlanmalıdır• Gerekirse pozitif inotrop başlanmalıdır

• Bradikardi genelde iyi tolere edilsede, gerektiğinde atropinle tedavi edilebilir

27.09.2012

16

Spinal Şok

• Spinal refleks ve aktivitelerin geçici olarak kaybıdır

• Komplet ya da inkomplet yaralanmaya sekonder olabilirsekonder olabilir

• Spinal şok çözülene kadar yaralanmanın şekli ve prognozu anlaşılamaz

• Spinal şok çözülürken ilk düzelen bulbokavernöz reflekstir

Nörolojik Muayne

• Travma stabilizasyonu sonrası ayrıntılı olarak yapılmalıdır

• İdrar&gaita inkontinansı ve priapism varlığı spinal yaralanma açısından yüksek risktirspinal yaralanma açısından yüksek risktir

• Boyun ve sırt hassasiyeti önemlidir

• Muayne sırasında; anatomik belirteçlerle yaralanma seviyesi belirlenebilir

Nörolojik Muayne

• Spinal yaralanmada komplet inkomplet ayrımı için anogenital refleksler önemlidir

• Bulbokavernöz refleks; penis&klitoris sıkılınca anal sfinkter kasılırsıkılınca anal sfinkter kasılır

• Kramester refleksi; uyluğun içine sürtme skrotum&labium majus’ta kasılma olur

• Priapism; komplet spinal yaralnmayı gösterir

Servikal Görüntüleme

• Tamamen uyanık olmayan (GKS 15 altı) vakalarda rutin yapılmalıdır

• Künt kafa travmlarında %2-5, ciddi kafa yarlanmalarında (GKS<10) %9 servikalyarlanmalarında (GKS<10) %9 servikal yaralanma eşlik eder

• Bilinci açık, oryante ve boyun ağrısı olmayan hastalarda rutin gerekmeyebilir

27.09.2012

17

Neksus Kriterleri

1. Orta hat hassasiyeti olmaması

2. Alert ve oryante hasta

3. İntoksikasyon bulgusu olmaması

4. Fokal nörolojik defisit olmaması

5. Ağrılı zorlayıcı yaralanma olmaması

Servikal Direk Grafiler

• Lateral-AP-Odontoid

• Çekim sırasında immobilizasyona dikkat

• Sadece uygun lateral grafi ile l l %90’ t k biliyaralanmaların %90’ına tanı konabilir

• Lordoz ve yumuşak doku şişlikleri

• C3’de prevertebral mesafe 5mm altı

• Predental mesafe erişkinde 3mm altı

Servikal Görüntüleme

• BT özellikle servikokraniel ve servikotorakal bileşke için daha optimaldir

• Bazı travma merkezlerinde rutin görüntüleme için kullanılmaktadırgörüntüleme için kullanılmaktadır

• Bazı bağ yaralanmaları ilk görüntülemelerde atlanabilir

• Persistan ağrı durumunda sert kolar ile taburcu edilip erken MRG çekilebilir

27.09.2012

18

Torasik ve Lumbar Görüntüleme

Endikasyonlar;

• Ateşli silah yaralanması

• Yüksek enerjili travma

• Orta hat sırt ağrısı

• Orta hat fokal hassasiyet

• Spinal kord veya sinirYüksek enerjili travma

• Fırlatan ya da takla atılan araç kazası

• 3m yüksekten düşme

• Araçla sıkışmış yaya

Spinal kord veya sinir kökü defisit bulgusu

• Servikal kırık

• Göğüs kafesi kırığı

• Aort yaralanması

• İçi boş organ hasarı

Torasik ve Lumbar Görüntüleme

• Görüntüleme sırasında immobilizasyon

• Herhangibir spinal kırık saptandığında %10 olasılıkla başka spinal kırık olabilir

AP L t l fil• AP-Lateral grafiler

• Gerekitiğinde CT– Direk grafilerde patoloji varsa

– Pozitif muayne bulguları varsa

• MRI sinir hasarı için (Kemik yapıda zayıf)

TEDAVİ

• Tedavide hedefler– İkincil yaralanmayı önlemek

– Kord kompresyonun düzeltilmesi

Spinal stabilitenin sağlanması– Spinal stabilitenin sağlanması

• Acil konsültasyon endikasyonları– Nörolojik defisit

– Anstabil spinal kolon

• Progresif nörolojik kötüleşme& acil cerrahi

TEDAVİ

Kortikosteroidler

• 1990’da NASCIS çalışmasında nörolojik düzelmedeki etkisi gösterilmiş

P t t d f d• Penetran travmada faydasız

• 30mg/kg metilprednisolon IV 15 dakika

• 45 dakika sonra 5.4mg/kg/h infüzyon 23h

• Yan etkiler; gis kanama, infeksyon, sepsis, artmış tromboemboli riski

TEDAVİ

Penetran Yaralanma• Yabancı cisim ve kontaminasyona bağlı

enfeksiyon riski– Cerrahi debritman riski azaltmazCerrahi debritman riski azaltmaz

• Özelikle abdominal ve intestinal girişlerde profilaktik geniş spektrumlu antibiyotik

• Progresif nörolojik kötüleşme & cerrahi– Özellikle T11-L2 bölgesinde yabancı cismin

