GAGAL GINJAL AKUT – SEBUAH UPDATE

Matt Varrier, Richard Fisher, * Marlies Ostermann

Departemen Critical Care & Nefrologi, Rumah Sakit Guy & St Thomas 'NHS Foundation,

London, UK

* Correspondence ke Marlies.Ostermann@gstt.nhs.uk

Pengungkapan: Para penulis telah menyatakan tidak memiliki konflik kepentingan.

Menerima: 05.02.15 diterima: 16.04.15

Citation: EMJ Nephrol. 2015; 3 [1]: 75-82.

ABSTRAK

Sindrom gagal ginjal akut (AKI) sering terjadi pada pasien rawat inap, yang mengakibatkan

peningkatan morbiditas, dan mortalitas. Dalam konteks gangguan baik global dan gangguan

microcirculatory aliran darah ginjal, kerusakan sel tubular, dan aktivasi pro inflamasi yang dapat

menyebabkan gangguan berbagai elemen fungsi ginjal. Dalam sistem pengklasifikasian,

termasuk yang terbaru klasifikasi dari 'Penyakit Ginjal: Meningkatkan Hasil' global (KDIGO)”,

biasanya mendefinisikan dan tingkatan AKI dalam hal besarnya kenaikan kreatinin serum (SCr)

serta adanya oliguria. Saat ini tidak ada obat untuk AKI dan prinsip-prinsip kunci daalam

management nya dari termasuk deteksi awal, optimasi hemodinamik, koreksi hipovolemia,

menghentikan dan menghindari obat nefrotoksik, dan pengobatan berdasarkan penyebab yang

mendasari. Data terbaru menunjukkan bahwa jenis dan volume terapi cairan dapat

mempengaruhi fungsi ginjal dan bahwa tapi masih perlu penelitian lebih lanjut. Di masa depan

itu diharapkan teknologi baru, termasuk biomarker dan pengukuran real-time dari kadar filtrasi

glomerulus akan memungkinkan identifikasi awal pada pasien dengan AKI, sementara

pemahaman yang lebih besar dari patogenesis AKI sendiri akan mengarahkan kita pada

identifikasi target terapi baru. Meskipun SCr biasanya pulih setelah AKI, ada yang berpendapat

bahwa pasien yang sembuh dari AKI berada pada peningkatan risiko penyakit ginjal kronis

berikutnya, termasuk gagal ginjal stadium akhir dan kematian dini.

Kata kunci: cedera akut ginjal (AKI), terapi cairan, AKI biomarker, AKI e-alert.

PENGANTAR

Gagal ginjal akut (AKI) merupakan komplikasi tersering pada pasien rawat inap. Hal ini

terkait dengan morbiditas yang serius baik pada jangka pendek dan panjang, peningkatan risiko

kematian, dan peningkatan biaya kesehatan yang signifikan. Bahkan sedikit kenaikan dari kadar

serum kreatinin (SCr) sendiri akan memberikan prognosis yang buruk. Ulasan ini berfokus pada

perkembangan terakhir di AKI yang menarik untuk dokter umum.

DEFINISI

AKI adalah sindrom yang meliputi banyak etiologi berbeda dan biasanya ditandai oleh

penurunan fungsi ginjal akut. Penyebab paling umum adalah sepsis, penurunan volume,

ketidakstabilan hemodinamik, dan cedera nefrotoksik. AKI terjadi karena penurunan secara

simultan dari ekskresi limbah nitrogen, ketidakseimbangan cairan dan gangguan regulasi

elektrolit, dan asam-basa homeostasis, yang terjadi pada berbagai tingkat dan memiliki sifat

reversibilitas menurut tingkat keparannya. Alat diagnostik untuk mendiagnosis AKI termasuk

SCr, nitrogen darah urea, produksi urin, kimia urin, urin mikroskopi, dan histologi. Kebutuhan

untuk staridasi definisi AKI sendiri di cakup dalam klasifikasi AKI 'Penyakit Ginjal:

Meningkatkan Hasil global’ (KDIGO), yang ber evolusi dari 'Risiko, Cedera, Kegagalan,

Kehilangan fungsi ginjal, dan Tahap Akhir penyakit ginjal' (RIFLE) serta kriteria AKI Jaringan

(Tabel 1).

Meskipun pengukuran SCr sudah banyak tersedia dalam praktek klinis, tetapi kadar Scr

sendiri mudah dipengaruhi oleh massa otot dan status cairan, dan dapat berubah kadanyasaat

mengkonsumsi obat tertentu padahal tidak ada pengarunya pada fungsi ginjal, hasil pemeriksaan

Scr juga tidak bermakna pada pasien dengan penyakit hati, dan dan peningkatan kadarnya juga

naik pada 24-36 jam setelah terjadi kerusakan ginjal. Sebaliknya, pasien dengan penyakit ginjal

kronis lanjut (CKD) mungkin mempunyai peningkatan kadar SCr sebagai bagian dari

perkembangan alami atau penurunan yang relatif kecil pada laju filtrasi glomerulus (GFR), yang

mungkin akan membiaskan seingga akan terdiagnosa sebagai AKI. Studi epidemiologis juga

menunjukkan bahwa beberapa pasien memiliki peningkatan kadar Scr yang lambat tapi pasti

adalah bukan kriteria penegakan diagnosa dari AKI. Istilah ‘gagal ginjal akut' sendiri sudah

menggambarkan hal tersebut.

