LARING & LARING & FARINGFARING

Dr. Alex Syamsuddin, Sp.THT-KLDr. Alex Syamsuddin, Sp.THT-KL

SMF THT-KL RSUD Ulin SMF THT-KL RSUD Ulin BanjarmasinBanjarmasin

F A R I N GF A R I N G

ANATOMIANATOMI Mulai dasar tengkorak Mulai dasar tengkorak

V.C VI.V.C VI. 3 bagian : 3 bagian :

1. Nasofaring (epifaring) 1. Nasofaring (epifaring) dari dasar tengkorak dari dasar tengkorak palatum mole.palatum mole.

2. Orofaring (mesofaring) 2. Orofaring (mesofaring) dari bag. bawah palatum dari bag. bawah palatum mole mole bag. Atas epiglotis / bag. Atas epiglotis / oshioid.oshioid.

3. Laringofaring (hipofaring) 3. Laringofaring (hipofaring) dari bag. bawah epiglotis dari bag. bawah epiglotis introitus esofagus / kartilago introitus esofagus / kartilago krikoid.krikoid.

NASOFARINGNASOFARING

BATAS :BATAS : Superior : - Proc. Basilas os oksipitalSuperior : - Proc. Basilas os oksipital

- Korpus sfenoid- Korpus sfenoid Inferior : Palatum moleInferior : Palatum mole Anterior : - KoanaAnterior : - Koana

- Palatum mole- Palatum mole Posterior : V. ServikalisPosterior : V. Servikalis

Bangunan :Bangunan :1. Orifisium tuba Eustachii ;1. Orifisium tuba Eustachii ;

di dinding lateral, di belakang ujung posterior di dinding lateral, di belakang ujung posterior konka inferior.konka inferior.

2. Torus tubarius ;2. Torus tubarius ;di sebelah postero – superior OTE, dibentuk oleh di sebelah postero – superior OTE, dibentuk oleh kartilago TE.kartilago TE.

3. Fosa Rosenmulleri ;3. Fosa Rosenmulleri ;Kantong yg dalam, diantara tepi post kart. TE & Kantong yg dalam, diantara tepi post kart. TE & dinding postdinding post

4. Tonsil Gerlach’s ;4. Tonsil Gerlach’s ;Jaringan limfoid disekitar OTEJaringan limfoid disekitar OTE

5. Adenoid (Tonsila faringal : Luschka)5. Adenoid (Tonsila faringal : Luschka)di atap faring & dinding post.di atap faring & dinding post.

Epitel : torak bersilia berlapis semu (epitel Epitel : torak bersilia berlapis semu (epitel pernafasan)pernafasan)

OROFARINGOROFARING BATAS :BATAS :

• SupSuporor : Palatum mole : Palatum mole• InfInforor : Epiglotis (tepi atas) : Epiglotis (tepi atas)• AntAntoror : Rongga mulut : Rongga mulut• PostPostoror : V. Servikalis : V. Servikalis

BANGUNAN :BANGUNAN :1. Uvula ; disentral palatum mole, bentuk kerucut.1. Uvula ; disentral palatum mole, bentuk kerucut.2. Tonsila Lingualis ;2. Tonsila Lingualis ; ada 2 biji, letaknya berdekatan, di pangkal lidah.ada 2 biji, letaknya berdekatan, di pangkal lidah.3. Tonsila Palatina ;3. Tonsila Palatina ; ada 2 biji, di kanan-kiri orofaring terletak pada ada 2 biji, di kanan-kiri orofaring terletak pada fosa tonsilarisfosa tonsilaris

EPITEL : gepeng berlapisEPITEL : gepeng berlapis

LaringofaringLaringofaring Batas :Batas :

SupSuporor : epiglotis : epiglotis InfInforor : : ke arah depan : laring ke arah depan : laring

belakang : esofagusbelakang : esofagus PostPostoror : V.Servikalis : V.Servikalis

Bangunan :Bangunan :1. Valekula (pill pockets) ;1. Valekula (pill pockets) ; cekungan di bawah dasar lidah, dibentuk cekungan di bawah dasar lidah, dibentuk lig. Glosaepiglotika latlig. Glosaepiglotika latalal & med & medalal (2 buah) (2 buah)2. Sinus piriformis ;2. Sinus piriformis ; cekungan antara lig. Ariepiglotika dan cekungan antara lig. Ariepiglotika dan kart. tiroid.kart. tiroid.

