fiebre amarilla guia de atencion

8/8/2019 fiebre amarilla guia de atencion

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Gua 22

Gua de fiebre amarilla


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Carlos lvarezRevisor

Manuel VargasRevisor

Fabio RivasRevisor

Carlos Agudelo CaldernDirector del Proyecto

Rodrigo PardoCoordinador

Hernando GaitnCoordinador

Po Ivn GmezCoordinador

Anlida Pinilla Roa

CoordinadoraJuan Carlos Bustos

Coordinador

Claudia Liliana SnchezAsistente de Investigacin

Francy PinedaAsistente de Investigacin


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Lista de participantes en la socializacin

INSTITUCION NOMBRE

Ministerio de la Proteccin Social Martha Velandia

Ministerio de la Proteccin Social Julio Padilla

Ministerio de la Proteccin Social Jess Chacn

Salud Coop EPS Gloria Osorio Carmona

Instituto Nacional de Salud dgar Parra

Secretara Distrital de Salud Lilia Lpez Rojas

Instituto Nacional de Salud Nstor Vera

Universidad Nacional Rosa Prieto

Universidad Nacional Esperanza Muoz

Universidad Nacional Manuel Vargas

Universidad Nacional Fabio Rivas

Universidad Nacional Analida Pinilla

Universidad Nacional Lady Rodrguez

Universidad El Bosque Jaime Castellanos

Universidad Javeriana Gina Garzn


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Contenido

Pgina

1. Introduccin............................................................................................ 227

2. Metodologa ............................................................................................ 227

3. Justificacin ............................................................................................. 2304. Epidemiologa ......................................................................................... 232

4.1 Epidemiologa en Colombia ......................................................... 236

5. Objetivo .................................................................................................... 236

6. Definicin y aspectos conceptuales .................................................. 2366.1 Definicin de la enfermedad ........................................................ 2366.2 Descripcin clnica .......................................................................... 236

6.2.1 Periodo de infeccin.................................................................... 2366.2.2 Periodo de remisin..................................................................... 237

6.2.3 Periodo de intoxicacin .............................................................. 237

7. Factores de riesgo .................................................................................. 238

8. Factores protectores .............................................................................. 239

9. Factores pronsticos ............................................................................. 239

10. Poblacin objeto .......................................................................................... 23911. Caractersticas de la atencin ............................................................. 240

12. Inmunizacin .......................................................................................... 24012.1 Contraindicaciones de la vacuna antiamarlica....................... 240

13. Diagnstico .............................................................................................. 24213.1 Proceso diagnstico y clasificacin ........................................... 24213.2 Otros laboratorios ........................................................................ 244


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226226226226226Guas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblicaGuas de promocin de la salud y prevencin de enfermedades en la salud pblica

Pgina

13.2.1 Cuadro hemtico ....................................................................... 244

13.2.2 Tiempos de coagulacin .......................................................... 24413.2.3 Aminotransferasas .......................................................................... 244

13.3 Diagnsticos diferenciales ........................................................... 245

14. Tratamiento ............................................................................................. 245

15. Viscerotoma ............................................................................................ 246

16. Actividades en salud pblica ............................................................... 24816.1 Investigacin de caso y notificacin.......................................... 2416.2 Labores de vigilancia en salud pblica ..................................... 248

Flujogramas ........................................................................................................... 249

Bibliografa ...................................................................................................... 251

Tablas y GrficosTabla 1. Estrategia de bsqueda en fuentes de informacin primaria 229Tabla 2. Clasificacin de la evidencia cientfica ...................................... 229

Tabla 3. Grados de recomendacin basados en la evidencia disponible .. 229Tabla 4. Focos enzoticos donde se han presentado casos

confirmados entre 1988 y 1998 ................................................ 234Tabla 5. Letalidad por fiebre amarilla por departamentos 2000-2005 .. 235

Grfico 1. Ciclos de vida selvtica y urbana en el caso de fiebreamarilla ........................................................................................ 232

Grfico 2. Zonas geogrficas de Colombia en las que se hanresportado casos de fiebre amarilla entre 1991 y 2000 ... 233

Grfico 3. Nmero de casos de fiebre amarilla reportadoen Colombia 1934-2004 ........................................................ 234

Grfico 4. Curva trmica, curso natural y respuesta inmune de lafiebre amarilla ............................................................................. 237

Grfico 5. Cintica de algunos marcadores biolgicos de infeccin . 245


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Programa de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la RPrograma de Apoyo a la Reforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/Peforma de Salud/PARSARSARSARSARS Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social Ministerio de la Proteccin Social227227227227227

1. Introduccin

La fiebre amarilla es la primera de las enfermedades hemorrgicas vira-les reconocidas en el mundo, siendo una entidad de gran inters en salud

pblica por su potencial epidmico y su alta letalidad, adems de ser evitablemediante vacunacin y controlable por medio de acciones regulares a partirde los sistemas de vigilancia. Se trata de una zoonosis de regiones tropicalesque ha causado varias epidemias con elevada mortalidad. Los nicos conti-nentes donde ocurre en forma endmica son frica y Amrica del Sur, luga-res donde ocasiona hasta 200.000 casos anualmente (1).

Los revisores declaran no tener conflicto de intereses frente a las reco-mendaciones generadas. stas son acciones teraputicas y diagnsticas que

se sabe y se cree ejercen una influencia favorable en la evolucin de los pa-cientes. Se sugiere revisar esta Gua en forma perodica, como quiera que losavances en teraputica pueden modificar las recomendaciones presentes y,entonces, tener una vigencia temporal de tres a cinco aos.