Pengukuran secara akurat pada output urin cukup sulit pada pasien yang tidak

menggunakan kateter urin sehingga adanya oliguria mungkin terlewatkan, terutama daerah di

luar perawatan pasien kritis. Urin output dapat juga dimanipulasi menggunakan diuretik dan

dapat bertahan sampai fungsi ginjal hampir berhenti. Yang penting, oliguria mungkin gejala yang

tepat akan tampak dalam hipovolemia yang tidak terkontrol yang menunjukkan adanya resusitasi

cairan yang buruk daripada sebagai gejala gagal ginjal. Penggunaan kriteria urin berdasarkan

berat badan untuk AKI dapat menyesatkan pada pasien obesitas juga dapat mengakibatkan

overdiagnosis dari AKI sendiri. The European Renal Best Practice (2012) merekomendasikan

menggunakan berat badan ideal dari pasien daripada berat badan yang sesungguhnya saat

menghitung output urin menggunakan ml / menit / kg untuk menghindari misdiagnosis dari AKI.

Sampai sekarang masih terjadi perdebatan apa definisi dasar dari Scr

sendiri.memperpanjang waktu pemantauan selama 3, 6, dan 12 di rumah sakit akan

menyebabkan banyak pasien yang terdiagnosis sebagai AKI, tetapi akan menyebabkan terjadinya

penurunan di mortalitas di rumah sakit. Dengan keterbatasan tersebut serta adanya potensi

terjebak pada diagnosis yang salah tetap kita dianjurkan untuk menggunakan klasifikasi KDIGO

AKI dalam praktek klinis dan sampai adanya penelitian lebih spesifik serta tes yang lebih sensitif

yang dapat tersedia secara rutin. Penggunaan rumus untuk menghitung kadar GFR tidak

direkomendasikan dalam diagnosis AKI.

EPIDEMIOLOGI

Insiden AKI sendiri terus meningkat seiring dengan waktu karena adanya perubahan

populasi (aging / komorbiditas), perubahan perilaku dalam memnjaga kesehatan (peningkatan

penggunaan obat yang berpotensi nefrotoksik, media kontras, intervensi-intervensi berisiko

tinggi), dan diagonis dini . AKI terdapat pada 7-22% dari pasien rawat inap di rumah sakit.

Pasien yang lebih tua dengan sakit kritis adalah yang paling berisiko. Sebuah penelitian kohort

meta-analisis yang besar serta multi-nasional mengidentifikasi 154 penelitian penelitian yang

dilakukan antara 2004 sampai 2012, yang dimana penelitian besar ini terdiri dari 3,4 juta orang

dewasa di rumah sakit yang menggunakan criteria klasifikasi menurut KDIGO. Insidensi yang

dikumpulkan dan didata dari AKI sendiri adalah 22%. Kejadian tahunan di masyarakat setinggi

1%. Biaya perawatan AKI sendiri sangat besar karena sangat meningkatkan waktu lamanya

tinggal di unit perawatan intensif (ICU) atau di rumah sakit, serta keduanya Biaya pasien AKI

yang dirawat inap di Inggris menghabiskan sekitar 1% dari seluruh anggaran kesehatan, dan

diperkirakan lebih tinggi dari biaya perawatan kempat jenis kanker yang paling umum sekaligus.

DETEKSI DINI

Kesempatan terbaik memperbaiki kerusakan kerusakan di berbagai sektor yang

dikarenakan AKI adalah melalui intervensi dan deteksi dini. Mayoritas kasus AKI muncul pada

pasien yang memiliki penyakit medis atau penyakit bedah akut yang bukan merupakan penyakit

ginjal itu sendiri. The UK National Confidential Enquiry into Patient Outcomes and Death

(NCEPOD) melaporkan tahun 2009 – sebuah penelitian berjudul 'AKI - adding insult to injury’

yang merupakan penelitian berbasis analisis kasus retrospektif dari pasien yang telah meninggal

dan telah terdiagnosis sebagai pasien AKI. Hanya pada 50% kasus perawatan dianggap 'baik'.

Dan dalam 30% kasus, AKI dianggap telah diprediksi secara baik dan bisa di hindari. Kegagalan

perawatan yang terjadi pada lembaga lembaga non institusi termasuk pada prinsip prinsip dasar

seperti menghentikan nephrotoxins, meresepkan cairan tambahan, dan penundaan tidak dapat

diterima dalam pengakuan. Sistem peringatan elektronik yang menggunakan perubahan kadar

SCr untuk mengidentifikasi AKI dan mengingatkan tim klinis dengan tujuan meningkatkan

review dan rencana manajemen terapi dari AKI. Sejumlah penelitian telah menunjukkan bahwa

tanda positif sistem peringatan elektronik dapat mempengaruhi perilaku dokter dan

meningkatkan outcomes. Namun, uji coba terkontrol secara acak baru-baru ini (RCT)

menunjukkan tidak ada perbedaan pada angka kematian atau dibutuhkan atau tidaknya pasien

untuk mendapat dialisis.

