T.C

S.B İSTANBUL EĞİTİM ve

ARAŞTIRMA HASTANESİ

FİZİKSEL TIP ve

REHABİLİTASYON KLİNİĞİ,

KLİNİK ŞEFİ:

Doç.Dr.Nil SAYINER ÇAĞLAR

KRONİK MEKANİK BEL AĞRILI

HASTALARDA BEL OKULUNUN

ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI

Dr. Özgür SUYABATMAZ

FİZİKSEL TIP ve REHABİLİTASYON

UZMANLIK TEZİ

İSTANBUL

2008

i

TEŞEKKÜR

Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi, deneyim ve hoşgörüsünden faydalandığım

değerli hocam , klinik şefi Doç.Dr Nil Sayıner Çağlar`a,

İlgi ve desteğini her zaman üzerimde hissettiğim klinik şef yardımcısı Uzm.Dr.Şule

Tütün`e,

Eğitimime katkılarından dolayı uzmanlarımız Dr.F.Nilgün Toker, Dr.Ayfer

Kanberoğlu, Dr.Esra Çetin, Dr.Oya Şener, Dr.Levent Özgönenel, Dr.Özer Burnaz`a,

Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon

Kliniğinde çalıştığım süre içinde eğitimime katkısı bulunan klinik şefi Dr.İsmet Gürel ve

uzmanlarımız Doç.Dr.İlhan Karacan,Doç. Dr.Teoman Aydın, Dr.Aylin Rezvani, Dr.Nihal

Özaras, Dr.Meltem Esenyel, Dr.A.Nilgün Çakallı`ya,

Rotasyonlarım boyunca ilgi ve desteklerinden dolayı Dr Esma Altunoğlu,

Doç.Dr.Orhan Yağız, Doç.Dr.Şükrü Berrin`e,

İstanbul E.A.H başhekimi sayın Op.Dr.Özgür Yiğit`e,

En baştan beri hezaman en büyük destekcim olan sevgili arkadaşım, eş kıdemlim

Dr. Ebru Aytekin’ e

Birlikte çalışmaktan mutluluk duyduğum asistan arkadaşlarım Dr.Saliha Eroğlu

Demir, Dr. Özlem Solak , Dr. Ali Yakşi, Dr. Muharrem Çiğdem, Dr. Gülis Kavadar, Dr.

Şeyma Tolga, Dr. M. Akif Sarıyıldız, Dr. Şafak Günaydın, Dr. Derya Saylık, Dr. Melda

Çimen, Dr. Gül Tuğba Örnek Dr. Firuzan Altın, Dr. Türkan Akın, Dr. Ahmet Bal`a,

Birlikte çalışma fırsatı bulduğum hemşire ve fizyoterapist arkadaşlarım, servis ve

hastane personeline,

Tüm yaşamım ve eğitim hayatım boyunca yanımda olan ve bana güç veren canım

aileme, destek ve anlayışından dolayı eşime,

Teşekkürlerimi sunarım

Dr.Özgür Suyabatmaz

ii

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR ............................................................................................................................ i

İÇİNDEKİLER ...................................................................................................................... ii

SİMGELER VE KISALTMALAR ...................................................................................... iv

TABLOLAR .......................................................................................................................... v

ÖZET .................................................................................................................................... vi

SUMMARY ......................................................................................................................... vii

1. GİRİŞ VE AMAÇ .............................................................................................................. 1

2.GENEL BİLGİLER ............................................................................................................ 3

2.1 FONKSİYONEL ANATOMİ ...................................................................................... 3

2.2.1 İntervertebral disk .................................................................................................. 4

2.2.2 Faset eklemleri ....................................................................................................... 6

2.2.3 Lomber bölgenin ligamanları ................................................................................ 6

2.2.4 İntervertebral foramen ........................................................................................... 8

2.2.5 Kaslar ..................................................................................................................... 8

2.2.6 Lomber bölge innervasyonu ve ağrıya duyarlı yapıları ......................................... 9

2.2.7 Lomber omurganın kanlanması ............................................................................. 9

2.3 OMURGANIN BİYOMEKANİĞİ ............................................................................ 10

2.4 BEL AĞRISI RİSK FAKTÖRLERİ .......................................................................... 12

2.4.1 Kişisel risk faktörleri ........................................................................................... 13

2.4.2 Meslekle ilgili risk faktörleri ............................................................................... 14

2.5 BEL AĞRISI NEDENLERİ ...................................................................................... 15

2.5.1 Mekanik Bel Ağrısı ............................................................................................. 16

2.6 BEL AĞRILARINDA FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME ............................... 18

2.7 BEL AĞRISI TEDAVİSİ .......................................................................................... 19

2.7.1 İstirahat ................................................................................................................ 19

2.7.2 Medikal tedavi ..................................................................................................... 20

2.7.3 Fizik tedavi yöntemleri ........................................................................................ 21

2.7.4 Korse .................................................................................................................... 22

2.7.5 Egzersiz ............................................................................................................... 22

2.7.6 Cerrahi ve diğer invaziv uygulamalar ................................................................. 26

iii

2.8 BEL OKULU .......................................................................................................... 27

2.8.1 İsveç Bel Okulu ................................................................................................... 29

2.8.2 Kanada Bel Okulu: .............................................................................................. 30

2.8.3 Kaliforniya Bel Okulu ......................................................................................... 30

2.8.4 Oxford Bel Okulu ................................................................................................ 31

2.8.5 İstanbul Tıp Fakültesi Bel Okulu ........................................................................ 31

2.9 ENDÜSTRİYEL BEL OKULLARI .......................................................................... 32

2.10 POSTÜR .................................................................................................................. 32

2.10.1 Lomber postüral bozukluklar ............................................................................ 33

2.10.2 Postüral disfonksiyon ........................................................................................ 34

2.11 BEL OKULU PROGRAMINDA UYGULANAN EGZERSİZLER ...................... 34

3.GEREÇ VE YÖNTEM ..................................................................................................... 37

4. BULGULAR .................................................................................................................... 41

5. TARTIŞMA ..................................................................................................................... 51

6.SONUÇLAR ..................................................................................................................... 61

7.KAYNAKLAR ................................................................................................................. 62

iv

SİMGELER VE KISALTMALAR

ALL : Anterior longitudinal ligaman

BT : Bilgisayarlı tomografi

DBKT : Düz bacak kaldırma testi

EPZ : El-parmak zemin mesafesi

LS : Lomber Schober

MRG : Manyetik rezonans görüntüleme

OBAÖ : Oswestry bel ağrısı özürlülük

PLL : Posterior longitudinal ligaman

SF-36 : Kısa-Form 36

SOAİİ : Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar

TENS : Transkutan elektriksel sinir stimulasyonu

VAS : Vizüel analog skala

VKİ : Vücut kitle İndeksi

v

TABLOLAR

Tablo 2. 1: Bel okullarının temel yapı ve yönetim sistemi 28

Tablo 2.2 :Bel Okullarının Kapsamı 29

Tablo 4. 1. Grupların yaş, vücut kitle indeksi ve ağrı süresi bakımından

karşılaştırılması 42

Tablo 4. 2. Grupların cinsiyet ,eğitim düzeyi ,sigara içimi durumlarının

karşılaştırılması 43

Tablo 4. 3. Hastaların mesleki zorluk durumu ve psikolojik stres durumlarının

karşılaştırılması 44

Tablo 4.4. Grupların tedavi öncesi,tedavi sonrası 1.ay ,tedavi sonrası 3.ay VAS

değerleri 45

Tablo 4.5. Grupların dönemler arası VAS değerlerinin karşılaştırılması 45

Tablo 4.6. Grupların tedavi öncesi,tedavi sonrası 1.ay ,tedavi sonrası 3.ay

Schober ölçüm değerleri 46

Tablo 4.7. Grupların dönemler arası Schober ölçüm değerlerinin karşılaştırılması 46

Tablo 4.8.Grupların ;tedavi öncesi,tedavi sonrası 1.ay ,tedavi sonrası 3.ay El Parmak Zemin mesafesi ölçüm değerleri

47

Tablo 4.9.Grupların dönemler arası EPZ değerlerinin karşılaştırılması 47

Tablo 4.10.Grupların tedavi öncesi,tedavi sonrası 1.ay,tedavi sonrası 3.ay

Oswetry skorları 48

Tablo 4.11 Grupların dönemler arası Oswestry skorlarının karşılaştırılması 48

Tablo 4.12 Grupların tedavi öncesi,tedavi sonrası 1.ay,tedavi sonrası 3.ay doktor

global VAS değerleri 49

Tablo 4.13 Grupların dönemler arası doktor global VAS değerlerinin

karşılaştırılması 50

vi

ÖZET

Kronik bel ağrılı hastaların tedavisinde bel okulu eğitim programı kolay

uygulanabilir bir yöntem olmakla birlikte elde edilen sonuçlar açısından tedavide önemli

bir yere sahip olmuştur. Bu çalışmanın amacı kronik mekanik bel ağrılı hastalarda bel

okulunun ağrı, mobilite ve yaşam kalitesine olan etkinliğini araştırmaktır. Çalışmaya 83

hasta dahil edildi. Hastaların demografik özellikleri kaydedildi. Ağrı düzeyleri visüel

analog skala(VAS) ile sorgulandı. Spinal mobiliteleri(lomber schober, el-parmak zemin

mesafesi) ölçülerek fonksiyonel yetersizlik ölçeği (Oswestry bel ağrısı özürlülük formu)

dolduruldu. Çalışma grubu hastalarına bel okulu eğitim ve tedavi programı uygulandı.

Kontrol grubu ev egzersiz programı ile takip edildi. Her iki grupta başlangıç verileri

açısından farklılık yoktu.Bir ay ve üçüncü ayın sonunda yapılan değerlendirmede çalışma

grubunda ağrı,mobilite ve Oswestry bel ağrısı skorlarında istatistiksel olarak anlamlı

düzelme saptandı.Çalışmamız bel okulu programının kronik bel ağrılı hastalarda tedavinin

bir parçası olması gerektiğini göstermiştir .

Anahtar Kelimeler:Kronik Mekanik Bel Ağrısı, Bel Okulu

vii

TO ASSES THE EFFECT OF BACK SCHOOL

THERAPY IN PATIENTS WITH CHRONIC MECHANICAL

LOWBACK PAINS

SUMMARY

Back school therapy is a simply applicable method in patients with chronic low

back pain and also has an important role in treatment outcomes. The aim of this study is to

assess the effect of the back school therapy on pain, mobility and quality of life in patients

with chronic mechanical low back pain. 83 patients enrolled in the study. Demographic

properties of the patients were recorded. Pain levels of the patients were questionned by

Visuel Analog Scale (VAS). The spinal mobilities (lomber schober, hand-finger-foot

distance) were measured and functional impairment scale (Oswestry back pain impairment

scale) was filled. While back school therapy programme was given to the study group, only

home egzersize therapy was given to the control group. No difference was present between

groups at the begining. At the control visits of 1st and 3rd months, statistically significant

progress was determined in the study group for mobility, pain and Oswestry scores. This

study showed that the back school therapy should be a part of treatment of patients with

low back pain.

Key words: Chronic Mechanical Back Pain, Back School Therapy

1

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Bel ağrısı bütün toplumlarda çok yaygın olarak görülen bir sağlık problemidir.

Dünya nüfusunun % 65-80'i yaşamlarının herhangi bir döneminde bel ağrısı ile

karşılaşmaktadır (1,2). Her ne kadar bel ağrılarında prognoz iyi olarak değerlendirilsede

bel ağrısına bağlı sakatlık tedavisi güç olan bir durumdur. Akut bel ağrılı hastaların % 80'i

6 hafta içinde iyileşmekte, % 7-10 kadarı 3 aydan uzun sürüp kronikleşerek büyük iş gücü

ve ekonomik kayba yol açmaktadır (3,4).

Bel ağrılarında spesifik etyolojiyi belirlemek kolay değildir. Akut bel ağrılarının

ancak % 15 kadarında kesin bir etiyolojik faktör tanımlanabilir Hekimin bel ağrılı hastayı

değerlendirirken 'kırmızı bayraklar' olarak adlandırılan ve altta yatan ciddi patolojiye

işaret eden semptom ve bulguların varlığını araştırması bel ağrısının sınıflandırılmasında

büyük kolaylıklar sağlayacaktır. Bel ağrılarının büyük çoğunluğu (% 97) mekanik

kaynaklıdır. Mekanik Bel Ağrısı (MBA) omurgayı oluşturan yapıların aşırı kullanılması,

zorlanması ya da travmatize veya deforme olması sonucu gelişen klinik tablo olarak tarif

edilebilir. Bel ağrısını mekanik olarak tanımlayabilmek için inflamatuvar, infeksiyöz,

tümöral, metabolik nedenler, fraktür ve iç organlardan yansıyan ağrılar gibi tüm organik

nedenler ekarte edilmelidir (5,6).

Bel ağrılı hastaların büyük çoğunluğunda özgül etiyolojiyi tam olarak belirlemek,

ağrının kaynağını ortaya çıkarmak mümkün olmadığından tanıda vurgu, kaynağın mekanik

olup olmadığına, tedavide vurgu ise ağrı ve fonksiyonel yetersizliğin iyileştirilmesine

yönelik olmalıdır (7).

2

Toplumda oldukça sık rastlanan ve gerek işgücü kaybı gerekse tedavi maliyeti

bakımından en pahalı hastalıklardan biri olan bel ağrılarının tedavisinde çoğu zaman

multidisipliner bir yaklaşım gerekmektedir. Bu yaklaşım içinde bel okulu olarak

adlandırılan, bel koruma eğitimi, etkin ve ekonomik bir yöntem olarak kabul edilmektedir

(3).

Bel okullarının yöntemi, endikasyon ve içeriklerinde farklılıklar olmasına rağmen

temel prensipleri eğitimdir. Eğitimle hastaya bel sorunuyla baş edebilme yolları, ağrının

tekrarını önlemek için korunma yöntemleri ve sıklıkla bir dizi egzersizin öğretilmesi

amaçlanır.

Biz bu çalışmada polikliniğimize başvuran mekanik bel ağrılı hastalarda bel

okulunun etkinliğini değerlendirmeyi amaçladık.

3

2.GENEL BİLGİLER

2.1 FONKSİYONEL ANATOMİ

Spinal kolon; 7 servikal, 12 dorsal, 5 lomber, 5 bileşik sakral ve 4 bileşik koksiks

olmak üzere 33 vertebradan oluşmuştur. Bir vertebra, önde vertebra cismi (korpusu) ve

arkada vertebra kavsinden (arkus) oluşur. Vertebra cisimleri kısa bir silindir şeklindedir.

Vertebra arkusunda iki pedikül, iki lamina, iki transvers çıkıntı, dört artiküler çıkıntı ve bir

spinal çıkıntı vardır. Korpusun üst ve alt bölümlerinde bulunan hafif konkav yüzeylere son

plak(end-plate) denir. Pediküller, arkusun korpusla birleştiği yerlerdir. Komşu iki

vertebranın birleşmesi ile her iki pedikül çentiğinin oluşturduğu boşluğa, intervertebral

foramen denir ve içinden spinal sinirler geçer. Artiküler çıkıntılar, laminalar ile

pediküllerin birleştiği yerde bulunur. Bir vertebranın üst artiküler çıkıntıları ile alt artiküler

çıkıntıları faset eklemlerini yapar (8,9).

Omurganın fonksiyonel birimi tüm omurganın biyomekanik özelliklerini taşıyan en

küçük segmenti ifade eder. İki komşu vertebra ve bunları bir araya getiren yumuşak doku

yapılarından ibarettir (Şekil 2.1). Fonksiyonel birimin ön kısmı temel olarak yük taşıma,

şok absorbe etme yeteneğine sahiptir; vertebra cisimleri, intervertebral disk ve longitudinal

ligamanlardan oluşur. Vertebral arklar, intervertebral eklemler, transvers , spinöz çıkıntılar

ve ligamanlar ise fonksiyonel birimin arka kısmını oluşturur. Arka kısım nöral yapıları

korur ve fleksiyon ve ekstansiyon sırasında birimlerin hareketini yönlendirir (10,11).

4

Şekil 2.1 Omurganın fonksiyonel birimi temel olarak yük taşıyan ön segment (A)

ve hareketi yönlendiren arka segmentten (B) oluşur.

2.2.1 İntervertebral disk

İntervertebral diskler komşu iki vertebra cismi arasında esnek hidrodinamik

yapılardır Disklerin alt ve üst yüzleri vertebra korpusu ile ilişkidedir. Kalınlıkları,

bulundukları yere ve aynı diskin değişik yerlerine göre farklılıklar gösterir. Servikal ve

lomber disklerin anterior bölümü posterioruna göre daha kalındır. Böylece servikal ve

lomber lordozun oluşumununa katkıda bulunurlar. (12,13). Diskin periferik kısımları,

komşu damarlardan beslenir, diskin santral kısmında ise kan damarı bulunmaz. Bu

bölümün beslenmesi, spongiyoz kemik dokusundan difüzyon yolu ile olur. Bu yüzden,

damar yapı içeren periferik kısım ile damarsız santral kısmın yaralanmalara karşı

reaksiyonu farklı olur (14,15)

Disk yüksekliğinin vertebra yüksekliğine oranı; torakal bölgede 1/5, lomber

bölgede 1/3, servikal bölgede 3/5'tir. Böylece servikal ve lomber bölgelerde yüksek hareket

kabiliyeti sağlanır (13,15). Bir intervertebral disk üç bölümden oluşur:

Nukleus Pulpozus

İntervertebral diskin fibrojelatinöz merkezidir. Sıkıştırılamayan, şok emen, yarı sıvı

özelliktedir. Dikey etkileyen kuvvetleri, yatay kuvvetlere dönüştürerek, anulus fibrozusun

her tarafına eşit olarak yayar(16).Böylece her üç düzlemde de harekete izin verir. Nukleus

5

pulpozusun arasında bulunduğu vertebra gövdelerinin yüzeyleri, mikroporoz bir kıkırdak

ile kaplıdır. Bu özelliği sayesinde, suya geçirgen olan bu kıkırdağa, ayakta durma sırasında

uygulanan basınç ile, nukleus jelatinöz matriksinden su geçer. Gün boyunca, nukleus

belirgin şekilde küçülür (sağlıklı erişkinde toplam 2 cm kısalma olur). Gece yatma

durumunda ise nukleusun su emme özelliği sayesinde disk şişer. İnsan boyu ve omurganın

fleksibilitesi, sabahları daha fazladır, yaşlılarda nukleusun su emme kapasitesi azalır, bu da

fleksibilite azalmasını ve boy kısalmasını açıklar (13).

Nukleus pulpozus, servikal ve lomber bölgelerde daha iyi gelişmiştir. Diskin

posterioruna daha yakın yerleşmiştir (15). Servikal disklerde 1-1,4 cm3, lomber disklerde

ise 10 cm3 hacme ulaşır ve disk mesafesinin %30-50'sini kapsar. Önemli bir kısmı su olan

nukleus pulpozusun morfolojik karakteri ve sıvı içeriği yaş ile birlikte değişir. Nukleus

pulpozus, içindeki sellüler elemanlarla kaynaşmış olan konnektif doku,

mukopolisakkaritler ve kollajen liflerden oluşmaktadır. Kollajen, nukleus pulpozus

içindeki ana yapılardan biridir ve nukleusa büyük bir esneklik kazandırır. Nukleus

pulpozusun içindeki mukopolisakkaritlerin en önemlileri; kondroidin 4 sülfat ve

kondroidin 6 sülfattır. Kondroidin sülfatlar, yaşla birlikte azalırken, diğer bir yapı taşı olan

kerato sülfat ise çoğalır (17).

Anulus Fibrozus

Anulus fibrosus; nükleus pulpozusun etrafında oblik olarak yerleşen önde 15-20,

arkada 7-10 kadar fibrokartilaj lamellerden oluşmakta olup, diskin şeklini ve bütünlüğünü

verirken diskin en kuvvetli ve sağlam bölümünü teşkil eder..İki tabaka halinde lameller

dizilim gösteren bu yapının iç lifleri kartilaj end plate ‘e dış lifleri ise Sharpey liflerine

yapışır. Nukleus pulpozus, anulusun ve son plağın kollajen fibrillerinden oluşan bir kapsül

ile çevrilidir. Diskin elastik özellikleri daha çok anulusun elastikiyetine bağlıdır. Periferal

anulusta tip 1 kollajen, iç anulus ve nükleus pulpozusta tip 2 kollajen mevcuttur. Anulusun

gerilme gücü tip 1 kollajen liflere bağlıdır, tip 2 kollajen lifler ise, tip 1'den daha hidrate

olup, kompresif koruma sağlarlar (18)

6

Kartilajenöz End-plateler; hyalin kıkırdağı olup, anulus fibozusun alt ve üst

yüzeylerini kaplayarak, vertebral cisme tutunmasını sağlar. Diskin gelişim periodu

esnasında ve genç erişkinde end-platelerde vaskülarizasyon vardır. Kıkırdak end-

platelerdeki bu damarlanma maturasyonla birlikte atrofiye uğrar. Fakat damarları saran

konnektif doku kılıfları kalabilir. Bunlar da nukleus pulpozus ile kıkırdak end-plateler

arasında kısmen zayıf alanların oluşmasına neden olur ve nukleus pulpozus, end-plateler

arasındaki bu zayıf alanlara uzanabilir. Bu olay Schmorl nodüllerinin oluşumunda

önemlidir. (19,20,21).

2.2.2 Faset eklemleri

Bir vertebranın üst artiküler çıkıntısı ile üstteki vertebranın alt artiküler

çıkıntılarının yaptığı ekleme faset eklemi denir . Faset eklemleri sinovyal eklemlerdir.

Eklem boşluğunu potansiyel kapasitesi 1-2 ml'dir. Eklem kapsülü fibröz yapıdadır

Fibroadipöz meniskoidler kartilajinöz eklem yüzleri arasına girerek hareket sırasında

yüzlerin birbirine sürtünmesini önler (18).

Faset eklemlerinin iki ana hareketi vardır; translaksiyon (kayma) ve

distraksiyon(açılma). Lomber faset eklemlerinin konumu spinal hareket segmentine göre

değişir. Üst iki lomber hareket segmentinde sagittal planda iken aşağıya indikçe koronale

dönerler. (22,23).

