Upload
rosminy-colle
View
89
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
format pengkajian askep
Citation preview
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH ( KMB )
PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Nama perawat :
Tanggal pengkajian :………………………………..
Jam pengkajiann :………………………………..
A. Biodata :
Pasien
Nama : Tuan M
Umur : 45 tahun
Agama : kristen
Pendidikan : Sma
Pekerjaan : petani
Status pernikahan : kawin
Alamat : anduonohu
Tanggal masuk RS : 28 pagi
Diagnosa Medis : angina pektoris
Penanggung jawab
Nama : Tuan R.
Pendidikan : Sma
Pekerjaan :.petani
Status pernikahan :kawin
Alamat : anduonohu
Hubungan dengan klien : saudara kaka kandung.
B. Keluhan Utama
Nyeri pada bagian dada
C. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang :
- Klien mengeluh nyeri pada bagian dada saat beraktifitas.
- Klien mengeluh mudah lelah
- Klien mengeluh gampak sesak
b. Riwayat Penyakit Dahulu :
- Klien pernah mengalami hipertensi dan riwayat pecandu rokok
c. Riwayat penyakit Keluarga :
- Kelurarga pasien pernah mengalami hipertensi, obesitas, dan penyakit jantung
GENOGRAM
Basic promoting physiology of health
1) Aktifitas dan Latihan
a. Pekerjaan : bertani
b. Olahraga rutin : tidak frekuensi :
c. Alat Bantu : [ ] walker
[ ] kruk
[ ] kursi roda
[ ] tongkat
d. Terapi : [ ] traksi, di…………………………
[ ] gips, di…………………………..
e. Kemampuan melakukan ROM : pasif/aktif
f. Kemampuan ambulasi dan ADL : mandiri / tergantung / dg bantuan
2) Tidur dan Istrahat
a. Lama tidur : 6 – 8 jam tidur siang : ya / tidak
b. Kesulitan tidur di RS : ya / tidak
c. Alas an : terjadinya ansietas
d. Kesulitan tidur : [ ] menjelang tidur
[ ] mudah / sering terbangun
[ ] merasa tidak segar saat terbangun
3) Kenyamanan dan nyeri
Nyeri : palliative/profokatif…………………/…………………
Quality : hilang timbul terus menerus
Region :
Depan belakang
Scale : ……………………………………………………………..
Time :………………………………………………………………
4) Nutrisi
a. Frekuensi makan : …………………………………
b. Berat badan/tinggi badan :………………………………….
c. IMT & BBR :
d. BB dalam 1 bulan terakhir: [ ] tetap
[ ] meningkat:….Kg, alasan………….
[ ] menurun :……Kg, alasan…………
e. Jenis makanan :…………………………………………
f. Makanan yang disukai :…………………………………………
g. Makanan pantang :…………………alergi…………………
h. Nafsu makan : [ ] baik
[ ] kurang, alasan……………………...
i. Masalah pencernaan : [ ] mual
[ ] muntah
[ ] kesulitan menelan
[ ] sariawan
j. Riwayat operas/trauma gastrointestinal :……………………………
k. Diit RS : ……….. [ ] habis
[ ] ½ porsi
[ ] ¾ porsi
[ ] tidak habis, alasan………
l. Kebutuhan pemenuhan ADL makan : Mandiri / tergantung / dg bantuan
5) Cairan, Elektrolit dan asam basa
a. Frekuensi minum : ……………kosumsi air/hari :…..…..liter/hari
b. Turgor kulit :……………………………………………….
c. Support IV line : ya/tidak, jenis :……………dosis……………
d. Intake :…………………………………
e. Output :…………………………………
f. Balance cairan :…………………………………
6) Oksigenasi
a. Sesak nafas : [ ] tidak
[ ] ya
a) Frekuensi : ……………………….
b) Kapan terjadinya :……………………….
c) Kemungkinan factor pencetus :………………………..
d) Factor yang memperberat :……………………….
e) Factor yang meringankan :………………………
b. Batuk : ya / tidak
c. Sputum : ya / tidak
d. Nyeri dada : Ya / Tidak
e. Hal yang dilakukan untuk meringankan nyeri dada :………………….
f. Riwayat penyakit : [ ] asma
[ ] TB
[ ] Batuk darah
[ ] Chest surgery / trauma dada
[ ] paparan dengan penderita TB
g. Riwayat merokok : Pasif / Aktif
7) Eliminasi fekal / bowel
a. Frekuensi :…………penggunaan pencahar :……………
b. Waktu : pagi / siang / sore / malam
c. Warna : …………..darah………konsistensi………..
d. Ggn. Eliminasi bowel : [ ] konstipasi
[ ] diare
[ ] inkotinensia bowel
e. Kebutuhan pemenuhan ADL Bowel : mandiri / tergantung / dg bantuan
8) Eliminasi Urin
a. Frekuensi :…………….penggunaan pencahar………………
b. Warna :…………….darah……………………………….