PATOFISIOLOGI

Ginjal menerima sekitar 20% dari darah cardiac output, dan ekstraksi oksigen ginjal

rendah (sekitar 10-15%), namun mereka sangat rentan terhadap hipoksia jaringan, terutama jika

adanya penyakit akut. Dalam beberapa tahun terakhir, muncul kepercayaan mengenai apakah

aki terjadi karena menurunnya perfusi ke ginjal secara global yang berhubungan dengan tahapan

shok sekarang menjadi pertanyaan. Misalnya, AKI tidak selalu terjadi pada pasien yang sembuh

dari serangan jantung meskipun terjadi adanya hipotensi dalam waktu lama. Ketika sepsis, pada

hewan percobaan menunjukkan bahwa aliran darah ginjal (RBF) dapat dikurangi, meningkat,

atau tidak berubah, yang menyiratkan bahwa adanya faktor lain selain RBF memainkan peran

penting.

Bukti saat ini menunjukkan bahwa asal-usul kebanyakan kasus AKI adalah dari berbagai

segi bukan hanya kerusakan ginjal saja. Beberapa mekanisme berkontribusi bersamaan, termasuk

variasi pada perfusi dan konsumsi oksigen, gangguan autoregulasi, distorsi peritubular dan

mikrosirkulasi glomerulus, kerusakan sel tubular, cedera endotel, trombosis mikrovaskular, dan

shunting pada arteriovenosa, mengakibatkan aktivasi dari proses inflamasi. AKI sekarang

dianggap sebagai kondisi pro-inflamasi. Banyak mediator pro dan anti-inflamasi dan jalur telah

diidentifikasi, yang menjelaskan beberapa gejala sisa klinis dari AKI dan hal ini mungkin juga

dapat berfungsi sebagai target terapi di masa depan.

PENGOBATAN

Managemen terapi dari AKI adalah mendukung dengan fokus pada optimalisasi status

cairan dan hemodinamik, mengobati penyakit yang mendasari, menghindari kerusakan lebih

lanjut karena nefrotoksik, dan terapi pengganti ginjal (RRT) jika diperlukan. Tidak ada obat

untuk AKI. Banyak pengobatan farmakologis telah mencoba dengan hasil yang mengecewakan.

Kelompok ahli KDIGO baru-baru ini meringkas dan menilai manajemen AKI berdasarkan bukti

saat ini (Tabel 2). Jika terdapat kasus di mana bukti yang diperlukan yang hilang, rekomendasi

terapi yang dibuat berdasarkan pendapat ahli.

Menghindari Obat Nefrotoksik

Obat nefrotoksik sering berkontribusi pada munculnya AKI pada pasien dengan penyakit

akut. Sebagai contoh, di Inggris, (ACE)-inhibitors dan angiotensin II receptor blockers adalah

obat kedua tersering yang diberikan dan mungkin bertanggung jawab pada 15% dari kenaikan

jumlah penderita AKI. Selian itu obat anti-inflamasi non-steroid banyak tersedia dan mudah di

dapathal ini mungkin terlibat juga. Meskipun data berbasis bukti dari penelitian RCT hilang,

masuk akal untuk merekomendasikan bahwa selama episode AKI, obat yang berpotensi

memberikan kerusakan ginjal dan bersifat nefrotoksik harus dihindari atau jika memungkinkan

dosisnya disesuaikan.

Optimasi Hemodinamik

Optimalisasi hemodinamik menggunakan terapi cairan dan obat vasoaktif untuk

mencapai output dan perfusi tekanan jantung normal akan mengembalikan / mempertahankan

suplai oksigen yang cukup ke jaringan termasuk ginjal. Optimisation memiliki tiga komponen

utama:

i) Optimalisasi Preload bertujuan untuk memaksimalkan stroke volume (yang

kemudian cardiac output) dengan menambah volume ventrikel kiri pada end

diastol dengan mengisi intravaskular. Penggunaan tekanan vena sentral untuk

membawa ekspansi volume tidak direkomendasikan.

ii) Optimasi Afterload bertujuan untuk memastikan adnya perfusi memadai pada

ginjal dan yang terpenting sebagai manajemen pada syok distributif, di mana

vasopressor dapat meningkatkan hemodinamik ginjal.

iii) Optimasi Kontraktilitas bertujuan untuk meningkatkan pengiriman oksigen jika

syok berlanjut, walaupun preload dan afterload nya optimal. Obat yang paling

sering digunakan adalah jenis inotropik.

Terapi Cairan

I. Jenis cairan:

Jenis yang optimal cairan untuk pencegahan dan pengelolaan AKI belum diketahui

sampai saat ini. Namun, ada peningkatan bukti bahwa koloid berbasis pati dapat

menyebabkan atau memperburuk AKI jika diberikan dalam volume besar dan harus pada

pasien kritis. Penggunaan cairan kaya klorida seperti 0,9% saline berhubungan dengan

adanya asidosis metabolik hiperkloremik dan peningkatan risiko AKI. Ada beberapa bukti

bahwa pemberian cairan kristaloid seperti Ringer Laktat, solusi Hartmann, atau Plasma-Lyte

secara seimbang mungkin lebih memiliki manfaat daripada menggunakan cairan saline.