2.2.3 Lomber bölgenin ligamanları

Lomber bölgede 2 grup bağ vardır; omurganın bir ucundan başlayıp diğer ucuna

kadar giden Anterior longitudinal ligaman , Posterior longitudinal ligaman ve Supraspinöz

ligaman intersegmental bağlardır. Vertebra arkuslarını birleştiren Ligamantum flavum,

kapsuler ligaman, interspinöz ve intertransvers ligamanlar segmental bağlardır.

Anterior longitudinal ligaman; vertebra cismi ve intervertebral diski önden

kaplayan geniş bir bant şeklindedir. Oksiputtan başlar ve tüm omurlar ile sakrumun ön

7

yüzüne yapışır. Omurganın hiperekstansiyonunu engeller. Alt torakal ve lomber bölgede

gerilme gücü en yüksektir (11).

Posterior longitudinal ligaman tüm omurga boyunca vertebra ve disk posteriorunu

örter. Lomber bölgeden itibaren daralarak L5-S1 aralığında orijinal kalınlığının yarısına

inerken özellikle posterolateralde bir açık alan oluşur. Disk hernilerinin daha çok

posterolateralde olmasının sebebi bu zayıflıktır. (11,24).

Ligamentum flavum vertebral kanalın posteriorunu örter, alttaki laminanın üst

kenarına, üstteki laminanın iç tarafına yapışır. Servikalden kaudale doğru kalınlığı artar.

İnterspinöz ligamanla birlikte öne eğilme sırasında ve dik pozisyonda hareket segmentinin

posterior elemanlarını korur, stabiliteyi arttırır. Yüksek elastik lif oranı nedeniyle

ekstansiyon sırasında kısalır, fleksiyon sırasında uzar. İnsan vücudunun en fazla elastik lif

içeren yapısıdır (25).

Supraspinöz ligaman arkada spinöz çıkıntılara yapışarak ilerler ve L4 spinöz

çıkıntısında sonlanır. Bundan sonra erektor spina tendonlarının çaprazlaşan lifleri ile

devam eder. Fleksiyonda gerilir. Özellikle alt lomber vertebraların yerleşimleri gereği

maruz kaldıkları makaslayıcı güçlere karşı da fonksiyon görür.

İnterspinöz ligaman iki spinöz çıkıntı arasında membranöz bir ligamandır. Bilateral

derin kas gruplarını ayırır. Lomber bölgede güçlüdür. Fleksiyon sonunda hafif direnç

oluşturur, öne makaslamayı önler.

İntertransvers ligaman taransvers çıkıntılar arasındadır. Lomber bölgede

membranöz bir yapıda olup multifidus kaslarına origo oluşturur. Lateral fleksiyonda

kontrol edici özelliği vardır.

Kapsüler ligaman ise faset eklem çıkıntılarının kenarlarına, faset eklem

yüzeylerine dik dizilimli liflerden oluşmuştur. Torakal ve lomber bölgede daha kısa ve

sıkıdır. Tüm omurga hareketlerinde fasetlerde kaymaya izin verir (11).

Vertebropelvik bağlar; lomber ve sakral vertebral kolon ile pelvis arasındaki

bağlardır. Bunlar iliolomber, sakroiliak, sakrotuberoz ve sakrospinöz ligamanlardır .

İliolomber bağın iki bandı L4 ve L5'in transvers çıkıntısını krista iliaka'ya

birleştirerek 4. ve 5. vertebraların öne kaymasını engelleyici bir fonksiyonu vardır.

8

Doğumda musküler bir yapıdır ve kuadratus lumborumun bir parçasıdır. İkinci dekaddan

sonra metaplazi ile ligamentöz hal alır (11,22).

2.2.4 İntervertebral foramen

Spinal sinirlerin vertebral kanalı terk ederek dışarıya çıktıkları deliklerdir.

İntervertebral foramenin ön duvarını; intervertebral disk ve komşu iki vertebranın korpus

parçaları; tabanını ve tavanını; pediküller, arka duvarını; artiküler çıkıntıların kapsüler

bağlarla birleştirilmesiyle oluşan faset eklemi ve ligamentum flavum yapar (23).

2.2.5 Kaslar

Lomber omurganın ekstansörleri üç tabakada sıralanır. Yüzeyel olanlar;

sakrospinalis ve kuadratus lumborum, ortada multifidus, derin tabakada; intertransversarius

kasları bulunur. Sakrospinalis kası; sakrum posterior yüzeyi ve iliak krest ile kostaların

laterali arasında uzanarak posterior longitudinal destek sağlar. Multifidus kası; mamiller ve

transvers proçesler ile üstteki bir veya iki vertebra arasında uzanarak intervertebral faset

eklemleri örter. İki taraflı kasıldığında omurgayı arkaya yönlendirir, tek taraflı kasıldığında

gövdenin karşı tarafa rotasyonunu sağlar. Kuadratus lumborum kası ise iliolomber

ligamandan ve iliak krestin yanından başlar, son kaburganın inferior kısmında ve ilk 4

lomber vertebra transvers proçesinde sonlanır. Tek taraflı kasıldığında gövdeyi aynı tarafa

eğer (26,27).

Lomber omurga fleksör kasları; rektus abdominis ile internal ve eksternal oblik

kaslardır. Rektus abdominis; pubis krestinden başlar, 5–7. kosta kıkırdaklarında sonlanır.

Kasıldığında gövdeyi öne eğer, pelvisin ön tarafını yukarı kaldırır. İnternal oblik kas;

ligamentum inguinalenin lateralinden ve krista iliakanın ön 2/3'ünden başlar, 3. ve 4. kosta

kıkırdaklarında sonlanır. Eksternal oblik kas; 5–12. kostaların dış yüzlerinden başlayan

lifleri linea albada sonlanır. İnternal ve eksternal oblik kaslar tek taraflı kasıldığında

gövdeyi yana, iki taraflı kasıldığında öne eğer (27,28).

9

2.2.6 Lomber bölge innervasyonu ve ağrıya duyarlı yapıları

Lomber vertebrada birçok yapı duyusal innervasyona sahiptir ve güçlü ağrı

kaynaklarıdır. Ön kök ve arka kök medulla spinalisten ayrıldıktan sonra nöral foramen

içinde birleşerek spinal siniri oluşturular. Spinal sinir primer anterior ve primer posterior

dallarını ayrıca sinuvertebral siniri oluşturur. Sinuvertebral sinir, mikst spinal sinirden

çıkar ve rami kommunikanstan gelen sempatik dalla birleşerek kanal içinde geri döner.

Sinuvertebral sinir; PLL, posterior anulusun dış lamelleri, faset eklemi ve ligamentum

flavumu inerve eder. Anterior primer dal, daha sonra diğer ön dallarla birleşerek lomber ve

sakral pleksusları oluşturur. Posterior primer dal; kendi seviyesindeki faset eklemine direkt

bir dal verdikten sonra lateral, medial ve intermediate dallara ayrılır. Medial dal kendi

seviyesindeki faseti innerve eder. Lateral ve intermediate dallar ise deri ve dorsal kasların

innervasyonunu sağlar. Lomber bölgenin ağrılı yapıları; vertebralardaki periost, anulus

fibrosusun posterior bölümü, kaslar, PLL, faset eklemler, sinir kökü ve duradır (11,18).

2.2.7 Lomber omurganın kanlanması

Lomber omurga direkt olarak aort'dan beslenir. Aort arkasından çıkan 4 çift lomber

arter ilk dört lomber vertebrayı, orta sakral arterden gelen 5. çift ise 5. lomber vertebrayı

besler. Aort paramedian olarak omurganın sol tarafında yer aldığından sağ arterler daha

uzundur. Bu arterler korpusu dolanıp, intertransvers aralığa geldiklerinde posterior dalı

verirler. Posterior daldan spinal arterler ayrılır. Vertebraları, ligamanları, dura mater,

araknoid ve sinir köklerini beslerler (20).

Venöz sistemin kapakçıkları yoktur. Topladıkları kanı vena kava inferiora

boşaltırlar. Kapak sisteminin olmaması pelvis ile lumbosakral bölge arasındaki venöz

dolaşımının oldukça yakın ilişki içinde olmasına neden olur. (29). Epidural sinüsler

koksiks'ten foramen magnum'a kadar uzanır. Duvarları yok denecek kadar ince, kollajen

fibril ağlarıyla desteklenmiştir. Epidural pleksus omurga hareketleri esnasında hidrolik, şok

absorban bir organ gibi hareket ederek spinal kordu tampon gibi korur (20).

10

2.3 OMURGANIN BİYOMEKANİĞİ

Omurganın klinik olarak saptanan herhangi bir hareketi birçok fonksiyonel birimin

kombine hareketi şeklindedir. Fonksiyonel hareket genişliği kişiler ve cinsler arasında

farklılık gösterirken aynı cinste yaşla paralel olarak belirgin bir azalma gösterir.

Omurganın hareketi, kasların ve sinirlerin koordine çalışması ile gerçekleşmektedir. Bir

yandan agonist kaslar hareketi başlatır ve sürdürürken, diğer yandan antagonist kaslar

hareketin kontrolünü ve modifikasyonunu sağlar.

Hareket açıklığı longitudinal ligamanların uzama yeteneği, faset eklem kapsülerinin

elastisitesi, diskin sıvı içeriği ve kasların elastikiyeti tarafından belirlenir. Aşırı hareketler

fasya ve longitudinal ligamanlarca engellenir. Lomber omurga L5-S1 diski üzerinde 45o

fleksiyon, L4–5 ve L5-S1 düzeyinde 30o ekstansiyon yapar. L3-4'de 20–30o lateral

fleksiyon, tüm lomber bölgede 10o rotasyon yapar (11).

Lomber omurganın en önemli fonksiyonel hareketi fleksiyon ve ekstansiyondur.

Gövdenin öne eğilmesi kalça ve omurga fleksiyonunun kombinasyonu şeklindedir.

Omurga fleksiyonunun ilk 50–60o ‘si lomber omurgada özellikle de alt hareket

segmentlerinde gerçekleşir. Faset eklemlerinin yerleşimi ve göğüs kafesinin engelleyici

fonksiyonu nedeniyle torakal omurga fleksiyona çok az katkıda bulunur. Lomber

bölgedeki fleksiyon lomber lordozun tersine dönmesi şeklindedir. Harekete katılan

segmentler içinde en fazla açısal hareket lumbosakral bölgede gerçekleşir, ikinci sırayı L4-

L5 segmenti alır. Diğer segmentler eşit oranda harekete katılırlar. Dizler ekstansiyonda

iken parmakların yere değdirilebilmesi, lomber omurgadaki fleksiyona ek olarak kalça

eklemi fleksiyonu ile sağlanabilir. Kalça fleksiyonundan kasıt pelvisin sagital düzlemde

öne rotasyonudur ve gövdenin ek 25o lik fleksiyonunu sağlar. Gövde fleksiyonu ve

ekstansiyonu sırasında lomber lordozun tersine dönmesi ve pelvik rotasyon arasında

düzgün ve aşamalı bir ilişki olmalıdır. Buna pelvik-lomber ritm denilir. (11,30,31).

Omurgada fleksiyon, abdominal kasların, özellikle psoas kasının vertebral

kısımların kasılması ile başlar. Daha sonra gövdenin üst kısmının ağırlığı sayesinde

fleksiyon artar. Aynı zamanda fleksiyonun artması ile posteriordaki kalça kasları da

pelvisin aşırı öne eğilmesine engel olmak için kasılırlar. Tam fleksiyonda erektör kaslar ve

posterior omurga ligamentleri öne eğilme momentine pasif olarak karşı koyarlar (23,25).

11

Fleksiyondan dik pozisyona dönüş fleksiyon sürecinin tam tersi sıra ile gerçekleşir. Pelvis

arkaya rotasyon yapar ve daha sonra omurga erektör kaslar aracılığıyla ekstansiyona gelir.

Sırasıyla hamstring kasları, gluteal kaslar ve paraspinal kaslar kasılır. Hareketin erken

fazında arka grup kaslar aktiftir. Ekstansiyon arttıkça bu aktivite azalır ve hareketi kontrol

ve modifiye etmek için abdominal kasların eksentrik aktivitesi ortaya çıkar. İleri derecede

zorlu ekstansiyonda ekstansör kasların tekrar aktif olması gerekir. Lomber pelvik ritm

fleksiyon sırasında lomber ve pelvik komponentlerin eş zamanlı hareketi şeklindedir.

Ekstansiyonda ise daha ardışık bir düzen içindedir (11).

Lateral fleksiyon alt torakal bölgede 9° ile en üst değerine ulaşırken, üst torakal

seviyede 6° civarındadır. Lomber segmentlerde lateral fleksiyon hareket açıklığı 6° iken,

bu değer lumbosakral segmentte 3° kadardır. (18). Her ne kadar torakal bölgede fasetlerin

yerleşimi lateral fleksiyona izin verse de göğüs kafesi kişiden kişiye değişen oranda

hareketi sınırlar. Omurganın lateral fleksiyonunda abdominal kaslarla beraber erektor spina

ve spinotransversal kaslar aktiftir. Bu kasların ipsilateral kasılması hareketi başlatırken,

kontrlateral kasılması hareketi kontrol ve modifiye eder.

Rotasyon hem torasik omurgada, hem de lumbosakral bölgede olur. Lumbosakral

bölge hariç lomber rotasyon faset eklemlerin yerleşimi nedeniyle orta derecede gerçekleşir.

Rotasyon sırasında omurganın her iki tarafında sırt ve abdominal kaslar aktif olur. Oblik

abdominal kaslar temel rotatorlardır. Rotasyon hareketi disk üzerinde hem kompresyon,

hem de makaslama kuvveti oluşturduğundan en zararlı harekettir. Anulus fibrozusun dış

lifleri, vertebraya daha sıkı yapışmış olması ve rotasyon ekseninden uzak olması nedeniyle

aşırı rotasyon sırasında ilk olarak hasar görmektedir. Ayrıca rotasyon hareketinin karşı

yönünde uzanan oblik lifler rotasyon ile gerilmekte ve bu gerilmeye bağlı olarak anulus

lifleri tarafından sıkıştırılan nukleusta, nukleus içi basınç artmaktadır (11,30,31).

Statik omurga sagital düzlemde 4 temel eğriliğe sahiptir ve sakrum üzerinde denge

halindedir. Sakrokoksigeal kifozdan sonra sakrumun üzerindeki ilk eğrilik lomber

lordozdur. Bunu torakal kifoz ve servikal lordoz izler. Düzgün postür vücudun

yerçekimine karşı dengesinin korunmasını, minumum enerji kullanarak dengede

tutulmasını sağlar.

12

Normal statik omurga dik durumda iken, fizyolojik lomber lordoz durumunda;

faset eklemlere yük binmez, intervertebral foramenler açıktır ve intervertebral diskin arka

kısmına bası olmaz. Lordoz artınca arka eklemlere yük biner, foramenler daralır , arkaya

posterior longitudinal bağa doğu veya yanlara doğru sinir köklerine bası olur.

Lomber bölge üzerine gelen kuvvetlerin dağılımında sakral açı oldukça önemlidir.

Vertebra cismi ; vertikal doğrultuda üzerine gelen kompresif kuvvet ve oblik doğrultuda

gelen makaslama kuvvetinin etkisi altındadır. Bu iki kuvvetin derecesi lumbosakral açı

veya lomber lordoz ile yakından ilşkilidir. Sakral açının 30o olduğu ideal bir postürde

kompresif kuvvetin %85'i disk tarafından, geriye kalan çok az kısmı ise faset eklemleri

tarafından taşınmaktadır.

Sakral açı 30o olduğunda %40 olan makaslama kuvveti, 40o de %65, 50o de ise %75

seviyelerine kadar çıkmaktadır. Lomber lordozun arttığı durumlarda kompresif kuvvet

azalmakta buna karşılık makaslama kuvveti artmaktadır. (11,30).

Makaslama kuvvetine karşı koyan anatomik yapıların başında faset eklemleri

gelmektedir. Faset eklemleri lomber lordozun arttığı durumlarda belirgin şekilde

makaslama kuvvetine maruz kalmakta ve gelen kuvvetin yönüne bağlı olarak eklem

yüzeyleri daha fazla yük altında kalmaktadır. Aşırı rotasyon faset eklem yüzleri, aşırı

fleksiyon ise kapsül ligamanları tarafından engellenerek anulus fibrozus korunur.

Postür bozuklukları bel ağrısının sık nedenlerindendir. Postürün idamesinde enerji

tüketimi minimum düzeyde tutulmalıdır. Bunun için ligaman desteği maksimumda,

muskuler destek ise minimumda kalmalıdır. Abdominal kaslar ve kalça ekstansörleri

pelvise posterior tilt, kalça fleksörleri ise anterior tilt yaptırırlar. Postürün ideal şekilde

devamı için bu iki ters kuvvet arasında denge olmalıdır (11).

2.4 BEL AĞRISI RİSK FAKTÖRLERİ

Yapılan epidemiyolojik çalışmalarda bel ağrısının insidans ve prevelansını

etkileyen çeşitli risk faktörleri olduğu gösterilmiştir. Bu risk faktörleri kişisel ve meslek ile

ilgili olanlar olmak üzere 2'ye ayrılabilir (31).

13

2.4.1 Kişisel risk faktörleri

Kişisel risk faktörleri arasında yaş, cins, ırk, fizik kondüsyon ve egzersiz,

antropometrik faktörler, sigara içimi, psikososyal faktörler, sosyoekonomik durum,

postüral faktörler, omurga mobilitesi, kas gücü, geçirilmiş bel ağrısı öyküsü ve kadınlarda

adet düzeni, hamilelik, çocuk sayısı gibi bir dizi risk faktörü sayılabilir (10).

Yaş: Bel ağrısı ilk atağı genellikle 25-30 yaşlarında ortaya çıkmaktadır. Çalışma

yıllarının başlaması ile prevelans artmaktadır. Bel ağrısı ortalama 55 yaş civarında daha sık

görülmektedir.

Cinsiyet: 60 yaşına kadar her iki cinste de risk benzer orandadır. 60 yaş üzerinde

muhtemelen osteoporoz nedeni ile kadınlarda risk daha büyüktür (31).

Irk: Bel ağrısı beyaz ırkta (%5.8) siyah ırka göre (%3.7) daha fazla görülür. Ancak

bel ağrısında ırk farkının olmadığını gösteren çalışmalar da vardır (32).

Antropometrik faktörler: Boy, kilo ve vücut yapısı ile bel ağrısı arasında çok

güçlü bir ilişki saptanmamıştır. Ancak çok şişman kişilerde ve muhtemelen uzun

boylularda bel ağrısı riski daha yüksektir (10,31).

Sigara: Yapılan birçok çalışma ile sigara içimi ve bel ağrısı sıklığı, süresi arasında

bir ilişki olduğu saptanmıştır. Açıklanan muhtemel mekanizma; intervertebral disklere

besin diffüzyonun azalması ve sık öksürme sonucu intradiskal basıncın artmasıdır. Sigara

içiminin ayrıca osteoporoz insidansını da arttırdığı bilinmektedir (31).

Postüral Faktörler: Skolyoz bel ağrısına neden olabilen bir hastalıktır. Bel

ağrısının oluşmasında diğer postüral değişikliklerin (Örn kifoz, lomber lordozda artma

veya azalma, bacak uzunluğunun eşit olmaması gibi) rolü çelişkilidir (10, 31).

Omurga mobilitesi: Bel ağrılı çoğu kişinin az da olsa omurga hareket açıklığında

kısıtlanma vardır. Yapılan bir çalışmada lomber omurga hareket açıklığında kısıtlanma

olan kişilerde bir yıl içinde bel ağrısı gelişme riskinin yüksek olduğu bulunmuştur (31).

Kas gücü: Yapılan birçok çalışmada bel ağrılı hastalarda abdominal ve spinal

kasların gücünün azaldığı gösterilmiştir.

14

Fizik kondüsyon ve egzersiz: Bu alanda yapılan çalışmaların sonuçları çelişkilidir.

Çalışmaların bir kısmında fizik kondüsyon ve egzersizin bel travmalarında koruyucu etkisi

olduğu gösterilmiştir. Kondüsyon düşüklüğü, kasların zayıflığı, konnektif doku

elastikiyetinin azalması ve yanlış egzersizler bel ağrısında rol oynayabilir. Bir diğer görüş

ise fiziksel kondüsyon ile akut bel ağrısı arasında bir ilişkinin olmadığı yönündedir (31,34).

Psikososyal faktörler: Kronik bel ağrılı hastalarda daha yüksek sıklıkta depresyon,

anksiyete, hipokondriyazis, histeri, alkolizm, boşanma, kronik baş ağrısı ve diğer faktörler

bildirilmiştir (10).

Sosyoekonomik durum: Bel ağrısının alt sosyoekonomik sınıftaki kişilerde daha

fazla görülmesi, bu kişilerin daha çok fiziksel güç gerektiren mesleklerde çalışmalarına

bağlanmıştır (34).

2.4.2 Meslekle ilgili risk faktörleri

Bel ağrısı bazı meslek gruplarında daha sık oluşmaktadır. Tek başına veya değişik

kombinasyonlar şeklinde kaldırma, itme, kıvrılma, uzun süre oturma ve uzun süre

vibrasyona maruz kalma, çalışma süresi gibi faktörlerin bel ağrısının oluşmasına neden

olduğu bildirilmiştir. İşlerine sıkıcı, monoton veya tatmin edici değil diye bakan kişiler,

daha yüksek oranda bel ağrısından yakınırlar (10,34).

Çalışma süresi arttıkça hem lomber bölgeye binen stres progresif olarak artmakta,

hem de dinlenme süresi kısalmaktadır. Dizleri bükmeden kaldırma, kaldırma sırasında

eğilme ile beraber rotasyon, asimetrik kaldırma, hareketin devamlı tekrarı, bel ağrısı riskini

arttırır. Ağır kaldırmada cismin ağırlığı dışında kaldırmanın tekrarı da önemlidir. Tek bir

ağır kaldırma eyleminin bel ağrısına yol açmayacağı, hazırlayıcı bazı faktörlerin de olması

gerektiği belirtilmiştir. Bel ağrısına yol açabilecek ağırlık limiti 12.5 kg olarak bulunmuş,

bu değerden düşük ağırlıkların bel ağrısı için bir risk teşkil etmediği söylenmiştir. Ağırlık

miktarı ve tekrar arttıkça bel ağrısı olasılığı da artmaktadır (34).

