BAB IPENDAHULUANFraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang danatau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung, misalnya benturan pada lengan bawah yang menyebabkan patah tulang radius dan ulna, dan dapat berupa trauma tidak langsung, jatuh bertumpu pada tangan yang menyebabkan tulang klavikula atau radius distal patah.1Femur atau tulang paha adalah tulang terpanjang dari tubuh.Tulang itu bersendi dengan asetabulum dalam formasi persendian panggul dan dari sini menjulur medial ke lutut dan membuat sendi dengan tibia. Tulangnya berupa tulang pipa dan mempunyai sebuah batang dan dua ujung yaitu ujung atas, batang femur dan ujung bawah.2Fraktur Femur adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang/osteoporosis. Batang femur dapat mengalami fraktur akibat trauma langsung, puntiran, atau pukulan pada bagian depan yang berada dalam posisi fleksi ketika kecelakaan lalu lintas2Insiden patah tulang femur dilaporkan 1- 1,33 patah tulang per 10.000 penduduk pertahun, yakni pada inividu yang lebih muda dengan kisaran umur 25 tahun dan mereka yang lebih tua dengan kisaran umur 65 tahun. Tingkat patah tulang femoralis adalah 3/10.000 penduduk pertahun.Cedera ini paling umum pada pria yang lebih muda dengan umur 30 tahun, penyebabnya yaitu kecelakaan kenderaan atau luka tembak. 80% pasien dengan umur 35 tahun atau lebih dengan fraktur femur akibat trauma moderat terbukti sebelum terjadinya osteopenia umum atau kondisi yang memungkinkan terjadinya osteopenia lokal.3 Pada patah tulang diafisis femur biasanya perdarahan dalam cukup luas dan besar sehingga dapat menimbulkan syok, secara klinis penderita tidak dapat bangun, bukan saja karena nyeri, tetapi juga karena ketidakstabilan fraktur.Biasanya seluruh tungkai bawah terotasi keluar, terlihat lebih pendek, dan bengkak pada bagian proksimal sebagai akibat perdarahan kedalam jaringan lunak. Pertautan biasanya diperoleh dengan penanganan secara tertutup, dan normalnya memerlukan waktu 20 minggu atau lebih.1Fraktur segmental adalah fraktur di dua atau lebih tempat terpisah sehingga ada segmen tulang yang melayang dan tidak berhubungan.Berikut ini akan dibahas laporan kasus seorang laki-laki dengan fraktur segmental os femur.

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

2.1 DEFINISIBatasan yang dikemukakan oleh para ahli tentang fraktur. Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya.4 . Fraktur lengkap terjadi apabila seluruh tulang patah, sedangkan fraktur tidak lengkap tidak melibatkan seluruh ketebalan tulang.2Fraktur Femur adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulangosteoporosis.22.2 ETIOLOGIFraktur dapat terjadi akibat adanya tekanan yang melebihi kemampuan tulang dalam menahan tekanan. Tekanan pada tulang dapat berupa tekanan berputar yang menyebabkan fraktur bersifat spiral atau oblik, tekanan membengkok yang menyebabkan fraktur transversal, tekanan sepanjang aksis tulang yang menyebabkan fraktur impaksi, dislokasi, atau fraktur dislokasi, kompresi vertical dapat menyebabkan fraktur kominutif atau memecah, misalnya pada badan vertebra, talus, atau fraktur buckle pada anak-anak.2Fraktur disebabkan oleh pukulan langsung, gaya meremuk, gerakan punter mendadak, dan bahkan kontraksi otot ekstrem5. Umumnya fraktur disebabkan oleh trauma dimana terdapat tekanan yang berlebihan pada tulang. Fraktur cenderung terjadi pada laki-laki, biasanya fraktur terjadi pada umur dibawah 45 tahun dan sering berhubungan dengan olahraga, pekerjaan, atau luka yang disebabkan oleh kecelakaan kenderaan bermotor.2Pada orang tua, perempuan lebih sering mengalami fraktur daripada laki-laki yang berhubungan dengan meningkatnya insiden osteoporosis yang terkait dengan perubahan hormon pada menopause.22.3 MANIFESTASI KLINISManifestasi klinis fraktur adalah nyeri, hilangnya fungsi, deformitas, pemendekan ekstremitas, pembengkakan lokal, dan perubahan warna.5 gejala umum fraktur adalah rasa sakit, pembengkakan, dan kelainan bentuk.1a. Nyeri terus-menerus dan bertambah beratnya sampai fragmen tulang di imobilisasi. Spasme otot yang menyertai fraktur merupakan bentuk badai alamiah yang dirancang untuk meminimalkan gerak antar fragmen tulang.b. Setelah terjadi fraktur, bagian-bagian yang tak dapat digunakan dan cenderung bergerak secara tidak alamiah (gerakan luar biasa) bukannya tetap rigid seperti normalnya. Pergeseran fragmen pada fraktur lengan atau tungkai menyebabkan deformitas (terlihat maupun teraba) ekstremitas yang bisa diketahui dengan membandingkan ekstremitas normal. Ektremitas tak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal otot bergantung pada integritas tulang tempat melengketnya otot.c. Pada fraktur tulang panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur. Fragmen sering saling melingkupi satu sama lain sampai 2,5 5 cm (1-2 inchi).d. Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu dengan yang lainnya. Uji krepitus dapat mengakibatkan kerusakan jaringan lunak yang lebih berat.e. Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur. Tanda ini bisa baru terjadi setelah beberapa jam atau hari setelah cedera.22.4 KLASIFIKASI2.4.1 Klasifikasi Fraktur secara umumFraktur diklasifikasikan dalam beberapa keadaan berikut :1. Fraktur traumatik, terjadi karena trauma yang tiba-tiba mengenai tulang dengan kekuatan yang besar dan tulang tidak mampu menahan trauma tersebut sehingga terjadi patah.2. Fraktur patologis, terjadi karena kelemahan tulang sebelumnya akibat kelainan patologis didalam tulang. Fraktur patologis terjadi pada daerah-daerah tulang yang menjadi lemah karena tumor atau proses patologis lainnya. Tulang sering kali menunjukan penurunan densitas. Penyebab yang paling sering dari fraktur-fraktur semacam ini adlah tumor, baik tumor primer maupun metastasis.3. Fraktur stress. Terjadi karena adanya trauma yang terus menerus pada suatu tempat tertentu.1,2