c. Ggn. Eliminasi bladder : [ ] nyeri saat BAK
[ ] burning sensation
[ ] bladder terasa penuh setelah BAK
[ ] inkontinesia bledder
d. Riwayat dahulu : [ ] penyakit ginjal
[ ] batu ginjal
[ ] injury / trauma
e. Penggunaan kateter : Ya / Tidak
f. Kebutuhan pemenuhan ADL bladder : mandiri / tergantung / dg bantuan
g. Warna : normal hematuria seperti the
h. Keluhan : nokturia retensi urine
Inkotinensia urine
9) Sensori, persepsi dan kognitif
a. Ggn. Penglihatan : Ya/Tidak
b. Ggn. Pendengaran : Ya/Tidak
c. Ggn. Penciuman : Ya/Tidak
d. Ggn. Sensasi taktil : Ya/Tidak
e. Ggn. Pengecapan : Ya/Tidak
f. Riwayat penyakit : [ ] eye surgery
[ ] otitis media
[ ] luka sulit sembuh
D. Pengkajian Fisik
1. Keadaan umum klien :
2. Vital sign :
TD :………………..mmHg
N :……………….x/menit
P :……………….x/menit
S :……………….C
3. Antropometri
Sebelum sakit
TB :………….cm
BB :…………..Kg
Saat sakit
TB :………….cm
BB :…………..Kg
4. System Integumen
………………………………………………….........
5. System pancaindra
……………………………………………………….
6. System pernafasan
……………………………………………………….
7. System kardiovaskuler
……………………………………………………….
8. System pencernaan
……………………………………………………….
9. System persarafan
………………………………………………………..
10. System musculoskeletal
……………………………………………………….
11. System endokrin
………………………………………………………
12. System perkemihan
……………………………………………………….
13. System reproduksi
……………………………………………………….
14. System immunitas
……………………………………………………….
E. Pemeriksaan Penunjang :
( hasil pemeriksaan laboratorium, radiology, EKG, EEG, dll )
Jenis pemeriksaan :……………….
Hari/Tanggal :……………….
NO
JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL HASIL INTERPRETASI
F. Terapi Medis
Cairan IV :
…………………………………………………………………………
Obat Peroral :
…………………………………………………………………………
Obat Parenteral:
………………………………………………………………………..
Obat topical :
………………………………………………………………………...
ANALISA DATA
Nama Klien : tuan M no. register :
Umur :45 tahun diagnosa medis :
Ruang Rawat: alamat :
Tgl/jam DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1.
2.
DS : -Klien mengatakan sakitnya
tembus sampai belakang
DO :-Klien tampak gelisah-Ekspresi wajah tampak meringis
DS : -Klien mengatakan sering pusing
DO :-Klien Nampak lelah-Aktivitas klien terbatas-TTV abnormal-Dispnea
Beban jantung meningkat
Kebutuhan oksigen meningkat
Aterosklerisis koroner
Iskemia miokard
Terjadi respirasi anaerob
Menghasilkan asam laktat
Nyeri ( akut )
Kurangnya suplai darah ke otak
Iskemia otot jantung
Berkurangya curah jantung
Peningkatan frekuensi jantung
Gangguan aktifitas
Nyeri akut
Intoleransi aktifitas
Tgl/jam DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
3.
DS : Klien mengatakan jantungnya berdebar – debar
DO :-TTV abnormal-Tampak sianosis-Adanya udem pada ekstremitas-Turgor kulit tampak udem-Dispnea
Iskemia miokard memanjang
Gangguan pd frekuensi/irama jantung
Frekuensi jantung meningkat
Beban jantung meningkat
Akumulasi cairan berlebihan
Curah jantung menurun
Penurunan curah jantung
RENCANA TINDAKAN
Nama Klien : no.Register :Umur : Dignosa medis:Ruang Rawat : Alamat :
no DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
INTERVENSI RASIONAL NAMA/TTD
1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemi miokard
Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien menunjukan hilangnya nyeri dengan criteria :
- Klien nyaman- klien tidak gelisah
1.Anjurkan pasien untuk memberitahu perawat dengan cepat bila terjadi nyeri dada.
2. Letakkan pasien pada istirahat total selama episode angina.
3. Pantau tanda vital tiap 5 menit selama serangan angina
4. Pertahankan tenang , lingkungan nyaman, batasi pengunjung bila perlu
1.Nyeri dan penurunan curah jantung dpat merangsang sistem saraf simpatis untuk mengeluarkan sejumlah besar nor epineprin, yang meningkatkan agregasi trombosit dan mengeluarkan trombokxane A2.Nyeri tidak bisa ditahan menyebabkan respon vasovagal, menurunkan TD dan frekuensi jantung.