Yüksek vibrasyona maruz kalan (şoförlerde, tamircilerde, iş makinesi kullananlarda

vb) kişilerde vibrasyonun kas aktivitesini arttırarak kas yorgunluğuna yol açtığı, disk

beslenmesini bozarak disk dejenerasyonuna ve bel ağrısı görülme oranının artmasına yol

açtığı çeşitli araştırmalar ile ispatlanmıştır (35).

15

Uzun süreli oturma gerektiren mesleklerde bel ağrısı risk etkeni olarak

belirlenmiştir. Çünkü ayakta durma ve uzanmaya oranla oturma esnasında disk basıncı

daha yüksektir. Belirli bir pozisyonda uzun süreli kalma ile bel ağrısı riskinin arttığı

gösterilmiştir. Neden olarak hareketin olmaması ile diskin beslenmesinin bozulması

gösterilmiştir. Uzun süre ayakta durma veya oturma gerektiren mesleklerde bel omurgası

boyunca kaslarda artan gerilim veya yorgunluk bel ağrısına yol açmaktadır. Sık eğilme,

eğildiği pozisyonda uzun süre kalma, dönerek eğilme, aynı pozisyonda kalma bel ağrısı

riskini arttıran diğer nedenlerdir (34,36).

2.5 BEL AĞRISI NEDENLERİ

Bel bölgesinde yapısal ve işlevsel çok çeşitli patolojik olaylar gerçekleşebilir.

Bunun neticesinde sadece bele lokalize olan ağrı gelişebileceği gibi, sırta, tek yada her iki

bacağa yayılan ağrı, uyuşma, kuvvet kaybı gibi ilave semptomlar da olabilir. Hareketin

gerçekleştiği fonksiyonel birimin üyeleri, diskler, kaslar, sinirler, kan damarları sıkı bir

etkileşim içindedir. Bunlardan birinde sorun gelişmesi durumunda olası bozukluktan tüm

birimler etkilenebilir (37).

Bel ağrısının toplumdaki yaygınlığına ve önemli bir sağlık sorunu olmasına

rağmen, bir insanın belini gerçekten neyin ve nasıl ağrılı hale getirdiği sorusu halen

cevaplanamamaktadır. Spinal anatomi ve mekanik ile yaşlanma, dejenerasyon ve

yaralanmanın bel üzerindeki etkileri konusunda artan bilgiler bel ağrısı fenomenin

anlaşılmasında katkıda bulunmaktadır (37).

Bel ağrılı bir hastanın değerlendirilmesinde organize ve mantıklı bir yaklaşım

gerekir ve hastanın spesifik yakınması giderilmeye çalışılmalıdır. Çok sayıda ağrı kaynağı

bulunmasına rağmen bunların ayrıntılı bir sorgulama, fizik muayene ve laboratuar

yöntemlerle açığa çıkarılması uygun ve başarılı bir tedavinin esasını oluşturur.(5)

Özetle söylenecek olursa bel ağrısı muhtemelen patolojik ve biyokimyasal etkilerin

bir sonucudur ve semptom ve bulguların biyokimyasal değişikliklerden kaynaklandığı

karmaşık bir patofizyolojik süreç içerdiği açıktır (37).

16

2.5.1 Mekanik Bel Ağrısı

Yetişkinlerin yaklaşık %80'i yaşamlarının bir döneminde bel ağrısı geçirir.Ağrının

anatomopatolojik kaynağını tam olarak ortaya çıkarmak ,spesifik etiyolojiyi belirlemek

hastaların yaklaşık % 85 'inde mümkün değildir.

Ayırıcı tanı ve tedaviye pratik yaklaşımda oldukça yararlı olan mekanik bel ağrısı

terimi sıklıkla kullanılmaktadır. Mekanik bel ağrısı bölgesel fonksiyonel bir bozukluktan

kaynaklanan çok sayıda nedene bağlı olarak gelişebilir.Ağır yaşam ve çalışma

koşulları,yalnış vücut mekaniklerinin kullanımı ,kötü statik vedinamik postür ,karın ve sırt

kaslarının endurans,güç ve fleksibilitesinde ve kardiyovaskuler enduransta azalma gibi risk

faktörleri oluşumunda rol oynar.Ağrı lumbosakral bölge ,kalçalar ve uylukta

hissedilir.Fiziksel aktivite ile artar,istirahat ile azalır.Çoğunlukla kronik olan ağrı sıklıkla

tek bir travmadan ziyade zaman içinde kümülatif travmaların etkisiyle oluşur.Mekanik bel

ağrısı, basit bel ağrısı ve spesifik olmayan bel ağrısı ile eş anlamlı olarak

kullanılmaktadır.Bu grupta genellikle spesifik,anatomik ve norofizyolojik etyolojik

faktörler açığa çıkarılamaz.Diğer grup ,bel ağrılarının nedenini oluşturan spesifik bel

ağrılarıdır.Bunların başlıca nedeni vertebral fraktür,tümör,infeksiyonlar ve inflamatuvar

hastalıklar gibi ciddi spinal ve spinal olmayan patolojik durumlardır.Bel ağrısını mekanik

kaynaklı olarak tanımlayabilmek için ciddispinal ve spinal olmayan patolojik durumların

(pelvik,torasik,abdominal) bulunmaması gereklidir (38).

Bel ağrısına yol açan çok sayıdaki neden aşağıda sıralanmıştır (10,31).

Muskuloskeletal

Akut veya kronik lomber zorlanma

Mekanik bel ağrısı

Miyofasiyal ağrı sendromları

Fibromiyalji, gerilim miyaljisi

Pelvik tabanın gerilim miyaljisi, koksigodini

Postüral anomaliler

17

Dejeneratif

Dejeneratif eklem hastalığı(DEH), osteoartrit, lomber spondilolizis

Faset eklem hastalığı, faset DEH

Dejeneratif spondilolistesis

Dejeneratif disk hastalığı

Diffüz idiopatik iskelet hiperostozu(DISH)

İnflamatuvar (nonenfeksiyöz)

Spondilartropatiler(ankilozan spondilit)

Romatoid artrit

İnfeksiyöz

Piyojenik vertebral spondilit

İntervertebral disk enjeksiyonu enfeksiyonu

Epidural abse

Metabolik

Osteoporoz veya osteopeni

Kemiğin Paget hastalığı

Neoplastik

İyi huylu

Spinal(Omurganın iyi huylu kemik tümörleri)

İntraspinal(Menenjioma, nörofibroma, nörilemmoma, düşük grade'li ependimoma)

Kötü huylu

Spinal(Kötü huylu kemik veya yumuşak doku tümörleri, metastazlar)

İntraspinal(Metastazlar, yüksek grade'li ependimoma, astrositoma)

18

Travmatik

Kırıklar veya dislokasyonlar

Zorlamalar(Lomber, lumbosakral, sakroiliak)

Konjenital veya gelişimsel

Displastik spondilolistezis

Skolyoz

Visserojenik

Üst genitoüriner bozukluklar

Retroperitoneal bozukluklar(Sıklıkla neoplastik)

Vasküler

Abdominal aorta anevrizması veya disseksiyonu

Renal arter trombozu veya disseksiyonu

Venöz kan durgunluğu (Gebelikte gece bel ağrısı)

Psikojenik

Kompensasyon nörozu

Konversiyon bozukluğu

Postoperatif ve multipl bel operasyonu

2.6 BEL AĞRILARINDA FONKSİYONEL DEĞERLENDİRME

Bel ağrıları, olgularda fonksiyonel kayba neden olabilen en yaygın kas-iskelet

bozukluğudur.

Ağrı şiddetinin değerlendirilmesinde; Vizüel Analog Skala (VAS), sıklıkla

kullanılan geçerliliği ve güvenirliliği kanıtlanmış basit bir yöntemdir.

Bel ağrılı hastalarda özürlülüğü değerlendirmede pek çok ölçüt geliştirilmiştir.

Sıklıkla kullanılan ölçütler; Sickness Impact Profile, Roland Özürlülük İndeksi, Oswestry

Bel Ağrısı Sorgulama Formu, Million Vizuel Analog Skala, Waddell Özürlülük İndeksi, ve

Roland-Morris Fonksiyonel Değerlendirme Formu' dur (41).

19

Oswestry Bel Ağrısı Sorgulama Formu, en sık kullanılan bel ağrısı özürlülük

sorgulama formudur. Türk toplumunda geçerlilik ve güvenilirliği gösterilmiş bir formdur

(39,40).

2.7 BEL AĞRISI TEDAVİSİ

Tedavide; ağrının giderilmesi, yeterli omurga hareketliliğinin sağlanması ve mevcut

fonksiyonel bozukluğun minimale indirilmesi, akut ağrı ataklarının engellenmesi ve

hastayı işe geri döndürmek amaçlanmaktadır (42)

Tedavide Kullanılan Yöntemler

2.7.1 İstirahat

Akut bel ağrılı hastaların tedavisinde aktivitenin kısıtlanması ve yatak istirahati çok

eskiden beri sıklıkla başvurulan bir yöntemdir. Yatak istirahati intradiskal basıncı ve

paraspinal yumuşak dokulardaki yüklenmeyi azaltarak semptomların geçici olarak

iyileşmesine yardımcı olabilir (7,42,43). Son yıllarda 2-7 gün yatak istirahati ve kısa

dinlenme periyotları önerilmektedir. Akut bel ağrısında yatak istirahatinin etkinliği

konusunda kanıta dayalı literatür gözden geçirildiğinde, alışılmış aktiviteye devam etmenin

medikal tedavi ve istirahate göre daha iyi semptomatik iyileşme gösterdiğine dair kuvvetli

kanıtlar bulunmuştur (7,43). İki haftadan uzun yatak istirahatinin gövde kasları ve

kardiyovasküler endurans üzerinde olumsuz etkileri olduğu unutulmamalıdır (43). Bel

ağrılı hastada yatakta uygun pozisyon kişinin en rahat ettiği pozisyondur. İdeal pozisyon

dizler ve kalçalar fleksiyonda fetal pozisyondur. Sırtüstü yatarken dizler altına birkaç

yastıkla kalça ve dizler fleksiyona getirilerek iliopsoas ve hamstringlerde gevşeme

sağlanır. Dizler ve kalçalar fleksiyonda yan yatma pozisyonunda dizler arasına konmuş bir

yastık dizleri fleksiyonda tutmaya yardım eder(7).

20

2.7.2 Medikal tedavi

Bel ağrısı tedavisinde steroid olmayan antiinflamatuar (SOAİİ), miyorelaksan,

antidepresan, narkotik ve narkotik olmayan analjezik ilaçlar yaygın olarak

kullanılmaktadır. İlaçlar inflamasyon, kas gevşemesi, nörotransmitter denge ve santral ağrı

algılanması üzerinde önemli fizyolojik etkiler oluşturarak semptomları iyileştirirler.

Genellikle temel patolojiyi değiştirmezler (42).

Analjezik ilaçlar: Asetilsalisilik asit, asetaminofen ve metamizol en sık kullanılan

analjeziklerdir. Akut bel ağrılı hastalarda ilk önerilecek ilaç olan asetaminofen, 4-6 saatte

bir 325-1000 mg oral olarak verilir (42).

Steroid olmayan antiinflamatuvar ilaçlar: Analjezik ve antiinflamatuar etkileri

nedeniyle bel ağrısı tedavisinde SOAİİ'ler yaygın olarak kullanılmaktadır. SOAİİ'lerin

plaseboya üstün oldukları ve farklı kimyasal gruplar arasında belirgin etkinlik farklılığı

olmadığı saptanmıştır. Bel ağrısı tedavisinde SOAİİ'lerin etkinliği konusunda kanıta dayalı

literatür gözden geçirme ile akut bel ağrısında kuvvetli kanıt, kronik bel ağrısında ise orta

derecede kanıt bulunmuştur. (7,44).

Miyorelaksanlar: Miyorelaksanlar bel ağrısı tedavisinde yaygın olarak

kullanılmalarına rağmen etkinlikleri tartışmalıdır. Bel ağrısı tedavisinde miyorelaksanların

etkinliği konusunda kanıta dayalı literatür gözden geçirildiğinde, akut bel ağrısında etkin

olduklarını ve değişik kimyasal grupların etkinlikleri arasında farklılık olmadığını gösteren

kuvvetli kanıt bulunmuştur (7).

Kortikosteroidler: Akut bel ağrısı tedavisinde kortikosteroidler oral, intramusküler

ve epidural olarak kullanılmaktadır. Radikülopati semptom ve bulgusu olan hastalarda

uygulanan epidural enjeksiyon ve faset eklemlere lokal enjeksiyon ile ilgili çalışmaların

bazılarında pozitif sonuçlar alınırken, bazılarında serum fizyolojik ve lokal anesteziğe

üstünlükleri gösterilmemiştir (45,46).

Antidepresanlar: Bel ağrısı kronik ağrı türleri arasında sıklık açısından üst

sıralarda yer almaktadır. Aynı zamanda ruhsal etkenler ve psikiyatrik tablolarla yakın

bağlantı içindedir. Trisiklik antidepresanlar depresyon tedavisinde kullanılandan daha

düşük dozlarda kullanıldığında analjezi oluştururlar. Trisiklik antidepresanların başlangıç

21

dozu düşük olmalı, yeterli analjezi sağlanıncaya veya yan etlkiler ortaya çıkıncaya kadar

doz arttırılmalıdır. Amitriptilin en sık kullanılan trisiklik antidepresandır (42).

Opioidler: Akut disk herniasyonlu ve radiküler basıya bağlı şiddetli ağrılı

durumlarda SOAİİ'ler ile yeterli analjezi sağlanamadığında narkotik analjezik kullanımına

sıklıkla başvurulur (45).

2.7.3 Fizik tedavi yöntemleri

Amaç ağrı, inflamasyon, muskuler semptomlar ve eklem sertliğini azaltarak

semptomatik iyileşme sağlamaktır. Yöntemlerin hem fizyolojik hem de uygulama

esnasında fizyoterapistin psikolojik desteği ile sağlanan psikoteröpatik etkisi vardır. Fizik

tedavi modaliteleri çoğunlukla bir arada ve egzersizlerle birlikte kullanılır (42).

Fizik tedavi yöntemlerinin bel ağrısında etkinlikleri konusunda yapılmış randomize

kontrollü çalışma çok azdır. Bu konuda kanıta dayalı tıp verilerinde büyük eksiklik ve

tartışma vardır (42). Sıklıkla kullanılan fiziksel tıp ve rehabilitasyon yöntemleri şunlardır.

Termoterapi: Isının fizyolojik etkileri vazodilatasyon, ağrı eşiğinde artma, kas

iğciği uyarılmasında azalma, konnektif dokuda kollajen liflerin elastikiyetinde artma ve

metabolik aktivitede azalmadır. Termoterapi güvenli, maliyeti düşük ve hasta memnuniyeti

yüksektir. Yüzeyel ısıtıcılar cilt ve cilt altı dokulara etkilidir. Sıcak paket, infraruj ve

hidroterapi bu amaçla uygulanır. Derin ısı kaslar, kemik ve ligamanlar gibi derin dokuları

etkiler. Derin ısıtıcılar ultrason, kısa dalga diyatermi ve mikrodalga diyatermidir (7,47).

Kriyoterapi: Soğuğun fizyolojik etkileri ağrıda azalma, antienflamatuar etki,

metabolik aktivitede, kas iğciği aktivitesi, motor ve duysal sinir iletiminde yavaşlamadır.

Özellikle ağrı ve kas spazmını azaltmak amacıyla akut durumlarda kullanılır. Soğuk paket,

soğuk banyolar ve spreyler kullanılır (7,47).

Elektroterapi: Akımların etkisiyle analjezi gelişir, kas kontraksiyonu sağlanır,

eklem hareket açıklığı ve kas gücü artar, kas atrofisi gecikir. Akımlarla tedavide daha geniş

çaplı A alfa sinir liflerinin stimüle edildiği, nosiseptif impuls transmisyonunun inhibe

edildiği, nörotransmitterlerin salınımının arttığı ileri sürülmektedir. Elektroterapi

modaliteleri alçak frekanslı ve orta frekanslı akımlardır (23).

22

Biofeedback: Kronik bel ağrılı hastalarda özellikle paravertebral kaslarda oluşan

kas gerginliğini azaltmak amacıyla kullanılan bir yöntemdir. Kronik bel ağrılı hastalarda

kanıta dayalı literatür gözden geçirildiğinde "biofeedback"in etkin olmadığı konusunda

orta derecede güçlü kanıt saptanmıştır. Akut bel ağrılı hastalarda ise "biofeedback"in

etkinliği konusunda randomize kontrollü çalışma bulunmamıştır (42).

Traksiyon: Bel ağrılı hastalarda etkinliği ve uygulaması konusunda sonuçları

çelişkili olan traksiyon spinal kaslarda spazmı daha çok refleks inhibisyonla yenerek,

omurgada immobilizasyonu sağlayarak ve omurgadaki yüklenmeyi azaltarak semptomları

iyileştirir(48).

Manipulasyon: Manipulasyon ekleme normal fizyolojik işleyişin ötesinde,

anatomik hareket sınırlarını aşmaksızın, pasif hareket sınırlarını aşan, elle uygulanan

kontrollü ve ani bir itme hareketidir. Manipulasyon pozisyon verme, germe ve

mobilizasyondan sonra uygulanan bir işlemdir. Manipulasyon eklem ve spinal

segmentlerde kısıtlanmış hareket açıklıklarını yeniden kazandırır, kemik yapıların

simetrisini sağlar ve yumuşak doku patolojilerini düzeltir. Direkt manipulasyon, indirekt

manipulasyon ve semi indirekt manipulasyon gibi tipleri vardır (49).

2.7.4 Korse

Tam immobilizasyon sağlamasa da lumbosakral hareketi kısıtlamak, abdominal

destek sağlamak ve postürü düzeltmek amacıyla kullanılır. Postürü iyi olmayan, abdominal

kasları zayıf olan ve obez hastalarda korse kullanımı faydalı olabilir. Korselerin uzun süre

kullanımı karın ve sırt kaslarında atrofiye yol açacağından önerilmez. Ağrı azaldığında

egzersizlere başlanarak korse çıkarılır. Gövde kaslarının güçlendirilmesi ve nötral

pozisyonun bulunması ile doğal korseleme geliştirilmeye çalışılır (7).

2.7.5 Egzersiz

Omurga ağrısının tedavisinde egzersiz, standard hale gelmiştir. Egzersiz terimi;

kuvvet, dayanıklılık aerobik zindelik, esneklik ve koordinasyon eğitimi gibi bir çok

parametre ile tanımlanabilir.

23

Birçok prospektif çalışma, bel ağrısının önlenmesinde aerobik zindeliğin rolünü

değerlendirmektedir. Aerobik eğitim, endorfin düzeylerini ve mekanoreseptör uyarılmasını

arttırarak, doku iyileşmesini hızlandırmak için biyomekanik stres sağlayarak ve

dayanıklılık ve nöromuskuler sistemin koordinasyonunu arttırarak akut ağrıyı azaltmakta

yardımcı olabilir. Ancak, literatürde aerobik egzersizin akut bel ağrısı atağı gelişimini

önlediği veya iyileşmesini hızlandırdığına dair kesin kanıt yoktur. Bel ağrısı aktivite de

azalma ve beraberinde aerobik zindelikte azalmaya yol açabilir, bu da kronik ve

tekrarlayan durumlarda daha önemli bir problem haline gelebilir. Aerobik kondisyon kaybı

ile birlikte, kardiyovasküler risk faktörleri ve azalmış iş kapasitesi açısından istenmeyen

sonuçlar olabilir. Bu, omurga rehabilitasyon programının bir bileşeni olarak aerobik eg-

zersiz önermek için bir temel olabilir.

Akut bel ağrısı tedavisinde egzersizin amacı kuvvet artışı değil, ağrı kontrolüdür,

çünkü akut dönemde fizyolojik olarak kuvvet artışı meydana gelmez. Bir çok randomize,

prospektif çalışma akut bel ağrısında egzersizin plasebo tedavi üzerine yararlı etkisini

göstermekte başarısız olmuştur.

Hastanın dinamik değerlendirmesine dayanan bir egzersiz programınında başlangıç

egzersizleri; fleksiyon veya ekstensiyon hareketleri, bel ağrısını santralize eden (daha az

radiküler ağrıya sebep olan) veya bel ağrısını arttırmayan aktivitelere dayanarak verilir.

Akut ağrı geçer geçmez rehabilitasyon programının odağı fonksiyonu

iyileştirmektir. Kuvvetlendirme egzersizleri uzun süredir bu sürecin bir parçası olarak

düşünülmektedir. Gövde kuvveti ve/veya dayanıklılığında artışın belde ağrı veya hasar

gelişimine karşı koruyucu olduğunu destekleyen bazı prospektif bilgiler bulunmaktadır.

Daha yeni bir terim olan çekirdek stabilizasyon, bu konunun omurga ve bütün kinetik

zincirin daha geniş dinamik bir alanda incelenmesine olanak sağlar.

Lomber omurga stabilitesi kemik mimarisi, disk mekanikleri, ligaman destekleri ve

kas gücü, dayanıklılığı ve koordinasyonu ile sağlanır. Stabilitenin kontrolu aktif kas

kasılmasına bağlıdır ve omurganın pasif destek yapılarına herhangi bir hasarın doğal

omurga stabilitesinde azalma ile sonuçlanıp etkin kas kontrolüne olan ihtiyacı

arttırabileceği ileri sürülebilir. Optimal kas kuvveti spinal hareket segmentini kronik

tekrarlayan makaslama kuvvetlerinden ve akut dinamik aşırı yüklenmeden koruyabilir.