Gambar 2.1 Gambaran skematis secara klinis dari fraktur.

Winquist dan Hansen Klasifikasi ( Gambar 2.2 )

The Winquist dan Hansen klasifikasi didasarkan pada kominusi ;Tipe I : Minimal atau tidak ada kominusiTipe II : korteks kedua fragmen setidaknya 50 % utuhTipe III : 50 % sampai 100 % kominusi kortikalTipe IV : kominusi melingkar tanpa kontak kortikalus.9

Klasifikasi jenis sangat umum digunakan dalam konsep fraktur pada beberapa sumber. Jenis-jenis fraktur tersebut adalah simple fracture (fraktur tertutup), compound fracture (fraktur terbuka), transverse fracture (fraktur transversal/sepanjang garis tengah tulang), spiral fracture (fraktur yang memuntir seputar batang tulang), impact fracture (fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang lain), greenstick fracture (salah satu tulang patah, sedangkan sisi lainnya membengkok), comminuted fracture (tulang pecah menjadi beberapa fragmen).1,2

2.2 Gambaran Radiologik Konfigurasi fraktur

Berdasarkan jumlah garis pataha. Fraktur kominutif : garis patah lebih dari satu dan saling berhubunganb. Fraktur segmental : garis patah lebih dari satu tetapi tidak berhubunganc. Fraktur multiple : garis patah lebih dari satu tetapi pada tulang yang berlainan tempatnya. Misalnya fraktur os femur dan os cruris.

Secara umum, keadaan fraktur secara klinis dapat diklasifikasikan sebagai berikut :a. Fraktur tertutup (simple fracture). Fraktur tertutup adalah fraktur yang fragmen tulangnya tidak menembus kulit sehingga tempat fraktur tidak tercemar oleh lingkungan / tidak mempunyai hubungan dengan dunia luar.b. Fraktur terbuka (compound fracture ) fraktur terbuka merupakan suatu fraktur dimana terjadi hubungan dengan lingkungan luar melalui kulit sehingga terjadi kontaminasi bakteri sehingga timbul komplikasi berupa infeksi. Luka pada kulit dapat berupa tusukan yang tajam keluar menembus kulit (from within) atau dari luar oleh karena tertembus misalnya oleh peluru atau trauma langsung (from without).Fraktur terbuka merupakan keadaan darurat yang memerlukan penanganan yang terstandar untuk mengurangi resiko infeksi.Selain mencegah infeksi juga diharapkan terjadi penyembuhan fraktur dan restorasi fungsi anggota gerak.Beberapa hal yang penting untuk dilakukan dalam penaggulangan fraktur terbuka yaitu operasi yang dilakukan dengan segera, secara hati-hati, debridement yang berulang-ulang, stabilisasi fraktur, penutupan kulit dan bone grafting yang dini serta pemberian antibiotik yang adekuat.

Tabel 1.Klasifikasi yang dianut menurut gustilo, Merkow dan Templeman.2DerajatFraktur

1 Luka < 1 cm Kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk Fraktur sederhana, tranversal, oblik, atau kominutif ringan Kontaminasi minimal

2 Luka > 1cm Kerusakan jaringan lunak tidak luas, flap/avulse Fraktur kominutif sedang Kontaminasi sedang

3

Kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi stuktur kulit, otot, dan, neurovascular, serta kontaminasi derajat tinggia. Jaringan lunak yang menutupi fraktur adekuat, meskipun laserasi luas/ flap/ avulsib. Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur yang terkontaminasi masifc. Luka pada pembuluh arteri/ saraf perifer yang harus diperbaiki, tanpa melihat kerusakan jaringan lunak.