Epitel : gepeng berlapisEpitel : gepeng berlapis

MUSKULUSMUSKULUS

I. Eksternal I. Eksternal 1. m.koustriktor f. sup 1. m.koustriktor f. suporor

2. m.koustriktor f. med2. m.koustriktor f. mediaia

3. m.koustriktor f. inf3. m.koustriktor f. inforor

fungsi : mengecilkan lumen faringfungsi : mengecilkan lumen faringInervasi : n.X.Inervasi : n.X.

II. Internal II. Internal 1. m.stilofaringeus 1. m.stilofaringeus 2. m.salpingofaringeus2. m.salpingofaringeus 3. m.palatofaringeus3. m.palatofaringeus

fungsi : penting waktu menelanfungsi : penting waktu menelanInervasi : n.X.Inervasi : n.X.

PERDARAHANPERDARAHAN

Cabang a.karotis eksternaCabang a.karotis eksterna

1. a. faringeal assenden1. a. faringeal assenden

2. a. palatina assenden2. a. palatina assenden

3. a. tonsilaris3. a. tonsilaris

4. a. palatina desenden 4. a. palatina desenden cab. a. cab. a. maksilaris intmaksilaris intoo

5. a. lingkalis dorsalis 5. a. lingkalis dorsalis cab. a. lingualis cab. a. lingualis Vena : pleksus pterigoid Vena : pleksus pterigoid v.jugularis v.jugularis

intintoo

cab. a. fasialiscab. a. fasialis

PERSYARAFANPERSYARAFAN Plexus faringeus Plexus faringeus .Cab. n. IX.Cab. n. IX

.Cab. n. X.Cab. n. X

.Serabut otonom.Serabut otonom Motorik Motorik n.X. n.X.

kec : b. Stilofaringeus kec : b. Stilofaringeus n.IX n.IX m. Tensorpalatini m. Tensorpalatini n.V n.V

Sensorik Sensorik n.IX & n.X n.IX & n.Xnasofaring nasofaring n.V n.Vtonsil tonsil n.IX & n.V n.IX & n.V

ALIRAN LIMFATIKALIRAN LIMFATIKFaring Faring Retrofaringeal Retrofaringeal

Faringeal Lateral Faringeal Lateral Nodus Servikalis profundaNodus Servikalis profunda

CINCIN WALDEYERCINCIN WALDEYER Suatu rangkaian jar.limfoid yg saling berhubungan Suatu rangkaian jar.limfoid yg saling berhubungan

dan melingkar, tdr :dan melingkar, tdr :1. Tonsila Palatina1. Tonsila Palatina2. Tonsila Faringeal (Adenoid)2. Tonsila Faringeal (Adenoid)3. Tonsila Lingual3. Tonsila Lingual4. Tonsila Gerlach’s4. Tonsila Gerlach’s5. Lateral faringeal band (pita lat5. Lateral faringeal band (pita latalal faring) faring)

Mempunyai pembuluh limfe eferen, tapi tidak Mempunyai pembuluh limfe eferen, tapi tidak mempunyai pembuluh aferenmempunyai pembuluh aferen

Termasuk jar. Retikulo endotelial, ikut berfungsi Termasuk jar. Retikulo endotelial, ikut berfungsi pada reaksi imunologi tubuh, shg penting untuk pada reaksi imunologi tubuh, shg penting untuk pertahanan pertama thd kuman yg masuk lewat pertahanan pertama thd kuman yg masuk lewat udara pernafasan & makanan; terutama dlm tahun udara pernafasan & makanan; terutama dlm tahun pertama kehidupan.pertama kehidupan.

TONSILA PALATINATONSILA PALATINA= TONSIL = AMANDEL= TONSIL = AMANDEL

Suatu jar. Limfoid / Suatu jar. Limfoid / retikuloendotelial, di retikuloendotelial, di dinding lateral dinding lateral orofaring, ka-ki.orofaring, ka-ki.

Terletak di dalam fosa Terletak di dalam fosa tonsilaris, tdr :tonsilaris, tdr : Pilar anterior Pilar anterior

(m.palatoglosus)(m.palatoglosus) Pilar posterior Pilar posterior

(m.palatofaringeus)(m.palatofaringeus) Dasar fosa (m.konstr. Dasar fosa (m.konstr.

F.supF.suporor))

Tonsil, terdiri dari :Tonsil, terdiri dari :1)1) Trabekulae ; merup. jar. ikat membentuk Trabekulae ; merup. jar. ikat membentuk

rangka tonsil, mengandung pb. Darah, rangka tonsil, mengandung pb. Darah, saraf & limfe.saraf & limfe.