24

Spinal stabilizasyon kavramı kas füzyonu anlamına gelir ve spinal kasların fonksiyonunu

geliştiren egzersizler olarak bilinir. Torakolomber fasiyaya bağlanan çeşitli karın, pelvik ve

gövde kasları omurgaya fleksiyon, ekstensiyon ve rotasyon yaptırır ve böylece abdominal

korse gibi davranır. Daha yeni bir terim olan çekirdek stabilizasyon, bu konunun omurga

ve bütün kinetik zincirin daha geniş dinamik bir alanda incelenmesine olanak sağlar.

Fonksiyonel bakış açısı ile lomber kaslar ve karın kasları, lokal veya global

stabilize ediciler olarak sınıflandırılabilirler. Lokal stabilize ediciler lomber duruşu

intervertebral sertliği ve lomber vertebralar arası pozisyonel ilişkileri kontrol ederek üç

eklem kompleksi boyunca rotasyonel ve makaslama kuvvetlerini en aza indirme

konusunda yardım ederler. Global stabilize ediciler genellikle gövdenin kaba hareketlerini

kontrol etmekte ve pelvisten torasik bölgeye kuvveti iletmekte baskın rol oynayan daha

yüzeyel yerleşimli kaslardır. Bu gruplar arasındaki fonksiyonel ayrımlar omurga

rehabilitasyonunda önemli ilgi odağı haline gelmiştir.

Omurga hasarı sonrası ilk önce yorulma ve atrofiye uğrama eğiliminde olan kaslar

omurganın tonik veya postüral stabilizatörleri gibi davranan İntersegmental kaslardır. Bu

yüzden ilk stabilizasyon egzersizleri, segmental mobiliteyi kontrol eden bu kaslara

yöneltilir. Stabilite eğitiminin sonraki fazı nötral omurga duruşunda uygulanan çeşitli

egzersizler aracılığıyla kas gruplarının direkt ve indirekt kuvvetlendirilmesini içerir. Nötral

omurga anterior ve posterior pelvik tilt arasındaki açıklığın orta noktası olarak tanımlanır.

Eğitime çeşitli vücut pozisyonlarında yüz üstü yatma, ayakta durma, oturma ve zıplama

gibi omurganın nötral pozisyonunu sağlamaya yardım etmek için tasarlanmış, lomber ve

pelvik hareketin farkındalığını arttıran egzersizler ile başlanır. Bu eğitim, nötral omurga

korunurken ekstremite egzersizleri ile ve daha sonra ya manuel ya da ağırlıklarla

ekstremitelere direnç uygulanması ile devam eder. Bu egzersizler, tam pelvik kontrolü

vurgulayarak ve yavaş olarak yapılır. Nöromuskuler koordinasyonu geliştirir, dayanıklılık

ve kuvvet kazançlarını arttırır.

Stabilite eğitiminin üçüncü fazı rektus abdominis, erektör spina ve latissimus dorsi

gibi başlıca hareket ettiren kasları kuvvetlendirmektir. Karın egzersizleri, özellikle

doğrulma hareketleri , eskiden beri bel egzersiz programının bir parçası olarak

25

belirtilmiştir. Sagittal düzlemde doğrulmalar stabilizasyonda rutin olarak kullanılmaktadır

,ancak kısmi bükülme sadece baş ve üst gövdeyi kaldırma ile sınırlandırılmıştır.Başlangıç

dönemi boyunca oblikler ve rektus abdominis kasları aktive olurken doğrulmanın ikinci

yarısında iliakus ve rektus femoris başlıca kas kuvvetini sağlar.

Normal lomber harekete izin vermek için alt ekstremite kas esnekliğini en üst

düzeye çıkarmakta önemlidir. Yetersiz esneklik aşırı stresin lomber hareket segmentlerine

ve sakroiliak eklemlere iletilmesine neden olur. Alt ekstremitenin esnek olmayışının iki

tipik şekli hamstring, gluteus maksimus ve gastroknemius-soleus gerginliği veya kalça

fleksörleri, tensor fasia lata ve quadriseps gerginliğidir.Kalça fleksörleri ve ekstansörleri

pelvise bağlantıları nedeniyle lomber omurga pozisyonlamasında büyük etkiye sahiptirler.

Bu nedenle kendi kendine germe teknikleri rehabilitasyon programına aktif katılımı

sağlamak için mümkün olduğu kadar erken öğretilmelidir. Pelvik pozisyon mümkün

olduğu kadar nötralde iken germe yapmak önemlidir, çünkü aşırı anterior veya posterior

pelvik tilt bu esneklik egzersizlerinin yararlarını ortadan kaldıracaktır.

Çekirdek Stabilizasyon

Sonuç olarak, mevcut bozuklukların varlığına rağmen rehabilitasyon fonksiyonu en

iyi düzeye getirmeye yönlenmelidir. Bu özellikle omurga rehabilitasyonu için çok

doğrudur. Spinal stabilizasyonda bu, bireylerin yaşamlarındaki özel işler için sağlanması

veya başarılması gereken hareketleri, duruşları, kuvvetleri ve hızları taklit eden

fonksiyonel temelli eğitim aracılığıyla ilerlenmesi gerektiği anlamına gelir. Eğitimin,

dinamik stabilite ile fonksiyonun özgüllüğü kavramlarını birleştirmesi gereklidir.

Çekirdek stabilizasyon teriminin gerçekte resmi olarak onaylanan tanımı yoktıır. Bu

deyim pelvis ve kalça kuşağı, lomber omurga, karın bölgesi, servikotorasik alan ve pe-

riskapuler kasların, özellikle bu kasların kullanımı gövde ve ekstremiteleri içeren özel

dinamik görevlerin yapılması ile ilişkili olduğunda, progressif olarak kondisyon

kazanmaları anlamına gelir. Bel ağrısı olan bireylerde nötral omurga pozisyonlamasının

önemli rolünün olduğu bilinmekle birlikte gerçek şudur ki, çoğu kişi günlük işlerinin bir

çoğunda gerçek "nötral omurga" pozisyonunu etkili olarak başaramaz. Fiziksel iş

uygulaması gereken herhangi bir kişiye performansını en iyi şekilde kullanması

anlatılırken, rehabilitasyon programının o birey için gerekli olan ihtiyaçları karşılayacak

26

özel hareket şekilleri ve fonksiyonel eğitimi içermesi gereklidir. Gövde kasları, sadece

gövdeyi stabilize etme veya hareket ettirmek için değil, ayrıca alt ekstremitelerden üst

ekstremitelere kuvvet iletiminde, hareket için uygun ekstremite pozisyonlamasının

sağlanmasında veya başarılmasında önemli role sahiptir. Çekirdek stabilitenin

yetmezlikleri bel ağrısı olarak kendini gösterebilir, ancak ayrıca fonksiyonel kinetik zincir

modeline bağlı olarak, ekstremiteleri etkileyen problemlere de katkıda bulunabilir. Buna

örnek olarak, skapulotorasik disfonksiyonun omuz ağrısına katkıda bulunan bir faktör

olması ve lumbopelvik disfonksiyonun major torakenterik bursit, patellofemoral sendrom

ve hatta omuz ağrısına katkıda bulıınması verilebilir.

Çekirdek stabilite eğitimi, erken gövde stabilizasyon egzersizlerinden dinamik, çok

düzlemli hareketlere doğru ilerleyen çeşitli temel prensipler ile aktiviteye özel beceri

eğitiminden oluşur. Hedef, hastanın sonuçta uygun gövde pozisyonu ve kontrolünü

koruyarak işlerini en iyi şekilde yapabildiği noktaya gelmesini sağlamak, böylece tekrar

yaralanma riskini azaltmaktır. Çekirdek yetersizlik, bel yaralanmalarını da içeren bir çok

durumda önemli katkıda bulunan bir faktör olabildiği için çekirdek stabilite kavramı, bir

çok farklı sorunun rehabilitasyonunda kullanılabilir ( 33).

2.7.6 Cerrahi ve diğer invaziv uygulamalar

İnvaziv uygulamalar; epidural steroid enjeksiyonu, epidural lizis, lomber sempatik

blok, disk içi enjeksiyonlar, radyofrekans termoregülasyon uygulamaları (sinir, lomber

sempatik ganglion, disk, dorsal kök ganglionu radyofrekans termoregülasyon

uygulamaları), spinal kord stimülasyonu ve spinal opioid tedavisidir (45).

Kesin cerrahi endikasyon, disk herniasyonuna bağlı sakral kök paralizisidir.

Göreceli endikasyonlar ise ilerleyici nörolojik kayıp, motor güçsüzlük, dayanılmaz şiddetli

ağrı, sık nüks ve uygun konservatif tedaviye cevapsızlıktır (23,48).

27

2.8 BEL OKULU

Bel ağrısı toplumların hızla artan, önemli bir sağlık problemidir (50). Bel ağrısına

yol açan faktörler arasında mekanik nedenler ilk sırada yer alır. Mekanik bel ağrısı, farklı

etiyolojik nedenlerle oluşan, fiziksel aktivite ile uyarılıp, istirahatle hafifleyen bir ağrı

tipidir. Burada özgül etiyolojiyi belirlemek kolay olmamakla birlikte ağır yaşam koşulları,

vücut mekaniğinin yanlış kullanımı, tekrarlayan mikrotravmalar, fiziksel kondisyon

yetersizliği gibi bazı faktörlerin rol oynadıkları gösterilmiştir(11).

Doku hasarını yaratan nosiseptörlerle periferik uyarının santral transmisyonu ile

hasta akut bir bel ağrısı hisseder. Uygun medikal tedavi hatta gereken durumlarda cerrahi

tedavi gören hastanın ağrısı geçer ve belirli bir süre içinde doku iyileşmesi gerçekleşir. Bu

durumun gerçekleşmediği hallerde bir dizi olumsuz olay gelişir:

• Uzun süren ağrı sıkıntı, endişe, depresyon yaratır.

• Ağrı nedeniyle aktivitesi kısıtlanan kişinin kondüsyonu ve enduransı azalır

• Aktif ve üretken bir kişi olan hastada,kısıtlı ve başkalarına bağımlı yaşamak

kendine güvensizlik yaratır ve bağımlı davranış modelleri gelişir

• Kronik disabilite, kronik hastalık davranışı ortaya çıkar.(51)

Etken ne olursa olsun omurganın pasif ve aktif stabilizatörlerindeki eksikliğin,

kronik mekanik bel ağrısının oluşmasındaki ana etkenlerden olduğu bilinmektedir. Bu

nedenle mekanik bel ağrısının tedavisinde ve nükslerin önlenmesinde yıllardan beri

hastalara bel ve karın kaslarının güçlendirilmesine yönelik egzersizler önerilmektedir. Bu

egzersizlerin amacı bel çevresinde bir kas korsesi oluşturarak, bel omurgasına binen yükü

hafifletmektir. Genelde standart olan bu egzersizler, tüm hastalar tarafından aynı etkinlikte

uygulanamamakta, hatta ağrının artması nedeniyle bazen hiç yapılamamaktadır. Son

yıllarda ise, bel çevresindeki kasların izole olarak güçlendirilmesinden çok, kas kontrolünü

artırmayı hedef alan egzersiz programları daha yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır.

Sebep ne olursa olsun, bel ağrısının oluşmaması, oluşmuşsa daha hızla düzelmesi

ve düzeldikten sonra tekrarlamaması için, beldeki kasları, bağları ve eklemleri korumaya

28

yönelik, düzgün duruş ve günlük yaşamımızdaki aktiviteleri uygun pozisyonda

gerçekleştirmek, tedavi için çok önemlidir.Bu amaçla bel koruma eğitim programı ilk

olarak 1957'de Avustralya'da başlatılmşıtır. İlk modern bel okulu programı ise İsveç'te

Zachrisson-Forsell tarafından 1969'da kurulmuştur. Bel okulu daha sonra hızla ABD

(1976), Kanada (1974), İngiltere (1979), Avustralya, Yeni Zelanda ve Batı Avrupa

ülkelerine yayılmıştır.(42)

Bel okulunun başlıca amaçları, kişileri bel ve bel ağrısı konusunda bilgilendirmek,

günlük yaşam ve çalışma esnasında doğru vücut mekaniklerini kullanmayı öğretmek, bel

sorunu ile başa çıkma yeteneğini geliştirmek, kendine güveni arttırarak yaşam kalitesini

iyileştirmek ve tekrarlamaları azaltmaktır (42).

Ülkemizde de ilk bel okulu 1990'da İstanbul Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve

Rehabilitasyon Anabilin Dalı'nda E. Özcan ve ark. Tarafından kurulmuş olup, şu anda

ülkemizin çeşitli hastanelerinde uygulanmaktadır. (42,53)

Bel okullarının temel yapı ve yönetim sistemi ve kapsamları aşağıda gösterilmiştir

(54):

Tablo 2. 1: Bel okullarının temel yapı ve yönetim sistemi

Okul Ders sayısı Ders suresi Katılan kişi sayısı Eğitimci

İsveç 4 45 6-18 Fizyoterapist

Kanada 4(5) 90 15-20 Ortopedist

Fizyoterapist

Psikiatrist,

Kaliforniya 4 90 4 Fizyoterapist

Oxford 4 45 6-8 Fizyoterapist

İstanbul Tıp

Fakültesi (İTF)

4 45 8-10 Fiziatrist

29

Tablo 2.2 :Bel Okullarının Kapsamı

İsveç Kanada Kaliforniya Oxford ITF

1 Epidemiyoloji

Anatomi

Fonksiyon

Tedavi

Anatomi

Fizyoloji

Patofizyoloji

Temel eğitim

Görüşme ve

değerlendirme

Egzersiz

Tolerans testi

Omurganın yapı

ve fonksiyonları

Ağrı nedenleri

Gevşeme

Omurganın

yapı ve

fonksiyonları

Ağrı

2 -Vücut

mekanikleri -

Abdominal kas

egzersizleri

-Vücut

mekanikleri -

Gevşeme

egzersizleri

-GYA

Egzersizler -

Koruma

teknikleri

-Koruma

teknikleri -

Ergonomik bilgi

-Düzgün duruş

-Koruma

teknikleri -

Ergonomik

bilgi

3 -GYA -Pratik -Kronik ağrı

kavramı

-Spor

-Aktiviteler

-Pratik -Pratik

4 -Gözden

geçirme

-Aktiviteler

-Gevşeme -

Egzersizler

-Gözden

geçirme

-Sorular

-Gözden geçirme

-Sorular -Video

gösterisi

-Gözden

geçirme

-Sorular

5 Gözden

geçirme

2.8.1 İsveç Bel Okulu

İsveç Bel Okulu, 2 haftalık sürede verilen 4 dersten oluşan ve 6-8 kişilik gruplardan

oluşur. Her dersin 15 dakikasında slayt gösterisi, kalan 30 dakikada eğitim yapılır. 1. derste

epidemiyoloji, belin anatomisi ve fonksiyonları, tedavi metodları öğretilir. 2. ders, kötü

postürle gelişen bel zorlanmaları ve belde aşın yüklenmeyi azaltma yöntemlerine

yöneliktir. Bu derste fleksiyon egzersizleri de öğretilir. 3. derste, önceki dersin pratiği ile

birlikte yatağa girip çıkma, sandalyede oturup kalkma, yerden ağır cisim kaldırma gibi

günlük aktiviteler sırasında beli nasıl koruyacağı öğretilir. 4. derste, öğretilenler gözden

30

geçirilir ve yazılı bir özet verilir. Program, akut ve kronik ağnlı hastalara yöneliktir. Genel

amaçlan; kişinin çalışma ortamında, bel problemini azaltmada aktif rol oynamasını

sağlamak, uygunsuz tedavi yöntemlerini önlemek, sosyal, medikal ve ekonomik ihtiyaçlan

azaltmaktadır (52,53,54).

2.8.2 Kanada Bel Okulu:

Haftada bir kere 90 dakikalık 4 ders, 15-20 kişilik gruplarla yapılır. İlk ders

ortopedist tarafından verilir ve omurganın anatomi, fizyoloji ve patofizyolojisini kapsar. 2.

derste vücut mekaniği ve gevşeme yöntemleri hakkında bilgi verilir, egzersizlerin önemi

vurgulanır. 3. derste psikiatrist tarafından kronik ağnnın emosyonel yönleri anlatılır,

anksiyete, kas gerilimi ve ağrı arasındaki ilişki açıklanır. 4. derste gevşeme, fleksiyon,

izometrik egzersizler ve pelvik tilt egzersizleri öğretilir. 6 ay sonra gözden geçirme dersi

verilir ve tartışmaya temel olmasını sağlamak amacıyla çoktan seçmeli bir test yapılır.

Öncelikle kronik bel ağnlı hastalan hedef alan bu okulda amaç hastalann ağrılarına karşı

tutumlarını değiştirmek ve bellerinin sorumluluğunu taşımalan için psikolojik

yaklaşımlarda bulunmaktır (52,53,55,56).

2.8.3 Kaliforniya Bel Okulu

4 kişilik gruplarla 90 dakika süren 4 ders verilir. İlk 3 ders bir hafta arayla

yapıldıktan sonra bir ay ara verilir ve son tekrar yapılır. İlk derste fiziksel performans

tolerans testi ile objektif olarak ölçülür ve ağnya yol açan pozisyonlar her hasta için tek tek

değerlendirilir. Bel ağnsının nedenleri anlatılarak lomber yüklenmenin nasıl azaltılacağı,

postürün nasıl korunacağı belirtilir, pelvik tilt ve abdominal izometrik egzersizler öğretilir.

2. ders; günlük yaşamda vücut mekanikleri ve koordinasyon egzersizleri ile ilgilidir. Aynca

ev egzersizleri ve çalışırken beli koruma yöntemleri öğretilir. 3. ders; ağır kaldırma, spor

aktiviteleri ve işe dönmesi planlanan hastanın ergonomik koşullan hakkında bilgi

verilmesini içerir. Bir ay sonraki derste hastalann problemleri ve egzersizlerdeki

eksiklikleri tek tek tartışılır. Akut ağnlı hastalara yönelik olan bu programda amaç, az

sayıda hasta ile ilgilenerek katılımın yüksek olmasını, kişisel sorunların daha kolay

tartışılmasını sağlayarak daha yüksek bir başarı elde etmektir (52,53,57,59).

31

2.8.4 Oxford Bel Okulu

Romatoloji ve ortopedi polikliniklerinden sevk edilen kronik bel veya bel-bacak

ağnlı hastalar kabul edilir. Bir fizyoterapist tarafından uygun ev egzersiz programı verilen

hasta 4 derslik programa katılır. Programda vertebral kolonun anatomi ve biyomekaniği,

ağrı nedenleri, ergonomik bilgi, gevşeme ve egzersizleri ilk iki derste anlatılır. 3. derste bir

uğraşı fizyoterapisti, günlük yaşam aktiviteleri ve ev içi aktivitelerde uygun pozisyonları

göstererek kişisel soruları yanıtlar. 3 hafta sonraki son derste bir test yapılarak

öğrendiklerinin ne kadarını hatırladıkları tespit edilir (53,57,58).

2.8.5 İstanbul Tıp Fakültesi Bel Okulu

Dersler fıziatristler tarafından iki haftada 4 seans olarak uygulanmaktadır. Seans

süresi 45-50 dakika olup gruba 8-10 kişi katılır. Programa mekanik kaynaklı bel ağrısı

tanısı alan hastalar alınır. Hastalıkla ilgili özellikler ve muayene bulguları detaylı bir

formla değerlendirilmektedir. Hastalar spinal mobilité, ağrı şiddeti ve fonksiyonel kapasite

yönünden değerlendirilir. Fonksiyonel değerlendirme formunda Oswestry Sorgulama

Formu, Roland-Morris Sorgulama Formu, depresyon değerlendirmesinde Beck Depresyon

Skalası kullanmaktadır. Bel okuluna katılan hastalar tedavi bitiminde ve her üçer ay

aralıklarla değerlendirilerek izlenmektedir. 1. seansta, bel anatomisi, biyomekaniği, bel

ağrısı epidemiyolojisi, ağrının sebepleri anlatılır. Tedavi yöntemleri ve egzersizin önemi

vurgulanır. 2. seansta, hastaya doğru oturma, kalkma, ağırlık kaldırma, eğilme, araba

kullanma pozisyonları hakkında bilgi verilir, egzersiz programı açıklanır. Günlük yaşam

aktiviteleri (oturma, eğilme, ağırlık kaldırma, taşıma gibi) sırasında düzgün duruş ve uygun

vücut mekanikleri ile kullanılması öğretilir. 3. seansta, pratik uygulama yapılır. Öğretilen

egzersizler ve ergonomik bilgiler hastalara uygulatılır. 4. seansta, öğretilenleri özetleyen

bir video kaset seyredilir ve sorular cevaplanır (54).

32

2.9 ENDÜSTRİYEL BEL OKULLARI

Bazı iş yerlerinde devamlı tekrarlanan ağır yük kaldırma, dönerek asimetrik bir

şekilde yük kaldırma, vibrasyona maruz kalma, uzun süre oturma veya araba kullanma gibi

bel ağrısının risk faktörlerinin sıklığı işçi ve işveren grubuna korunma ilkeleri ile

ergonomik yaklaşım konusunda bilgi veren bel okulu eğitimlerinin başlatılmasına yol

açmıştır. İşçilere; genel, basit anatomi, bel ağrısının ana sebepleri, en sık rastlanılan bel

ağrısı nedenleri ve tedavisi, beli koruma yöntemleri ve egzersizlerin önemi anlatılırken,

işverene ergonomik yaklaşım, vücut mekaniği, iş programını devam ettirme yöntemleri,

işçilerle iletişim kurulması ve iş kazasının önlenmesi konusunda bilgi verilir (54,57,60).

2.10 POSTÜR

Postür; vücudun duruş pozisyonunu, spesifik aktiviteler için vücut kısımlan ile ilgili

düzenleme olarak tanımlanır.Kas, ligaman, tendinöz yapılar, kemik ve eklemler posture

destek sağlayan yapılardır. Bu yapıların üzerine binen yerçekimi kuvvetlerine yanıt olarak

vücut postürü dik olacak şekilde muhafaza edilir. Normal olarak yerçekimi kuvveti

vertebral kolonun fizyolojik eğrilikleri tarafından dengelenecek şekilde yönlendirilir.

Çekim kuvveti hattı, vertebral kolonun bir bölgesine daha fazla etki yapacak şekilde yer

değiştirirse, vertebral kolonun diğer bölümleri kompensatuar olarak tekrar eşit yük

dağılımını sağlayacak şekilde değişim gösterirler (62,63).