Analisis dari database besar di AS pasien yang menjalani operasi besar pada abdomen

menunjukkan bahwa pasien yang menerima 0,9% garam memiliki tingkat mortalitas di

rumah sakit lebih tinggi (5,6% berbanding 2,9%) sebagai RRT dibandingkan dengan pasien

yang diobati dengan Plasma-Lyte. Setelah mengoreksi faktor faktor pembaur, peningkatan

laju RRT dari tetap signifikan. Berdasarkan penelitian pada hewan mekanisme yang

mendasari hal tersebut diyakini klorida yang menginduksi vasokonstriksi ginjal

menyebabkan penurunan aliran darah arteri ginjal serta GFR. Penting untuk dicatat bahwa

semua data menunjukkan bahwa pemberian cairan yang seimbang lebih baik daripada 0,9%

saline dan didasarkan pada studi observasional. Namun penelitian RCT masih ditunggu.

II. Volume cairan:

Secara klasik, pada pasien yang kehabisan cairan dengan fungsi tubular utuh, sangat

membutuhkan adanya retensi natrium reversibel dengan terapi cairan dan perbaikan dari

oliguria. Kekurangan volume berkepanjangan berbahaya bagi fungsi ginjal; pemberian

cairan hingga melampaui fase resusitasi pada pasien dengan AKI tidak hanya efektif tetapi

juga berbahaya dan juga berhubungan dengan kemungkinan berkurangnya pemulihan ginjal

dan peningkatan mortalitas. Kelebihan cairan dapat mnyebabkan edema jaringan, obstruksi

aliran darah kapiler dan drainase limfatik, gangguan difusi oksigen, dan terganggunya

interaction sel sel. Disfungsi organ secara progresif dapat terjadi. Efek nya dapat dikatakan

berada pada organ yang dikemas seperti ginjal, yang tidak dapat menampung volume yang

ekstra tanpa terjadninya peningkatan tekanan interstisial dan sanagt mudah mempengaruhi

aliran darah dari organ. Meskipun keduanya pada saat resusitasi cairan pemberian yang

tidak memadai dan terlalu berlebihan akan berbahaya pada pasien AKI, saat ini tidak ada

alat yang dapat diandalkan untuk mendiagnosa euvolemic. Keputusan kapan harus

menghentikan terapi cairan didasarkan terutama hanya pada penilaian klinis rutin pasien.

MANAJEMEN TEKANAN DARAH

Hipotensi dan rendahnya curah jantung akan sangat merugikan bagi fungsi ginjal tapi

target hemodinamik yang optimal untuk pasien dengan AKI pada belum diketahui. Data

dalam literatur saling bertentangan. Sebuah studi besar di Finlandia menunjukkan bahwa

pasien sepsis yang terkena AKI dalam waktu 5 hari dari masuk ICU memiliki mean arterial

pressure (MAP) (74 mmHg) dibandingkan dengan pasien sepsis tanpa AKI (MAP: 79

mmHg). Sebaliknya, Bourgoin dkk. Melaporkan bahwa meningkatkan MAP untuk> 85

mmHg pada pasien dengan syok tidak mengakibatkan peningkatan pengeluaran urin atau

SCr. Demikian pula, sebuah RCT membandingkan MAP target 80-85 mmHg dibandingkan

65-70 mmHg pada pasien dengan syok septik menunjukkan tidak ada perbedaan pada angka

mortalitas (meskipun kedua kelompok mencapai MAP lebih besar dari target mereka tidak

memberikan perbedaan yang menonjol di antara kedua kelompok). Menariknya, pasien

dengan hipertensi kronis secara acak pada kelompok MAP tinggi lebih jarang membutuhkan

RRT. Rekomendasi saat ini adalah untuk menyesuaikan target MAP per individu. Hal ini

wajar karna bertujuan untuk mencapai MAP lebih tinggi pada pasien dengan hipertensi

kronis dengan oliguria persisten atau peningkatan kadar SCr.

MENYINGKIRKAN KASUS OBSTRUKSI GINJAL

Pencitraan USG pada saluran kemih dianjurkan pada pasien dengan risiko tinggi

obstruksi atau di mana tidak ada diketahui jelas penyebab dari AKI. Ini juga akan

mengidentifikasi variasi anatomi penting yang sudah ada sebelumnya, seperti ginjal tunggal

atau ginjal kecil dalam kasus CKD.

PERAWATAN AKI secara ‘PAKETAN’

Sekarang telah menjadi tren dalam perawatan penyakit kritis terhadap penggunaan

perawatan ‘paketan’, yang merupakan cara yang terstruktur untuk meningkatkan proses

perawatan dan hasil pasien melalui serangkaian kecil praktik berbasis bukti bahwa, bila

dilakukan secara kolektif, meningkatkan outcomes perawatan pasien. Perawatan pasien

secara ‘paketan’ tadi telah berhasil diintegrasikan ke dalam manajemen pasien yang

memiliki kondisi berpotensi mengancam nyawa seperti sepsis atau pneumonia yang

tergantung pada ventilator.

PENCEGAHAN PEMBERIAN MEDIA KONTRAS YANG MENYEBABKAN NEFROPATI

Media kontras yang teriodinasi dapat menyebabkan AKI yang disebabkan oleh beberapa

mekanisme termasuk toksisitas tubular langsung dan vasokonstriksi ginjal. Hal ini jarang terjadi

pada pasien yang stabil tanpa faktor risiko 44 tapi sering memberikan kontribusi untuk terjadinya

AKI pada pasien dengan CKD penyakit akut atau yang sudah ada, terutama jika prosedur yang

memerlukan volume kontras tinggi diperlukan. Faktor risiko lain yang usia lanjut, diabetes

dengan CKD, gagal jantung, dan penggunaan bersamaan obat nefrotoksik. Satu-satunya strategi

pencegahan yang terbukti efektif adalah untuk mengoptimalkan status volume cairan pasien

dengan pemberian garam atau natrium bikarbonat isotonik sebelum prosedur yang untuk

sementara dapat menangani pada penyakit akut.

