evaluasi endokrin

7/24/2019 evaluasi endokrin

1/65

Part2 : Preparing for Anesthesia

BAB 12

EVALUASI PASIEN DENGAN PENYAKIT ENDOKRIN ATAU

DIABETES MELLITUS

A.D. John, MD dan F.E. Sieber, MD

Meskipun sering tidak jeas sebagai defor!itas fisik, gangguan pada

fungsi endokrin dapat !eningkatkan ko!peksitas terapi anestesi dan risiko

terhadap pasien. Anestesi harus searas dengan !asaah keainan endokrin untuk

!e!astikan pasien dira"at sebeu! operasi. Bab ini berfokus pada pengobatan

pra operasi #ang tepat pada pasien dengan keainan endokrin #ang spesifik,

dengan penekanan pada penurunan$anestesi #ang terkait dengan ko!pikasi.

TIROID

Fisiologi

Sintesis dan peepasan hor!on tiroid terjadi sebagai akibat dari interaksi

#ang ko!peks antara su!bu hipotaa!us$hipofisis, keenjar tiroid, dan hor!on

tiroid. %ipotaa!us !engontro peepasan thyrotropin-releasing hormone&'(%),

#ang disekresikan oeh neuron hipotaa!us dan dikiri! ke adenoh#poph#sis

!eaui siste! porta h#poph#sea. Daa! keenjar hipofisis, '(% dapat

!erangsang sekresi thyroid stimulating hormon &'S%), #ang bertindak pada

keenjar tiroid. Sebuah u!pan baik negatif !un*u antara hipofisis dan keenjar

tiroid, di !ana peningkatan kadar hor!on tiroid !engha!bat sekresi 'S% dari

keenjar hipofisis. +adar hor!on tiroid adaah penentu uta!a sekresi 'S%, dan

peningkatan kadar hor!on tiroid dapat !e!pengaruhi '(% diba"ah pengaruh

hipota!us.1,2

%or!on tiroid !e!ainkan beberapa peran penting $!ereka berfungsi

sebagai reguator penting pada !etabois!e dan perke!bangan, dan !e!iiki

efek pada ban#ak organ #ang berbeda. %or!on tiroid !erangsang pe!bentukan

kaori dan !etabois!e dengan !eningkatkan tingkat !etabois!e dan konsu!si

oksigen. Sebagai ta!bahan daa! !engatur respirasi seuar hor!on ini

!en#ebabkan peningkatan protein daa! tubuh dan ipoisis adiposit. %or!on

1 | P a g e


2/65


tiroid diperukan untuk pe!atangan tuang pada janin, dan untuk perke!bangan

otak sea!a !asa ba#i, seperti #ang ditunjukkan oeh efek depesi hor!on tiroid

daa! kretinis!e. Dengan de!ikian hor!on tiroid !e!pengaruhi beberapa

proses, ter!asuk !etabois!e seuer siste! kardio-askuar pe!bentukan tuang

dan perke!bangan dengan i!pikasi #ang berhubungan dengan osteoporosis dan

siste! saraf #ang berkaitan dengan perke!bangan, pe!atangan, dan

pe!eiharaan, dengan i!pikasi dari neuropsikiatri dan de!ensia pada orang

de"asa. %or!on tiroid !engerahkan efekn#a dengan !engikat reseptor nukir

daa! se, sehingga !e!pengaruhi sintesis dan peepasan protein dan proses

pe!ba"a #ang !engatur intraseuer.,/

+eenjar tiroid, !enggunakan s#!porter natriu! iodida, !enga!bi

pen#erapan iodida ke daa! keenjar dan se*ara berurutan !ensintesis hor!on

tiroid triiodoth#ronine &') dan th#ro0ine &'/). Seeno*#steine deiodinase

dite!ukan daa! jaringan seperti hati, ginja, tiroid, hipofisis, SSP, otot jantung

dan rangka, pasenta, serta kuit, bekerja pada tiroksin untuk !engubahn#a

!enjadi triiodoth#ronine, !enge!baikan ' &r') dengan ha!pir tidak ada

akti-itas fisioogis, dan juga untuk !enonaktifkan 'dan '/.1$+eenjar tiroid

!ensekresi sekitar $1 ug3d '/dengan sebuah seru! dengan "aktu paruh 4$5

hari. +ira$kira 26 dari ' juga disintesis dan dihasikan oeh keenjar tiroid. '

#ang tersisa sebagian besar terbentuk di hati dan ginja dengan kon-ersi perifer ' /

oeh seenodeiodinase. Sekai diepaskan ke airan darah '/ dan ' #ang erat

terikat protein, dengan 'dan '/#ang teruta!a terikat dengan th#roid binding

gobuin. 7katan protein ainn#a ter!asuk abu!in, #ang !engikat ebih dari

transth#retin, dengan han#a ju!ah #ang sangat ke*i #ang terikat ipoprotein. ' /

ebih erat terikat dari ', #ang !en#u!bang ebih a!a "aktu paruh dari '/$1

!inggu jika dibandingkan dengan ' "aktu paruh kurang$dari 1 hari. Ju!ah #ang

ebih besar dari '&,/6) dibandingkan dengan '/&,/6), beredar daa! bentuk

#ang bebas. 7ni adaah bentuk bebas #ang aktif dan !erangsang !etaboik pasien.

Dengan stres, tingkat '!eningkat. Seteah pe!ba"a protein !entransportasi '/

dan 'ke daa! se, reseptor nukir seuer !e!iiki afinitas #ang ebih besar

2 | P a g e


3/65


untuk ' daripada '/, #ang !en#ebabkan peningkatan sintesis protein dan

akti-itas !etaboik seuar. ,/%a ini !e!buat 'jauh ebih kuat dari '/.

Tes F!gsi Tiroi"

8ntuk !eniai pen#akit tiroid, penting untuk !enggabungkan ga!baran

kinis dengan tes aboratoriu! fungsi tiroid. 'es uta!a saat ini #ang digunakan

ter!asuk 'S%, '/seru!, 'seru!, serapan resin triiodoth#ronine &r'8), 7ndeks

tiroksin bebas &F'/7), seru! tirogobuin, r', dan radia*ti-e iodine uptake

&(A78). Saat ini, pengukuran 'S% generasi ketiga dengan sensiti-itas fungsiona

.2 u83!9 atau #ang ebih sedikit, se!uan#a diperukan untuk !eniai pen#akit

tiroid pri!er, !eiputi kisaran pen#e!buhan dari hipotiroidis!e terbuka hingga

hipertiroidis!e terbuka, dengan spesifisitas dan sensiti-itas #ang *ukup. 'abe 12$

1 !e!berikan referensi #ang berkisar untuk niai nor!a. :aaupun uji tiroksin

bebas &F'/) dan triiodoth#ronine bebas &F') *enderung !enghindari -ariasi #ang

disebabkan oeh fuktuasi thyroid-binding globulin seperti #ang terihat dengan

hor!on, estrogen, dan keha!ian, !ereka !ungkin !asih akan terpengaruh oeh

benda dan kondisi #ang bersa!aan, seperti pen#akit berat, terapi heparin, obat$

obatan, dan gangguan #ang berat daa! !engikat protein.;$5+eadaan ini ebih

!ungkin terjadi dengan popuasi sakit #ang dira"at di ru!ah sakit #ang

!e!butuhkan pe!bedahan dibandingkan dengan kinik ra"at jaan. 'S% dan ' /

bebas dapat digunakan untuk !eniai keadaan u!u! &tabe 12.2).

Pada usia anjut, ada peningkatan dasar daa! niai nor!a 'S%. Bagi

!ereka #ang ebih !uda dari ; tahun, niai 'S% rata$rata 1./< u8 3 !9. Seteah

; tahun, !eningkat !enjadi 1,4 u8 3 !9. Seteah 5 tahun, itu !eningkat

!enjadi 1,


4/65


Thyroxine #e#as 4FT5 ./61$/7 !g3"L

Triiodothyronine #e#as 4FT85 28.12. )g3"L

TABEL $2%2

Pe+eri'saa! *!gsi tiroi" "e!ga! TS- "a FT

Ko!"isi TS- T#e#as

-i)ertiroi"is+e +e!r! +e!i!g'at

-i)ertiroi"is+e )ri+er +e!i!g'at +e!r!

-i)otiroi"is+e se'!"er +e!r! ata !or+al +e!r!

Pe!9a'it etiroi"

Ri!ga! !or+al (i!gga re!"a( !or+al

Berat +e!r! !or+al (i!gga

re!"a(

Ke(a+ila! !or+al 4+!g'i! re!"a( !or+al T

+e!i!g'at

"i tri+ester )erta+a5 total T8+e!i!g'at

A"a)te" ;it( )er+issio! *ro+ Bigatello LM< e"/ M=- -a!"#oo' o* =riti>al =are< t( e"/

P(ila"el)(ia:

Li))i!>ott ?illia+s a!" ?il'i!s< 2..7:@7< Ta#le 2617/

Tes lain untuk Menilai Fungsi Tiroid

('8 tidak !engukur ' pengukuran ebih baik, itu adaah niai tiroid-

hormone-binding terhadap rasio pas!a protein. 7tu sebenarn#a !engukur

persentase F'/ #ang tidak terikat pada protein. F'/7 !engoreksi '/untuk keainan

#ang disebabkan oeh ikatan protein dan dihitung dengan !engakuasikan '/oeh

('8 dan !e!bagi hasin#a dengan 1. Pengukuran r'!etaboit inaktif dari

'/dan !ungkin berguna daa! keadaan pen#akit nontiroida. Seru! tirogobuin

!ungkin !eningkat pada kanker tiroid dan !ungkin berguna daa! !e!bedakan

tirotoksikosis sekunder terhadap pengaturan eksogen dari disfungsi keenjar tiroid.

(A78 !engukur serapan tiroid dari #odiu!. 'es ini !e!bantu daa!

!e!bedakan berbagai entitas= defisiensi #odiu! dan pen#akit >ra-es !e!iiki

peningkatan serapan #ang sa!a, sedangkan fokus tungga !enunjukkan

hiperfungsi sebuah nodu, dan beberapa fokus !engindikasikan beberapa nodu.

-i)ertiroi"is+e

4 | P a g e


5/65


%ipertiroidis!e !e!iiki spektru! kinis #ang uas berkisar dari

hipertiroidis!e subkinis hingga hipertiroidis!e ringan hingga krisis fu!inan

#ang !engan*a! ji"a dengan badai tiroid. ?iai aboratoriu! #ang konsisten

dengan hipertiroidis!e adaah 'S% #ang rendah &@,; u8 3 !9) dan F' /#ang

tinggi &1, ng3d9). +adang$kadang F'/!ungkin daa! kisaran nor!a, tapi F'

!ungkin !eningkat & ;) #ang di!ediasi

oeh pen#akit trofobas, dan stru!a o-arii.4 >ondok !un*u pada pen#akit

>ra-es dan tirotoksikosis, tetapi dapat atau !ungkin tidak !un*u pada pasien

dengan hipertiroidis!e. Jika pasien !enderita e0ophtha!us, pera"atan harus

diakukan daa! !eindungi !ata sea!a anestesi dengan saep &peu!asan) dan

perindungan ka*a!ata. Pada orang tua &ebih tua dari usia 5 tahun),

hipertiroidis!e !ungkin suit untuk dikenai karena ga!baran hiperkinetik sering

hiang.12Juga pada orang tua, apatis, takikardia, penurunan berat badan, anoreksia,

dan fibriasi atriu! ebih sering, sedangkan pada pasien #ang ebih !uda dari usia

; tahun, intoeransi panas, nafsu !akan #ang !eningkat, berkeringat, tre!or,

hiperrefeksi, gondok, dan poidipsia ebih aCi!.1,1/

%ipertiroidis!e !e!pengaruhi ban#ak siste!, ter!asuk kardio-askuar,

respirasi, dan siste! neuro!uskuer. M*De-itt dkk.1;

Menunjukkan peran

5 | P a g e


6/65


keenjar tiroid daa! !engatur pengistirahatan den#ut jantung. %ipertiroidis!e

!en#ebabkan den#ut jantung !eningkat ketika dibandingkan dengan orang #ang

sehat. %ipertiroidis!e dikaitkan dengan peningkatan den#ut jantung, stroke

volume, *urah jantung, tekanan nadi, dan ektopi, ter!asuk kontraksi -entrike

pre!ature dan fibriasi atriu!. Forfa dkk. 14 !enunjukkan sebuah hubungan

antara fibriasi atriu! tungga pada orang tua dan hipertiroidis!e. Pada pasien

ansia #ang hipertiroid, ada juga peningkatan insiden gaga jantung kongestif.