Ağrıya duyarlı yapılardaki mekanik zorlayıcı kuvvetler nedeniyle, ağrıyı takiben

ligaman veya eklem kapsülü gibi destek yapılarda gerilme yada kan damarlarına bası

oluşur ve ağrının hissedilmesine yol açılır. Ağrıya duyarlı yapılardaki zorlayıcı kuvvetlerin

azalması durumunda ise, ağrılı stimuluslar da azalır. Eğer mekanik zorlayıcı kuvvetler

destek dokularının tahammül edebileceği sının aşarsa bu dokularda yıkım süreci başlar.

Yeterli iyileşme olmaksızın bu durum devam ederse "aşırı kullanım sendromu" adı verilen

klinik tablolar ortaya çıkar ve ağn nedeniyle fonksiyonlar etkilenir (63).

33

2.10.1 Lomber postüral bozukluklar

Bel bölgesinde postür bozukluğuna bağlı olarak en çok karşılaşılan ağnlı klinik

tablolar şunlardır:

Lordotik postür: Çoğunlukla neden, hatalı duruş alışkanlığı, gebelik, şişmanlık ve

karın kaslarının zayıflığıdır. Lumbosakral açının artmasıyla karakterizedir. Lomber lordoz

artmıştır. Pelviste, anterior pelvik tilt ve kalça fleksiyonunda artış vardır.

Bu postür bozukluğunun uzun süre devamı halinde Anterior longitudinal

ligaman'da zorlayıcı gerilim ,kalça fleksör kasları (iliopsoas, rectus femoris, tensor fascia

lata) ve lomber ekstansör kaslarda (erector spinae) gerginlik ve abdominal kaslarda (rectus

abdominis, internal ve eksternal oblik kaslar) güçsüzlük gelişir (63,64)

Kifotik postür: Kifoz nedeniyle kalça ekstansiyonda olduğu için pelvik segment

öne, torasik segment de üst lomber vertebra üzerinde arkaya kaymıştır. Buna bağlı olarak

alt lomber bölgede lordoz artışı, alt torakal bölgede ise kifoz artışı ortaya çıkar.

Kifotik postürde ağrıya neden olan fonksiyonel değişiklikler;

İliofemoral bağlarda, belin alt bölümünde anterior longitudinal bağda, belin üst

bölümü ve sırtın alt bölümünde posterior longitudinal bağda gerginlik

Alt lomber vertebralarda intervertebral foramen daralması sonucu sinir kökü veya

duranın basıya maruz kalması

Alt lomber vertebralarda faset eklem aralıklarının daralması

Abdominal kaslar, kalça ekstansörleri ve alt lomber ekstansör kaslarda gerginlik

Alt torakal bölge ekstansör kasları ve kalça fleksör kaslarında güçsüzlük (63,64)

Düz bel postürü: Lumbosakral açının ve lomber lordozun azalması, kalça

ekstansiyonu ve pelvisin arkaya dönmesi ile karakterizedir

34

Fizyolojik lordoz kaybı belin şok absorban etkisinin azalmasına yol açar. Buna

bağlı olarak bel travmalara karşı daha duyarlı hale gelir. Anterior longitudinal bağ

gerilir.İntervertebral aralık diskin arka kısmında artar. Nükleus pulposus posteriora

protruze olabilir. Gövde fleksör kasları ve kalça ekstansör kaslarında gerginlik, Lomber

ekstansör kaslarda ve kalça fleksör kaslarında güçsüzlük oluşur (63,64).

2.10.2 Postüral disfonksiyon

Bu klinik tablo da hareket açıklığı azalması ile karakterize olup kas gücü ve

esnekliğinde azalma mevcuttur. En sık görülen nedeni genç yaşlarda hatalı postür

gelişenlerde, düzeltici egzersizlerin yapılmaması sonucu ligaman, kas ve fasiyalarda

kısalma gelişmesidir. Diğer bir nedeni ise bel bölgesinde oluşan bir travmadan sonra fibröz

doku gelişimidir. Kassal aktivite esnasında bu fibröz dokularda yeterli esneme olmayışı

sonucu hareket kısıtlılığı gelişir (63,64).

Günlük yaşam aktiviteleri, uygun postür sağlanarak yapıldığı takdirde bel ağrısı,

mümkün olduğunca önlenebilmektedir (50).

2.11 BEL OKULU PROGRAMINDA UYGULANAN

EGZERSİZLER

Güçlendirme egzersizleri: Lomber bölge kaslarında oluşan güçsüzlük, bel ağrısı

gelişiminde temel risk faktörlerindendir. Kronik bel ağrısında kas gücünde azalma

olmaktadır. Mekanik bel ağrısının konservatif tedavisinde egzersizler önemli bir yer tutar,

postürü düzeltir, kasları güçlendirerek endurans artışına ve ağrının azalmasına neden olur.

Normal olarak sırt ekstansörleri fleksör kaslara oranla daha güçlü olmasına rağmen kronik

mekanik kökenli bel ağrılarında ekstansör kaslarda daha fazla zayıflama olmaktadır

(65,66,67,68,69). Bel ağrılı hastalarda paraspinal kaslardaki endurans azalması, statik

pozisyonun uzun süre korunduğu veya ağır cisim kaldırma esnasında bel bölgesinde

travma riskini artırır. Buna bağlı olarak bu hastalara uygulanan egzersizlerle fonksiyonel

durumu düzeltmek amaçlanır. (65,68)

35

Fleksiyon egzersizleri: Williams 1937'de intervertebral foramende sinir kökü

kompresyonuna bağlı olarak bel ve bacak ağrısının ortaya çıktığını, fleksiyon egzersizleri

ile foramende açılmaya neden olarak ağrıyı azalttığını, Mc Kenzie ise diskin posteriora

bulgingleşmesinin sinir kompresyonuna neden olarak ağrıyı başlattığını ve egzersizin

nükleusun öne kaymasını sağlayarak ağrıyı azalttığını öne sürmüştür (68,69). Fleksiyon

egzersizleri, artmış lordozu azaltır. Bu şekilde ağırlık merkezi öne kayarak posterior

yüklenme azalır. Abdominal kaslar ise omurgayı torsiyonel streslere karşı koruyucu etki

yaparlar. Abdominal kaslarda zayıflık ve dorsolomber fasyanın kontraktürü sonucu oluşan

hiperlordoz anterior pelvik tilte yol açarak özellikle faset eklemlerinde yüklenme oluşturur.

Abdominal kasları güçlendirici etkisi olan fleksiyon egzersizlerinin önemi buna bağlı

olarak ortaya çıkar. Diğer bir etkisi de kalça fleksörlerini ve lomber ekstansörleri gererek

lumbosakral bileşkenin posterior fıksasyonunu mobilize etmesidir. (69,70)

Ekstansiyon egzersizleri: Gövde ekstansör kaslarının temel görevi postürü

düzenlemek ve fleksiyon boyunca gövdeyi kontrol etmektir. Paraspinal ekstansör kas

zayıflığı sonucunda oluşan torasik veya lomber kifoza bağlı olarak posterior pelvik tilt

ortaya çıkar. Ekstansiyon egzersizleri ile pelvik kontrol artar, bunun sonucunda

nöromuskuler koordinasyon kolaylaşır ve dayanıklılık artar. Normal olarak gövde

ekstansörleri fleksörlerden daha güçlü olup fleksör/ekstansör oranı 1/1.3-2'dir. Kronik bel

ağrılı hastalarda ekstansör kaslarda zayıflama ve güçsüzlük çabuk gelişir ve bu oran tersine

döner (70). Ekstansiyon egzersizleri nöral gerginliği azaltarak, ağrı algılanmasını

proprioseptif olarak değiştirir. Paraspinal kasları güçlendirir, endurans ve spinal mobilitede

düzelmeyi sağlar. Bu egzersiz türü özellikle akut faz sonrası herniye nükleus pulpozus

mevcudiyetinde, nükleus pulpozusun santralize olmasını sağlamak suretiyle semptomların

gerilemesini temin eder (68,69,70).

Mobilizasyon egzersizleri: Normal bir omurga fonksiyonu için yumuşak doku ve

eklemlerin mobilitesinin yeterli düzeyde olması gerekmektedir. Uzunluk, kuvvet ve

dayanıklılık, uygun hareket ve fonksiyonun devamında önemlidir. Bunların

dengesizliğinde (hipomobilite, hipermobilite veya doku kısalığı), hareket uygunluğu ve

düzeni bozularak travma için risk faktörü teşkil eder (70).

36

Kollajen, konnektif dokunun temel yapısal elemanlarındandır. Hareket

kısıtlanmasına bağlı olarak kollajen elastikiyetini kaybederek sertleşmeye ve büzüşmeye

başlar. Fibröz doku gelişimi ile birlikte eklem hareket açıklığı azalır. Bu azalma kas

tonusunun artmasına, fasyal kalınlaşmaya veya eklem kapsülü büzüşmesine de bağlı olarak

ortaya çıkabilir. Ayrıca yaşlanmanın doğal bir sonucu olarak omurga hareketliliğinde

azalma görülür (69).

Mobilizasyon, öne eğilme ve ağırlık kaldırma için gereklidir. Mobilizasyon

egzersizleri, eklem hareket açıklığını sağlar. Yapışıklıkların gerilmesi, kısalmış kasların

uzaması ve mekanoreseptör stimülasyonu aracılığı ile ağrıyı azaltır. Kas spazmım çözer.

İntervertebral disk ve sinoviyal yapıda olan faset eklemlerinin beslenmesi hareket ile

olduğu için kıkırdak dejenerasyonunu önler (69,70).

Germe egzersizleri: Konnektif dokuda yer alan elastik liflerin germe ile boylarında

uzama olur. Ayrıca germe ile golgi tendon organı uyarılır, merkezi sinir sistemi aracılığı ile

agonist kaslar gevşer.

Germe egzersizleri ;Kas, ligaman ve konnektif dokuda oluşan kısalma nedeni ile

oluşan eklem hareket açıklığının azaldığı durumlarda,yapısal deformiteleri önlemek

amacıyla ve kasları güçlendirmeden önce optimal kas boyu sağlamak amacıyla uygulanır

(63,70). Germe egzersizleri uzun süre düşük kuvvetlerde başlanır ve kuvvet giderek

artırılır

Yapılan çalışmalarda bel okulu programlarına egzersiz tedavisinin kombine

edilmesinin gerekliliği üzerinde durulmaktadır. Çünkü kısa dönem sonuçlan iyi olan bel

okulu programlarının uzun dönemdeki etkinliği tartışılmaktadır (71,72). Bundan başka;

genel olarak bel okullarına, geçirilmiş, hatta kronikleşmiş bel ağnsı olan hastalar, tekrarlan

önlemek amacıyla temel eğitim verilmek üzere kabul edilirler. Oysa insanların %60-80'

inin hayatlannın bir döneminde bel ağnsı geçirdiği düşünülürse herkesin beli hakkında

temel bilgiye ihtiyacı olduğu gerçeği ortaya çıkar. Bu nedenle konservatif tedaviler

arasında sekonder koruma yöntemi olarak kabul edilen bel okulu programlan, primer

koruma aracı olarak sağlıklı kişilere de verilmelidir (73).

37

3.GEREÇ VE YÖNTEM

Çalışmaya 2007 Şubat-2008 Nisan tarihleri arasında S.B İstanbul Eğitim ve

Araştırma Hastanesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon polikliniğine kronik bel ağrısı

şikayeti ile başvuran 83 hasta alındı. Akut bel ağrısı , nörolojik bulgu veren akut disk

hernisi , mekanik instabilite, her türlü enflamatuar, enfeksiyöz, tümoral ve metabolik

hastalıklar, fraktüre bağlı ağrı, abdominal ve pelvik organlardan yayılan ağrı, spinal cerrahi

anamnezi ,efor kapasitesini kısıtlayan kardiyo-pulmoner hastalık varlığı , kontrol

edilemeyen hipertansiyonu olan olgular okur yazar olmayanlar ve gebeler çalışma dışı

bırakıldı.

Çalışmaya alınan hastalardan ayrıntılı anamnez alındı.Hastaların rutin fizik

muayenesi, kas-iskelet sistemi muayenesi yapılarak ayırıcı tanı için gerekli laboratuvar

tetkikleri(tam kan sayımı ,eritrosit sedimentasyon hızı, biyokimya, idrar tetkiki) istendi .

Radyolojik değerlendirme için konvansiyonel grafi çekildi. Gerekli durumlarda

bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile kronik mekanik

bel ağrısı tanısı kesinleştirildi.

Hastaların demografik özellikleri (yaş, boy, kilo, eğitim düzeyi, meslek) yanısıra ,

ağrı süresi ve özellikleri,geçirilen atak sayısı, bel ağrısı nedeniyle doktora gitme sayıları,

gittikleri doktorlar, daha önce uygulanan tedavi yöntemleri, kaç gün yatak istirahatı

yaptıkları ,mesleki zorluk dereceleri,psikolojik stres dereceleri, sigara kullanımı, egzersiz

alışkanlığı ve travma öyküleri kaydedildi.

38

Değerlendirme öncesi hastalar çalışmaya alınma sıralarına göre randomize edilerek

2 gruba ayrıldı.Birinci grupta hastalar 10-12 kişilik gruplar halinde Bel Okulu programına

alındılar.İkinci gruba ise ev egzersiz programı verildi.

Bel okuluna alınan hastalara slaytlar eşliğinde eğitim verilerek maketler üzerinde

anatomik yapılar gösterildi.Ayrıca programın içeriğinin bulunduğu resimlerle anlatımlı

bel okulu eğitim kitapçığı verildi

Bel Okulu 2 hafta süre ile 4 seans olmak üzere İstanbul Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp

ve Rehabilitasyon Ana Bilim Dalı tarafından geliştirilen İTF Bel Okulu programına benzer

şekilde uygulandı.

Ders programı

Seans 1; bel anatomisi, biyomekaniği, bel ağrısı epidemiolojisi, ağrı sebepleri

anlatıldı. Tedavi yöntemleri ve egzersizin önemi vurgulandı

Seans 2; hastaya doğru oturma, kalkma, ağırlık kaldırma, eğilme, araba kullanma

pozisyonları hakkında bilgi verildi ve egzersiz programı açıklandı. Günlük yaşam aktivite-

leri (oturma, eğilme, ağırlık kaldırma, taşıma gibi) sırasında düzgün duruş ve vücudun

uygun vücut mekanikleri ile kullanılması öğretildi.

Seans 3; pratik uygulama yapıldı. Öğretilen egzersizler ve ergonomik bilgiler

hastalara ayrı ayrı öğretici hekim tarafından uygulatıldı.

Seans 4; Bel okulu sonrası 1.hafta ;öğretilenler soru cevap şeklinde değerlendirildi,

egzersizlerin uygun yapılıp yapılmadığı her hastayla ayrı ayrı tekrar edildi

Üç aylık bir takip dönemini içeren çalışma kronik dönemdeki hastalarla yapıldı.

Çalışmaya alınan hastalara yaş sınırı getirilmedi, egzersiz kapasiteleri göz önünde

bulunduruldu.

Çalışma süreci içinde gerekli olduğu zaman sadece parasetamol almalarına izin

verildi. İzlem dönemi bitene kadar bunun dışında bir tedavi verilmedi. Hastalar bel okulu

öncesi, takip eden 1. ay (1. kontrol) ve 3. ayda (2.kontrol) olmak üzere 3 kez

değerlendirildi.

39

Hastalarda kullanılan izlem parametreleri;

1- Ağrı : Visüel Analog Skala (VAS) ile değerlendirildi.

Hastalara 10 cm'lik horizontal VAS üzerinde rakamların ne anlama geldiği

anlatıldı. 0 ağrı yok, 10 hayatta karşılaşılan en şiddetli ağrı, 5 ise orta şiddetli bir ağrı

olarak belirtildi. Ölçek üzerinde ağrılarının şiddetini tanımlamaları istendi.

VAS, duyarlı bir test olmakla beraber, bazen hastanın anlamasının zor olması,

bazen de nümerik grafik derecelendirme skalalarına göre daha zor değerlendirilmesi

kullanımını kısıtlamaktadır (38,74).

2- Fonksiyonel Yetersizlik Ölçümü: Bu amaçla Modifiye Oswestry Yetersizlik

Formu kullanıldı(Ek. 1) Fairbanks tarafından tanımlanan, daha sonra Hudson-Cook

tarafından modifiye edilen bu skala değerliliği ve tekrar edilebilirliği nedeniyle bel ağrılı

hastaların fonksiyonel yetersizlilk ölçümünde duyarlı bir skala olarak önerilmektedir.

Formda 10 soru, her soruda 0 ile 5 puan değerinde 6 seçenek vardır. Hastadan durumunu

en iyi tanımlayan ifadeyi seçmesi istenir. En yüksek puan 50 olup, 1-10 puan arası hafif

fonksiyonel yetersizlik, 11-30 puan arası orta fonksiyonel yetersizlik, 31-50 puan arası ağır

fonksiyonel yetersizlik olarak değerlendirilir (38,75).

3-Mobilite Değerlendirilmesi: Schober testi ve EPZ ölçümleri ile değerlendirildi.

Lomber Schober (LS) krista iliakaları birleştiren hat anatomik olarak L4-5 vertebraya

tekabül etmektedir. Bu hattın 10 cm yukarısı işaretlenerek hastadan dizlerini kırmadan öne

eğilmesi istenir.Mesafedeki açılma schober değerini verir.Normalde açılma 5 cm ve

üzerinde olmalıdır.

EPZ:Yatay düz çizgi üzerinde her iki medial malleol arası 30 cm olacak şekilde

ayakta dik postürde duran hastadan dizlerini kırmadan ellerini yere değdirmesi istendi, orta

parmak zemin arası mesafe ölçüldü.

4-Doktor Global VAS: Çalışma öncesi ve süresince hastaların genel durumları,

katılımları ve tedaviye cevapları dikkate alınarak doktor tarafından değerlendirilme yapıldı.

40

1. ve 3.ay değerlendirmelerde ayrıca hastaların varsa yeni atak sayıları kaydedildi.

İstatistiksel analiz: Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10.0

istatistik paket programı kullanıldı. Karşılaştırmalarda student’s t, Mann whitney u, Paired

t test, wilcoxon rank test ve ki-kare testleri kullanıldı.p<0.05 anlamlı kabul edildi.

41

4. BULGULAR

Çalışmaya kronik mekanik bel ağrısı şikayeti olan 83 hasta dahil edildi.Hastalar

randomizasyonla tedavi (n:44,%53) ve kontrol grubu(n:39,%47) olarak ikiye ayrıldı. İki

grup arasında demografik özellikler (yaş, boy, kilo,VKİ eğitim düzeyi ağrı süresi

,geçirilen atak sayısı,mesleki zorluk derecesi,psikolojik stres derecesi, sigara kullanımı)

açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu.(p<0.05)(Tablo 4.1,4.2,4.3,4.4).

Birinci gruptaki olguların yaş ortalamaları 37,66±11,33 yıl idi. İkinci gruptaki

olguların yaş ortalamaları 38,84±11,37 yıl olup gruplar arasında yaş ortalamaları açısından

istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (Tablo 4.1).

Birinci gruptaki hastaların vücut kitle indeksi (VKİ) ortalaması 27,10±4,61 olarak

hesaplandı. İkinci gruptaki hastaların VKİ ortalamaları 27,09±4,24 olup, iki grup arasında

istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (Tablo 4.1).

Ağrı süresi ortalaması birinci grupta 42,89±43,50 ay ve ikinci grupta 43,13±38,31

ay idi. İki grup arasında ağrı süresi açısından istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (Tablo

4.1).

42

Tablo 4. 1. Grupların yaş, vücut kitle indeksi ve ağrı süresi bakımından

karşılaştırılması

Tedavi Grubu Bel okulu Kontrol

Ortalama SS Ortalama SS P değeri

Yaş (yıl) 37,66 11,33 38,84 11,37 ,637

VKİ (kg/m2) 27,10 4,61 27,09 4,24 ,991

Ağrı süresi (ay) 42,89 43,50 43,13 38,31 ,979

Her iki grup arasındaki cinsiyet dağılımı karşılaştırıldığında birinci gruptaki 44

hastanın 28'i (%63,6) kadın ve 16'sı (%36,4) erkekti. İkinci gruptaki 39 hastanın ise 28'i

(%71,8) kadın ve 11'i (%28,2) erkekti. Cinsiyet dağılımı açısından iki grup arasında fark

saptanmadı (Tablo 4.2).

Hastaların eğitim düzeylerine göre dağılımları incelendiğinde, birinci grupta 32 si

(%72,7) ilkokul, 6'sı (%13.6) ortaokul, 6'sı (%13.6) lise mezunu idi. İkinci grupta ise

hastaların 24'ü (%61,5) ilkokul, 6’sı (%15,4) ortaokul, 9'u (%23,1) lise mezunuydu. Eğitim

düzeyleri bakımından iki grup arasında fark bulunmadı (Tablo 4.2).

Sigara içimi açısından iki grup karşılaştırıldığında birinci grupta18’i (%40.9) ikinci

grupta 10’u(25.6) kronik sigara içicisiydi.Gruplar arasında sigara içimi açısından fark

saptanmadı (Tablo 4.2)

43

Tablo 4. 2. Grupların cinsiyet ,eğitim düzeyi ,sigara içimi durumlarının

karşılaştırılması

Tedavi grubu Bel okulu Kontrol

n % n % Ki-kare p değeri

Cinsiyet

Kadin 28 63,6 28 71,8

Erkek 16 36,4 11 28,2 0,62 0,428

Eğitim düzeyi

İlkokul 32 72,7 24 61,5

Ortaokul 6 13,6 6 15,4

Lise 6 13,6 9 23,1 1,44 0,485

Sigara içimi

Var 18 40,9 10 25,6

Yok 26 59,1 29 74,4 2,15 0,142

Hastalara mesleklerinin zorluk derecesi sorulduğunda birinci gruptaki hastaların

%40.9’u ağır,%47.7 ‘si orta %11.4 ü hafif olarak değerlendirdi.İkinci grupta ise %30.8

ağır,%66.7orta,52.6 sı hafif olarak değerlendirdi.Gruplar arasında mesleki zorluk derecesi

açısından farklılık yoktu (Tablo 4.3).

