Fizioterapia in Afectiuni Cardio-Vasculare

  • View
    403

  • Download
    1

Embed Size (px)

Text of Fizioterapia in Afectiuni Cardio-Vasculare

FIZIOTERAPIA N AFECIUNILE CARDIOVASCULARE 1. Introducere Secolul XX, mai ales n a doua jumtate, a fost marcat de mari modificri n structura i dimensiunea populaiei n ntreaga lume, ca urmare a mai multor fenomene socio-economice cu implicaii globale: dezvoltarea industrial, dezvoltarea transporturilor, mari migraii ale populaiei ntre diverse zone ale globului, dar i ntre mediul rural i urban. Consecinele au constat n modificarea profund a stilului de via, a tipului de activitate, a alimentaiei, creterea sedentarismului. Pe de alt parte, mbuntirea asistenei medicale i apariia antibioticelor au dus la scderea i eradicarea unor boli infecioase, scderea mortalitii infantile, creterea speranei de via, dar i la modificarea structurii mortalitii i morbiditii, n sensul creterii afeciunilor dependente de civilizaie (210). Factorii psihosociali i socio-economici au devenit factori majori n creterea prevalenei HTA i a bolii coronariene n toate rile, n special n cele est-europene. Stresul, precum i tipul de personalitate au un rol preponderent n determinarea puseelor de HTA (42). Ereditatea. Conform unor studii epidemiologice efectuate pe familiile de hipertensivi i n special pe gemeni, ereditatea are o contribuie semnificativ, apreciat chiar la 30-60 % pentru geneza HTA eseniale. Printre alterrile genetice ce se pot transmite sunt semnalate: anomaliile genetice n excreia sodiului i n transportul ionic transmembranar; hiperreactivitatea sistemului nervos simpatic ca rspuns la stres; incapacitatea relativ a unor persoane de a inactiva substanele presoare; polimorfismul genetic al sistemului renin angiotensin aldosteron (42). Vrsta. Prevalena HTA crete odat cu vrsta. Boala este foarte rar ntlnit la adolesceni i tineri, valorile TA ncepnd s creasc dup 30-40 de ani. Se apreciaz c HTA esenial afecteaz 10 % din populaia general, 25 % dintre persoanele care au depit 40 de ani i 40 % dintre cele peste 60 de ani (40). n studiul Framingham riscul populaiei de vrst medie i al vrstnicilor de a dezvolta HTA atinge 90 % (192). Sexul nu influeneaz HTA dect n corelaie cu ali factori de risc. Se remarc totui prevalena i severitatea mai mic a TA la femei pn la menopauz, probabil datorit relativei hipovolemii secundar pierderilor lunare i ca urmare a vasodilataiei indus de estrogeni. Dup vrsta de 50-60 de ani HTA este relativ egal distribuit la cele dou sexe, chiar cu o uoar predominan la femei (42). Aportul alimentar de sare reprezint factorul de mediu cel mai implicat n apariia HTA. Studii epidemiologice mari au demonstrat creterea prevalenei HTA eseniale n rndul populaiilor mari consumatoare de sare n raport cu cele la care acest consum este mic. Consumul crescut de sare constituie un important factor de risc n apariia HTA eseniale numai n prezena unor anomalii genetice ale transportului transmembranar de sodiu la nivelul tubului contort distal i celulei vasculare netede, ducnd la creterea sodiului total n organism i n peretele arterial cu consecine asupra debitului cardiac i a rezistenei vasculare periferice (42). Rolul reducerii aportului de sare n controlul HTA (observat de aproximativ 100 de ani) este unanim acceptat, iar ghidurile actuale de tratament recomand reducerea aportului de sare sub 4-6 grame/zi, msur de prim importan pentru scderea nivelului TAS i TAD. Unele date 1

sugereaz, de asemenea, rolul reducerii aportului de sare n prevenia primar a HTA (82). Alte componente nutriionale, ca aportul sczut de potasiu, calciu i magneziu au fost asociate cu riscul de HTA. Tipul de diet DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension), bogat n fructe i vegetale i srac n grsimi i sare s-a dovedit a reduce semnificativ TA (52). Obezitatea. ntre obezitate i HTA exist relaii complexe, care intereseaz mecanismele centrale de reglare vasculo-metabolic precum i rezistena la insulin. Cei mai expui riscului de a dezvolta HTA sunt adulii cu obezitate de tip android, copiii i adolescenii obezi (61). HTA este mai frecvent n rndul obezilor. Riscul de a dezvolta HTA (definit ca TA>140/90 mmHg) este de 1,9-2,9 mai mare n rndul obezilor dect al normoponderalilor. Prevalena HTA n rndul adulilor cu obezitate este crescut. Astfel, ntr-un studiu efectuat n SUA, prevalena HTA ajunge la 38,4 % la brbai i 32,2 % la femei la IMC 30kg/m2, fa de 18,2% i respectiv 16,5% la IMC < 25 kg/m2 (NHANES III National Health and Nutrition Examination Survey). Pentru fiecare 10 kg n plus TAS crete cu 3 mmHg, iar TAD cu 2,3 mmHg, cu creterea riscului de cardiopatie ischemic cu 12 % i a riscului de AVC cu 24 % (INTERSALT International Study on Sodium, Potasium and Blood Pressure) (4, 68). Fumatul nu reprezint o cauz propriu-zis de HTA, dar poate determina creteri de scurt durat prin vasoconstricia indus de eliberarea crescut de norepinefrin din terminaiile nervoase adrenergice mediat de nicotin. Fumatul crete ns riscul de apariie a complicaiilor cardiovasculare ale HTA (42). Sedentarismul este o problem de sntate public n continu cretere. Aceasta va avea un impact major asupra prevalenei bolii cardiovasculare aterotrombotice n urmtoarele decade deoarece sedentarismul este frecvent n rndul tinerei generaii n multe ri europene. Inactivitatea fizic a devenit o caracteristic a societilor moderne, schimbarea stilului de via fiind apanajul ultimului secol (62). Se apreciaz c 60-85 % din populaia lumii, att din zonele dezvoltate ct i n curs de dezvoltare, este reprezentat de sedentari (206). Prevalena inactivitii este mare n rndul copiilor, activitatea fizic fiind nlocuit cu ore lungi petrecute n faa computerului, frecvent combinate cu alimentaie nesntoas de tip fast food (31). n aceste condiii, att prevalena ct i severitatea obezitii sunt n cretere ducnd la sindrom metabolic de insulinorezisten, cu creterea TA i apariia, mai trziu, a diabetului zaharat tip 2 (58, 141). Educaia fizic n coli poate fi punctul de pornire pentru un stil de via activ, mai trziu n via, activitatea fizic regulat la tineri protejnd mpotriva instalrii precoce a aterosclerozei. Oricum, n puine ri copiii au acces la cel puin dou ore de educaie fizic pe sptmn, mai mult de jumtate dinte adolesceni devenind fizic inactivi dup ce prsesc coala. Sedentarismul dubleaz riscul de a dezvolta boal cardiovascular i crete riscul de HTA cu 30 %, de asemenea dubleaz riscul de deces prin cardiopatie ischemic i accident vascular cerebral. n fiecare an, mai mult de 2 milioane de decese sunt atribuite sedentarismului n lumea ntreag (206). Efortul fizic are att un efect direct protectiv asupra dezvoltrii leziunilor vasculare ct i un efect indirect prin influenarea celorlali factori de risc cardiovascular: 2