2.4.2. KLASIFIKASI FRAKTUR FEMUR 1. Fraktur proximal Femur Intracapsular fraktur termasuk femoral head dan leher femurCapital: uncommonSubcapital: commonTranscervical: uncommonBasicervical: uncommon Eksracapsular fraktur termasuk trochantersIntertrochantericSubtrochanteric 2. Fraktur Leher Femur Tingkat kejadian yang tinggi karena faktor usia yang merupakan akibat dari berkurangnya kepadatan tulang Fraktur leher femur dibagi atas intra- (rusaknya suplai darah ke head femur) dan extra- (suplai darah intak) capsular. Diklasifikasikan berdasarkan anatominya. Intracapsular dibagi kedalam subcapital, transcervical dan basicervical. Extracapsular tergantung dari fraktur pertrochanteric Biasanya pada wanita dewasa; dibawah usia 60 tahun, laki-laki lebih sering terkena (biasanya extrakapsular fraktur) Sering ditemukan pada pasien yang mengkonsumsi berbagai macam obat seperti corticosteroids, thyroxine, phenytoin and furosemide Kebanyakanhanyaberkaitan dengan traumakecil FrakturIntracapsulardiklasifikasikan Grade I: Incomplete, korteksinferiortidaksepenuhnya rusak Grade II: Complete, korteks inferior rusak, tapi trabekulum tidak angulasi Grade III: Slightly displaced, pola trabekular angulasi Grade IV: Fully displaced, grade terberat, sering kali tidak ada kontinuitas tulang 3. Fraktur pada poros/batang femurPada patah tulang diafisis femur biasanya pendarahan dalam cukup luas dan besar sehingga dapat menimbulkan syok. Secara klinis penderita tidak dapat bangun, bukan saja karena nyeri, tetapi juga karena ketidakstabilan fraktur. Biasanya seluruh tungkai bawah terotasi ke luar, terlihat lebih pendek, dan bengkak pada bagian proksimal sebagai akibat pendarahan ke dalam jaringan lunak. Pertautan biasanya diperoleh dengan penanganan secara tertutup, dan normalnya memerlukan waktu 20 minggu atau lebih. 4. Fraktur distal femur SupracondylarNondisplacedDisplacedImpactedContinuited Condylar Intercondylar2.5 PATOFISIOLOGITulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan. tapi apabila tekanan eksternal yang dating lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang. setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medulla tulang.Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah.Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai dengan vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih.Ini merupakan dasar penyembuhan tulang.42.6 KOMPLIKASIa. Komplikasi dini terjadi pasca trauma, sedangkan apabila kejadiannya sesudah satu minggu pasca trauma disebut komplikasi lanjut.1. Pada tulanga. Infeksi, terutama pada fraktur terbuka.b. Osteomielitis dapat diakibatkan oleh fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup. Keadaan ini dapat menimbulkan delayed union atau bahkan non union. Komplikasi sendi dan tulang dapat berupa arthritis supuratif yang sering terjadi pada fraktur terbuka atau pasca operasi yang melibatkan sendi sehingga terjadi kerusakan kartilago sendi dan berakhir dengan degenerasi.2. Pada Jaringan lunaka. Lepuh, kulit yang melepuh adalah akibat dari elevasi kulit superficial karena edema. Terapinya adalah dngan menutup kasa steril kering dan melakukan pemasangan elastik.b. Dekubitus, terjadi akibat penekanan jaringan lunak tulang oleh gips. Oleh karena itu perlu diberikan bantalan yang tebal pada daerah-daerah yang menonjol.3. Pada ototTerputusnya serabut otot yang mengakibatkan gerakan aktif otot tersebut terganggu.Hal ini terjadi karena serabut otot yang robek melekat pada serabut yang utuh, kapsul sendi dan tulang. Kehancuran otot akibat trauma dan terjepit dalam waktu cukup lama akan menimbulkan sindroma crush atau thrombus.24. Pada pembuluh darahPada robekan arteri inkomplit akan terjadi perdarahan terus menerus. Sedangkan pada robekan yang komplit ujung pembuluh darah mengalami retraksi dan perdarahan berhenti spontan. Pada jaringan distal dari lesi akan mengalami iskemi bahkan nekrosis. Trauma atau manipulasi sewaktu melakukan reposisi dapat menimbulkan tarikan mendadak pada pembuluh darah sehingga dapat menimbulkan spasme. Lapisan intima pembuluh darah tersebut terlepas dan terjadi thrombus pada kompresi arteri yang lama seperti pemasangan tourniquet dapat terjadi syndrome crush. Pembuluh vena yang putus perlu dilakukan repair untuk mencegah kongesti bagian distal lesi.25. Pada saraf Berupa kompresi, neuropraksi, neurometsis (saraf putus), aksonometsis (kerusakan akson). Setiap trauma terbuka dilakukan eksplorasi dan identifikasi nervus.2

b. Komplikasi LanjutPada tulang dapat berupa mal union, delayed union atau non union. Pada pemeriksaan terlihat deormitas berupa angulasi, rotasi, perpendekan atau perpanjang.1,21. Delayed Union Proses penyembuhan lambat dari waktu yang dibutuhkan secara normal. Pada pemeriksaan radiografi, tidak akan terlihat bayangan sklerosis pada ujung-ujung fraktur, terapi konservatif selama 6 bulan bila gagal dilakukan osteotomi. Lebih 20 minggu dilakukan cancellus grafting (12-16 minggu).2. Non union Dimana secara klinis dan radiologis tidak terjadi penyambungan. Tipe I (hypertrophic non union) tidak akan terjadi proses penyembuhan fraktur dan diantara fragmen fraktur tumbuh jaringan fibrous yang masih mempunyai potensi untuk unionj dengan melakukan koreksi fiksasi dan bone grafting. Tipe II (atrophic non union) disebut juga sendi palsu (pseudoarthrosis) terdapat jaringan sinovial sebagai kapsul sendi beserta rongga synovial yang berisi cairan.3. Mal UnionPenyambungan fraktur tidak normal sehingga menimbulkan deformitas.Tindakan refraktur atau osteotomi koreksi.4. OsteomielitisOsteomielitis kronis dapat terjadi pada fraktur terbuka atau tindakan operasi pada fraktur tertutup sehingga dapat menimbulkan delayed union sampai non union (infected non union). Imobilisasi anggota gerak yang mengalami osteomielitis mengakibatkan terjadinya atropi tulang berupa osteoporosis dan atropi otot.5. Kekakuan sendiKekakuan sendi baik sementara atau menetap dapat diakibatkan imobilisasi lama, sehingga terjadi perlengketan peri artikuler, perlengketan intraartikuler, perlengketan antara otot dan tendon.Pencegahannya berupa memperpendek waktu imobilisasi dan melakukan latihan aktif dan pasif pada sendi. Pembebasan perlengketan secara pembedahan hanya dilakukan pada penderita dengan kekakuan sendi menetap.1,2