2. MetodologaEsta Gua de prctica clnica ha sido diseada con el objeto de pro-

porcionar a las diversas instituciones y trabajadores del rea de la salud

de diferentes niveles de atencin herramientas para el diagnstico, trata-miento, vigilancia y control de la fiebre amarilla. Se destacan los aspec-tos clnicos y epidemiolgicos de la enfermedad, as como las estrategiasde prevencin y control.

Como primer paso para la recopilacin de las fuentes de informacinprimaria se procedi a utilizar MEDLINE a travs del servicio gratuito PUB-MED. Como estrategia de bsqueda se us como palabra clave el trminoMeSH: "yellow fever". Se aplic como limitante de tiempo diez aos. Asimis-


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mo, como mtodo de deteccin de la evidencia cientfica actual se procedia limitar la bsqueda a experimentos clnicos controlados, meta-anlisis yguas de prctica clnica ("randomized controlled trial", "metaanalysis" y "practice

guideline"). Para incluir datos de pases latinoamericanos, se procedi a efec-tuar una nueva bsqueda con los mismos parmetros en LILACS, base de da-tos cooperativa del sistema BIREME (www.bireme.br) que comprende laliteratura relativa a ciencias de la salud publicada en los pases de Latinoam-rica y el Caribe, desde 1982. Los resultados se anotan en la Tabla 1 (fecha debsqueda: marzo de 2006).

Al aplicar restricciones a los trminos de bsqueda, especificando en referen-cias sobre diagnstico, tratamiento, prevencin y control, usando los trminos

bolanos "AND" y "OR", en conjunto con el trmino MESH "yellow fever", se obtu-vieron igual nmero de referencias. En la parte de prevencin y control todas lasreferencias estaban centradas en el rea de inmunizaciones.

Como fuentes de informacin primaria adicionales se recurri a los da-tos de vigilancia rutinaria aportados por el Instituto Nacional de Salud (INS)a travs del Informe Quincenal Epidemiolgico Nacional (IQEN) disponibleen la pgina web del INS (www.ins.gov.co). De igual modo, se consultarondatos de revistas locales no indexadas, comunicaciones del Ministerio de la

Proteccin Social y libros de texto actualizados descritos en la bibliografa.Como fuentes de informacin secundarias se acudi a la colaboracin

COCHRANE, analizando las distintas bases de datos de The Cochrane LibraryPlus en espaol (Issue 1, 2006). En The Cochrane Database of SystematicReviews (CDSR) se encontraron tres documentos con el trmino de bsque-da, pero las revisiones no eran pertinentes. En las bases de datos de Registrode Ensayos Clnicos beroamericanos, Bandolera, Informes de Gestin Cl-nica y Sanitaria y Agencias Iberoamericanas de Evaluacin de Tecnologas

Sanitarias tampoco se encontraron resultados alusivos. En CENTRAL (TheCochrane Central Register of Controlled Trials), se encontraron 42 referen-cias, todas relativas al tema de inmunizacin y vacunacin.

Se buscaron Guas de prctica clnica (GPC) alusivas al tema, valorando losprincipales centros de almacenamiento de GPC internacionales (National Guide-line Clearinghouse y CMA Infobase Clinical Practice Guidelines). Con el trminoMESH "fiebre amarilla" slo se encontr una gua de vacunacin alusiva. Comocomplemento a lo anterior, se revisaron las GPC existentes en el pas hasta el


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momento, Gua de atencin de la febre amarilla, Ministerio de Salud, resolucin00412 de febrero de 2000 (2) y guas de prctica clnica basadas en la evidenciaAscofame - ISS (1997-1998) dengue y fiebre amarilla (3).

Tabla 1Estrategia de bsqueda en fuentes de informacin primaria

La evidencia recopilada fue clasificada de acuerdo con las siguientes ta-blas, derivadas de las usadas por la Red Escocesa Intercolegiada de Guas(SIGN), la Asociacin Americana de Enfermedades Infecciosas y el Serviciode Salud Pblica de los Estados Unidos (IDSA-USPHS) (13), y la adaptacinespaola de Jovell.

Tabla 2

Clasificacin de la evidencia cientfica (4)

Tabla 3

Grados de recomendacin basados en la evidencia disponible (5)


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A lo largo del documento se cita la evidencia enunciando primero elgrado de recomendacin y, luego, el nivel de evidencia, por ejemplo: gradode recomendacin A, nivel de evidencia 1: (A1).

3. JustificacinEl Ministerio de la Proteccin Social debe actualizar y reformular la

Gua a la luz del conocimiento vigente, para el desarrollo de actividades quefavorezcan la atencin integral del paciente.

La zona de ocurrencia de casos de fiebre amarilla selvtica sigue restrin-gida a la regin norte del continente sudamericano, e incluye la Guayana

Francesa, Surinam, Guyana, Venezuela, Trinidad y Tabago, Colombia, Ecua-dor, Per, Bolivia, y la regin centro-oriental del Brasil. En el perodo com-prendido entre 1985 y septiembre de 2004 se han notificado a la OPS untotal de 3.559 casos de fiebre amarilla selvtica que dejaron un saldo de2.068 defunciones. El pas que ms casos present en ese perodo fue Per(1.939 casos), seguido por Bolivia (684), Brasil (539), Colombia (246),Ecuador (93), Venezuela (57) y la Guayana Francesa (6).