Dengan !eningkatn#a kronotropi dan penurunan usitropi, bun#i jantung ketiga

TABEL $2%8

Ge&ala "a! Ta!"a -i)ertiroi"

Ge&ala Ta!"a

Pe!i!g'ata! 'e)a!i'a! )e+#esara! tiroi"

'eri!gat ta'i'ar"ia

i!tolera!si )a!as Atrial Fi#rilasi

)al)itasi (i)er'i!esis

"9s)!ea ta!"a%ta!"a )a"a +ata

'elela(a! "a! 'ele+a(a!

'e(ila!ga! ata )e!a+#a(a! #erat #a"a!

Me!gala+i Pe!i!g'ata! !a*s +a'a!

-i)er"e*e'asi

dapat !un*u. Jantung ketiga dapat !un*u. +edua peningkatan tekanan -ena

juguaris dan ede!a perifer dapat terjadi bahkan tanpa adan#a kegagaan hati.

Pada hipertiroidis!e, kejadian kardio-askuar akibat feno!ena e!boi atau

pen#akit !iokard dapat !en#ebabkan ke!atian. /,15,1 %iper!etabois!e

disebabkan oeh hasi hipertiroidis!e #ang !engaa!i peningkatan produksi 2

dan, sebagai konsekuensi, dan peningkatan -entiasi #ang ke*i. Sa#angn#a,

kee!ahan otot$otot pernafasan dapat terjadi, #ang !eni!bukan pengurangan

kapasitas -ita dan pe!enuhan dan, pada akhirn#a, koaps pernafasan. Miopati

!un*u pada ebih dari ;6 pasien dengan hipertiroidis!e dengan keainan

eektro!iograf &EM>) !un*u pada ebih dari


7/65


di*atat pada pria Asia.

Pengobatan hipertiroidis!e 4,1,2 biasan#a terdiri dari pengobatan

antitiroid, teruta!a tiona!ide &propithioura*i atau !eti!aCoe). Propithioura*i

diberikan dengan dosis 5;$1 !g kai sehari dan !eti!aCoe diberikan dengan

dosis 1$2 !g sekai sehari. bat$obat ini diberikan daa! !inggu hingga buan

dan ke!udian tes fungsi tiroid digunakan untuk !e!astikan bah"a keadaan

eutiroid sedang di*apai. odiu! radioaktif dapat digunakan untuk hipertiroidis!e

beruang saat ini atau hipertiroidis!e persisten. Pe!bedahan dengan tiroidekto!i

harus diakukan han#a seteah keadaan eutiroid teah di*apai dengan obat$obatan.

-i)ertiroi"is+e s#'li!is

%ipertiroidis!e subkinis diga!barkan oeh 'S% #ang rendah dan F'/ dan

F'#ang nor!a. Pre-aensi hipertiroidis!e subkinis adaah sekitar 26 dan ebih

sering terjadi pada orang tua, pere!puan, dan orang$orang Afrika A!erika. 21

%ipertiroidis!e subkinis u!u!n#a terjadi dengan gondok !utinoduar,

hiperfungsi nodu tiroid soiter, dan pengganti tiroksin. %a ini juga dikaitkan

dengan peningkatan risiko arit!ia atriu! pada pasien #ang ebih tua dari usia 4

tahun, penurunan densitas !inera tuang pada "anita pas*a!enopause, 4 dan

peningkatan risiko gangguan suasana hati dan afektif. Ada ke!ungkinan

peningkatan sebuah risiko de!ensia pada pasien dengan antibodi peroksidase

antitiroid.22 (eko!endasi pane konsensus adaah untuk !enga!ati dan

!e!antau pasien$pasien dengan penekanan parsia 'S% tetapi untuk !engobati

pasien #ang !e!iiki penekanan 'S% #ang engkap &@,1 !8 3 9). 21

Ba"ai Tiroi"

Di bagian ain dari spektru! dari hipertiroidis!e subkinis adaah badai

tiroid. Badai tiroid adaah bentuk an*a!an n#a"a akut dari hipertiroidis!e

dengan tingkat ke!atian #ang signifikan 26. 2,2/Saah satu diagnosis badai

tiroid adaah kinis, karena kadar seru! hor!on tiroid kira$kira sa!a seperti #ang

dihadapi daa! hipertiroidis!e. E!pat ga!baran kinis #ang dibutuhkan untuk

7 | P a g e


8/65


diagnosis badai tiroid= 2,2/&A) peningkatan suhu dengan diaforesis. Suhu di atas

14F teah diaporkan. &B) suatu takikardia #ang ditandai tidak searas dengan

peningkatan suhu. %a ini dapat ber!anifestasi sebagai sinus takikardia, fibriasi

atriu!, atau supra-entrikuar atau -entrike takikardia ainn#a. &) disfungsi

serebra, #ang dapat berkisar dari agitasi, kegeisahan, dan abiitas e!osiona

hingga kebingungan, psikosis, kejang, dan ko!a.&D) >angguan sauran *erna

!uai dari !ua, !untah, dan diare hingga obstruksi usus atau akut abdo!en.

Adan#a ikterus adaah tanda prognosis #ang buruk. 2,2/keadaan #ang !en*etus

ber-ariasi dan dapat !en*akup &paing sering) infeksi operasi pengobatan

dengan #odiu! radioaktif, atau pengaturan pe"arnaan trast iodinasi penghentian

obat antitiroid a!iodaron pengaturan eksogen hor!on tiroid ketoasidosis

diabetik hipogike!ia gaga jantung kongestif e!boi paru, *edera

serebro-askuar &GA) infark usus setiap trau!a akut to0e!ia keha!ian,

proses persainan, dan keadaan postpartu! pen*abutan gigi dan bahkan papasi

#ang kuat terhadap tiroid. 2,2/

Pengobatan

Pendekatan untuk pengobatan badai tiroid terdiri dari / tahap= 2,2$2;=

1. Penurunan produksi dan sekresi hor!on tiroid.

2. Bok efek perifer hor!on tiroid.

. Menjaga pera"atan suportif. Pengobatan #ang agresif terhadap de!a!,

peningkatan suhu, abnor!aitas asa!$basa, bersa!a dengan pernapasan

dan kardio-askuar #ang !enunjang.

/. 'entukan pen#ebab #ang !endasari.Bab 4< !en#ediakan diskusi #ang ebih rin*i.

Pra operasi

7dean#a, pasien daa! keadaan eutiroid sebeu! untuk setiap prosedur

bedah, oeh karena risiko tinggi pe!i*u katastrofik badai tiroid. +esuitan jaan

napas dengan gondok dapat !un*u dengan ko!presi saraf aring, de-iasi trakea

atau perpindahan, atau bahkan erosi tuang ra"an trakea oeh gondok besar. '$

s*an atau M(7 dari eher dapat !e!berikan infor!asi #ang berguna. +arena

8 | P a g e


9/65


penggunaan obat tiroid dan pengujiann#a #ang !e!butuhkan periode ber!inggu$

!inggu hingga berbuan$buan, 1$2 buan pengobatan dengan obat antitiroid dan

'S% dan F'/ #ang sekarang !ungkin opti!a untuk !enunjukkan tingkat

efekti-itas pengobatan sebeu! operasi eektif. Pada pasien #ang !e!butuhkan

operasi darurat, ko!binasi pengobatan antitiroid, propranoo, dan natriu! iodide

!ungkin efektif. (egi!en ter!asuk prop#thioura*i dengan dosis 4$1 !g

ora dengan propranoo intra-ena untuk !engontro den#ut jantung diikuti daa!

2$ ja! oeh arutan #odiu! untuk !en*egah peepasan hor!on tiroid. 2/

+ortikosteroid juga harus diberikan, baik untuk !en*egah peepasan dan kon-ersi

hor!on tiroid dan untuk !enghindari ke!ungkinan supresi adrena se*ara

bersa!aan. 2;,24 Se!akin tinggin#a kesadaran harus dijaga untuk !endeteksi

dengan *epat !anifestasi badai tiroid pada pasien #ang de!ikian disiapkan untuk

operasi darurat.

-i)otiroi"is+e

%ipotiroidis!e ;,4 ditandai dengan keadaan hipo!etaboik dengan

pera!batan u!u! dari proses fisik dengan keeahan, etargi, refeks berkurang

dan pera!batan proses inteektua. %ipotiroidis!e !en*akup spektru! kinik

#ang besar, !uai dari hipotiroidis!e subkinis hingga hipotiroidis!e kasik

hingga ko!a !#0ede!a fu!inan #ang !engan*a! ji"a. 'abe 12$/ berisi daftar

tanda dan gejaa hipotiroidis!e. +arakteristik niai aboratoriu! hipotiroidis!e

adaah 'S% #ang tinggi & 1 !8 3 9) dan F'/ #ang rendah &@; p!o 3 9).

%ipotiroidis!e sekunder ditandai oeh kedua 'S% #ang rendah &@,/ !8 3 9) dan

F'/ #ang rendah &@< p!o 3 9) adaah hasi dari hipofisis atau hipotaa!us #ang

terganggu dan *ukup angka. Pen#ebab pri!er hipotiroidis!e adaah tiroiditis

i!fositik autoi!un #ang dapat berupa atropi atau dari jenis %ashi!oto. %a ini

didiagnosis dengan tingkat antibodi tiroid peroksidase #ang positif.

%ipotiroidis!e !ungkin terjadi seteah tiroidekto!i atau seteah terapi #odiu!

radioaktif. Di berbagai beahan dunia, kekurangan #odiu! !erupakan pen#ebab

uta!a hipotiroidis!e. %ipotiroidis!e dipi*u oeh berbagai !a*a! obat ter!asuk

#odiu!, thiona!ide, ithiu!, a!iodaron, interferon, besi, koestira!ine, dan

arafate. Pen#akit infitratif, seperti sarkoid, a!ioid, dan he!okro!atosis,

9 | P a g e


10/65


!ungkin berhubungan dengan hipotiroidis!e. Sebuah hipotiroidis!e se!entara

atau kondisi sakit eutiroid dapat diihat pada periode postpartu! atau seteah

trau!a, uka bakar, dan infeksi. ;,4

Pasien hipotiroid ,/ !enunjukkan penurunan detak jantung, sinus

bradikardia, bok atrio-entrikuar, dan H' #ang !e!anjang. Se*ara patoogis, ada

pe!bengkakan !iofibri, kehiangan striasi, dan aku!uasi ipid daa! hati.

Sebuah ba#angan jantung #ang !eebar sering disebabkan oeh efusi perikardia.

Ada sebuah penurunan pada kontraktiitas !iokard, dengan perpanjangan dari

reaksasi diastoik 25 #ang !engakibatkan efisiensi kerja !iokard !enurun. 2

Pasien dengan hipotiroidis!e dan gaga jantung sering didasari pen#akit jantung. /

%iperipide!ia, hipertensi diastoik, dan peningkatan faktor risiko jantung #ang

dii!bangi dengan per!intaan penurunan !etaboik dan kondisi kronotropik dan

inotropik negatif dari hipotiroidis!e. +oreksi *epat hipotiroidis!e dapat

!en*etus keadaan iske!ia !iokard. /

Siste! paru !ungkin dipengaruhi oeh infitrasi !#0ede!atous dari otot$

otot pernapasan, dan depresi respon pernapasan hingga hipoksia dan 2 dapat

terjadi. 2


11/65


Me!oragia< a+e!orea gala'torea

Oligoria rete!si ri!

Artralgia 'e(ila!ga! alis "a! ra+#t 'e)ala

Mialgia< 'ra+ "a! 'a' otot 'lit '!i!g 4'aroti!e+i'5

Ke'eri!ga! )si'osis

Kelela(a! 'o+a

De)resi si!"ro+a tero;o!ga! 'ar)al

Irita#ilitas

Ga!gga! 'o!se!trasi "a! +e+ori

Parestesia

?a&a( )>at

Hipotiroidisme subklinis

%ipotiroidis!e subkinis pada "anita #ang ebih tua dari ; tahun

!e!iiki pre-aensi ha!pir 26, sedangkan pre-aensi keseuruhan popuasi

adaah antara /6 dan 16. 21 %ipotiroidis!e subkinis didefinisikan oeh

peningkatan 'S% & /,; !8 3 9) dan F' / dan F' nor!a. Pane konsensus

!ereko!endasikan bah"a tingkat antibodi tiroid peroksidase juga diukur. Jika

positif, risiko per tahun terhadap perke!bangan hipotiroidis!e terbuka ha!pir

dua kai ipat. Ada juga peningkatan risiko pen#akit autoi!un ainn#a seperti

diabetes !eitus tipe 1 dan insufisiensi adrena. Pada 'S% 1 !8 3 9, pane

konsensus !ereko!endasikan pengobatan untuk !engurangi 'S% pada pasien

dengan hipotiroidis!e subkinis.