2)2) Kripte ; terdapat 12-15 kripte. Suatu celah Kripte ; terdapat 12-15 kripte. Suatu celah memanjang dari dalam tonsil ke kapsul di memanjang dari dalam tonsil ke kapsul di permukaan luar. Di dalam kripte sering permukaan luar. Di dalam kripte sering berisi detritus (tdr. Epitel, limfosit, bakteri berisi detritus (tdr. Epitel, limfosit, bakteri & sisa makanan).& sisa makanan).

3)3) Sentrum germinativum ; tempat Sentrum germinativum ; tempat pembentukan sel-sel limfosid muda.pembentukan sel-sel limfosid muda.

Ruangan di superior tonsil : fosa Ruangan di superior tonsil : fosa supratonsilaris supratonsilaris penting pada abses penting pada abses peritonsilperitonsil

RUANG POTENSIAL FARINGRUANG POTENSIAL FARING

1. Ruang Parafaring (Parapharyngeal Space)1. Ruang Parafaring (Parapharyngeal Space)isi : - Pembuluh-pembuluh besar leherisi : - Pembuluh-pembuluh besar leher

- a. palatina asenden, a. faringeal - a. palatina asenden, a. faringeal asendenasenden

- noduslimfatikus servikal dalam- noduslimfatikus servikal dalam- n.X.- n.X.

Penjalaran infeksi : - TonsilPenjalaran infeksi : - Tonsil

- gigi (tu. M- gigi (tu. M33 bawah) bawah)2. Ruang Retrofaring2. Ruang Retrofaring

• Pada bayi & anak banyak pb. Limfe, dan akan Pada bayi & anak banyak pb. Limfe, dan akan menghilang pada pertumbuhan anak (2-4 th).menghilang pada pertumbuhan anak (2-4 th).

• Abses Retrofaring Abses Retrofaring sering pada bayi – anak. sering pada bayi – anak.

FISIOLOGIFISIOLOGI

1. Saluran pernafasan1. Saluran pernafasan

2. Saluran pencernaan2. Saluran pencernaan

3. Resonator suara3. Resonator suara

4. Pertahanan thd kuman 4. Pertahanan thd kuman antibodiantibodi

5. Proteksi thd korpal5. Proteksi thd korpal

MEKANISME MENELANMEKANISME MENELAN1. Fase Oral :1. Fase Oral :

di bawah kehendak (volunter)di bawah kehendak (volunter)

Bolus makanan dlm mulut Bolus makanan dlm mulut dikunyah dikunyah

didorong lidah & kontraksi pilatonsil, juga didorong lidah & kontraksi pilatonsil, juga terjadi kontraksi palatum mole terjadi kontraksi palatum mole menutup menutup nasofaring & Cavum orisnasofaring & Cavum oris

2. Fase Faringeal :2. Fase Faringeal :di luar kehendak (involunter)di luar kehendak (involunter)

Jalan makan dari faring Jalan makan dari faring introitus esofagus introitus esofagus

3. Fase Esofagal :3. Fase Esofagal :di luar kehendakdi luar kehendak

Makanan berjalan sepanjang esofagusMakanan berjalan sepanjang esofagus

PEMERIKSAAN ADENOIDPEMERIKSAAN ADENOID

1. Rinoskopi anterior1. Rinoskopi anterior (p) disuruh berkata iii ( i panjang) kemudian (p) disuruh berkata iii ( i panjang) kemudian

diamati gerakan palatum mole.diamati gerakan palatum mole.a. bila p.m. terlihat sp. ke atasa. bila p.m. terlihat sp. ke atas

• tidak ada pembesaran adenoidtidak ada pembesaran adenoidb. bila p.m. tdk terlihatb. bila p.m. tdk terlihat

• adenoid membesaradenoid membesar Disebut : “Fenomena Palatum Mole”Disebut : “Fenomena Palatum Mole”

(Palatal Fenomen)(Palatal Fenomen) a : (+) a : (+) b : ( - )b : ( - )

2. Rinoskopi posterior 2. Rinoskopi posterior terlihat bayangan terlihat bayangan adenoid di kaca.adenoid di kaca.

3. Palpasi 3. Palpasi dgn jari pada nasofaring lewat dgn jari pada nasofaring lewat mulut.mulut.

4. Radiologi 4. Radiologi Ratio A-N (adenoid – nasofaring) Ratio A-N (adenoid – nasofaring)

L A R I N GL A R I N G

ANATOMIANATOMI Saluran nafas atas paling bawah, terletak Saluran nafas atas paling bawah, terletak

antara trakea & pangkal lidah, setinggi CV antara trakea & pangkal lidah, setinggi CV IV-VI.IV-VI.