La deteccin y el control de la fiebre amarilla implican un enfoquemultidimensional cuyo objetivo debe ser la prevencin, la deteccin tem-prana y el tratamiento adecuado y oportuno que evite la aparicin decomplicaciones.

4. EpidemiologaEn Colombia, en los ltimos aos, se haban presentado casos espordicos

con respecto a la forma selvtica de la fiebre amarilla en varios departamentos delpas (entre cinco y diez anualmente en la ltima dcada), dando muestra de su

comportamiento endemoepidmico, pero en los aos 2003 y 2004 se detectuna epidemia sin precedentes. La ocurrencia de casos en proximidad de zonasdensamente pobladas y con elevados ndices de infestacin porAedes aegyptiimpli-ca un alto riesgo de urbanizacin de la enfermedad, lo cual obliga a su perma-nente y sistemtica vigilancia en todo el territorio.

Se reconocen dos ciclos de transmisin, uno urbano, de tipo epidmicoy usual en frica pero ausente en Colombia desde 1929, cuando ocurri elltimo brote en El Socorro, departamento de Santander (7), y otro ciclo


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selvtico o enzotico, el nico que existe actual-mente en Amrica del Sur. La forma urbana esun antroponosis, mientras la selvtica es una

zoonosis que circula entre diferentes especies deprimates, animales que tambin sufren la enfer-medad y pueden morir a causa de ella (8).

El ciclo urbano se inicia cuando una perso-na que ha adquirido la infeccin en la selva sedesplaza durante la fase en que el virus circulaen su sangre (viremia) hacia centros urbanos conelevada densidad deAedes aegypti, y ah es picada

por este vector que, a su vez, transmite el virus aotra persona susceptible, establecindose de estaforma la cadena de transmisin de la enferme-dad. En Colombia, la infestacin por este vec-tor se ha extendido a 70% del territorio nacional,detectndose en ciudades, caseros, veredas y viviendas aisladas en reas ru-rales. Los huevos del mosquito pueden resistir perodos de sequa de ms deun ao. Las larvas se desarrollan en depsitos de agua limpia y estancadaformados por recipientes abandonados, albercas y recipientes de agua alma-cenada para consumo humano. El ciclo de la fiebre amarilla es similar al delvirus dengue. ElAedes albopictusse constituye en un vector til tanto en ciclosselvticos como urbanos.

El ciclo selvtico se sostiene entre reservorios animales (principalmentemonos) y es transmitido al ser humano mediante la picadura de hembras demosquitos del gnero haemagogus y sabethes, cuando penetra en la selvapor diferentes razones. En el ambiente selvtico los huevos del vector eclo-sionan en los huecos de los rboles llenos de agua situados en la zona baja ysombra de la selva. El blanco natural de los mosquitos son las manadas demicos que pueblan los rboles en donde ingieren hojas o frutos silvestres.Cuando pican y chupan la sangre de un animal con viremia, los mosquitosse infectan e inician el ciclo enzotico. Una vez transcurrido el perodo deincubacin extrnseco en el mosquito, los insectos pican por segunda vez ytransmiten el virus que se ha multiplicado en su interior. Con mayor fre-cuencia resultan ms afectados los hombres entre 15 y 40 aos y ello estrelacionado con que son ellos quienes ms se exponen al riesgo en labores

Se reconocen dos ciclosde transmisin, uno

urbano, de tipoepidmico y usual enfrica pero ausente enColombia desde 1929,cuando ocurri el ltimobrote en El Socorro,(Santander) , y otro cicloselvtico o enzotico,el nico que existe

actualmenteen Amrica de Sur.


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como tala de rboles en zonas endmicas. Otros grupos humanos en riesgode sufrirla son los cultivadores de coca, las personas que hacen parte de losgrupos armados, los soldados de las fuerzas oficiales que penetren las zonas

selvticas, los desplazados por razones del conflicto o por otros motivos y,en general, quien visite las zonas selvticas del pas. La prevencin de lafiebre amarilla selvtica solo es posible por medio de la vacunacin. Paraprevenir la forma urbana de la enfermedad, otra medida, adems de lavacunacin, es la puesta en marcha de programas de control del vector(Grfico 1) (9).

Grfico 1Ciclos de vida selvtico y urbano en el caso de fiebre amarilla (10)

La enfermedad confiere inmunidad vitalicia, no se han reportado casosde segundos ataques. La inmunidad pasiva transitoria transferida por la madreinmune al recin nacido se prolonga por seis meses. Despus de la vacuna-cin contra la fiebre amarilla la inmunidad probablemente tambin es vitali-cia pero oficialmente se recomienda un refuerzo despus de diez aos.

4.1 Epidemiologa en Colombia

El doctor Augusto Gast Galvis, hacia 1934, cre el Programa nacionalde viscerotoma cuya base es el diagnstico histopatolgico de muestrashepticas de sujetos fallecidos con fiebre e ictericia. Este programa permiticaracterizar el comportamiento de la fiebre amarilla espacial y temporal-mente en el territorio colombiano. La zonas en Colombia donde tradicio-nalmente ha ocurrido la transmisin a seres humanos a partir de fuentes


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selvticas son el valle del ro Magdalena, el pie de monte oriental de lacordillera del mismo nombre, la hoya del ro Catatumbo y las estribacionesde la Sierra Nevada de Santa Marta (Grfico 2, Tabla 4) (11).