Pengobatan

Daa! !engobati hipotiroidis!e, tiroksin adaah agen #ang dipiih.1eh

karena "aktu paruhn#a panjang &kira$kira 1 !inggu), dosis sekai sehari adaah

se!ua #ang dibutuhkan. Penggantian dosis harus di!uai se*ara bertahap dengan

dosis a"a 12,;$2; ug3d dengan ke!ungkinan bah"a dosis ke*i ; ug3d !ungkin

se!uan#a #ang diperukan untuk penggantian. 4

Ko+a M9e"e+a

11 | P a g e


12/65


+o!a !#0ede!a 2,!erupakan bentuk hipotiroidis!e #ang berat #ang

sering terdapat pada pasien "anita tua dengan diketahui !enderita hipotiroidis!e

dan disertai dengan angka ke!atian #ang signifikan 26. 'iga ko!ponen

penting untuk !enegakkan seju!ah diagnosis adaah 1 &a) perubahan status

!enta, #ang dapat di!uai dari disorientasi, etargi, dan kebingungan hingga

ko!a #ang sebenarn#a 2 &b) ter!oreguasi #ang abnor!a dengan suhu #ang

ebih rendah dari


13/65


ke!udian !eniai ke!bai. %ipogike!ia dapat !enunjukkan supresi adrena dan

harus diobati dengan steroid stress$dose. %ipotensi harus dengan hati$hati dikenai

karena depresi kontraktiitas !iokard dan berpotensi disfungsi kardio-askuar dari

resusitasi #ang agresif. 2,

Pra Operasi

Bagian eutiroid #ang diinginkan sebeu! operasi eektif. 8ntuk operasi

e!ergen*#, ke!ungkinan pe!i*u ko!a !#0ede!a harus dipikiran, serta

ke!ungkinan iske!ia !iokard presipitat dengan penggantian tiroid #ang terau

agresif pada pasien hipotiroid. ,2,2/

GANGGUAN KALSIUM BERKAITAN DENGAN PENYAKIT

PARATIROID

Fisiologi

Di daa! sirkuasi, kasiu! didistribusi antara protein$terikat, ko!peks,

dan bebas atau bagian terionisasi.1,2,/+o!ponen fisisoogis #ang paing penting

adaah kasiu! #ang terionisasi. 7dean#a, pengukuran angsung kasiu! #ang

terionisasi #ang harus diperoeh dari pengukuran seru! kasiu! #ang ree-an

se*ara kinis. Perubahan protein seru! akan !e!pengaruhi proporsi kasiu! #ang

terikat. Sehingga, ketika !enginterpretasi ju!ah seru! kasiu! tota, panduan

#ang !udah untuk !en#esuaikan ju!ah seru! kasiu! tota dari , !g3d9

untuk setiap 1 g di!ana kadar seru! abu!in di atas atau di ba"ah /, g3d9. Jika

konsentrasi seru! abu!in !eningkat, konsentrasi seru! kasiu! tota akan

!en#esuaikan dengan !enurun, dan begitupua sebaikn#a jika konsentrasi

abu!in !enurun. Seain itu, asidosis dapat !eni!bukan hiperkase!ia akibat

penurunan kasiu! !engikat.

Ju!ah seru! kasiu! tota #ang bereguasi kisaran


14/65


!eningkatkan ekskresi fosfat, bikarbonat, kaiu!, natriu!, dan beberapa asa!

a!ino. Gita!in D dan !etabois!e aktifn#a, 2;$hidroksikoekasifero dan 1,2;$

dihidroksikoekasifero, !eningkatkan pen#erapan a2I di usus. a*itonin

disekresikan oeh keenjar tiroid pada reaksi hiperkase!ia. a*itonin

!engha!bat resorpsi tuang dan !e!i*u ginja !engekskressikan fosfat, natriu!,

dan kaiu!. Pada !anusia, kasitonin !erupakan fisioogi #ang sedikit penting.

Beberapa !ekanis!e u!pan baik berfungsi untuk !engatur kadar hor!on ini.

Bagian penting, hor!on paratiroid bebas !eningkat akibat dari hipokase!ia,

sedangkan -ita!in D !engha!bat sekresi hor!on paratiroid dengan

!eningkatkan seru! kasiu!. %#per!agnese!ia dapat !engha!bat hor!on

paratiroid bebas, !eskipun h#po!agnese!ia berat !en#ebabkan hipokase!ia

paradoks #ang ti!bu se!ata$!ata dari inhibisi sekresi hor!on paratiroid dan

respon end$organ. 1,2,/

-i)er'alse+ia

Data tabe 12$; tentang !anifestasi kinis hiperkase!ia./$4 Pasien

biasan#a asi!pto!atik pada hiperkase!ia. Dengan kadar kasiu! hingga 12

!g3d9. Pada kadar antara 12 dan 1/ !g 3 d9, gejaa dapat ber-ariasi. Daa! ha

#ang terakhir ini, !anifestasi kinis hiperkase!ia harus dia#ani sesuai dengan

panduan untuk kebutuhan dan ke*epatan pengobatan. %iperkase!ia berat &kadar

seru! kasiu! 1/ !g3d9) !ungkin dapat !engan*a! ji"a dan !e!butuhkan

terapi angsung, terepas dari gejaan#a. Ma#oritas pasien dengan hiperkase!ia

berat berke!bang sebagai ko!pikasi dari keganasan.

%iperkase!ia sekunder untuk pen#akit paratiroid !erupakan kondisi

#ang paing u!u!. Dengan adan#a skrining ki!ia se*ara rutin, teah terjadi

peningkatan #ang ditandai dengan kejadian diagnosis hiperparatiroidis!e, dengan

sekitar ;. kasus baru hiperparatiroidis!e pri!er setiap tahun di A!erika

Serikat. Dari pasien ini, 2;$;6 asi!to!atik dengan kadar kasiu! kurang dari

11 !g3d9. Pen#akit pri!er tersebut berpengaruh pada "anita #ang ebih tua.

Pen#ebab paing u!u! dari hiperparatiroidis!e pri!er adaah adeno!a

paratiroid &$


15/65


berhubungan dengan hiperkase!ia. Pada pasien dengan gangguan ginja dengan

hiperparatiroidis!e sekunder, !eskipun, hiperkase!ia !ungkin terjadi seteah

koreksi terhadap gangguan ginja &hiperparatiroidis!e tersier).

%iperparatiroidis!e !ungkin juga terjadi sebagai !anifestasi terhadap !utipe

endo*rine neopasia t#pe 77 &ME? 77), #ang ter!asuk pheo*hro!o*#to!a,

hiperparatiroidis!e, dan karsino!a !eduar tiroid.

%iperparatiroidis!e pada "anita ha!i a#ak !e!iiki istiah khusus.

%iperkase!ia maternal!ungkin !e!iiki efek #ang !endaa! pada janin dan

ba#i baru ahir, !en#ebabkan hipokase!ia neonata atau tetani. 9iteratur

!enunjukkan bah"a hiperparatiroidis!e maternaldikaitkan dengan peningkatan

!orbiditas janin dan tingkat ke!atian. +arena pengobatan pri!er untuk gejaa

hiperparatiroidis!e adaah operasi, ha tersebut tidak biasa bagi ahi anestesi

untuk !era"at seorang "anita ha!i #ang !enjaani paratiroidekto!i.

TABEL $2%0

Ge&ala "a! Ta!"a -i)er'alse+ia

Ge&ala

-i)erte!si

Disarit+ia

Se!sitiitas "igitalis

Resiste! 'ate'ola+i!

CT +e+e!"e'

Ne*ro'alsi!osis

Dis*!gsi t#lar

Asi"osis t#ls re!al

Ga!gga! rea#sor)si Na

'anda

+onstipasi

Anoreksia

?ausea, -o!iting

9e!ah, atrofi

Depresi

Perubahan persona

(etardasi psiko!otorik

>angguan !e!ori

Psikosis

15 | P a g e


16/65


-ila!g!9a >aira! #e#as

Ga!gga! glo+erlar

Ne*ritis i!terstitial

Ul's )e)ti'

Pa!'reatitiss

-i)ore*le'sia

Seires

EEG a#!or+al

Osteo)e!ia

Osteitis *i#rosa 'isti'

Ne'rosis 'litKalsi*i'asi 'or!ea

Ko!&!gtiitis

Pe!r!a! >leare!>e #ro!>(ial se'resi

-9)o+ag!ese+ia

Disorientasi

btundasi

+o!a

Pruritus

%iperkase!ia !e!iiki efek !endaa! pada fungsi jantung, dengan

beraga! !anifestasi kinis. (isiko uta!a daa! pasien anesthetizing dengan

hiperkase!ia adaah detak jantung tak beraturan. %iperkase!ia !engurangi

periode refrakter dan !eningkatkan rangsangan -entrike. Efek ini !ungkin

tergantung pada kadar a2I. Seain itu, Perubahan inter-a H' !erupakan

indikator #ang tidak dapat digunakan pada hiperkase!ia. Bradiarit!ia, bok

bundlebranch, dan bok complete-heart adaah ko!pikasi #ang terdoku!entasi

dengan baik pada hiperkase!ia akut. Digitais harus diberikan hati$hati karena

pasien ini !ungkin !enunjukkan peningkatan sensiti-itas terhadap obat tersebut.

%iperkase!ia juga !eningkatkan tonus pe!buuh darah, sehingga tekanan darah

sering !e!berikan peniaian tidak akurat dari dehidrasi #ang berat dan kontraksi

-ou!e #ang ada.

Pengobatan

+etika dihadapkan dengan niai kasiu! #ang tinggi tes perta!a #ang

diakukan adaah !enguang ke!bai.5$


17/65


penurunan seru! bikarbonat. Diagnosis hiperparatiroidis!e paing didukung oeh

peningkatan kadar hor!on paratiroid #ang berhubungan dengan hiperkase!ia.

'ujuan dasar dari terapi hiperkase!ia ter!asuk koreksi dehidrasi,

!eningkatkan ekskresi kasiu! ginja, !engha!bat resorpsi tuang, dan

!enangani gangguan #ang !endasarin#a. %idrasi saline dan furose!ide *epat

!enurunkan seru! kasiu! pada e-e 2$ !g 3 d9 dengan !e!perbaiki defisit

*airan #ang !endasari dan !eningkatkan kasiu! kirens ginja. Pada u!u!n#a

reji!en digunakan untuk !engeoa adaah $/ 9 saine isotonik setiap hari

bersa!a dengan diuretik jika tanda$tanda keebihan *airan !enjadi jeas.

Beberapa agen diuretik piihan adaah diuretik loopkarena !ereka !engha!bat

reabsorpsi kasiu! di ascending loop henle. +o!pikasi terapi ini ter!asuk

hipokae!ia, hipo!agnese!ia, dan gaga jantung kongestif.

9angkah$angkah u!u! seperti penggunaan hidrasi dan diuretik tidak

!e!pengaruhi !obiisasi berebihan kasiu! dari tuang. Pada pasien dengan

+onsentrasi seru! kasiu! a"a 1; !g 3 d9, dan pada pasien dengan

konsentrasi seru! kasiu! 12 !g 3 d9 seteah tindakan hidrasi agresif, 'erapi

khusus untuk !engha!bat resorpsi tuang osteoclast-mediatedharus di akukan.

Beberapa agen berguna daa! ha ini, ter!asuk bifosfonat, pika!isin, kasitonin,

gaiu! nitrat, fosfat, dan gukokortikoid.


18/65


se*ara reatif !erupakan agen e!ah, dan tidak !ungkin bah"a kadar seru!

kasiu! akan nor!a dengan penggunaan kasitonin saja. 8ntuk !eningkatkan

efekti-itas, ko!binasi kasitonin dan steroid teah diberikan, !eskipun apakah

gukokortikoid !eningkatkan aksi kasitonin !asih kontro-ersia./>aiu! nitrat

diberikan se*ara kontin#u infus sea!a ; hari. Efekn#a a!bat, sekitar ; hari

untuk !enor!akan seru! kasu!. Seain itu, nefrotoksisitas adaah efek uta!a

sa!ping dari obat ini. Meskipun daa! keadaan tertentu gukokortikoid bisa

efektif agen kasiu!$penurun, pasien dengan hiperparatiroidis!e pri!er tidak

respon pada pengobatan ini. Fosfat intra-ena !e!iiki onset #ang *epat daa!

!engeoa hiperkase!ia, !eskipun !ereka terkait dengan risiko hipotensi,

ede!a paru, hipokase!ia, dan kasifikasi !etastatik dan kontraindikasi pada

gaga ginja. Meaui pe!buuh darah fosfat diberikan daa! dosis 1; fosfor !g

ebih 4$ ja!. 7ndo!etasin, #ang digunakan untuk prostagandin$terkait

hiperkase!ia, juga !e!iiki onset aksi #ang a!bat.

TABEL $2%7

Ge&ala Da! Ta!"a -i)o'alse+ia

Ge&ala

-i)ote!si

=ar"ia> i!s**i>ie!>9

Bra"i'ar"i

Disarit+ia

Ti"a' se!siti ter(a"a) 'ate'ola+i!

"a! "igitalis

CT% a!" ST%i!teral )rolo!gatio!