Laring berbentuk piramid segitiga terbalik, Laring berbentuk piramid segitiga terbalik, dengan bag. Atas lebih luas bentuk segitiga dengan bag. Atas lebih luas bentuk segitiga dan basis di belakang atas (kartilago krikoid).dan basis di belakang atas (kartilago krikoid).

Bangunannya tdr :Bangunannya tdr : 1. Kartilago :1. Kartilago :

Tunggal Tunggal : - Epiglotis: - Epiglotis - Tiroid- Tiroid - Krikoid - Krikoid

BerpasanganBerpasangan : - Aritenoid: - Aritenoid - Kornikulata- Kornikulata - Kuneiformis- Kuneiformis

Kerangka pokok laring :- TiroidKerangka pokok laring :- Tiroid- Krikoid- Krikoid- Aritenoid- Aritenoid

Kerangka tambahan : Kerangka tambahan : - Epiglotis- Epiglotis- Kornikulata- Kornikulata- Kuneiformis- Kuneiformis

2. Ligamentum dan membran2. Ligamentum dan membran Ekstrinsik :Ekstrinsik : - membran tirohioid- membran tirohioid

- lig. Hiotiroid- lig. Hiotiroid- lig. Hioepiglotis- lig. Hioepiglotis- lig. krikotrakea- lig. krikotrakea

Intrinsik :Intrinsik : - membran krikotiroid (konus - membran krikotiroid (konus elastikus)elastikus)

- lig. Krikoaritenoid- lig. Krikoaritenoid- lig. tiroepiglotis- lig. tiroepiglotis

3. Otot - otot3. Otot - otot Otot ekstrisik :Otot ekstrisik :

Perlekatannya pada laring dan bangunan Perlekatannya pada laring dan bangunan disekitarnya.disekitarnya.

1. Otot depresor : - m. omohioid1. Otot depresor : - m. omohioid - m. sternohioid- m. sternohioid - m. sternotiroid- m. sternotiroid

Fx : menarik laring ke bawahFx : menarik laring ke bawah2. Otot elevator :2. Otot elevator :

. m.milohioid, m.stilohioid, m.tirohioid. m.milohioid, m.stilohioid, m.tirohioid

. m.stilofaring, m.palatofaring. m.stilofaring, m.palatofaring

. m.konstriktorfaring media & inferior. m.konstriktorfaring media & inferior Fx : menarik laring ke atasFx : menarik laring ke atas

Otot instrinsik :Otot instrinsik :

. m.krikotiroid. m.krikotiroid

. m.krikoaritenoid post. m.krikoaritenoid postoror

. m.krikoaritenoid lat. m.krikoaritenoid latalal

. m.aritenoid transversal. m.aritenoid transversal

. m.aritenoid oblik. m.aritenoid oblik

. m.tiroari tenoid. m.tiroari tenoid Fx : - otot-otot fonasiFx : - otot-otot fonasi

- menegangkan plikavokalis- menegangkan plikavokalis

- membuka / menutup p.v.- membuka / menutup p.v.

4. Persendian Laring4. Persendian Laring

1. Artikulasi krikotiroid1. Artikulasi krikotiroidAntara kornu infAntara kornu inforor kart. tiroid dan bag. kart. tiroid dan bag. Post. medial kart. krikoid.Post. medial kart. krikoid.

Destruksi / fiksasi sendi Destruksi / fiksasi sendi mengurangi mengurangi efek m.krikotiroid pada efek m.krikotiroid pada pereganganperegangan pita suara.pita suara.

2. Artikulasi krikoaritenoid2. Artikulasi krikoaritenoidDisfungsi sendi Disfungsi sendi gangguan gangguan adduksiadduksi / / abduksiabduksi p.v. p.v.