2.7 FAKTOR PENYEMBUHAN TULANGFaktor-faktor yang menentukan lama penyembuhan fraktur adalah sebagai berikut :a. Usia Penderita. Waktu penyembuhan tulang anak-anak jauh lebih cepat daripada orang dewasa. Hal ini terutama disebabkan aktivitas proses osteogenesis pada periosteum dan endosteum serta proses pembentukan tulang pada bayi sangat aktif. Apabila usia bertambah proses tersebut semakin berkurang.b. Lokalisasi dan konfigurasi fraktur. Lokalisasi fraktur memegang peranan penting. Penyembuhan fraktur metafisis lebih cepat daripada fraktur diafisis. Disamping itu, konfigurasi fraktur seperti fraktur transversal lebih lambat penyembuhannya dibandingkan dengan fraktur oblik karena kontak yang lebih banyak.c. Pergeseran awal fraktur. Pada fraktur iyang periosteumnya tidak bergeser, penyembuhannya dua kali lebih cepat dibandingkan dengan fraktur yang bergeser.d. Vaskularisasi pada kedua fragmen. Apabila kedua fragmen mempunyai vaskularisasi yang baik, penyembuhannya tanpa komplikasi. Bila salah satu sisi fraktur memiliki vaskularisasi yang jelek sehingga mengalami kematian, pembentukan union akan terhambat atau mungkin terjadi nonunion.e. Reduksi serta imobilisasi. Reposisi fraktur akan memberikan kemungkinan untuk vaskularisasi yang lebih baik dalam bentuk asalnya. Imobilisasi yang sempurna akan mencegah pergerakan dan kerusakan pembuluh darah yang mengganggu penyembuhan fraktur.f. Waktu imobilisasi. Bila imobilisasi tidak dilakukan sesuai waktu penyembuhan sebelum terjadi union, kemungkinan terjadinya non union sangat besar.g. Ruangan di antara kedua fragmen serta interposisi jaringan, baik berupa periosteum maupun otot atau jaringan fibrosa lainnya akan menghambat vaskularisasi kedua ujung fraktur.h. Faktor adanya infeksi dan keganasan lokal.i. Cairan synovial. Cairan synovial yang terdapat pada persendian merupakan hambatan dalam penyembuhan fraktur.j. Gerakan aktif dan pasif pada anggota gerak. Gerakan aktif dan pasif pada anggota gerak akan meningkatkan vaskularisasi daerah fraktur. Akan tetapi, gerakan yang dilakukan pada daerah fraktur tanpa imobilisasi yang baik juga akan mengganggu vaskularisasi.2Penyembuhan fraktur berkisar antara tiga minggu sampai empat bulan.Secara kasar, waktu penyembuhan pada anak waktu penyembuhan orang dewasa. Factor lain yang mempercepat adalah penyembuhan fraktur adalah nutrisi yang baik, hormone-hormon pertumbuhan, tiroid, kalsitonin, vitamin D, dan steroid anabolic, seperti kortikosteroid (menghambat kecepatan perbaikan) Fase-Fase Penyembuhan Tulang :1.Fase Reaktifa. Fase hematom dan inflamasi b. Pembentukan jaringan granulasi2.Fase Reparatifa. Fase Pembentukan callus b.Pembentukan tulang lamellar3. Fase Remodellinga. Remodelling ke bentuk tulang semula2.8 DIAGNOSIS2.8.1 AnamnesisBila tidak ada riwayat trauma, berarti fraktur patologis. Trauma harus diperinci kapan terjadinya, dimana terjadinya, jenisnya, berat-ringan trauma, arah trauma, dan posisi pasien atau ekstremitas yang bersangkutan (mekanisme trauma). Jangan lupa untuk meneliti kembali trauma ditempat lain secara sistematik dari kepala, muka, leher, dada, dan perut.1,2a. Diagnosis Fraktur pada EkstrimitasUntuk mendiagnosis fraktur, pertama tama dapat dilakukan anamnesis baik dari pasien maupun pengantar pasien.Informasi yang digali adalah mekanisme cedera, apakah pasien mengalami cedera atau fraktur sebelumnya. Pasien dengan fraktur tibia mungkin akan mengeluh rasa sakit, bengkak dan ketidakmampuan untuk berjalan atau bergerak, sedangkan pada fraktur fibula pasien kemungkinan mengeluhkan hal yang sama kecuali pasien mungkin masih mampu bergerak 4.Selain anamnesis, pemeriksaan fisik juga tidak kalah pentingnya.Pemeriksaan fisik yang dibutuhkan dapat dikelompokkan menjadi tiga yaitu look, feel, move. Yang pertama look atau inspeksi di mana kita memperhatikan penampakan dari cedera, apakah ada fraktur terbuka (tulang terlihat kontak dengan udara luar). Apakah terlihat deformitas dari ekstremitas tubuh, hematoma, pembengkakan dan lain-lain. Hal kedua yang harus diperhatikan adalah feel atau palpasi. Kita harus mempalpasi seluruh ekstremitis dari proksimal hingga distal termasuk sendi di proksimal maupun distal dari cedera untuk menilai area rasa sakit, efusi, maupun krepitasi. Seringkali akan ditemukan cedera lain yang terjadi bersamaan dengan cedera utama. Poin ketiga yang harus dinilai adalah move. Penilaian dilakukan untuk mengetahui ROM (Range of Motion)8. Seringkali pemeriksaan ROM tidak bisa dilakukan karena rasa sakit yang dirasakan oleh pasien tetapi hal ini harus tetap didokumentasikan9Pemeriksaan ekstrimitas juga harus melingkupi vaskularitas dari ekstrimitas termasuk warna, suhu, perfusi, perabaan denyut nadi, capillary return (normalnya < 3 detik) dan pulse oximetry. Pemeriksaan neurologi yang detail juga harus mendokumentasikan fungsi sensoris dan motoris 92.8.2 Pemeriksaan umum Dicari kemungkinan komplikasi umum seperti syok pada fraktur multipel, fraktur pelvis, fraktur terbuka, tanda-tanda sepsis pada fraktur terbuka yang mengalami infeksi.1,22.8.3 pemeriksaan fisik pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk fraktur adalah : 1. Look (Inspeksi ) ; bengkak, deformitas, kelainan bentuk.2. Feel (Palpasi) ; nyeri tekan, lokal pada tempat fraktur3. Movement (gerakan) ; gerakan aktif sakit, gerakan pasif sakit krepitasi.2.8.4 Pemeriksaan PenunjangPemeriksaan penunjang yang penting untuk dilakukan adalah pencitraan menggunakan sinar rontgen (X-ray) untuk mendapatkan gambaran 3 dimensi keadaan dan kedudukan tulang, oleh karena itu minimal diperlukan 2 proyeksi yaitu antero posterior (AP) atau AP lateral. Dalam keadaan tertentu diperlukan proyeksi tambahan (khusus) atau indikasi untuk memperlihatkan patologi yang dicari, karena adanya superposisi. Untuk fraktur baru indikasi X-ray adalah untuk melihat jenis dan kedudukan fraktur dan karenannya perlu tampak seluruh bagian tulang (kedua ujung persendian).