T%;ae i!ersi

S)as+e lari!g

A)!ea

Ta!"a

Parastesia

9e!ah

An0ietas

De!ensia

Depresi

7ritabiitas

Psikosis

Bingung

18 | P a g e


19/65


Bro!>(os)as+e

Teta!i

Ta!"a =(oste' a!" Trossea

Ms>le s)as+e

Seires

Ge&ala e'sta)ira+i"al

=oarse< "r9< s>al9

s'i!

K' ra)(

Krs< ra+#t ra)(

Katara'

Pra Operasi

+etika !engeoa hiperkase!ia sebeu! operasi, ko!pikasi re-ersibe,

seperti dehidrasi, obtundation!enta, dan gangguan eektroit, harus dikoreksi.

Pasien dengan kadar kasiu! kurang dari atau sa!a dengan 12 !g 3 d9 tidak

!e!erukan inter-ensi &ke*uai !ungkin hidrasi pra operasi), !eskipun pen#ebab

hiperkase!ia harus di*ari. Manaje!en hiperkase!ia #ang ebih berat dapat

!en*akup inter-ensi far!akoogis atau hidrasi dengan diuresis.

-i)o'alse+ia

%ipokase!ia5$


20/65


!eniai keparahan hipokase!ia, penurunan e-e seru! abu!in !ungkin tidak

terkait dengan gejaa jika e-e a2I terionisasi nor!a. Akaosis juga dapat

!e!pengaruhi pasien hipokase!ia. 9e-e !agnesiu! harus ditentukan untuk

se!ua pasien dengan hipokase!ia, teruta!a di kasus pen#aahgunaan akoho,

!aabsorpsi, atau giCi buruk. %ipo!agnese!ia !en#ebabkan hipokase!ia

dengan saah satu dari beberapa !ekanis!e, ter!asuk pengurangan sekresi

hor!on paratiroid, pera"anan dengan aksi hu!erus dari hor!on paratiroid, dan

hormone-independentparatiroid direct efek hipokase!ia.;

Pra operasi'anda$tanda kinis hipokase!ia harus dikontro sebeu! prosedur bedah

diakukan. %ipokase!i dikeoa daa! "aktu #ang a!a dengan pe!berian

kasiu! dan supe!en -ita!in D. 8ntuk !anaje!en darurat pada hipokase!ia,

1$2 !9 7G 16 kasiu! gukonat atau kasiu! korida diberikan ebih dari 1

!enit diikuti dengan infus ,;$2 !g a2I3 kg 3 ja! dengan pe!antauan kadar

a2I. +adar !agnesiu! dapat dipuihkan *epat dengan pe!berian 1$2 g dari 16

arutan !agnesiu! 7G.(isiko anestesi uta!a pada hipokase!ia adaah detak jantung tak

beraturan, penurunan kontraktiitas, perke!bangan dari tetani &teruta!a dengan

hiper-entiasi), dan respon diubah !enjadi otot reaksan. Pasien tersebut !ungkin

resisten pada digitais.4

GANGGUAN ADRENAL

Fisiologi

Sekresi kortikosteroid adrena dikontro !eaui u!pan baik negatif loop

dengan aksis hipotaa!us$hipofisis.2,/1 Faktor kortikotropin$releasing dari

hipotaa!us !erangsang peepasan kortikotropin dari keenjar hipofisis #ang,

pada giirann#a, !erangsang peepasan kortikosteroid adrena. Daa! u!pan

baik negatif, tinggin#a kadar kortikosteroid !enekan sekresi kortikotropin.

'a!bahan agi dengan pengaruh kortikosteroid dan fa*tor kortikotropin$releasing,

kortikotropin riis di!oduasi oeh stres dan -ariasi diurna. Sekresi pun*ak terjadi

pada pagi hari, dengan !aa! nadir. +adar kortiso pas!a random adaah

!anfaat !arjina daa! !endiagnosis integritas aksis adrena$hipofisis, dan

20 | P a g e


21/65


berbagai sti!uasi dan penindasan tes #ang digunakan. Se*ara khusus, peniaian

adrena$kortika *adangan sering diakukan dengan tes corticotropinstimulation.

>ukokortikoid !e!iiki beberapa fungsi. Steroid !eningkatkan gukoneogenesis

hepatik dan !enurunkan asa! e!ak, asa! nukeat, dan sintesis protein. Mereka

juga !enekan reaksi infa!asi dan !engha!bat -ita!in D dengan !engurangi

pen#erapan kasiu! darigut. Steroid !e!iiki efek antagonis hor!on antidiuretik

&AD%) dan !eningkatkan -asokonstriksi. +atekoa!in. Dosis tinggi

gukokortikoid dapat !enunjukkan efek !ineraokortikoid, !en#ebabkan retensi

natriu! dan air dengan kehiangan kaiu!.

Adosteron disekresi oeh korteks adrena daa! !erespon hiperkae!ia

dan diha!bat oeh peningkatan -ou!e pas!a. sekresi adosteron dikendaikan

oeh siste! renin$angiotensin dan tingkat sirkuasi kortikotropin. Adosteron

bekerja di dista tubuus convulatedginja untuk !eningkatkan retensi natriu!

dan ekskresi kaiu!. 7ni adaah reguator uta!a -ou!e *airan ekstraseuer dan

kesei!bangan kaiu!.

Seteah operasi, pas!a kortiso !eningkat ;$1 kai dengan 4 ja! pas*a

operasi, dengan penurunan kadar pun*ak pada 2/ ja! pas*a operasi, ke*uai stress

beranjut. Anestesi epidura !enunda respon kortiso stres, !eskipun tidak

!en*egahn#a./2

>angguan keenjar adrenain !eni!bukan 1 dari !asaah kinis=

Sindro! Cushing& keebihan sekresi kortikosteroid ), Sindro! Conn & keebihan

sekresi adosteron ) , atau pen#akit addison& insufisiensi kortikosteroid ).

TABEL $2%6

Ge&ala "a! ta!"a >s(i!g si!"ro+

Ge&ala

Le+a(3+io)ati )ro'si+al

I+)ote!

Ba>'a>(e

-as3)oliri

Psi!g

N9eri a#"o+e!

'anda

besitas sentripeta

%ipertensi

Perubahan kuit

+urus3 kuit !e!ar

A*ne, kuit keabu$abuan

Stria pada abdo!en

7nfeksi &tinea -ersi*oor)

21 | P a g e


22/65


Pig!entasi

igo!enore3a!enore

steoporosis

+oapsn#a -ertebra

Fraktur patoogik

7ntoeransi gukosa

Ede!a kaki

+akuus rena

E0opta!us

Si!"ro+ Cushing'erau a!a keebihan glucocorticoids$kortiso !eni!bukan !anifestasi

sindro! Cushing&'abe 12$5). Meskipun *iri kasik sindro! cushing-buat atau

"ajah buanK, bantaan e!ak supraka-ikua atau kerbau punuk, ungu striae,

dan kee!ahan otot proksi!a$!ungkin serinng !enjadi terihat pada sebagian

ke*i pasien, *iri tidak spesifik seperti obesitas, hipertensi, intoeransi gukosa,

osteoporosis, osteopenia3patah tuang, e!osiona abi, depresi, ke*e!asan,

!udah bruisability, dan kuit !ungkin !enjadi teba disebabkan pen#ebab atau

pen#akit ainn#a./,// Pen#ebab paing u!u! dari Sindro! Cushing *enderung

terekspos gukokortikoid eksogen seperti kortikosteroid topika atau inhaer.//

Pen#ebab endogen #ang paing u!u! pada sindro! cushing &L56) adaah

pen#akit cushing $ disekresi oeh tu!or hipofisis kortikotropin &hor!on

adrenokortikotropik A'%N) kira kira 1;6 disebabkan oeh A'%$independen

sekresi kortiso oeh tu!or adrena dan 1;6 disebabkan oeh A'% !e!produksi

tu!or dite!pat ain/8+e*urigaan pada kadar #ang tinggi harus dipertahankan,

teruta!a pada pasien #ang atipika atau suit dikendaikan, karena ban#ak

pen#akit dapat !e!iiki gejaa #ang sa!a.

Jika ada ke*urigaan kinis bah"a pasien berisiko sindro! Cushing, !aka 1

dari / tes dapat digunakan untuk !endiagnosis sindro! ushing dan jika tidak

terkonfir!asi, ebih dari 1 tes !ungkin digunakan. 'es ini ter!asuk1peningkatan

kadar urin kortiso bebas pada tiga sa!pe urine 2/ ja! 2 seru! kortiso ;

n!o39 pada tes supresi deksa!etason pe!eriksaan pas!a kortiso$tengah

!aa! jika terjaga, 25 n!o 3 9, dan jika tertidur, ; n!o 3 9/ dan

22 | P a g e


23/65


peningkatan sai-a kortiso arut !aa!. Jika saah satu dari tes ini positif, !aka

diagnosis sinro! cushing dapat ditegakkan.//Seteah diagnosis dibuat, angkah

berikutn#a adaah untuk !engetahui pen#ebabn#a. 9angkah perta!a adaah

!engukur pas!a kortikotropin. Jika kadar pas!a kortikotropin @1,1 p!o 3 9

pada 2 atau ebih kese!patan, ini adaah sindro! cushing kortikotropin$

independen, #ang harus diikuti dengan ' pen*itraan keenjar adrena. Adan#a

esi adrena dapat !enunjukkan adeno!a, karsino!a, atau hiperpasia

!a*ronoduar kortikotropin$independen. 'idak adan#a esi di adrena *enderung

!endukung gukokortikoid eksogen. Jika kadar pas!a kortikotropin adaah ,

p!o 3 9, ini adaah sindro! cushingkortikotropin$independen, #ang harus diikuti

sa!pai dengan M(7 hipofisis bersa!a dengan respon positif terhadap hor!one

corticotropin-releasing dan supresi dengan dosis tinggi deksa!etason, seteah

diagnosis pen#akit *ushing dapat dibuat. Jika M(7 negatif, ini harus diikuti

bilateral inferior petrosal sinus sampling. Positif dari gradient kortikotropin

!enunjukkan pen#akit ushing. 'idak adan#a gradien kortikotropin harus diikuti

dengan ' dan M(7 thoraks dan perut, bersa!a dengan so!atostatin skintigrafi

untuk !eokaisasi su!ber ektopik dari korikotropin.//

'erapi untuk sindro! ushing terdiri !engiangkan su!ber

gukokortikoid, biasan#a pe!bedahan. +etokonaCo dan !etap#rone adaah enCi!

inhibitor sintesis kortiso. Mitotane adaah adrenoitik #ang dapat digunakan untuk

!enurunkan kortiso.//(adioterpi hipofisis juga dapat digunakan. Pasien #ang

!enjaani operasi adrena$sparing!e!erukan penggantian dengan hidrokortison

sa!pai aksis hipotaa!us$hipofisis$adrena puih, dan !ereka #ang !enjaani

adrenaekto!i biatera !e!butuhkan gukokortikoid dan penggantian

!ineraokortikoid./ Supe!entasi adrena se!entara !e!perti!bangkan jenis

pe!bedahan atau stress !edis. Misan#a, prosedur !inor, seperti herniorrhaphy

atau koonoskopi, akan diengkapi dengan 2; !g hidrokortison atau ; !g

!eth#prednisoone 7G untuk prosedur saja, sedangkan prosedur !oderat, seperti

koesistekto!i terbuka atau hemicolectomy, akan dita!bah dengan ;$5; !g

hidrokortison atau 1$1; !g !eth#prednisoone 7G pada hari prosedur, diikuti

oeh 1$2 hari taper dengan dosis biasa. Stres berat atau prosedur, seperti operasi

23 | P a g e


24/65


jantung, reseksi hati, dan perasiWhipple, akan dita!bah dengan hidrokortison

1$1; !g atau !etiprednisoon 2;$ !g 7G diikuti dengan taper *epat ke

dosis u!u! ebih 1$2 hari./;

TABEL $2%

Ge&ala< ta!"a< "a! la#oratori+ a#!or+al )a"a )e!9a'it a""iso!

Ge&ala

Le+a(< leti(< les

Ke(ila!ga! #erat #a"a!

A!ore'sia

Nasea< o+iti!g

Kel(a! gastoi!testi!al

ti"a' s)esi*i'

N9eri a#"o+e!

Diare

N9eri otot

Salt >rai!g

-i)ote!si ortostati'< )si!gli!i>al

"eterioratio!

Nasea< o+iti!g A#"o+i!al

A#"o+i!al or *la!' "iste!sio!

)ai!

Letargi< o#t!"asi

'anda

De!a!

%ipotensi

Distensi abdo!en

%iponatre!i

%iperkae!i

+etika insufisiensi adrena berke!bang se*ara akut, gejaan#a bisa parah

dan dra!atis &'abe 12$


26/65


gukosa.