2. Menurunka kebutuhan oksigen miokard untuk meminimalkan resiko cidera jaringan atau nekrosis.
3. TD dapat meningkat secara dini sehubungan dengan rangsangan simpatis, kemudian turun bila curah jantung dipengaruhi.
4. Stres mental atau emosi meningkatkan kerja miokard
2 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan kurangnya suplai darah ke otak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan klien diharapkan dapat berpartisipasi dalam aktivitas yangdiinginkan/diperlukan dengan criteria :- klien
semangat/tidak lemah
- TTV normal- Klien dapat
beraktifitas
Setelah dilakukan
5. Kolaborasi: ----Berikan antiangina sesuai indikasi: nitrogliserin: sublingual
-Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi
1.Kaji respons klien terhadap aktivitas, perhatikan frekuensi nadi lebih dari 20 kali per menit di atas frekuensi istirahat; peningkatan TD yang nyata selama/sesudah aktivitas; dispnea atau nyeri dada; keletihan dan kelemahan yang berlebihan; diaphoresis; pusing atau pingsan.
2.Instruksikan pasien tentang teknik penghematan energi.
5. - Nitrigliserin mempunyai standar untuk pengobatan dan mencegah nyeri angina selam lebih dari 100 tahun.
-Meningkatkan sediaan oksigen untuk kebutuhan miokard/mencegah iskemia.
1. Menyebutkan parameter membantu dalam mengkaji respons fisiologi terhadap stress aktivitas dan, bila ada merupakan indikator dari kelebihan kerja yang berkaitan dengan tingkat aktivitas
2. Teknik menghemat energi mengurangi penggunaan energy, juga membantu keseimbangan antara suplai dan kebutuhanoksigen.
3 Curah jantung menurun berhubungan dengan gangguan ferkuensi irama/konduksi elektrikal
tindakan keperaatan klien menunjukan jantung tidak berdebar-debar lagi, dengan criteria :
-TTV normal-Tidak sianosis-Turgor kulit baik-Tidak adanya
edema-Tidak dispnea-Tidak sesak
1. Pantau tanda vital, contoh frekuensi jantung, tekanan darah.
2. Catat warna kulit dan adanya kualitas nadi
3. Kaji tanda-tanda dan gejala-gejala GJK
4. Kolaborasi :Berikan obat sesuai indikasi : penyekat saluran kalsium, contoh ditiazem (cardizem); nifedipin (procardia); verapamil(calan).
1. Takikardi dapat terjadi karena nyeri, cemas, hipoksemia, dan menurunnya curah jantung. Perubahan juga terjadi pada TD (hipertensi atau hipotensi) karena respon jantung
2. Sirkulasi perifer menurun bila curah jantung turun, membuat kulit pucat dan warna abu-abu (tergantung tingkat hipoksia) dan menurunya kekuatan nadi perifer.
3. Angina hanya gejalab patologis yang disebabkan oleh iskemia miokard.penyakit yang emepengaruhi fungsi jantung emnjadi dekompensasi.
4. Meskipun berbeda pada bentuk kerjanya, penyekat saluran kalsium berperan penting dalam mencegah dan menghilangkan iskemia pencetus spasme arteri koroner dan menurunkan tahanan vaskuler, sehingga menurunkan TD dan kerja jantung.
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama klien : no.Register :Umur : Diagnosa medis :Ruang rawat : Alamat :
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/
TTD
Dx 1. 1.Menganjurkan pasien
untuk memberitahu
perawat dengan cepat
bila terjadi nyeri dada.
2. Meletakkan pasien
dengan istirahat total
selama episode angina.
3.Memantau tanda-tanda
vital tiap 5 menit selama
serangan angina.
4.Mempertahankan
keadaan
tenang,lingkungan yang
nyaman,batasi
pengunjung bila perlu.
5. Memberikan antiangina
sesuai indikasi :
nitrogliserin ;sublingual
(nitrostat,bukal,atau
tablet oral,sprei
sublingual)
S : klien mengatakan
nyeri sedikit
berkurang
O : klien nyaman dan
tidak gelisah
A : masalah teratasi
P : pertahankan
intervensi 1,2,3,4,&5
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/
TTD
Dx 2. 1. Mengk
aji respon klien terhadap
aktifitas.
Memperhatikan
frekuensi nadi ebih dari
20x/menit diatas
frekuensi
istirahat,peningkatan TD
yang nyata
selama/sesudah
aktifitas,dispnea atau
nyeri dada,keletihan dan
kelemahan yang
berlebihan,diaphoresis,p
using atau pingsan.
2. Mengi
nstruksikan pasien
tentang teknik
penghematan energi
S : klien mengatakan
masih sering pusing
O : klien tampak lelah
- TTV abnormal
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi 1, & 2
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI NAMA/
TTD
Dx 3. 1. Mema
ntau tanda-tanda
vital,contoh frekuensi
jantung,TD.
2. Menca
tat warna kulit dan
adanya/kualitas nadi.
3. Mengk
aji tanda-tanda vital dan
gejala-gejala GJK
4. Memb
erikan obat sesuai
indikasi : penyekat
saluran kalsium,contoh
ditiazem
(cardizem);nifedipin
(procardia);verapamil
(calan). Penyekat
beta,contoh :
atenolol(tenormin),nad
olol(corgard);propanolo
l(inderal);esmolal(brebi
vbloc)
S : klien mengatakan
jantungnya masih
sering berdebar-debar
O : masih terdapat
udem pada
ekstremitas, tampak
sianosis
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi 1,2,3,&4