Penggunaan N-acetylcysteine oral adalah rekomendasi KDIGO, namun rekomendasi

tersebut lemah dan tergantikan oleh guideline terbaru oleh The National Institute for Health and

Care Excellence di inggris

TERAPI PENGGANTIAN GINJAL

RRT harus dipertimbangkan ketika manfaat lebih besar daripada risiko potensial, hasil

independen tertentu dari urea dan kreatinin, tapi sebelum terjadinya kegawatdaruratan karena

uremia. Pemberian RRT berlanjut direkomendasikan untuk pasien dengan hemodinamik tidak

stabil atau pasien yang memiliki kondisi yang berhubungan dengan peningkatan tekanan

intrakranial. Dialisis peritoneal adalah pilihan tapi jarang digunakan pada orang dewasa di

negara maju.

PROGNOSIS JANGKA PANJANG

Beberapa penelitian epidemiologi besar telah menunjukkan bahwa prognosis AKI

(bahkan dengan pemulihan yang baik dari SCr) tidak sepenuhnya aman. Selamat dari AKI

membuat pasien berada pada peningkatan risiko kematian dan CKD termasuk perkembangan

stadium akhir gagal ginjal, yang memiliki dampak besar pada harapan hidup pasien dan

memberikan kontribusi biaya kesehatan yang besar. Pasien dengan diabetes, penyakit pembuluh

darah kronis, dan CKD sangat beresiko. Ada beberapa alasan untuk ini, termasuk komorbiditas

umum serta faktor yang berhubungan langsung dengan proses perbaikan AKI selanjutnya.

Sebuah studi berpusat pada observasional tunggal di Pennsylvania, Amerika Serikat menemukan

bahwa pasien dengan AKI 50% lebih mungkin meninggal dan hampir dua kali lebih mungkin

jatuh kepada CKD. Proteinuria baru-baru ini diidentifikasi lebih sering terjadi pada pasien yang

selamat dari AKI dan berhubungan dengan adanya progresi menjadi CKD. Penelitian lain

menemukan hubungan antara AKI memiliki resiko untuk memberbesar angka kemungkinan

kejadian koroner, stroke, patah tulang, dan mengurangi kualitas hidup. Ada protap yang biasa

dilakukan dengan cara melakukan follow up pasien yang sembuh dari AKI untuk meningkatkan

prognosis jangka panjang nya, namun stategi pencegahan yang paling efektif sampai saat ini

belum ada.

Penilaian fungsi sisa ginjal setelah penyakit akut masih dirasa sulit. Hasil SCr mungkin

menyesatkan karena perubahan massa otot dan metabolisme, pengeluaran cairan di jaringan yang

berlebihan, dan penghentian sementara obat yang mempengaruhi GFR, seperti ACE-inhibitors.

'Pseudonormalisation' ini dapat menjadi jelas hanya dilakukan pengukuran kadar SCr setelah

sembuh dari penyakit kritis. AKI dan CKD adalah hal yang kompleks, keduanya saling

berhubungan.

Studi longitudinal prospektif pada pasien yang sembuh dari AKI sedang dilakukan saat

ini dan akan penelitian tersebut akan berharga untuk menentukan pedoman pengambilan

keputusan selanjutnya.

MANAGEMEN TERHADAP DIRI SENDIRI

Disarankan bahwa pasien yang berisiko AKI diberitahu tentang kondisi kondisi yang dapat

menyebabkan AKI (yaitu diare dan muntah) dan untuk dihindari penggunaan obat-obatan selama

sakit. Ini juga relevan untuk pasien dengan CKD.

PERKEMBANGAN di MASA DEPAN

Sekarang sedang berlangsung pencarian tes yang lebih sensitive untuk mendiagnosis AKI

sebelum terjadinya peningkatan kadar Scr, yang juga dapat memfasilitasi penemuan terapi yang

lebih potensial.

Biomarker Baru

Biomarker baru dari AKI bervariasi menurut asal mereka, fungsi, distribusi, dan

waktuberdasarkan gagal ginjalnya. Mereka dapat dibagi menjadi:

i) Penanda fungsi glomerulus: molekur berberat jenis kecil selalu ada dalam sirkulasi

sistemik dan melalui filtrasi glomerulus (yaitu cystatin C). Dalam kasus mengurangi

kadar GFR konsentrasi plasma mereka biasanya naik.

ii) Penanda fungsi tubular: Molekul yang disaring dan melewati reabsorpsi tubular (yaitu

protein pengikat retinol) biasanya muncul dalam urin pada kasus kerusakan di tubular.

iii) Penanda cedera tubular, kerusakan, atau perbaikan: Molekul yang dilepaskan ke dalam

urin atau plasma sebagai akibat dari kerusakan langsung sel ginjal, aktivasi inflamasi,

atau mengikuti upregulation gen, yaitu kidney injury molecule-1 (KIM-1, )interleukin-18

(IL-18), metalloproteinase-2 di jaringan, dan insulin-like growth factor-binding protein.