2.9 PRINSIP DAN METODE PENGOBATAN FRAKTUR1. Prinsip penanganan frakturPrinsip penanganan fraktur meliputi reduksi, imobilisasi, dan pengembalian fungsi serta kekuatan normal dengan rehabilitasi.5Reduksi fraktur berarti mengembalikan fragmen tulang pada kesejajarannya dan rotasi anatomis. Metode untuk mencapai reduksi fraktur adalah dengan reduksi tertutup, traksi, dan reduksi terbuka.Metode yang dipilih untuk mereduksi fraktur bergantung pada sifat frakturnya.Ada kebanyakan kasus, reproduksi tertutup dilakukan dengan mengembalikan fragmen tulang ke posisinya (ujung-ujungnya saling berhubungan) dengan manipulasi dan traksi manual.Selanjutnya, traksi dapat dilakukan untuk mendapatkan efek reduksi dan imobilisasi.Beratnya traksi disesuaikan dengan spasme otot yang terjadi.Pada fraktur tertentu memerlukan reduksi terbuka.Dengan pendekatan bedah, fragmen tulang direduksi. Alat fiksasi interna dalam bentuk pin, kawat, skrup, paku atau batangan logam dapat digunakan untuk mempertahankan fragmen tulang dalam posisinya sampai penyembuhan tulang solid terjadi.2Tahapan selanjutnya setelah fraktur direduksi adalah mengimobilisasi dan mempertahankan fragmen tulang dalam posisi dan kesejajaran yang benar sampai terjadi penyatuan.Imobilisasi dapat dilakukan dengan fiksasi interna dan eksterna.Metode fiksasi eksterna meliputi pembalutan, gips, bidai, traksi kontinu, pin, dan teknik gips. Sedangkan implant logam digunakan untuk fiksasi interna.2Mempertahankan dan mengembalikan fragmen tulang, dapat dilakukan dengan mempertahankan reduksi dan imobilisasi.Pantau status neurovascular, latihan isometric, dan memotivasi klien untuk berpartisipasi dalam memperbaiki kemandirian fungi dan harga diri.22. Prinsip prinsip pengobatan fraktura. Penatalaksanaan awalSebelum dilakukan pengobatan defenitif pada satu fraktur maka diperlukan :a. Pertolongan pertamaPada penderita fraktur yang penting dilakukan adalah membersihkan jalan napas, menutup luka dengan verban bersih dan imobilisasi fraktur pada anggota gerak yang terkena agar penderita merasa nyaman dan mengurangi nyeri sebelum diangkut dengan ambulans.b. Penilaian klinisSebelum menilai fraktur itu sendiri, perlu dilakukan penilaian klinis, apakah luka itu tembus tulang, adakah trauma pmbuluh darah/saraf ataukah trauma alat-alat dalam yang lain.c. ResusitasiKebanyakan penderita fraktur multipel tiba dirumah sakit dengan syok, sehingga diperlukan resusitasi sebelum diberikan terapi pada frakturnya sendiri berupa pemberian transfuse darah dan cairan lainnya serta obat-obat anti nyeri.b. Prinsip umum pengobatan fraktur :Ada enam prinsip pengobatan fraktur :a. Jangan membuat keadaan lebih jelekBeberapa komplikasi fraktur terjadi akibat trauma yang antara lain disebabkan karena pengobatan yang diberikan disebut sebagai iatrogenic. Beberapa komplikasi yang bersifat iatrogenic, dapat dihindarkan apabila kita dapat mencegahnya dengan melakukan tindakan yang memadai seperti mencegah kerusakan jaringan lunak pada saat transportasi penderita, serta luka terbuka dengan perawatan yang tepat.b. Pengobatan berdasarkan atas diagnosis dan prognosis yang akurat.Dengan melakukan diagnosis yang tepat pada fraktur, kita dapat menentukan prognosis trauma yang dialami sehingga dapat dipilih metode pengobatan yang tepat.Factor-faktor yang penting dalam penyembuhan fraktur yaitu umur penderita, lokalisasi dan konfigurasi, pergeseran awal serta vaskularisasi dari fragmen fraktur.Perlu ditetapkan apakah fraktur ini memerlukan reduksi dan apabila perlu apakah bersifat tertutup atau terbuka.c. Seleksi pengobatan dengan tujuan khusus.1. Menghilangkan nyeriNyeri timbul karena trauma pada jaringan lunak termasuk periosteum dan endosteum.Nyeri bertambah bila ada gerakan pada daerah fraktur disertai spasme otot serta pembengkakan yang progresif dalam ruang yang tertutup.Nyeri dapat diatasi dengan imobilisasi fraktur dan pemberian analgetik.2. Memperoleh posisi yang baik dari fragmenBeberapa fraktur tanpa pergeseran fragmen tulang atau dengan pergeseran yang sedikit saja sehingga tidak diperlukan reduksi.Reduksi tidak perlu akurat secara radiologi oleh karena kita mengobati penderita dan tidak mengobati gambaran radiologi.3. Mengusahakan terjadinya penyambungan tulangUmumnya fraktur yang telah ditangani, dalam waktu singkat dapat terjadi proses penyembuhan. Pada fraktur tertentu, bila terjadi kerusakan yang hebat pada periosteum/jaringan lunak sekitarnya, kemungkinan diperlukan usaha agar terjadi union misalnya dengan bone graft.4. Mengembalikan fungsi secara optimalPenyembuhan fraktur dengan imobilisasi harus dipikirkan pencegahan atrofi pada anggota gerak, sehingga perlu diberikan latihan yang bersifat aktif dinamik (isotonik).Dengan latihan dapat pula dipertahankan kekuatan otot serta sirkulasi darah.5. Bersifat realistic dan praktis dalam memilih jenis pengobatandalam memilih pengobatan harus dipertimbangkan pengobatan yang realistik dan praktis.6. Seleksi pengobatan sesuai dengan penderita secara individual. Setiap fraktur memerlukan penilaian pengobatan yang sesuai, yaitu dengan mempertimbangkan factor umur, jenis fraktur, komplikasi yang terjadi dan perlu pula dipertimbangkan keadaan sosial ekonomi penderita secara individual.c. Metode-metode pengobatan fraktur1. Fraktur tertutupMetode pengobatan fraktur pada umumnya dibagi dalam :a. Konservatif1. Proteksi semata-mata, proteksi fraktur terutama untuk mencegah trauma lebih lanjut misalnya dengan cara memberikan sling pada anggota gerak atas dan tongkat pada anggota gerak bawah.2. Imobilisasi dengan bidai eksterna (tanpa reduksi), imobilisasi pada fraktur dengan bidai eksterna hanya memberikan sedikit imobilisasi, biasanya mempergunakan plester of paris(gips) atau dengan bermacam-macam bidai dari plastic atau metal.3. Reduksi tertutup dengan manipulasi dan imobilisasi posisinya dalam proses penyembuhan.4. Reduksi tertutup dengan traksi berlanjut diikuti dengan imobilisasi. Reduksi tertutup pada fraktur yang diikuti dengan traksi berlanjut dapat dilakukan dengan beberapa cara, yaitu traksi kulit dan traksi tulang.5. Reduksi tertutup dengan traksi kontinu dan counter traksi, dengan mempergunakan alat-alat mekanik seperti bidai Thomas, bidai brown bohler, bidai Thomas dengan pearson knee flexion attachment.Ada empat metode traksi kontinu yang digunakan :a. traksi kulitb. traksi menetapc. traksi tulangd. traksi berimbang dan traksi sliding