P-EO=-ROMO=YTOMA

Pheochromocytomas !erupaka tu!or se chromaffin dan anggota dari

keuarga tu!orAmino precursor reuptake and decarboylation &AP8D). Ju!ah

katekoa!in besar #ang diriis oeh tu!or ini, !en#ebabkan tanda$tanda dan

gejaa karakteristik !ereka. 'u!or ini jarang, terjadi ,; 6 dari se!ua pasien

hipertensi.;Meskipun biasan#a teretak se*ara uniatera dekat keenjar adrena ,

pheochromocytomas dapat dite!ukan di berbagai okasi, ter!asuk kandung

ke!ih dan biatera pada dada dan perut.Pheochromocytomase0traadrena #ang

disebut paragangio!as. Dari 2$ 6 dari pertu!buhan ini !erupakan !assa eher

atau dada. 'u!or paing sering terjadi pada orang de"asa. Anak$anak dengan

pheochromocytoma ebih sedikit tu!or ganas tetapi *enderung !e!iiki insiden

ebih besar biatera, okasi e0traadrena , dan terkait beberapa neopasia endokrin.

Diagnosa

Pheo*hro!o*#to!as dapat berupa sporadis atau keturunan. +eban#akan

tu!or sporadis dan kasik !e!beritahukan bah"a 16 dari se!ua tu!or adaah

keturunan.Pheochromocytomadapat !anifestasi dari gangguan keturunan ME?

77A, 77B, neurofibro!atosis &?F) tipe 1, sindro! paragangio!a keuarga, dan

pen#akit -on !ippel-"indau &-%9). Sekeo!pok gen #ang rentan teah

diidentifikasi ter!asuk protoonkogen (E' &terkait dengan jenis ME? 77), gen

TABEL $2%$.Si!"ro+ ge!eti' +a9or #er(#!ga! "e!ga! )(eo>(ro+o>9to+a

Si!"ro+ Ge&ala Kli!is Ge!

MEN IIA Me"llar9 t(9roi" >ar>i!o+a RET

Parat(9roi" (9)er)lasia

P(eo>(ro+o>9to+a

MEN IIB Me"llar9 t(9roi" >ar>i!o+a

P(eo>(ro+o>9to+a

Ga!glio!ero+as

Mar*a!oi" (a#its

26 | P a g e


27/65


NF$ Nero*i#ro+as NF$

=a*%a%lait s)ots

Lis>( !o"les

Plei*or+ !ero*i#ro+as

S)(e!oi" "9s)lasia

O)ti> glio+as

Aillar9 a!" i!gi!al *re>'li!g

-L -e+a!gio#lasto+as 4#rai!< s)i!e< reti!a5 -L

=lear%>ell re!al >ell >a!>er

P(eo>(ro+o>9to+a

MEN< +lti)le e!"o>ri!e !eo)lasia NF< !ero*i#ro+atosis -L< o! -i))el%Li!"a/

Re)ri!te" a!" +o"i*ie" ;it( )er+issio! *ro+ Nie+a! LK a!" Ilias I/

Ealatio! a!" treat+e!t

o* =s(i!gs s9!"ro+e/ A+ , Me" 2..0$$:$8.1$87< ;it( )er+issio! *ro+

Elseier.

supresor tu!or G%9 &berhubungan dengan pen#akit -on %ippe$9indau), dan

suksinat dehidrogenase subunit D dan B ang !e!pengaruhi operator untuk

pheo*hro!o*#to!as dan tu!or go!us) &'abe 12$1). 7dentifikasi !utasi daa!

kerentanan gen ini teah dite!ukan di 2/6 dari di*urigai tu!or sporadis,

!en#arankan bah"a sindro! keturunan dapat !e!ainkan peran #ang ebih besar

daa! terjadin#a pheochromocytoma dari #ang sebeu!n#a diniai.;1

(eko!endasi saat ini !enunjukkan bah"a pengujian genetik harus

diperti!bangkan pada pasien #ang a"an#a denganpheochromocytoma sebeu!

usia ; tahun.;2Pengujian genetik teah !enunjukkanpheochromocytomasitu ada

seteah usia ; tahun ha!pir seau sporadik.;

TABEL $2%$$

Ge&al "a! ta!"a )(eo>(ro+o>9to+a

Ge&ala

Sa'it 'e)ala 4#erat5

Keri!gat #erle#i(a! 4+e!9elr(5

Pal)itasi "e!ga! ata t!)a ta'i'ar"i

=e+as ata )a!i'

N9eri )a"a "a"a< a#"o+e!< "aera( l+#al) !ena"arkan

spesifisitas unggu pada M(7 dan ', dan sangat !e!bantu daa! !eokaisasi

!assa e0traadrena. ?a!u , M7B> tidak *ukup sensitif untuk !e!bedakan

pheochromocytoma, karena adan#a negati-e pasu 1$2; 6.; Penggunaan

pe!indaian M7B> di tu!or sporadis adrena uniatera teah dipertan#akan karena

pada keadaan kinis ini, tes jarang !e!berikan kontribusi infor!asi ta!bahan.;;

Pada pasien dengan bukti bioki!ia pheochromocytoma, tetapi daa! kehadiran

tu!or tidak bisa dike*uaikan oeh ' , M(7 , atau M7B>, PE' s*an #ang dapat

diakukan untuk !eokaisasi tu!or.;

TABEL $2%$2

O#at 9a!g "a)at +e!9e#a#'a! (asil )ositi* )als !t' 'ate'ola+! "a! +eta!e*ri!

'ri*#*i* antidepressants and antips#*hoti*s

9e-odopa

Drugs *ontaining *ate*hoa!ines

Ethano

:ithdra"a fro! *onidine and other drugs

A*eta!inophen and pheno0#benCa!ine &pas!a !etanephrines)

Major ph#si*a stress &i.e., surger#,stroke, obstru*ti-e seep apnea)

Persiapan Praoperasi

Persiapan pra operasi harus !eibatkan ahi bedah, internis atau

endokrinoogi, dan anestesi. 'ujuan uta!a dari persiapan pra operasi adaah

untuk !engurangi !orbiditas dan !ortaitas kardio-askuar akibat keebihan

29 | P a g e


30/65


sekresi katekoa!in. Pheochromocytomas bisa !engeuarkan norepinefrin,

epinefrin, atau dopa!ine.;4Efek akut se!buran katekoa!in dan gejaa sisa akhir$

organ kronis dapat !e!pengaruhi hasi pas*a operasi. 8asan tentang perubahan

kardio-askuar terkait denganpheochromocytoma!eaporkan bah"a 4 dari 2;

pasien a"an#a disajikan dengan perubahan iske!ik pada eektrokardiogra!.

Peningkatan kadar katekoa!in se*ara kronis dengan pheochromocytomas

dikaitkan dengan kejadian 6 &2/ dari 4 pasien) dari pra operasi keainan

ekokardiografi transthoracic.; %ipertrofi -entrike kiri adaah keainan #ang

paing u!u! &1/ dari 4 pasien), diikuti oeh diatasi kardio!iopati d &/ dari 4

pasien), keainan katup& dari 4 pasien), dan keainan gerakan dinding

seg!enta &2 dari 4 pasien).;

bat #ang opti!a untuk persiapan pra operasi pasien dengan

pheochromocytoma !asih kontro-ersia. Pendekatan a"a #ang u!u! teah

!enggunakan fenoksibenCa!in untuk O$bo*kade jangka panjang.;


31/65


"aktu sea!a 2$ !inggu. Dengan de!ikian, pasien #ang dipersiapkan untuk

operasi di!ana teah diberikan fenoksibenCa!in untuk "aktu periode #ang ebih

singkat harus !engoreksi hipo-oe!ia sebeu! diakukan operasi. 'ota

keseuruhan ei!inasi perubahan kardio-askuar jarang di*apai !eskipun

!en*apai titik akhir terapi dengan fenoksibenCa!in. O$Bokade dengan

fenoksibenCa!in tidak dapat diubah dan tergantung pada sintesis reseptor O$

adrenergik. Dengan de!ikian, dapat dianjutkan O$bokade seteah pengangkatan

tu!or, #ang dapat berkontribusi pada hipotensi pas*a operasi. Pen#ebab

fenoksibenCa!in hipotensi ortostatik signifikan dan refeks takikardia.

O1$ bo*ker seektif, seperti praCosin dan do0aCosin,4 teah digunakan

dengan sukses pada persiapan pra operasi. Aasan di baik pe!iihan !ereka

adaah durasi aksi #ang ebih singkat, !en#ediakan pen#esuaian dosis #ang ebih

!udah dan berpotensi !enurunkan periode hipotensi pas*a operasi. (efeks

takikardia !enurun karena presinaptik O$reseptor tidak terbok.;2

31 | P a g e


32/65


$Boker diberikan untuk takikardia persisten dan untuk !engontro efek

$ adrenergik perifer ainn#a dari katekoa!in #ang berebih. bat ini tidak boeh

diberikan sebeu! O$bokade karena gejaa sisa hipertensi serius !ungkin terjadi.

9abetao dan atenoo teah diusukan sebagai piihan obat.41

bat O$!eth#t#rosine !engha!bat sintesis norepinefrin. bat tersebut

tidak !eni!bukan hipotensi dan !e!pertahankan respon jaringan agen

adrenergik saat dosis ;$2 !g / kai sehari diberikan. Bokade #ang

!e!adai di*apai daa! 1 atau 2 !inggu. O$Meth#t#rosine tanpa bersa!aan agen

O$adrenergik$bo*king tidak !en*egah hipertensi krisis. O$Meth#t#rosine teah

kurang disukai, !ungkin karena ada tinggin#a insiden efek sa!ping ter!asuk

!engantuk, ke*e!asan, depresi agitasi, dan tre!or.42

a*iu! *hanne bo*kers juga dianjurkan untuk digunakan pra operasi

dan kontro tekanan darah intraoperatif pada pasien denganpheochromocytomas.

32 | P a g e


33/65


Dibandingkan dengan O$adrenergik bo*ker, *a*iu! *hanne bo*kers tidak

!enghasikan hipotensi ortostatik atau overshoot. Seain itu, terapi dapat di!uai

hingga akhir 2/ ja! sebeu! operasi dan efek kardio-askuar #ang opti!a !asih

diperoeh.4 Beberapa aporan !enunjukkan bah"a kasiu! *hanne bo*ker

!ungkin obat piihan untuk terapi antihipertensi sea!a persiapan pra operasi

pasien pheochromocytoma.4/

GANGGUAN -IPOFISIS

Pen#akit hipofisis #ang spesifik !enjadi perhatian anestesioogis ter!asuk

#ang terkait dengan perubahan !etaboi* sekunder atau diabetes insipidus.

-i)o)ititaris+e

+eenjar pituitari terdiri dari bagian anterior &adenoh#poph#sis) dan

bagian posterior &neuroh#poph#sis). Adenoh#poph#sis !erespon faktor riis

hipotaa!us dengan !engeuarkan kortikotropin, 'S%, hor!on pertu!buhan, dan

gonadotropin. ?euroh#poph#sis #ang !engeuarkan -asopressin &AD%) dan

oksitosin. Defesiensi hor!on #ang !engarah ke hipopituitaris!e !ungkin

disebabkan oeh esi di otak, hipofisis adeno!a &teruta!a adeno!a !akro),

trau!a, radiasi, atau pen#akit granuo!atosa. +ekurangan gonadotropin bukan

signifikansi uta!a bagi !anaje!en anestesi. Pasien dengan gangguan

h#popituitar# !ungkin hadir dengan hipotiroidis!e dan sekresi *orti*otropin #ang

tidak !e!adai. akupan penggantian steroid atau tiroid !ungkin diperukan,

!eskipun terapi !ineraokortikoid biasan#a tidak peru pada pasien ini. Diabetes

insipidus krania &!enurunn#a sekresi -asopresin) !e!erukan perti!bangan

khusus karena status -ou!e dan eektroit !ungkin akan berpengaruh. Diabetes

insipidus adaah saah satu dari beberapa kondisi !edis #ang ditandai dengan

poiuria dan !ungkinnephrogenicatau su!bern#a dari krania. Diabetes insipidus

krania adaah pen#akit u!u! dan biasan#a disebabkan dari tu!or hipotaa!us,

proses infitratif, *erebra aneuris!a, iske!ia, trau!a kepaa, atau operasi

hipofisis.

9angkah perta!a daa! diagnosis diabetes insipidus adaah untuk

!enentukan bah"a pasien !e!ang terdapat poiuria. Gou!e urine 2/ ja! ebih

33 | P a g e


34/65


dari 2,; 9 !en*irikan poiuria diabetes insipidus. Seteah poiuria teah

dikonfir!asi !aka tes darah rutin dapat !enghiangkan diagnosis aternatif

seperti diabetes !eitus, gaga ginja kronis, hiperkase!ia, atau hipokae!ia.4;

'es deprivation #ater!anu-er diagnostik #ang disukai pada diabetes insipidus.

'es deprivation #ater!eibatkan dua angkah= pe!batasan *airan dan pe!berian

des!opressin. Pada orang nor!a, kekurangan air sea!a kurang ebih ja!

