FORMAT PENGKAJIAN PADA ANTENATAL CARE

A. IDENTITAS / BIODATA

Penanggung :

Nama ( Istri ) : .......................................

Umur : .......................................

Suku/Kebangsaan : ........................................

Agama : .......................................

Pendidikan : .......................................

Pekerjaan : .......................................

Alamat Rumah : .......................................

Telp : .......................................

Alamat Kantor :.......................................

Telp : ......................................

B. ANAMNESA ( DATA SUBJEKTIF )

Tanggal : ..............................................................

Pukul : ..............................................................

1. Alasan kunjungan ini : ......................................

2. Keluhan utama : ......................................

3. Riwayat Menstruasi : ......................................

– Menarche : ......................................

– Siklus : ......................................

– Banyaknya : ......................................

– Dismenorrhoe : .....................................

– Teratur / tidak teratur : .....................................

– Lamanya : .....................................

– Konsistensi darah : .....................................

1

4. Riwayat kehamilan, Persalinan, dan Nifas yang lalu :

– Pernah keguguran : ………….. kali

– Umur kehamilan : ……………bln

– Pernah dikuret : ………….. kali

– Keguguran terakhir : .........................

– Jarak antara kehamilan : ........................

– Pernah imunisasi TT : 2 x , pada usia hamil……………

– Persalinan yang lalu dibantu oleh : ................................

– Tempat persalinan : ..................................................

– Jenis persalinan : ..................................................

– Komplikasi persalinan pada waktu yang lalu :

5. Riwayat Kehamilan ini

– HPHT : ....................................

– TTP : ....................................

– Keluhan – keluhan pada :

trimester I : ……………..

trimester II : ……………..

trimester III : ……………..

– Bila pergerakan sudah terasa, pergerakan anak 24 jam terakhir : ………….kali

– Aktifitas sehari- hari : …………………………………………………

– Pola istirahat dan tidur : …………………………………………………

– Seksualitas : …………………………………………………

– Pekerjaan : ………………………………………………....

– Imunisasi TT 1 pada tanggal ………………………….TT 2 tanggal…………..

– Kontrasepsi yang pernah digunakan : ………………………………................

6. Riwayat sosial :

– Perkawinan : .............................................

– Status perkawinan : ………… : …….. kali

- Kehamilan ini : ....................................

- Rencana pengasuh anak : .................

- Perasaan tentang kehamilan ini : ...............

2

C.PEMERIKSAAN FISIK ( DATA OBYEKTIF )

Umum TB : ………………

BB : ........................

Tanda vital : …………………….

– tekanan darah : ……………….

– denyut nadi : ………………….

– pernafasan : …………………..

– suhu : …………………………

Kebidanan :

1. Bangun tubuh : .......................................

2. Postur tubuh :..........................................

3. Cara berjalan : ........................................

4. Gerak motorik : ......................................

5. Keadaan kulit : ......................................

6. Turgor Kulit : .........................................

7. Kepala :

Rambut : Kebersihan rambut dan kulit kepala :.........................

Distribusi rambut : .....................................................

3. Muka :

Mata :

– Oedema kelopak mata : …………………….

– Konjungtiva : ………………...

– Sklera mata : …………………

Hidung :

← - Scret : .......................................

- Mukosa hidung : .......................

4. Leher : Pembesaran kelenjar tiroid :.........................

5. Dada :

– simetris : ……………………

- pergerakan :............................

– mammae ( bentuk) : …………………..

– benjolan : ……………………

– striae : ……………………….

– Areola : ………………………

3

– puting susu (bentuk, kebersikan., kolostrum): …………………

5. Ekstremitas

– Oedema tangan dan jari : ……………….

– Oedema tibia, kaki : …………………….

– Betis merah/lembek/keras : ……………..

– Varices tungkai : …………………………

– Refleks patella Ka : ……………………...

Ki : ……………………...

6. Abdomen :

* Inspeksi

Bekas luka : ……………………………….

– Pembesaran perut : ………………………

– Bentuk perut : ……………………………

– Oedema : …………………………………

– Acites : …………………………………..

- Gerak anak : ..............................................

*Palpasi uterus :

- Tinggi fundus uteri : …………………….

- Letak : ……………………………………

- Presentasi : ……………………………….

- Punggung : ……………………………….

- TBBJ : …………………………………..

- Posisi janin : ……………………………..

- Kontraksi : ………………………………..

- Fekwensi : ………………………………..

- Kekuatan : ………………………………..

- Palpasi supra pubik kandung kemih : ……

*Akultasi :

-DJJ : …………..…. tempat : …………

-Frekuensi : ………………………………...

4

7. Genitalia/ Anogenital

* Inspeksi : Vulva,Vagina dan Anus

- Varices : ……………….....

- Luka : …………………………...

- Kemerahan : …………………………...

- Nyeri : ……………………………

- Parineum : Bekas luka/luka perut : …………

- Pengeluaran :.................................................

- Anus : ..........................................................

8. Pemeriksaan dalam :

- Vagina :.....................................................

- Besar dan konsistensi porsio :..........................

- Balotemen :.......................................................

- Tanda hegar :....................................................

9. Pemeriksaan Panggul

- Panggul luar : Didtansia tuberum : .....................

Distansia Boudelocque :................

Distansia Spinarum :......................

Distansia Critarum :.......................

10. Pemeriksaan penunjang :

Hasil Laboratorium : Hb, Protein Urine

USG, KTG

5

Daftar PustakaMochtar, Rustam. 2000. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGCWiknjosastro,Hanifa dan Sarwono Prawirohardjo.1991. Ilmu Kehamilan. Jakarta : Tridasa

Printerhttp:// www.Moveamura’s Weblog.blogsot.com

6