Hastaların psikolojik stresleri açısından kendilerini değerlendirmeleri

istendi.Birinci grubun %36.4’ü ağır,%47.7’si orta %9.1’i hafif %6.8 ‘i yok olarak

belirtti..İkinci grubun %46.2 ağır,%46.2 orta %7.7 hafif olarak belitti.Gruplar arasında

psikolojik stres düzeyi açısından anlamlı farklılık yoktu(Tablo 4.3).

44

Tablo 4. 3. Hastaların mesleki zorluk durumu ve psikolojik stres durumlarının

karşılaştırılması

Tedavi grubu Bel okulu Kontrol

n % n % Ki-kare p değeri

Meslek zorluk

derecesi

Ağır 18 40,9 12 30,8

Orta 21 47,7 26 66,7

Hafif 5 11,4 1 2,6 4,11 0,128

Psikolojik stres

derecesi

Ağır 16 36,4 18 46,2

Orta 21 47,7 18 46,2

Hafif 4 9,1 3 7,7

Yok 3 6,8 3,20 0,362

Gruplar arasında tedavi öncesi ve tedavi sonrası1.ay VAS değerleri bakımından

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu(p>0.05).

Kontrol grubunun tedavi sonrası 3.ay VAS değerleri bel okulu grubuna göre

anlamlı derecede artış gösterdi p<0.01(Tablo 4.4).

45

Tablo 4.4. Grupların tedavi öncesi,tedavi sonrası 1.ay ,tedavi sonrası 3.ay VAS

değerleri

Tedavi grubu Bel Okulu Kontrol

VAS Ortalama SS Ortalama SS p

Tedavi öncesi 6,02 2,62 5,87 2,34 ,974

Tedavi sonrasi

1.ay

5,02 2,51 5,87 2,23 ,053

Tedavi sonrasi

3.ay

4,23 2,60 5,64 2,32 ,005**

Bel okulu grubunda ;tedavi sonrası 1.ay ve tedavi sonrası 3.ay VAS değerleri,

tedavi öncesi değerlerine gore , tedavi sonrası 3.ay VAS değerleri, tedavi sonrası 1.ay

değerlerine gore anlamlı derecede düşüş göstermişti(p<0.001).

Kontrol grubu olgularında dönemler arasında anlamlı bir değişme olmamıştır

(p>0.05 ).(Tablo 4.5)

Tablo 4. 5 Grupların dönemler arası VAS değerlerinin karşılaştırılması

VAS Bel okulu Kontrol

Tedavi öncesi Tedavi sonrasi 1.ay ,000*** ,943

Tedavi sonrasi 3.ay ,000*** ,324

Tedavi sonrasi 1.ay Tedavi sonrasi 3.ay ,000*** ,093

Lomber Schober ölçümünde gruplar arasında tedavi öncesi, tedavi sonrası 1.ay ve

tedavi sonrası 3.ay Schober değerleri bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık

yoktu(p>0.05)(Tablo 4.6).

46

Tablo 4. 6 Grupların tedavi öncesi,tedavi sonrası 1.ay ,tedavi sonrası 3.ay

Schober ölçüm değerleri

Tedavi grubu Bel okulu Kontrol

Schober Ortalama SS Ortalama SS p

Tedavi öncesi 4,60 1,36 4,78 1,12 ,516

Tedavi sonrasi 1.ay 5,03 1,07 5,08 1,12 ,859

Tedavi sonrasi 3.ay 5,28 1,13 5,14 1,19 ,575

Bel okulu grubunda ;tedavi sonrası 1.ay ve tedavi sonrası 3.ay Schober ölçüm

değerleri, tedavi öncesi değerlerine gore, tedavi sonrası 3.ay Schober değerleri, tedavi

sonrası 1.ay değerlerine gore anlamlı derecede artmış olarak saptandı (p<0.001).

Kontrol grubunda da tedavi sonrası 1.ay ve tedavi sonrası 3.ay Schober ölçüm

değerleri, tedavi öncesi değerlerine gore anlamlı derecede artmış olarak saptandı (p<0.01)

(Tablo 4.7).

Tablo 4. 7.Grupların dönemler arası Schober ölçüm değerlerinin

karşılaştırılması

Schober Bel okulu Kontrol

Tedavi öncesi tedavi sonrasi 1.ay ,001*** ,005**

tedavi sonrasi 3.ay ,000*** ,002**

Tedavi sonrasi 1.ay tedavi sonrasi 3.ay ,002** ,364

Her iki grubun El Parmak Zemin mesafesi ölçümleri değerlendirildiğinde ;gruplar

arasında tedavi öncesi, tedavi sonrası 1.ay ve tedavi sonrası 3.ay EPZ değerleri

bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p>0.05 )(Tablo 4.8).

47

Tablo 4. 8.Grupların ;tedavi öncesi,tedavi sonrası 1.ay ,tedavi sonrası 3.ay El

Parmak Zemin mesafesi ölçüm değerleri

Tedavi grubu Bel okulu Kontrol

El parmak zemin

mesafesi

Ortalama SS Ortalama SS p

Tedavi öncesi 10,91 13,53 8,36 10,44 ,694

Tedavi sonrasi 1.ay 9,20 11,80 8,79 10,43 ,843

Tedavi sonrasi 3.ay 7,00 10,11 15,49 24,11 ,073

Bel okulu grubunda ;tedavi sonrası 1.ay ve tedavi sonrası 3.ay EPZ değerleri,

tedavi öncesi değerlerine gore anlamlı derecede düşmüştü.(p<0.05) (p<0.001).

Tedavi sonrası 3.ay EPZ değerleri, tedavi sonrası 1.ay değerlerine gore anlamlı

derecede düşmüş olarak saptandı(p<0.001).

Kontrol grubunda ise dönemler arasında anlamlı bir değişme olmamıştı.(p>0.05 )

(Tablo 4.9).

Tablo 4. 9.Grupların dönemler arası EPZ değerlerinin karşılaştırılması

El parmak zemin mesafesi Bel okulu Kontrol

Tedavi öncesi Tedavi sonrasi 1.ay ,012* ,383

Tedavi sonrasi 3.ay ,000*** ,241

Tedavi sonrasi 1.ay Tedavi sonrasi 3.ay ,000*** ,548

Oswetry fonksiyonel yetersizlik skorları değerlendirilen hastalarda gruplar arasında

tedavi öncesi ve tedavi sonrası1.ay Oswestry skorları bakımından istatistiksel olarak

anlamlı bir farklılık yoktu(p>0.05 ).

48

Kontrol grubunun tedavi sonrası 3.ay Oswestry skorları bel okulu grubuna göre

anlamlı derecede fazla olarak saptandı.(p<0.05)(Tablo 4.10).

Tablo 4. 10.Grupların tedavi öncesi,tedavi sonrası 1.ay,tedavi sonrası 3.ay

Oswetry skorları

Tedavi grubu Bel okulu Kontrol

Oswestry Ortalama SS Ortalama SS p

Tedavi öncesi 24,80 9,41 24,92 9,52 ,628

Tedavi sonrasi 1.ay 22,00 9,42 24,41 9,11 ,173

Tedavi sonrasi 3.ay 19,91 9,56 24,95 9,59 ,016*

Bel okulu grubunda ;tedavi sonrası 1.ay ve tedavi sonrası 3.ay oswestry değerleri,

tedavi öncesi değerlerine gore, tedavi sonrası 3.ay Oswestry değerleri, tedavi sonrası 1.ay

değerlerine gore anlamlı derecede düşmüştür(p<0.001).

Kontrol grubunda ise dönemler arasında anlamlı bir değişme olmamıştır.(p>0.05 )

(Tablo 4.11).

Tablo 4.11 Grupların dönemler arası Oswestry skorlarının karşılaştırılması

Oswestry Bel okulu Kontrol

Tedavi öncesi Tedavi sonrasi 1.ay ,000*** ,159

Tedavi sonrasi 3.ay ,000*** ,541

Tedavi sonrasi 1.ay Tedavi sonrasi 3.ay ,000*** ,286

49

Çalışma süresince hastaların genel durumları,katılımları ve tedaviye cevapları

dikkate alınarak doktor tarafından değerlendirilme yapıldı.

Gruplar arasında tedavi öncesi ve tedavi sonrası1.ay doktor global VAS değerleri

bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu(p>0.05).

Kontrol grubunun tedavi sonrası 3.ay doktor global VAS değerleri çalışma

grubuna göre anlamlı derecede fazla olarak saptandı(p<0.05) (Tablo 4.12).

Tablo 4.12 Grupların tedavi öncesi,tedavi sonrası 1.ay,tedavi sonrası 3.ay

doktor global VAS değerleri

Tedavi grubu Bel okulu Kontrol

Doktor global VAS Ortalama SS Ortalama SS p

Tedavi öncesi 5,27 1,80 5,03 1,72 ,526

Tedavi sonrasi 1.ay 4,50 1,92 5,08 1,71 ,154

Tedavi sonrasi 3.ay 3,95 2,25 5,10 1,73 ,012*

Bel okulu grubunda tedavi sonrası 1.ay ve tedavi sonrası 3.ay doktor global VAS

değerleri, tedavi öncesi değerlerine gore, tedavi sonrası 3.ay doktor global vas değerleri,

tedavi sonrası 1.ay değerlerine gore anlamlı derecede düşmüştür(p<0.001).

Kontrol grubunda ise dönemler arasında anlamlı bir değişme olmamıştır(p>0.05)

(Tablo 4.13).

50

Tablo 4.13 Grupların dönemler arası doktor global VAS değerlerinin

karşılaştırılması

Doktor global VAS Bel okulu Kontrol

Tedavi öncesi Tedavi sonrasi 1.ay ,000*** ,655

Tedavi sonrasi 3.ay ,000*** ,519

Tedavi sonrasi 1.ay Tedavi sonrasi 3.ay ,000*** ,796

51

5. TARTIŞMA

Bel bölgesindeki anatomik yapıları etkileyen çeşitli patolojilere bağlı olarak değişik

semptomlar ortaya çıkar. Akut bel ağrısında semptomların bir çoğu yapılan çeşitli tedaviler

ile düzelmesine rağmen kronik bel ağrısı, geleneksel tedavi yöntemlerine direnç gösterir ve

günlük aktivitelerde ileri derecelerde kısıtlanmalar oluşturarak, fonksiyonel bel sakatlığına

yol açar Yapılan çalışmalarda, bel ağrısının kronikleşmesinde iki önemli faktör üzerinde

durulmaktadır.Bunlardan birincisi uzun süren ağrılı ve kısıtlı yaşamanın hastada

kondüsyon bozukluğu yaratması, ikincisi de çeşitli psikososyal faktörlerin de ilavesiyle

benimsenen hasta rolünün sürdürülmesidir Bu iki ana grup aynı zamanda tedavi

yaklaşımlarındaki bazı farklılıkları da ortaya koyar. Kronik bel ağrısında hastanın

tedavideki rolü, akut bel ağrısına oranla çok daha aktiftir Hastanın kendine özel durumu,

fiziksel kondüsyonu, kas gücü, enduransı, fonksiyonel kapasitesi, davranış bozukluğunun

derecesi, endişe, depresyon, histeri, kişilik bozukluğunun derecesi ortaya konmalıdır.(76)

Günümüzde, özellikle kronik bel ağrısının tedavisinde pasif yöntemler yerine

hastanın tedaviye aktif olarak katıldığı, bel hareketliliğinin yeniden sağlandığı ve beli

koruma teknikleri ile ergonomik olarak belini kullanabilme metodlarının hastaya

öğretildiği eğitim programlan daha çok tercih edilir hale gelmiştir (60,67,77,78).

Bel ağrısında prevalans yaşla değişebilir.Yapılan bir kohort çalışmada 40-60 yaş

arası prevalansın en yüksek olduğu ancak insidansla ilişkisinin kesin olmadığı konusunda

görüş bildirilmiştir (79). Her iki grupta yer alan hastalann yaş ortalamalan incelendiğinde,

hastalann 3. dekatın sonlarında daha çok yer aldığı görülmektedir.

52

Kramer, bel ağnsı insidansının erkeklerde daha fazla olduğunu (80). Frymoyer ise

kadınlarda daha fazla olduğunu bildirmiştir .Kadınlarda bel ağrısının daha sık olduğunu

gösteren çalışmalar kadınların semptomlarını daha çok tanımlamaları ve vücut

semptomlarına daha duyarlı olmalarına bağlanabilir (81)

Bel ağrısının boy ve kilo ile ilişkili olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır.

Bazı çalışmalarda bel ağrısı ile obezite ya da aşırı zayıflık arasında ilişki olduğu

gösterilmiştir. Bunun nedeninin obezite ile artan mekanik faktörün taşıma ve yıpranma

mekanizması, obezitenin metabolik etkisi olduğu düşünülmektedir. Lebouf ve ark.'nın

yaptığı bir araştırmada bel ağrısı ve vücut ağırlığı arasındaki ilişkiyi inceleyen 65

epidemiolojik çalışmanın derlenmesi sonucunda kilo artışı ile bel ağrısı arasında ilişki

olduğu belirtilmiştir (82).

Eryavuz ve ark.'nın fabrika çalışanları üzerinde yaptıkları çalışmada kilo ve boy ile

bel ağrısı arasında bir ilişki bulunmamıştır (83). Bizim çalışmamızda VKİ açısından

gruplar arasında bir farklılık yoktu

Hastalarımızın 28'i (%33) kronik sigara içicisiydi. Yapılan birçok çalışma ile sigara

içimi ve bel ağrısı sıklığı, süresi arasında bir ilişki olduğu saptanmıştır Sigaranın diskin

beslenmesini bozarak, progresif disk dejenerasyonu yaptığı ve artmış oksijen seviyesinin

nukleus pulpozusun hiyalinizasyonu ve nekrozuna neden olduğu belirtilmektedir. (84,85)

Keysel'in yaptığı araştırmada ise sigaranın olumsuz etkilerinin içilen dozla ilişkili olduğu

ortaya konulmuş olup, günde 10 adet sigara içenlerde disk rahatsızlığı ortaya çıkma

olasılığının %20 oranında arttığı saptanmıştır (86). Boshuizon ve ark.'ları 13 ayrı meslek

grubunda sigara içme ve bel ağrısı arasındaki ilişkiyi araştırmışlar ve bu ilişkinin yalnız

ağır bedensel aktivite yapanlarda görüldüğünü bildirmişlerdir (87). İki ayrı çalışmada ise

sigara içiminin bel ağrısıyla direk ilişkili olmadığı ancak düşük sosyoekonomik düzey ve

psikososyal durumla ilgili olduğu, yani indirek bir etkiden bahsedilmiştir. (88,89)

Çalışmamızda gruplar arasında sigara içimi açısından bir fark yoktu.

Hastalarımızın düşme, trafik kazası gibi travma öyküleri sorulduğunda 7 hastamız

(%8.4) evet cevabı vermişti. Çakmak ve arkadaşlarının genç popülasyon üzerinde

planladıkları bir çalışmada buzda kayma ve merdivenden düşme gibi travmaların bel

ağrısıyla ilişkili olabileceği belirtilmiştir (90).

53

İşinden memnun olmama bel ağrısında risk faktörü olduğu kadar, işe geri dönmede

de prognostik indikatör olarak kabul edilmektedir (91). İşinden memnun olmama ve iş

stresinin düzeyi ile bel ağrısı arasında anlamlı bir ilişki vardır (92). İş stresi ağrı eşiğini

düşürerek, ağrı ile sonuçlanan kas gerginliği yaparak, kişinin psikolojik ve emosyonel

durumunu olumsuz yönde etkileyerek bel ağrısı sıklığını arttırabilir. Çalışmamızda iş

stresini ağır olarak değerlendirenler %36, orta olarak değerlendirenler %56 ve hafif olarak

değerlendirenler ise % 7 idi.Gruplar arasında farklılık yoktu. İş memnuniyetinin düşük

olması bel ağrısının kronikleşmesine ve bu nedenle iş gücü (gizli ve aşikar) kaybına yol

açabilir.

Çalışmamızda bel ağrısı olan hastaların 28 ‘inin (%33) ağrı nedeniyle en az bir kez

istirahat (ortalama 1-6 gün) aldığı görülmüştür. Bu durum hastaların ağır çalışma koşulları

nedeniyle sıklıkla bel rahatsızlığı geçirmelerine ve bel ağrısının istirahat alma açısından

suistimal edilmesine bağlı olabilir. Fişek ve ark.'nın 250 ofis çalışanı üzerinde yaptıkları

çalışmada çalışanlardan %42'sinin bel ağrısı nedeniyle en az bir kez istirahat (ortalama 1-3

gün) aldıkları saptanmıştır (92). Rowe ve ark.'na göre bel ağrısı; iş gücü kaybına yol açan

hastalıklar arasında üst solunum yolu enfeksiyonlarından sonra 2. sıklıkta yer almaktadır

(93).

Avrupa'daki iş günü kayıplarının % 10-15'i bel ağrısı nedeniyledir. Hollanda'da

sakatlık maaşı alanların % 34'ü bu maaşı lokomotor sistem hastalıkları nedeniyle

almaktadır . İsveç'te erken emeklilik nedenlerinden %25'i bel ağrısıdır. (54)

ABD'de bel ağrısı olan işçiler erken dönemde fizik tedavi, bel okulu ve diğer kısa

eğitim programlarıyla tedavi edilmeye çalışılmaktadır. Yapılan bir çalışmada bu uygulama

ile işe dönme süresi belirgin olarak kısalmış ve bel ağrısı nedeniyle oluşan maliyet yaklaşık

%35 oranında azaltılmıştır (94).

Toplumumuzda bel sağlığını koruma teknikleri konusunda bilinçli eğitim ve

egzersiz alışkanlığı yoktur. Çoğu kronik bel ağnlı hasta başlangıçta bel ağnsını

önemsememekte, ancak bel patolojisine bağlı semptomlar şiddetlendiğinde sağlık

merkezlerine başvurmaktadır (90).

54

Yapılan birçok çalışmada bel ve karın kaslarının güçlü olmasının ve fiziksel

kondüsyonun iyi olmasının, bel travmalarında kas iskelet sistemi hasarlarını azalttığı

gösterilmiştir. Çoğu araştırma asemptomatik kişilerle karşılaştırıldığında bel ağrılı

hastalarda sırt ekstansör ve fleksörlerinin düşük güçte olduğunu göstermektedir (83,95).

Lee ve ark.'nın 3000 erkek işçi üzerinde yaptıkları çalışmada egzersiz alışkanlığı olanlarda

bel ağrısının daha düşük oranda olduğu bulunmuştur (96).

Çalışmamızda hastalarımızda egzersiz alışkanlığı olanların oranı %10.8 olarak

bulundu. Howel ve ark.'nın çalışmasında da düzenli egzersiz yapma ile bel ağrısı arasında

negatif korelasyon olduğu bildirilmiştir (97).

Aerobik zindeliği onaylayan ve en çok atıfta bulunulan çalışma, prospektif ve

gözlemsel tasarımı olan Cady ve arkadaşlarının çalışmasıdır. Bu başlangıç çalışmasında

(112), itfaiyecilerin, kuvvet ve esneklik ile birlikte kardiyovasküler zindeliğini de içeren

sağlık profilleri değerlendirilmiştir. En yüksek zindelik profiline sahip olan itfaiyeciler,

işlerinde en az sayıda bel yaralanması yaşamışlardır.

3 aylık gözlemin sonunda, spinal mobiliteye paralel olarak lomber schober

ölçümünde her iki grupta da başlangıca göre anlamlı iyileşme saptandı . EPZ mesafesi

ölçümlerinde, her iki grubu karşılaştırdığımızda, bel okulu olgularında başlangıç

ölçümlerine göre 1. ay , 3. ay sonunda daha fazla artış saptanırken kontrol grubu

ölçümlerinde dönemler arası anlamlı değişiklik saptanmadı.

Kısa dönemde mobilitede değişiklik olması pek beklenen bir sonuç değildi. Elde

edilen ölçümler ise bizce mobilitedeki değişimden çok egzersizin kasları güçlendirici

etkisine paralel olarak hastaların kendilerine güvenlerininin ve bel ağrısıyla baş

edebileceklerini öğrenmelerinin ortaya çıkardığı bir durumdu. Bel okulu grubu olguları

egzersiz programı hakkında daha bilinçliydiler ve uygulama esnasında hataları düzeltip

hareketlerin en doğru şekilde yapılmasını sağladık. Olguların bu programı uygularken

karşılaştıkları problemleri not etmelerini ve bunları soru cevap şeklinde değerlendirerek

programla ilgili motivasyonlarını arttırmaya çalıştık. Buna bağlı olarak bel hareketliliği

yönünden, bel okulu grubu olgularında kontrol grubu olgularına oranla daha iyi mobilite

gözlemlendi.

55

Kronik bel ağrısında egzersiz tedavisi ağırlıklı rehabilitasyon programlarının

etkinlikleri sınırlı da olsa kanıtlanmış olmasına rağmen, hangi tip egzersizin kullanılması

gerektiği konusu hala bir soru işaretidir (113). Bu konuda yapılan 39 randomize kontrollü

çalışmanın dahil edildiği bir derlemede, akut ve kronik bel ağrısında egzersizin etkinliği ve

hangi tip egzersizlerin en yararlı olduğu konusu tartışılmış. Akut bel ağrısında egzersizin

etkin olmadığına dair güçlü kanıt bulunurken (1. derece), kronik bel ağrısındaki etkinliği

için çelişkili kanıt (3. derece) bulunmuştur. Fleksiyon ve ekstansiyon egzersizleri ele

alındığında her ikisinin de etkinliği konusunda herhangi bir kanıt bulunamamış (4. derece).

Her iki tip birbiriyle karşılaştırıldığında ise çelişkili kanıt (3.derece) bulunmuştur.