Biomarker sedang dipelajari adalah neutrofil gelatinase yang berhubungan dengan lipocalin,

cystatin C, KIM-1, dan IL-18. Penelitian telah menunjukkan bahwa penggunaan biomarker baru

dalam situasi tertentu dapat menunjukkan terjadinya AKI lebih awal daripada SCr atau urin

output, hal ini juga berkorelasi dengan tingkat keparahan AKI, dan / atau meramalkan kebutuhan

penggunaan RRT. Namun, hasilnya bervariasi dan tergantung pada kasus, penyebab AKI, gejala

klinis, komorbiditas yang terkait, dan waktu pengukuran biomarker. Sampai saat ini, biomarker

baru AKI belum terintegrasi ke dalam praktek klinis rutin.

Pengukuran GFR secara Real-Time

Mengetahui kadar GFR yang sebenarnya tidak hanya akan menentukan dan tahap AKI

lebih awal dan lebih akurat, itu juga dapat meningkatkan manajemen klinis, misalnya

memfasilitasi dosis obat yang benar. Beberapa peneliti telah membuat kemajuan dalam teknik

GFR real-time. Misalnya, radioaktivitas seluruh jaringan eksternal diukur setelah injeksi

intravena Tc-label asam diethylenetriaminepentaacetic yang memungkinkan cara yang akurat,

cepat, dan nyaman untuk mengukur total dan individu ginjal GFR. Beberapa perusahaan

komersial sedang dalam proses pengembangan yang cepat, sensitif, reproduksi, dan teknik

terjangkau untuk mengukur real-time GFR.

Strategi Kuratif

Terapi baru termasuk terapi stem cell mesenchymal, agen anti-inflamasi, dan pengobatan

dengan alkali fosfatase saat ini sedang diselidiki dan hasil penelitian ini ditunggu.

KESIMPULAN

Manajemen andalan AKI tetap diagnosis yang cepat diikuti dengan optimasi awal

hemodinamik, koreksi penurunan volume, menghindari nephrotoxins, dan pengobatan penyebab

yang mendasari. Pengembangan alat diagnostik baru, termasuk biomarker dan teknik untuk

mengukur GFR secara real time, menawarkan peluang baru dan prospek mendiagnosis AKI lebih

awal dan lebih akurat. Sampai saat itu, strategi untuk meningkatkan perawatan AKI cenderung

mencakup pendekatan yang terkoordinasi untuk pendidikan, sistem peringatan elektrik, dan

perawatan ‘paketan’. Adanya laporan meningkatnya komplikasi jangka panjang menegaskan

bahwa AKI tidak lagi hanya sebuah penyakit akut dan layak untuk dilakukan follow up jangka

panjang.

Daftar Pustaka

1. Kao SS et al. Variability in inpatient serum creatinine: its impact upon short- and long-term

mortality. QJM. 2015;pii:hcv020. [Epub ahead of print].

2. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney International.

2012;suppl.(2):1-138.

3. Bellomo R et al. Acute renal failure - definition, outcome measures, animal models, fluid

therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of

the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care. 2004;8(4):R204-12.

4. Mehta RL et al. Acute Kidney Injury Network: report of an initiative to improve outcomes in

acute kidney injury. Crit Care. 2007;11(2):R31.

5. Fliser D et al. A European Renal Best Practice (ERBP) position statement on the Kidney

Disease Improving Global Outcomes (KDIGO) clinical practice guidelines on acute kidney

injury: part 1: definitions, conservative management and contrast-induced nephropathy. Nephrol

Dial Transplant. 2012;27(12): 4263-72.

6. Lafrance JP, Miller DR. Defining acute kidney injury in database studies: the effects of

varying the baseline kidney function assessment period and considering CKD status. Am J

Kidney Dis. 2010;56(4):651-60.

7. Hsu RK et al. Temporal changes in incidence of dialysis-requiring AKI. J Am Soc Nephrol.

2013;24(1):37-42.

8. Hsu CY et al. Community-based incidence of acute renal failure. Kidney Int. 2007;72(2):208-

12.

9. Lewington AJ et al. Raising awareness of acute kidney injury: a global perspective of a silent

killer. Kidney Int. 2013;84(3):457-67.

10. Susantitaphong P et al. World incidence of AKI: a meta-analysis. Clin J Am Soc Nephrol.

2013;8(9):1482-93.

11. Xu G et al. Identifying acute kidney injury in the community - a novel informatics approach.

J Nephrol. 2015;pii:hcv020. [Epub ahead of print].

12. Chertow GM et al. Acute kidney injury, mortality, length of stay, and costs in hospitalized

patients. J Am Soc Nephrol. 2005;16(11):3365-70.

13. Kerr M et al. The economic impact of acute kidney injury in England. Nephrol

Dial Transplant. 2014;29(7):1362-8.

14. NCEPOD. Adding insult to injury – a review of care of patients who died in hospital with a

primary diagnosis of acute kidney injury (acute renal failure). June 2009. http://www.ncepod.org.

uk/2009report1/Downloads/AKI_report. pdf. 10 January 2015.

15. McCoy AB et al. A computerized provider order entry intervention for medication safety

during acute kidney injury: a quality improvement report. Am J Kidney Dis. 2010;56(5):832-41.