Grfico 2Zonas geogrficas de Colombia en las que se han reportado

casos de fiebre amarilla entre 1991 y 2000

La vigilancia de la fiebre amarilla en el pas ha permitido observarcomo esta entidad tiene un comportamiento edemo-epidmico. Desdela introduccin de la vacuna, en 1936, la incidencia ha disminuido gra-dualmente, sin dejar de presentarse picos durante toda la serie de tiem-po con brotes cada seis aos aproximadamente, con tendencia alcomportamiento estacional con dos picos en el ao: diciembre - enero yjulio - agosto. La entidad ha mostrado algunos picos en los aos 1978-1979 y 2003-2004 (Grfico 3).


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Grfico 3Nmero de casos de fiebre amarilla reportados

en Colombia de 1934 a 2004

Tabla 4Focos enzoticos donde se han presentado casos confirmados

entre 1988 y 1998

Fuente: UAECD - Epidemiologa PAI, Minsalud - INS.

En la epidemia ocurrida en los aos 2003 y 2004 se reportaron casos enreas selvticas cercanas de grandes ciudades de la zona Caribe (Valledupary Santa Marta). En 2003, los primeros casos se registraron en los departa-mentos de Guaviare y Casanare. Ese ao, se notificaron 101 casos humanosconfirmados y 45 fallecidos (letalidad 44,5%), la gran mayora se registr


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en el departamento de Norte de Santander, frontera con Venezuela, en don-de el brote haba comenzado hacia las dos ltimas semanas de 2002. Elpromedio de edad de los sujetos afectados fue 21 aos, con rango entre 1 y

54. 61% de los casos ocurri en hombres. La letalidad en los ltimos aosderivada de la enfermedad se muestra en la Tabla 5.

Tabla 5

Letalidad de la fiebre amarilla por departamento. 2000 a 2005


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5. ObjetivoEstandarizar los procedimientos diagnsticos y de manejo de casos de

fiebre amarilla en todo el territorio nacional con el fin de brindar una mejoratencin a las personas afectadas.

6. Definicin y aspectos conceptuales

6.1 Definicin de la enfermedad

La infeccin con el virus de fiebre amarilla, de forma similar al dengue,muestra un amplio espectro de manifestaciones, desde formas asintomticas

hasta severas, pasando por cuadros leves y moderados (12).La fiebre amarilla es una enfermedad febril aguda, causada por un arbo-

virus, es decir, un agente que se transmite a las personas a travs de la pica-dura de mosquitos. El virus pertenece a la familia flaviviridae y se multiplicaprincipalmente en el hgado, produciendo cambios variables en su estructu-ra y funcin. La enfermedad puede llevar a la muerte hasta 80% de laspersonas infectadas durante las epidemias (13).

6.2 Descripcin clnica

El perodo de incubacin vara entre tres y seis das despus de la pica-dura de un mosquito infectado. La enfermedad presenta un amplio espectrode severidad desde la infeccin subclnica, que en frica llega a 80% de lasinfecciones durante epidemias, hasta la forma fatal que puede llegar tam-bin a 80% de las enfermedades aparentes, durante epidemias. Tpicamente,la enfermedad se caracteriza por inicio sbito con fiebre, escalofro, males-tar, cefalea, mialgias generalizadas, lumbalgia, nasea y mareos.

Desde la ptica clnica, la enfermedad se ha dividido en tres perodoscaractersticos (Grfico 4): infeccin, remisin e intoxicacin.

En cuadros comportamiento de la IgM y en crculos la respuesta IgG.

6.2.1 Periodo de infeccin

Corresponde a la fase congestiva de inicio sbito y sntomas generalescomo fiebre, escalofros, disociacin pulso-temperatura (signo de Faget),cefalea, hiperemia conjuntival, dolor lumbar por lo general severo, mialgias


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Grficao 4

Curva trmica, curso natural y respuesta inmunede la fiebre amarilla (10)

generalizadas, postracin, dolor a la palpacin abdominal, nasea y vmito,que duran entre uno y cinco das. Los exmenes de laboratorio muestranusualmente leucopenia. Durante esta etapa, el enfermo puede servir de fuen-te de infeccin de un mosquito e iniciar, entonces, un nuevo ciclo de trans-misin y, desde luego, en esta etapa es probable aislar el virus de las muestrasde sangre con fines de diagnstico.

6.2.2 Periodo de remisin

Inicia hacia el tercero o cuarto da de enfermedad; el paciente presentauna mejora transitoria (entre 24 y 48 horas), reducindose o desaparecien-do la fiebre y los sntomas generales. El virus, en esta etapa, desaparece bajola accin de la respuesta inmune del sujeto afectado quien, por lo tanto, yano sirve de fuente de infeccin a un mosquito que eventualmente le pique ylas probabilidades de aislar el virus con fines diagnsticos son prcticamen-te nulas. Aquellos pacientes en quienes la enfermedad aborta en este mo-

mento, se recuperan sin ms signos ni sntomas. Alrededor de 15 a 25% delos sujetos pasan de sta a la siguiente fase en que la enfermedad reaparececon mayor compromiso sistmico y severidad.