5. Persyarafan5. Persyarafan

n. Xn. X n.laring supn.laring suporor

Ramus internus Ramus internus sensorik sensorikmukosa laring bag. atasmukosa laring bag. atas& sub glotik& sub glotik

R. EkstR. Ekstusus motorik motorik m.krikotiroid m.krikotiroid

n.Laring inferior ( n.n.Laring inferior ( n.RekurenRekuren laring) laring)

R. Motorik R. Motorik semua otot semua otot intrinsikintrinsik laring, laring,

kecuali m.kriko kecuali m.kriko tiroid.tiroid.R. Sensorik R. Sensorik mukosa sub glotik mukosa sub glotik

a.laring supa.laring suporor, cab. a.tiroid sup, cab. a.tiroid suporor

a.laring infa.laring inforor, cab. a.tiroid inf, cab. a.tiroid inforor

Saluran limfe laring :Saluran limfe laring : Vasa limfatika laring supVasa limfatika laring suporor percab. percab.

a.karotis komunisa.karotis komunis V.L. infV.L. inforor V.L. pra trakea V.L. pra trakea

V.L. Servikal profunda V.L. Servikal profunda

6. Perdarahan & Saluran limfe6. Perdarahan & Saluran limfe

RUANG LARINGRUANG LARING Laring membentang dari pintu masuk (aditus laring) Laring membentang dari pintu masuk (aditus laring)

sampai tepi bawah kart.sampai tepi bawah kart. krikoidkrikoid Dibagi 3 ruang : - SupraglotikDibagi 3 ruang : - Supraglotik

- Glotik / Rima glotik- Glotik / Rima glotik - Sub glotik / infra glotik- Sub glotik / infra glotik

RimaglotikRimaglotik : - Celah laring : - Celah laring bag. Laring yg paling sempit. bag. Laring yg paling sempit.- Dibentuk oleh :- Dibentuk oleh : - Depan - Depan ke-2 plika vokalis ( ke-2 plika vokalis ( : glotik vokalis: glotik vokalis

)) - Belakang - Belakang Karto aritenoid ( Karto aritenoid ( : glotik : glotik

respirasirespirasi ) ) Plikavokalis Plikavokalis lipatan mukosa yg membungkus pita kuat lipatan mukosa yg membungkus pita kuat

( : lig. vokalis). Lig.vokalis merup. Jar. Ikat elastis, dgn ( : lig. vokalis). Lig.vokalis merup. Jar. Ikat elastis, dgn perlekatan pada sudut pertemuan ke-2 lamina tiroid dan perlekatan pada sudut pertemuan ke-2 lamina tiroid dan prosesus vokalis aritenoid. Plika vokalis prosesus vokalis aritenoid. Plika vokalis penting untuk penting untuk pembentukan suara.pembentukan suara.

FISIOLOGIFISIOLOGI

1.1. Fonasi (sumber suara)Fonasi (sumber suara)2.2. RespirasiRespirasi3.3. ProteksiProteksi4.4. DeglutasiDeglutasi5.5. FiksasiFiksasi6.6. SirkulasiSirkulasi7.7. TusifTusif8.8. EkspektorasiEkspektorasi9.9. EmosiEmosi

PEMERIKSAANPEMERIKSAAN

1. Laringoskopi :1. Laringoskopi : Indirek Indirek Kaca laring Kaca laring Direk Direk Rigid Rigid laringoskop laringoskop

FiberFiber

2. Stroboskopi2. Stroboskopi

3. Radiografi 3. Radiografi

LARINGOSKOPI TIDAK LANGSUNG = LARINGOSKOPI TIDAK LANGSUNG = INDIREKTAINDIREKTA

Cara melihat laring secara tidak langsung, Cara melihat laring secara tidak langsung, dgn bantuan kaca laring.dgn bantuan kaca laring.

Pemeriksaan rutin pada laringPemeriksaan rutin pada laring Alat :Alat :

1. Lampu kepala1. Lampu kepala2. Penekan lidah2. Penekan lidah3. Penyemprot anestesi (xylocain spray)3. Penyemprot anestesi (xylocain spray)4. Kaca laring4. Kaca laring5. Api spiritus5. Api spiritus

Cara :Cara :1. (p) duduk tegak, seluruh punggung 1. (p) duduk tegak, seluruh punggung bersandar pd. Kursi, kepala atau dagu ke bersandar pd. Kursi, kepala atau dagu ke depan sedikit.depan sedikit.

2. (p) membuka mulut, lidah ditekan 2. (p) membuka mulut, lidah ditekan melihat melihat faring (k/p disemprot dgn anestesi, untuk faring (k/p disemprot dgn anestesi, untuk mehilangkan reflex muntah).mehilangkan reflex muntah).