Güçlendirme egzersizleriyle ilgili olarak da yine inaktif fizik tedavi yöntemlerinden üstün

olduğuna dair çelişkili kanıt (3.derece) bulunmuştur (99). Yine yapılan başka randomize

kontrollü bir çalışmada sırt-karın kası güçlendirme, McKenzie, Williams, fleksiyon,

ekstansiyon veya germe egzersizlerinden hangisinin en etkili olduğuna dair kanıt olmasa

da bel ağrılı hastaya aktif kalması gerektiğinin söylenmesi, günlük yaşama daha erken

dönüşü ve buna bağlı disabiliteyi azaltmaktadır denmiştir (100).

Vizüel analog skala ölçümleri bel okulu grubunda anlamlı olarak azalmış tespit

edildi. Her iki grubun karşılaştırmasında 3.ay sonunda yapılan VAS ölçümleri ortalaması,

bel okulu olgularında kontrol grubuna oranla daha düşük olarak tespit edildi. Oswestry

fonksiyonel yetersizlik skoru, bel okulu olgularında bütün takip dönemlerinde anlamlı

olarak azalmıştı ve özellikle 3.ay bel okulu lehine anlamlı fark tespit edildi Kontrol grubu

olgularında ise dönemler arası değişiklik olmadığı tespit edildi.

Bel okulu olgularına gerek postür eğitimi esnasında gerekse günlük yaşamda beli

koruma tekniklerini teorik ve pratik olarak gösterebilme imkanımız mevcuttu. Dolayısı ile

bu gruptaki olgular, kontrol grubu olgularına göre bel sağlığını korumak yönünden daha

bilinçliydiler ve günlük yaşamsal aktivitelerini (ayakta durma, oturma, ev işleri, ağırlık

kaldırma, yatağa girme, yataktan çıkma v.s) daha ergonomik olarak düzenleyebilme

imkanına sahiptiler. Buna bağlı olarak belin fonksiyonel yapısı ile günlük aktiviteleri

ilişkilendirerek değerlendiren Oswestry skorunun bel okulu grubunda daha anlamlı olarak

iyileştiğini düşünmekteyiz. Açıklanan bu faktörlerin etkisi ile kontrol grubu olgularında

ölçüm öncesi dönemlerdeki günlük aktiviteler esnasında ağrıya neden olabilen veya ağrıyı

56

artırabilecek bel hareketlerinin yapılmış olabileceği ve beli koruma tekniklerinin bu

gruptaki olgular tarafından etkili olarak uygulanamamış olması sonucunda V.A.S ortalama

değerlerinin bel okulu grubuna oranla daha yüksek olduğunu düşünmekteyiz.

Bel okullarının kronik bel ağrısının tedavisine yönelik olarak kullanıldığı birçok

çalışma literatürde mevcuttur. Ancak bel okullarının etkinliği konusunda kanıta dayalı

literatür gözden geçirme ile karar vermenin mümkün olmadığı bildirilmiştir . Van Tulder

ve ark. literatürü sistematik olarak gözden geçirme yöntemi ile randomize kontrollü

çalışmaların sonuçlarını değerlendirmişler; ilkinde kronik bel ağrılı hastaların tedavisinde

en çok kullanılan yöntemleri incelemişler ve bel okulları ve egzersizlerin kısa dönem

etkinliği konusunda güçlü kanıtlar bulurken, diğerinde bel okullarının etkinliğinin orta

derecede olduğunu belirtmişlerdir. Van Tulder ve arkadaşlarının her iki çalışmasında da

kronik bel ağrısının tedavisinde tek bir tedavi yönteminin etkin olmadığı sonucuna

varılmıştır (114,115,116).

Moffet ve arkadaşları, 92 hastayı randomize olarak bel okulu ve sadece egzersiz

grubu şeklinde iki gruba ayırarak yaptıkları çalışmada 16 haftalık gözlem süresince ilk 6

hafta sonunda ağrı seviyesi, fonksiyonel sakatlık ve spinal hareket açıklığı yönünden iki

grup arasında anlamlı fark olmadığını, 16 hafta sonunda ise ağrı ve fonksiyonel sakatlık

bakımından bel okulu lehine anlamlı iyileşme olduğunu bildirmişlerdir. (71,77,101)

Berquist-UUmann ve Larson, İsveç'te Volvo fabrikasında çalışan 217 işçiyi

randomize olarak 3 gruba ayırarak yaptıkları çalışmada 1.gruba bel okulu, 2.gruba manuel

tedavi, 3.gruba ise plasebo vermişler ve bel okulu ile manuel tedavi grubunda kontrol

grubuna oranla daha fazla iyileşme saptadıklarını bildirmişlerdir.

Hall ve Iceton Kanada Bel Eğitim Ünitesi programına dahil edilen 6418 bel ağrılı

hastayı gözden geçirdikleri çalışmalarında; tüm hastaların %64’ünde iyileşme olduğunu ve

bel ağrısı süresi 6 aydan kısa olanlarda başarı oranının %80’lere ulaştığını belirtmişlerdir.

Ayrıca bu çalışmada, bel okulu ve eğitim programları ile en başarılı sonuçların, bel

ağrısının emosyonel komponentinde sağlandığı vurgulanmaktadır. (117)

Toplam 3584 hastayı içeren, 6 sı yüksek metodolojik kalitede olan 19 randomize

kontrollü çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde; rekürren veya kronik bel

57

ağrısında bel okulunun etkinliği egzersiz, manüplasyon, miyofasyal tedavi, öneri, plasebo

ve ile karşılaştırılmış. Ağrı azalması, işe dönüş, fonksiyonel kapasite değerlendirilerek kısa

ve orta vadede bel okulunun daha etkin olduğuna dair orta dereceli kanıt bulunmuştur

(102).

Maul ve ark.nın . randomize-kontrollü çalışmasında; kronik bel ağrılı 183 hastanın,

sadece bel okulu ve bel okulu ile kombine egzersiz tedavisi ile uzun dönem sonuçları

izlenmiştir. Egzersiz ile kombine bel okulu tedavisi ile hastaların fonksiyonel kapasiteleri

ve gövde kas güçlerinde anlamlı artış ile bel ağrısında belirgin azalma sağlandığı

bildirilmiştir. (118)

Yapılan diğer çalışmalarda Matmiller, 300 endüstri işçisine 4 seans halinde

Kaliforniya bel okulu programı uygulamış ve 2 yıl takip etmiştir. Zachrisson-Forsell ise

140 hastaya iki hafta süre ile 45 dakikalık seanslar halinde İsveç bel okulu programı

uygulamıştır. Matmiller %75 oranında iyileşme saptadığını, Zachrisson-Forsell ise %89

oranında olumlu sonuç aldıklarını bildirmişlerdir (53,59,71,77). Ancak her iki çalışmada da

kontrol grubunun olmayışı tedavinin etkinliğinde spontan iyileşmenin değerlendirilmesini

güçleştirmektedir.

Penttinen ve ark. nonspesifik bel ağrılı 108 hasta ile yaptıkları çalışmada tüm

hastalara İsveç Bel Okulu protokolü uygulanmış, ancak çalışma grubundaki hastalara,

kontrol grubundan farklı olarak, egzersiz tedavisi ve bireyler arası gözetimsiz sosyal

görüşme de uygulanmıştır. 6 aylık izlem sonunda, yaşam kalitesi ve ağrı yönünden çalışma

grubunda anlamlı iyileşme saptandığı ancak lomber mobilite ve Oswestry Özürlülük

Sorgulama Skalasında fark olmadığı bildirilmiştir. Buna bağlı olarak, bel ağrılı hastalarda

ağrının psiko-sosyal yönünün önemi vurgulanmış, sosyal iletişim ve paylaşım ile subjektif

yakınmalarda ve yetersizlik bulgularında azalma sağlanabileceği belirtilmiştir. (119)

Hollanda'da Lankhorst ve arkadaşları, İsveç'te ise Lindequist ve arkadaşları

randomize kontrollü çalışmalarında bir gruba İsveç bel okulu programı diğer gruba ise

pulsatil kısa dalga akım uygulamışlar ve her iki araştırmacı da gruplar arasında anlamlı

fark bulamadıklarını, sonucun olumsuz olmasını ise hasta grubunun heterojenliğine

bağlamışlardır (53,71,77). Her iki araştırmacının uyguladıkları bel okulu yöntemini

incelediğimizde hastalara sadece 45 dakikalık teorik ders seansları uygulandığını,

58

egzersizlerin ise öğretilmediğini, buna bağlı olarak uygulanan yöntemin bel okulu eğitim

ve tedavi programının dışında kaldığını görmekteyiz.

Skovron ve arkadaşlarının yaptıkları 4000 kişilik araştırma sonucunda,

sosyokültürel faktörlerin bel ağrısını etkilediği ama kronikleşme riskini yansıtmadığı

bildirilmektedir (103). Moeri ve arkadaşları bel ağrısının kronisitesi ve prognozu ile ilgili

yaptıkları çalışmada ağrının uzun sürmesi, düşük eğitim düzey ive kadın cinsiyeti gibi

faktörleri zayıf prognoz göstergeleri olarak belirtimişlerdir (105). Hodselmans ve ark.’da

başarılı bir kronik bel ağrısı tedavisindeki en önemli değişkenlerin hastanın ağrısını ve

özürlülük hissini azaltmak olduğunu belirtmişlerdir (120).

Kool ve ark 174 hastayı değerlendirdikleri randomize kontrollü çalışmalarında

hastaları iki gruba ayırdılar. Hastalara ağrıya rağmen aktivite üzerinde duran günde 4 saat

3 haftalık (yatarak) rehabilitasyon programı boyunca iş simulasyonu, güçlendirme,

dayanıklılık ve kardiyovasküler eğitimi içeren fonksiyon merkezli tedavi (FMT)

uygulandı.Diğer gruba ağrıda azalma üzerine odaklanan günde 2.5 saat 3 hafta pasif ve

aktif mobilizasyon ,germe güçlendirme eğitimi ve 4 saatlik eğitim ve egzersizi içeren mini

bel okulundan oluşan ağrı merkezli tedavi (AMT) uygulandı.Sıcak kompres,elektroterapi

ve masaj gibi pasif ağrı düzenleyiciler günlük olarak verildi. FMT grubunun tersine AMT

grubunda ağrılar arttığında aktiviteleri bırakmaları söylendi. Çalışma sonunda hastaların

işe devamsızlıkları analiz edildi ve izlem yılı içindeki işgünü sayısı primer sonuç ölçütü

olarak kabul edildi. Tedavi sonrası ilk 3 ayda FMT grubu lehine anlamlı işgünü sayısında

artış gösteren çalışmada etkinin 1 yıl boyunca korunduğu gösterilmiştir. (121)

Bel ağrılı hastaların iyileşme hızı ile tedavi etkinliğini değerlendirecek objektif

metodlarının kısıtlılığı çalışmaların sonuçlarını etkilemektedir. Hastanın yaşam kalitesini

yükseltmek tedavinin temelini oluşturmaktadır. Bu nedenle, önceleri klinik çalışmalarda

sadece hareket derecesi, kas gücü, nörolojik kayıp gibi parametreler kullanılırken;

günümüzde fonksiyonel durum, tedavi memnuniyeti, iş yapma durumu, psikolojik

faktörler, başa çıkma stratejileri gibi sonuçları değerlendiren ölçümler de kullanılmaya

başlanmıştır (106,107,108).

59

Bel okulu ile ilgili literatürleri genel olarak gözden geçirdiğimiz zaman,

uygulamanın tedavideki etkinliğinin değerlendirilmesinde iki ana güçlük olduğunu

söyleyebiliriz; Bel okulu tedavi programı düzenlenerek olumlu yada olumsuz sonuç alınan

çalışmalarda kontrol grubunun olmaması ve tedaviyi etkileyen faktörlerin yeterli olarak

değerlendirilmesinin yapılmaması, olumsuz görüş bildirilen çalışmalarda ise, bel okulu adı

altında çok çeşitli yöntemlerin uygulanması ve hastalara sadece teorik bilgi verilerek, bel

okulu terminolojisinin araştırmacılar tarafından farklı şekillerde yorumlanıp içeriğinin

sadece hastayı bilgilendirme şeklinde değerlendirilmesidir (53,67).

Bel okulu, sadece hastanın beli ile ilgili olarak bilgilendirildiği bir eğitim programı

olmayıp bele yönelik egzersiz ve postür eğitiminin hastanın katılımı ile aktif olarak

uygulandığı, günlük yaşamda beli koruma tekniklerinin uygulamalı olarak gösterildiği

eğitim ve tedavi programıdır. (53,55,67,77,109,110,111).

Kronik bel ağrısı, tedavinin güçlüğü ve tedavi giderlerinin yüksekliği açısından

incelendiği zaman bel okulu programının oldukça uygun olduğunu söyleyebiliriz.

Yöntemin,hastanın katılımının sağlanarak grup tedavisi şeklinde düzenlenmiş olması ve

maliyet açısından pahalı enstrumantasyon gerektirmemesi önemli bir avantaj teşkil eder.

Diğer taraftan kronik bel ağrısı, ağrıya sekonder olarak bel hareketliliğinde ve günlük

yaşamsal aktivitelerde kısıtlanmalara yol açar. Bel okulu programı ile hedeflenen temel

amaçlardan biri ise hastanın ergonomik olarak belini kullanabilmesi ve günlük

aktivitelerini daha konforlu bir şekilde yapabilmesidir.

Nitekim tez çalışmamızın sonunda bel okulu grubundaki hastaların program

süresince bel hareketliliğini kazandıklarını ve yaşamsal aktivitelerini rahatlıkla

yapabildiklerini saptadık. Tedavinin başlangıcında orta ve ağır derecede Oswestry sakatlık

skoruna sahip olan olgular 3 aylık gözlem sonunda daha düşük Oswestry skoruna ulaştılar.

Bel ağrılı hasta sayısının çokluğu, buna karşı hekimin zamanını ekonomik olarak

kullanabilme kısıtlılığı, tedavinin etkinliğinde genel sorunlardan bir diğeridir. Bel okulu

programı bu yönüyle incelendiğinde, hastaların gruplar halinde tedaviye alınabilmesi

hekim ve fizyoterapistin zamanını verimli bir şekilde kullanabilmesini sağlar.

60

Sonuç olarak, kronik bel ağrılı hastaların tedavisinde bel okulu eğitim ve tedavi

programının gerek elde edilen sonuçlar açısından, gerekse sağladığı önemli avantajlar

yönünden oldukça değerli bir yöntem olduğunu söyleyebiliriz.

61

6.SONUÇLAR

• Bu çalışmada kronik mekanik bel ağrılı hastalarda bel okulunun ağrı,lomber

mobilite ,yaşam aktiviteleri üzerine olan etkisini değerlendirmeyi amaçladık.

• Çalışma grubunda hastaların 28´i (%63.6) kadın, 16 sı (%36,4) erkekti.Kontrol

grubunda ise hastaların 28´i (%71.8) kadın ,11´i (%28.2) erkekti.

• Gruplar arasında cinsiyet, yaş, VKİ, semptom süresi, eğitim düzeyi, sigara

içimi, açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunamadı (p>0,05).

• Bel okulu programı sonrasında çalışma grubunda ağrı,lomber mobilite ve

Oswestry skorlarında anlamlı düzelme saptandı (p<0,005).Kontrol grubunda ise

ağrı, Oswestry skorları açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı

(p>0,05).

• Kronik bel ağrılı hastaların tedavisinde bel okulu eğitim ve tedavi programı

gerek elde edilen sonuçlar açısından,gerekse sağladığı önemli avantajlar

yönünden oldukça değerli bir yöntemdir.

62

7.KAYNAKLAR

1. Felson DT.: epidemiology of the rheumatic diseases. In: Koopman WJ, McCarty DJ,

editors. Arthritis and Allied Conditions. Baltimore: Williams&Wilkins,; 3-34, 1997.

2. Borenstein DG.: Low-back pain. In: Klippel JH, Dieppe PA, editors. Rheumatology.

London: Mosby-Year Book Limited,; Section 5: 5. 1-26, 1994.

3. Müslümanoğlu L, Soy D, Ketenci A.: et al. Kronik bel ağrılı hastalarda bel okulunun

uzun dönem sonuçları. Romatoloji ve Tıbbi Rehabilitasyon Dergisi. ; 5: 95-9, 1994.

4. Fast A. Low back disorders: Conservative management. Archives of Physical

Medicine and Rehabilitation. ; 69: 880-91 ,1988.

5. Kinkade S. Evaluation and treatment of acute law back pain. Am Fam Physician ; 75:

1181-8 ,2007.

6. Borenstein DG. Law back pain. In: Rheumatology, Klippel JH, Dieppe P (Eds),

Mosby Ltd., London . p. 41,1994.

7. Özcan Yıldız E., Bel ağrısı. ''Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon'' (Ed. Beyazova M.,

Gökçe-Kutsal Y.)da, Ankara, Güneş Kitabevi, Cilt 2 , s: 1465-1483, 2000.

8. Tunçbay E: Nöroşirürji. Ege Üniv. Tıp. Fak. Yayınları; Bornova-Izmir,1977.

9. Lindrlom K: Diagnostic puncture of intervertebral discs in sciatica Acta Orthop

Scand ; 17: 231 -239,1948

63

10. Randall L. Braddom. Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon El Kitabı (Çeviri ed. Arasıl T).

Güneş Kitabevi, , s. 557-580,2005.

11. Karataş M., Lomber Omurganın Fiziksel Özellikleri ve Fonksiyonel

Biyomekaniği. ''Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon'' (Ed. Beyazova M., Gökçe-Kutsal

Y.)'da, Ankara, , Cilt 1, s. 459-480,2000.

12. Davies DV, Coupland RE, Gray's anatomy, Descriptive and appiied, 34111 edition,

Longmans, Green and Co Ltd, ; 497498,1967.

13. Zileli M, Özer F; Omurilik ve omurga cerrahisi, Saray medikal yayıncılık, İzmir;

1:33-35, 54-61, 431-433, 2:713-722 , 1997.

14. Odar Veli, Anatomi ders kitabı, Sistem ofset, Ankara, l;: 67-70, 1986.

15. Williams PL, The anatomical basis of medicine and surgery,in Gray's anatomy,

38111 edition, Churchill Livingstone. London. ; 512-514 , 1995.

16. Groot de J, Chusid G: Correlative Neuroanatomy -Prentice Hail international Inc,

1988. 5. Ed.

17. Gökalp HZ, Erongun U. Nöroşirurji ders kitabı, Ankara ; 185-186, 1988.

18. Şar C. Lomber omurganın anatomik özellikleri. Özcan E (Editör). Bel ağrısı tanı ve

tedavisi'nde. İstanbul: Nobel Kitabevi; . s.10-7, 2002.

19. Cailliet R., Soft Tissue Pain and Disability (çeviri editörü Ö.Kayhan ). Yumuşak

Doku Ağrıları ve Fonksiyon Kaybı. Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul , s. 94-95,1992.

20. Ergin S., Torasik ve Lomber Omurga Anatomisi ve Biyomekaniği

''Omurganın Ağrılı Sendromları", Romatizma Araştırma ve Savaş Derneği

V.Geleneksel Sempozyumu. , s. 10-13, 2002.

21. Taylor J R. The development and adult structure of lumbar intervertebral disc,

Journal of Man Med, 5, 43-47, 1990.

22. Oğuz H., Bel Ağrıları, ''Romatizmal Ağrılar'', Atlas Tıp Kitabevi, Konya, s. 147-

228, 1992.

64

23. Oğuz H., Bel Ağrıları , ''Tıbbi Rehabilitasyon'' (Ed. Oğuz H., Dursun E., Dursun N.)'

dan, 2. Baskı, Nobel Tıp Kitabevi, , s. 1131-1171, 2004.

24. Tüzün F., Eryavuz M., Akarırmak Ü. Hareket Sistemi Hastalıkları, Nobel Tıp

Kitabevleri, , s. 245-260, 1997.

25. Hukins DWL., Kirby MC., Sirkoyn TA., Aspden RM., Cox AJ., Comparison of

structure, mechanical properties and functions of lumbar spinal ligaments. Spine,

15(8) ,787-795, 1990.

26. Akı S. Lumbar vertebra kolonun fonksiyonel anatomisi. Erdine S (Editör). Ağrı'da.

İstanbul: Nobel Kitabevleri;. s.328-38, 2000.

27. Arıncı K, Elhan A. Anatomi 1. cilt. Ankara: Güneş Kitapevi, :89-160, 1997.

28. Kuran O. Sistemik anatomi. İzmir: Filiz Kitapevi,:131-208 :1983.

29. Borenstein GD., Wiesel SW., Boden SD. , LowBack Pain; Medical diagnosis and

comprehensive management. 2 nd ed. Philadelphia; W.B. Sauders Company, Jan. p.

246-69 : 1995.

30. Cailliet R., Bel Ağrıları Sendromları. (Rev.Ed. Necdet Tuna), Nobel Tıp Kitabevi,

Ankara, s.1-22 :1994.

31. Sinaki M., Mokri B. Low back pain and disorders of the lumbar spine.

''Physical Medicine and Rehabilitation.''(Eds. Braddom RL., Buschbacher RM.,

Dumitru D., Johnson WE., Sinaki M.)' da, W.B saunders Company; Philedelphia, p.

813-850 :1996.

32. Kelsey JL., An Epidemiological study of acute herniated lumbar intervertebral

disces. Rheumatol Rhebil. 14(3), 144-59, 1975.

33. DeLisa .J ( çeviri editörü Arasıl.T) Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon İlkeler ve

Uygulamalar s 653-675; 2007

34. Sarıdoğan M.E. Bel Ağrısı Bel ağrısının nedenleri ve Epidemiyolojisi. '' Bel ağrısının

nedenleri ve Epidemiyolojisi''.(Ed. Kutsal Y.G)'de, No 11, Güneş Kitabevi, Ankara,

s. 19-29:2000.

65

35. Berker E., Bel Ağrılarında Epidemiyoloji ve Risk Faktörleri, Türkiye Fiziksel Tıp ve

Rehabilitasyon Dergisi, 44 (3), Mayıs 1998

36. Berker E., ''Bel ağrılarında risk faktörleri ve değerlendirme'', Bel Ağrılarında Yeni

Görüşler XX. Geleneksel Çubukçu sempozyumu (Ed. Ender B.) Tayf Ofset

37. Leboeuf-Yde C., Lauritsen JM., Why has the search for causes of low back pain

largely been nonconclusive? Spine, 15;22, 877-81, 1997.