6.2.3 Periodo de intoxicacin

Est caracterizado porque predominan sntomas de insuficiencia hepti-ca y renal, presentndose ictericia, hematmesis, melenas u otras manifesta-ciones hemorrgicas, oliguria, albuminuria y postracin intensa. Entre las


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variadas manifestaciones hemorrgicas se incluyen petequias, equmosis,epistaxis, gingivorragia o sangrado por los sitios de venopunsin. En loscasos fatales, adems de la hepatitis, pueden ocurrir miocarditis, glomerulo-

nefritis y encefalitis.En los casos fatales, la hiperbilirrubinemia aparece en los primeros tres

das alcanzando niveles mximos entre el da sexto y el octavo, cuando lascondiciones del paciente son crticas. En aquellos no fatales, la hiperbilirru-binemia aparece ms tarde y disminuye rpidamente. En todos los casos lasaminotransferasas (AST, ALT) se elevan y en los fatales esto ocurre tambintempranamente. Algunas veces, el aumento de la aspartato aminotransferasa(AST) es mayor que el de la alanino aminotransferasa (ALT) debido, proba-

blemente, al mayor compromiso miocrdico que heptico. La fosfatasa alca-lina permanece normal o un poco aumentada.

7. Factores de riesgo Ingreso a cualquier regin enzotica sin haber sido vacunado previa-

mente. Quienes trabajan en labores de tala de rboles tienen mayorriesgo, debido a que el corte hace que los mosquitos desciendan alnivel del suelo

La enfermedad suele ocurrir con mayor frecuencia al final de la poca delluvias, cuando la densidad de los vectores es alta y la gente est cortan-do los bosques para preparar las tierras para la siembra o la ganadera.Esto explica por qu la mayora de los casos son adultos jvenes conedad comprendida entre 15 y 40 aos y por qu los hombres son afecta-dos cuatro veces ms que las mujeres

Los factores que actualmente condicionan la urbanizacin de la fiebre

amarilla, se relacionan con la expansin geogrfica y el alto nivel de in-festacin de las zonas urbanas porAedes aegypti. Un individuo que sale dela selva con viremia puede ser picado por el vector urbano e iniciar lacadena de transmisin humano -Aedes aegypti-humano

Los desplazamientos de poblacin por causa del conflicto armado queafecta el pas favorecen la presencia de asentamientos de poblaciones novacunadas en reas selvticas


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Bajas coberturas de vacunacin en reas endmicas

Ausencia o falta de procesos de vigilancia en salud pblica, incluyendo

vigilancia activa centinela en zonas priorizadas.8. Factores protectores

El principal elemento protector es la vacunacin de la poblacin suscep-tible (16). Se recomienda que la vacuna debe ser administrada al menos diezdas antes del ingreso a la zona de riesgo, pero estudios de viajeros a estaszonas muestran que estos lapsos no siempre son respetados. Si bien la vacu-na puede conferir proteccin vitalicia, de una manera conservadora se esti-

ma que la duracin del estado de proteccin es de diez aos (A, 1).Para personas que viajan a zonas endmicas, se sugiere el uso de insecti-cidas como permetrina en la ropa, cuyo efecto es de larga duracin resistien-do cuatro a cinco lavados y repelentes de uso tpico que contengan DEET enconcentraciones entre 30 y 35%. Debe ser aplicado en la piel expuesta conla precaucin de evitar contacto con las conjuntivas y otras mucosas debidoa su toxicidad. En nios, se recomiendan concentraciones no mayores de30% (B, 2b) (17).

9. Factores pronsticosLos hallazgos clnicos que se asocian con mal pronstico son:

Temperatura muy elevada al inicio de la enfermedad

Progreso rpido al perodo de intoxicacin, con aumento acelerado de labilirrubina

Trastorno hemorrgico severo con coagulacin intravascular diseminada

Falla renal con necrosis tubular aguda; aparicin temprana de hipoten-sin, choque, coma y convulsiones.

10. Poblacin objetoToda la poblacin colombiana.


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11. Caractersticas de la atencinLas medidas ms importantes son de carcter preventivo, el diagnstico

rpido de los casos sospechosos y el tratamiento sintomtico de los pacien-tes afectados.

12. InmunizacinLa fiebre amarilla es una enfermedad inmunoprevenible. Una sola ino-

culacin subcutnea de vacuna 17D de virus vivos atenuados induce, en diezdas, la produccin de anticuerpos especficos. La vacuna es eficaz, segura yse la utiliza hace ms de sesenta aos para la inmunizacin activa de nios y

adultos contra la infeccin por el virus de la fiebre amarilla. Confiere inmu-nidad duradera, quiz para toda la vida, pero se recomienda aplicar refuer-zos cada diez aos (18, 19, 20, 21) (A, 1a).

La vacuna se mantiene liofilizada a 4C y una vez reconstituida debeaplicarse antes de seis horas y preferiblemente en la primera hora, pues elttulo viral decrece muy rpido porque el virus es termolbil. Su vigenciainternacional es de diez aos, contados a partir del dcimo da de aplicada.Algunos pacientes presentan dolor en el sitio de la aplicacin, fiebre y ma-lestar ocasional a la semana de aplicada o reacciones urticarianas en losalrgicos a protenas del huevo (22, 23), (A, 1a).

El Plan nacional de vacunacin contra la fiebre amarilla tiene tres etapassegn priorizacin hecha con base en la presencia de circulacin viral o vec-tores urbanos y las condiciones ecoepidemiolgicas para presentar fiebreamarilla. La primera etapa de este plan se ha cumplido al 100% en losdepartamentos de Norte de Santander, La Guajira, Cesar, Magdalena y eldistrito de Santa Marta. En estos lugares, se ha logrado vacunar al 100% delos mayores de un ao residentes en los municipios con evidencia de circula-

cin viral y sus municipios vecinos infestados por Aedes aegypti. El resto delplan comprende la vacunacin de 16 millones de colombianos en 2006(24). De igual modo, se contina con la vacunacin a todos los nios de unao en todo el territorio colombiano.