Gambar 2.3 Jenis-Jenis TraksiTraksi kulit merupakan pengobatan sementara sebelum dilakukan terapi definitif untuk mengurangi spasme otot. Sedangkan traksi tulang/ traksi skeletal terdiri dari berbagai tipe.Traksi skeletal, yang sering metode Perkin dan metode balance skeletal traction, pada anak di bawah 3 tahun digunakan traksi kulit Bryant, sedangkan pada anak usia 3 13 tahun dengan traksi Russell.o Metode Perkin. Pasien tidur telentang. Satu jari di bawah tuberositas tibia dibor dengan Steinman pin, lalu ditarik dengan tali. Paha ditopang dengan 3 4 bantal. Tarikan dipertahankan sampai 12 minggu lebih sampai terbentuk kalus yang cukup kuat. Sementara itu tungkai bawah dapat dilatih untuk gerakan ekstensi dan fleksi.o Metode balance skeletal traction. Pasien tidur telentang. Satu jari di bawah tuberositas tibia dibor dengan Steinman pin. Paha ditopang dengan Thomas splint, sedang tungkai bawah ditopang oleh Pearson attachment. Tarikan dipertahankan sampai 12 minggu atau lebih sampai tulangnya membentuk kalus yang cukup. Kadang-kadang untuk mempersingkat waktu rawat, setelah ditraksi 8 minggu, di pasang gips hemispica atau cast bracing.o Traksi kulit Bryant. Anak tidur telentang di tempat tidur. Kedua tungkai dipasang traksi kulit, kemudian ditegakkan ke atas, ditarik dengan tali yang diberi beban 1 2 kg sampai kedua bokong anak tersebut terangkat dari tempat tidur.o Traksi Russel. Anak tidur telentang. Dipasang plester dari batas lutut. Dipasang sling di daerah popliteal, sling dihubungkan dengan tali yang dihubungkan dengan beban penarik. Untuk mempersingkat waktu rawat, setelah 4 minggu ditraksi, dipasang gips hemispica karena kalus yang terbentuk belum kuat benar.b. Reduksi tertutup dengan fiksasi eksterna atau fiksasi kutaneus.c. Reduksi terbuka dan fiksasi interna atau fiksasi eksterna tulang.Tindakan operasi harus diputuskan dengan cermat dan dilakukan oleh ahli bedah serta asistennya yang berpengalaman dalam ruangan aseptic.Operasi harus dilakukan secepatnya (dalam 1 minggu) kecuali ada halangan. Alat-alat yang dipergunakan dalam operasi yaitu kawat bedah, kawat Kirschner, Screw