scderea LDL colesterolului i trigliceridelor, creterea HDL colesterolului, scderea obezitii i a valorilor TA (38). Sedentarismul expune individul la apariia HTA cu att mai mult cu ct se asociaz frecvent cu obezitatea. Indivizii inactivi fizic prezint risc de a dezvolta HTA cu 35-52 % mai mare dect cei activi, cu valori mai crescute ale TAS i TAD. Programe susinute de activitate au relatat reduceri ale TAS i TAD de cca 75 i respectiv 65mmHg dup ajustarea pentru reducerea ponderal (prin reducerea tonusului simpatic, a rezistenei vasculare periferice, vasodilataiei) (69, 106). Alcoolul. Consumul zilnic de alcool, chiar moderat, n special de bere i vin, crete valorile tensionale. Consumul de alcool asociindu-se frecvent cu ali factori de risc ai HTA (fumat, obezitate, factori psihoemoionali), contribuie i la creterea riscului de boal coronarian. Dup unii autori, aproximativ 10 % din HTA la brbai poate fi atribuit direct abuzului de alcool (82). n Nurses health study riscul relativ a crescut la 1,4-1,9 la femeile ce consumau alcool n cantitate mare, fa de cele ce consum cantiti mici de alcool (202). Comorbiditatea, n special ateroscleroza, diateza uric i policitemia crete de 23 ori riscul de apariie a HTA datorit unor factori etiopatogenici comuni. De asemenea, prevalena HTA este de 2-5 ori mai mare la diabetici dect la nediabetici (42, 81). Intolerana la glucoz, insulinorezistena i diabetul zaharat sunt perturbri care se asociaz cu un risc crescut de HTA i ateroscleroz, att la nivelul morbiditii i mortalitii prin aceste condiii ct i la nivelul factorilor de risc concomiteni (42, 81). Asociaia American de Diabet (ADA) definete diabetul zaharat dup 3 criterii: 1. simptome de diabet plus glicemia plasmatic 200mg/dl, msurat n orice moment al zilei, sau 2. glicemia jeune 126mg/dl, sau 3. glicemia la 2 ore 200mg/dl la testul de toleran la glucoz. ADA definete de asemenea ca o categorie intermediar alterarea toleranei la glucoz atunci cnd la testul de toleran la glucoz per os glicemia la 2 ore este cuprins ntre 140-200 mg/dl, iar glicemia bazal modificat atunci cnd glicemia jeune se situeaz ntre 110-120 mg/dl. Diabetul zaharat se clasific n dou tipuri majore: tipul 1 caracterizat prin scderea produciei de insulin endogen i tipul 2 caracterizat prin insulinorezisten (183, 205). Conform datelor OMS (2002) aproximativ 150 milioane de oameni au diabet zaharat tip 2. Aceast cifr se ateapt s se dubleze pn n 2025 (97). OMS estimeaz c 75 % dintre cei 300 milioane aduli cu diabet vor tri n rile n curs de dezvoltare (47). Se estimeaz c numrul diabeticilor n rile dezvoltate va crete cu 42%, de la 51 milioane n 1995, la 72 milioane n 2025. Majoritatea populaiei cu diabet zaharat din rile n curs de dezvoltare se estimeaz c va fi cu vrst cuprins ntre 45-64 ani, n timp ce n rile dezvoltate majoritatea vor avea peste 65 de ani (64). Mecanismele prin care diabetul i condiiile metabolice definite ca insulinorezisten contribuie la exacerbarea HTA i a aterogenezei sunt dezbtute de peste 75 de ani. Pe lng efectele mediate prin factori de risc cardiovasculari, insulinorezistena este implicat direct n procesul aterogenetic (21, 78, 102, 137, 174).

3

Actualmente, efectele negative cardiovasculare ale obezitii i dereglrii metabolismului glucidic sunt sumate i inserate n conceptul de sindrom metaboli