12.1 Contraindicaciones de la vacuna antiamarlica

Las siguientes se constituyen en contraindicaciones para la aplicacin dela vacuna contra la fiebre amarilla:


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Ser menor de seis meses de edad. (25)Se han descrito casos de encefalitis posvacunal (enfermedad neurotrpi-ca) por el virus 17D en menores de cuatro meses (tasa de 500-4000/1.000.000 de dosis aplicadas), por lo que la vacuna est contraindicadapara menores de seis meses, establecindose as un margen mayor deseguridad (26)

La edad recomendada de vacunacin es a partir de los nueve meses devida. Sin embargo, en casos de epidemias se pueden vacunar pacientesentre los seis meses y un ao (27)(B, 2b)

Se puede aplicar simultneamente cualquier vacuna, incluso con otrasinyectables de virus vivo, tales como sarampin, SRP (sarampin, rubola

y paperas), SR (sarampin, rubola) y varicela, siempre y cuando se apli-quen en sitios diferentes (28, 29, 30) (A, 1a)

Si la vacuna contra la fiebre amarilla no se administra simultnea-mente con otras vacunas inyectables de virus vivo (sarampin, SRP, SRy varicela), se respetar un intervalo mnimo de cuatro semanas entrelas aplicaciones (A, 1a)

La nica excepcin es la vacuna contra el clera, que no se debe admi-nistrar simultneamente con la vacuna contra la fiebre amarilla. Estas

dos vacunas se deben aplicar con un intervalo mnimo de tres semanas,para que generen una buena respuesta inmunitaria (B, 2b) (31)

Reacciones alrgicas a las protenas del huevo Presencia de enfermedad febril aguda Mujeres embarazadas, salvo en situacin de emergencia epidemiolgica

y siguiendo recomendaciones expresas de las autoridades de salud Por razones tericas, no se recomienda la administracin de la vacuna

contra la fiebre amarilla a mujeres embarazadas; sin embargo, no haypruebas de que cause anomalas en el feto (32, 16). Para tomar la deci-sin de vacunar, debe evaluarse el riesgo epidemiolgico frente al riesgode desarrollo de la enfermedad en este grupo (C, 3)

A personas de cualquier edad que padezcan alguna enfermedad relacio-nada con el timo (B,1b)

Personas inmunodeprimidas por enfermedad (por ejemplo, cncer, leu-cemia, etc.) o por medicamentos


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Existen estudios que demuestran garanta en la aplicacin de la vacuna antia-marlica a pacientes con infeccin por VIH, siempre y cuando su recuento delinfocitos CD4 est por encima de las 200 clulas/mm3 (C, 33)

Mayores de 60 aos de edad. Presentan mayor posibilidad de reaccionesadversas (34) (B, 2b).

Si existe alguna de las condiciones anteriores, el mdico deber ponderaren cada caso individual el riesgo de exposicin contra el riesgo de inmuniza-cin y considerar otros medios alternativos de proteccin.

Es importante tener en cuenta que menos de 5% de los vacunados desa-rrollan cefalea moderada dolor muscular entre los cinco y diez das poste-

riores a la vacunacin (35, 36, 37).Se han reportado algunas complicaciones de tipo viscerotropo y neuro-

tropo, principalmente en personas mayores de 75 aos (38).

13. DiagnsticoTodo sndrome febril ictrico proveniente

de reas enzoticas de fiebre amarilla y sin an-tecedente de vacunacin, es sospechoso, lo cual

obliga al estudio de todos los casos de fiebrecon ictericia a fin de descartar el diagnstico defiebre amarilla con la suficiente rapidez que re-quiere el carcter de la enfermedad desde laptica de la salud pblica. La confirmacin detales casos requiere el diagnstico especfico delaboratorio, el cual se hace en forma similar aldengue, tanto por identificacin del virus como

por procedimientos serolgicos.Los criterios de confirmacin por laboratorio son tambin similares al

dengue ya que ambos virus pertenecen a la misma familia flaviviridae.

13.1 Proceso diagnstico y clasificacin

Para efectos de facilitar el proceso diagnstico y la vigilancia en saludpblica se han adoptado las siguientes definiciones de caso:

Los desplazamientos de

poblacin por causa delconflicto armado queafecta el pas, favorecen

la presencia deasentamientos de

poblaciones novacunadas en reas

selvticas.


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Caso probable: toda persona con enfermedad consistente en fiebre de co-mienzo brusco seguida de ictericia dentro de las dos semanas siguientes alinicio de la fiebre, residente o procedente de zona de riesgo de fiebre amari-

lla y, que adems, presente uno de los siguientes sntomas: epistaxis, gingivo-rragia, petequias/equimosis, sangrado digestivo; o que haya fallecido en lastres siguientes semanas de inciados los sntomas a que se ha hecho referencia.

Caso confirmado: caso probable con confirmacin de laboratorio por unode los siguientes mtodos:

Aislamiento del virus de la fiebre amarilla en sangre o tejido heptico.