çıkarılması nörolojik geri dönüme faydalı

27.09.2012

19

TEDAVİ

Nonoperatif Stabilizasyon

• Servikal bölgede kolay, torakal ve lumbar bölgede zor

G d ll il ik l• Gardner-wells maşası ile servikal dislokasyon tedavi edilebilir

• Torakal ortezlerin kullanımı için göğüs kafesi ve sternum sağlam olmalı

TEDAVİ

Cerrahi Tedavi

• Progresif nörolojik kötüleşme acil cerrahi endikasyonudur

C hi t bili i il• Cerrahi stabilizasyon, iyileşme ve taburculuk süresini kısaltır

• İmmobilizasyon komplikasyonlarını önler– Pulmoner problemler, bası yaraları, DVT-PTE

• Nörolojik geri dönümde üstünlüğü yok

Pediatrik Spinal Kord Yaralanmaları

• Erişkinlere göre daha az sıklıkla olsa da; oluştuğunda nörolojik morbiditesi kötüdür

• Anatomik farklılıkara bağlı yaralanmaların şekli değişirşekli değişir

• Fizik muayne ve radyolojik değerlendirme daha zordur

• Neksus ve ya Kanada kurallarını uygulamada eksikler mevcuttur

27.09.2012

20

Pediatrik Spinal Kord Yaralanmaları

• 10 yaş altında erişkinlere nazaran sıklıkla üst servikal vertebralar yaralanır– Elastik ligamentler ve hipermobilite– İnkomplet kemikleşmep ş– Servikal kasların zayıflığı– Faset eklemlerin horizontal pozisyonu– Büyük baş/vücut oranı

• Çocuklarda daha sık oranda ek sistemik ve spinal yaralanma eşlik eder

Pediatrik Spinal Kord Yaralanmaları

• Oksipitoatlantal dilokasyon nadir görülsede pediatrik yaşta risk artar– Çoğunlukla kardiyopulmoner arrest ve

anoksik beyin hasarı olur

• Kompresyona bağlı C1 jefferson burst kırığı özellikle ergenlik çağlarında görülür

• Odontoid kırığı pediatrik yaşta en sık görülen servikal yaralanmadır– Epifiz hattı yüzünden tanısı zorlaşır

Pediatrik Spinal Kord Yaralanmaları

• Hiperekstansiyona bağlı C2 hangman kırğıya da inertartiküler bölge kırığı olabilir– C2-C3 diskinde subluksasyon olabilir

Nörolojik hasara yol açabilir– Nörolojik hasara yol açabilir

• Alt servikal yaralanmalar pediatrik servikal yaralanmaların %14’ünü oluşturur– Eklem laksisitesine bağlı faset ayrılma olabilir

– Servikotorasik bileşke yaralanmaları çok nadir

Pediatrik Spinal Kord Yaralanmaları

• Pediatrik vakalarda saf ligamentöz yaralanmanın tanısı daha zordur– Hassasiyet, ağrı, spazm, paravertebral şişlik

T k l b böl k kl di t ik• Torakolomber bölge kırıklarına pediatrik çağda çok nadir rastlanır– Yüksek enerjili çoklu travma

– Tanısı zordur, bulgular siliktir

– Nörolojik geridönüm zayıftır

Pediatrik Spinal Kord Yaralanmaları

SCiWORA

• En sık çocukluk çağda rastlanır

• Pediatrik yaşta torakolomber l l %55’i d ö ülüyaralanmaların%55’inde görülür

• Çoğu vakada MRI yaralanmayı gösterir

• Etyolojide; vasküler hasar ya da kanal içi kompresyon ve zorlanma suçlanır

27.09.2012

21

Pediatrik Spinal Kord Yaralanmaları

SCiWORA• Klinik; 48 saat içinde gelişen uyuşukluk,

parestezi veya hiperaljezi• Spor yaralanmalarından sonra transientSpor yaralanmalarından sonra transient

kuadriparezi görülebilir– Vakaların çoğunda konjenital veya kazanılmış

kanal darlıkları mevcuttur

• Pediatrik spinal yaralanmalarda istismar ve ihmal akılda tutulmalıdır

Pediatrik Spinal Kord Yaralanmaları

• Spinal yaralanma riskini arttıran konjenital anomaliler– Odontoid hipoplazi yada aplazisi– Klippel-feil sendromupp– Blok vertebra– Down sendromu– Morque sendromu– Dwarfism– Juvenil kronik artrit

Pediatrik Spinal Kord Yaralanmaları

GÖRÜNTÜLEME• İlk yaklaşım direk grafilerdir

– Teknik sebeplerden dolayı suboptimal olabilir (Çocuğun ağzını açamaması vb.)(Ç ğ ğ ç )

• Klinik şüphe varsa ve direk grafilerde uygun görüntüleme sağlanamıyorsa BT tercih edilmelidir

• Ligamentöz yaralanma sık olduğundan klinik şüphede acil MRG çekilmelidir

Pediatrik Normal Varyantlar

• Çocukların %14’ünde servikal lordoz yok• 7 yaşa kadar atlas aksisin üstüne yayılmış

görülebilir ‘psödospread’• Vertebra kopuslarında 3mm anteriorVertebra kopuslarında 3mm anterior

kamalaşma normaldir• %20 vakada atlasın ön arkı odontoidin

üstüne binmiştir• Fleksiyonda disk açılanması azdır• Psödosubluksasyonlar olabilir (C2-C4)

27.09.2012

22

• Dinleyenlere sabrınız için teşekkür…

• Dinleyemediyeseniz canınız sağolsun kolay değilğ y ğ

• Özet mi? zaten özetlemeye çalıştım