16. Rind DM et al. Effect of computerbased alerts on the treatment and outcomes of hospitalized

patients. Arch Intern Med. 1994;154(13):1511-7.

17. Colpaert K et al. Implementation of a real-time electronic alert based on the RIFLE criteria

for acute kidney injury in ICU patients. Acta Clin Belg Suppl. 2007;(2):322-5.

18. Selby NM et al. Use of electronic results reporting to diagnose and monitor AKI in

hospitalized patients. Clin J Am Soc Nephrol. 2012;7(4):533-40.

19. Selby NM. Electronic alerts for acute kidney injury. Curr Opin Nephrol

The most-studied biomarkers are neutrophil gelatinase-associated lipocalin, cystatin C, KIM-1,

and IL-18. Studies have shown that the use of novel biomarkers in certain situations may

indicate the onset of AKI earlier than SCr or urine output, correlate with severity of AKI, and/or

prognosticate the need for RRT. However, the results are variable and depend on the case-mix,

cause of AKI, clinical setting, associated comorbidities, and timing of biomarker

measurements.63 To date, novel AKI biomarkers have not been integrated into routine clinical

practice. Real-Time GFR Measurement Knowing the actual GFR would not only define and

stage AKI earlier and more accurately, it may also improve clinical management, for instance

facilitating correct drug dosing.62 Some investigators have made progress in real-time GFR

techniques. For instance, external whole-tissue radioactivity measured after intravenous injection

of Tc-labelled diethylenetriaminepentaacetic acid allowed an accurate, fast, and convenient way

to measure total and individual kidney GFR.64 Several commercial companies are in the process

of developing rapid, sensitive, reproducible, and affordable techniques to measure real-time

GFR. Curative Therapies Novel strategies including mesenchymal stem cell therapy, anti-

inflammatory agents, and treatment with alkaline phosphatase are currently being investigated

and the results of these studies are awaited. CONCLUSION The mainstay of AKI management

remains prompt recognition followed by early optimisation of haemodynamics, correction of

volume depletion, avoidance of nephrotoxins, and treatment of the underlying cause. The

development of new diagnostic tools, including biomarkers and techniques to measure GFR in

real time, offers new opportunities and the prospect of diagnosing AKI earlier and more

accurately. Until then, strategies to improve AKI care are likely to include a co-ordinated

approach to education, electronic alerts, and care bundles. Increasing recognition of the long-

term complications confirms that AKI is no longer just an acute illness and deserves long-term

follow-up.

NEPHROLOGY • July 2015 EMJ EUROPEAN MEDICAL JOURNAL 82

Hypertens. 2013;22(6):637-42. 20. Wilson FP et al. Automated, electronic alerts for acute kidney

injury: a single-blind, parallel-group, randomised controlled trial. Lancet. 2015;doi:10.1016/

S0140-6736(15)60266-5. [Epub ahead of print]. 21. Prowle J et al. Renal blood flow, fractional

excretion of sodium and acute kidney injury: time for a new paradigm? Curr Opin Crit Care.

2012;18(6):585-92. 22. Gomez H et al. A unified theory of sepsis-induced acute kidney injury:

inflammation, microcirculatory dysfunction, bioenergetics, and the tubular cell adaptation to

injury. Shock. 2014;41(1):3-11. 23. Chua HR et al. Acute kidney injury after cardiac arrest.

Resuscitation. 2012;83(6):721-7. 24. Togel F, Westenfelder C. Recent advances in the

understanding of acute kidney injury. F1000Prime Rep. 2014;6:83. 25. Kinsey GR, Okusa MD.

Role of leukocytes in the pathogenesis of acute kidney injury. Crit Care. 2012;16(2):214. 26.

Fenhammar J et al. Toll-like receptor 4 inhibitor TAK-242 attenuates acute kidney injury in

endotoxemic sheep. Anesthesiology. 2011;114(5):1130-7. 27. Grams ME, Rabb H. The distant

organ effects of acute kidney injury. Kidney Int. 2012;81(10):942-8. 28. Tomlinson LA et al.

ACE inhibitor and angiotensin receptor-II antagonist prescribing and hospital admissions with

acute kidney injury: a longitudinal ecological study. PLoS One. 2013;8(11): e78465. 29. Marik

PE, Cavallazzi R. Does the central venous pressure predict fluid responsiveness? An updated

metaanalysis and a plea for some common sense. Crit Care Med. 2013;41(7):1774-81. 30. Di

Giantomasso D et al. Intrarenal blood flow distribution in hyperdynamic septic shock: Effect of

norepinephrine. Crit Care Med. 2003;31(10):2509-13. 31. Haase N et al. Hydroxyethyl starch

130/0.38-0.45 versus crystalloid or albumin in patients with sepsis: systematic review with meta-

analysis and trial sequential analysis. BMJ. 2013;346:f839. 32. Zarychanski R et al. Association

of hydroxyethyl starch administration with mortality and acute kidney injury in critically ill

patients requiring volume resuscitation: a systematic review and meta-analysis. JAMA.

2013;309(7): 678-88. 33. Perel P et al. Colloids versus crystalloids for fluid resuscitation in

critically ill patients. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2:CD000567. 34. Yunos NM et al.