Presencia del antgeno vrico en sangre o tejido heptico detectado

por tcnicas inmunohistoqumicas Presencia de genoma viral detectado por RT-PCR Evidencia de infeccin viral aguda por aislamiento del virus en clu-

las AP61 derivadas de Aedes pseudoscutellaris, o de lneas celularesde mamfero como Vero, SW13, BHK-21 (B, 2b) (39)

Presencia de IgM especfica en suero inicial o un aumento decuatroveces los ttulos de anticuerpos para fiebre amarilla entre el suerotomado en la fase aguda en comparacin con el suero tomado du-

rante la convalescencia. En la fase aguda de la enfermedad se puede demostrar la presencia

de anticuerpos virales en suero mediante el uso de pruebas ELISA, queutilizan anticuerpos monoclonales. Esta prueba tiene una sensibili-dad de 69% y una especificidad de 100% comparada con el aisla-miento (40)

Una sola prueba no reactiva de IgM tomada despus del sexto dadescarta la infeccin por virus de la fiebre amarilla

Una sola prueba reactiva de IgM puede ser confirmatoria apoyada,adems, en criterios clnicos y epidemiolgicos (B, 2b)

Presencia de lesiones tpicas en el hgado observadas en cortes de anato-ma patolgica.

Lesiones histopatolgicas tpicas ledas con hematoxilina y eosi-na en casos que no pueden ser estudiados con tinciones inmono-histoqumicas


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Este ha sido el mtodo tradicional y ms poderoso en casos mortales Se debe tomar un muestra heptica a todas las personas fallecidas

con enfermedad febril de menos de diez das de evolucin en los quese sospeche fiebre amarilla y otras entidades que afecten el hgado,como hepatitis viral fulminante, tuberculosis miliar, hepatitis fulmi-nantes, leishmaniasis visceral y dengue hemorrgico

Asociacin epidemiolgica: en brotes en los cuales ya se confirm la pre-sencia del virus de la fiebre amarilla y se conoce la presencia del vector.

En todo caso, es necesario recordar que un paciente no vacunado queprocede de una zona endmica y muere de ocho a diez das despus de haberdesarrollado fiebre con ictericia y hemorragias, albuminuria y bradicardia, esfuertemente sospechoso de fiebre amarilla.

Brote: por lo menos un caso confirmado.

13.2 Otros laboratorios

Existen algunos paraclnicos que se pueden correlacionar con la evolu-cin de la enfermedad (Grfico 5) (C, 3)

13.2.1 Cuadro hemtico

Leucopenia con linfopenia y plaquetopenia en los primeros das deenfermedad.

Incremento de la velocidad de sedimentacin globular (VSG).

13.2.2 Tiempos de coagulacin

Tiempos de trombina y coagulacin aumentados.

13.2.3 Aminostransferasas

Incremento en las cifras de aspartato y alanino aminotransferasas, ade-ms de los niveles de bilirrubinas (predominio de directa). Mientras mselevadas, indican mayor dao heptico y peor pronstico.

La biopsia heptica est contraindicada dado el alto riesgo de hemorra-gia letal.


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Grfico 5Cintica de algunos marcadores biolgicos de infeccin

13.3 Diagnsticos diferenciales

Infecciones virales: hepatitis virales B, hepatitis delta, hepatitis E, den-gue, influenza, fiebres hemorrgicas por arenavirus

Infecciones bacterianas: leptospirosis, fiebre tifoidea, tuberculosis miliary paratifoidea

Infecciones por rickettsias: fiebre recurrente por garrapatas, tifo, fiebre Q

Infecciones parasitarias: malaria, leishmaniasis visceral

Hepatotoxicidad por medicamentos y txicos: tetracloruro de carbono

14. TratamientoTodo paciente en quien se sospeche fiebre amarilla debe hospitalizarse y

mantenerse bajo un toldillo con el fin de reducir las probabilidades de serpicado por Aedes aegypti(41). Durante la fase aguda de fiebre amarilla, lospacientes deben ser protegidos de picaduras de mosquitos para evitar ladiseminacin de la infeccin y, adems, establecer las precauciones de biose-guridad en el manejo de sangre y agujas (B, 2b).

Como se seal, no existe un tratamiento especfico para la enfermedadni se dispone de drogas antivirales realmente eficaces que puedan ser utiliza-das de rutina o de primera eleccin para atenuar el cuadro clnico.

Para reducir la morbimortalidad asociada con la enfermedad se reco-mienda hospitalizar al paciente en unidades de cuidados intensivos en casosde compromiso hemodinmico (presin arterial sistlica menor a 90 mmHgrefractaria a infusin en bolo de lquidos endovenosos, asociada con signos


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de hipoperfusin y oliguria), transtornos cido bsicos (acidosis metalicasevera), riesgo de falla heptica fulminante (PT prolongado > 2 veces delcontrol normal o > 18 segundos, hipoglicemia o encefalopata heptica) y

falla renal aguda con requerimento se soporte vasopresor. La vigilancia delpaciente debe ser estrecha (C, 3)

Debe vigilarse la aparicin de sntomas o signos que sugieren descom-pensacin heptica, renal del paciente e inmediatamente instaurar tratamien-tos. Otras complicaciones que pueden presentarse son: coagulacinintravascular diseminada, infecciones bacterianas secundarias, parotiditis,shock, coma y muerte. El manejo de las diversas complicaciones se har deacuerdo con los protocolos de las diversas instituciones.