!en#ebabkann peningkatan os!oaitas pas!a, !erangsang peepasan

-asopressin, dengan penurunan berikutn#a daa! output urin dan !eningkatkan

konsentrasi urin. rang sehat akan !eningkatkan os!oaitas urin ebih besar dari

5 !s! 3 kg seteah kekurangan air,4;sedangkan 4; pasien dengan diabetes

insipidus tidak !a!pu !engkonsentrasikan urin !ereka. Berikut kekurangan air,

pada pasien #ang diduga diabetes insipidus, eksogen AD% &des!opresin)

diberikan baik subkutan atau intra!uskuar. 9angkah des!opresin !e!bedakan

antara diabetes insipidus krania dan nefrogenik. Pasien dengan diabetes insipidus

nefrogenik tetap dapat berkonsentrasi terhadap urin !ereka, sedangkan orang$

orang dengan diabetes insipidus krania akan !enanggapi des!opresin dengan

!eningkatkan os!oaitas urin !ereka. Pada pasien dengan diabetes insipidus,

teiti daa! peniaian pra operatif status -ou!e, ginja fungsi, eektroit, dan

os!oaritas pas!a sangat penting. Pengeoaan diabetes insipidus tergantung

pada apakah itu responsif -asopresin &Diabetes insipidus krania) atau tidak

responsif -asopressin &nefrogenik diabetes insipidus). Daa! kedua bentuk,

na!un, !ekanis!e thirst intact !e!bantu untuk !e!astikan hidrasi #ang

!e!adai. Diabetes krania dikeoa dengan hidrasi #ang adekuat dan des!opresin

ora ,;$ !g sekai atau ebih sehari.44 ?asa dan intra!us*uar !erupakan

pe!berian aternatif. Manaje!en diabetes insipidus nefrogenik seringkai ebih

suit dan ter!asuk hidrasi, penurunan intake sodiu!, diuretik thiaCide, a!iorid,

dan inhibitor prostagandin seperti indo!etasin.

34 | P a g e


35/65


-i)er)ititaris+e

%ipersekresi oeh keenjar hipofisis !eni!bukan !asaah khusus untuk

anestesioogis. +eadaan pen#akit #ang berhubungan dengan keebihan sekresi

35 | P a g e

Ta#el $2%$8

Pe!9a'it 9a!g #er(#!ga! "e!ga! si!"ro+ I!a))ro)riate Se>retio! o*

A!ti"ireti> -or+o!e'u!or

Pen#akit paru

>angguan siste! ner-us sentra

bat$obatan

Bron*hogeni* *an*erMesotheio!a8reteri* *an*erPan*reati* *an*er

Duodena *an*er9#!pho!aEndo!etria *an*er9euke!ia9ung abs*essE!p#e!a

Pneu!onia'uber*uosis

Aspergiosis%7G infe*tionsPositi-e$pressure -entiationerebra tu!ors

erebra abs*ess%#dro*ephausSubdura he!ato!aSubara*hnoid he!orrhageMeningitisEn*ephaitis

PhenothiaCines'ri*#*i* antidepressantshorpropa!ide

E*stas#arba!aCepine#*ophospha!ide

See*ti-e serotonin reuptake inhibitors

Ta#el $2%$0

Ge&ala "a! Ta!"a -i)o!atre+ia

So"i+ Ser+

H$2. ++ol3L H$$. ++ol3L

Letargi Dro;si!ess

A!oreia Bi!g!g

Nasea< o+iti!g Re*le's De)rsesi

Irrita#ilit9 Res)o! E'ste!sor

)la!tar

Sa'it Ke)ala Seires

Le+a( otot Ko+a

Kera+ Mati

T(e seerit9 o* t(e >li!i>al *eatres are"eter+i!e" #9 t(e a#solte >o!>e!tratio!

i! ;(i>( ser+ so"i+ *alls a!" its rate o*

*all/

Ta#el $2%$

Kriteria Si!"ro+e o* I!a))ro)riate Se>retio!

o* A!ti"ireti> -or+o!e

%iponatre!ia dengan hipotonisitas pas!a

os!oaitas urin pada pengeuaran os!oaitas

pas!a

peningkatan ekskresi sodiu! rena

abses atau ede!a depesi -ou!e

rena nor!a dan fungsi adrena


36/65


hor!on tiroid$releasing atau kortikotropin dibahas di atas. Sekresi berebihan

pada hor!on pertu!buhan dikaitkan dengan akro!egai. Ma*rogossia dan

prognatis!e daa! kondisi ini !ungkin berhubungan dengan !anaje!en !asaah

sauran napas dan kesuitan pada intubasi. Daa! kasus retrospektif 2 pasien,

pasien akro!egai ebih !ungkin suit untuk diintubasi, !e!iiki idah #ang

besar, dan sekarang dengan kesuitan jaan napas.45 Seain itu, pasien dengan

akro!egai !e!iiki insiden #ang ebih tinggi hipertensi pra operasi, diabetes,

dan kardio!egai.45Dengan pe!ikiran ini, pra e-auasi anestesi harus fokus pada

jaan napas dan siste! kardio-askuar.

$yndrime of %nappropriate antidiuretic hormone&S7AD%) disebabkan dari

produksi abnor!a atau peepasan AD% terus$!enerus. S7AD% terkait dengan

hiponatre!ia nor!o-oe!ik dan !e!iiki ban#ak pen#ebab &'abe 12$1). Dari

*atatan, S7AD% paing sering tidak disebabkan dari gangguan intrinsik hipofisis.4

+riteria S7AD% teah dijeaskan dengan baik pada !asa a!pau &'abe 12$1/).

'ingkat keparahan tanda$tanda dan gejaa #ang berhubungan dengan S7AD%

tergantung pada derajat hiponatre!ia dan betapa *epatn#a penurunan natriu!

terjadi. Se!akin *epat aju jatuhn#a seru! natriu! dan penurunan konsentrasi,

gejaa #ang diti!bukan ebih parah. >ejaa dan tanda$tanda teruta!a neuroogis

&'abe 12$1;). 9angkah perta!a daa! pengobatan adaah untuk !enghiangkan

pen#ebab #ang !endasari. Pe!batasan *airan adaah angkah berikutn#a daa!

koreksi hiponatre!ia kronis. 8ntuk pasien dengan gejaa neuroogis berat atau

hiponatre!ia, pe!berian sain hipertonik dengan atau tanpa furose!id !ungkin

diperukan. Pada pasien #ang tidak dapat !entoeransi pe!batasan *airan,

de!e*o*#*ine, tetrasikin #ang !en#ebabkan diabetes nefrogenik insipidus,

teah digunakan sebagai ta!bahan terapi. +oreksi seru! natriu! harus diakukan

se*ara bertahap karena ke!ungkinan adan#a ko!pikasi neuroogis. 'ingkat

kenaikan tidak boeh !eebihi ,; !!o 3 9 3 h.4AD4;),

dan fosfatase tirosin 7A$2 dan 7A$2B dite!ukan di sekitar ra-es, %ashi!oto

tiroiditis, pen#akit Addison, autoi!un hepatitis, !#asthenia gra-is, dan ane!ia. 51

Sebaikn#a, diabetes !eitus idiopatik terdiri han#a sebagian ke*i diabetes tipe 7

biasan#a pada pasien dari keturunan Afrika atau Asia. Meskipun bentuk ini

di"ariskan, tidak ada %9A #ang terkait atau indikasi se autoi!un dan

kebutuhan untuk insuin #ang didapat dan tidak didapat pada pasien #ang

berpengaruh.51

Diabetes tipe 2 adaah jenis uta!a diabetes dan sekitar


39/65


12 ja! perta!a kehidupan$dipengaruhi oeh kontro gukosa ibu sea!a

persainan. konsentrasi gukosa ibu


40/65


dan seharusn#a tidak diberikan kepada pasien dengan gaga ginja, gaga jantung

atau infark, pen#akit hati, atau pen#akit paru$paru hipoksia, dan harus dihentikan

sebeu! operasi.5


41/65


acting dan !e!iiki onset #ang a!bat, dengan durasi aksi #ang berangsung

ebih dari 2/ ja!. 9inkes*ho-a dkk,/!enganjurkan penggunaan infus insuin

terus !enerus untuk !en*apai kontro gike!ik dan !etaboik #ang ebih baik.

'idak han#a ada beberapa ko!binasi insuin sekarang #ang tersedia, tetapi

!etode pen#a!paian #ang ebih baru dari insuin, seperti insuin inhaasi,;

disetujui untuk digunakan daa! diabetes tipe 2. E0enatide; adaah e0endin$/

sintetis. %a ini !engikat reseptor peptide-glucagon-like$1 &>9P$1) pada se

pankreas dan !eningkatkan sekresi insuin. E0enatide !iik keas agonis >9P$1

dan pe!berian subkutan dua kai sehari. %a ini !enekan sekresi gukagon,

!e!pera!bat !otiitas a!bung, dan !ungkin berhubungan dengan !ua,

!untah, diare, dan penurunan berat badan. Pra!intide; !erupakan a!#in

agonis. 7ni adaah anaog sintetik dari a!#in, hor!on se$. %a ini diberikan

subkutan sebeu! !akan dan !e!pera!bat pengosongan a!bung, !engha!bat

produksi gukagon, dan penurunan peningkatan gukosa postprandia. 7tu juga

berhubungan dengan !ua, efek >7, dan penurunan berat badan.

Per#a(a! )erio)erati* Pa"a Meta#olis+e Gl'osa

(espon stres pe!bedahan ditandai oeh peningkatan si!patik, kadar

gukagon, kadar hor!on hipofisis &teruta!a kortikotropin dan hor!on

pertu!buhan), dan intereukin$1. Sea!a periode perioperatif, peningkatan

norepinefrin pas!a dan epinefrin juga terjadi. Epinefrin dan norepinefrin

!erangsang gikogenoisis hati dan gu*oneogenesis4 dan !engha!bat

pen#erapan gukosa oeh jaringan insuin dependent. Efek O dan dari

katekoa!in dapat !e!pengaruhi !etabois!e gukosa. Misan#a, epinefrin

!eningkatkan tingkat !etabois!e !eaui efek .5Efek O dan juga !e!iiki

pengaruh #ang !endaa! pada fungsi pankreas. Q$(e*eptor sti!uasi

!eningkatkan insuin dan peepasan gukagon, sedangkan sti!uasi O$reseptor

!engha!bat peepasan insuin. Sea!a intraoperatif dan tentu saja pas*a operasi

angsung, efek O !endo!inasi, !en#ebabkan penekanan sekresi insuin.

Penurunan kadar insuin dita!bah dengan peningkatan gukoneogenesis dan

resistensi insuin !en#ebabkan hipergike!ia dan intoeransi gukosa, !endorong

41 | P a g e


42/65


istiah diabetes of in.ury.

Sea!a fase pen#e!buhan berikutn#a, terjadi peningkatan

gukoneogenesis, dan penga!bian gukosa oeh jaringan perifer nor!a dan

sekresi insuin !eningkat. Pankreas !a!pu !erespon se*ara nor!a terhadap

peningkatan beban gukosa. +ontribusi dari faktor perubahan ini daa! kinetika

gukosa adaah pergeseran hor!ona dari efek O$ ke $ adrenergik katekoa!in.

+adar gukagon pas!a !eningkat seteah operasi dan !endukung pen#erapan

asa! a!ino hati, gukoneogenesis, dan gikogenoisis.


43/65


!ungkin !engubah status p% n#a oeh aku!uasi disosiasi ion hidrogen.

Ko+)li'asi Dia#etes

'idak han#a pen#ebab diabetes ban#ak, na!un ko!pikasi #ang ti!bu

dari diabetes sangat besar karena dari ban#akn#a siste! dipengaruhi oeh pen#akit

itu.5,55$5


44/65


!engasu!sikan ebih penting pada penderita diabetes.