3. (p) menjulurkan lidah, kmd dipegang dgn ibu 3. (p) menjulurkan lidah, kmd dipegang dgn ibu jari dan jari tengah yg di alasi kain kasa jari jari dan jari tengah yg di alasi kain kasa jari telunjuk digunakan untuk menahan bibir atas.telunjuk digunakan untuk menahan bibir atas.

4. Dengan hati-hati kaca laring (setelah 4. Dengan hati-hati kaca laring (setelah dipanasi & di kontrol dgn punggung tangan) dipanasi & di kontrol dgn punggung tangan) dimasukkan hingga dekat ddg. belakang dimasukkan hingga dekat ddg. belakang orofaring posisi kaca benar bila bayangan orofaring posisi kaca benar bila bayangan permukaan belakang epiglotis & aditus permukaan belakang epiglotis & aditus tampak pd kaca dgn jelas. (ingat : kaca tampak pd kaca dgn jelas. (ingat : kaca jangan menyentuh bag. belakang lidah, tonsil jangan menyentuh bag. belakang lidah, tonsil atau ddg. faring atau ddg. faring muntah) muntah)

5. Amati dgn seksama bayangan laring 5. Amati dgn seksama bayangan laring pada kaca :pada kaca :

Pemeriksaan mulai (p) nafas biasa, inspirasi Pemeriksaan mulai (p) nafas biasa, inspirasi dalam & mengatakan aaaa (a panjang).dalam & mengatakan aaaa (a panjang).

Diamati mulai epiglotis terus ke bawah sp. Diamati mulai epiglotis terus ke bawah sp. trakea ddg. depan.trakea ddg. depan.

Plika vokalis :Plika vokalis :

- warna- warna

- masa- masa

- Aproximasi (aduksi / abduksi)- Aproximasi (aduksi / abduksi)

- Ketegangan (parese - / +)- Ketegangan (parese - / +)

- Fibrasi- Fibrasi

dilihat ke-2 sisi, simetris - / +dilihat ke-2 sisi, simetris - / +

1. Pangkal lidah1. Pangkal lidah2. Plika gloso-epiglotis2. Plika gloso-epiglotis3. Epiglotis3. Epiglotis4. Valekula4. Valekula5. Plika ventrikularis5. Plika ventrikularis6. Plika ariepiglotis6. Plika ariepiglotis7. Vestibulum7. Vestibulum8. Sinus piriformis8. Sinus piriformis9. Aritenoid9. Aritenoid10. Ddg. Belakang 10. Ddg. Belakang

faringfaring11. Plika vokalis11. Plika vokalis12. Rima glotis12. Rima glotis

11

33

22

1111

66

77

101099

88

55

44

FUNGSI FUNGSI FONASIFONASI

Suara Yang Baik :Suara Yang Baik :1. Laring 1. Laring generator suara generator suara

• Aproksimasi baik (aduksi – abduksi/pendekatan p.v)Aproksimasi baik (aduksi – abduksi/pendekatan p.v)• P.V ketegangan baikP.V ketegangan baik• P.V fibrasi baikP.V fibrasi baik Tergantung otot-otot laring : Tergantung otot-otot laring : yang berfx : yang berfx :

- membuka- membuka- menutup- menutup- menegangkan- menegangkan

2. Udara cukup 2. Udara cukup paru-paru paru-paru3. Artikulasi 3. Artikulasi - bibir - bibir

- ujung lidah, rongga mulut depan- ujung lidah, rongga mulut depan - punggung lidah & mulut- punggung lidah & mulut

4. Resonator 4. Resonator - hidung - hidung - rongga mulut- rongga mulut - faring- faring - rongga supra glotik- rongga supra glotik

5. Koordinasi 5. Koordinasi otak otak

FUNGSI RESPIRASIFUNGSI RESPIRASI

Laring Laring Sal. Nafas atas paling Sal. Nafas atas paling bawah, bawah,

berbatasan dgn trakea.berbatasan dgn trakea.