Gambar 2.4 Beberapa macam penggunaan implant pada tindakan operasiMetode operatif fraktur femur tertutup : teknik k-nail dan teknik flat and screw.Selain alat-alat metal, tulang mati ataupun hidup dapat pula digunakan bone graft baik autograft/allograft, untuk mengisi defek tulang atau pada fraktur yang nonunion. Operasi dilakukan dengan cara membuka daerah fraktur dan fragment direduksi secara akurat dengan penglihatan langsung.a. Reduksi terbuka dengan fiksasi internaIndikasi : Fraktur intra-artikuler misalnya fraktur maleolus, kondilus, olekranon, patella. Reduksi tertutup yang mengalami kegagalan misalnya fraktur radius dan ulna disertai malposisi yang hebat atau fraktur yang tidak stabil. Bila terdapat interposisi jaringan di antara kedua fragmen. Bila diperlukan fiksasi rigid misalnya pada fraktur leher femur Bila terjadi fraktur dislokasi yang tidak dapat direduksi secara baik dengan reduksi tertutup misalnya fraktur monteggia dan fraktur Bennett. Fraktur terbuka. Bila terdapat kontraindikasi pada imobilisasi eksterna sedangkan diperlukan mobilisasi yang cepat, misalnya fraktur pada orang tua. Eksisi fragmen yang kecil. Eksisi fragmen tulang yang kemungkinan mengalami nekrosis avaskuler misalnya fraktur leher femur pada orang tua. Fraktur evulsi misalnya pada kondilus humeri. Fraktur epifisis tertentu pada grade III dan IV pada anak-anak. Fraktur multipel Untuk mempermudah perawatan penderita misalnya fraktur vertebra tulang belakang yang disertai paraplegia.b. reduksi terbuka dengan fiksasi eksternaReduksi terbuka dengan alat fiksasi eksterna dengan mempergunakan kanselosa screw dengan metilmetakrilat atau fiksasi eksterna dengan jenis-jenis lain.Indikasi : Fraktur terbuka grade II dan grade III Fraktur terbuka disertai hilangnya jaringan atau tulang yang hebat. Fraktur dengan infeksi atau infeksi pseudoartrosis. Fraktur yang miskin jaringan ikat. Kadang-kadang pada fraktur tungkai bawah penderita diabetes mellitus.Komplikasi reduksi terbuka :1. Infeksi2. Kerusakan pembuluh darah dan saraf3. Kekakuan sendi bagian proksimal dan distal4. Kerusakan periosteum yang hebat sehingga terjadi delayed union atau nonunion.d. Eksisi fragmen tulang dan penggantian proses. Pada fraktur leher femur dan sendi siku orang tua, biasanya terjadi nekrosis avaskuler dari fragmen atau nonunion, oleh karena itu dilakukan pemasangan protesis yaitu alat dengan komposisi metal tertentu untuk menggantikan bagian yang nekrosis.

2. Fraktur terbukaPada luka derajat I biasanya tidak mengalami kerusakan kulit, sehingga penutupan kulit dapat ditutup secara primer. Namun pada derajat II, luka lebih besar dan bila dipaksakan menutup luka secara primer akan terjadi tegangan kulit. Hal ini akan mengganggu sirkulasi bagian distal. Sebaiknya luka dibiarkan terbuka dan luka ditutup setelah 5-6 hari.Salah satu tindakan untuk fraktur terbuka yaitu dilakukan debridemen.Debridement bertujuan untuk membuat keadaan luka yang kotor menjadi bersih, sehingga secara teoritis fraktur tersebut dapat dianggap fraktur tertutup, namun secara praktis, hal tersebut tidak pernah tercapai.Tindakan debridement dilakukan dalam anastesi umum dan harus disertai dengan pencucian luka dengan ir yang steril NaCl yang mengalir. Pencucian ini memegang peranan penting untuk membersihkan kotoran-kotoran yang menempel pada tulang.Untuk menentukan batasan jaringan yang vital dan nekrotik. Didaerah luka dicukur rambutnya, dicuci dengan detergen yang lunak (physohek), sabun biasa dengan lamanya 10 menit, dan dicuci dengan air mengalir.Dengan siraman air mengalir diharapkan kotoran-kotoran dapat terangkat mengikuti aliran air.Tindakan pembedahan berupa eksisi pinggir luka, kulit subkutis, fasia, dan pada otot-otot nekrosis yang kotor.Fragmen tulang yang kecil dan tidak mempengaruhi stabilitas tulang dibuang.Fragmen yang cukup besar tetap dipertahankan.