Si el paciente presenta falla heptica deben hacerse controles frecuentesde los tiempos de coagulacin (TP, TPT) cada 24 horas; evitar la hipoperfu-sin y el uso de medicamentos que acten sobre el sistema nervioso central(benzodiazepinas y barbitricos), que pueden precipitar o agravar el com-promiso enceflico. Asimismo, se recomienda mantener el aporte calriconecesario y evitar la hipoglicemia (C, 3).

El acetaminofn puede ser usado como antipirtico y analgsico; el cidoacetilsaliclico est contraindicado debido a que favorece los fenmenos hemo-

rrgicos, empeora la acidosis y causa irritacin de la mucosa gstrica. Anticidosy bloqueadores H2 tipo cimetidina y ranitidina se usan para reducir el riesgo dehemorragias digestivas. La administracin de oxgeno, expansores de volumenplasmtico, remplazo de sangre, puede ser requerida en los casos que presentancomplicaciones como hipotensin, oliguria, inbalance electroltico, hemorragia,y choque. La terapia dialtica puede ser necesaria en caso de falla renal. En casosde coagulacin vascular diseminada puede ser requerido el uso de anticoagulan-tes, pero esto es muy controvertido. La terapia antibitica adecuada debe admi-

nistrarse oportunamente ante la evidencia de aparicin de complicacionesinfecciosas, las cuales suelen ser frecuentes en los casos severos(C, 3).

15. ViscerotomaSi el paciente fallece, debe ser sometido a una autopsia completa o, al

menos, una viscerotoma, o biopsia heptica postmortem, la cual deberpracticarse a toda persona que fallezca por un cuadro febril de menos dediez das de evolucin (C, 3).


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Su tcnica es la siguiente:

Materiales necesarios

1. Cuchillo pequeo, bistur o cuchilla.2. Frasco con formol a 10% para depositar el tejido heptico obtenido.3. Seda y aguja de sutura para cerrar la incisin practicada o algodn

para taponar la incisin.4. Agua y jabn para lavado de manos.5. Guantes de ciruga.Procedimiento

1. No deben estar presentes los familiares pero debe haberse explicadopreviamente la razn de hacerlo, adems de la obligatoriedad delprocedimiento. El cadver no necesita ser sacado del atad.

2. Ubique el reborde costal inferior derecho.3. Practique una incisin de aproximadamente 7 cm de longitud, para-

lela a este reborde, la cual debe incluir la piel, el tejido celular subcu-tneo, el msculo y el peritoneo a fin de alcanzar la cavidad peritoneal

4. Identifique el hgado y corte un fragmento de tejido de 2 x 1cm, el

cual se extrae e introduce en el frasco con formol al 10%.5. Cierre la herida con sutura o un tapn de algodn.6. Deseche la cuchilla u hoja de bistur utilizada y lave sus manos con

abundante agua y jabn.La muestra debe obtenerse dentro de las siguientes ocho horas despus

de la muerte y a fin de lograr una fijacin adecuada hacia el diagnstico, sedebe tener en cuenta lo siguiente:

1. La muestra obtenida no debe ser muy gruesa pues no penetra el

formol a las partes ms profundas del espcimen. Si es mayor de 2x1cm, divdala al tamao sugerido.2. El formol debe cubrir completamente la muestra o muestras para

estudio. Idealmente, la cantidad debe ser diez a veinte veces mayorque el volumen del tejido heptico.

3. En caso de no disponer de formol neutro (el indicado), puede usarseformol salino, reactivo que puede prepararse as : formol comercial10ml; agua 90 ml; sal de cocina 1 g. Si no hay formol puede usarse


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alcohol comercial corriente e inclusive bebidas alcohlicas comoaguardiente o ron.

16. Actividades en salud pblica16.1 Investigacin de caso y notificacin

La fiebre amarilla es una de las enfermedades de notificacin internacio-nal de acuerdo con el reglamento sanitario. En esta clase de enfermedades esobligatoria la informacin de casos individuales sospechosos de forma in-mediata desde la IPS al municipio y de ste al departamento y la nacin. Portanto, se debe utilizar la va ms rpida de comunicacin.

Para la identificacin de los casos se har uso de las definiciones opera-tivas de caso probable y confirmado, adoptadas en los protocolos de vigi-lancia en salud pblica.

En caso de epidemia de fiebre amarilla selvtica, se fortalecer la inmu-nizacin de todas las personas residentes en zonas selvticas o reas cercanaso que circulan por las mismas. Adems, se requiere tratar siempre de evitarque personas no vacunadas penetren a senderos de selva donde se ha locali-zado la transmisin. En estas reas, se deber intensificar la vigilancia, la

vacunacin de residentes mayores de nueve meses y la inmunizacin de todala poblacin que viaje a ellas.

16.2 Labores de vigilancia en salud pblica

Veseel protocolo de vigilancia en salud pblica correspondiente.


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Flujograma 1

Para la vigilancia centinela

Nota: Si la ELISA de captura luego del da 7 es positiva, el caso es confirmado y, por lo tanto, hay brotey deben desencadenarse las acciones de control. Igualmente, si hay seroconversin entre las dosmuestras o el estudio inmunohistoqumico es positivo.

17. Flujogramas


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Flujograma 2

Para la vigilancia pasiva

Nota: Si el paciente fallece y solamente pudo tomarse la muestra de fase aguda, debe hacerse unaviscerotoma para estudio histopatolgico e inmuno-histoqumico con el cual se confirmar odescartar el diagnstico.


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