Association between a chloride-liberal vs chloride-restrictive intravenous fluid administration

strategy and kidney injury in critically ill adults. JAMA. 2012;308(15):1566-72. 35. Shaw AD et

al. Major complications, mortality, and resource utilization after open abdominal surgery: 0.9%

saline compared to Plasma-Lyte. Ann Surg. 2012;255(5):821-9. 36. Hansen PB et al. Chloride

regulates afferent arteriolar contraction in response to depolarization. Hypertension.

1998;32(6):1066-70. 37. Chowdhury AH et al. A randomized, controlled, double-blind crossover

study on the effects of 2-L infusions of 0.9% saline and plasma-lyte(R) 148 on renal blood flow

velocity and renal cortical tissue perfusion in healthy volunteers. Ann Surg. 2012;256(1):18-24.

38. Wilcox CS. Regulation of renal blood flow by plasma chloride. J Clin Invest.

1983;71(3):726-35. 39. Grams ME et al. Fluid balance, diuretic use, and mortality in acute

kidney injury. Clin J Am Soc Nephrol. 2011;6(5):966-73. 40. Prowle JR et al. Fluid management

for the prevention and attenuation of acute kidney injury. Nat Rev Nephrol. 2014;10(1):37-47.

41. Poukkanen M et al. Hemodynamic variables and progression of acute kidney injury in

critically ill patients with severe sepsis: data from the prospective observational FINNAKI study.

Crit Care. 2013;17(6):R295. 42. Bourgoin A et al. Increasing mean arterial pressure in patients

with septic shock: effects on oxygen variables and renal function. Crit Care Med.

2005;33(4):780-6. 43. Asfar P et al. High versus low bloodpressure target in patients with septic

shock. N Engl J Med. 2014;370(17): 1583-93. 44. NICE. Acute kidney injury: Prevention,

detection and management of acute kidney injury up to the point of renal replacement therapy.

NICE guidelines [CG169]. 2013. Available at: http:// www.nice.org.uk/guidance/CG169. Last

accessed: 14 May 2015. 45. Horner D. Care bundles in intensive care. Contin Educ Anaesth Crit

Care Pain. 2012;12(4):199-202. 46. Hoste EA, De Corte W. Implementing the Kidney Disease:

Improving Global Outcomes/acute kidney injury guidelines in ICU patients. Curr Opin Crit Care.

2013;19(6):544-53. 47. McCullough PA. Contrast-induced acute kidney injury. J Am Coll

Cardiol. 2008;51(15):1419-28. 48. Chionh CY et al. Use of peritoneal Dialysis in AKI: A

Systematic Review. Clin J Am Soc Nephrol. 2013;8:1649-60. 49. Harel Z et al. Predictors of

progression to chronic dialysis in survivors of severe acute kidney injury: a competing risk study.

BMC Nephrol. 2014;15:114. 50. Coca SG et al. Chronic kidney disease after acute kidney injury:

a systematic review and meta-analysis. Kidney Int. 2012;81(5):442-8. 51. Bucaloiu ID et al.

Increased risk of death and de novo chronic kidney disease following reversible acute kidney

injury. Kidney Int. 2012;81(5):477-85. 52. Horne KL et al. The effects of acute kidney injury on

long-term renal function and proteinuria in a general hospitalised population. Nephron Clin

Pract. 2014;128(1-2):192-200. 53. Wu VC et al. Long-term risk of coronary events after AKI. J

Am Soc Nephrol. 2014;25(3):595-605. 54. Wu VC et al. The impact of acute kidney injury on

the long-term risk of stroke. J Am Heart Assoc. 2014;3(4): e000933. 55. Wang WJ et al. The

impact of acute kidney injury with temporary dialysis on the risk of fracture. J Bone Miner Res.

2014;29(3):676-84. 56. Johansen KL et al. Predictors of health utility among 60-day survivors of

acute kidney injury in the Veterans Affairs/ National Institutes of Health Acute Renal Failure

Trial Network Study. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5(8):1366-72. 57. Goldstein SL et al. AKI

transition of care: a potential opportunity to detect and prevent CKD. Clin J Am Soc Nephrol.

2013;8(3):476-83. 58. Prowle JR et al. Serum creatinine changes associated with critical illness

and detection of persistent renal dysfunction after AKI. Clin J Am Soc Nephrol. 2014;9(6):1015-

23. 59. Go AS et al. The assessment, serial evaluation, and subsequent sequelae of acute kidney

injury (ASSESS-AKI) study: design and methods. BMC Nephrol. 2010;11:22. 60. ISRCTN -

ISRCTN25405995: The Aki Risk In Derby (ARID) study. Available at: http://www.isrctn.com/

ISRCTN25405995. Last accessed: 16 April 2015. 61. Ostermann M et al. Clinical review:

Biomarkers of acute kidney injury: where are we now? Crit Care. 2012;16(5):233. 62.

Ostermann M. Diagnosis of acute kidney injury: Kidney Disease Improving Global Outcomes

criteria and beyond. Curr Opin Crit Care. 2014;20(6):581-7. 63. Ostermann M, Joannidis M.

Biomarkers for AKI improve clinical practice: no. Intensive Care Med. 2015;41(4):618-22. 64.

Rabito C et al. Accurate, fast, and convenient measurement of glomerular filtration rate in

potential renal transplant donors. Transplantation. 2010;90(5):510-7.