2.10 PrognosisPenderita fraktur femur setelah oeprasi pemasangan fiksasi internal dengan plate and screw bila tanpa komplikasi dan mendapat pelayanan fisioterapi yang cepat, tepat dan adekuat diharapkan kapasitas fisik dan kemampuan fungsionalnya, baik quo ad vitam, quo ad fungsionam, ataupun quo ad cosmeticam baik.

BAB IIILaporan KasusA. IDENTITASNama: Tn.J.PUmur: 63 tahunJenis kelamin : Laki-lakiAlamat: SawanganAgama: Kristen ProtestanPekerjaan : Petani No. CM: 17.38.80MRS: 28 Februari 2015Keluhan Utama :Luka dan nyeri di tungkai kanan akibat KLLB. Primary SurveyA:ClearB:20 x /menitC:82x/menit, reguler, isi cukup, akral hangatD:AlertE:tungkai bawah

C. SEKUNDER SURVEIANAMNESIS

Riwayat Penyakit SekarangBengkak dan nyeri di tungkai kanan atas dialami penderita sejak + 2 jam SMRS. Awalnya penderita sedang mengendarai sepeda motor. Karena rem blong penderita kehilangan keseimbangan kemudian penderita terjatuh ke arah kanan dengan tungkai kanan atas membentur aspal. Pingsan (-) Muntah (-) Helm (-) minum alkohol (-). Penderita kemudian dibawa ke puskesmas dan dirujuk ke RSUP Prof Kandou dengan tungkai kanan terpasang spalk.

A :tidak ada riwayat alergiM :(-)P :tidak ada riwayat penyakit sebelumnyaL : 2 jam SMRS E :jalan raya beraspal

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat trauma tidak ada Riwayat operasi tidak ada Riwayat alergi tidak adaPEMERIKSAAN FISIKTD: 130/80 mmHgN: 82 x/mntRR: 20 x/mntSB: 36,7oC GCS: E4 V5 M6

Status Generalis :Kepala: Conj an (-), pupil isokor, 3 mm,RC +/+ normal.Leher : jejas (-) NT (-)Thoraks : Ins : pergerakan dinding dada ki=ka Aus : SN Vesikuler ki = ka Palp : SF ki=ka, NT (-), kompresi test (-)Perk : sonor ki = ka Abdomen : Ins : cembung (+) Aus : BU (+) Normal Palp : lemas Perk : timpaniExtermitas sup : T.A.KExtremitas inferior : R. femur (D) : L : udem(+) deformitas (+), angulasi ke lateralF : NT (+) 1/3 tengah M : locking (-) KIKAAL 43 45TL 82 84

Status distalis : Pulsasi arteri dorsalis pedis kiri=kanan Cappilary refill time < 2 Sensibilitas kiri = kanan

ResumePasien laki-laki umur 63 tahun MRS dengan keluhan utama bengkak dan nyeri di tungkai kanan atas dialami penderita sejak + 2 jam SMRS. Awalnya penderita sedang mengendarai sepeda motor kemudian rem blong, penderita kehilangan keseimbangan kemudian penderita terjatuh ke arah kanan dengan tungkai kanan atas membentur aspal. Pingsan (-) Muntah (-) Helm (-) minum alkohol (-).Bengkak(+), pemendekan (+), deformitas (+) ,nyeri spontan (+), nyeri tekan (+), nyeri gerak aktif (+), nyeri gerak pasif (+).

D. DIAGNOSIS Fraktur femur dekstra 1/3 tengah tertutup

SIKAP O2 4-6 L/menit IVFD RL 20 gtt/menit Ceftriaxone vial 2 x 1 iv Ranitidine amp 2 x 1 iv Ketorolac 3 x 1 iv X-photo Femur AP/Lateral X- photo pelvisAP/ Lateral Periksa laboratorium darah lengkap EKG Imobilisasi dengan spalk Pasang skin traksi

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG1.Pemeriksaan laboratorium tanggal 28 februari 2015Darah rutin

HasilSatuanNilai normal

Leukosit

Eritrosit

Hemoglobin

Hematokrit

Trombosit

Glukosa Darah Sewaktu

Creatinin Darah

Ureum Darah

Natrium Darah

Kalium Darah

Chloriada Darah

15400

4,63

13,6

39,2

276

176

1,4

39

140

4,8

106/mm3

106/ uL

g/ dL

%

103/ ul

mg/dL

mg/dL

mg/dL

mEq/L

mEq/L

mEq/L

4.000-12.000

4.25-5.40

12.8 16.8

35 47

150 450

70-125

0,6-1,1

20-40

135-153

3,5-4,5

98-109

Terdapat diskontinuitas tulang di 1/3 distalTerdapat diskontinuitas tulang di 1/3 tengah

Gambar 3.1 Pemeriksaan Rontgen Regio Femur Dextra AP Lateral (Tgl 28-2-2015)Kesan : 1/3 tengah femur : garis fraktur transverse minimal displace 1/3 distal femur : garis fraktur spiral displaceKesimpulan : fraktur segmental os femur

F. DIAGNOSIS AKHIRFraktur femur dekstra segmental tertutup

G. FOLLOW UP2/3/15 S : nyeri pada paha kiri (+)O : T: 110/70 mmHg N: 86x/m R : 22x/m S: 36,8CExtremitas inferior : Regio femur DextraLook : edema (+) perdarahan aktif (-) Feel : NT (+)Move : terpasang spalkStatus distalis : A. Dorsalis pedis dbn kiri=kanan, CRT