Sal. Nafas paling sempitSal. Nafas paling sempit Gangguan laring tu. RimaglotisGangguan laring tu. Rimaglotis

- DispneaDispnea- SianosisSianosis- StridorStridor- Serak Serak

Laryngeal Laryngeal TraumaTrauma

IntroductionIntroduction

Incidence: 1:30,000 ER VISITSIncidence: 1:30,000 ER VISITS AirwayAirway VoiceVoice Outcome determined by initial Outcome determined by initial

managementmanagement

Anatomy and Physiology Anatomy and Physiology of Larynxof Larynx

Well protected (mandible, sternum, neck Well protected (mandible, sternum, neck flex)flex)

Functions: Airway, tracheobronchial Functions: Airway, tracheobronchial protection, voiceprotection, voice

Support: Hyoid, thyroid, cricoidSupport: Hyoid, thyroid, cricoid Innervation: RLN, SLNInnervation: RLN, SLN Supraglottis: soft tissueSupraglottis: soft tissue Glottis: relies on external support, crico-Glottis: relies on external support, crico-

arytenoid mobility and neuromuscular inputarytenoid mobility and neuromuscular input Subglottis: cricoid, narrowest in infantsSubglottis: cricoid, narrowest in infants

Anatomy and Physiology Anatomy and Physiology of Larynxof Larynx

Mechanism of InjuryMechanism of Injury

Blunt –Blunt – MVA, strangulation, clothesline, sports MVA, strangulation, clothesline, sports

relatedrelated Significant internal damage, minimal Significant internal damage, minimal

external signsexternal signs Penetrating Penetrating

GSW: damage related to velocityGSW: damage related to velocity Knife: easy to underestimate damageKnife: easy to underestimate damage

Blunt Trauma: Mechanisms Blunt Trauma: Mechanisms of Injuryof Injury

Compression Compression over spineover spine

Static lateral Static lateral forceforce

L-T L-T separationseparation

Compression Over SpineCompression Over Spine

Static Lateral ForceStatic Lateral Force

Initial EvaluationInitial Evaluation

ATLS principlesATLS principles Secure airway – local tracheotomySecure airway – local tracheotomy Intubation can worsen airwayIntubation can worsen airway Avoid cricothyroidotomyAvoid cricothyroidotomy Pediatric: tracheotomy over Pediatric: tracheotomy over

bronchoscopebronchoscope Clear C-spineClear C-spine

HistoryHistory

Change in voice – most reliableChange in voice – most reliable DysphagiaDysphagia OdynophagiaOdynophagia Difficulty breathing - more severe Difficulty breathing - more severe

injuryinjury Anterior neck painAnterior neck pain Inability to tolerate supine position – Inability to tolerate supine position –

probable airway compromise imminentprobable airway compromise imminent

Physical examPhysical exam

Stridor Stridor HoarsenessHoarseness Subcutaneous emphysemaSubcutaneous emphysema HemoptysisHemoptysis Laryngeal tenderness, ecchymosis, edemaLaryngeal tenderness, ecchymosis, edema Loss of thyroid cartilage prominenceLoss of thyroid cartilage prominence Associated injuries - vascular, cervical Associated injuries - vascular, cervical

spine, esophagealspine, esophageal

Physical ExamPhysical Exam

Flexible Fiberoptic Flexible Fiberoptic LaryngoscopyLaryngoscopy

Perform in emergency roomPerform in emergency room Findings dictate next stepFindings dictate next step

CT scanCT scan TracheotomyTracheotomy EndoscopicEndoscopic Surgical ExplorationSurgical Exploration Other studiesOther studies

Laryngoscopic ExamLaryngoscopic Exam

Radiographic ImagingRadiographic Imaging

C-spineC-spine CT if airway stable and mild CT if airway stable and mild

abnormality on flexible exam.abnormality on flexible exam. Good for intermediate cases with scope Good for intermediate cases with scope

limited by edema limited by edema Angiography and contrast Angiography and contrast

esophagrams consideredesophagrams considered

CT ScanCT ScanIndications:Indications: Significant Significant

mechanism of injurymechanism of injury Rule out occult Rule out occult

fracture/dislocationfracture/dislocation Confirmation of Confirmation of

suspectedsuspected fracturefracture Determine extent of Determine extent of

fracture(s)fracture(s)

CT ScanCT Scan

Laryngotracheal Injury Laryngotracheal Injury ClassificationClassification

Group I: Minor hematoma, no Group I: Minor hematoma, no fracturefracture

Group II: Edema/hematoma, minor Group II: Edema/hematoma, minor mucosal injury, no exposed cartilage, mucosal injury, no exposed cartilage, non displaced fracturenon displaced fracture

Group III: Massive edema, mucosal Group III: Massive edema, mucosal tears, exposed cartilage, cord tears, exposed cartilage, cord immobilityimmobility

Group IV: See group III, more than 2 Group IV: See group III, more than 2 fracture lines, massive trauma fracture lines, massive trauma laryngeal mucosalaryngeal mucosa