De!ikian pua, hubungan antara diabetes dan hipertensi adaah ko!peks

dan saing terkait. 'idak han#a harus diabetes ditangani se*ara agresif, na!un

hipertensi juga harus agresif !erujuk pada dua kun*i studi 8+PDS dan pengujian

!ypertension /ptimal &reatment &%').12$1/Studi 8+PDS !ene!ukan bah"a

!eskipun terapi gukosa intensif !enguntungkan daa! !engurangi risiko

kardio-askuar, bahkan ebih !e!iiki efek signifikan dengan !engurangi

tekanan darah, tidak han#a untuk pen#akit kardio-askuar, tetapi juga kejadian

serebro-askuar. Peneitian %' !enunjukkan bah"a penurunan tekanan darah

diastoik !engurangi !ortaitas kardio-askuar. 'e!uan ini teah di!asukkan ke

daa! +o!ite ?asiona Bersa!a Pen*egahan, Deteksi, E-auasi, 9aporan

Pengobatan 'ekanan Darah 'inggi 5th &J?$5)guidelines.1;Pada pasien dengan

resiko tinggo kardio-askuar angiotensin-converting enzyme &AE) inhibitor

!eningkatkan !orbiditas kardio-askuar dan !ortaitas.14,15 Meskipun se!ua

direko!endasi, dan pre-aensi hipertensi ebih tinggi pada penderita diabetes,

hipertensi tetap, untuk sebagian besar, tidak terkontro.1

Disipide!ia !erupakan pre-aensi #ang uas dan aCi! antara penderita

diabetes dan !erupakan bagian dari hubungan #ang ko!peks antara diabetes, dan

kardio-askuar #ang terkait dan kejadian serebro-askuar !en#ebabkan

peningkatan !orbiditas dan !ortaitas. Studi !utipe R &he !eart $tudy,


45/65


Diabetes dikaitkan dengan prothrombotic #ang !e!berikan kontribusi

untuk peningkatan risiko ke!atian ebih tinggi dari pen#akit kardio-askuar. 11;,114

Saah satu studi a"a !enunjukkan !anfaat aspirin adaah Physicians !ealth

$tudy,115#ang !en*atat berkurangn#a infark !iokard antara diabetes pada aspirin.

Berikut, seperti peneitian %', terus !enunjukkan penurunan #ang signifikan

kejadian kardio-askuar, serta infark !iokard pada pasien #ang !enggunakan

aspirin. Manfaat aspirin dita!bah *opidogre, serta aspirin dita!bah gikoprotein

2b inhibitor 3 a, teah di*atat,11;!eskipun risiko perdarahan !eningkat dengan

ko!binasi ini dibandingkan dengan aspirin saja.

Meskipun studi baru$baru ini11 !engindikasikan bah"a pedo!an

peniaian saat !ungkin !ee"atkan seju!ah pasien dengan iske!ia terse!bun#i,

!asih beu! ada data !apan pada pasien asi!to!atik bah"a pengujian anjutan

dengan tes nukir stres atau stress e*ho*ardiograph# !engarah ke hasi #ang ebih

baik. Penekanan harus berada pengurangan risiko dan !engadopsi pe!buktian

terapi ber!anfaat $ penurunan ipid, tekanan darah kontro, berhenti !erokok,

penurunan berat badan, !eningkatkan akti-itas fisik, dan terapi aspirin. Sebuah

sejarah rin*i dan pe!eriksaan fisik ter!asuk aboratoriu! dan eektrokardiogra!

&E+>) anaisis harus diakukan. 9atihan kapasitas harus ditentukan sesuai dengan

American College Ahli of Cardiologist 3 American !eart Association peniaian

pedo!an pra operasi.

Diabetes europati

Diabetes neuropatis sangat u!u!, ber-ariasi, dan berpengaruh antara 5;6

dan


46/65


dini dan pengobatan neuropati penting, dan sa!a$sa!a penting untuk

!enentukan neuropati tidak disebabkan oeh diabetes dan benar daa!

!endiagnosa dan beu! ter!asuk !ereka.

?europati Rserat$ke*i12 ditandai dengan !enjadi electrophysiologically

silentdengan refeks pe!eiharaan dan kekuatan !otorik, tetapi dengan hiangn#a

serabut saraf kutan pada pe"arnaan jaringan. Allodynia dengan n#eri bakar

superfisia pada tipe *$serat !erupakan karakteristik tetapi ke!udian ada

hipoagesia. Ada sensasi ter!a !enurun dengan gangguan -aso!otor dan airan

darah dan penurunan fungsi otono!, !en#ebabkan penurunan berkeringat, kuit

kering, dan peningkatan risiko userasi kaki dan gangren.

?europati serat$besar !en*akup baik saraf sensorik dan !otorik dan ebih

ditegakkan pada diagnosis dengan electromyography, studi ke*epatan konduksi

saraf dan tes kuantitati sensorik11


47/65


!ononeuropati. %a ini *enderung terjadi se*ara spontan, akut, dan dengan rasa

sakit. Mereka *enderung berefek pada unaris, !edian, peronea saraf, dan saraf

krania 777, G7, dan G77, dan ditandai dengan re!isi spontan dan progresif #ang

berkurang. Mononeuropati ini harus dibedakan dari sindro! saraf$jebakan seperti

*arpa tunne, #ang ebih sering pada penderita diabetes, tetapi #ang *enderung

bertahap daa! onset, dan progresif se*ara aa!i.11


48/65


jantung -ariabiitas diakukan dengan pasien dipantau oeh E> bernapas 4

napas per !enit perbedaan den#ut jantung antara istirahat dan teentang harus

ebih besar dari 1; den#ut per !enit dan jika -ariabiitas jantung kurang dari 1

den#ut per !enit dan ($( rasio inter-a tidak ebih besar 1,15, !aka den#ut

jantung -ariabiitas abnor!a.

Sebagai!ana di*atat oeh o0 dkk.12;hipergike!ia !engganggu kinerja

kognitif pada penderita diabetes. Ar-anitakis dkk, !en*atat diabetes, seain

penuaan, !e!berikan kontribusi untuk perke!bangan dan !e!burukn#a

kekakuan dan gangguan *ara berjaan di usia anjut. Peneitian D'125,12

!enunjukkan efek !enguntungkan dari kontro gukosa ketat !e!batasi

ko!pikasi diabetes !ikro-askuer tujuan !enganjurkan %gbA1* kurang dari 5.

Daa! !engatasi rasa sakit dan ketidakn#a!anan #ang berhubungan dengan

neuropati diabetes, American Diabetes Association66 !ereko!endasikan

pendekatan bertahap di!uai dengan penge*uaian pen#ebab nondiabetes,

!enstabikan gua darah, dan ke!udian !en*oba !en*apai %gbA1* kurang dari

5. 'ri*#*i*s adaah obat ini perta!a untuk *ontro n#eri, ke!udian

antikon-usan, dan akhirn#a opiat. ?a!un, >iron dkk.12


49/65


A!eri*ans.55 'a!pakn#a agresif pengurangan faktor resiko dan tekanan darah

#ang ketat dan kontro gukosa1dapat !engurangi baik tingkat penge!bangan

ke tahap akhir pen#akit ginja dan ko!pikasi ginja diabetes. &he American

Diabetes Association !ereko!endasikan diagnosis a"a dan pengobatan

!ikroabu!inuria bersa!a dengan pengurangan faktor resiko dengan !engontro

gukosa darah sehingga !en*egah abu!inuria tersebut, peningkatan tekanan

darah, dan penurunan terus$!enerus daa! fitrasi go!eruus rate &>F() #ang

!erupakan karakteristik dari nefropati diabetik dan #ang pada akhirn#a

!e!berikan kontribusi untuk peningkatan !ortaitas dan !orbiditas.

#stopath# diabetes !e!pengaruhi ha!pir ; 6 dari penderita diabetes

dan !eningkat seiring berta!bahn#a u!ur.122 Pada *#stopath# diabetes ada

sensasi gangguan kandung ke!ih penuh, peningkatan kapasitas kandung ke!ih,

pengurangan daa! kontraktiitas kandung ke!ih, dan peningkatan sisa urin. Sisa

urin ini !eningkatkan risiko 7nfeksi sauran ken*ing, uretra refuks, hidronefrosis,

pieonefritis, dan urosepsis. E-auasi uroogi untuk *#stopath# !ungkin ter!asuk

sisto!etri, sfingter eektro!iografi, urofo"!etr# dan profi tekanan uretra.

#stopath# dan disfungsi ereksi disebabkan dari perubahan !ikro-askuar

diabetes dan poineuropati #ang terkait dengan diabetes.1/

Ketoasidosis Diabetes

+ontro diabetes #ang buruk dapat !en#ebabkan keainan !etaboik #ang

parah, ter!asuk ketoasidosis diabetes atau status hipergike!ia nonketoti*

hiperos!oar status hiperos!oar nonketoti* ditandai dengan hipergike!ia,

dehidrasi, dan h#peros!oarit#, tapi ketosis parah tidak ada. Pasien tidak dapat

!engko!pensasi hipergike!ia dan dehidrasi sering pada orang tua diabetes tipe

2. +ehadiran ketoasidosis diabetiku! didapatkan pada ri"a#at dan pe!eriksaan

fisik, bersa!a dengan kadar gua darah tinggi dan positif keton urin, !eskipun

definitif diagnosis dari ketoasidosis diabetiku! harus di-erifikasi dengan gas

darah arteri dan terdiri dari &a) hipergike!ia & 2; !g 3 d9), &b) penurunan

bikarbonat &@1; !E 3 9), dan &*) !enurun p% arteri &@5.) dengan ketone!ia

&positif sebesar 1,2 pengen*eran) dan ketonuria !oderat. 'erapi uta!a !eiputi

49 | P a g e


50/65


hidrasi, 7G insuin, kaiu!, fosfat, dan bikarbonat terapi, dan pe!antauan ketat

eektroit, gukosa, dan status asa!$basa. (in*ian terapi teah diringkas di!ana$

!ana.1;,14

Dia#etes Ealasi Pra O)erasi

Diabetes adaah pen#akit dengan da!pak fisioogis #ang besar, dan

e-auasi preoperati-e harus diakukan sesuai dengan pedo!an American College

of Cardiologist 3 American !eart Association saat ini. E-auasi pra operasi harus

!en*akup peniaian dari !anifestasi siste!ik #ang disebutkan di atas.

Eektrokardiogra! harus dianaisis. Den#ut, ira!a, adan#a hipertrofi atriu! kiri

dan 3 atau kanan, pe!besaran -entrike, dan ektopi, dan tanda$tanda infark

!iokard sebeu!n#a harus diperhatikan. Setiap perubahan 7nter-a karena

eektrokardiogra! sebeu!n#a adaah penting, !engingat kejadian #ang tinggi

pada infark !iokard silent antara penderita diabetes. Daa! pe!eriksaan foto

dada, karakteristik paru$paru, ukuran dan posisi jantung dan pe!buuh darah

besar, tingkat kasifikasi struktur 4oney dan tuang, ada atau tidak adan#a

pengu!puan *airan, dan karakteristik diafrag!a harus diperhatikan.

+arena pasien diabetes *enderung pada beberapa obat, !endapatkan profi

!etaboik #ang !ungkin ber!anfaat. +adar penting eektroit, natriu!, dan

kaiu! harus ditentukan. +adar gukosa saat baik daa! referensi untuk dasar

pasien, dan juga, berguna sebagai dasar untuk perbandingan berikutn#a.

%e!ogobin A1* berguna untuk !enunjukkan kontro keseuruhan gike!ik

denganAmerican Diabetes Associated saat ini !ereko!endasikan di ba"ah 5 dan

niai$niai di atas 1 #ang sesuai untuk gukosa darah pas!a !g 3 d9 rentang

dan kontro #ang buruk.55 Profi ipid puasa !en#ediakan infor!asi

kardio-askuer bersa!aan risiko pada !asaah gike!ik akut. Seru! kreatinin

bersa!a dengan nitrogen urea darah &B8?) !e!bantu untuk !e!berikan

infor!asi tentang status -ou!e, dan fungsi ginja. 7ni harus diingat bah"a u!ur

pasien, !assa otot !ereka berkurang, seperti han#a kreatinin sebagai satu

pengukuran. Perhitungan ju!ah darah !e!berikan infor!asi tentang

he!ogobin, tro!bosit pasien, dan ada atau tidak adan#a ane!ia, dengan indeks

50 | P a g e


51/65


se darah !en#ediakan 7nfor!asi ebih rin*i untuk ke!a!puan su!su! untuk

!enghasikan berbagai ini se. +arena infeksi sauran ke!ih *enderung terjadi

pada penderita diabetes, urinaisis dapat !e!berikan infor!asi !engenai adan#a

infeksi, keton, protein, dan sedi!en.

#aringoskopi dan $ntubasi

Diabetes dapat dikaitkan dengan insiden besar pada aringoskopi suit dan

intubasi. Pada pasien dengan diabetes, sindro! sendi kaku dapat terjadi,

!e!pengaruhi se!ua sendi, ter!asuk tuang beakang eher dan dada. +ejadian

aringoskopi suit pada long-termpasien diabetes tipe 1 teah diaporkan $/6 .

15$1


52/65


diabetes.1/1$1/Apakah ini adaah hasi disipide!ia, resistensi insuin, pe!buuh

darah disreguasi, status proinfa!asi, status prothro!boti*, faktor hor!ona, atau

!ekanis!e ain !asih harus ditentukan.

KUN=I UTAMA

1. >angguan tiroid adaah pen#akit endokrin kedua #ang paing sering seteah

diabetes. +isaran presentasi sangat uas, !uai dari subkinis hipertiroidis!e

hingga tiroid ganas #ang !engan*a! n#a"a, dan dari hipotiroidis!e subkinis

ke ko!a !#0ede!a dengan ke!atian tinggi jika tidak diobati dengan tepat.