38. Ketenci A. Bel ağrılarında fonksiyonel değerlendirme. Özcan E (Editör). Bel ağrısı

tanı ve tedavisi'nde. İstanbul: Nobel Kitabevi; s.73-83:2002.

39. Koçyiğit H, Aydemir Ö, Fişek G, Ölmez N, Memiş A. Kısa form-36'nın Türkçe

versiyonunun güvenilirliği ve geçerliliği. İlaç ve Tedavi ;12(2):102-6:1999.

40. Yakut E, Düger T, Öksüz C, Yörükan S, Ureten K, Turan D et al. Validation of the

Turkish version of the Oswestry disability index for patients with low back.

29(5):581-5, Spine 2004.

41. Beurskens AJ, de Vet HC, Köke AJ, van der Heijden GJ, Knipschild PG. Measuring

the functional status of patients with low back pain assessment of the quality of four

disease-spesific questionnaires. Spine; 20(9):1017-28 :1995.

42. Özcan E. Bel ağrılı hastaların konservatif tedavisi. Özcan E (Editör). Bel ağrısı tanı

ve tedavisi'nde. İstanbul: Nobel Kitabevi; . s.187-219 :2002.

43. Hagen KB, Hilde G, Jamtvedt G, Winnem MF. The Cochrane review of bed rest for

acute low back pain and sciatica.;25(22):2932-9 :Spine 2000.

44. Peul WC, van Houwelingen HC, van der Hout WB, Brand R, Eekhof JA, Tans JT et

al. Prolonged conservative treatment or early surgery in sciatica caused by a lumbar

disc herniation: rationale and design of a randomized trial. BMC Musculoskelet

Disord;11:6-8 :2005.

45. Carette S, Marcoux S, Truchon R, Grondin C, Gagnon J, Allard Y et al. A controlled

trial of corticosteroid injections into facet joints for chronic low back pain. N Engl J

Med;325(14):1002-7:1991.

66

46. Bush K, Hillier S. A controlled study of caudal epidural injections of triamcinolone

plus procaine for the management of intractable sciatica. ;16(5):572-5:1991.

47. Öztürk C, Akşit R. Tedavide sıcak ve soğuk. Oğuz H (Editör). Tıbbi

rehabilitasyon'da.İstanbul: Nobel Kitapevleri; s.333-53 :2004.

48. Dündar Ü, Kavuncu V. Lomber disk hernisinde tanı ve tedavi. Klinik Aktüel Tıp

Derg; 11(2):45-53:2006.

49. Dıraçlıoğlu D, Aksoy C. Manuel tedavi. Oğuz H (Editör). Tıbbi rehabilitasyon'da.

İstanbul: Nobel Kitapevleri; s.383-410 :2004.

50. Özdinçler AR, Kubat E. Nörolojik defisiti olmayan mekanik kökenli bel ağrılarında

farklı egzersiz yöntemlerinin etkinliği. Fizyoterapi Rehabilitasyon ; 9(10):22-32

:1998

51. Waddell G. and Frymoyer JW: Acute and Chronic Pain. In: OccupationalLowBack

Pain. Assesment, Treatment and Prevention. Eds. Pope MH, Andersson GBJ. St.

Louis. Mosby Year Book, 71-93 :1991.

52. Andersson, G.B.J.: Back schools. The lumbar spine and back pain. Third edition, Ed.

Jayson, M.I.V.: Churchill Livingstone, UK. 3.15-320, 1987.

53. Hazneci, B.: Bel ağrılarının rehabilitasyonu ve bel okulu. Bel ağrıları. Ed.

Harmankaya, Ç., GATA Ayın kitabı, 79-89, Mart 2002.

54. Ketenci, A.: Bel okulları. Türkiye fiziksel tıp ve rehabilitasyon dergisi, Mayıs Özel

Sayı. 60-63, 1998.

55. Hall, H., Iceton, J.A.: Back school. An overview with spesific reference to the

Canadian Back Education Units. Clin. Orthop. 179; 12: 10-17, 1993.

56. Hopper, E., Kirkaldy-Willis E.S.H., Saunders, R., Saunder, H.D.: Back school.

Managing low back pain. Third edition. Ed. Kirkaldy-Willis, W.H., Burton, C.V.,

Churchill Livingstone, New York. 262-281, 1992.

57. Berker, E., Özaras, N.: Bel okulu. Omurilik ve omurga cerrahisi. Ed. Zileli, M. 2.

Cilt.

67

58. Hall, H.: The back school. İnterdisiplinary rehabilitation of low back pain. Ed.

Tollison, CD., Kriegel, M.L.. Williams and Wilkins, London. 291-304, 1989.

59. Mattmiller, A.W.: The California Back School. Physiotherapy. 66(4): 118-22, 1980

60. Melnik, M.S.: Industrial back school. Rehabilitation of the spine science and

practice. Ed. Hochschuler, S.H., Cotler, H.B., Guyer, R.D. . London, Boston. Mosby.

703-709, 1993.

61. Weber, M., Cedraschi, C, Roux, E., Kissling, R.O., Von Kanel, S., Dalvit, G.: A

prospective controlled study of low back school in general population. British J.

Rheum. 35: 178-183, 1996.

62. Dincer, G.(Çev.): Postür. Bel ağrısı sendromları. Ed.: Cailliet, M.D., Çev. Ed. Tuna,

N. Nobel Tıp Kitapevleri. 4'üncü baskı. 3: 31-9, 1994

63. Kısner, C, Colby, L.A.: The Spine: Posture. İn therapeutic exercise. Foundations and

techniques. 2'nd ed. 14: 429-71, 1987.

64. Özcan, E., Ketenci, A.: Mekanik bel ağrıları. Romatizmal Hastalıklar, Ed.: Tuna, N.

3'ncü baskı, Hacettepe-Taş kitapçılık Ltd. Şti, Feryal matbaacılık, Ankara. 580-625,

1994.

65. Bogdanffy, GM.: Exercise physiology and fitness "Rehabilitation of the spine.

Science and practice". Eds. Hochschuler, S.H., Cotler, H.B., Guyer, R.D. Mosby-

Year Book Inc. St. Louis. 667-76, 1993.

66. Cardeuas, D.D., Egan, K.J.: Management of chronic pain. Eds. Kottke FJ, Lehmann

JF.: Krusen's handbook of physical medicine and rehabilitation. WB Saunders Co.

Philedelphia, 1162-68, 1992

67. Kramer, J.: General rehabilitation and prophylaxis, Back school, intervertebral disk

diseases. Ed. Kramer, J. Thieme Medical Publishers, Inc., New York. 2'nd ed. 14:

269-282, 1990

68. Müslümanoğlu, L.: Bel ağrılı hastalarda egzersiz. Hipokrat, 55: 16-24, 1996

68

69. Wisneski, R.J., Garfın, S.R., Rothman, R.H.: Lumbar disc diseaese. The Spine. Eds.

Rothman, R.H., Simeone, F.A., 3 rd. Edition. WB Saunders Company. Philadelphia.

671-746, 1992.

70. Manniche C, Asmussen K., Lauritsen, B., et al.: intensive dynamic back exercises

with or without hyperextension in chronic low back pain after surgery in lumbar disc

protrusion. A clinical trial. Spine 18: 560-567, 1993.

71. Cohen, J.E., Goel, V., Frank, J., et al.: Grup education interventions for people with

low back pain. An overview of the literature. Spine. 19; 11: 1214-1222, 1994.

72. Hall, H.: Low back school: Education or exercise? Spine, 20;9: 1097-1098, 1995

73. Weber, M., Cedraschi, C, Roux, E., Kissling, R.O., Von Kanel, S., Dalvit, G.: A

prospective controlled study of low back school in general population. British J.

Rheum. 35: 178-183, 1996.

74. Waddel G, Nachemson AL, Philips RB: Pain and disability. In: Waddel G (ed), The

Back Pain Revolution, Churchill Livingstone, Edinburgh, 27-44 :1998

75. Roland M, Fairbank J: The Roland-Morris disability questionnaire and the Oswestry

disability questionnaire. 24(25): 3115-3124: Spine, 2000

76. Atkinson JH, Slater MA: Behavioral Medicine Approaches to Chronic Low Back

pain. In: The Spine. Eds. Rotman RH, Simeone FA. vol. II. Philadelphia,: 1961-

1981: 1992.

77. Linton, S.J., Kamwendo, K.: Low back schools. A critical review. Phys.Therapy 67;

9: 1375-83, 1987.

78. Tan, M.J.(Çev.): Bel ağrısının yinelenmesini önleme yöntemleri. Bel ağrısı

sendromlan. Cailliet, M.D.(Ed.) Tuna, N. (Çev.Ed.) Nobel Tıp Kitapevleri. 4'üncü

baskı. 9: 131-164, 1994.

79. Mayer T, Gatchel RJ, Evans T: Effect of age on outcomes of tertiary rehabilitation

for chronic disabling spinal disorders. Spine, June, 26(12):1378-84 :2001

80. Kramer, J.: Significance and frequency, intervertebral disk diseases. Thieme Medical

Publishers, Inc., New York. 2'nd ed. 12: 3, 1990.

69

81. Frymoyer, J.W., Pope, M.H., Clements, J.H., et al.: Risk factors in low back pain. J.

Bone Joint. Surg. Am. 65;2: 213-8, 1983.

82. Leboeuf-Yde C. Body weight and low back pain. Spine, 15, 25(2), 226-37, 2000

83. Eryavuz M., Akkan A. Fabrika Çalışanlarında Bel Ağrısı Risk Faktörlerinin

Değerlendirilmesi, Türkiye Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Dergisi, 49(5), Ekim 2003

84. Brodke DS, Ritter SM: Nonoperative Management of Low Back Pain and Lumbar

Disc Degeneration. The Journal of Bone & Joint Surgery, , 86(8) :August 2004

85. Eriksen W, Natvig B, Bruusgaard D: Smoking, heavy physical work and low back

pain: a four-year prospective study. Occup Med (Lond) , 49(3): 155-60 :Apr 1999

86. Keysel JL. Prolopsed Lumbar intervertebral Disc. An Epidemiological study with

special Reference to Driving automobiles and Cigarette Smoking. Spine, 9, 608613,

1984.

87. Boshuizen HC., Verbeek JH., Broerden JF., Well AN. Do smokers get more

backpain? Spine, 18 (1), 35-40, 1993

88. Kopec JA, Sayre EC, Esdaile JM: Predictors of Back Pain in a General Population

Cohort. Spine, 29(1): 70-78 :2003

89. Goubert L, Crombez G, Bourdeaudhuij ID: Low back pain, disability and back pain

myths in a community sample: prevalence and interrelationships. European Journal

of Pain, 8:385-394 : 2004

90. Cakmak A, Yücel B, Ozyalcin SN, Bayraktar B, Ural HI, Duruoz MT, Genc A: The

frequency and associated factors of low back pain among a younger population in

Turkey. Spine, Jul 15, 29(14): 1567-72 :2004

91. Kremer EF. The Psychology of Prevention, Rehabilitation of the Spine Science and

Practice.(Ed. Hochschuler SH., Cotler HB., Guger RD.), Mosby, 1993.

92. Fişek G., Sanalp A., Çalışanlarda bel ağrısı, Yüksek lisans tezi. Gazi Üniversitesi

Sağlık Bilimleri Enstitüsü İşçi sağlığı ve İş güvenliği Anabilim Dalı Ankara 2002.

70

93. Rowe ML. Low back pain in industry. A position paper. J. Occup Med, 11, 1619,

1979.

94. McElligott J., Miscovich SJ., Fielding LP. Low back injury in industry. The

value of a recovery program. Connecticut medicine, 53(12), 711-5, December 1989

95. Eryavuz Sarıdoğan M., Bel ağrısı nedenleri ve epidemiyolojisi. Kutsal Y.G (ed)

Modern Tıp Seminerleri 11, Bel ağrısı , s. 19-29 :2000.

96. Lee P. MD., Goldsmith CH., Ontario H.A. Low Back Pain Industry Prevalence Risk

factors. J.of Rheumatol, 28 (2), 346-51, 2001

97. Howel T. Musculoskeletal profile and incidence of musculoskletal injuries in light

weight women rowers. Am J Sports Medicine, 12(4), 278-82, 1984.

98. Moffet JAK: Back Schools. In: Back Schools and Ergonomics, Back Pain. (Ed)

Roland MO, Jenner JR, Manchester University Press, New York : 33-49 :1989.

99. Tulder M, Malmivaara A, Esmail R, Koes B: Exercise Therapy for Low Back Pain.

Spine, 25(21):2784-2796 :2000 .

100. Long A, Donelson R, Fung T: Does it Matter Which Exercise? A Randomized

Control Trial of Exercise for Low Back Pain. Spine, 29(23): 2593-2602 :2004

101. Klaber Moffet, J.A, Chase, M., Portek, I., Ennıs, J.R.: A controlled, prospective

study to evaluate the effectiveness of a back school in the relief of chronic low back

pain. Spine 11;2: 120-122, 1986.

102. Heymans MW, van Tulder M: Esmail R, Bombardier C, Koes BW: Back Schools for

Non-specific Low Back Pain. Cochrane Database Syst Rev, Oct, 18(4) , 2004.

103. Skovron ML, Szpalski M, Nordin M. et al.: Sociocultural factors and back pain.

Spine. 19: 129-37 :1993.

104. Ingrıd W.C.J. Haazen, Johan WS.: Vlayaen, Ank M.j. Kole-Snijders et al. Behavioral

rehabilitation of chronic low back pain: searching for predictors of treatment

outcome. J rehabilitation sciences. 2: 34-43 :1994.

71

105. Moeri R, Balagne F,Carron R, VanMell g: Chronic back ache and occupational

rehabilitation: prognostic factors. Schweiz Med Wochenschr ;121 (50): 1892-1897

:1991.

106. Deyo RA, Andersson G, Bombardier C et al.: Outcome measures for studying

patients with low-back pain. Spine ; 19 Suppl 18: 2032-36 :1994

107. PolatinPB, Kinney RK, Gatchel RJ. et al.: Psychiatric illness and chronic low-back

pain. Spine. 18: 66-71 :1993

108. Feuerstein M, Beattie P.: Biobehavioral factors affecting pain and disability in low

back pain: mechnisms and assessment. Physical Therapy. 75; 267-80 : 1995.

109. Fardon, D.F.: Back School.: Rehabilitation of the spine. Ed. Hochschuler SH, Cotler

HB, Guyer RD. London, Boston. Mosby. 725-40, 1992.

110. Hazard, R.G., Haugh, L.D., Green, P.A., Jones, P.L.: Chronic low back pain. Spine

19: 881-887, 1994.

111. Klaber Moffet, J.A, Chase, M., Portek, I., Ennıs, J.R.: A controlled, prospective

study to evaluate the effectiveness of a back school in the relief of chronic low back

pain. Spine 11;2: 120-122, 1986.

112. Cady LD,Thomas PC,O Connell ER, et al.Strenghtand fitness and subsequentback

injury in firefighters.J.Occup Med ;21:269-272;1979

113. Quittan M. Management of back pain. Disabil Rehabil 2002;24:423-34.

114. Van Tulder MW, Goossens M, Waddell G, Nachemson AL. Conservative treatment

of choronic low back pain. In: Nachemson AL, Jonsson E, eds. Neck and Back Pain:

The Scientific Evidence of Causes, Diagnosis and Treatment. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins; .p.271-304: 2000.

115. Van Tulder MW, Koes BW, Bouter LM. Conservative treatment of acute and chronic

nonspesific low back pain. A systematic review of randomized controlled trials of the

most common interventions. Spine;22:2128-56 :1997.

72

116. Van Tulder MW, Koes BW, Assendorf JW, Bouter LM. Chronic low back pain:

exercise therapy, multidisciplinary programs, NSAID's, back schools and behavioral

therapy effective; traction not effective; results of systematic reviews. Ned Tijdschr

Geneeskd ;144:1489-94 :2000 .

117. Hall H, Iceton JA. Back school. An overview with specific reference to the

Canadian Back Education Units. Clin Orthop Relat Res ;179:10-7 :1983.

118. Irina Maul, Thomas Laubli, Michael Oliveri, Helmut Krueger. Long-term effects of

supervised physical training in secondary prevention of low back pain Eur Spine J;

14:599–611 :2005.

119. Penttinen J, Nevala-Puranen N, Airaksinen O, Jaaskelainen M, Sintonen H, Takala J.

Randomized Controlled Trial of Back School With and Without Peer Support. J

Occupational Rehabil 2002;12:21-9 :2002.

120. Hodselmans AP, Jaegers SM, Goeken LN. Short-term outcomes of a back school

program for chronic low back pain. Arch Phys Med Rehabil ;82:1099-105: 2001.

121. Kool J,Bachmann S,Oesch P,Knuesel O,Ambersen T,de Bie R,van den Brandt

P.Fonksiyon merkezli rehabilitasyon akut olmayan nonspesifik bel ağrılı hastalarda

iş günü sayısını arttırır:Randomize kontrollü bir çalışmanın 1 yıllık sonuçları.Arch

Phys Med Rehabil ;88:1089-94 :2007

73

Ek 1. OSWESTRY SORGULAMA FORMU:

Bu form bel ağrınızın günlük aktivitelerinizi yapma yeteneğinizi ne kadar etkilediğini

anlamamız için planlanmıştır. Lütfen size en uygun cevabı ve her bölüm için bir tek şıkkı

işaretleyiniz.

1-Ağrı şiddeti

0- Ağrım çok hafiftir, gelir gider.

1- Ağrım hafiftir, genellikle değişmez.

2- Ağrım orta şiddetlidir, gelir gider.

3- Ağrım orta şiddetlidir, genellikle değişmez.

4- Ağrım şiddetlidir, gelir gider.

5- Ağrım şiddetlidir, değişmez.

2-Kişisel önlemler

0- Yıkanma ve giyinme şeklinde değişiklik yapmadım, çünkü ağrım yok.

1- Yıkanma ve giyinme şeklinde değişiklik yapmaım, ancak biraz ağrıya neden

oluyor.

2- Yıkanma ve giyinme şeklinde değişiklik yapmadım, ancak ciddi ağrıya neden

oluyor.

3- Yıkanma ve giyinme şeklinde değişiklik yaptım, çünkü çok ağrıya neden

oluyor.

4- Ağrı nedeniyle yıkanma ve giyinmemin bir kısmını yardımla yapıyorum.

5- Yıkanma ve giyinmemi kesinlikle tek başıma yapamıyorum.

3- Kaldırma

0- Ağır yükleri kaldırabilirim.

1- Ağır yükleri kaldırabilirim, fakat ağrıya neden oluyor.

2- Ağrım yerden ağır cisimleri kaldırmamı engelliyor.

74

3- Ağrım yerden ağır cisimleri kaldırmamı engelliyor, fajkat cisim masa

üzerindeyse kaldırabilirim.

4- Masa üzerinden hafif veya orta ağırlıktaki cisimleri kaldırabilirim.

5- Sadece çok hafif yükleri kaldırabilirim.

4-Yürüme

0- Yürürken ağrım yok.

1- Yürüme ile biraz ağrım var, fakat mesafe ile artmıyor.

2- Ağrım artmadan ancak 2 km. yürüyebiliyorum.

3- Ağrım artmadan ancak 1 km. yürüyebiliyorum.

4- Ağrım artmadan ancak 500 m. yürüyebiliyorum

5- Ağrım çok arttığı için yürüyemiyorum.

5-Oturma

0- Herhangi bir sandalyede i,stediğim kadar uzun oturabilirim.

1- Sadece uygun bir sandalyede istediğim kadar uzun oturabilirim.

2- Ağrım 1 saatten fazla oturmamı engelliyor.

3- Ağrım 30 dakikadan fazla oturmamı engelliyor.

4- Ağrım 10 dakikadan fazla oturmamı engelliyor.

5- Ağrımı arttırdığı için oturmaktan kaçınıyorum.

6-Ayakta Durma

0- İstediğim kadar ayakta durabilirim.

1- Ayakta durmakla biraz ağrım var, ama zamanla artmıyor.

2- Ağrım 1 saatten fazla ayakta dıurmamı engelliyor.

3- Ağrım 30 dakikadan fazla ayakta dıurmamı engelliyor.

4- Ağrım 10 dakikadan fazla ayakta dıurmamı engelliyor.

5- Ağrımı arttırdığı için ayakta durmaktan kaçınıyorum.

75

7-Uyuma

0- Yatakta ağrım yok.

1- Yatakta ağrım var fakat iyi uyuorum.

2- Ağrım yüzünden normal gece uykumun % 75' ini uyuyabiliyorum.

3- Ağrım yüzünden normal gece uykumun % 50' ini uyuyabiliyorum.

4- Ağrım yüzünden normal gece uykumun % 25' ini uyuyabiliyorum.

5- Ağrım yüzünden uyuyamıyorum.

8-Sosyal Hayat

0- Sosyal yaşamım normaldir.

1- Sosyal yaşamım normaldir, fakat ağrımı arttırıyor.

2- Dans etmek gibi hobilerimi kısıtlamak zorunda kalıyorum.

3- Ağrım ev dışı sosyal hayatımı kısıtlıyor.

4- Ağrım ev içi sosyal hayatımı kısıtlıyor.

5- Ağrım yüzünden tüm sosyal yaşantım kısıtlanıyor.

9-Seyahat

0- Seyahatte ağrım yok.

1- Seyahatte biraz ağrım var, fakat seyahat ekillerimi etkilemiyor.

2- Seyahatte artan ağrım var, fakat beni seyahat için başka bir şekil aramaya

mecbur etmiyor.

3-Seyahatte artan ağrım var, ve beni seyahat için başka şekil aramaya mecbur

ediyor.

4- Ağrım yüzünden ancak yatarak seyahat edebiliyorum.

5- Ağrım seyahat etmemi engelliyor.

10- Ağrının Değişiklik Derecesi

0- Ağrım hızla iyileşiyor.

1- Ağrım artma azalma göstermekle beraber iyiye gidiyor.

76

2- Ağrım yavaş iyileşiyor.

3- Ağrım kötü.

4- Ağrım değişmiyor. (Kötüleşmiyor, iyileşmiyor)

5- Ağrım yavaş yavaş kötüleşiyor.

6- Ağrım hızla kötüleşiyor.