Group V: Complete laryngotracheal Group V: Complete laryngotracheal separation separation ((Schaefer, 1982Schaefer, 1982))

Laryngeal TraumaLaryngeal TraumaAsymptomatic or minimal symptoms

F/L

CT scan

Mild EdemaSmall hematoma

Non-displaced linear fractureIntact mucosa

Small lacerations

Displaced fracture (by CT or exam)

Loss of mucosa or extensive lacerationBleeding

Exposed cartilage

Bed restCool mistAntibioticsSteroids

Anti-reflux

Tracheotomy

Panendoscopy

Explore

Laryngeal TraumaLaryngeal Trauma

Respiratory distress, open wounds, bleeding

Tracheotomy

Panendoscopy

Explore

Acute Management of Laryngeal TraumaAcute Management of Laryngeal Trauma

Indications for RepairIndications for Repair Comminuted Comminuted

fracturesfractures Displaced Displaced

fracturesfractures All fractures All fractures

involving the involving the median and median and paramedian paramedian thyroid alathyroid ala

Cricoid fractureCricoid fracture LT separationLT separation

Large mucosal Large mucosal lacerationslacerations

Laceration of AC Laceration of AC and free edge and free edge VCVC

Disruption CA Disruption CA jointjoint

VC immobility VC immobility Exposed Exposed

cartilagecartilage

Laryngeal exploration Laryngeal exploration and repairand repair

Laryngeal exploration Laryngeal exploration and repairand repair

Laryngeal exploration Laryngeal exploration and repairand repair

Laryngeal exploration Laryngeal exploration and repairand repair

Goals of Laryngeal Goals of Laryngeal explorationexploration

Cover all cartilage to prevent Cover all cartilage to prevent granulation tissue and fibrosisgranulation tissue and fibrosis

Primary closure ideal,can undermine Primary closure ideal,can undermine mucosa or use advancement flaps mucosa or use advancement flaps from epiglottis or pyriformsfrom epiglottis or pyriforms

Palpate arytenoids and reposition if Palpate arytenoids and reposition if necessarynecessary

Resuspend anterior commisure, Resuspend anterior commisure, ORIF of fracturesORIF of fractures

Laryngeal Framework Laryngeal Framework RepairRepair

Laryngeal Framework Laryngeal Framework RepairRepair

Endolaryngeal stentingEndolaryngeal stenting

Necessary for disrupted A.C., Necessary for disrupted A.C., multiple displaced fractures, and/or multiple displaced fractures, and/or multiple and severe mucosal multiple and severe mucosal lacerationslacerations

Provides support and prevents Provides support and prevents stenosis but can cause iatrogenic stenosis but can cause iatrogenic injury (remove between 2 to 3 injury (remove between 2 to 3 weeks)weeks)

4 point fixation allows safe recovery4 point fixation allows safe recovery

Endolaryngeal stentingEndolaryngeal stenting

Treatment GoalsTreatment Goals Preservation of airwayPreservation of airway Prevention of aspirationPrevention of aspiration Restoration of normal voiceRestoration of normal voice

OutcomesOutcomes

AirwayAirway Poor – trach dependentPoor – trach dependent Fair – mild aspiration or exercise Fair – mild aspiration or exercise

intoleranceintolerance Good – preinjury statusGood – preinjury status

OutcomesOutcomes

VoiceVoice Poor: aphonia or whisperPoor: aphonia or whisper Fair: changed or hoarseFair: changed or hoarse Good – normal voiceGood – normal voice

OutcomesOutcomes

SwallowingSwallowing NormalNormal AbnormalAbnormal Subjective patient reportSubjective patient report

OutcomesOutcomes

Medical better than surgicalMedical better than surgical Voice results worse with use of Voice results worse with use of

stents (airway the same), less time in stents (airway the same), less time in betterbetter

Vocal cord paralysis – poorer Vocal cord paralysis – poorer outcomeoutcome

Improved results with repair <48 Improved results with repair <48 hourshours

ConclusionsConclusions

Rare injuryRare injury Assess airway first and follow systematic Assess airway first and follow systematic

managementmanagement Timely evaluation with high index of Timely evaluation with high index of

suspicion for classic signs and symptomssuspicion for classic signs and symptoms Don’t forget about associated vascular Don’t forget about associated vascular

or esophageal injuriesor esophageal injuries Treatment based on site/extent of injuryTreatment based on site/extent of injury