52 | P a g e


53/65


2. 'h#roid$sti!uating hor!one &'S%) tes saat ini, bersa!a dengan kadar

tiroksin bebas &F'/), akan sering !engarah pada diagnosis #ang tepat dari

gangguan tiroid. Meskipun tanda$tanda dan gejaa dari hipo dan

hipertiroidis!e *ukup berbeda, dengan penuaan, ga!baran kinisn#a !ungkin

tidak *ukup jeas. 'ingkat ke*urigaan #ang tinggi, penggunaan #ang tepat dari

tes, dan kejeasan #ang tepat daa! !e!bedakan kondisi hidup bersa!a akan

!en#ebabkan peningkatan kesea!atan pasien.

. Pasien dengan hipo dan hipertiroidis!e ringan !ungkin a!an !enjaani

operasi eektif jika pera"atan #ang tepat diakukan na!un, pasien dengan

badai tiroid atau ko!a !#0ede!a !ungkin !e!iiki !orbiditas #ang

signifikan dengan operasi eektif.

/. %iperkase!ia !en#ebabkan peningkatan faktor resiko hipo-oe!ia dan

disrit!ia jantung pada pasien . %ipokase!ia dapat !un*u dengan penurunan

kontraktibiitas !iokard, tetanus, disrit!ia jantung, dan respon #ang diubah

untuk reaksasi otot #ang !en#ebabkan !eningkatn#a resiko pasien

perioperatif. Pengenaan #ang *epat dan pengobatan #ang berhasi dapat

!en#ea!atkan n#a"a.

;. 7nteraksi ko!peks antara tiroid, adrena, dan keenjar hipofisis harus

diperhatikan daa! !enganestesi pasien untuk operasi. Pengganti

kortikosteroid #ang tepat akan sering !enghasikan bagian perioperatif #ang

haus dan stabi.

4. 'ujuan uta!a persiapan praoperatif pada pasien dengan pheo*hro!o*#to!a

adaah !enurunkan !orbiditas dan !ortaitas kardio-askuer #ang dihasikan

dari sekresi katekoa!in. Meskipun, pengobatan opti!a untuk persiapanpraoperatif pasien dengan pheo*hro!o*#to!a konto-ersia.

5. Diabetes insipidus krania &!enurunkan sekresi -asopresin) !ungkin !e!iiki

efek pada kedua -ou!e intra-askuar dan eektroit. Pasien dengan

akro!egai !e!iiki insiden #ang ebih tinggi terhadap kesuitan sauran

napas, serta diabetes, hipertensi, dan kardio!egai.

. Diabetes teah ditetapkan se*ara ketat oeh American Diabetes Association.

Beberapa studi !enunjukkan efek #ang !enguntungkan dari kontro gukosa

53 | P a g e


54/65


#ang ketat dan konferensi konsensus teah ditetapkan pada tujuan ru!ah sakit,

tetapi di !ana tingkat gukosa intraoperatif harus tetap ditentukan.

REFERENSI KUN=I

1. A!eri*an Diabetes Asso*iation Diagnosis and *assifi*ation of diabetes

!eitus. Diabetes are 2; 2&Supp)=S5RS/2.

2. Ja*obs 'P, BieCikian JP. ini*a re-ie"= rare *auses of h#per*a*e!ia. J in

Endo*rino Metab 2;=


55/65


. Boeaert +, Frank#n JA. 'h#roid hor!one in heath and disease. J

Endo*rino 2;15=1R1;.

/. e!ens A, Siege E, >a"itC B. >oba risk !anage!ent in '#pe 2,

diabetes= bood gu*ose, bood pressure, and ipidsVupdate on the

ba*kground of the *urrent guideines. E0p in Endo*rino Diabetes

2/112=/


56/65


/. +aha# >J, Di!ann :%. 'h#roid hor!one a*tion in the heart. Endo*r (e-

2; 24=5/R52.

;. De!ers 9M. 'h#roid disease= pathoph#sioog# and diagnosis. in 9ab Med

2/2/= 1, Danies >%. 'he th#rotropin referen*e shoud re!ain

un*hanged. J in Endo*rino Metabo 2; , Shanks (, 7iadden D(, et a. 'he roe of the th#roid in the

*ontro of heart rate. 9an*et 1, Pear*e E?, Brauer!an 9E, et a. A *ini*a and therapeuti* approa*h

to th#roto0i*osis is "ith th#roid$sti!uating hor!one suppression on#. A! J

Med 2;11=/


57/65


Endo*rinoogist, the A!eri*an 'h#roid Asso*iation and the Endo*rine

So*iet#. 'h#roid 2;1;=2/R2. %oogendoorn E%, den %eijer M, -an

22. Dink APJ, et a. Sub*ini*a h#perth#roidis!=to treat or not to treatY Postgrad

Med J 2/=ood!an and >i!anWs 'he Phar!a*oogi*a Basis of

'herapeuti*s. 11th ed. ?e" ork= M*>ra"$%i, 24=1;.

24. Da-ies 'F, 9arsen P(. 'h#roto0i*osis. 7n 9arsen P(, +ronenberg %M,

Me!ed S, eds. :iia!s 'e0tbook of Endo*rinoog#. 1th ed. Phiadephia=

Saunders, 2=5/R/21.

25. +aha# >, Mohr$+aha# S, Be#er J, et a. 9eft -entri*uar fun*tion ana#Ced

b# Dopper and e*ho*ardiograph# !ethods in short$ter! h#poth#roidis!. A!

J ardio 1


58/65


%arrisonWs Prin*ipes of 7nterna Medi*ine. 14th ed. ?e" ork= M*>ra"$%i,

2;=22/


59/65


;. Pa*ak +, 9inehan :M, Eisenhofer >, :ather MM, >odstein DS. (e*ent

ad-an*es in geneti*s, diagnosis, o*aiCation, and treat!ent of

pheo*hro!o*#to!a. Ann 7ntern Med 211/=1;R2er!$ine !utations in

nons#n!a*ro-as*uar and !i*ro-as*uar *o!pi*ations in t#pe 2 diabetes

&8+PDS ). BMJ 1auger P>. 7s

preoperati-e iodine 12 !eta$iodobenC#guanidine s*intigraph# routine#

ne*essar# before initia adrenae*to!# for pheo*hro!o*#to!aY Surger#

21/=


60/65


4. Janets*hek >, ?eu!ann %P. 9aparos*opi* surger# for pheo*hro!o*#to!a.

8ro in ?orth A! 212=odfarb DA, Bra-o E9, ?o-i*k A. Su**essfu out*o!es in

pheo*hro!o*#to!a

4;. surger# in the !odern era. 8ro J 1


61/65


1. :iett 99, Abright ES. A*hie-ing g#*e!i* *ontro in t#pe 2 diabetes= a

pra*ti*a guide for *ini*ians on ora h#pog#*e!i*s. South Med J

2/


62/65


, et a. >u*ose !etabois! in patients

"ith a*ute !#o*ardia infar*tion and no pre-ious diagnosis of diabetes

!eitus= a prospe*ti-e stud#. 9an*et 22;


63/65


14. %eart ut*o!es Pre-ention E-auation Stud# 7n-estigators. Effe*ts of

ra!ipri on *ardio-as*uar and !i*ro-as*uar out*o!es in peope "ith

diabetes !eitus= resuts of the %PE stud# and M7(%PE substud#.

9an*et 2;;=2;R2;roup. (ando!iCed tria of a perindopri$based bood pressure

o"ering regi!en a!ong 4,1; indi-iduas "ith pre-ious stroke or transient

is*he!i* atta*k. 9an*et 21;=1R1/1.

1. Maahs, DM, +inne# >9, :ad"a P, et a. %#pertension pre-aen*e,

a"areness, treat!ent and *ontro in an adut t#pe 1 diabeti* popuation and a

*o!parabe genera popuation. Diabetes are 2;2=1R4.1roup. M(3B%F %eart Prote*tion

Stud# of *hoestero o"ering "ith si!-astatin in 2,;4 high risk

indi-iduas= a rando!iCed pa*ebo *ontroed tria. 9an*et 224=5R 22.

11. %affner SM, Ae0ander M, ook 'J, et a. (edu*ed *oronar# e-ents in

si!-astatin$ treated patients "ith *oronar# heart disease and diabetes or

i!paired fasting gu*ose e-es= subgroup ana#sis in the S*andina-ian

Si!-astatin Sur-i-a Stud#. Ar*h 7ntern Med 1uideines 777. J A! o ardio 2///=52R52.

11/. Ara!patCis, A, >oodhart D, Serru#s P:, et a. Fu-astatin redu*es the

i!pa*t of diabetes on ong ter! out*o!e after *oronar# inter-entionVa

9es*o 7nter-ention Pre-ention Stud# &97PS) sub$stud#. A! %eart J

2;=1/


64/65


114. A!eri*an Diabetes Asso*iation. Aspirin therap# in diabetes. Diabetes

are 2/ 25=S52RS5.

115. Fina report on the aspirin *o!ponent of the ongoing Ph#si*ians %eath

Stud# (esear*h >roup. ? Eng J Med 1


65/65


12. ?ationa +idne# Foundation. ini*a pra*ti*e guideines for *hroni*

kidne# disease= e-auation, *assifi*ation, and stratifi*ation. A! J +idne# Dis

222&Supp)= S/4RS5;.

1. :riting 'ea! for D'3ED7 (esear*h >roup. Sustained effe*t of

intensi-e treat!ent of t#pe 1 diabetes !eitus on de-eop!ent and

progression of diabeti* nephropath#. JAMA 22

evaluasi endokrin

Text of evaluasi endokrin

ENDOKRİN SİSTEM FİZYOLOJİSİ - Sağlık Hizmetleri …esaglikonline.com/E-Saglik Online/Fizyoloji/11- Endokrin...•Endokrin bezlerin salgıladıkları kimyasal aracılara "hormon"

Kelenjar Endokrin

presentasi endokrin

FARMAKOLOGI endokrin

ENDOKRİN SİSTEM ANATOMİSİ ve FİZYOLOJİSİ · 2017. 1. 25. · Endokrin bezler ve hormonlar •Endokrin sistem endokrin bezler olarak adlandırılan doku ve organlardan oluşmuştur

HISTOLOGI ENDOKRIN

biyolojici.net youtube.com/Biyolojici biyolojicinet ENDOKRİN SİSTEM (HORMONAL SİSTEMbiyolojici.net/.../uploads/2020/12/Endokrin-Sistem.pdf · 2020. 12. 10. · endokrin sistem

Kuliah 4b Endokrin Sistem Endokrin

Endokrin Sistem ve hastalıkları - esaglikonline.comesaglikonline.com/E-Saglik Online/Klinik Bilimler/Endokrin Sistem... · Endokrin sistem • Endokrin sistem bir kontrol ve düzenleme

Makalah Endokrin

Az endokrin pancreas A tápanyagforgalom integrált endokrin ... · 2018.03.06. 1 Az endokrin pancreas A tápanyagforgalom integrált endokrin szabályozása. Dr. Kékesi Gabriella

Endokrin Rendszer Bevezetés - phys.szote.u-szeged.hu · Endokrin Rendszer Többsejtű szerveződés KOMMUNIKÁCOIÓ Sejtszintű Paracrin Endokrin (vs.exocrin) 71. Az endokrin szabályozás

degenratif endokrin

spesialis1.mata.fk.unair.ac.idspesialis1.mata.fk.unair.ac.id/wp-content/uploads/2016/... · Web viewFarmakologi Endokrin Evaluasi Laporan Uji Klinik 10. Atribut Soft skills yang hendak

tugas endokrin

PENYAKIT ENDOKRIN

sistem endokrin

Fisiologis Endokrin

82568989 Endokrin 101101a Dr Erlina Overview Endokrin 2011

ENDOKRİN SİSTEM FİZYOLOJİSİfizyoloji.ege.edu.tr/images/dosyalar/09-Endokrin...ENDOKRİN SİSTEM FİZYOLOJİSİ •Hormon: Yunanca horman= uyarmak, eksite etmek –Hormonlar vücudun

BAB Endokrin

ENDOKRİN SİSTEM ANATOMİSİ ve FİZYOLOJİSİ...Endokrin bezler ve hormonlar •Endokrin sistem endokrin bezler olarak adlandırılan doku ve organlardan oluşmuştur. •Bu bezler

Endokrin 101101a Dr Erlina Overview Endokrin 2011

FISIOLOGI ENDOKRIN

anatomi endokrin

jurnal endokrin

PATOFISIOLOGI ENDOKRIN

12. Sistem Endokrin - elearning.gunadarma.ac.idelearning.gunadarma.ac.id/docmodul/.../bab12_sistemendogrin.pdf · 12. Sistem Endokrin Sistem endokrin meliputi suatu sistem dalam tubuh

Endokrin sistem

ENDOKRIN PRESENTASI

Documents

evaluasi endokrin

Text of evaluasi endokrin